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LICENCIATURA EN TERAPIA FISICA
ALUMNA: Araceli Guadalupe Uribe Prado.
MATRICULA: 2013030257
DECIMO CUATRIMESTRE
MEMORIA DE ESTADÍA PRÁCTICA.
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INDICE
1. PRESENTACIÓN DE SITIO DE PRÁCTICAS ........................................................................ 3
1.1. ANTECEDENTES DE LA CREACIÓN E HISTORIA DE LA INSTITUCIÓN .............. 3
1.2. VISIÓN ................................................................................................................................ 4
1.3. MISIÓN ................................................................................................................................ 4
1.4. OBJETIVO ........................................................................................................................... 4
2. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO DONDE REALIZA SUS PRÁCTICAS ............ 5
2.1- TERAPIA FISICA ............................................................................................................... 5
2.2- MECANOTERAPIA ........................................................................................................... 5
2.3 ELECTROTERAPIA .......................................................................................................... 12
2.4 TERMOTERAPIA .............................................................................................................. 14
2.5 CRIOTERAPIA .................................................................................................................. 15
3. INSPECCIÓN DE LAS CONDICIONES ERGONÓMICAS DEL ÁREA LABORAL ......... 16
4.- PRESENTACIÓN DE LA CASUISTICA .............................................................................. 19
4.1 ESGUINCE DE TOBILLO ................................................................................................. 19
4.2 ARTRITIS REUMATOIDE ............................................................................................... 24
4.3 TRAUMATISMO CRANEONCEFALICO ....................................................................... 34
4.4 LUMBALGIA ..................................................................................................................... 42
4.5 LUXACIÓN DE HOMBRO ............................................................................................... 49
5.- BIOESTADISTICAS DE LAS PATOLOGIAS TRATADAS .............................................. 52
6.-TRATAMIENTOS ................................................................................................................... 54
7.- JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 60
8.- PRONOSTICOS Y RESULTADOS ....................................................................................... 62
9.- CONCLUSIÓN Y RETROALIMENTACIÓN ....................................................................... 64
10.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS ..................................................................................... 67
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1. PRESENTACIÓN DE SITIO DE PRÁCTICAS
1.1. ANTECEDENTES DE LA CREACIÓN E HISTORIA DE LA INSTITUCIÓN
40 años han pasado desde el inicio de funciones de la institución, 40 años que significan
toda una vida de servicio, de entrega, de ayudar a aquel que necesita aliviar el dolor, la limitación
del ser, para poder hacer en su vida, lo cotidiano, lo común, de poder llegar a valorarse por sí
mismo. Pero ahora se hace referencia a aquellos que por méritos, amistades, o por derecho han
sido guías del CREE Tepic.
Nos remontamos al año de 1973 apenas sobresaltaban los conocimientos sobre el edificio
en la colonia San Juan, llega por instancia de la profesora Gloria Flores de Gómez Reyes y el Dr.
Alfonso López Padilla, médico de rehabilitación, con la promesa de coordinador, empezando así
su trabajo en esta rama de la medicina ejerciendo en su cuarto pequeño, con techo de lámina, no
llega a ser coordinador, pero si el director primero con su ayudante en terapia física Ernesto
Santos.
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1.2. VISIÓN
Posicionar al Centro de Rehabilitación y Educación Especial como la mejor institución,
que garantice la atención médica y para médica especializada en el ámbito de la rehabilitación
para las personas con discapacidad del estado de Nayarit, en apego a las políticas públicas de la
asistencia social.
1.3. MISIÓN
Proporcionar atención médica y para médica especializada de calidad a las personas con
discapacidad, sujetos de asistencia social del estado de Nayarit contribuyendo al logro de una
mayor calidad de vida.
1.4. OBJETIVO
Es proporcionar atención rehabilitadora integral a la población con discapacidad y en
riesgo potencial de presentarla, así como a sus familias con la finalidad de favorecer su inclusión
educativa, laboral y social en igualdad de oportunidades.
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2. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO DONDE REALIZA SUS PRÁCTICAS
2.1- TERAPIA FISICA
"El arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, calor, frío, luz,
agua, masaje y electricidad. Además, la Fisioterapia incluye la ejecución de pruebas eléctricas y
manuales para determinar el valor de la afectación y fuerza muscular, pruebas para determinar
las capacidades funcionales, la amplitud del movimiento articular y
Medidas de la capacidad vital, así como ayudas diagnósticas para el control de la evolución".
Organización Mundial de la Salud (OMS) 1958.
La Fisioterapia proviene de la unión de las palabras griegas:
Physis: “naturaleza”. Therapeia: “tratamiento”.
Etimológicamente significa tratamiento por la naturaleza o tratamiento mediante agentes
físicos.
2.2- MECANOTERAPIA
La mecanoterapia es la utilización terapéutica e higiénica de aparatos mecánicos
destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y
amplitud.
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El uso de la mecanoterapia se puede aplicar tanto para aumentar las resistencias como
para disminuirlas. El interés de la mecanoterapia es que el paciente pueda realizar ejercicios con
una finalidad curativa; para ello es necesario un fisioterapeuta que enseñe y supervise al paciente
los ejercicios a realizar y su posible evolución con el tiempo.
El área de mecanoterapia cuenta con diferentes aparatos mecánicos y terapéuticos que
son requeridos para todo tipo de pacientes y su respectivo tratamiento.
Entre el equipo terapéutico encontramos los siguientes:
Cilindros
Están diseñados para muchas aplicaciones como para Dar posición al paciente,
Entrenamiento de control cefálico, de tronco o gateo, Proporcionar estimulación vestibular, la
extensión y flexión, el equilibrio, terapia de postura y actividades del desarrollo neurológico.
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Pelotas
Se basa en la capacidad del cerebro de reorganizarse, que significa que las partes sanas del
cerebro aprenden en ciertas circunstancias pueden compensar las funciones que fueron realizadas
previamente por las regiones dañadas del cerebro. Ideales para el reflejo vestibular y el
entrenamiento para el movimiento total del cuerpo.
Cuñas
Estas cuñas son ideales para brindar diversas posiciones en forma cómoda al paciente.
Dar posición al paciente
Técnicas de drenaje pulmonar
Entrenamiento de control cefálico
Diversas técnicas de neurodesarrollo y estimulación temprana.
Cama de tracción
El uso de la mesa con aparato completo de tracción, que con un dispositivo hidráulico o
eléctrico y una fijación a nivel torácica, consigue e longar y separar la zona lumbar.
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Las Tracciones vertebrales lumbares están indicadas en Lumbalgias por protrusión
discal, por canal lumbar estrecho o por estrechamiento degenerativo.
Área de gimnasio
Es un espacio donde se realiza activación física para la salud trabajando diferentes
capacidades como fuerza, flexibilidad, coordinación, equilibrio movilidad, resistencia, velocidad,
entre otras. Con la finalidad del mejoramiento de cada paciente de manera individual.
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Camas y colchones
Es uno de los elementos más importantes en el área de mecanoterapia, ya que sobre estas
camas se trata a los pacientes con distintas patologías aplicándoles ejercicios y técnicas
terapéuticas para relajación, reeducación o fortalecimiento dependiendo de las necesidades de
cada paciente.
Escaleras
La escalera y la rampa se utilizan después de la iniciación de la marcha sobre barras
paralelas; de esta forma se introduce más dificultad como son los peldaños y preparamos al
paciente para la vida diaria en el que el uso de escaleras es muy frecuente.
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Barras paralelas
Se utilizan para ayudar a los pacientes a recuperar su fuerza, el equilibrio, la amplitud de
movimiento, y la independencia.
Escalerilla de dedos
Se utiliza primordialmente para aumentar la amplitud de movimientos en el hombro, sobre
todo realizando flexión del miembro superior con el codo en extensión y después llevando a cabo
la abducción.
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Timón
Se utiliza para el mejoramiento del rango de movimiento de la articulación del hombro, así
mismo es indicado en la patología que implique disminución o inmovilidad de la articulación
glenohumeral.
Mesas estabilizadoras
Es un mueble compuesto por un sistema de circuitos mecánicos con la función eléctrica por
medio de un control para la inclinación o regresar a la posición inicial horizontal, esta cuenta con
tres bandas de sujeción para rodilla, pelvis y tronco, con llantas para su desplazamiento y sus
respectivos frenos.
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2.3 ELECTROTERAPIA
La electroterapia es la modalidad de la Terapia Física en la que se emplea diferentes
corrientes eléctricas, para lograr efectos terapéuticos, que puede ser aplicada de diferentes
formas, con el fin de producir sobre él reacciones biológicas y fisiológicas, las cuales serán
aprovechadas para mejorar los distintos tejidos cuando se encuentran sometidos a enfermedad o
alteraciones metabólicas de las células que compone dichos tejidos, que a su vez forman el
organismo vivo humano y animal en general.
Cubículos
Dentro de esta institución se encuentran 8 cubículos de electroestimulación, a los cuales los
pacientes acuden para proteger su pudor y para la comodidad de ellos mismos, durante la
aplicación de sus terapias en la institución. Cada cubículo cuenta con sus propios aparatos y para
ofrecer a sus pacientes el tratamiento adecuado, como son ultrasonido, electros estimuladores.
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Ultrasonidos
El ultrasonido terapéutico se basa en la emisión de ondas mecánicas con frecuencias
superiores de 16 000 Hz, que al interactuar con los tejidos del cuerpo provocan vibraciones de
elevada frecuencia lo que da como resultado o un efecto térmico o uno mecánico, con la
finalidad terapéutica.
Electroestimulación
Está diseñado para reclutar fibras musculares mediante impulsos eléctricos de un modo
involuntario, es decir, hacer una contracción muscular sin que el cerebro envíe la orden. La
frecuencia de los estímulos eléctricos emitidos por el electro estimulador se miden en Hz (ciclos
por segundo), en función de la frecuencia que apliquemos lograremos uno u otro resultado.
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Laser
Se utiliza un rayo de luz intenso para hacer cortes, cauterizar o destruir un tejido.
2.4 TERMOTERAPIA
Compresa húmedo caliente
Es una aplicación con fines terapéuticos, estas son aplicadas para mejorar la circulación de
los tejidos, de igual manera pueden ser utilizadas en lesiones musculares, tendinosas y
ligamentos.
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Parafina
Es una sustancia blanca, de aspecto untuoso, en forma de cera. Sus efectos fisiológicos
inducen a una vasodilatación cutánea e intensa sudoración.
2.5 CRIOTERAPIA
Consiste en aplicar en frío en un área patológica del cuerpo, los efectos de la compresa
fría pueden aliviar el dolor, reducir la inflamación y aliviar la hinchazón o reabsorber los
hematomas con mayor rapidez.
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3. INSPECCIÓN DE LAS CONDICIONES ERGONÓMICAS DEL ÁREA LABORAL
La ergonomía, ciencia relacionada con el hombre y su trabajo, investiga acerca del diseño
del ambiente de trabajo adaptado al trabajador, analizando los procedimientos utilizados en cada
trabajo o actividad, como postura adoptada, movimientos realizados o frecuencia y repetición de
los movimientos.
En base a las aplicaciones ergonómicas de la institución respecto a la comodidad y
riesgos laborales del personal y el traslado de los pacientes se pudieron identificar y analizar las
siguientes áreas:
Camilla terapéutica:
La altura de la camilla debe permitir la perfecta manipulación del paciente, ya que debe
favorecer la postura del terapeuta y el movimiento del mismo.
Las dimensiones de la camilla son las siguientes:
Alto: 84 cm
Ancho: 64 cm
Largo: 1.85 m
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Escalerilla
Funciona como auxiliar en el ascenso y descenso del paciente a la camilla terapéutica.
Está hecho de metal cromado de dos peldaños, es de un material fuerte y resistente.
Las dimensiones de esta escalerilla son las siguientes:
Alto: 32 cm
Ancho: 42 cm
Profundidad del peldaño: 20 y 19 cm
Altura piso-escalón: 14 y 19 cm
Colchones o camas
El colchón está hecho de hule espuma, el cual, está cubierto con una sábana de tela y la
base en la cual se coloca el colchón es de madera. La altura de la cama debe de estar a la altura
del asiento de la silla de ruedas para que el paciente no tenga problemas al momento de
trasladarse de la silla a la cama y viceversa.
Las dimensiones de la cama son las siguientes:
Alto: 43 cm
Ancho: 1.90 m
Largo: 1.90 m
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Baños
Los baños deben de tener espacio para que los pacientes puedan acceder a él sin
problemas y En este baño la puerta principal no cuenta con el espacio adecuado para que
pacientes con silla de ruedas pueda entrar sin ningún problema o incluso para que pueda dar giro
de 360° con su silla.
Las dimensiones del baño son las siguientes:
Alto de la puerta: 1.85 m
Ancho de la puerta: 92 cm
Profundidad del cuarto de baño: 1.15 m
Entrada a terapia física
Esta entrada cuenta con las medidas suficientes y necesarias para que pacientes con sillas
de ruedas o camilla hospitalaria, puedan ingresar sin ningún problema.
Las dimensiones de la entrada son las siguientes:
Alto: 2.80 m
Ancho: 1.85 m
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4.- PRESENTACIÓN DE LA CASUISTICA
4.1 ESGUINCE DE TOBILLO
CIE10 T14.3
Es la distensión o rotura total o parcial de un ligamento que se produce como
consecuencia de la tracción o excesivo estiramiento del mismo.
El tobillo también se encuentra rodeado de estructuras tendinosas, fundamentales para
poner en movimiento dicha articulación. Las más importantes son:
Tendón de Aquiles: Es el tendón que une el músculo tríceps de la pierna
(gemelos y soleo) con el hueso del talón o calcáneo. Es fundamental para correr, saltar o ponerse
de puntillas.
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Tendón tibial posterior: Discurre por detrás del maléolo tibial y se inserta en el
escafoides y se encuentra ligeramente por delante y por dentro del tobillo. Su función es dar
estabilidad al arco del pie (cuando no funciona anormalmente, provoca la aparición de un pie
plano) y además ayuda a mover el pie hacia adentro (inversión).
Tendones peroneos: Como su propio nombre indica, discurren por detrás del
peroné, en la parte más externa del tobillo y se insertan en la cola del quinto metatarsiano
(Peroneo lateral corto) o, cruzando la planta del pie, en la base del primer metatarsiano (Peroneo
lateral largo). Su función estabilizar al tobillo cuando se realizan los movimientos de eversión o
torsión hacia fuera.
Tibial anterior: Es un tendón muy potente que se encuentra localizado en la parte
anterior del tobillo. Su misión es realizar la flexión dorsal del pie. Cuando la realizamos, es fácil
tocarlo.
El "esguince" se clasifica según una escala de severidad:
Esguinces grado 1. El ligamento es dañado levemente en un esguince grado 1. Se
ha estirado ligeramente, pero aún es capaz de ayudar a mantener estable la articulación de la
rodilla.
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Esguinces grado 2. Un esguince grado 2 estira el ligamento al punto donde queda
suelto. Con frecuencia se le llama un desgarro parcial del ligamento.
Esguinces grado 3. A este tipo de esguince más comúnmente se lo llama un
desgarro completo del ligamento. El ligamento ha sido dividido en dos pedazos y la articulación
de la rodilla es inestable.
ETIOLOGIA
Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie,
distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del tobillo.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
En cualquier ligamento se ve afectada su morfología normal dependiendo del grado de
tensión, y esta es la siguiente;
Existen fibras colágenos rígidas, de naturaleza similar a los tendones. Este tejido se
encuentra estructurado por un grupo de pequeñas entidades denominadas fascículos, los cuales
conforman las fibras básicas. A su vez, en esta estructura existen fibras onduladas que
contribuyen de forma significativa en su respuesta no lineal a un esfuerzo de tensión aplicada.
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Lesiones tendinosas/cambios morfológicos.
Las lesiones tendinosas son el resultado de cambios bruscos en la dirección, aceleración o
desaceleración. Los tendones se lesionan cuando la fuerza que los tensa es excesiva produciendo
ondulación o ruptura. Después de la lesión hay disrupción del arreglo paralelo de las fibras de
colágeno y, si el daño se perpetúa, se incrementa la neovascularización, proliferación de
fibroblastos y células endoteliales, pero en ausencia de células pro inflamatorias (polimorfo
nucleares), la fase final de la reparación es la fibrosis.
El proceso inflamatorio puede ser agudo o crónico, el agudo está representado por la
entesitis, la tendinitis y la Teno sinovitis.
La entesitis es aquella que se presenta a nivel de la inserción tendinosa, ocasionada por un
estiramiento brusco, puede estar asociada con micro o macro rupturas.
La tendonosis es un proceso degenerativo crónico debido a una reparación inadecuada, el
tendón se observa grueso e isointenso en T1, e hipointenso en el resto de las secuencias. Este es
un proceso degenerativo en el que histológicamente no hay un proceso inflamatorio, pero hay
evidencia de degeneración del colágeno, necrosis local, calcificación e hipocelularidad.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
GRADO I (desgarro parcial de un ligamento): La impotencia funcional no existe o es mínima y
existe poca tumefacción de la zona. No hay inestabilidad articular.
GRADO II (desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional moderada): Hay
dolor a la palpación sobre las estructuras lesionadas. Existe tumefacción precoz por el edema de
partes blandas, y equimosis en las primeras 24-48 horas. La impotencia funcional es moderada.
Existe inestabilidad articular que se pone se manifiesto con las maniobras de movilidad pasiva.
GRADO III (rotura completa y pérdida de integridad de un ligamento): La tumefacción por el
edema y el hematoma local es inmediata tras el accidente. La equimosis es también precoz. El
dolor es intenso desde el principio, con percepción clara de la gravedad por parte del paciente.
Existe impotencia funcional total, con imposibilidad para el apoyo. En ocasiones a esta fase
inicial de dolor agudo e intenso puede seguir otra de analgesia debido a rotura de haces nerviosos
aferentes.
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4.2 ARTRITIS REUMATOIDE
CIE10: M05
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, de naturaleza
autoinmune, caracterizada por manifestaciones en las articulaciones (como dolor, tumefacción y
rigidez) y la presencia de síntomas generales (como cansancio, sensación de malestar, fiebre
ligera, inapetencia y pérdida de peso corporal).
Además, con el paso del tiempo es común la aparición de algunas manifestaciones
extraarticulares, es decir, que afectan a sectores del organismo no relacionados con las
articulaciones (como la piel, los vasos sanguíneos, el corazón, los pulmones, los ojos y la
sangre).
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En las fases avanzadas, y en ausencia de tratamiento, la enfermedad puede causar
importantes limitaciones físicas y un marcado deterioro de la calidad de vida.
La AR es mucho más frecuente en el sexo femenino que en el masculino y en general
aparece en personas adultas mayores, aunque hay que tener en cuenta que puede iniciarse en
cualquier etapa de la vida y afectar a cualquier persona, con independencia de la raza, el sexo y
los hábitos de vida.
ETIOLOGÍA
Todavía no se sabe la causa de la AR, sin embargo, el sistema inmunológico del cuerpo
desempeña un papel importante en la inflamación y en el daño que la AR ocasiona en las
articulaciones.
El sistema inmunológico es la defensa del cuerpo contra bacterias, virus y otras células
extrañas.
En la AR, el sistema inmunológico ataca a las propias articulaciones y pudiera afectar a
otros órganos del cuerpo. En la AR, las células del sistema inmunológico invaden los tejidos de
las articulaciones y provocan inflamación. Estas células en el tejido y en el líquido de la
articulación producen muchas sustancias, entre las que se incluyen enzimas, anticuerpos y
Citosina, que atacan la articulación y pueden dañarla.
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PATOGENESIS
La inflamación y la destrucción articular características de la AR, son procesos complejos
multicelulares, en los cuales se pueden distinguir tres fases más o menos distintivas y muchas
veces yuxtapuestas. La primera es una fase de Inducción que precede las manifestaciones
clínicas.
En esta fase, se plantea que causas ambientales, como el cigarrillo, microorganismos o
stress actúan sobre un individuo que tiene predisposición genética para iniciar un fenómeno de
autoinmunidad, con la aparición de autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) o los
anticuerpos anti péptidos citrulinados.
Se ha descrito que el cigarrillo se asocia con la presencia de péptidos citrulinados en los
lavados bronco alveolares y si bien estos péptidos se pueden ver en diversas enfermedades
inflamatorias, solo en la AR se han descrito anticuerpos contra ellos.
Estos autoanticuerpos pueden aparecer años antes de la presentación clínica de la
enfermedad. No se conocen los mecanismos por los cuales la tolerancia inmunológica de los
linfocitos T y B se rompe y aparecen estos autoanticuerpos.
Pareciera existir una alteración sistémica de la regulación inmune, posiblemente una aberrante
selección tímica o fallida tolerancia periférica.
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En este ambiente propicio a la autoinmunidad, otros factores, biomecánicos, infecciosos,
microvasculares o neurológicos, precipitan la segunda fase, Inflamatoria articular de la
enfermedad. En la membrana sinovial.
Es posible que citokinas secretadas por macrófagos y sinoviocitos‐fibroblasto símiles,
como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα) y la IL‐1 sean cruciales en la activación del
endotelio el que expresa moléculas de adhesión lo que permite la entrada de linfocitos a la
sinovial.
La destrucción tisular lleva a la aparición de neoantígenos, como el colágeno tipo II,
constituyente principal del cartílago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la
inflamación. La enorme infiltración de linfocitos de la sinovial, podría corresponder al
reclutamiento celular estimulado por la aparición de nuevos antígenos, lo que explicaría las
dificultades en encontrar expansión oligoclonal de los linfocitos T, ya que habría muchos
antígenos estimulando la proliferación de ellos.
La membrana sinovial inflamada, se diferencia en la zona de unión con el cartílago y el
hueso, en un tejido de granulación particular denominado Pannus, que es el que va a erosionar el
hueso y cartílago en la tercera fase de Destrucción articular.
Desde un punto de vista funcional, hay dos fenómenos patológicos relevantes en la
patogenia de esta enfermedad. Uno es la infiltración celular por linfocitos T CD4 (principalmente
Th1) y el otro es la aparición de autoanticuerpos.
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Es posible que citokinas secretadas por macrófagos y sinoviocitos‐fibroblasto símiles,
como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα) y la IL‐1 sean cruciales en la activación del
endotelio el que expresa moléculas de adhesión lo que permite la entrada de linfocitos a la
sinovial. La destrucción tisular lleva a la aparición de neoantígenos, como el colágeno tipo II,
constituyente principal del cartílago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la
inflamación. La enorme infiltración de linfocitos de la sinovial, podría corresponder al
reclutamiento celular estimulado por la aparición de nuevos antígenos, lo que explicaría las
dificultades en encontrar expansión oligoclonal de los linfocitos T, ya que habría muchos
antígenos estimulando la proliferación de ellos.
La membrana sinovial inflamada, se diferencia en la zona de unión con el cartílago y el
hueso, en un tejido de granulación particular denominado Pannus, que es el que va a erosionar el
hueso y cartílago en la tercera fase de Destrucción articular.
Desde un punto de vista funcional, hay dos fenómenos patológicos relevantes en la patogenia de
esta enfermedad. Uno es la infiltración celular por linfocitos T CD4 (principalmente Th1) y el
otro es la aparición de autoanticuerpos.
A fines de los años ochenta se observó que las citokinas propias de esta variedad de
linfocitos CD4 Th1, se encontraba presente en la sinovial reumatoide, pero en mucho menor
cantidad que la que se esperaría en un fenómeno autoinmune tan intenso como es la sinovitis
reumatoide; en cambio, había gran cantidad de citokinas propias de macrófagos, sinoviocitos y
células dendríticas, como son el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα) y se planteó que lo
fundamental era la activación celular de estas estirpes celulares y no de los linfocitos T.
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Se identificó otra población de linfocitos T que producen una citokina pro inflamatoria
potente, la IL‐17, al mismo tiempo que se destacaba la relevancia del contacto célula a célula en
la activación del sistema inmune, volviendo el linfocito T al centro de la patogenia de esta
sinovitis, pero esta vez una población de linfocitos T de ayuda , los Th17, como los
fundamentales en la patogenia de la enfermedad, en un sistema complejo de interacciones entre
la inmunidad innata, representada por sinoviocitos y macrófagos y la inmunidad adquirida,
representada por los linfocitos T. Por otro lado, la detección de autoanticuerpos en la década de
los cincuenta, como el Factor Reumatoide (FR), ha hecho plantear otra vía de desarrollo de la
inflamación mediada por anticuerpos. El FR es una inmunoglobulina IgM que actúa como
anticuerpo dirigido contra la porción Fc de la IgG.
La inflamación crónica lleva a la erosión ósea, por un mecanismo recientemente descrito.
La destrucción del hueso es mediada por osteoclastos, que se diferencian a partir de precursores
hematopoyéticos, en un proceso dirigido por citokinas.
Las citokinas esenciales en este proceso son el “ligando del receptor activador del factor
de transcripción nuclear κB” que se abrevia RANKL y el “factor estimulador de colonias de
macrófagos”, el M‐CSF. Ambas son indispensables para la diferenciación de los osteoclastos y la
ausencia de cualquiera de ellas, bloquea este proceso.
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CAMBIOS MORFOLOGICOS
En el desarrollo de la inflamación de la artritis reumatoide se distinguen tres fases:
1. Primera fase (de inflamación sinovial y perisinovial).
Edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la
cavidad (hipertrofia vellosa)
Proliferación de células sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente están
dispuestas en 1 a 3 capas).
Gran infiltración de células redondas: linfocitos, que pueden disponerse a manera de
folículos linfáticos (cuerpos de Allison-Ghormley), plasma células, monocitos y
macrófagos y escasos leucocitos.
Exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. La fibrina
puede convertirse en un material granular (granos de arroz). El líquido sinovial contiene
leucocitos y complejos inmunes.
Daño de pequeños vasos (vénulas, capilares y arteriolas) que consiste en tumefacción
endotelial, engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y
hemorragias perivasculares.
2.- Segunda fase (de proliferación o de desarrollo de pannus).
Si la inflamación persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado Pannus,
que se extiende sobre la superficie articular y se acompaña de vascularización del cartílago. El
daño del cartílago y de los tejidos vecinos (cápsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce
por dos mecanismos:
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a) Desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferación de células sinoviales con
destrucción directa del cartílago articular.
b) Liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos;
entre aquellas, proteasas ácidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolíticas capaces de
fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas.
3. Tercera fase (de fibrosis y anquilosis).
El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso en la cápsula, tendones y tejido
periarticular inflamados, lo que produce gran deformación de la articulación. La desaparición del
cartílago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilización articular
(anquilosis). Son características las deformaciones en ráfaga de los dedos de las manos en esta
etapa.
Manifestaciones extraarticulares:
Nódulo reumatoide. Se presenta en el 20 a 25% de los casos, se produce en el tejido
subcutáneo, en tejido periarticular y, menos frecuentemente, en vísceras (sobre su
estructura véase Manual de Patología General).
Alveolitis fibrosante. Puede llegar hasta el pulmón en panal de abejas.
Angeítis de pequeños vasos. Puede producir púrpura, úlceras isquémicas cutáneas,
neuropatía periférica, escleritis, conjuntivitis y uveítis.
Síndrome de Felty. Corresponde a una artritis reumatoide con angeítis, linfoadenopatía,
Esplenomegalia y leucopenia.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor
Tumefacción
Disminución de la movilidad
Rigidez matutina
Deformación
Actitud viciosa
Atrofia muscular
Inestabilidad.
La artritis se manifiesta por dolor, tumefacción y disminución de la movilidad. El dolor
desde una ligera molestia a la movilización hasta un dolor intenso, persistente en reposo, que se
exacerba con la presión y el movimiento. La tumefacción articular se desarrolla a expensas de la
formación capsulo sinovial que está engrosada, edematosa y, a menudo, tensa por la presencia
del líquido intraarticular. Su consistencia es blanda y puede sobrepasar ligeramente los límites
anatómicos de la cápsula articular. En la rodilla y, en menor grado, en otras articulaciones se
detecta la presencia de líquido sinovial. Hay aumento de calor local. La disminución de la
movilidad se debe en parte al dolor y en parte a la tensión intraarticular.
La rigidez articular después de la inactividad es un síntoma muy frecuente. En la mano es
casi constante y se utiliza como criterio diagnóstico. Se nota al levantarse por la mañana (rigidez
matutina) y desaparece al cabo de cierto tiempo, casi siempre cuando el enfermo empieza a
utilizar las manos para sus actividades habituales.
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Las muñecas se afectan en casi todos los casos. También es casi constante la participación
de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales de las manos,
metatarsofalángicas y rodillas. Le siguen, en orden de frecuencia, los tobillos, los hombros, los
codos, la columna cervical, las caderas y las temporomaxilares. En realidad, todas las
articulaciones del organismo pueden estar involucradas en la enfermedad. Un carácter
fundamental de la artritis es la tendencia a la simetría.
La destrucción del cartílago y del hueso subcondral provoca deformación articular y, como
consecuencia, se pierde la alineación normal entre los huesos que forman la articulación (actitud
viciosa). La deformación articular puede ser muy aparatosa cuando se produce una resorción
importante de los extremos óseos (artritis mutilante).
El deterioro de las estructuras ligamentosas facilita la inestabilidad articular. La debilidad y
la atrofia muscular son manifestaciones habituales de la AR. Es constante en las fases avanzadas,
aunque puede verse también en fases relativamente precoces. La musculatura atrófica es, en
principio, la contigua a las articulaciones afectas, pero en las poliartritis intensas y de larga
evolución la atrofia muscular es generalizada.
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4.3 TRAUMATISMO CRANEONCEFALICO
CIE10:S06
El traumatismo craneoencefálico (TEC) se define como la ocurrencia de una lesión en la
cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la consciencia
y/o amnesia debido al trauma; cambios neurológicos o neurofisiológicos, o diagnóstico de
fractura de cráneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la ocurrencia de muerte
resultante del trauma que incluya los diagnósticos de lesión de la cabeza y/o injuria cerebral
traumática entre las causas que produjeron la muerte.
35
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes son:
Accidentes de tráfico: alrededor del 75%.
Caídas: alrededor del 20%.
Lesiones deportivas: alrededor del 5%.
Cuando hay un impacto mecánico sobre las estructuras del encéfalo, se provoca una
lesión del tejido nervioso mediante dos mecanismos estrechamente relacionados:
Lesión primaria. Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada
más ocurrir la agresión mecánica.
El impacto puede ser de dos tipos:
Estáticos: por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada por la masa y la
velocidad del objeto que colisiona. Este tipo de impacto es responsable de fracturas de cráneo y
hematomas extra y subdurales.
Dinámico: por ejemplo, un accidente de tráfico. Es el modelo de impacto más frecuente y
grave. Este tipo de impacto es el que suele provocar degeneración de los axones (cilindroeje de
la célula nerviosa) responsable del coma postraumático, las contusiones, laceraciones y
hematomas intracraneales.
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En el modelo dinámico:
Energía absorbida por el cuero cabelludo y el cráneo: sufre deformación y/o fracturas.
El impacto origina dos efectos mecánicos sobre el cerebro:
Movimiento de traslación: se desplaza la masa encefálica y otras estructuras del cráneo y
hay cambios en la Presión Intracraneal (PIC).
Movimiento de rotación: el cerebro se retarda con relación al cráneo.
-Lesión secundaria. Son las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en
los minutos, horas e incluso en los primeros días después del traumatismo.
Estas agresiones pueden ser de:
Origen sistémico:
Bajada de la tensión arterial (hipotensión). Es la causa más frecuente y de mayor
repercusión en el pronóstico de TCE. Aunque sea por breve periodo de tiempo, afecta
negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50%.
Oxigenación deficiente de la sangre (hipoxemia). Es una complicación frecuente que se
asocia a un aumento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia con bajada de la
tensión arterial.
Cantidad excesiva de anhídrido carbónico en sangre (hipercapnia).
Anemia.
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Aumento de la temperatura corporal (hipertermia)
Disminución del sodio en sangre.
Aumento o disminución de la glucosa en la sangre.
Origen intracraneal:
Aumento de la tensión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal). la hipertensión
endocraneal es la complicación más frecuente y la que más afecta de forma adversa el
pronóstico del TCE.
Convulsiones.
Edema cerebral (inflamación o acumulación excesiva de líquido)
Acumulación de sangre (Hiperemia).
Hematoma cerebral tardío.
PATOGÉNESIS
El daño cerebral podría presentarse al mismo tiempo del impacto y generalmente es
debido a la lesión sostenida como resultado del trauma directo del cráneo y de las estructuras
intracraneales, condicionando una falla estructural y una disfunción neurológica que podría
iniciar al momento del trauma, horas o semanas después del TCE y para su estudio la lesión
cerebral se divide en:
Primaria: se presenta al momento del trauma o bien por las fuerzas de translación,
rotación o aceleración angular seguida inmediatamente después del TCE, estas fuerzas
condicionan contusiones, hematoma epidural, subdural y fracturas de cráneo. Las condiciones
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alrededor del impacto inicial, como el tipo, velocidad y duración de la aceleración contribuyen
en forma importante al pronóstico neurológico.
Secundaria: existen múltiples teorías que intentan explicar la etiología y los mecanismos
responsables para el daño secundario, un ejemplo incluye un daño en la membrana celular por
liberación de radicales libres, neurotoxicidad por la liberación de neurotransmisores exitatorios
(glutamato y aspartato), son secretados durante la hipoxemia cerebral por TCE alterando la
homeostasis del calcio, fosfato y sodio de las células cerebrales que son los responsables del
edema y de la isquemia neuronal después del trauma.
La cascada de cambios neuronales y vasculares juegan un papel importante en la
patogénesis del daño cerebral secundario al TCE y se han establecido mecanismos de daño muy
bien estudiados como son: el de impacto en el cual existe deformidad de partes blandas o fractura
por contacto directo y con una duración de la aceleración de 50 milisegundos, el impulsivo en el
que no hay un contacto directo por lo tanto no hay deformidad de tejidos ni fracturas, este tipo de
lesión se observa en lesiones por sacudidas de la cabeza durante una colisión automovilística
tienen una duración de 50 a 200 milisegundos y por último el estático el cual es una combinación
de los dos anteriores, existe deformidad de tejidos , fracturas y tiene una duración mayor a 200
milisegundos.
39
El mecanismo compensatorio mayor para preservar la PIC dentro de límites normales
son:
Movimiento del LCR hacia el espacio subaracnoideo,
Incremento en la absorción de LCR
Reducción del volumen sanguíneo cerebral, la PIC se incrementa una vez que estos
mecanismos se han perdido.
La autorregulación cerebral es dependiente de una barrera hematoencefálica (BHE) intacta y
está formada por células vasculares endoteliales especializadas con uniones muy cerradas que
bloquean la difusión pasiva de electrolitos, proteínas plasmáticas y otras moléculas de gran peso
molecular que participan en el daño cerebral secundario cuando hay lesión de la BHE.
CAMBIOS MORFOLOGICOS
El TEC se clasifica en abierto y cerrado. El trauma abierto se define por la penetración de
la duramadre, causada comúnmente por proyectiles y esquirlas.
El trauma abierto se asocia a una mayor mortalidad comparado con el TEC cerrado (88 vs
32%). Existen diferencias entre las propiedades balísticas de las armas militares y las de uso
civil, que determinan la diferencia en la magnitud de la lesión. Los proyectiles de armas militares
son de alta energía y pueden alcanzar entre 600 y 1500 mts/seg, mientras que los de armas civiles
son de baja energía y generalmente no sobrepasan los 180 mts/seg.
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Las esquirlas de explosivos alcanzan cerca de los 900 mts/seg. Uno de los factores
determinantes de la penetración del proyectil de baja energía al cráneo, es la distancia a la cual es
disparado. Cuando el proyectil de baja energía, es disparado a corta distancia, puede penetrar y
salir del cráneo. Dentro de la bóveda craneana, el recorrido puede ser irregular y sufrir
desviaciones de su trayectoria, produciendo lesión de múltiples estructuras. Parte de la energía
del proyectil es absorbida con el impacto al hueso y la energía restante determina el grado de
lesión cerebral.
El choque con el tejido cerebral genera una onda expansiva que frecuentemente produce
lesión lejos del trayecto del proyectil. Además se forma una cavidad transitoria de diámetro
superior al de la bala, que perdura por milisegundos y se produce sangrado a lo largo del trayecto
recorrido por el proyectil. Aparte de las lesiones descritas se generan áreas de contusión, edema
cerebral, hemorragia subaracnoidea, y hematomas. La muerte sobreviene por la elevación brusca
y significativa de la presión intracraneana (PIC).
La causa más frecuente de TEC cerrado son los accidentes de vehículo automotor. Otras
menos frecuentes son caídas y trauma directo con objeto contundente. La generación de fuerzas
de aceleración-desaceleración produce fuerzas tangenciales en el cerebro, generadoras de lesión
axonal difusa que se caracterizan por la pérdida de la conciencia. Además de la lesión axonal
difusa, la fuerza de aceleración y desaceleración puede producir contusión y laceraciones del
tejido cerebral.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La escala de Glasgow (nivel de conciencia) nos marca el grado de gravedad o severidad
del TCE:
- Leve. El paciente no tiene síntomas en el momento de la evaluación por su médico o
sólo dolor de cabeza, mareos u otros síntomas menores.
- Moderado. Hay alteración en el nivel de conciencia, confusión, presencia de algunos
síntomas focales (déficit sensorial y motores muy variables).
- Grave. No debe confiarse ante la normalidad de la exploración neurológica o la
ausencia de síntomas en las primeras horas tras el TCE, sobre todo en pacientes ancianos y
alcohólicos, pues con cierta frecuencia presentan alguna complicación un tiempo después.
Lesión cerebral
Hay un cambio repentino del estado de conciencia de gravedad y duración variables:
desde confusión mínima hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente en los
casos más graves.
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4.4 LUMBALGIA
CIE10: M54.5
Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas
costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas,
compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que
dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.
ETIOLOGÍA
El dolor lumbar es un síntoma originado por una gran variedad de procesos que pueden
ser de naturaleza degenerativa, inflamatoria, infecciosa o tumoral.
El dolor lumbar es un síntoma originado por una gran variedad de procesos que pueden
ser de naturaleza degenerativa, inflamatoria, infecciosa o tumoral.
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Alrededor del 90% de las Lumbalgias son debidas a una alteración mecánica de las
estructuras vertebrales (arcos vertebrales anterior y posterior, disco intervertebral, ligamentos y
musculatura paravertebral), en general, por sobreutilización, deformidad o microtraumatismo, en
algunos casos claramente identificados, pero en la mayoría no se encuentra una causa específica
relacionada. A pesar de que las alteraciones vertebrales mencionadas pueden estar implicadas en
la etiopatogenia de las Lumbalgias, no existe una correlación lineal entre la clínica referida por el
paciente y la alteración anatómica hallada por técnicas de imagen, por lo que llegar a un
diagnóstico etiológico o causal de certeza es posible sólo en un 20% de los casos,
aproximadamente.
Clasificación etiológica:
1. Lumbalgias mecánicas:
Lumbalgia por alteraciones estructurales:
Espondilólisis
Espondilolistesis
Escoliosis
Patología discal
Artrosis interapofisarias posteriores
Lumbalgia por sobrecarga funcional y postural
Dismetrías pélvicas
Embarazo
Sedentarismo
Hiperlordosis
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Deportivas
Lumbalgias por traumatismo
Distensión lumbar
Fractura de compresión: de cuerpos vertebrales y de apófisis transversas
Subluxación de la articulación vertebral
2. Lumbalgias no mecánicas
Lumbalgias inflamatorias
Espondiloartritis anquilosante
Espondiloartropatías
Lumbalgias infecciosas: discitis u osteomielitis
Agudas: gérmenes piógenos
Crónicas: tuberculosis, brucelosis, hongos
PATOGÉNESIS
En todo paciente con dolor lumbar se debe proceder a realizar la historia clínica y la
exploración física.
Dolor lumbar mecánico simple: Se trata de un dolor local producido por alteraciones de la
columna vertebral, estructurales o por sobrecarga funcional o postural. Es el tipo de lumbalgias
más frecuente.
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Las fracturas (traumáticas o patológicas) y las hernias discales agudas a menudo se
inician bruscamente y el paciente puede recordar con frecuencia de una forma precisa el
acontecimiento que rodeó al inicio del dolor. Lo describe como un golpe unilateral en la región
lumbar mientras realizaba algún deporte o levantaba peso, quedándole posteriormente una
limitación de la movilidad por el dolor.
La Lumbalgia mecánica simple también puede estar provocada por una enfermedad
precoz del disco, sin afección de la raíz nerviosa, o por las alteraciones de las carillas articulares
interapofisarias, en general por artrosis degenerativa, que suele ser indistinguible clínicamente.
La hernia discal puede causar dolor lumbar sin afección radicular.
Dolor lumbar radicular: Se define como el dolor que se produce por el compromiso de una raíz
o el tronco nervioso. La localización es fija, distribuyéndose por el dermatoma que corresponde a
la raíz afectada. El dolor lumbar radicular (DLR) puede ser motivado por diferentes mecanismos:
compresión, estiramiento, torsión e irritación de la raíz nerviosa.
La distinción principal debe hacerse entre un dolor radicular verdadero y un dolor
referido. Este último no se extiende por debajo de la rodilla, las maniobras de tracción son
negativas y el dolor no es urente o de hormigueo, como en la afección radicular.
La hernia discal es la causa más frecuente, con gran diferencia sobre las siguientes, de
dolor lumbar con distribución radicular. Puede aparecer de forma aguda después de un
traumatismo o del uso excesivo de la columna lumbar; sin embargo, es más frecuente que el
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paciente presente una historia de muchos años de duración con episodios de exacerbación y de
remisión. Los síntomas suelen iniciarse entre los 20 y los 30 años, y es más frecuente en los
varones.
Dolor lumbar crónico: Se define como la lumbalgias que dura más de 3 meses. Un 10% de las
lumbalgias evolucionan hacia la cronicidad. Las causas más comunes identificadas de DLC son
la enfermedad degenerativa espinal (espondiloartrosis) y el desequilibrio postural crónico,
aunque hay que tener en cuenta que la lumbalgias crónica es de origen multifactorial, por lo que
a veces es difícil determinar cuál es el problema causal, ya que en su génesis pueden intervenir
factores de índole psicológico y social además del orgánico.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
Los cambios morfológicos que se presentan en lumbalgias van de la mano con el tipo de
lumbalgias que el paciente padece y pueden variar de una persona a otra.
El primer eslabón de la cadena suele ser un campo interferente en cualquier sitio del cuerpo que
con el tiempo provoca cambios morfológicos en el hueso, disco o cartílago vertebral o,
contractura muscular. El tratamiento de elección y, generalmente, curativo es el del campo
interferente causal.
El segundo eslabón en esta cadena está representado por la formación de hueso en lugares
anormales (osteofitos, picos de loro), y la presencia de edema en el área de salida del nervio a
nivel vertebral que aumenta aún más su compresión, así como por contractura muscular
disfuncional. Tratar este segundo eslabón con corticoides (cortisona) o relajantes musculares
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también es ofrecer un tratamiento que no va dirigido a la causa, es paliativo y no resuelve el
problema.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El principal síntoma es el dolor en la parte baja de la columna (región lumbar) y el
aumento del tono muscular y rigidez (dificultad para la mover el tronco). El dolor aumenta a la
palpación de la musculatura lumbar y se perciben zonas contracturadas. Este dolor comprende el
segmento lumbar con o sin dolor en los glúteos y las piernas, el cual en general es difícil de
localizar. Otras veces el dolor puede extenderse hacia la musculatura dorsal, aumentando la
rigidez de tronco.
De acuerdo con la duración e intensidad:
Duración:
- Agudo (menor de 6 semanas)
- Subagudo entre 6 y 12 semanas
- Crónico (>12 semanas)
Intensidad:
- Leve
- Moderada
- Severa
- Muy severa
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Dolor lumbar radicular: pueden darse todas las intensidades de dolor, desde uno sordo a
otro punzante e intenso, irradiado hacia la pierna. Frecuentemente, se manifiesta como un dolor
de carácter agudo y lancinante en el territorio de la raíz lesionada. La irradiación del dolor difiere
según cuál sea la raíz comprometida. Otras manifestaciones son las parestesias y la hiperalgesia
de las estructuras del dermatoma correspondiente. Puede asociarse un déficit motor de los
músculos, con debilidad y disminución o abolición de los reflejos osteotendinosos.
Ocasionalmente, se producen edemas por estasis cuando se afectan las fibras motoras de la raíz
anterior.
Dolor inflamatorio: La rigidez matutina, el dolor lumbosacro en reposo, sobre todo
nocturno son síntomas frecuentes en los pacientes con artropatías inflamatorias que afectan al
esqueleto axial. Los pacientes con espondilitis anquilosante o espondilitis enteropáticas
desarrollan habitualmente una sacroileítis previa a la espondiloartritis. Si el dolor presenta
características infiltrativas, es decir, de reciente aparición, con ritmo inflamatorio, progresivo y
con rigidez vertebral, hay que sospechar un origen tumoral, sobre todo si se trata de un primer
episodio de lumbalgias en un paciente de edad avanzada o con antecedentes de neoplasia.
Dolor referido: Denominamos dolor referido al que se origina en las vísceras pélvicas y
abdominales y se irradia hacia la columna vertebral, no se suele modificar con el movimiento, no
cede con el reposo ni con el decúbito y puede variar con la función de la víscera afectada. El
dolor lumbar referido rara vez es el único síntoma de enfermedad visceral, suele acompañarse de
49
cambios en la función gastrointestinal o genitourinaria que suelen ser la clave para hallar el
origen del dolor lumbar.
4.5 LUXACIÓN DE HOMBRO
CIE10: M24.4
Es la dislocación o perdida permanente de las relaciones que normalmente mantienen entre sí las superficies cóncava de la cavidad glenoidea escapular y la convexa del húmero.
ETIOLOGÍA
Son dos los mecanismos que provocan la luxación:
Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado
directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la
cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego
descoaptación de la articulación.
Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la
luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la
50
cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula
articular. Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra la articulación, la cabeza humeral
presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares tóraco-
humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la
posición anormal.
PATOGÉNESIS
Cuando el paciente sufre un movimiento de giro forzado del brazo y a la vez un esfuerzo
muscular o una compresión, se puede superar la capacidad de resistencia de las uniones que
estabilizan la articulación. Generalmente se produce cuando se lleva al hombro a posiciones
límites de su rango de movimiento normal. Lo más frecuente es que ocurra cuando se fuerza el
hombro a una posición de abducción y rotación externa. El hombro se luxa. Se produce un
desgarramiento de algunos de los músculos, tendones (tejidos que conectan el músculo al hueso)
o ligamentos (tejido que conecta los huesos entre sí) de la articulación del hombro.
A medida que las luxaciones se producen, el traumatismo necesario para repetirlas se va
haciendo menor. Cuando la luxación es posterior, la cabeza humeral se desplaza hacia atrás
respecto de la glena, que queda vacía.
51
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cápsula
articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular,
ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones. Los desgarros son
extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrización, fibrosis, retracción
y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para
explicarse y poder prevenir sus consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter; la
violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del plexo
braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Deformidad
Inflamación.
Dolor.
Inmovilidad.
Parestesias.
Brazo fijo en abducción ligera.
Aplanamiento del contorno del hombro; “hombro en charretera”, producido por la
prominencia del acromion, en ausencia de la cabeza humeral bajo el deltoides, éste cae vertical
hacia abajo.
52
5.- BIOESTADISTICAS DE LAS PATOLOGIAS TRATADAS
EDADES DE LOS PACIENTES
53
Primera vez VS pacientes recurrentes
SEXO
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6.-TRATAMIENTOS
ESGUINCE DE TOBILLO: El tratamiento en un esguince de tobillo ira encaminado
primeramente aliviar la sintomatología clínica presente dependiendo el grado de lesión:
De primera estancia ante la lesión se tiene que realizar algo que se conoce como RICE
(reposo, hielo, compresión y elevación). Cuando el paciente acude a terapia el principal objetivo
será eliminar el edema, equimoisis, el dolor y favorecer a los procesos de recuperación del
ligamento.
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Los protocolos de tratamiento aplicados al grupo de pacientes con esguince grado uno y
dos fueron los siguientes:
- Hielo a nivel de la lesión, utilización de electroterapia en la modalidad de analgesia, al
mismo tiempo que se aplicaba vendaje compresivo y se elevaba el pie durante 1 minutos.
Se empezó con la realización de movimientos activos a tolerancia del paciente a partir del quinto
día, así como también con descargas de peso en bipedesto.
-A partir de la segunda semana se empezaron con ejercicios activo asistidos de
movilización en todos los planos de movimiento de tobillo a tolerancia del paciente, con ayuda
de electroterapia en su modalidad corriente rusa para estimular el trabajo de los músculos y
tonificarlos y ganar fuerza.
-Después de un mes se empiezo con el trabajo de fortalecimiento en músculos tibial
anterior, tibial posterior, peroneos, gastrocnemios, y soleo, para darle mayor estabilidad a la
articulación de tobillo y disminuir las cargas de tensión a nivel de ligamentos que puedan
condicionar un recurrente esguince.
-Finalmente se realizó reeducación de la marcha.
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ARTRITIS REUMATOIDE. Principalmente se le aplica ultrasonido en lo que es la palma y
dorso de la mano, con el fin de disminuir el proceso inflamatorio, éste se aplica de 3 a 5 minutos.
Posterior a ello se aplica parafina durante 20 minutos para crear un calor local y nos ayude a
disminuir el proceso inflamatorio y doloroso. Conforme pasa el tiempo se aplican corrientes
interferenciales utilizando pulsos de 80/150 trabajando la polaridad (dorso-mano).
Una vez que termina en terapia de mano, pasa al área de gimnasio, en la cual se busca un
tratamiento conservador y evolutivo, se trabaja con pelota pequeña para fortalecer los músculos
de mano y dedos. Además de trabajar terapia ocupacional para trabajar pinza fina y gruesa por
medio de ganchos, aros, toalla, semillas, rodillo, etc. Todo esto con el fin de evitar atrofias
musculares y adaptarlos a sus actividades de la vida diaria.
TRAUMATISMO CRANEONCEFALICO
En hidroterapia:
Le va a ayudar a relajar y a la realización de los ejercicios con mayor amplitud articular.
Se va a trabajar con la ayuda de un familiar, para que realice la marcha.
En gimnasio terapéutico:
Mejorar control motor grueso y fino para lograr mayor funcionalidad. Se va a reforzar la
musculatura para aumentar la estabilidad del cuerpo, corrección de la postura y trabajar
coordinación con ejercicios de Frenkel.
Trabajar la alineación de segmentos corporales.
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Trabajar Propiocepción. Cargas de peso, desequilibrios corporales para activar las
reacciones de enderezamiento y equilibrio.
En electroterapia:
Corriente analgésica (interferencial), esto con el único fin de disminuir el tono muscular y
relajar.
En terapia ocupacional:
Esta se va a implementar de acuerdo a las características del paciente, con el fin de lograr
la mayor independencia del paciente.
LUMBALGIA
En hidroterapia:
Esta área es muy útil y eficaz en el tratamiento, ya que el agua ayuda al paciente a tener
una mayor flexibilidad, por lo tanto podemos tener una mayor amplitud articular sin sentir dolor.
Lo que se trabaja:
Reeducación de la marcha.
Ejercicios favoreciendo la flexión o la extensión, dependiendo lo que nos arroje la
valoración.
Ejercicios con estiramiento.
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En gimnasio terapéutico:
Ejercicios de Williams o Mackenzie. Estos se van a aplicar dependiendo lo que la
valoración clínica me arroje. Por ejemplo, si el paciente tiene limitada la flexión, se va a
trabajar hacia la extensión.
Estiramiento muscular (por ejemplo: isquiotibiales, flexores de cadera, tríceps crural
(soleo y gemelos), piramidal).
Movilización de columna.
Enseñanza de higiene postural.
Así como:
Electroestimulación con corriente interferencial con onda baja en 150hz y onda alta en
200hz por 15 min.
Ultrasonido terapéutico 1.2 wcm2 continuo al 50% a 1 MHz por 4 min.
Compresa húmedo-caliente en zona lumbar por 15 min.
Ejercicios de Williams.
LUXACIÓN DE HOMBRO
Durante las primeras sesiones el tratamiento va encaminado a disminuir el dolor, ya que
este suele ser agudo durante los primeros días, por lo que primeramente pasa al área de cubículos
a recibir electro estimulación con algún tipo de corrientes, ya sea Diadinámica, TENS o
Interferenciales, de acuerdo a las características de cada uno de ellos, además de la aplicación de
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ultrasonido, sea pulsátil o continuo de acuerdo al tiempo determinado de la lesión y
manifestaciones que tenga al momento de la cita.
Conforme pasa el tiempo y el paciente mejora, se van haciendo modificaciones en el
tratamiento, tanto en qué tipo de agentes utilizar, como en los tiempos e intensidades requeridas.
Posterior a ello, la persona pasa al área de gimnasio, en el cual el objetivo va encaminado
a recuperar el arco articular y a evitar la atrofia muscular. Durante las primeras sesiones la
persona trabaja en el timón para ir recuperando mayor rango de movimiento, además de las
escalerillas a tolerancia y el uso de poleas, todo esto con el mismo objetivo, pero conforme pasa
el tiempo y la persona tiene una mayor amplitud trabaja estos mismo ejercicios pero con el uso
de polainas las cuales van aumentando progresivamente.
También pasan al área de terapia ocupacional donde se trabaja por medio de conos, los
cuales tiene que pasar de un lado a otro, simulando cada uno de los movimientos de la
articulación glenohumeral (Flexión, extensión, rotación interna, rotación externa, abducción y
aducción) para ganar un mayor arco y conforme avanza en su tratamiento se le van agregando
ciertos elementos.
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7.- JUSTIFICACIÓN
ARTRITIS REUMATOIDE
El daño articular es difícil predecir que individuos desarrollarán complicaciones a largo
plazo. Por lo tanto se recomienda el inicio de tratamiento. El dolor y la rigidez llevan, con
frecuencia, a los pacientes con artritis reumatoide a no usar sus articulaciones inflamadas. Esta
inactividad puede producir la pérdida de movilidad articular, contractura y atrofia muscular. El
ejercicio puede ayudar a prevenir y corregir estos efectos. Con el ejercicio podemos conseguir:
Evitar la rigidez de las articulaciones.
Mantener fuertes los músculos que rodean las articulaciones.
Mejorar la flexibilidad de la articulación.
Reducir el dolor.
La estimulación eléctrica neuromuscular ofrece grandes beneficios ya que el movimiento
articular es doloroso, por lo que los pacientes no pueden generar el nivel de fuerza muscular
requerido. Se ha demostrado que esta técnica tiene un efecto beneficioso sobre la fuerza de
agarre y la resistencia a la fatiga.
Gracias a los efectos fisiológicos que tiene los agentes físicos en la artritis reumatoide se
puede brindar una calidad de vida buena a cada paciente, por eso a estas personas se les aplica el
ultrasonido mientras el proceso doloroso no está en una fase aguda, todo esto para mejorar la
regeneración celular y minimizar las deformaciones causadas.
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TRAUMATISMO CRENEONCEFALICO
Los estiramientos pueden ser bastante útiles, ya que los efectos del estiramiento es el
reducir la tensión muscular y relajar el cuerpo, además evitar la rigidez articular y el
acortamiento muscular, ya que es muy importante que al momento de realizar los estiramientos
se trabaje tanto los agonistas como los antagonistas para evitar desequilibrios musculares que
afecten a la articulación.
Es muy importante el mantener la alineación de segmentos corporal para que permanezca
en óptima postura tanto miembros superiores como inferiores, para evitar contracturas.
LUMBALGIA
Hidroterapia es un de las terapias más efectivas para la Lumbalgia, esta terapia se puede
dividir en natación para mover el cuerpo en toda su totalidad y ayudar a la oxigenación
fortalecimiento y fuerza del mismo o puede ser también practicar ejercicios aeróbicos acuáticos y
tienen el mismo efecto y representan opciones excelentes si le duele demasiado caminar.
Un método calmante del dolor es la aplicación de calor en la zona dolorosa. El objetivo
del ejercicio terapéutico es la movilización temprana progresiva para prevenir los efectos nocivos
del reposo y recuperar la capacidad funcional de una forma más rápida y eficaz.
Los ejercicios de klapp son útiles para adquirir mayor rango articular en columna,
inhibición de malas posturas, analgesia en zonas dolorosas y mayor movilidad para el paciente,
tomando en cuenta la capacidad que este tenga para tolerar esta clase de ejercicios.
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LUXACIÓN DE HOMBRO
Durante la primera fase el principal objetivo es el de la recuperación del arco, y disminuir
el proceso doloroso, además de la higiene postural. Ya después del proceso de inmovilización
trabajan por medio de polainas, pesas y bastones con peso con el fin de ganar mayor fuerza e irlo
adaptando a sus actividades de la vida diaria.
8.- PRONOSTICOS Y RESULTADOS
ESGUINCE DE TOBILLO
El pronóstico en la mayoría de los pacientes fue favorable, la evolución en recuperación
fue a un buen ritmo y a partir del segundo mes algunos pacientes ya podían desempeñar sus
actividades de la vida diaria.
Los resultados a la eliminación de la sintomatología fueron rápidos pero la aplicación de
ejercicios en la mayoría de los pacientes fueron de aparición lenta debido al temor de los
pacientes a realizar apoyos sobre el pie afectado, en base a los días se pudo trabajar más
dinámico y aumentar un poco la dificultad de los ejercicios, observando cambios favorables en
la movilización articular en tobillo.
ARTRITITIS REUMATOIDE
Los resultados son muy buenos gracias a la terapia ocupacional los pacientes pueden ser
día a día lo más independientes posible.
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La Terapia Física les ayuda a disminuir notablemente los períodos de dolor, además de
retrasar o evitar las deformaciones ocasionadas en las articulaciones y sobretodo brindándoles
una mejor calidad de vida.
TRAUMATISMO CRANEONCEFALICO
El pronóstico del paciente depende de la gravedad del traumatismo, por lo que en algunos
casos se obtendrán resultados a corto plazo, mientras que en otros sean a largo plazo. En los
pacientes tratados se han logrado avances lentamente.
LUMBALGIA
El pronóstico del tratamiento aplicado es bastante bueno, ya que se busca la mejoría del
paciente para que pueda realizar sus actividades sin sentir molestia alguna.
De acuerdo al tratamiento empleado, se han obtenido muy buenos resultados, los pacientes han
referido sentir mejoría desde las primeras terapias.
LUXACIÓN DE HOMBRO
Gracias a los agentes físicos aplicados, la serie de ejercicios y la terapia ocupacional se
recupera completamente el arco articular y los músculos debilitados se fortalecen de manera que
la articulación vuelve a su normalidad.
La luxación de hombro es una de las alteraciones en las cuales se cumple mayormente
con los objetivos, ya que la persona se reintegra a su vida normal por completo con lo mínimo de
secuelas.
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9.- CONCLUSIÓN Y RETROALIMENTACIÓN
Mi experiencia en cree Tepic fue maravillosa ya que nos recibierón de la mejor manera,
los fisioterapeutas tienen bastante conocimiento en todas las áreas de fisioterapia y con muchos
años de experiencia el cual siempre se mostraron con la disposición y el optimismo de apoyarnos
ante cualquier inquietud que pudiera surgir para dar una excelente atención a los pacientes.
En cuanto al trato del personal, estuve a cargo de la licenciada Nadia flores siempre
estuvo al pendiente de mi conocimiento, se preocupaba por enseñarme cosas nuevas y
explicarme los procedimientos y técnicas que ella aplicaba, además de enseñarme a tratar a los
pacientes.
El ambiente laboral fue muy bueno, la Lic. Nadia y yo logramos hacer un buen equipo,
fui tratada como fisioterapeuta y con mucho respeto, además de que los pacientes también
estuvieron dispuestos a que los atendiera y eso me llenaba de mucha satisfacción.
El reglamento interno fue:
Portar el uniforme limpio.
No usar teléfono celular en el área de terapia.
Cumplir con los horarios establecidos de entrada y salida.
Regresar a su lugar el material utilizado para la aplicación de terapia.
No consumir alimentos en el área de terapia.
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El abordaje de los pacientes, se llevó a cabo de una manera muy bien organizada, ya
que desde un principio mi titular me presento con ellos ya que estaría trabajando con ellos y
poder evitar un conflicto al momento de aplicar un tratamiento, todo paciente estuvo de acuerdo
que yo los atendiera aun sin ser supervisada por mi titular. Un aspecto muy importante es que
siempre se trabajó en un ambiente de respeto.
Supervisiones
Las primeras semanas estuve bajo la supervisión de mi titular el cual siempre se mostró
como todo un profesional, pero sobretodo muy accesible en las diferentes dudas o necesidades
que podrían surgir, también me cuestionaba para que yo opinara si el tratamiento establecido era
útil para el paciente o que propuestas yo brindaba.
Recomendaciones para las futuras generaciones
Son que elijan un lugar en el que puedan ver diferentes tipos de alteraciones, equipos y
personal, pero sobre todo que sea un lugar que les agrade y les motive a realizar su trabajo
siempre de la mejor manera posible, en la cual puedan mostrar cada uno de los conocimientos
adquiridos durante su preparación profesional.
En lo personal recomiendo ampliamente CREE TEPIC ya que es un excelente lugar para
aprender, te brindan atención y están a cargo personal altamente capacitado para resolver
cualquier duda presente, definitivamente en cada uno de los pacientes que ingresaron a CREE
TEPIC aprendí algo nuevo, pero todo depende del interés propio por adquirir nuevos
conocimientos.
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Sin más por decir estoy segura de que cualquier fisioterapeuta que decida hacer sus
prácticas profesionales en CREE TEPIC tendrá una grata experiencia y obtendrá bastantes
conocimientos, no se arrepentirá de haber tomado la decisión de realizar sus prácticas
profesionales en este lugar.
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10.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
Sánchez, F. Obtenido de
http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap019esgtobillo.pdf
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avanzada/todas-lesiones-traumatologia/lesiones-pie-y-tobillo/esguince-de-tobillo/
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http://www.insht.es/MusculoEsqueleticos/Informacion%20estructural/TrastornosFrecuentes/espa
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http://sso.site11.com/certifica/especialidades_5_109.pdf
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2013/cmas131as.pdf
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Doctorromero Obtenido de http://www.conartritis.org/wp-
content/uploads/2012/05/informacion_actualizada_pacientes_familiares.pdf