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Atendiendo al paciente dual

Alberto Guerrero Ochoa y José Jorge Prado García

Dos diagnósticosValdría la pena, en un principio, comentar qué signifi ca trastorno dual. Este es un término que se ha escuchado mucho en los últimos años, pero que, al mismo tiempo, resulta un concepto poco entendido por la mayoría.Trastorno dual es aquel padecimiento en donde el individuo, además de ser farmacodependiente o alcohólico presenta otra(s) patología(s) mentales o emocionales.

A través de nuestra experiencia, hemos concientizado que la suma de estos dos problemas mentales representa, en realidad, un tercer problema, apareciendo, así, ante nuestros ojos, una nueva patología que cursa de un modo particular, con características específi cas, y que fundamentalmente debe ser tratada como una patología distinta y de manera especial.

Sabemos ahora que la interacción entre estas dos patologías modifi ca la evolución característica, tanto de la adicción como la del trastorno mental, dando como resultado un proceso complejo que no puede resolverse con los recursos y técnicas habituales para los problemas originales.

La patología mental que se observa comúnmente en los trastornos duales son: la psicosis funcional, la esquizofrenia, los trastornos afectivos, los síndromes cerebrales orgánicos, los trastornos de la personalidad y los trastornos de ansiedad.

El reconocer claramente la existencia de pacientes duales es, en realidad, asumir la complejidad del hombre, que representa un conjunto infi nito de variables, mismas que, dentro de su patología mental, exigen tratamientos cada vez más personalizados.

El hombre psicótico vive aislado; tiene una forma de ver y entender el mundo muy particular; extraño, para la mayoría de las personas, vive incomprendido y es marginado. Sus experiencias perceptuales y sensoriales

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son diferentes a las de los demás y, por lo tanto entiende el mundo de otra manera. Las emociones que le pueden despertar sus alucinaciones o sus delirios son imposibles de transmitir cabalmente a los demás.

Las personas que lo rodean se asustan y, por más que el individuo intenta darle a esto una explicación racional, le es imposible, dando como resultado más miedo.

Locura más drogaCuando el hombre psicótico se droga encuentra por primera vez una relación de causa-efecto entre el consumir alguna droga y la modifi cación de sus sensaciones y percepciones. Es entonces cuando vive algún tipo de control ante las experiencias que lo asombraban, lo desconcertaban y lo confundían. La ansiedad ante los efectos caóticos en su vida psíquica parecen tener ahora algún sentido. La adicción se convierte en una compañera de su psicosis y logra, inconcluso, enmascarar a ésta.

Ahora bien, cuando el adicto se psicotiza como consecuencia del consumo de alguna droga, entra en un espacio novedoso en donde las motivaciones cotidianas se vuelven intrascendentes: la psicosis lo fascinará; encontrará un espacio profundo en donde su manera de observar su entorno se modifi cará sustancialmente.

La vida cotidiana del paciente dual está impregnada de aislamiento, inadaptación, declive del nivel de funcionamiento personal: un estado de ánimo con modulaciones extremas. Los motivos para consumir drogas son diferentes en el adicto que en el psicótico; el primero logra una identidad al psicotizarse; el segundo, aumenta su sociabilidad, se desinhibe, se activa, se revela ante la apatía y mediocridad de una vida rutinaria de enfermo mental.

En el curso de los padecimientos duales el psicótico podrá ser tratado como adicto puro o el adicto ser tratado como psicótico, teniendo como resultado el fracaso y la frustración, tanto personal como familiar.

Estos casos son muy desgastantes para la familia y llevan siempre, al fi nal, a la desesperación y al abandono. Todo esto debido a la impotencia que se presenta ante las múltiples recaídas sin ningún resultado positivo y que paso a paso empeoran el problema, tanto psicótico como adictivo.

“Entre más enferma estáuna persona, menos lo acepta”El obstáculo característico en la rehabilitación del paciente dual es la negación del problema psiquiátrico, tanto del individuo como de la familia. Si ya de por sí es difícil la aceptación de que un familiar tenga un problema de drogadicción, aceptar que éste no sólo es adicto, sino que también tiene un problema mental agregado, resulta devastador para las familias; mientras que, para el paciente, resulta, en la mayoría de los casos, imposible aceptar su problema psiquiátrico, pues su mismo trastorno mental se lo impide.

El paciente requiere recibir un tratamiento que le dé una estructura médica formal para atender sus problemas mentales, sin tener que vivir las

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restricciones implícitas de un hospital psiquiátrico. Al mismo tiempo, debe contar con los recursos propios de los programas para farmacodependientes, pero sin espe rar que se comporte como un paciente adicto puro. El paciente con un trastorno dual debe ser tratado como tal y no como otra cosa.

Pasos para abordar trastornos dualesLo primero que hay que considerar, como ya se ha hecho mención anteriormente, es que la evolución tendrá un curso diferente de los casos de farmacodependencia o de otros problemas psiquiá tricos. Por lo tanto, el tratamiento tendrá que ser distinto.

El tratamiento se iniciará siempre con dos evoluciones psiquiátricas, debido a la complejidad de los casos. Con estas se concretarán dos puntos fundamentales. El primero, poder hacer un diagnóstico, lo más certero posible, del cual se desprenderá el tratamiento inicial, piedra angular para el éxito posterior. Y segundo, reconocer si el individuo será aceptado de una manera adecuada por parte de los pacientes, ya en tratamiento hospitalario.

Otros puntos importantes de esta evaluación, son el poder determinar el grado de aceptación del tratamiento, por parte del paciente, y el grado de desadaptación y daño que él presenta en esos momentos, para así defi nir qué nivel de rehabilitación le será ofrecido.

Los niveles de rehabilitación son fundamentalmente tres: la rehabilitación personal, en donde el individuo no es capaz de valerse por sí mismo y donde todas las acciones irán dirigidas hacia este logro; la rehabilitación familiar, en donde el paciente es enseñado a poderse relacionar de una manera sana con su familia —en el momento del internamiento, su familia sustituida es la clínica—; y por último, la rehabilitación comunitaria, en donde hay una difi cultad para relacionarse con la sociedad de una manera adecuada —el programa de tratamiento irá dirigido a reinsertar al paciente en su comunidad.

Recaídas más complejasEn los pacientes duales las recaídas tienden a ser más frecuentes que en los adictos. La supervisión, por consecuente, deberá ser mucho más estrecha y prolongada.

Las recaídas pueden deberse a factores comunes en el adicto (negación, deshonestidad, prepotencia) o también a factores psicóticos (ideas delirantes que justifi can el consumo, aislamiento social, temores paranoides que orillan a la marginación, acceso a medicamentos que son incorporados al abuso o a la dependencia, etc.) por lo tanto, las recaídas no deben verse como un fracaso en los pacientes duales sino como parte de la evolución hacia la rehabilitación.

El tratamiento se plantea en espacios prolongados de tiempo (de 6 a 48 meses) y se establece un espacio físico y un ambiente similares a una casa de familia con respaldo médico, psiquiátrico y psicoterapéutico; las condiciones disciplinarias son claras, pero fl exibles, tratando de diseñar

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condiciones congruentes con el punto clínico en que se encuentre el paciente.

A continuación se muestra un esquema de diferenciación entre dos situaciones donde existe psicosis y a su vez droga, pero que deben considerarse con mayor atención para su comprensión y tratamiento.