LIÇÕES APRENDIDAS COM O

ACIDENTE DO FPSO CIDADE DE

SÃO MATEUS E ATENDIMENTO ÀS

RECOMENDAÇÕES DA ANP

—

IV WORKSHOP DE SEGURANÇA OPERACIONAL

E MEIO AMBIENTE DA ANP - SOMA 2016

05 de Outubro de 2016

Joelson Falcão Mendes

PETROBRAS

EXPLORAÇÃO E PRODUÇÃO

GERÊNCIA EXECUTIVA DE ÁGUAS PROFUNDAS

Agenda—

1 O acidente e lições aprendidas

2 Outras ações para melhoria da segurança operacional

2

Descrição da Ocorrência

Aproximadamente às 11:30 h houve alarme de gás

na casa de bombas do FPSO;

Cerca de uma hora após, às 12:32 h, houve a

explosão na unidade;

Não houve derramamento de substâncias no mar.

.

Número de vítimas fatais: 09

Número de lesionados: 26

• 02 com lesões graves/moderadas

• 05 com lesões leves/moderadas

• 19 com lesões leves (sem necessidade de

internação)

• Todos os lesionados receberam alta hospitalar

(última em 14/03/2015)

Em fevereiro de 2015 ocorreu o acidente no FPSO Cidade de São Mateus—

Explosão na casa de bombas do FPSO Cidade São Mateus em 11/02/2015, às

12:32 h.

Visão Geral - bombordo

Danos – visão de bombordo

Ações de divulgação e de melhorias foram implantadas—

12FEV

2015

27FEV

2015

Explosão na casa de bombas do FPSO Cidade São Mateus

Criação da Comissão Interna de Investigação

Criação do Plano de Melhoria de Segurança Operacional do E&P

Divulgação pelo GG da UO-ES até nível de supervisores

15ABR

2015

Conclusão da Investigação Interna

16ABR

2015

20MAR

2015

Auditorias nos ativos operados pela BW

25MAR

2015

Encontro Gerencial com DE&P sobre Gestão de

Segurança de Processo

30ABR

2015

Reunião da DE&P com o CEO da BW

10ABR

2015

RAC de Gestão do E&P (Nível 1)

11FEV

2015

02ABR

2015

Reunião na ANP sobre elaboração do Plano de Melhoria de

Segurança Operacional do E&P

4

18MAI

2015

28MAI

2015

29MAI

2015

17JUN

2015

13AGO

2015

BW com participação da Petrobras realizou divulgação para outras operadoras

Divulgação presencial nas áreas do E&P

Reunião da DE&P com a alta gestão da BW

Abr a Maio/2015: 17 apresentações internas: 2 ES, 2 BC, 1 RIO, 1 BS, 1 BA, 1 SEAL, 1 RNCE, 1 AM, 1 CENPES, 1 CORP, 1

PDP+PRESAL, 1 ENG-SUB/AUP, 1 CPM, 1 SERV, 1 PAI

Apresentação do Plano de Melhoria de Segurança Operacional do E&P na ANP

30ABR

2015

Protocolado Relatório da Comissão de Investigação do Acidente: ANP, Ministério do Trabalho e

Emprego; e Polícia Federal

22JUN

2015

Protocolado Relatório da Comissão de Investigação do Acidente

na Diretoria de Portos e Costas da Marinha

Incluindo auditorias em unidades afretadas...—

04NOV

2015

Apresentação dos resultados da Comissão de Investigação da ANP no III SOMA (WS de

Segurança Operacional e Meio Ambiente)

17DEZ

2015

Divulgação do relatório da Comissão de Investigação da ANP

Auditorias nas unidades com alta produção de gás

19ABR

2016

Ofício ANP: Notificação para atendimento das recomendações proveniente de processo de investigação realizado

pela ANP

5

O relatório da comissão interna de investigação apontou fragilidades na gestão de segurança...—

RELATÓRIOINTERNO

AÇÕESUNIDADES DE

OPERAÇÕES

07 recomendações demandaram a criação de um GT para

padronizar ações e criar diretrizes para prevenção e controle de vazamentos em casa de bombas

Apontou 20 recomendações

AÇÕESESTRUTURANTES

Realizar a abrangência das 20 recomendações do relatório de investigação

13 recomendações foram analisadas e tratadas pelas UOs

GTDESDOBRAMENTO

6

Ações estruturantes identificadas foram inseridas no PMSO, além de ser identificada a necessidade de padronizar ações no âmbito do E&P...—

13RECOMENDAÇÕES

As recomendações são referentes a: • Análise de Riscos – com revisão dos estudos de risco para ambientes

fechados, garantir que o projeto do sistema de ventilação da casa de bombas está adequado;

• Gestão de Mudanças – realização de auditoria e reforço da implementação do Sistema de Gestão de Mudanças; e melhoria do padrão para afretadas e gestão de pessoas;

• Padrões Críticos – revisão do Plano de Resposta à Emergência garantindo a inclusão dos cenários das análises de risco realizadas, reavaliação de padrões, levantamento de procedimento para passagem de serviço;

• Simulados – Treinamento das equipes da Estrutura Organizacional de Resposta (EOR) com foco nas mudanças geradas no PRE.

07RECOMENDAÇÕES

• Padronizar a estratégia de detecção de gases no ambiente casa de bombas;

• Padronizar ações de intertravamento para sistema de ventilação de casa de bombas;

• Gerar diretrizes para definir a estratégia do Plano de Resposta à Emergência (PRE) de acordo com o cenário de vazamento de gás interno à casa de bombas;

• Gerar diretrizes para prevenção e controle de vazamentos de produtos inflamáveis internos à casa de bombas.

7

As recomendações da ANP foram tratadas internamente—

RELATÓRIOANP

AÇÕESATÉ 06 MESES

34 recomendações de médio a longo prazo

Apontou 61 recomendações

AÇÕES12 MESES A 24 MESES

Realizar a avaliação das 61 recomendações do relatório de investigação da

ANP: i) 25 recomendações da ANP foram mapeadas no relatório da Comissão

Interna de Investigação; ii) 36 recomendações demandaram a criação de um

GT para ações estruturantes, porém todas as 61 recomendações foram

avaliadas neste GT.

27 recomendações imediatas ou de curto prazo

GTAVALIAÇÃO

8

Para as ações de curto prazo houve reforço dos padrões corporativos . Ações estruturantes foram levantadas independentemente do prazo da recomendação. —

As recomendações foram divididas em 07 Temas: i) Gestão de Afretadas; ii) Sistema de

Gestão; iii) Treinamento e Capacitação; iv) Projeto; v) PRE (Plano de Resposta à

Emergência); vi) Manual de Segurança; vii) Comunicação.

GESTÃO DE MUDANÇAS

• Reforçar a metodologia de gestão de mudanças em projetos de investimento;

• Reforçar a divulgação e aplicação dos requisitos de planejamento de trabalhos

objeto de Gestão de Mudanças já existentes nos padrões (PP-1E1-00209 – Manual de

Segurança do E&P, PP-1E1-00210 – Permissão para Trabalho e PP-1E1-00211-

Liberação para Trabalhos Simultâneos);

• Concluir e implantar a revisão do PG-1E1-00144 (Gestão de Mudanças no E&P)

considerando as ações de abrangência do Acidente do FPSO-CSM;

• Implementar novo sistema de Gestão de Mudanças contemplando as mudanças do

padrão PG-1E1-00144 (Gestão de Mudanças no E&P).

• Reforçar as ações de fiscalização do cumprimento das cláusulas de segurança nos

contratos de afretamento.

GESTÃO DE AFRETADAS

9

Estas ações estão sendo desdobradas no âmbito do E&P...—

TREINAMENTO E CAPACITAÇÃO

• Reforçar as práticas existentes de treinamento em procedimentos operacionais;

• Elaborar campanha de conscientização da força de trabalho relacionada com os

riscos existentes nas instalações, ambientes com atmosfera explosiva e ênfase na

segurança de processo e ocupacional;

• Reforçar as práticas de tutoria existentes na sistemática de gestão de

conhecimento;

• Preparar EAD (Ensino à Distância) sobre gestão de riscos à segurança operacional

com foco específico em gestão de mudanças;

• Orientar e registrar o processo de tutoria nos templates de avaliação, conforme

padrão PE-0V4-00116-0 (Tutoria).

• Reforçar as práticas atuais de Desenvolvimento e Execução de projetos do E&P,

conforme PRODEP e divulgar as práticas de auditoria.

PROJETOS

10

Na Companhia, a Segurança é foco do Plano Estratégico. A continuidade , o reforço e melhoria nos planos reforçam o Comprometimento com a Vida.—

1) TAR como métrica do PNG 17-21: redução de 36% na Taxa de Acidentes Registráveis.

2) Plano Compromisso com a Vida: fortalecer as camadas de proteção para prevenção de

acidentes fatais. Prevê a continuidade e evolução dos planos e ações vigentes com a

participação ativa da liderança.

OBJETIVOS

2) Entendimento de perigos e riscos;

1) Comprometimento com a Segurança;

3) Gestão de Risco;

4) Aprendizado com a Experiência.11

3) Ações de melhoria, disseminação do conhecimento e acompanhamento da Segurança

Operacional com a Alta Liderança

SEGURANÇA

OPERACIONAL

AÇÕESDE MELHORIA EM 12

TEMAS

INDICADORESDE SEGURANÇA

PROGRAMA

ATENTAMENTE

INFORMESSEGURANÇA DE

PROCESSO E

REGRAS DE

OURO

WSDE SEGURANÇA DE

PROCESSO

REUNIÕESACOMPANHAMENTO

COM A ALTA

LIDERANÇA

Diversas iniciativas com ênfase em Segurança de Processo e Comportamento estão em andamento—

12

... Através de ações que contemplem as lições aprendidas não somente com os acidentes fatais, mas com a avaliação contínua da gestão da rotina.—

- Mapeamento de atribuições dos fiscais para proposição de treinamento em Segurança

de Processos;

- Treinamento para gerentes nos conceitos de Segurança de Processo;

- Realização de Auditorias em unidades afretadas para avaliação da gestão de

segurança;

- Reforço da Gestão de Mudanças com treinamento no conceito, revisão de padrão e

implementação de novo sistema;

- Revisão de Plano de Resposta à Emergência

1) Estudos de Risco

2) Gestão de Mudanças

3) Padrões Críticos

4) Auditorias

5) Inspeção

6) Manutenção

7) Naval

8) Equipamentos Críticos

9) Treinamentos

10) Gerenciamento de Alarmes

11) Tratamento de Anomalias

12) Simulados

13

Do acompanhamento dos indicadores de segurança de processo e ações para tratamento dos desvios ...—

- Os indicadores refletem a gestão da Segurança de Processo, Segurança Ocupacional e

as Auditorias;

- Possuem meta ou limite de alerta;

- Os relatórios de tratamento de desvios (R3G) contemplam o plano de ação para

recuperação do indicador;

- Os indicadores e os relatórios são acompanhados pela Alta Liderança do E&P.

1) Indicadores preventivos

1) PARC;

2) PARAR;

3) PIRAR;

4) ICPM_SO;

5) IARIB_CVT;

6) IARI_SUB;

7) ICPI_SUB

2) Indicadores reativos

1) NASP 1;

2) NASP 2;

3) TOR;

4) TFCA;

5) TG;

6) VAZO;

3) Indicadores de conformidade

1) IAPA_AI;

2) TxNC_AI;

3) TxNC_ANP.

14

Com envolvimento da Alta Liderança do E&P.—

1) Reuniões mensais em 3 fóruns para discussão sobre indicadores e plano de ação:

i) Gerentes Gerais com Gerentes;

ii) Gerentes Executivos com Gerentes Gerais

iii) Diretora de E&P com Gerentes Executivos ;

2) Discussão e análise crítica das ações, dos indicadores e relatórios de tratamento de

desvios.

3) Outros temas podem ser discutidos: princípio de incêndio, evolução de indicadores...

1) Reunião nas Unidades de

Operações;

2) Reunião dos GGs com o GE;

3) Reunião dos GEs com a DE&P.

15

O reforço na Cultura de Segurança prevê o desdobramento de conceitos de Segurança de Processo e das nossas Regras de Ouro da Alta Liderança para as frentes operacionais—

1) Apresentação feita por um GE

na reunião com a DE&P;

2) Desdobramento feito pelo GE

com os GGs;

3) Desdobramento feito nas

UOs.

Informe 5) O que é Gerenciamento de Recomendações de

Análises de Risco?

Informe 6) O que é Competência em Segurança de

Processo?

Informe 7) Indicadores de Segurança de Processo.

Informe 1) O que é Cultura de Segurança?

Informe 2) O que é Segurança de Processo?

Informe 3) Qual a diferença entre Perigo e Risco?

Informe 4) O que é Segurança de Processo

Baseada em Risco?

- Informes sobre Segurança de Processo com o objetivo de nivelar conceitos através do

desdobramento da alta liderança para as frentes operacionais.

16

A ênfase em comportamento tem papel fundamental no reforço na Cultura de Segurança—

- Conceito BBS (Segurança Baseada em Comportamento);

- Foco em comportamento não intencional (não perceber o risco) e habitual;

- Reconhecer os estados permite evitar os erros em um momento crítico (grande

quantidade de energia envolvida).

04 erros:

- Olho fora da tarefa;

- Mente fora da tarefa;

- Posicionar-se na “linha de fogo”;

- Perda de equilíbrio, tração ou firmeza.

04 “estados mentais” representam as

causas básicas dos erros

- Pressa;

- Cansaço;

- Frustração;

- Complacência.

17

Além da troca de experiência e lições aprendidas —

- Atuação da liderança e responsabilidade de linha. Troca de informações no

âmbito do E&P.

- 1° WS: O que deu errado na gestão de risco?

- Casos de interdições das instalações do E&P.

Faz parte da ênfase em

Comportamento e Atitudes.

O WS de Segurança prevê o reforço

da Governança e Responsabilidade

de Linha.

18

Conclusão—

O acidente com o FPSO Cidade de São Mateus trouxe grandes reflexões

acerca da Segurança Operacional. Além do cumprimento de padrões e

sistemáticas, a Companhia entende que a questão comportamental tem

grande influência na ocorrência de acidentes.

Para que a melhoria da Segurança Operacional seja efetiva, é necessário que

haja um entendimento dos riscos e perigos e o comprometimento com a

segurança.

A Petrobras está focada no fortalecimento da Cultura de Segurança, sendo

este valor um compromisso do Plano Estratégico da Companhia. Programas e

Ações com foco em Processos e Atitudes buscam a disciplina operacional e a

mudança no comportamento das pessoas.

19

O Respeito à Vida é um Valor Petrobras

Respeitamos a vida em todas as suas

formas, manifestações e situações e

buscamos a excelência nas questões de

saúde, segurança e meio ambiente.

LIÇÕES APRENDIDAS COM O

ACIDENTE DO FPSO CIDADE DE

SÃO MATEUS E ATENDIMENTO ÀS

RECOMENDAÇÕES DA ANP

—

IV WORKSHOP DE SEGURANÇA OPERACIONAL

E MEIO AMBIENTE DA ANP - SOMA 2016

05 de Outubro de 2016

Joelson Falcão Mendes

PETROBRAS

EXPLORAÇÃO E PRODUÇÃO

GERÊNCIA EXECUTIVA DE ÁGUAS PROFUNDAS