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LESIONES QUÍSTICAS PREMALIGNASDEL PÁNCREAS
Angels GinèsEndoscopia Digestiva. ICMDM
Hospital Clínic
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Patología poco frecuente experiencia bajaAumento de casos asintomáticos.Existencia de lesiones premalignasEn pacientes asintomáticos el manejo depende exclusivamente
de las técnicas de imagen (+citología)Morbilidad de la cirugía.
Por qué es importante identificar correctamente las lesiones quísticas del páncreas?
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Tumores quísticos del páncreas
1. Cistoadenomas: serosomucinoso
2. Tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI)3. Cistoadenocarcinoma4. Tumor neuroendocrino5. Tumor sólido pseudopapilar
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• Lesión quística uni o multilocular• Tamaño variable• Septos gruesos y proyecciones papilares• Calcificaciones amorfas, centrales o parietales. • A veces mucina visible (USE)
Cistoadenoma mucinoso
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Cambio secuencial hiperplasia-displasia-carcinoma
Excelente pronóstico casos premalignos
% importante de pacientes mal diagnosticados de pancreatitis crónica (CPRE)
Prevalencia en ascenso
adenoma-adk no invasivo
adk invasivo
superv. 5 años(1379 tmpi)
98-100% 56%
TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL
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Adenoma Intraductal Papil·lar-mucinós
Epiteli columnar altamb cèl·lules que contenen mucinaamb discreta o sense displàsia
DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMIMeeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987
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Neoplàsia Papil·lar Mucinosa Intraductal Borderline (displàsia moderada)
Epiteli amb moderada pèrdua de la polaritat, apilament nuclear, engrandiment nuclear, pseudoestratificació i hipercromasia nuclear. Les àreas papil·lars mantenen els eixos estromals i poden apareixer estructures pseudopapil·lars
DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMIMeeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987
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Carcinoma Intraductal Mucinós
Es designen com a carcinoma les formes de carcinoma “in situ” o displàsia greu de l’epiteli encara que no hi hagi invasió. Pot ser de forma papil·lar o micropapil·lar. El creixement cribiforme i gemacions de petits grups de cèl·lules a la llum apoien el diagnòstic de carcinoma in situ. La displàsia greu es manifesta citològicament com pèrdua de la polaritat, pèrdua de la diferenciació citoplàsmica que inclou la disminució de la producció mucinosa, pleomorfisme cel·lular i nuclear, engrandient nuclear i presència de mitosis (especialment suprabasals o luminals). Les cèl·lules amb greu displàsia poden no tenir moc.
DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMIMeeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987
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Carcinoma invasiu,de tipus Adenocarcinoma ductalde tipus Carcinoma mucinós o col·loide
sorgint sobre una NPMI
DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMIMeeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987
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CLÍNICA DE LOS TMPI
dolor abdominal
episodios recurrentes de pancreatitis
pérdida de peso
diarrea
diabetes mellitus
ictericia obstructiva
hallazgo incidental
factorespredictoresmalignidad
Alt.pruebas hepáticas
CEA
CA 19.9
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TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DX DE LOS TMPI
dolor abdominalPA recidivante
ecografia abdominal
tumoración quísticauno o varios quistes
dilatación conducto de Wirsungnormal
USE? TC? CPRM? CPRE?
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TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DX DE LOS TMPI
- tumoración quística (Tipo conducto periférico)- dilatación conducto de Wirsung + dilataciones quísticas (Tipo Conducto principal)- mucina intracanalicular o intraquística
Colangio RM / USE
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TMPI
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• Signos ecográficos de malignidad:Masa parenquimatosa pancreática.Nódulos > 10 mm en la pared conductos.Dilatación del C. de Wirsung >10 mm.Tumor quístico > 40 mm.
Tumor mucinoso papilar intraductal
60 TMPI: 28 adenoma, 14 ca. “in situ”, 20 ca. invasivo
Sugiyama et al, Br J Surg 2003
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Tumor mucinoso papilar intraductal
Manejo de los pacientes
• Conservadorseguimiento con técnicas de imagen (*colangioRM)
• Cirugía
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
excelente pronóstico casos premalignos
dd difícil carcinoma in situ
hasta un 91% resecables en el dx
alivio sintomático
displasia-adk no invasivo
adk invasivo
superv. 5 años(1379 tmpi)
98-100% 56%
POR QUÉ ?
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
pancreatectomía total
pancreatectomía parcial
+ examen AP del corte por congelación
carcinoma invasivo
carcinoma no invasivo
EXTENSIÓN
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Pancreatitis crónica
TMPI
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Lesión quística de naturaleza no clara por las técnicas de imagen(especialmente pacientes asintomáticos: “incidentaloma”)
Lesiones únicas macroquísticas de aspecto inespecífico
• Técnica:Intentar un solo pase con la agujaAspirar todo el fluido del quiste, si es posibleProfilaxis ATB: ciprofloxacinoComplicaciones:
* infección* hemorragia
Cuándo hacer USE-PAAF
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USE-PAAF DE LOS QUISTES DE PÁNCREAS
• Aspectoseroso, filante, etc
• Citología:- con frecuencia el aspirado es acelular- dirigir la punción a lesiones sospechosas
rentabilidad• Determinaciones bioquímicas: amilasa• Marcadores tumorales: CA 19.9, CEA, CA 72.4, CA 15.3
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pseudoquiste Cist. seroso
Cist. seroso Cist. mucinoso
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Case/Age/Gender EUS abnormality EUS mucin cytology passes/pathological findings at surgery
1 72 F three cystic lesions no normal ductal cells, mucin 3 no surgery2 43 M dilated MPD yes normal ductal cells, mucin* 1 IPMT, mild displasia3 72 F three cystic lesions no normal ductal cells, mucin 2 IPMT, no displasia4 77 M dilated MPD yes malignant cells, mucin* 2 IPMT, carcinoma5 67 F various cystic lesions no mucin* 2 no surgery6 37 F dilated MPD yes malignant cells, mucin* 3 IPMT, carcinoma7 56 F cysts and dilated MPD yes normal ductal cells, mucin* 2 IPMT, mild displasia8 74 F cystic mass and dilated MPD yes malignant cells 1 no surgery9 69 M dilated MPD no atypical cells, mucin* 2 IPMT, borderline10 74 M cystic mass and dilated MPD yes atypical cells, mucin 2 IPMT, carcinoma11 64 F dilated MPD no atypical cells, mucin 1 no surgery12 82 F cysts and dilated MPD yes normal ductal cells, mucin 2 no surgery13 68 M cysts and dilated MPD yes normal ductal cells, mucin 2 IPMT, carcinoma14 56 M cysts and dilated MPD yes malignant cells 2 IPMT, “in situ” cacinoma15 68 F cystic mass and dilated MPD yes malignant cells, mucin 4 no surgery16 51 M cystic mass and dilated MPD no neuroendocrin tumor 4 neuroendocrin carcinoma17 65 M dilated MPD no gastric mucosa 1 no surgery18 81 F cysts and dilated MPD no mucin 1 no surgery19 75 M cystic mass and dilated MPD yes mucin 2 no surgery
Rentabilidad diagnóstica: 94%* mucina macroscópica
USE-PAAF y TMPI
(Fernández-Esparrach et al, Hepato-Gastroent 2007)
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ECHOBRUSH
• Cepillo de citologia (Echo-19-CB Cook, Winston-Salem, NC)
• Aguja de 19 G
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PAAF BRUSH
Celularidad epitelial 8/22 (73%) 16/22 (36%)
Dx NMC 18% (95%CI 7-38)%)
50%* (95%CI 31-69)
ECHOBRUSH
n=30 pacientes (técnicamente no posible n=8)
* p=0,016
Complicaciones: 3/22 (13,6%) pancreatitis (n=1), hemorragia (n=2)Mortalidad: 1/22 (*evitar anticoagulación post-procedimiento)