lighed og ulighed i sundhedssektoren et sundhedsøkonomisk
TRANSCRIPT
Lighed og ulighed i sundhedssektoren
Et sundhedsøkonomisk perspektiv
Terkel Christiansen
Jens Gundgaard
Institut for Sundhedstjenesteforskning
Syddansk Universitet
Forskerskolen i Folkesundhedsvidenskab, 28. november 2006
Hvorfor interesse for lighed?
Lighed en grundlæggende værdi i vor kultur
Jfr. Grundtvigs ”Langt højere bjerge”, hvor der
synges om landet,
”Og da har i rigdom vi drevet det vidt,
når få har for meget og færre for lidt”
Officielle dokumenter vedr. lighed i
sundhedssektoren
• OECD-dokument (1992) om seks mål for sundhedspolitikken:• Mål 1: Tilstrækkelige ydelser og lige adgang
– Et minimum til rådighed for alle
– Ydelser efter behov
• Mål 2: Indkomstbeskyttelse ved sygdom
• Sygesikringslovens diskussion i Folketinget: skattefinansiering efter evne og adgang til ydelser for alle
• Regeringens sundhedsprogram 1999 og 2002: Et mål at reducerer social ulighed i sundhed
• De fleste vestlige lande:
• Lige og fri adgang uden hensyn til økonomisk formåen
Lighed m.h.t. hvad?
• Finansiering
– fordelingsmæssige virkninger af skatter, præmier og
brugerbetalig
• Forbrug af sundhedsydelser
– fordeling af forbruget efter visse kriterier
• Sundhedstilstand
– fordeling af sundhedstilstand i befolkningen
• Nytte af godt helbred
Målsætninger for sundhedssektoren
• Efficiens: mest mulig sundhed/nytte for de knappe
ressourcer
• Lighed: mindske ulighed i sundheds-sektoren
• + andre mål, f.eks. patientautonomi
Økonomernes rolle
• Økonomisk teori og metode kan analysere begge
problemstillinger separat
• Vægtningen mellem efficiens og lighed er en
politiks opgave
Hvorfor lighed i sundhedssektoren
• Er sundhedsydelser et specielt gode?
– Sundhedsydelser et forbrugsgode?
– Sundhedsydelser et ”meritgode” – et gode, som
borgerne ud fra en paternalistisk opfattelse skal
have stillet til rådighed
– Sundhedsydelser en ret?
• Sundhed en forudsætning for at mennesker kan
blomstre og tage aktiv del i alle livets goder
• Lighed vigtig – men lighed i hvad? (Amatyra Sen)
1. tilgang til lighed: altruisme
Altruisme, omsorg for andre
• Spørgsmål om præferencer for andres ve og vel
• = omsorgseksternaliteter
• Den enkelte opnår nytte af
• at andre ikke er syge (sundhedstilstanden)
• eller at give til de syge (selve handlingen)
og er villig til at betale herfor, svarende til at købe andre goder. Fordeling er en del af efficiensmålet
2. tilgang til lighed: social retfærdighed
Social retfærdighed
• Rettigheder
• Kan udledes af et sæt af principper om, hvad
• individet burde have som en rettighed
• Upartisk bedømmelse
• F.eks. af et individ i en oprindelig position
• Kan ikke udledes fra økonomisk teori.
• Gør efficiens og lighed til to uafhængige mål
Typer af lighed
Aristoteles’princip om retfærdighed:
lige skal behandles lige, ulige forskelligt
genfindes i økonomisk teori som:
• Horisontal lighed – lige skal behandles lige
– samme indkomst – samme skat/præmie
– samme behandlingsbehov – samme behandling
• Vertikal lighed - ulige skal behandles ulige
– højere indkomst – højere betaling
– større behandlingsbehov – flere ydelser
Typer af lighed
• Equality - lighed i fordelingen (absolut)
• Equity - ligelighed eller retfærdighed
• Equity tager hensyn til, at visse uligheder ikke er
uretfærdige
• f.eks.
– at personer med høj indkomst bidrager med mere,
– at ældre ikke er så raske som yngre
Hvad er relevant og hvad bør være irrelevant i
forbindelse med vurdering af lighed i forbrug af
sundhedsydelser og i sundhed?
• Sundhedskarakteristika
– Behov, sværhedsgrad, akut situation, diagnose, livsstil
• Demografiske karakteristika
– Køn, alder, familiemæssig situation
• Socio-økonomiske situation (social ulighed?)
– Indkomst, uddannelse, beskæftigelse
• Andre karakteristika
– Efterspørgsel, betalingsvilje/evne, etnisk oprindelse,
statsborgerskab, religion, bidrag til samfundet, andet?
Hvordan vælger vi vores principper
for en retfærdig allokering?
Retfærdighedsteorier
1. Utilitarisme
2. Desert
3. Libertarianisme
4. Rawls’ retfærdighedsteori
5. Egalitarisme
1. Utilitarisme
• Konsekventialisme
• Velfærd’isme (nytte)
• Sum af individuel nytte (alle tæller med en)
2. Desert
• Fortjent eller ikke fortjent sundhed
• F.eks. krigshelte eller kriminelle?
• Selvforskyldt dårlig sundhedsstatus?
3. Libertarianisme
• Personers rettigheder er ukrænkelige
• Stærk fokus på proces (autonomi)
• Stat skal kun opretholde frihed og ejendomsret og
lign. (minimalstat)
• Fordeling retfærdig hvis disse betingelser opfyldt
• Hvad med sundhedsydelser?
4. Rawls’ retfærdighedsteori
• Upartisk bedømmelse (slør af uvidenhed)
• Leksikografisk rangordning:
– Basale friheder (stemmeret, ytrings-frihed osv.)
fordeles lige
– Primære goder (samfundsskabte goder) fordeles til
fordel for de svageste
• Naturlige goder (intelligens, analytisk sans osv.)
omfordeles ikke
• Hvad med sundhed og sundhedsydelser?
5. Egalitarisme
• Lighed i sundhedsydelser
• Lige behandling for lige behov
– Lav sundhedstilstand
– Kapacitet til forbedring
– Udgifter til at udtømme kapacitet til forbedring
• Lige adgang for lige behov
– Ens priser og alternativomkostninger
– Ens nyttetab (evt. procesnytte)
– Ens valgsæt
• Lighed i sundhed
• Fair-innings-argumentet (Williams)
Empiriske problemstillinger
• Koncentrationsindekset
er blevet standardmetode blandt sundhedsøkonomer
Er blevet anvendt på bl.a.
• Socioøkonomisk ulighed i forbrug af sundhedsydelser
• Ulighed i sundhed og socioøkonomisk ulighed i
sundhed
• Ulighed i finansieringen af sundhedsydelser
Eksempel: Koncentrationskurve for forbrug
iii
R uRy
++= 10
22 δδµ
σ
• Koncentrations-
indekset C:
Areal mellem
koncentrations-
kurve og diagonal
– multipliceret
med 2
Koncentrationsindeksets egenskaber
• Afspejler en socioøkonomisk dimension i
forskelle
• Afspejler forholdene for hele befolkningen
• Følsom overfor ændringer i fordelingen på tværs
af socioøkonomiske grupper
• Indeholder korrelation og variation
• Kan forstås intuitivt og vises grafisk
• Kan testes
• Kan standardiseres og dekomponeres
Indirekte standardisering (for køn, alder, sundhed)
• HI = Cfaktisk – Cforventet (køn, alder, sundhed)
Dekomposition af C i determinanter
• Hvis sundhedsydelser: yi = f(∑βkxik), så
C = ∑ηkCk + CG
Standardisering af koncentrationsindeks
Indkomst-relateret ulighed i forbrug af
sundhedsydelser
Internationale resultater:
• Ingen eller negative HI for almen læge-besøg
• Positive HI for speciallæge-besøg – også i
Danmark
• Intet klart mønster for indlæggelser (insignifikant
for Danmark)
• Positive HI for tandlægebesøg
Grafer med resultater
• Pga. copyright-reglerne er resultaterne ikke vist i
denne internetversion. Der henvises til referencen:
Van Doorslaer et al. Inequality in the use of
medical care in 21 OECD countries. OECD Health
Working Papers 14, 2004
Eksempel: Koncentrationskurve for sundhed
• Koncentrations-indekset C
• Standardisering: for køn og alder: I = C – Ckøn,alder
Indkomst-relateret ulighed i
sundhedsstatus
Internationale resultater:
• Høje C for Danmark, UK og Portugal
• Indkomst vigtig men ikke eneste faktor for
indkomst-relateret ulighed i sundhed
• Danmarks høje indkomst-relateret ulighed ikke
pga. indkomstulighed
• Sundhedselasticiteter generelt vigtigere end
fordelinger
Grafer med resultater
• Pga. copyright-reglerne er resultaterne ikke vist i
denne internetversion. Der henvises til referencen:
Van Doorslaer et al. Explaining the differences in
income-related health inequalities across European
countries. Health Economics. 13: 609-628, 2004
Eksempel: Progressivitetskurver for finansiering
• Kakwanis progressivitetsindeks: π = Cbetaling – Gbruttoindkomst
Progressivitet i finansiering af
sundhedsydelser
Internationale resultater:
• Direkte skatter til sundhedssektoren progressive i
alle lande
• Men mindre i Skandinavien
• Skattefinansierede lande er typisk proportionale
eller let progressive
• Schweiz og USA mest regressive
Grafer med resultater
• Pga. copyright-reglerne er resultaterne ikke vist i
denne internetversion. Der henvises til referencen:
Wagstaff et al. Equity in the finance of health
care: some further international comparisons.
Journal of Health Economics. 18: 263-290, 1999
Lighed i økonomisk evaluering
• Analysetyper i økonomisk evaluering:
• CEA - cost-effectiveness analyser
– kroner/effektenhed
• CUA - cost-utility analyser
– kroner/QALY
• CBA - cost-benefit analyser
– netto benefits
Lighed i økonomisk evaluering –
CEA og CUA
• Resultatet i en CEA eller CUA måles i enheder,
som ikke vægtes efter personlige karakteristika –
• 1 QALY for hver af 10 personer = 10 QALYs for 1 person
• 1 QALY for en 80-årig = 1 QALY for en 20-årig
• 1 QALY tæller lige meget, uanset civilstand, forsørgerforhold, grad af
selvforskyldthed, livsstil, etnicitet, indkomst osv.
• men principielt kan der anvendes en vægtning
Lighed i økonomisk evaluering - CBA
• I en CBA baseres værdisætning af outcome på
betalingsvilje som udtryk for nytte.
• Velstående har størst betalingsevne og måske
derfor størst betalingsvilje. Er det acceptabelt?
Brugerbetaling
• Eksempel
• - Alm. lægekonsultation 75 kr
• - Vagtlægekonsultation 100 kr
• - Speciallægekonsultation 100 kr
• - Besøg i ambulatirium 125 kr
• - Hospitalsophold, per dag 50 kr
• Kilde: Samfundsøkonomen 1999:3: 11-15.
Brugerbetaling
• Indkomst- Indkomst Betaling i alt
• decil % %
• 10 21,6 20,4
• 9 15,1 15,4
• 8 13,1 13,1
• 7 11,7 11,9 Kakwani indeks = 0,0080
• 6 10,3 10,4 Kakwani, skat = 0,0371
• 5 8,8 9,3 Kakwani, bruger-
• 4 7,1 7,6 betaling, præier = - 0,2366
• 3 5,4 5,8
• 2 4,0 3,8 Kakwani, øget
• 1 2,9 2,3 brugerbetaling
» 10% reduktion = - 0,3404
» Provenu = 3,7% af totale udg.
Den kinesiske helt
• En 69-årig kinesisk bonde var faldet i en gyllebeholder i en by i
provinsen Sanxi i 1983.
• Den unge 24-årige Zang Hua søgte at redde ham op, men blev
bevidstløs på grund af gasserne og druknede.
• Hans offervilje og ”kommunistiske ånd” blev lovprist af de højeste
ledere, og han udråbtes til helt.
• Men der kom en uventet reaktion i aviserne, og det blev indvendt i
læserbreve, at -
– det var forkert af den unge student at ofre sig, fordi studentens liv
var mere værd end bondens. At bytte guld mod samme vægt i sten.
– at studentens indstilling var prisværdig, men fejlagtig, fordi en
bonde med få år tilbage ikke kan sammenlignes med en student
med en lovende fremtid.
• (Dagens Nyheter, 9. marts 1983)
Referencer
• Van Doorslaer et al. Inequality in the use of medical care in 21 OECD countries. OECD Health Working Papers 14, 2004
• Van Doorslaer et al. Explaining income-related inequalitiesin doctor utilisation in Europe. Health Economics. 13: 629-647, 2004
• Van Doorslaer et al. Explaining the differences in income-related health inequalities across European countries. HealthEconomics. 13: 609-628, 2004
• Wagstaff et al. Equity in the finance of health care: somefurther international comparisons. Journal of HealthEconomics. 18: 263-290, 1999
• http://www2.eur.nl/bmg/ecuity/about_us.htm