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L’evoluzione del corpodopo il confine menopausale:
aspetti osteoporotici
“Menopausa linea di confine tra due momenti della v ita”
AOGOI - AGITE
Modena 25/26/27 Marzo 2010, “Women in Change”
Francesco Saverio Pansini
Università di Ferrara
Estradiol instability
Estradiol cycling production
Estradiol drop
Dalla Pre- alla Peri- alla Post-Menopausa
Fertile Sub-Fertile Infertile
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Età della Donna e Modificazioni Organiche Correlate alla Menopausa
PerditaOssea
Fratture
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Modificazioni della Densità Osseanell’Uomo e nella Donna con l’Età
Bone Mass Peak
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Il Deficit Estrogenico Menopausaleè il “Fattore Critico” per la Perdita Ossea nella Donna
SlowLoss
RapidLoss
ActiveGrowth
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La Perdita Ossea è Critica (“accellerata”)durante la Transizione Perimenopausalee nei 4-5 Anni Successivi alla Menopausa
Accelerated Bone Loss :2-5% / yr
hence, 20-40% of the female bone mass
can be already lost before
the age of 65 years.
- 1 % / yr
from – 2 % to - 5 % / yr(“Accelerated Bone Loss”)
- 1 % / yr
Last Menses
PostmenopausalBone Loss
Spontaneousmenopause
Surgical menopause
La Perdita Ossea è più Accelleratanella Menopausa Chirurgica con Ovariectomia Bilaterale rispetto alla Menopausa Spontanea
MenopausalBone Loss
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Il Deficit Estrogenico Menopausale Induce una Perdita Ossea più spiccata a livello Trabecolare rispetto all’Osso Compatto
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L’80% del Turnover Metabolico delloScheletro è a livello della Componente
Ossea TrabecolareModificazioni del Turnover Metabolico
Osseo e della Densità Osseadurante la Vita nella Donna
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Bone Mass PeakBoneDensity
High Turnover
Low Turnover
High Turnover
Definizione di Osteoporosi
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L’Osso Normale e Osteoporotico al Microscopio Elettronico
Dempster DW et al. J Bone Miner Res. 1986;1(1):15-21.
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Osteoporosis is often called the “Silent Disease “because bone loss occurs without symptoms.
People may not know that they have osteoporosis until their bones become so
weak that a sudden strain, bump, or fall causes a Fracture or a vertebra to
collapse.
Collapsed vertebrae may initially be felt or seen in the form of severe back
pain, loss of height or spinal deformities such as stooped posture.
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I Sintomi dell’Osteoporosi Vertebrae
Appendicular bones:- Radious- Proximal femur
“Bone Trabecular Sites”- more metabolically active- more exposed to mechanical stressand trauma
- more prevalent site of fracture
“Crush fracture”
“Wedge fracture”
“Femur: fractures”
Siti Scheletrici a Prevalenza Trabecolare
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Hip Fractures
Vertebral Fractures
Le Fratture Osteoporotiche Clinicamente più Rilevanti
nella Donna: vertebre e femore
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400,000forearm
675,000othersites
700,000vertebral+ pelvic
(USA, 2007)
Le Fratture Osteoporotiche nella Donna:Confronto dell’Incidenza Annualecon l’Incidenza di Altre Patologie
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Le Fratture Vertebrali sono “sotto-diagnosticate”e “sotto-trattate”: in 2/3 dei casi sono
Clinicamente Asintomatiche (solo la MorfometriaVertebrale a Raggi X consente di diagnosticarle)
The Vertebral Fracture is a clinical event sometimes
– one-third of the time – and it is a Morphometric(MXA) or X-ray event that may not even be detected if you don't have an X-ray.
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Diagnosi, Prevenzione e Terapia dell’Osteoporosi Postmenopausale
Obiettivo Salute: Prevenire le Fratture
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Prima del 1980:Diagnosi Tardiva di Osteoporosi basata sul
rilievo clinico-radiologico di frattura “atraumatica ”
Morphometricfinding
of fracture
Clinical manifestations
of fracture
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1980
• La “Densitometria Ossea a Fotoni / Raggi X” : una nuova era nella valutazione diagnostica dell’osteoporosi
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- A continuum between “Bone Density” and “Fracture Risk” -
T Score T ScoreT Score
Adapted from Medscape
For each SD decrease in BMD, fracture risk increases by 1.5-2.8 folds. This range is due to variations in the skeletal site used to estimate fracture risk (L2-
L4, hip, forearm) and the specific fracture for which the risk is predicted(wrist, hip, or vertebral fracture)
La Densità Ossea è fortemente correlata al Rischio di Frattura
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Peripheral densitometer (distal radium-ulna)Dpt of Physics – University of Ferrara, Italy
1980 - Prof. Bruno Bagni
1980Il primo densitometro osseo a scopo clinico:
SPA (Single Photon Absorptiometry)
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1985Densitometro “Centrale”
DXA (Double X-ray Absorptiometry)
(“Pencil Beam”)
“Pencil Beam” densitometerHologic QDR 1000, University of Ferrara
(Division of Health Physics and Menopause & Osteoporosis Center, 1986)
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• Areal BMD by DXA– Bone mineral / projected area (g/cm2)
• Reflects (indirectly)– Geometry / Mass / Size
– Mineralization
• Moderate to strong correlation with
whole bone strength at spine, radius
& femur (r2 = 50 - 90%)
• Strong predictor of fracture risk
Pansini F. S. - UniFe1991Densitometro “Centrale”
DXA (Double X-ray Absorptiometry)
(“Fan Beam”)
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PENCIL BEAM FAN BEAM
DENSITOMETRIA “CENTRALE” DXA
Esamina Colonna Vertebrale e Femore
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1985 1991
Ginecologo e Densitometria a Raggi X (DXA)
• Il Ginecologo nella sua professione può utilizzare il Densitometro a Raggi X “a complemento della sua visita clinica”
• Necessità di ottemperare alle “pratiche di radioprotezionistica e controllo di qualità”(analogamente ai dentisti)
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Treat
Don’t Treat
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Diagnostic Criteria by World Health Organization (1 994)
1994Decisione Terapeutica: Solo Densità Ossea
o presenza di Frattura OsteoporoticaOMS Guidelines
2003Decisione Terapeutica: Non solo Densità Ossea
NOF and AACE Guidelines
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All postmenopausal women with :
• Osteoporotic vertebral fracture (no BMD is needed)
• BMD values consistent with osteoporosis (i.e. T-score worse than or equal to −2.5)
• BMD with a T-score from −2.0 to −2.5 plus at least o neof the following “Risk Factor for Fracture”:
- thinness (weight < 57 kg or BMI < 21 kg/m 2)- history of fragility fracture
(other than skull, facial bone, ankle, finger,toe)- history of hip fracture in a parent
2006Decisione Terapeutica: non solo Densità Ossea
NAMS Guidelines
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Dal 2008……
“Diagnosi” e “Decisione Terapeutica”
nell’Osteoporosi devono essere basate
sulla valutazione del “Rischio di Frattura”
piuttosto che sulla sola densità ossea
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CLINICAL FACTORSFavouring Bone Deterioration
La Patogenesi della Frattura Osteoporotica è Multifattoriale
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La Densità Ossea è solo una componentenella predizione del Rischio di Frattura
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Fattori Clinici che Contribuiscono al “Rischio di Frattura” favorendo il Deterioramento
Osseo o la Propensione a Cadere1. BONE RELATED RISK FACTORS :
• White or Asian women (genetic factors)• Maternal history of hip fracture• Early menopause• Prolonged amenorrhea• Preexisting fracture• Low trauma fracture since age 45• Thin body build• Chronic Cortico Steroid (CS) use ( ? 6 months)• Medical conditions predisposing to bone loss
2. NON-BONE RELATED RISK FACTORS :• Age• Propensity to fall• Medications: anxiolytic, sedatives• Neurologic disorders leading to altered vision/proprioceptions• Smoking, alcohol use, physical inactivity (less strong factors)
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L’Età, un forte fattore di rischio di fratturaindipendente dalla densità ossea
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METODICHE AD ULTRASUONI E RISCHIO DI FRATTURA
(falangi, calcagno, tibia)
NON MISURANO LA DENSITA’ OSSEA
FORNISCONO INFORMAZIONI CORRELATE ALLA STRUTTURA OSSEA
ANALIZZANO SOLO “SITI SCHELETRICI PERIFERICI”
NON SPECIFICI DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE MENOPAUSALI
NON PERMETTONO LA DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI SEC. I CRITERI OMS
SONO CORRELATI AL RISCHIO DI FRATTURA
AGE
CLINICAL FACTORS
BONE DENSITY
La Stima delRISCHIO DI FRATTURA
è multifattoriale
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(femur)
Kanis JA et al. Osteoporos Int 2008;19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAX/
FRAX™, un tool informatico disponibile “on line”per la valutazione del “Rischio di Frattura”
World Health Organization – Feb 21, 2008
Age
ClinicalFactors
Bone Density(femur)
FRAX™“cut-off di rischio”
• Alto Rischio di Frattura :
- per fratture femore: ≥ 3%- per principali fratture in genere: ≥ 20%
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Il Concetto di “Rischio Assoluto di Frattura”
E.g. : Fracture Risk in the Next 10 Years is 12 %
In a Crowd of 100 People Like You,12 Will Get Fracture in the Next 10 Years
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FRAX™Alcune limitazioni
• Applicabile dopo i 40 anni di età e per pazienti NON in terapia
• Si basa solo sulla densità ossea femorale (piùrappresentativa del rischio dopo i 65 anni): sottovaluta il rischio di frattura vertebrale (piùrappresentativo nell’osteoporosi postmenopausale)
• Tiene conto solo di alcuni fattori di rischio di frattura; es. non tiene conto: - degli ultrasuoni- dei markers del metabolismo osseo- dell’indicatore densitometrico di rischio “Z-score”
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Osteoporosi Postmenopausale:in pratica, quali interventi ?
Interventions to Reduce Fracture Risk
Bone Density
Ranelate
MinimizeBone loss
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Postmenopausal women and men age 50 and older withthe following should be considered for “intervention ”
Osteoporosis� T-score -2.5 or less at Femur Neck
or Lumbar Spine after evaluationfor secondary causes, or
� Hip or Vertebral (clinical or morphometric) fracture
Osteopenia� T-score between -1.0 and -2.5
at Femur Neck or Lumbar Spine
and
� FRAX 10-year probability of HipFracture ≥ 3% or majorosteoporotic fractures ≥ 20 %
Nuove LineeGuida di Intervento della NOF-USANOF(National Osteoporosis Foundation) - Feb 25, 2008 – www.nof.org
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For postmenopausal women with:
Osteoporotic vertebral or hip fracture
BMD values consistent with osteoporosis(T-score ≤ –2.5)
T-score from –1.0 to –2.5 and 10-year FRAX riskof major osteoporotic fracture (spine, hip,shoulder, wrist) of at least 20% or hip fracture of at least 3%
Quando la “Terapia” OsteoprotettivaOsteoporosis, NAMS Position Statement, 2010
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Agenti Farmacologici Osteoprotettiviper l’Osteoporosi
PMO, an excessive reasorption disease
PMO: Post-Menopausal Osteoporosis
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Terapie Anti-Riassorbimento Osseo per l’Osteoporosi Post-Menopausale:
Meccanismo per la Riduzione del Rischio di Frattura
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Osteoporosi Postmenopausale:Principali Farmaci/Ormoni
Anti-Riassorbimento Osseo
• Bisphosphonates (alendronate, ibandronate, risedronate, zolendronate)
• Calcitonin
• Estrogens
• SERMs (e.g.: Raloxifene)
• Ranelate
• Teriparatide
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Osteoporosi PostmenopausaleDrugs for Active Prevention/TherapyApproved in USA and Europe, 2009
x Annual – Biannual* I.V. dosing
* zoledronic acid approved also for prevention only in USA
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• Bisphosphonates : first-line drugs for treating women with osteoporosis
• SERM (raloxifene): for women with low bone mass o younger
postmenopausal women with osteoporosis
• Teriparatide (PTH 1-34): only for postmenopausal women with osteoporosis
at “High Risk ” for fracture
• Estrogen/Progestin (ET/EPT):
- primary indication to treat moderate/severe menopause symptoms .
- When symptoms are controlled or cease continued hormone therapy can
still be considered only for bone effects .
- ET/EPT may be a treatment option for a few years of yearly postmenopause
Osteoporosi Postmenopausale- Tipo di Terapia -
Osteoporosis, NAMS Position Statement, 2010
L’intervento per
ridurre il Rischio di Frattura:
oltre… la “Terapia”
Ridurre il Rischio di Frattura - Oltre la “Terapia”:Eliminare-Minimizzare i “Fattori di Eccessiva Perdita Os sea”
Osteoporosis, NAMS Position Statement, 2010
Pansini F. S. - UniFe Pansini F. S. - UniFe
Ridurre il Rischio di Frattura - Oltre la “Terapia”:Eliminare-Minimizzare i “Fattori di Caduta-Trauma”
Osteoporosis, NAMS Position Statement, 2010
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Prevenzione Passiva: adeguato apporto di calcio nell’alimentazione, profilassi con Vitamina D3, correzione dei fattori di rischio “modificabili” favorenti eccessiva perdita ossea
Elevato Rischio di Frattura”
(sec. FRAX™)
Fattori diEccessiva
Perdita OsseaNon Modificabili
PrevenzionePassiva
Terapia /Prevenzione
Attiva
SI
NO NO
NO
PrevenzioneCadute/Traumi
SI SI
Osteoporosi(sec. WHO)
NO
NO
NO
SI SINO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
NO SI NO X X
Linea-Guida di Intervento per Ridurreil Rischio di Frattura
Prevenzione Attiva - Terapia: prescrizione di farmaci/ormoni osteo-protettivi “in assenza di osteoporosi” per prevenire l’osteoporosi bloccando una eccessiva perdita ossea o in presenza di “osteoporosi” per ridurre il rischio di frattura
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !
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