1. GENERALIDADES:El Corazn al funcionar transmite una serie de seales elctricas, que se propagan desde el corazn hacia los tejidos adyacente que lo rodean, las mismas que pueden ser captadas perifricamente por medio de electrodos colocados en diferentes zonas del cuerpo y transmitidos a un aparato el que grafica dichas ondas, este registro se denomina electrocardiograma ( EKG o ECG). La informacin registrada en el ECG representa los impulsos elctricos del corazn, cuando el msculo cardiaco se estimula elctricamente, el corazn se contrae. Este mtodo permite valorar y analizar las caractersticas orgnicas funcionales del corazn tanto en un individuo normal como en aquel que por diversos trastornos representa repercusiones en su sistema cardiovascular.

AnatomaEl corazn es el msculo cuya su funcin principal es bombear la sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es un rgano hueco que recibe sangre de las venas y la impulsa hacia las arterias. Est irrigado por las dos primeras ramas de la aorta, que son: la coronaria izquierda, y la coronaria derecha. El corazn tiene dos lados: izquierdo y derecho, y cada lado esta dividido en dos cmaras: la aurcula y el ventrculo, separados entre si por las vlvulas que hacen que la sangre fluya en una sola direccin. contina a travs del haz de His que se La frecuencia de los latidos del corazn est controlada por el sistema nervioso vegetativo de modo que el sistema simptico la acelera y el parasimptico la retarda. Los impulsos nerviosos se originan de forma rtmica en el nodo sino auricular, localizada en la aurcula derecha junto a la desembocadura de la vena cava superior. Existen distintas vas internodales que conectan el nodo sino auricular con el ndulo auriculoventricular, donde tiene lugar un retardo en la conduccin del impulso nervioso para facilitar el vaciado de las aurculas antes de que tenga lugar la activacin ventricular. El impulso elctrico

divide en dos ramas, que a su vez se subdividen en las llamadas fibras de

1

Purkinje, en el espesor de las paredes ventriculares. El corazn normal posee una rica variedad celular con propiedades anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas: Clulas de actividad automtica (elctricas).

Clulas de actividad contrctil (de trabajo). Tejido conectivo (de entramado). Vasos.

A. Electrofisiologa Cardiaca La estimulacin de una clula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo una serie de cambios inicos a travs de la misma. El registro de este fenmeno se corresponde con una curva que se denomina potencial de accin transmembrana (PAT) y que consta de las siguientes partes y fases: 1. Despolarizacin ("activacin") o fase 0: Partiendo de lo isoelctrico, es el inicio de la despolarizacin con la entrada sbita de Ca++ y Na++ al interior de la clula. Durante esta fase ningn estmulo ser capaz de activar un nuevo PAT (periodo refractario absoluto). 2. Repolarizacin ("recuperacin"): Fase 1 o repolarizacin lenta persiste la entrada de Ca++ y Na++ y se inicia la salida de K+ al exterior de la clula. Fase 2: La salida de K+ es mxima que genera un declive en el PAT con el restablecimiento del equilibrio inico inicial. Esta fase conocida tambin como sstole elctrica por la presencia del QRS. Fase 3: Igual que la fase 2 y se identifica en el ECG como el segmento ST y T, siendo muy vulnerables a la aparicin de un nuevo PAT (periodo refractario relativo). Esta vulnerabilidad depende de la concentracin de K+ (hipopotasemia).

3. Potencial de reposo o fase 4: Conocida tambin como diastlica elctrica, se produce la salida del Na+ y la entrada de K+ a travs de la bomba inica, restablecindose el equilibrio inico inicial mediante un mecanismo de transporte activo. Este el tiempo que transcurre entre la T y el nuevo QRS. Podemos definir dos zonas desde un punto de vista elctrico: subepicardio y el subendocardio. Ambas estn separadas por lo que se denomina endocardio elctrico. La zona subendocrdica es la primera que se despolariza y la ltima que se repolariza, y de esta manera el PAT del subendocardio se inicia antes y finaliza ms tarde que el PAT del subepicardio

2

B.

Sistema especfico de conduccin

El impulso elctrico se inicia habitualmente en el nodo sinusal y se propaga a travs de las vas de conduccin interauriculares hacia ambas aurculas y hacia el nodo auriculoventricular (0,03 segundos). All se produce un enlentecimiento de la velocidad de conduccin del impulso (0,12 segundos). ste contina por el haz de His y sus ramas derecha e izquierda hasta llegar, a travs de la red de Purkinje, a ambos ventrculos.

.

D. Vectores y anlisis vectorialAdems, por convencin, la longitud de la flecha es proporcional al voltaje del potencial. Por lo tanto, el ciclo cardaco puede representarse de forma simple con los siguientes vectores que aparecen de forma sucesiva en el tiempo:

En el corazn para representar la actividad elctrica y las alteraciones cardiacas se utiliza el concepto de vectores y anlisis vectorial. Un vector es una flecha que seala en la direccin del potencial elctrico que genera el flujo de la corriente, con la cabeza de la flecha en la direccin positiva.

3

Vector A: que corresponde la activacin auricular (onda P) que es la suma de dos vectores (derecha e izquierda). Vector 1: que corresponde a la activacin septal y que tiene una direccin principal de izquierda a derecha. Vector 2: que corresponde a la activacin de los dos ventrculos y sobretodo la activacin de las regiones central y apical del ventrculo izquierdo

Vector 3: que corresponde la activacin basal y posterior de los ventrculos, con direccin a la base del ventrculo izquierdo. Los vectores 1, 2, 3 que representan la activacin ventricular (onda QRS) Un vector (no representado) que corresponde a la repolarizacin ventricular (onda T) y que tiene la misma direccin que los dems vectores recuperndose desde el epicardio al endocardio.

.

Ejemplo: Secuencia de la activacin ventricular

E . Mecanismo de registro

4

Tanto la despolarizacin y la repolarizacin son fenmenos elctricos, que se pueden registrar desde la piel, mediante un equipo de registro sensible a la actividad elctrica. Para la realizacin de un ECG necesitamos: 1. Electrodos: Encargados de captar las pequeos cambios de potencial y voltaje generados por la actividad de la fibra cardiaca y que son transmitidos a toda la superficie corporal. 2. Cables: conectan los electrodos con el electrocardigrafo. Siendo en un total de 10 cables, 4 para las extremidades y 6 para las derivaciones precordiales. 3. Electrocardigrafo: Es un sistema de acoplamiento amplificacin de los voltajes detectados y transmitidos como impulsos elctricos, con una sensibilidad mxima para detectar cambios en milivoltios de amplitud y en centsimas de segundos. Consta de un galvanmetro, un sistema de amplificacin y otro de registro en papel milimetrado. La aguja del galvanmetro se desplaza hacia arriba y hacia abajo, cuando la corriente elctrica se acerca al electrodo se

registra en el ECG como una onda positiva, cuando la corriente elctrica se aleja del electrodo se obtendr en el registro una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanmetro al desplazarse hacia arriba o abajo respectivamente y cuando la corriente elctrica es perpendicular al electrodo no se registra ninguna onda (isoelectrica). Cuando el electrodo capta una gran corriente elctrica (nmero de fibras musculares) las ondas sern mucho ms amplias 4. Automtico: La mayora de los electrocardigrafos actuales tienen un alto grado de automatizacin de seleccin manual, presentando en general buena calidad de registro. 5. El papel de registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo de 0,20 seg. estando este periodo a su vez, dividido en perodos ms cortos de 0,04 seg. Estandarizacin o calibracin: Consiste en establecer la velocidad del papel y el voltaje de las ondas de acuerdo a normas internacionales. El voltaje de las ondas del electrocardiograma se calibra generalmente a 1mv con una velocidad del papel de 25 mm/seg.

5

Rutina en la realizacin del proceso:1. Colocacin correcta de los electrodos de forma que la superficie de contacto sea lo ms amplia posible, interponiendo entre la piel y el electrodo una solucin conductora.

2. La piel debe ser frotada ligeramente con alcohol y rasurada donde el vello sea excesivo. 3. Debe observarse la estabilidad de la lnea base .Si la lnea base no es estable dificultar la interpretacin de los cambios en el segmento ST e incluso podr distorsionar la valoracin de la onda T.

6. Debe comprobarse la seal de calibracin y velocidad del papel. La calibracin estndar (N) es la de 1 mV=10 mm. A veces, por estrategia diagnstica es conveniente realizar registros 2N (1 mV=20 mm) para reducir ondas de gran calibre que puedan exceder los lmites del propio papel de registro. La velocidad estndar es la de 25 mm/seg. Siempre que esta velocidad se modifica para mejorar el diagnostico debe se sealado en el informe final. 7. Observe que durante el registro el sujeto analizado debe permanecer inmvil y sin hablar

4. Deben evitarse las interferencias producidas por contraccin del msculo esqueltico, para ello el paciente deber estar en reposo, relajado, y en una habitacin en donde la temperatura sea agradable. 5. Se han de evitar las interferencias de corriente alterna. DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS Aunque la actividad elctrica generada por el corazn es posible recogerla desde cualquier punto de la superficie corporal, en la prctica el registro electrocardiogrfico se hace desde el plano frontal o plano horizontal desde 12 derivaciones estndar que han sido sistematizadas y universalmente aceptadas: PLANO FRONTAL: 1) Derivaciones bipolares estndar de las extremidades (Eindhoven):

F. MTODOS DE REGISTRO Consiste en colocar en la superficie corporal los electrodos exploradores para captar los potenciales y polaridades elctricos de los lados respectivos del corazn de una manera rpida (0,01 seg.).

6

El trmino bipolar significa que el electrocardiograma se registra a partir de dos electrodos, sea la diferencia del potencial elctrico entre dos puntos y que exploran la actividad elctrica en un plano frontal: Derivacin I: entre brazo izquierdo polo (+) y brazo derecho polo (-). Derivacin II: entre pierna izquierda polo (+) y brazo derecho polo (-). Esta derivacin es la ms adecuada para el anlisis de la onda P. Derivacin III: entre pierna izquierda polo (+) y brazo derecho polo (-). 2) Derivaciones unipolares ampliadas de las extremidades: Se explora igualmente la actividad elctrica en el plano frontal. En este tipo de registro, dos de las extremidades se conectan mediante resistencias elctricas por iguales al terminal negativo del electrocardigrafo (electrodo indiferente de voltaje igual a 0), y la tercera extremidad se conecta el electrodo al terminal positivo del electrocardigrafo de la siguiente manera: aVR: Potencial del brazo derecho (Right) aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left) aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot)

bipolares, se puede determinar la tercera por la suma de las dos. D1 + D3 = D2. AVR + AVL = AVF. PLANO HORIZONTAL: Derivaciones unipolares torcicas

(precordiales): Estas derivaciones exploran la actividad elctrica en el plano horizontal, donde los

electrodos se conectan con el extremo positivo del electrocardigrafo y el electrodo negativo, denominado electrodo indiferente, se conectan a travs de la resistencias elctricas por iguales de las extremidades. Habitualmente se registran 6 derivaciones estndar del trax y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocacin del electrodo explorador: V1: 4 espacio intercostal con paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal con paraesternal izquierda. V3: Equidistante entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal con medioclavicular izquierda. V5: 5 espacio intercostal con axilar anterior izquierda. V6: 5 espacio intercostal con axilar media izquierda. linea lnea

Triangulo de Einthoven: Estas derivaciones determinan la formacin del tringulo de Eindhoven, alrededor de la zona del corazn. Este diagrama ilustra que los 2 brazos y la pierna izquierda forman vrtices de un tringulo que rodean al corazn. De acuerdo a la ley de Einthoven: Se afirma que si en cualquier momento dado se conoce los potenciales de dos derivaciones

linea lnea lnea

7

V1 y V2 encaran la cara derecha del tabique interventricular V3 y V4 encaran al tabique interventricular V5 y V6 encaran la cara izquierda del tabique interventricular En algunas ocasiones, es necesario de incrementarlas a V7, V8, y V9, a travs del 5 espacio intercostal izquierdo para detectar infartos de miocardio posterior, por otras 3 que discurren por el hemitrax derecho, denominadas V3R, V4R y V5R que son tiles para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas. Convencionalmente se ha determinado que los colores de los electrodos electrocardiogrficos se correspondan con un miembro especfico de la siguiente manera: Amarillo: Brazo izquierdo. Rojo: Brazo derecho. Verde: Pierna izquierda. Negro: Pierna derecha. Precordiales: V1aV6 son: rojo, amarillo, verde, marrn, negro y violeta.

8

G. CARACTERSTICAS DE LAS ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS

Intervalo PQ o PR: es el tiempo transcurrido desde el inicio de la activacin auricular hasta el inicio de despolarizacin ventricular. Vara entre 0.12 y 0.20 seg. representado inicio de la onda P y el comienzo de la Q o R. A menudo el intervalo PQ se dice intervalo PR porque es probable que no haya onda Q

El registro ECG muestra unas ondas, unos segmentos y unos intervalos. Si una onda de despolarizacin avanza al electrodo examinado se puede considerar una onda positiva (deflexin positiva), y si una onda de despolarizacin se aleja al electrodo examinado se puede considerar una onda negativa (deflexin negativa). La onda P: que representa la despolarizacin y contraccin de las aurculas. Tiene una duracin < 0.10 seg. y una altura < 2.5 mm. Es positivo en I, II y AVF y negativo en AVR, con un eje medio de 45y una variacin de +0 a +90. Anomalas de la onda P nos pueden informar acerca de trastornos de la conduccin interatrial y si falta la onda P, esta claro que la enfermedad es del ndulo sinusal.

Segmento PR: desde el final de la onda P hasta el inicio de la despolarizacin ventricular y tiene una duracin de 0,08 seg. Perodos ms cortos son tpicos del sndrome de conduccin acelerada, y los ms largos son tpicos de trastornos de la conduccin AV de diverso grado. Complejo QRS: que corresponde a la despolarizacin de los ventrculos representado por la despolarizacin de los 3 vectores; por lo tanto, compuesto por tres ondas, la primera la onda negativa la onda Q, la segunda que es una onda positiva la onda R y la que sigue que es una onda negativa la onda S. Su duracin normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg. y un voltaje de entre 1 a 1.5 mV desde el punto ms elevado de la R hasta el punto ms profundo de la S.; y un eje elctrico medio de los ventrculos de 60 con una variacin normal de +0 a +100

9

Se utilizan maysculas o minsculas en funcin del tamao de dichas ondas, Si se registran dos onda R o S se utiliza el apstrofe para diferenciarlas, llamndolas R' o S'. Cuando se registra una sola onda negativa se denomina complejo QS.

Otro parmetro que se mide al analizar el QRS es el tiempo de aparicin de la deflexin intrinsecoide, que es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en que la onda R cambia de direccin. Tiene una duracin normal DII DIII AVL - AVF, (-) en AVR.,(-) en V1 - V2, (+/-) en V3, (+) en V4, V5. T: 0.20 seg. (+) en todas las derivaciones, excepto en AVR SEGMENTOS: P-R: 0.08 seg. ST: 0.16 seg. INTERVALOS: PQ: 0.16 seg. QT: 0.36 seg. QTc: 40 seg. ANLISIS: DII DIII - AVF: cara inferior, DI - AVL: cara lateral. V1 - V2: cara derecho septal, V3 - V4: cara septal medio, V1-V4: anteroseptal, V5 V6: apical V1 - V6: cara anterior.

E. HIPERTROFIAS

14

CRECIMIENTOS AURICULARES La onda P est representado por dos porciones: una porcin inicial que corresponde a la activacin de la aurcula derecha, una porcin media que corresponde a la activacin de ambas aurculas y una porcin final que corresponde a la activacin de la aurcula izquierda. As una alteracin de la aurcula derecha afectar a la morfologa de las porciones inicial y mediana de la onda P, registrndose P puntiagudas. Por otro lado una alteracin de la aurcula izquierda afectar a las porciones media y final de la onda P, registrndose P melladas y bimodales con una duracin aumentada (> de 0.12 seg.)

En algunos casos en los que tambin exista un retraso en la despolarizacin completa de la aurcula derecha, las ondas P podrn presentar una base amplia.

En el plano horizontal:

Habr que tener en cuenta que aunque las anormalidades auriculares suelen implicar una dilatacin o una hipertrofia, los cambios en la morfologa de la onda P tambin pueden reflejar cambios de presin, volumen y conduccin intraauricular. 1. Crecimiento auricular derecho En el plano frontal: La onda P es pequea o isoelctrica en DI.

La onda P en V1 y en V2 puede ser positiva y tener una amplitud aumentada. Esto junto con una P alta y puntiaguda en DI y DII, y plana en DIII se ha denominado tradicionalmente "P congenitale" porque suele verse en las cardiopatas congnitas.

Tiene una duracin normal y es alta y picuda en DII, DIII y aVF, con una altura igual o superior a 2,5 mm. Esta morfologa se ha denominado tradicionalmente "P pulmonale", dado que se suele ver en pacientes con patologa pulmonar.

Cuando la aurcula derecha est muy dilatada y en una situacin anterior y baja, se puede registrar una onda P predominantemente negativa en V1 y una P alta y puntiaguda en V2. 2. Crecimiento auricular izquierdo

15

En el plano frontal: Onda P de altura normal, con una duracin igual o superior a 0.12 seg. y generalmente bimodal (la distancia entre los dos modos suele ser superior a los 0.04 seg.). La prolongacin de la onda P ocurre a expensas del segmento PR que es corto o est ausente.

Pseudo P pulmonale El patrn de crecimiento auricular derecho en ausencia de dilatacin auricular derecha se denomina "pseudo P pulmonale".

En el plano horizontal: Onda P en V1 con un componente negativo de 0.04 seg. de duracin y 0.1 mV (1 mm) de profundidad (el producto de la amplitud en segundos por la profundidad en mm ha de ser superior a 0.03).

Se ha evidenciado asociado con patologa ventricular izquierda, En estos casos el modelo de P pulmonale puede ser debido a un crecimiento auricular izquierdo, tal como se ve en el siguiente ejemplo, donde la presencia de un bloqueo interauricular nos permite ver que el componente ms alto de la P en DII corresponde al auricular izquierdo.

La negatividad de la P tambin se puede registrar en V2 y en V3. Esta morfologa se ha denominado tradicionalmente "P mitrale", dado que es tpica, aunque no exclusiva, de los casos de valvulopata mitral reumtica.

Este fenmeno tambin se puede ver en ausencia de enfermedad cardaca.

En algunos casos la morfologa de la onda P se debe ms a un retraso de la conduccin interauricular, que al crecimiento auricular izquierdo. Ya no se considera que el registro de ondas de FA de ms de 1 mm de altura, sea un signo de CAI.

Se puede ver lo contrario, es decir una imagen de crecimiento auricular izquierdo en ausencia de dicha patologa, en algunos enfermos (la verdad es que en muy pocos) con EPOC.

16

CRECIMIENTOS VENTRICULARES 1. Hipertrofia ventricular izquierda La imagen electrocardiogrfica de HVI es bsicamente la exageracin de las fuerzas vectoriales de despolarizacin del VI por el aumento de su masa muscular. As el vector principal se dirige ms hacia atrs y hacia arriba como si apuntara hacia la escpula izquierda.

Bloqueo interauricular Onda P superior o igual a 0,12 seg. y generalmente bimodal con los dos modos ampliamente separados. Este trastorno puede ser la causa principal de la morfologa de la onda P que se ve en el crecimiento auricular izquierdo.

Cuando el bloqueo es ms avanzado la aurcula izquierda se suele activar de forma retrgrada, y as registraremos P en DII, DIII y aVF con P superior o igual a 0,12 seg.

Criterios bsicos: Aumento del voltaje en las derivaciones izquierdas. Desplazamiento gradual de los segmento ST y de la onda T en direccin opuesta al QRS.

. . - Patrn rS en V1 y V2 con ondas S . profundas en dichas derivaciones. - En ocasiones la onda R puede estar ausente. Dicha ausencia puede ser interpretada de forma errnea como una necrosis anteroseptal. - El diagnstico de HVI en el adulto esta reforzado por el registro de una

Este trastorno se asocia a la aparicin de arritmias auriculares paroxsticas. En este caso, la enferma presentaba episodios de fibrilacin auricular paroxstica.

17

deflexin intrinsecoide retardada en V5 o V6 > o = 0.05 seg.

Criterios de voltaje del QRS Cuantas ms alteraciones existan en un trazado, ms posibilidades habr de que haya una hipertrofia ventricular izquierda. R en DI + S en DIII > o = 25 mm ( ndice de Ungerleider). R en aVL > o = 13 mm. S en V1 + R en V5 o V6 > o = 35 mm (ndice de Sokolow-Lyon).

Enfermo de 82 aos teniendo como antecedente estenosis pulmonar congnita, presenta una HVI grave (PAP estimada en 73 mm Hg). El QRS es de casi +90. Se registran ondas R altas en la cara inferior. La R en V6 mide 46 mm y la R en V6 + la S en V1 mide 58 mm. (Las seales rojas indican la altura de las ondas R en V5 y V6 respectivamente y la seal azul la profundidad de la onda S en V4)

Sistema de puntuacin de Romhilt y Estes Este sistema es preferible al anterior dado que adems de la altura de las ondas R y la profundidad de las ondas S, tambin contempla otros parmetros. Ondas R o S en las derivaciones de las extremidades > o = 20 mm o S en V1 o V2 > o = 30 mm o R en V5 o V6 > o = 30 mm = 3 puntos. Cambios en el segmento ST y en la onda T con o sin digital = 1 o 2 puntos respectivamente. Crecimiento auricular izquierdo = 3 puntos. Desviacin del QRS a -30 o ms = 2 puntos. Duracin del QRS > 0.09 seg y deflexin intrinsecoide en V5 - V6 > o = 0.05 seg. = 1 punto por cada uno de ellos. La HVI es probable con 4 puntos y est presente con 5 puntos o ms.

Enfermo de 70 aos con una insuficiencia artica moderada. La R en DI + la S en DIII mide 33 mm, la R en aVL mide 14 mm; y la R en V5 + la S en V1 mide 55 mm. (Las marcas rojas indican la altura de las ondas R en V5 y V6 respectivamente)

18

Ondas R prominentes en las derivaciones que encaran la cara derecha del septum. Ondas T altas asimtricas

Sobrecarga sistlica La morfologa de la sobrecarga sistlica o de "presin" se caracteriza por la presencia de ondas R altas y cambios en la onda T asimtrica y en el segmento ST en las derivaciones precordiales izquierdas.

Enferma de 54 aos con una hipertrofia septal asimtrica. El registro de una R en DI de 21 mm y de una R en V5 de 30 mm (= 3 puntos) mas los cambios en el ST i la T (= 2 puntos), permiten realizar el diagnstico de HVI (5 puntos en total).

Patrones de sobrecarga Aunque de forma clsica se ha asociado al patrn de sobrecarga sistlica (tambin llamada sobrecarga de presin) con patologas cardacas en las que hay una dificultad para realizar la eyeccin ventricular izquierda (como en la estenosis artica), y el patrn de sobrecarga diastlica (tambin llamada sobrecarga de volumen) con patologas cardacas en las que existe un exceso de llenado diastlico ventricular izquierdo (como en la insuficiencia artica), la imagen electrocardiogrfica de sobrecarga diastlica suele corresponder a fases ligeras o moderadas de hipertrofia, y la imagen electrocardiogrfica de sobrecarga sistlica suele corresponder a fases avanzadas de hipertrofia. Sobrecarga diastlica. Se caracteriza por: Aumento del voltaje del QRS, por la presencia de una onda Q prominente en las derivaciones que encaran la cara izquierda del septum.

Alteraciones del segmento ST y de la onda T En la HVI, la direccin del segmento ST y de la onda T puede ser la contraria de la del QRS. La onda T suele ser negativa y asimtrica. El punto J suele estar por debajo de la lnea de base. La inversin de la onda T en V6 > 3 mm y con cambios ms evidentes en V6 que en V4 refuerzan el diagnstico de HVI.

19

Enferma de 78 aos con una miocardiopata dilatada. La R en V6 + la R en V1 miden 36 mm y se registran T negativas en V5 y V6 (tambin se registra una onda U ligeramente negativa en dichas derivaciones). Se aprecia una transicin brusca en V5 y la onda R en V6 es superior a la R de V5. Todo esto nos hace pensar ms en una dilatacin ventricular izquierda que en una hipertrofia de este ventrculo.

Imgenes exageradas de HVI. Falsos-verdaderos: Sin HVI sugestivo con ECG

1. Enferma de 73 aos, hipertensa y con un peso de 33 Kg. Esta circunstancia hace que los voltajes estn magnificados.

Todo esto ayuda a diferenciar la HVI de la enfermedad arterial coronaria en ausencia de los criterios de voltaje. Se pueden registrar ondas T negativas muy profundas en la miocardiopata hipertrfica con afectacin fundamentalmente apical.

2. Enferma de 87 aos con HVI ligera e insuficiencia mitral moderada (cuantificadas por Eco Doppler). La gammagrafa con talio no evidenci isquemia miocrdica.

20

el determinante para solicitar un ECO y as realizar el diagnstico.

Verdadero falsos: Con HVI sin ECG sugestivo1.Enfermo de 66 aos con anuloectasia artica, diseccin artica tipo A e insuficiencia artica grave. La imagen de HVI es muy poco evidente, aunque es ms patente si la comparamos con la que presenta despus del recambio valvular.

Sin embargo, es mas frecuente registrar electrocardiogramas normales en casos de HVI, que registrar electrocardiogramas indicativos de HVI en personas sin este trastorno. En los casos donde slo haya dilatacin y no hipertrofia, no encontraremos ningn criterio de voltaje.

2.

Enferma de 70 aos con una miocardiopata hipertrfica obstructiva y una imagen poco evidente de HVI. En este caso la auscultacin fue

Enfermo de 59 aos con una miocardiopata dilatada. El ECO Doppler no muestra hipertrofia y s dilatacin ventricular izquierda. En este caso el hallazgo ms significativo es la transicin brusca en V6.

2. Hipertrofia ventricular derecha

21

Para que la HVD se manifieste, la masa VD debe contrarrestar a las fuerzas ventriculares izquierdas, dirigiendo el vector principal del QRS hacia la derecha y hacia delante, o hacia atrs.

Complejo RS en V1 con una relacin R/S > 1 y con una onda R > 0.5 mV. Esta morfologa junto con la desviacin del eje a la derecha, son los cambios ms comunes en el adulto con HVD.

Probablemente sera mas correcto emplear el trmino "agrandamiento ventricular derecho" dado que la alteracin electrocardiogrfica puede corresponder a una hipertrofia VD, a una dilatacin VD o a la presencia de ambas. Criterios bsicos La duracin del QRS es normal ( 8 mm. Esta morfologa suele estar relacionada con cardiopatas en las cuales existe un predominio de la dilatacin sobre la HVD. Complejos RS en V5 o V6 con una relacin R/S < 1.

Complejos rS en todas las derivaciones precordiales. Complejos QRS en precordiales derechas con ondas R altas y especialmente si se registra una onda Q previa. Esta morfologa suele estar asociada a una hipertrofia importante. Complejo QRS de bajo voltaje en V1 con una diferencia significativa con el mayor voltaje de los complejos QRS en V2-3. Onda R > 7 mm en V1.

22

Cuantas ms anomalas registremos en un trazado, mayor ser la probabilidad que exista un agrandamiento/hipertrofia ventricular D, sobre todo si son complejos QRS con ondas R grandes y con alteraciones de la repolarizacin. En el adulto la relacin R/S normal en V1 suele ser inferior a 1, aunque en ocasiones puede ser exactamente 1.

Enfermo de 14 aos con una probable* estenosis valvular pulmonar. El QRS es de +150. En V1 se registra una onda R de 20 mm con un retraso en la inscripcin de su vrtice (>0,03 seg.), y en V5 y V6 un complejo rS con una relacin R/S < 1.

Existe una depresin del segmento ST con

onda T negativa de V1 a V3 con el punto J por debajo de la lnea de base y la onda T asimtrica y con su rama ascendente escarpada. En V2 y V3 se registra una inscripcin terminal positiva. El ECG tambin muestra CAD con morfologa de P congenitale. Este caso no se pudo confirmar, al no volver el enfermo a la consulta. Como se puede comprobar se trata de un trazado ya mostrado en el CAD

En el nio podemos encontrar trazados que simulan una HVD. Ante cualquier duda, lo mejor es pedir un EcoDoppler (si se dispone de esta prueba) para confirmar la normalidad. Alteraciones de la onda T y del segmento ST en la HVD En las fases ms avanzadas se puede registrar una depresin del segmento ST y ondas T negativas de V1 a V3 y en DII, DIII y aVF, con una morfologa similar a la ya descrita en la HVI; es decir con un punto J por debajo de la lnea de base y una onda T negativa y asimtrica con su rama ascendente escarpada y con una inscripcin terminal positiva.

Enfermo de 12 aos con enfermedad de Ebstein, insuficiencia tricuspdea moderada y CIA OS. En la cara inferior se registran ondas T negativas asimtricas con su rama ascendente escarpada, y con una inscripcin terminal positiva.

23

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS

A. INFARTO El corazn siendo una masa muscular, necesita riego sanguneo para su funcionalidad, siendo dado por las arterias coronarias. Cuando una rama de una arteria se estrecha mucho, o se tapa, la zona del miocardio que recibe sangre se queda sin circulacin ocasionando un lesin de la masa muscular; esto hace que parte del corazn siga despolarizando parcial o totalmente todo el tiempo a esto se denomina corriente de lesin. Esta corriente patolgica se desplaza entre las corrientes normales en direccin contraria emitiendo cargas negativas. Causas que producen corriente de lesin: Traumatismo mecnico, ocasionando un aumento de la permeabilidad de la membrana. Procesos infecciosos, lesionan las membranas musculares Oclusin de las coronarias, alterando la polarizacin de las membranas. A medida que el corazn experimenta el proceso normal de despolarizacin, al final del proceso de despolarizacin punto J (voltaje cero), todo el msculo ventricular est en un estado negativo. Por tanto, en ese instante en el electrocardiograma no hay flujo de corriente desde los ventrculos hacia los electrodos electrocardiogrficos porque ahora est despolarizado tanto el msculo cardaco lesionado como el msculo en contraccin. A continuacin, se produce la repolarizacin del corazn, excepto la zona de despolarizacin permanente del

msculo lesionado, ocasionando que reaparezca la corriente de lesin en los sitios de lesin expresado por la deformacin del segmento ST y T en las derivaciones correspondientes. La zona infartada representa una especie de vaco elctrico, mientras el resto del corazn (con circulacin adecuada) funciona en forma normal. La trada clsica del infarto de miocardio agudo es (ILI): ISQUEMIA, LESIN, INFARTO. ISQUEMIA Isquemia significa literalmente falta de sangre, y se refiere a un riego sanguneo (por las arterias coronarias) menor que el normal, sin que ocurra muerte celular (necrosis). La onda T invertida (simtrica) es el signo caracterstico de la isquemia, puede variar de una onda aplanada o deprimida hasta una inversin profunda. Se busca de forma automtica la inversin de la onda T en todas las derivaciones, pero especficamente en las precordiales por encontrarse ms cerca de los ventrculos

24

y sus combinaciones lateroinferior etc.)

(anteroseptal,

Ejemplo 1: isquemia subepicrdica anterolateral e inferior.

A veces la morfologa de la onda T negativa es mucho ms sutil.

Ejemplo 2: isquemia subepicrdica anteroseptal (al ao sufri un IAM anterior).

Isquemia subendocrdica Registro de ondas T altas y puntiagudas de localizacin principalmente anterior.

De acuerdo al sitio de la afeccin de la pared muscular la onda T clasifica a la lesin en: Isquemia subepicrdica Registros de ondas T negativas de localizacin septal, anterior, inferior y lateral

Ejemplo 1: Isquemia subendocacardica anterior

25

Ejemplo: Lesin subepicrdica inferior (izquierda). El ECG (derecha) se normaliz con NTG sublingual. Cabe destacar la onda U negativa que se registra en aVL y que se positiviza al normalizar se el ECG.

2. Lesin subendocrdica Registro de un segmento ST infradesnivelado que puede tener una localizacin anterior, inferior y lateral y sus combinaciones (anteroseptal, lateroinferior etc.).

Ejemplo 2: El mismo paciente 5 meses despus

LESIN. La lesin del miocardio se debe a una disminucin considerable o ausencia del riego sanguneo ocasionando necrosis, y la corriente de lesin se expresa con alteracin del segmento ST de la siguiente manera:

Ejemplo: Lesin anterolateral.

subendocrdica

inferior

y

INFARTO AGUDO Al principio del infarto la onda T puede estar prolongada, aumentada de magnitud y ser positiva o negativa. Esto se sigue de una elevacin del segmento ST en las derivaciones que encaran el rea daada, pudiendo apreciarse una depresin recproca en las derivaciones opuestas. La onda T positiva puede presentar una negatividad final aunque el segmento ST est supradesnivelado. El diagnstico de infarto se establece por la presencia de onda Q. La onda Q puede registrarse en el primer ECG o no aparecer hasta que hayan pasado unas horas y quizs das. En condiciones normales cabe encontrar onda Q pequeas en ciertas derivaciones (I, II, V4, V5). Un Q diagnostica debe tener un cuadro pequeo de anchura (0.04 seg.) o la tercera parte del complejo QRS. Es importante localizar los infartos, pues el pronstico depende del lugar que ocupan.

1. Lesin subepicrdica Registro de un segmento ST supradesnivelado que puede tener una localizacin anterior, inferior y lateral y sus combinaciones (anterolateral, lateroinferior etc.).

26

Ejemplo: infarto subagudo anteroseptal Ejemplo: Infarto agudo de miocardio anterior.

INFARTO CRNICO de y la un Basndonos en el registro de una onda Q, un infarto se puede considerar:

Cuando el segmento ST vuelve a la lnea base las ondas T devienen negativas simtricas. El tiempo de aparicin y magnitud de estos cambios varan de enfermo a otro.

Ejemplo: Necrosis anteroseptal Ejemplo: Mismo caso (das despus)

En muchos casos lo nico que persiste finalmente es la presencia de ondas Q sin alteraciones de la repolarizacin.

Ejemplo: Necrosis anterolateral

Ejemplo: Mismo caso (aos despus)

Otro ejemplo de infarto en este caso subagudo que afecta el rea anteroseptal. La onda T presenta una negatividad final al mismo tiempo que el segmento ST an est supradesnivelado.Ejemplo: Necrosis inferior

27

corazn, as como su diagnstico mediante electrocardiografa. Las causa de las arritmias cardacas habitualmente son una de las alteraciones del sistema del ritmicidad conduccin del corazn o una combinacin de las misma: 1. Ritmicidad anormal del marcapaso. 2. Desplazamiento del marcapaso desde el ndulo sinusal a otra localizacin del corazn. 3. Bloqueos en diferentes puntos de la propagacin del impulso a travs del corazn. 4. Vas anormales de transmisin del impulso a travs del corazn. 5. Generacin espontnea de impulsos normales en casi cualquier parte del corazn Requisito para el anlisis de un trastorno del ritmo cardaco: Un trazado con un mnimo de calidad y una tira larga de DII y V1. Un comps y en su defecto un trozo de papel, para medir y comparar distancias. Tener toda la informacin clnica del enfermo y los ECG previos para poder compararlos. El "truco" para diagnosticar bien una arritmia se basa en el reconocimiento y el anlisis de las actividades auricular y ventricular, y si existe, que relacin tienen. El trazado deber llevar el nombre y la edad del o la enfermo/a, y la fecha de realizacin. Sin estos parmetros el trazado puede perder toda su utilidad y el error puede ser garrafal. 1. RITMO SINUSAL (NORMAL) Es el que se origina en el nodo sinusal y que presenta frecuencias entre 60 y 100 x', aunque estas cifras han sido establecidas de forma arbitraria. En el nio la frecuencia tpica oscila entre 110 y 150 x', con una media de 130 x'. Esta frecuencia se enlentece gradualmente, para llegar a la "forma" adulta

Ejemplo: Necrosis inferodorsal y lateral

B. PERICARDITIS AGUDA La pericarditis aguda puede ocasionar cambios en el segmento ST y en la onda T que pueden simular isquemia y lesin miocrdica, sumado a una disminucin del voltaje en las derivaciones en el plano frontal. La evolucin electrocardiogrfica y la correlacin con la clnica y la exploracin (auscultacin de un roce pericrdico) nos dar el diagnstico.

Ejemplo: Elevacin del segmento ST de V1 a V3 y T negativas en V5 y V6 en una paciente de 57 aos con pericarditis aguda.

C. TRASTORNOS DEL RITMO CARDACO El objetivo de este capitulo es analizar la fisiologa de las arritmias cardacas frecuentes y sus efectos sobre la funcin de la bomba del

28

a los 8 aos de edad aproximadamente. El intervalo P-P no varia ms de un 10% o 120 seg. La onda P es positiva en DI, DII y aVF y negativa en aVR con un P entre 0 y 90. La onda P puede ser negativa en V1 y V2, pero es positiva de V3 a V6. El intervalo PR es superior a 0.12 seg., pudiendo variar ligeramente con la frecuencia.

Ejemplo 2: Mujer sana de 45 aos con ritmo sinusal normal a 90 y 70 x'.

2. RITMOS SINUSALES ANORMALES Taquicardia sinusal El trmino taquicardia significa frecuencia cardiaca rpida, que se registra en un adulto la frecuencia cardiaca superior a 100x'. Las ondas P tienen una morfologa normal aunque a veces devienen picudas. La taquicardia sinusal es frecuente en la infancia y es una reaccin normal a diferentes situaciones fisiolgicas o patolgicas (como estimulacin del corazn por el simptico): la fiebre, ansiedad, anemia, hipoxemia, hipotensin, ejercicio, tirotoxicosis, hipovolemia, deshidratacin, isquemia miocrdica, insuficiencia cardaca, procesos inflamatorios o shock. Tambin pueden

Ejemplo: Ritmo sinusal normal a 70 x' en una persona sin ninguna patologa.

En ocasiones podemos registrar cambios en la morfologa de la onda P sinusal en relacin con modificaciones (no necesariamente importantes) de la frecuencia cardaca. Estos cambios no tienen significado patolgico alguno y se consideran normales. Esto se ve bien en los dos ejemplos siguientes, donde se aprecia un pequeo cambio sbito de la frecuencia cardaca (probablemente debido a la tensin emocional de la prueba), que hace que las ondas P sean ms puntiagudas con la frecuencia ms alta, dando un ritmo sinusal regular e irregular.

provocar taquicardia sinusal diversas substancias como el alcohol, la cafena, la marihuana, la cocana, la herona, la morfina o la nicotina.

Ejemplo 1: Taquicardia sinusal a 140 x' en un caso de ansiedad. Ejemplo 1: Hombre sano de 32 aos con ritmo sinusal normal a 63 y 75 x'.

La morfologa del intervalo PR y del segmento ST puede ser del tipo simpaticotnico, formando ambos el arco de una circunferencia tal como lo muestra la imagen ampliada del trazado anterior.

29

del nodo S.A.). Las ondas P-QRS-T de cada ciclo suelen ser normales, de mismo tamao y forma pero el intervalo en los ciclos es irregular. Cuando se relaciona con el ciclo respiratorio se denomina respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia sinusal al final de la inspiracin y una disminucin de la frecuencia al final de la espiracin. La apnea elimina estas variaciones. Esta arritmia sinusal fsica es muy habitual en los nios y en los adolescentes, siendo rara en el adulto.

Ejemplo 2: Dolor torcico en paciente con fractura de vertebral.

Bradicardia sinusal El Termino bradicardia se refiere a una frecuencia cardiaca lenta, con un registro en un adulto de una frecuencia inferior a 60 x'. Es un hallazgo frecuente en jvenes sanos y especialmente en los bien entrenados/as bradicardia de los atletas, en donde el corazn bombea un gran volumen sistlico en cada latido e incluso en reposo, esta cantidad excesiva de bombear hacia el rbol arteria desencadena reflejos de retroalimentacin negativa (bradicardia). Tambin se puede observar en diferentes patologas y con el uso de frmacos como los beta-bloqueantes y algunos inhibidores de los canales del calcio como el diltiazem y el verapamil. Hay que valorar su persistencia, si provoca o no sintomatologa, y si es inadecuada a la situacin fisiolgica del paciente.

Ejemplo: Arritmia sinusal respiratoria en una persona sana de 42 aos.

Ejemplo 1: Bradicardia sinusal a 45 x' en una persona sana de 30 aos.

Marcapaso migratorio o errante (no sinusal) Es un ritmo variable debido a los cambios de posicin del marcapaso desde el nodo sinusal hacia los marcapasos latentes y que estn situados en otras localizaciones auriculares o en el tejido de a unin AV. El ECG puede mostrar un incremento cclico del intervalo RR, un PR que se acorta gradualmente y que puede llegar a ser menor de 120 msg., y un cambio en la morfologa de la P o su prdida dentro del complejo QRS. Habitualmente estos cambios aparecen de forma inversa cuando el marcapasos cambia de nuevo hacia el nodo sinusal. Se trata de un fenmeno normal que es habitual en gente joven y particularmente en los/las atletas.

Ejemplo: Bradicardia sinusal a 35 x' en un paciente en tratamiento con 100 mg de atenolol al da.

Arritmia sinusal Se caracteriza por una variacin fsica en la duracin del ciclo sinusal (ritmo irregular variable), que muchas veces se debe a las lesiones de las arterias coronarias (sndrome

30

Ejemplo 1: Hombre de 36 aos sin ninguna patologa.

Ejemplo 2: Joven sin patologa. El trazado fue confundido con un WPW.

* Alteraciones de la conduccin SA y AV. * Fibrilacin auricular crnica con frecuencia ventricular lenta no relacionada con frmacos. * Alternancia de taquiarritmias auriculares paroxsticas rpidas regulares o irregulares con perodos de frecuencias auriculares y ventriculares bajas (Sd. de bradicardiataquicardia). En un mismo paciente se pueden registrar ms de una de las situaciones mencionadas.

Pausa sinusal o paro sinusal Se reconoce por una interrupcin sbita de la zona automtica del nodo S.A., y no manda estmulos de marcapaso (parada de las aurculas). Despus de la pausa del paro sinusal, empieza a funcionar otra nueva regin automtica, pero no hay sincronismo con la frecuencia anterior. Sin embargo, los ventrculos inician un nuevo ritmo (escape nodal) por lo que la frecuencia del complejo QRS T ventricular est enlentecida.

Ejemplo: Paciente de 57 aos con bradicardia sinusal que alterna con una arritmia supraventricular rpida.

Ritmos anormales derivados del bloqueo de las seales cardiacas en el interior de las vas de conduccin intracardacas. Bloqueo sinoauricular Esta arritmia se reconoce por la falta de activada auricular debido al bloqueo (o inexistencia) del marcapaso del nodo S.A. con un trazado sin presencia de onda P en todas las derivaciones y junto a una bradicardia se debe sospechar en un bloqueo sinusal de salida. 3. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR. El nico medio por lo que los impulsos pueden pasar desde las aurculas hacia los ventrculos es a travs de el has AV (haz de His). Las causas para reducir la velocidad o bloquear la conduccin de los impulsos en este haz son:

Ejemplo: Despus del segundo complejo se produce una pausa sinusal que se sigue de un ritmo de escape nodal (3er complejo)

Enfermedad del nodo sinusal Este sndrome incluye las siguientes anormalidades: *Bradicardia sinusal que no corresponde a la situacin fisiolgica del paciente y que no est causada por frmacos.

31

La isquemia del nodo AV, o de las fibras del haz AV (insuficiencia coronaria) La compresin del haz AV por tejido cicatrizal o por calcificaciones (fiebre reumtica) Inflamacin del ndulo AV o del haz AV (difteria o fiebre reumtica) La estimulacin extrema del corazn por los nervios vagos (sndrome del seno carotdeo) Los bloqueos auriculoventricular pueden ser completos o incompletos: * BSA de 1er grado En general, cuando el intervalo P-R esta prolongado > 0.20 seg. ( retraso de la conduccin desde las aurculas a los ventrculos) se dice que tiene un bloque cardaco incompleto de primer grado y no se puede reconocer en un ECG fcilmente. Este intervalo es til para medir las gravedad de de las cardiopatas (ej. cardiopata reumtica aguda). * BSA de 2 grado. Cuando la conduccin a travs de haz AV es lo suficientemente lenta como para aumentar el intervalo PR hasta 0.25 a 045 segundos. Siendo necesario 2 estmulos auriculares (onda P) o ms para estimular el nodo AV lo que se denomina bloqueo de 2 Grado. De acuerdo al nmero de P que presida al QRS se denomina bloque AV de 2 grado 2:1, 3:1, 3:2, etc. sucesivamente. Existen 2 variedades de bloqueos de 2 grado: Tipo 1 o Mobitz I (fenmeno de Wenckebach). Se caracteriza por: - Onda P, morfologa e intervalo PP en cada derivacin. - Alargamiento progresivo de los intervalos PR hasta que una P no se sigue del complejo QRS ( se queda bloqueada)

-

Intervalos RR progresivamente ms cortos ( no son mltiplo los intervalos cortos con los ms largos.

Ejemplo: Acortamiento progresivo del intervalo P-P hasta que aparece un intervalo P-P ms largo (que contiene el impulso bloqueado).

Tipo 2 o Mobitz II. Se caracteriza por: A diferencia del anterior los intervalos PR son constantes (normales de 012 seg. y luego encontrar una imagen de R-R. Cuando encuentre bloqueo de rama estudie las derivaciones precordiales V1, V2 (derecha) y V5, V6 las izquierdas. 1. Bloqueo de Rama Derecha En el BRDHH el septum se activa de forma normal, es decir de I a D. La prolongacin del QRS ( > 0.12 seg.) es debida principalmente a la activacin retrasada del septum y de la pared ventricular derecha. Los cambios caractersticos del BRDHH se registran en V1 y V2, R-R.

Ejemplo: La activacin septal inicial origina en V1 una onda R que se sigue de una onda S que refleja la activacin ventricular izquierda, y por una onda R' debida a la despolarizacin del ventrculo derecho de izquierda a derecha y hacia arriba. Las derivaciones que encaran la cara izquierda del septum, es decir DI, aVL y V6, suelen registrar una onda Q que se sigue de una onda R de duracin normal y una onda S relativamente profunda. Esta ultima refleja la activacin retardada del ventrculo derecho. La onda T es negativa en V1 y ocasionalmente en V2. La profundidad de la onda S en V1 depende de una orientacin posterior o anterior del vector que representa la activacin ventricular izquierda.

2. Bloqueo de Rama Izquierda En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo derecho se activa antes que el derecho. La primera parte del QRS prolongado (>0,12 seg.) representa (R) la despolarizacin del ventrculo derecho y la segunda parte representa la despolarizacin del ventrculo izquierdo (R).

33

de una divisin, o combinaciones de estos bloqueos, que representan una o ms ramas. Lo caractersticos es un QRS de duracin de 0,10 a 0,12 seg. 1. Hemibloqueo AnteriorEjemplo 1: En DI, V5 y V6 se evidencia la prdida de la onda Q septal y se registra una onda R dentada. Esto refleja la activacin miocrdica de derecha a izquierda. La direccin del vector del segmento ST y de la onda T es la opuesta a la del QRS (ST infradesnivelado y T negativa en DI, aVL y V6, y el contrario en V1, V2 y V3).

El hemibloqueo anterior se refiere a un bloqueo de la divisin anterior de la rama izquierda del haz La duracin del QRS es < 0.12 seg.

Ejemplo 1: Plano frontal se registra en DI una onda R dominante con o sin onda Q inicial, en DII, DIII y aVF registran una onda R que se sigue de una onda S profunda; siendo SIII > SII y RII > RIII. El QRS vara de -45 a -90.

Ejemplo 2: En V1 se puede registrar un complejo rS o QS, en funcin de si la activacin inicial se orienta anterior o posteriormente. El QRS suele ser normal o dirigido hacia la izquierda.

Ejemplo 2: Plano horizontal la zona de transicin suele estar desplazada hacia la izquierda, registrndose en V5 y V6 una onda R' de amplitud disminuida y una onda S profunda. El tiempo de aparicin de la deflexin intrinsecoide (TDI) en V6 < TDI en aVL (> 50 msg).

Hay que tener en cuenta que debido a la orientacin del vector inicial, las precordiales derechas y medias pueden registrar una onda Q inicial que se puede interpretar de forma errnea como un IM anteroseptal.Ejemplo 3: La desviacin del eje a la derecha, que no suele superar los +80 o +90, origina una morfologa atpica de BRIHH.

2. Hemibloqueo Posterior Se trata de un hallazgo poco frecuente inespecfico, que se puede ver en personas astnicas, enfermos con enfisema, HVD y en el infarto lateral y/o inferior extenso. Para realizar este diagnstico con seguridad hay que tener un ECG previo normal.

5. HEMIBLOQUEOS Para entender los hemibloqueos es tener presente que un infarto puede depender de una oclusin de un vaso a diversos niveles, y que puede causar bloqueos directos del sistema de las ramas del haz, o sea bloqueo de una sola rama, o

34

Ejemplo: Buscar en DI y aVL onda S profunda o anormalmente ancha y en DIII y aVF se registra una onda Q estrecha conocido como S1 Q3. La RIII > RII. El QRS vara de +90 a + 120.

Los hemibloqueos posteriores siempre deben respetarse, y todos los infartos inferiores deben estudiarse a fondo para excluirlo. 6. COMPLEJOS PREMATUROS (EXTRASSTOLES) Una extrasstole es una contraccin del corazn antes del momento en que se debera haber producido una contraccin normal. Generalmente se deben a focos ectpicos del corazn, que emiten impulsos anormales en momento inadecuados durante el ritmo cardaco. Causas de focos ectpicos: 1) zonas locales de isquemias 2) pequeas placas calcificadas en diferentes puntos del corazn 3) irritacin toxica del nodo AV, del sistema de Purkinje o del miocardio producido por frmacos, nicotina o cafena 4) En el cateterismo cardaco, cuando el catter ingresa a la aurcula derecha es frecuente de ver numerosas extrasstole

Las extrasstoles auriculares aparecen con frecuencia en persona por lo dems sanas (atletas). En situaciones txicas como tabaquismo, tabaquismo, falta de sueo, ingesta excesiva de caf, alcoholismo y consumo de algunos frmacos. Extrasstole nodal Las extrasstoles nodales provienen de una descarga ectpica en el nodo AV, que dispara antes de que el nodo SA empiece un ciclo normal. Por tanto, lo habitual es observar un QRS T de aspecto normal, que se presenta pronto y en general no va precedido de onda P. Las causa de las extrasstoles del nodal tienen el mismo significado que las auriculares Extrasstoles ventriculares Las extrasstoles ventriculares (E. S. V), proviene de un foco ectpico en un ventrculo. Como otras extrasstoles ocurre al principio del ciclo (antes de lo que correspondera a la onda P). El impulso de la E.S.V. no sigue el sistema de conduccin normal. Caracteristicas: la conduccin es lenta (QRS muy ancho) y un gran voltaje debido a que los dos ventrculos (polaridad opuesta) no se contraen de manera simultnea (neutralizacin) y el impulso viaja solo en una direccin, de modo que no hay este efecto de neutralizacin, y todo un lado o extremo se despolariza antes que el otro, generando grandes potenciales elctricos seguido de un segmento S T y una onda T dirigida en sentido contrario al QRS, porque la conduccin lenta del impulso a travs del msculo cardaco hacen que las fibras que se despolarizan en primer lugar tambin que se repolaricen antes.

Extrasstoles auriculares La estimulacin auricular prematura debido a un foco ectpico de aurcula produce una onda P anormal antes de lo esperado (ondas P prematuras); el intervalo PR esta acortado, seguido de una pausa compensadora Aunque la morfologa de la P puede ser similar a la de la P de origen sinusal, habitualmente es diferente.

35

adems, se observa (compensadora)

una

pausa

Las E.V.S pueden combinarse con uno o varios latidos normales, produciendo bigeminismo, trigeminismo, etc.

Se caracteriza por: Se inicia con un impulso auricular prematuro y finaliza con una pausa. Tiene una frecuencia de entre 120 i 250 x' con conduccin auriculoventricular 1:1. Las ondas P tienen una morfologa diferente a la de la P sinusal, siendo generalmente positivas en DI y DII y negativas en aVR. El intervalo PR es normal, aunque puede ser difcil medirlo si la onda P se halla superpuesta a la onda T precedente. El intervalo RP suele ser superior al intervalo PR. Los complejos QRS pueden ser normales o presentar una conduccin aberrada.

7. TAQUICARDIAS PAROXISTICAS Algunas alteraciones de diferentes porciones del corazn pueden ocacionar una descarga rtmica rpida de impulsos que se propaga en todas las direcciones del corazn. Se piensa que este fenmeno esta producido por vas de retroalimentacin con movimientos circulares de reentrada que establecen una autoreexcitacin repetida local. Debido al ritmo rpido del foco irritable, este foco se convierte en el marcapaso del corazn. El trmino paroxstica significa que la frecuencia cardiaca se hace rpida en paroxismo que comienzan sbitamente y que permanecen algn tiempo, para luego restablecer de manera sbita el ritmo normal. La taquicardia paroxstica se puede interrumpir provocando: Un reflejo vagal (compresin del cuello en las regiones de los senos carotdeos) Utilizando frmacos que impiden la entrada de Na como la quinidina y lidocana

Ejemplo: En este caso se registran paroxismos cortos iniciados por un impulso auricular prematuro y separados por latidos sinusales (punta de flecha).

Taquicardia auricular auriculoventricular

con

bloqueo

Aparece con frecuencia en enfermos con cardiopatas graves y tambin es una manifestacin de la intoxicacin digitlica. Tiene una frecuencia de entre 120 y 250 x', pudiendo existir diversos grados de bloqueo auriculoventricular (1r, 2o y 3r grado), incluyendo el BAV 2:1. Las ondas P tienen un morfologa diferente a la de la P sinusal y son positivas en DII. La lnea de base entre las ondas P es isoelctrica, a diferencia del flutter auricular

A. TAQUICARDIA PAROXSTICA.

AURICULAR

36

donde no se aprecia una lnea isoelctrica entre las ondas del flutter.

Ejemplo 1: permite visualizar con facilidad las ondas del flutter Ejemplo: Taquicardia auricular a 230x' con BAV 2:1 en una enferma de 60 aos con una estenosis mitral moderada.

A veces las ondas P slo son visibles en las precordiales derechas.

Ejemplo 2: Flutter auricular a 260 x' con ondas F positivas en la cara inferior.

Taquicardia auricular a 150 x' con BAV 2:1 y de 2 grado tipo I. Se trata de la misma enferma del ejemplo anterior pero con 73 aos y ya portadora de una prtesis mitral implantada un ao antes. Flutter auricular En el flutter o aleteo auricular un foco ectpico de la aurcula dispara un estmulo con una frecuencia entre 250 y 350 X y produce una sucesin rpida de despolarizacin auricular. Se caracteriza: Ondas F (oscilaciones regulares), con morfologa de dientes de sierra, en lugar de las ondas P sinusales. No se aprecia una lnea isoelctrica entre las ondas de flutter. Suelen presentar una mayor amplitud en DI, DII y aVF.Ejemplo 3: Flutter con diferentes grados de bloqueo.

Fibrilacin auricular La fibrilacin auricular se debe a muchos focos ectpicos de aurculas, disparando a distintas frecuencias y produciendo una actividad catica e irregular. Esto se ve en paredes auriculares dilatadas que ofrecen las condiciones ideales de una va de conduccin larga junto a una de conduccin lenta, factores que corresponden a la fibrilacin auricular. En este caso las aurculas dejan de ser tiles como bombas de cebado de los ventrculos, an as la sangre fluye pasivamente a travs de las aurculas hacia los ventrculos. Caractersticas: Ausencia de ondas P. Registro de ondulaciones irregulares de morfologa y amplitud variable,

37

denominadas ondas "f", con una frecuencia de 450 a 600 x'. Su mxima amplitud se ve en DII, DIII, y especialmente en V1. La respuesta ventricular suele ser totalmente irregular. (entre 100 y 160 x')

mortal de fibrilacin ventricular. A veces la intoxicacin por digital, genera focos irritables que producen taquicardia ventricular. Se caracteriza por: Frecuencia de 150 a 250 X Se presenta como una sucesin o serie de E.S.V. (lo que es en realidad) Flutter Ventricular El flutter ventricular o aleteo se debe a un foco ectpico ventricular nico. Se caracteriza por: Frecuencia de 200 a 300 X Ondas de aspecto sinusoide regular. Fibrilacin Ventricular

Ejemplo 1: Fibrilacin auricular

Es la arritmia cardica ms grave que si no se interrumpe en un plazo de 1 a 3 min. Es casi inevitablemente mortal. Situaciones desencadenantes de fibrilacin Choque elctrico sbito del corazn. Isquemia del msculo cardiaco, de sus sistema especializado de conduccin o ambos. Se caracteriza por: Frecuencia inespecfica. Ondas irregulares 8. SNDROMES DE PREEXITACIN Sndrome de Wolff-Parkinson-White: En algunos individuos una va accesoria cortocircuita el retraso (usual) de la estimulacin ventricular originando una despolarizacin ventricular prematura que se presenta como una onda delta. El haz accesorio de Kent se admite que proporciona la pre-exitacin ventricular en este sndrome. Caractersticas: por un intervalo PR corto (< 0.12 seg), un complejo QRS prolongado (> 0.12 seg),

Ejemplo 2 : Fibrilacin auricular con ondas o apenas se perciben, en estos casos el diagnstico se realiza por la irregularidad de la respuesta ventricular y por la ausencia de ondas P.

B. TAQUICARDIA PAROXISTICA DEL NODO AV. La taquicardia paroxistica normal se debe a un marcapaso ectpico en el nodo AV. Habitualmente aparece en jvenes y desaparece despus de la adolescencia. Se caracteriza por: QRS-T casi normales. Frecuencia de 150 a 250 X Onda P totalmente ausente oscurecida.

u

C. TAQUICARDIAS VENTRICULARES PAROXISTICAS Generalmente es una enfermedad grave, porque se encuentra acompaada de lesin isqumica grave considerable en los ventrculos y puede iniciar una situacin

38

una onda Casi siempre existen cambios secundarios del segmento ST y de la onda T. Cierto aumento de los voltajes del QRS.

Recordemos,

Ejemplo 1: WPW intermitente que permite ver la diferencia entre el QRS normal y el que presenta una preexcitacin.

Ejemplo 2: El WPW puede simular un infarto de miocardio, mismo caso con y sin preexcitacin. o puede enmascararlo.

Sd de WPW tipo A Deflexin inicial positiva prominente en V1 y V2 (QRS positivo en V1 y V6). La onda refleja la activacin temprana del ventrculo izquierdo posterior.

Sd de WPW tipo B Deflexin inicial negativa predominante en V1 y V2 (QS en V1 y V2 y R en V5 y V6). La onda refleja la activacin temprana del ventrculo derecho anterosuperior.

39

OTRAS ALTERACIONES DE IMPORTANCIAENFERMEDADES PULMONARES Enfisema pulmonar: El enfisema grave se acompaa a menudo de complejos QRS de pequea amplitud enn todas las derivaciones. De hecho, esta enfermedad pulmonar disminuye el voltaje (deflexin) de todas las ondas. En el enfisema el ventrculo derecho debe vencer una cierta resistencia, esto puede producir desviacin del eje a la derecha (hipertrofia ventricular derecha) Infarto Pulmonar En el caso de infarto pulmonar es posible que encontremos una onda S profunda en DI y una Q en DIII (sndrome S1 Q3), suele existir depresin del ST en DII. Inversin de la onda T en V1 a V4. Puede producir bloqueo completo e incompleto de rama derecha (derivaciones precordiales). POTASIO1. HIPERPOTASEMIA:

Onda U presente, ms notable cuanto ms grave sea el caso.

Se caracteriza por: Onda T picuda Onda P aplanada (difcil de encontrar en caso graves) QRS ensanchado (despolarizacin ventricular requiere ms tiempo)

2. HIPOPOTASEMIA:

Se caracteriza por: Onda T aplanada (inclusive invertida en casos graves) Onda P y QRS normales

40

Impregnacin Digitlica La accin de la digital provoca una disminucin de la amplitud de la onda T y una infradesnivelacin y un acortamiento del segmento ST con la aparicin ocasional de una onda U. Esta morfologa del segmento ST se denomina "en cubeta" (se parece al bigote del Salvador Dal) y a menudo es difcil diferenciarla de una depresin del segmento ST debida a otras patologas. CALCIO Las variaciones de Ca afectan la repolarizacin de los ventrculos (intervalo QT). HIPERCALCEMIA Se caracteriza por: Intervalo QT corto HIPOCALCEMIA Se caracteriza por : QT prolongado REOLARIZACION PRECOZ

Esta elevacin del segmento ST que se inicia desde el punto J, que tiene una concavidad hacia arriba y que se acompaa de ondas T altas y asimtricas, se suele ver sobre todo en personas vagotonas o deportistas. Tambin se puede registrar en estos casos una muesca en la rama ascendente de la onda R. Q no patolgica En situaciones normales tambin se pueden registrar ondas Q que tienen una amplitud < 0.04 seg., que en algunos casos pueden ser profundas, y ondas R altas en V1 y V2, sin que estos hallazgos impliquen la presencia de necrosis miocrdica.

41

Hombre de 35 aos, sin factores de riesgo, asintomtico y con un Eco Doppler normal Ejemplo: Nio de 7 aos sin ningn tipo de patologa

Un ECG aparentemente anormal, en ausencia de evidencia clnica de enfermedad cardaca en gente joven, debe ser evaluado de forma muy precisa dado que la prevaleca de enfermedad cardaca en esta situacin es baja y las probabilidades de que el trazado sea un falso positivo son altas

42