Lese-Rechtschreib-Störung (LRS)und Rechenschwäche (Dyskalkulie)

Lernschwierigkeiten aus medizinischer, psychotherapeutischer und

neuropsychologischer Perspektive

Dr. Reiner Hasmann und

Dipl.-Psych. Olaf Hampel

Sozialpädiatrisches Zentrum, Kinderklinik Kohlhof, Neunkirchen

Vortragsgliederung

1. Überblick Lernstörungen allgemein2. Lese-Rechtschreib-Störung

• Exkurs phonologische Bewußtheit

3. Dyskalkulie• Exkurs Störung der räumlich-konstruktiven Wahrnehmung

4. Diagnostik von Lernstörungen• Exkurs ADHS

5. Fallbeispiele• Exkurs Intelligenzprofilstörungen

6. Förderung/Behandlung7. Fazit

Überblick

• LRS und Dyskalkulie sind spezifische Lernstörungen

• Charakteristisch ist, dass Kinder trotz adäquater Beschulung sowie normaler oder überdurchschnittlicher Intelligenz und Fehlen von Sinnesbehinderungen oder Organerkrankungen, welche die Leistungsstörung erklären, in den Bereichen Lesen, Schreiben oder Rechnen in Bezug zur Altersnorm versagen, bzw. extrem niedrige Leistungen aufweisen

Klassifikation von Lernstörungenin der angloamerikanischen Literatur nach NLD-Konzept

(Nonverbal-Learning-Disorders)

Umschriebene Lernstörungen

Umschriebene Störung des Lesens

Störung des Pro-blemlösens und der

Konzeptbildung

Nicht-Sprachliche Lernstörungen

UmschriebeneStörung des Schreibens

UmschriebeneStörung desRechnens

Räumlich-konstruktive

Störungen

Störung der Ver-arbeitung neuer Informationen

Sprachliche Lernstörungen

Lese-Rechtschreib-Störung

LRS

Überblick LRS• Große Probleme beim Erwerb des Lesens und/oder

Rechtschreibens• Zahlreiche Buchstabenverwechslungen • Auslassen, Ersetzen, Verdrehen oder Hinzufügen von

Buchstaben, Wortteilen oder ganzen Wörtern• Bestimmte Fehlertypen wie: Verdrehungen von

Buchstaben (b-d, u-n), Umstellungen, Auslassungen und Einfügungen treten bei diesen Kindern in hoher Anzahl und auch in höherem Alter (z.B. Kl 3/4) auf, im Vgl. zu anderen Kindern

• Reduzierte Lesegeschwindigkeit und –genauigkeit• Probleme Gelesenes wiederzugeben, bzw.

Sinnzusammenhänge zu verstehen

Überblick LRS 2

• Häufig verzögerte oder gestörte Sprachentwicklung im Vorfeld

• Sehr häufig Beeinträchtigung der phonologischen Bewusstheit

• Häufig genetische Disposition• Seltener frühkindlich erworbene Hirnschäden

durch Frühgeburtlichkeit und/oder Komplikationen in Schwangerschaft oder bei der Geburt

Exkurs: phonologische Bewußtheit

• Bezeichnet die Fähigkeit, lautsprachliche Einheiten wie Sätze, Reime, Wörter, Silben oder Laute in der gesprochenen Sprache zu erkennen und zu unterscheiden

• Die Ausprägung dieser Fähigkeit erlaubt eine gewisse Vorhersage bezüglich Risiken der Störung des Schriftspracherwerbs

• Diagnostik: z.B. Bielefelder Screening- BISC • Vorschulische Förderprogramme: z.B. Hören,

Lauschen, Lernen

Überblick LRS: Prävalenz

• Je nach Diagnoskriterien und Stichprobe liegt die Häufigkeit zwischen 4 und 8%

• Bei Annahme der Kriterien der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2003) ergibt sich eine Prävalenzrate von etwa 6%

• Jungen sind von LRS häufiger betroffen

Überblick LRS: Differenzialdiagnose• Auszuschließen sind Lese- und

Rechtschreibschwierigkeiten die nicht im Sinne der Diagnose gewertet werden aufgrund:– Deutliche Intelligenzminderung (z.B. geistige Behinderung)– Mangelnder Unterrichtung (Fehlzeiten, häufige Schul- und

Klassenwechsel, Fremdsprachlichkeit)– Neurologischer Erkrankungen (komplexe Hirnschädigung

nach frühen Unfällen, schwerwiegende nicht ausreichend behandelbare Seh- und Hörstörungen)

– Lese- und Rechtschreibhemmung als Folge einer anderen psychischen Störung (Depression, Angststörung)

– Verlustes bereits erworbener Lese- und Rechtschreibfähigkeit (z.B. Gehirnentzündung oder Hirnverletzung)

Überblick LRS: komorbide Störungen

• Das sind Störungen die zusätzlich zur LRS vorliegen• Unterschieden werden primäre komorbide Störungen die

bereits vorschulisch vorhanden waren z.B. ADHS oder gestörte zentrale Hörverarbeitung und teilweise als Risikoindikatoren für LRS gelten und zusätzlich einer spezifischen Behandlung bedürfen

• und sekundäre Komorbidität die Kinder, infolge der psychischen Belastungen die mit der LRS einhergehen, entwickeln, z.B. Ängste, Depressionen und expansive Verhaltensstörungen wie Aggressivität

Überblick LRS: primäre komorbide Störungen

• Andere schulische Teilleistungsstörungen (z.B. Dyskalkulie bei 50% der LRS-Kinder)

• Sprachentwicklungsstörungen 13-63% (verspätete Sprachentwicklung, Artikulationsstörungen, Dysgrammatismus, Wortfindungsstörungen)

• Störungen der Visuomotorik und Feinmotorik (Probleme der visuellen Wahrnehmung und visuomotorischen und/oder feinmot. Koordination)

• Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörungen – AD(H)S ca. 26-42%; vergleiche: Jacobs & Petermann (2003). Kindheit und Entwicklung, 12 (4), 197-211

Überblick LRS: sekundäre komorbide Störungen

• Konzentrationsstörungen und motorische Unruhe (situativ als Ausdruck der psychischen Belastung und Überforderung der Kinder z.B. bei schriftsprachlichen Anforderungen)

• Motivationsverlust• Emotionale Selbstunsicherheit und Selbstwertprobleme• Schulängste, Trennungsängste• Depressive Verstimmungen• Erziehungsschwierigkeiten• Störungen des Sozialverhaltens (Aggressivität, Stehlen)

Überblick LRS: Ätiologie

• Kein einheitliches Ursachenmodell für Lernstörungen möglich aufgrund Heterogenität– Es gibt bei der Lesestörung eine Unterteilung in den

phonologischen und den (zahlenmäßig geringeren) visuellen Subtyp (wichtig in Bezug auf die Auswahl des Therapieverfahrens)

• Genetische Faktoren im Sinne einer Prädisposition mit Modulation durch Umweltbedingungen

• Prä- und Perinatale Komplikationen

Überblick LRS: Subtypen• Im Bereich der LRS ist die Lesestörung stärker erforscht• Es konnte auch durch Ergebnisse bildgebender Verfahren

die Existenz zweier Subtypen bezüglich Lesestörung bestätigt werden– Phonologisch begründete Leseschwäche: Den Betroffenen gelingt

die Analyse der Lautstruktur der Sprache nicht, so dass sie beim Lesen keine Verbindung zwischen den visuell vorgegebenen Buchstaben (Graphem) und deren akustischem Klang (Phonem) herstellen können.

– Visuell begründete Leseschwäche (visuelle Dyslexie; bei ca. 5-10% der LRS-Kinder): Es zeigt sich eine verzögerte Verarbeitungsgeschwindigkeit für optisch präsentierte Stimuli und unsystematischen visuomotorischen Suchbewegungen (Blicksprünge)

• Bei der Rechtschreibschwäche finden sich häufig phonologische und visuell-raumanalytische Schwächen

Überblick LRS: Verlauf

• LRS wächst sich nicht aus sondern ist als Merkmal recht stabil, wenn auch durch intensive Übungsbehandlung langsame Fortschritte zu erzielen sind

• Über 40% der Kinder zeigen in Grundschulalter und Frühadoleszens zusätzliche psychische Störungen von klinischer Bedeutsamkeit

• Mit zunehmendem Alter sinkt die Rate der LRS, die psychischen Störungen weisen dabei aber einen höheren Schweregrad auf

• Signifikant erhöht sich die Anzahl dissozialer Symptome

Überblick LRS: Aussichten• Geringerer Schulabschluss als Kinder mit vergleichbarer

Begabung (Realschulabschluss bei 7-9% und Abitur bei 2%)

• 26% bei denen mit 8 Jahren LRS diagnostiziert wurde waren im Alter von 25 Jahren arbeitslos

• 26-73% bei Gefängnisinsassen• 25% der LRS-Kinder werden bis ins junge

Erwachsenenalter wegen Jugendstraftaten verurteilt (gegenüber 5,3% in der Normalbevölkerung)

Der Umgang der Gesellschaft und Schule mit LRS-Kindern

bestimmt wesentlich ihre soziale und psychische Prognose

Zur Verbesserung der Zukunftsaussichten der LRS-Kinder

sind zwei Ziele vorrangig

• Ermöglichung eines begabungsgemäßen Schulabschlusses

• Sicherstellung einer gesunden Persönlichkeitsentwicklung

Dyskalkulie

(Rechenschwäche)

Überblick Dyskalkulie• Hier betroffene Kinder zeigen bei Rechenoperationen weitaus

mehr Fehler als andere Kinder– Fehlendes Mengen- und Größenverständnis (z.B. Zuordnung von Zahl

und Menge gelingt nicht, Überschlagsrechnungen und Mengenschätzungen gelingen nicht)

– Zählfehler (z.B. Abzählen konkreter Objekte fehlerhaft)– Transkodierungsfehler (z.B. Fehler beim Übertragen von Lautsprache

und Zahlwörtern in arabische Zahlen)– Fehlendes Verständnis des Stellenwertsystems (z.B. falsches

Untereinanderschreiben beim schriftlichen Rechnen)– Rechenfehler (z.B. vertauschen von Rechenzeichen, Fehler im Umgang

mit der Null)

• Typischerweise sind die Probleme in deutlichen Defiziten bei den Grundrechenarten zu erkennen

• Probleme bei Analysis, Vektorrechnung und Statistik sind keine Dyskalkulie sofern die Grundrechenarten beherrscht werden

Überblick Dyskalkulie: Prävalenz

• Aktuelle Daten zeigen eine ähnliche Häufigkeit der Dyskalkulie wie bei der LRS, also ca. 6%

• Auch hier zeigt sich eine 50% Überschneidung zu LRS (3% LRS und Dyskalkulie)

• Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen

Überblick Dyskalkulie: Differenzialdiagnose

• Ausschluss von Intelligenzminderungen (IQ<70)• Abgrenzung von hirntraumatisch erworbenen

Akalkulien (Störung oder Verlust bereits vorhanden gewesener Rechenfähigkeit)

• Gerstmann-Syndrom: Fingeragnosie, Verlust des Rechts-Links-Sinnes, Agraphie, Akalkulie durch Schädigung im Bereich von unterer Parietal- und mittlerer Occipitalwindung, z.B. bei Kriegsverletzten des 1. Weltkrieges

Überblick Dyskalkulie: komorbide Störungen

• Neuropsychologische Störungen– LRS bei ca. 50% der Kinder– Aufmerksamkeitsstörungen bei 26-42%– Häufig Störungen der räumlich-visuellen

Wahrnehmung als Komponente der Dyskalkulie

• Psychische Begleiterkrankungen– Sehr häufig emotionale Störungen (Depression, Angst,

geringeres Selbstwertgefühl)– Seltener als bei LRS Störungen des Sozialverhaltens

Exkurs: Störung der räumlich-konstruktiven Wahrnehmung

(RKS)

• Bei Kindern mit Dyskalkulie zeigen sich häufig Probleme in visuell-räumlichen Leistungen

Exkurs RKS

In der Schuleo Spiegelbildliches Schreiben von Buchstaben oder Zahlen;

allgemeine Rechtschreibproblematiko Auslassen von Buchstaben und Zahlen beim Lesen und

Schreibeno Erschwertes Anpassen an die Gruppeo Verletzen von räumlichen Distanzen im Umgang mit

Klassenkameradeno Ungenaues Nachzeichnen von Objekten und/ oder

fehlerhafte Tafelabschrifteno Fehlerhafte oder erschwerte Rekonstruktion des Schulweges

Exkurs RKS

In der Familie und Freizeit• Uhrzeiten (Analoguhr) konnten nur erschwert erlernt oder

auch heute noch abgelesen werden• Straßenverkehrssituationen können nicht korrekt analysiert

werden• Lesen von Plänen gelingt nur fehlerhaft• Zeitweise erhöhte Aggressionsbereitschaft beim Durchsetzen

der eigenen Ziele• Mal- und Zeichenergebnisse zeigen fehlerhafte

Größenverhältnisse und/oder kleinkindhafte Darstellung• Schwierigkeiten beim Abschätzen von Gefahren• Wenig Interesse am konstruktiven Spiel

Exkurs RKS

Schulleistungen• Schreiben schlechter als Lesen• Geometrie schlechter als Algebra• Mathematiknote = Deutschnote• Diktate schlechter als Aufsätze• Kunst/Werken Note = „3“• Musik schlechter als Sport

• Als wesentliche Grundlage ist eine genetische Prädisposition sehr wahrscheinlich

• Auch frühkindlich bedingte Hirnreifungsstörungen oder Hirnschädigungen werden als mögliche Ursache gesehen

Überblick Dyskalkulie: Ätiologie

Überblick Dyskalkulie: Modell Dehaene

Überblick Dyskalkulie: Subtypenbildung• tiefgreifender Subtyp: zeigt in allen Bereichen

entsprechender neuropsychologischer Testverfahren (ZAREKI) Leistungen mindestens 1 Standardabweichung unterhalb des Mittelwertes

• sprachlicher Subtyp: Fehler nur bei einfachen Kopfrechenaufgaben (z.B. 1x1, Zahlenfaktenwissen), beim Abzählen von Mengen sowie bei Rückwärtszählen

• arabischer Subtyp: Fehler beim schriftlichen Rechnen (+-x:), Fehler beim Transkodieren (Übertragen von Zahlworten in arabische Zahlform und umgekehrt)

• Störung der analogen Repräsentation von Größen (Zahlensinn) mit Störung von Überschlagsrechnen, Schätzen, Vergleichen und intuitiver Mengenerfassung

Überblick Dyskalkulie: Verlauf• Häufige Misserfolge in Mathematik trotz

Anstrengung• Mögliche Folge sind Versagensängste und

Lernbarrieren• Rückzug und Vermeidung von Rechenaufgaben• Bildung von stabilen (negativen)

Selbstbeschreibungen („ich bin zu blöd“)• Auftreten von sekundären Störungen (z.B. Ängste,

depressive Verstimmung, Verweigerung und andere Verhaltensprobleme)

Diagnostik von

Lernstörungen

Diagnostik von Lernstörungen

• Multiaxiale Diagnostik (Untersuchungsbereiche gemäß Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie)– Psychische Gesundheit (Achse 1)– Teilleistungsstörungen (Achse 2), z.B. Störungen von

Sprache, Grob-/Feinmotorik, Lesen, Schreiben, Rechnen und allgemeiner schulischer Lernfähigkeit

– Intelligenzniveau (Achse 3)– Körperliche Gesundheit (Achse 4)– Psychosoziale Belastungen und Schutzfaktoren (Achse 5)– Psychosoziales Funktionsniveau (Achse 6)

Exkurs ADHS

Kernsymptome• Unaufmerksamkeit• Überaktivität• Impulsivität

– Beginn vor dem 6. Lebensjahr– mehrere Bereiche sind betroffen – keine andere erklärende Ursache

deutlich über das übliche Maß hinausgehend und belastend

Welche Probleme haben Kinder mit Störungen der Konzentration und/oder Hyperaktivität?

• Probleme in der Schule und bei den Hausaufgaben (leicht ablenkbar, viele Flüchtigkeitsfehler, wenig Ausdauer, hoher Zeitbedarf bei unkonzentriertem Arbeiten)

• Probleme mit Gleichaltrigen (Neigung zu Konflikten, die impulsiv und teilweise aggressiv ausgetragen werden, teilweise Ausgrenzung)

• Probleme im Elternhaus (lebhaft, ungeordnet, oft eigensinnig und impulsiv – Neigung zu Wutanfällen)

• Bedingt durch diese vielfältigen Probleme wird nicht selten die Eltern-Kind Beziehung und Harmonie in der Familie belastet

Weitere Störungen der seelischen Gesundheit (Achse I)

• Emotionale Störungen wie z.B. Selbstunsicherheit und Selbstwertprobleme, Ängste oder depressive Verstimmungen

• Verhaltensstörungen wie z.B. oppositionelles Verhalten, aggressives Verhalten

Teilleistungsstörungen im Überblick: Achse II: Sprechen und Sprache (F80)• F80.0 Artikulationsstörung, z.B. Sigmatismus (Lispeln)• F80.1 Expressive Sprachstörung (nicht altersgemäße Sprache, z.B.

zu kurze Sätze, geringer Wortschatz, Dysgrammatismus, mit und ohne Störung der Aussprache)

• F80.2 Rezeptive Sprachstörung (Sprachverarbeitungs- und –verständnisstörung)

• F80.20 Zentrale Hörverarbeitungsstörung (reduzierte Hör-Merk-Spanne, Lautdiskriminationsstörung, gestörte auditive Fokussierung, gestörtes beidohriges Hören)

• F80.3 Landau-Kleffner-Syndrom (Wortblindheit)• F80.8 Sonstige Entwicklungsstörungen der Sprache/ des Sprechens• F80.9 Nicht näher bezeichnete Sprach-/ Sprechstörung

Teilleistungsstörungen im Überblick: Achse II: schulische Fertigkeiten (F81)

• F81.0 Lese- und Rechtschreibstörung• F81.1 isolierte Rechtschreibstörung• F81.2 Rechenstörung• F81.3 Kombinierte Störung schulischer Fertigkeiten• F81.8 sonstige Entwicklungsstörung schulischer

Fertigkeiten (z.B. von Begabung deutlich abweichende Schulleistung trotz angemessenem Arbeitsverhalten)

• F81.9 Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten, nicht näher bezeichnet (Lernbehinderung)

Teilleistungsstörung im Überblick: Achse II:motorische Funktionen (F82) und

kombinierte Entwicklungsstörung (F83)• F82 Umschrieben Entwicklungsstörung der motorischen

Funktionen– F82.0 umschriebene Entwicklungsstörung der Grobmotorik

– F82.1 umschriebene Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik

– F82.2 umschriebene Entwicklungsstörung der Mundmotorik

– F82.9 umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen, nicht näher bezeichnet

• F83 kombinierte umschriebene Entwicklungsstörung

Teilleistungsstörung im Überblick: Achse II: weitere Kategorien (F88/F89)

• F88 Restkategorie (entwicklungsbedingte Agnosie) die verwendet werden kann für komplexe zentralnervöse Leistungsstörungen wie z.B. die Störung des räumlich-konstruktiven Wahrnehmens und Denkens

• F89 Nicht näher bezeichnete Entwicklungsstörung; z.B. Entwicklungsrückstände bei einem jüngerem Kind, welche weder eindeutig einer umschriebenen Entwicklungsstörung oder einer Intelligenzminderung zugeordnet werden können

Diagnostik von Lernstörungen

• Vorgehensweise– Exploration von Eltern, Lehrern und Betroffenen

– Fragebögen (optional) zur Erfassung der Symptome

– Testpsychologische Untersuchung• Ausführliche Intelligenzdiagnostik

• Standardisierte Testung zur Teilleistungsstörung (Lese-, Rechtschreib-, Rechentest)

– Körperliche und neurologische Untersuchung• Insbesondere Untersuchung von Augen und Ohren

Beispiele diagnostischer Verfahren• Intelligenztests

– Ausführlich: HAWIK (III o. IV), K-ABC, AID-II– Weitgehend sprachfreie Verfahren: CFT 1, CFT 20, CPM, SON

• Lesetest– Zürcher Lesetest

• Rechtschreibtest– Hamburger Schreibprobe (HSP; 1.-9. Klasse)– Diagnostischer Rechtschreibtest (DRT; 2.-4. Klasse)

• Rechentest– Neuropsychologische Testbatterie zur Zahlenverarbeitung und

Rechnen bei Kindern (ZAREKI von Aster et. al.)– Rechenfertigkeiten- und Zahlenverarbeitungsdiagnostikum für die

2. Bis 6. Klasse (RZD, Jacobs et. al.)

Diagnostik von Lernstörungen: allgemeine Kriterien

• Kriterien– IQ > 70– Leistung der Teilleistung in standardisiertem Test deutlich

unterdurchschnittlich (nicht wesentlich höher oder < PR 10)– Intelligenzquotient signifikant höher als Teilleistung im Sinne

eines Diskrepanzkriteriums von 1,5 Standardabweichungen oder 15 T-Wert Punkten (bei Rechenschwäche 12 T-Wert Punkte wegen Besonderheiten in der Verteilung der Rechenfertigkeiten)

– Faire Intelligenzmessung außerhalb der Teilleistungsstörung, z.B. sprachunabhängiges Testverfahren bei LRS mit Sprachentwicklungsstörungen

– Messung der sprachlichen Intelligenz bei Dyskalkulie mit räumlich-konstruktiver Störung

Diagnostik von Lernstörungen: Klinische Kriterien

• Die standardisiert getestete Lese- und Rechtschreibleistung liegt nicht wesentlich höher als Prozentrang 10 (unter 15)

• Der Intelligenztest wurde mit einem qualifizierten Intelligenztest gemessen und liegt über IQ 70 (zumindest bezogen auf das nicht teilleistungsgestörte Denken)

• Abstand zwischen beiden Ergebnissen 1 – 1,5 Standardabweichungen• Bei niedrigem IQ kann auch die Diskrepanz der Standardabweichung

von 1,0 als klinisch relevant zu werten sein• Wichtig ist auch die bisherige Fördergeschichte zu berücksichtigen,

da gut geförderte Kinder bei sicherer Teilleistungsstörung das Diskrepanzkriterium nicht mehr erfüllen können, obwohl gutachterlich zweifelsfrei eine LRS/Dyskalkulie besteht

• Bei der sozialrechtlichen Bewertung von Behinderung sind die Anstrengungen des Behinderten die Behinderung zu minimieren zu berücksichtigen - Bundessozialgericht

Diagnostik von Lernstörungen: Pädagogische Orientierungshilfe

• Leistungen im Lesen, Rechtschreibung oder Rechnen zeigen bei normaler Begabung einen Rückstand von etwa 2 Jahren

• Durchgehend mangelhafte oder ungenügende Fachleistungen bei normaler Begabung und angemessenem Arbeitsverhalten

Unterschiede und Gemeinsamkeiten bei LRS und Dyskalkulie

• Für den Bereich Dyskalkulie gibt es deutlich weniger Forschungsergebnisse

• Klinische Studien zeigen bei Dyskalkulie tendentiell mehr emotionale Störungen (z.B. Selbstwertprobleme, Ängste, depressive Symptome) und weniger Verhaltensstörungen

• Für den Behandlungserfolg ist die frühe Diagnose und Hilfe wichtig bei psychischen Auffälligkeiten von LRS- und Dyskalkuliekindern

Fallbeispiele

Marie 7,5 Jahre

Fallbeispiel Marie:Anamnese

• Ehemaliges Frühgeborenes der 28. SSW • Eltern: Ingenieure• Die 7,5 Jahre alte Marie wird von den Eltern

wegen schulischen Problemen (Zeichnen, Rechnen, Konzentrationsprobleme, langsames Arbeitstempo) vorgestellt

• 1. Klasse Grundschule, keine Probleme in Deutsch, lediglich in Mathematik

• Sozial integriert mit vielen Freunden

Fallbeispiel Marie: Neuropsychologische Diagnostik• K-ABC (SIF 89; SED 109; SGD 76; Untertest

Rechnen 89; Deutliche Schwäche in der Raumlagewahrnehmung)

• HAWIK III (GT 105; VT 120; HT 87; Schwächen in Raumlagewahrnehmung)

• ATK (Bestätigung der Störung der räumlich-konstruktiven Wahrnehmung bei gleichzeitig typischen klinischen Symptomen: Marie verläuft sich auf Schulweg und in Schulhaus und kann Analoguhr nicht lesen)

• ZAREKI (Diagnose der Dyskalkulie bestätigt)

Fallbeispiel Marie:Diagnosen

• F90.8 Aufmerksamkeitsstörung vom überwiegend unaufmerksamen Subtyp (ADS)

• F82.2 Rechenschwäche (Dyskalkulie)• F88 Störung der räumlich-konstruktiven

Wahrnehmung• F74.0 Dissoziierte Intelligenz• F93.8 Emotionale Selbstunsicherheit

Therapie

• Ergotherapie zur Verbesserung der räumlichen Wahrnehmung

• Multimodale AD(H)S-Therapie zum Training von Aufmerksamkeit und Selbstwert

• Medikamentöse Unterstützung der Aufmerksamkeit

Exkurs: Intelligenzprofilstörungen

• Gelegentlich werden Kinder vorgestellt bei denen Schulschwierigkeiten bestehen und offensichtlich keine Ursache zu finden ist

• Trotz normaler Testergebnisse in einfachen IQ-Tests

• Die Ursache der Probleme zeigt sich dann erst durch eine ausführliche Intelligenzdiagnostik (z.B. HAWIK-IV)

HAWIK-IV Fallbeispiel: Patrick 12,5 Jahre

• Vorstellung mit 11,3 Jahren wegen progredientem Schulversagen in der Waldorfschule ab der 3. Klasse trotz intensiver schulischer und häuslicher Förderung

• P. sei unkonzentriert, arbeite extrem langsam und könne dem Lehrervortrag nicht folgen und merke sich fast nichts davon

• Diagnostik: F90.8 ADS; F93.8 Selbstunsicherheit; F81.0 Legasthenie; F80.0 leichte Artikulationsstörung (undeutliche Aussprache); gutes Sozialverhalten

• K-ABC: SIF 95, GD 100, ED 88• Trotz ADS-Therapie persistierende Lernprobleme• HAWIK-IV: diss. Intelligenz bei abstrakt-logischer Hochbegabung

und guter Sprachbegabung jedoch massiver Störung von Arbeitsgedächtnis und Arbeitsgeschwindigkeit

• Nach Umschulung auf Regelschule mit sonderpädagogischer Einzelförderung stetige Lernfortschritte

10,4

13,1

11,2

7,7 7,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1

Gesamt-IQ

WLO

Mosaik-Test

Bildkonzepte

Schlussfolgerndes Denken

SV

Gemeinsamkeiten finden

Wortschatz-Test

Allgemeines Verständnis

WM

Zahlennachsprechen

Buchstaben-Zahlen-Folgen

AG

Zahlen-Symbol-Test

Symbol-Suche

Wahrnehmungs-organisation und logisches Denken

Gesamt-IQ

Sprach-verständnis

Arbeits-gedächtnis

Arbeitsge-schwindigkeit

HAWIK-IV Profil PatrickIQ-Werte x 0,1 schwarz; Wertpunkte bunt

Therapie / Förderung

Fördergrundsätze• Zur Behandlung und Therapie von Kindern mit

Lernstörungen sollte eine Rangfolge zur erfolgreichen Behandlung gewahrt werden– Behandlung von emotionalen und

Verhaltensstörungen als Vorraussetzung für erfolgreiches lernen

– Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen um effektives Lernen zu ermöglichen

– Dann Förderung von Lesen und Rechnen bei gegebenenfalls gleichzeitiger Behandlung von Basisdefiziten wie gestörte räumlich-konstruktive Wahrnehmung oder gestörte Hörverarbeitung

– Erst danach die Rechtschreibung als Förderziel

Hinweise zur Förderung und Therapie• Eltern: Erwartungen an Möglichkeiten des Kindes anpassen,

Beziehung zum Kind fördern, nicht überfordern, Ausgleich (z.B. Verein, Hobbys)

• Schule: Nach Möglichkeit Teilleistungsschwächen in der Benotung berücksichtigen und fairer wertschätzender Umgang

• Therapie: Training von Sozialer Kompetenz und Selbstbewußtsein, sowie Behandlung von emotionalen und Verhaltensstörungen, Aufbau von Strategien zur erfolgreichen Bewältigung des Schulalltages (Soziales Kompetenztraining, Aufmerksamkeitstraining), im Einzelfall auch Psychopharmakotherapie

• Therapie: Behandlung von medizinischen Teilleistungsstörungen durch Logopädie und Ergotherapie

• Spezifische Lernförderung: durch sonderpädagogisch oder lerntherapeutisch qualifizierte Fachkräfte unter Verwendung von evaluierten Förderkonzepten

Förderung bei Lernstörungen

• Lesen und Rechnen– Eltern: regelmäßiges Üben (z.B. Gute-Nacht-Geschichte

seitenweise abwechselnd Eltern und Kind), nach Möglichkeit Trainingsprogramme am PC (wegen zusätzlichem Motivationsschub)

– Schule: Erarbeiten von individuellen Förderplänen, Motivation durch Verstärkung und Bewertung kleiner Lernfortschritte

– Professionelle pädagogische Hilfen (Einzeln oder in Kleingruppen):

• CELECO (Richtig Lesen Lernen)

• Förderinstitute (z.B. LOS)

• Individuelle lerntherapeutische Rechenförderung

Förderung bei Lernstörungen• Rechtschreibung

– Vorbeugung: Förderung der phonologischen Bewusstheit im Kindergartenalter

– Eltern: Förderung des Bücherlesens, häusliches Üben von Lesen und Rechtschreibung

– Schule: Bei sicheren LRS- oder Dyskalkulie-Kindern Anforderungen, bzw. Bewertungen anpassen

– Professionelle pädagogische Hilfen: z.B. Marburger Rechtschreibtraining, PC-Training GUT, Lerninstitute (z.B. LOS)

Was ist zweifelsfrei belegt in der Forschung über Lernstörungen

• Prof. Esser, Entwicklungsdiagnostik in der Sozialpädiatrie, Altötting 2004:

• „Die Förderung von kognitiven Basiskompetenzen wie phonologische Bewusstheit oder räumlich-konstruktive Wahrnehmung verbessert zwar oft die Förderbarkeit des Kindes, aber nicht automatisch die Kompetenzen im Lesen, Schreiben und Rechnen“

• „Zur Verbesserung der Fertigkeiten im Lesen, Schreiben und Rechnen bedarf immer eines intensiven und kompetent angeleiteten Übens von Lesen, Schreiben und Rechnen“

• Als kompetente Übungsanleiter im Lesen, Schreiben und Rechnen, sind Lehrer in besonderer Weise geeignet

Behandlung über die Krankenkasse

• Diagnostische Maßnahmen (z.B. in SPZ oder KJPP) sind immer Teil der Leistungspflicht

• Therapeutische Übungsbehandlungen nur wenn zerebrale Informationsverarbeitungsstörungen nachgewiesen sind

• Eine psychotherapeutisch orientierte Therapie wird von der Krankenkasse finanziert, wenn im Zusammenhang mit der Legasthenie/Dyskalkulie eine psychische Erkrankung besteht, die einer Behandlung bedarf

Förderung nach § 35 a SGB VIII (IX)

• Durch Gutachtenverfahren müssen diagnostische Kriterien nachgewiesen werden, die eine drohende oder bestehende seelische Behinderung belegen

• „Defizit“ führt zu Störung der altersgemäßen Teilhabe am gesellschaftlichen Leben

• Das örtliche Jugendamt entscheidet über eine Förderung nach § 35 a SGB VIII auf der Basis eines unabhängigen Sachverständigen-Gutachtens

Fazit für Schule und Eltern• Chronische Überforderung von Schülern vermeiden• Berücksichtigung der individuellen Leistungsfähigkeit

des Kindes (Chancengerechtigkeit vs. Gleichbehandlung)• Entwicklung von individuellen Förderplänen und

Bewertungsmaßstäben unter Einbindung sonderpädagogischer Kompetenz

• Ressourcenorientiertes Arbeiten und Stärkung von euthymen Ressourcen, welche die Belastbarkeit des Kindes verbessern und dem Kind helfen, die eigene Behinderung zu akzeptieren

Ziel

• Die Behandlung von Lernstörungen hat als oberstes Ziel, dass das Kind seelisch gesund das Erwachsenenalter erreicht

• Ziel ist die gelungene Gratwanderung zwischen Förderung und Überforderung welche einerseits Leistungsängste und Depressionen verhindert und andererseits das bestmögliche Bildungsniveau erreicht

• Häufig sind eine professionelle Planung der Ausbildung und berufliche Fördermaßnahmen unverzichtbar zur Sicherstellung der beruflichen Integration von Kindern und Jugendlichen mit LRS/Dyskalkulie

Beispiele für Behandlungsmöglichkeiten im SPZ der Kinderklinik Kohlhof

• Umfassende Diagnostik und Einzelberatung von Eltern, Kind und ggf. Schule bei Teilleistungs- und Entwicklungsstörungen, sowie emotionalen und Verhaltensstörungen von Kindern und Jugendlichen

• Aufmerksamkeitstraining für klassische und unspezifische Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen

• Soziales Kompetenztraining für emotionale und Verhaltensprobleme

• Elterntraining zur Verbesserung der Eltern-Kind Beziehung und der allgemeinen und störungsspezifischen Erziehungskompetenz der Eltern

• Im Einzelfall Psychopharmakotherapie

Aufmerksamkeits-Training (AmT)

• Kleingruppentraining (3-5 Kinder) nach Lauth & Schlottke modifiziert und verhaltenstherapeutisch erweitert.

• 13 Kinder-Trainingsstunden (+ 2 Belohnungs-Spielstunden) a 45-60 min.

• 3 Stunden Elterngruppe a 60 min.

• Gruppenregeln

Aufmerksamkeits-Training (AmT)

• Indikationen– ADHS-Mischform – ADS überwiegend unaufmerksamer Subtyp– Unspezifische Aufmerksamkeitsstörungen z.B. bei

psychischen Belastungen– Aufmerksamkeitsstörungen unklarer Ätiologie

(diagnostische Verhaltensbeobachtung und symptomorientierte Hilfestellung)

– Diagnostisch unklare schulische Leistungsstörungen (diagnostische Verhaltensbeobachtung und symptomorientierte Hilfestellung)

Aufmerksamkeits-Training (AmT)Ziele:• Einüben von selbstmotivierter Aufmerksamkeit • Einüben von Selbstkontrollstrategien • Strukturierung von Arbeitsabläufen• Training schulischer Arbeitshaltung• Üben der schulrelevanten Aufmerksamkeit• Transfer in den Alltag durch Hausaufgaben mit

Selbstbeobachtungsprotokoll (Detektivbogen), Klinikschule und superviadierte Hausaufgaben

Attraktives Arbeitsmaterial

Schul-relevantesArbeits-material

Literatur

• Döpfner, M., Schürmann, S. & Fröhlich, J. (1998). Das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellen Problemverhalten (THOP). Weinheim: PVU

• Döpfner, M., Fröhlich, J. & Lehmkuhl, G. (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie. Göttingen: Hogrefe

• Heubrock, D. & Petermann, F. (2001): Aufmerksamkeitsdiagnostik. Kompendien Psychologische Diagnostik. Göttingen: Hogrefe

• Lauth, G.W. & Schlottke, P.F. (2002). Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern. Weinheim: Beltz

• Markgraf, J. (2000). Lehrbuch der Verhaltentherapie. Berlin: Springer

Soziale-Kompetenz-Training (SKT)

• Indikationen und Wirkungsspektrum

– Emotionale Auffälligkeiten wie: Selbstunsicherheit oder soziale Ängstlichkeit (ICD10: F93.2, F93.8)

– Unsicherheitsbedingtes aggressives Verhalten (ICD10: F93.2; F91.x; F92.x)

– Störungen des Sozialverhaltens (ICD10: F91.x; F90.1)

Soziales-Kompetenz-Training

• Videounterstütztes Kleingruppentraining

• 3-5 Kinder, 2 Trainer

• 16 Einheiten a 90 min. inkl. 2 Belohnungseinheiten

• 4 Elterngesprächsrunden

• Gruppenregeln sowie individuelle, problemorientierte Regeln

Schema der SKT-Einheiten Eingangs- und Hausaufgabenrunde

Kommunikationsübungen und Vermittlung von Selbstkontrolltechniken (positive Selbstinstruktion, Stopp-Technik)

Entspannungsübung (PMR)

Rollenspiel

Videofeedback

Hausaufgaben- und Abschlussrunde

Verhaltenstherapeutische Techniken im SKT

• Positive Selbstinstruktion („Trau dich“)• Stopp-Technik• Entspannungstechnik (PMR)• „Habit Reversal“ kombiniert mit Stopp-

Technik und angewandter Entspannung• Rollenspiel mit Videofeedback• Strukturierte Selbstbeobachtung

(Detektivbogen, Hausaufgaben)

Das hat er extra gemacht! 

Literatur

• Markgraf, J. (2000). Lehrbuch der Verhaltentherapie. Berlin: Springer

• Petermann, F. & Petermann, U. (2000). Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen (EAS). Göttingen: Hogrefe

• Petermann, F. & Petermann, U. (2000). Training mit sozial unsicheren Kindern. Weinheim: Beltz

• Petermann, F. & Petermann, U. (2001). Training mit aggressiven Kindern. Weinheim: Beltz

Ziele des Elterntrainings• Förderung der Eltern-Kind-Beziehung und der gesunden

kindlichen Entwicklung durch Zuwendung und positive gemeinsame Zeit

• Förderung von angemessenem Verhalten durch Lob• Förderung positiven Erziehungsverhaltens• Steigerung der elterlichen Kompetenz• Reduktion kindlicher Verhaltensprobleme• Verbesserung der Kommunikation über Erziehung• Reduktion von mit Erziehung verbundenem elterlichem Stress

Förderung von Eltern-Kind Beziehung und gesunder kindlicher Entwicklung

durch Eltern-Kind Spielzeiten

• Das lustbetonte gemeinsame Spiel von Eltern und Kindern bietet die Möglichkeit ein positives Gegengewicht zu den bei LRS und Dyskalkulie häufigen Belastungen der Eltern-Kind Beziehung, z.B. durch Hausaufgabenkonflikte, aufzubauen und stärkt zusätzlich die euthymen Ressourcen (Musen, Hobbies) bei Kind und Eltern.

Angemessenes Verhalten fördern

• Ihr Kind loben• Ihrem Kind Aufmerksamkeit schenken• Ihr Kind mit besonderen Belohnungen

motivieren• Für anregende Beschäftigungen sorgen• Ablaufpläne einsetzen• Punktekarte gebrauchen

Beschreibendes Lob

• ist eindeutig und konkret

• beschreibt das Verhalten, das Sie mögen

• wirkt am besten, wenn es begeistert ist

• soll ehrlich gemeint sein

Literatur

• Döpfner, M., Schürmann, S. & Fröhlich, J. (1998). Das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellen Problemverhalten (THOP). Weinheim: PVU

• Markgraf, J. (2000). Lehrbuch der Verhaltentherapie. Berlin: Springer

• Sanders, M.R.; Turner, M.T. & Markie-Dadds, C. (1998). Practitioner´s Manual for enhanced TripleP. Brisbane: Australian Academic Press.

• Turner, M.T.; Markie-Dadds, C. & Sanders, M.R.(2000). Facilitator´s Manual for Group TripleP. Brisbane: Australian Academic Press.

Wie können Eltern und Lehrer die seelische Gesundheit von Kindern stärken?

• Zuwendung und Lob• Auf eine ausgewogene Tagesgestaltung achten und ausreichend

Freizeit ermöglichen• Das richtige Gleichgewicht zwischen schulischem Üben und

Förderung der Gesamtpersönlichkeit finden• Die Gesamtpersönlichkeit des Kindes und insbesondere seine

seelische Belastbarkeit werden durch positive Alltags- und Freizeitaktivitäten wie Vereinsmitgliedschaften, AG´s und Neigungsgruppen, Freundschaften und ein aktives Miteinander in der Familie gestärkt

• “Fast alles (außer unkritischer Bildschirm-Medienkonsum), was dem Kind weder Schreiben noch Rechnen beibringt ist geeignet die Persönlichkeit und Belastbarkeit des Kindes zu fördern”

Vielen Dank

Für Ihre Aufmerksamkeit