ulighed i sundhed – hvad skal prioriteres

Institut for Folkesundhedsvidenskab

Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 1

Ulighed i sundhed – hvad skal prioriteres

Finn Diderichsen Professor dr.med.Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet

http://netkontor.dk/cphfboom/index.php?user=cph01&kodeord=&emne=2001_03marts&klik=fullres/cph01.2030.V2001-0316drLouiseBro.jpg&PHPSESSID=d1af4e427705a1631ad1211374def2d8


100 års politisk og videnskabelig interesse for ulighed i sundhed:

1980 stod det klart at et veludbygget og lettilgængeligt sundhedsvæsen ikke havde formået at reducere den sociale ulighed i dødelighed.

2000 stod det klart at den alternative hypotese om at en veludbygget nordisk velfærdsstat med små socioøkonomiske uligheder heller ikke kunne vende udviklingen.

Foreløbig konklusion: Et veludbygget lettilgængeligt sundhedsvæsen, universelle velfærdsydelser og lav økonomisk ulighed er bidragende, men langt fra tilstrækkelige forudsætninger for at modvirke den tiltagende ulighed i sundhed.


Ulighed i sundhed globalt, nationalt og lokalt





87 90 93 96 99 02 05 08 1140

42

44

46

48

50

1. kvartil 2. kvartil3. kvartil 4. kvartil

År År

87 90 93 96 99 02 05 08 110

2

4

6

8

10

12

År År

Differens 4.-1. kvartil

Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter uddannelse. Kvartiler 1987-2011 Mænd Kilde:Brønnum-Hansen & Baadsgaard. BMC Public Health 2012;12:994

Mindre men også voksende ulighed i middellevetid for 30-årige kvinder efter uddannelse.



87 90 93 96 99 02 05 08 1146

48

50

52

54

56

1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil4. kvartil

År År

87 90 93 96 99 02 05 08 110

2

4

6

8

10

12

År

Differens4.-1. kvartil

Større ulighed efter indkomst – er både årsag til og effekt af sygdom. Mænd



87 90 93 96 99 02 05 08 1165

70

75

80

85

1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil

4. kvartil

År

87 90 93 96 99 02 05 08 110

2

4

6

8

10

12

År År

Differens 4.-1. kvartil

Kønsulighed i middellevetid opdelt på indkomst- og uddannelses-kvartiler



87 90 93 96 99 02 05 08 110.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

1. kvartil2. kvartil3. kvartil4. kvartil

Udannelses kvartiler

87 90 93 96 99 02 05 08 110.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

Indkomstkvartiler


Voksende uddannelses ulighed i dødelighed - også i øvrige NordenShkolnikov et al: JECH 2012;66:372-78. Døde per 1000.


1971

-75

1976

-80

1981

-85

1986

-90

1991

-95

1996

-000

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

1971

-75

1976

-80

1981

-85

1986

-90

1991

-95

1996

-000

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

FinlandNorge Sverige

KvinderMænd

17 europæiske lande: Indkomstulighed (Gini) og uddannelsesulighed i dødelighed (per 100.000).



20 22 24 26 28 30 32 34 36 380

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

SE

DK

ES

CZ

LI

PO

SPIT

UK

AU

SW

HU

NO

FINL

FR

Gini coefficient (Eurostat)

Overdødelighed for lavt-uddannede Euro GBD SE


De som dør i dag voksede op i et andet DanmarkIndkomstfordeling (Gini) Danmark 1920-2005. Kilde Viby-Mogensen 2010


1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 20100.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

0.5

0.55

0.6

Middellevetid i kommuner 1998-2007. SIF 2010

DSKS 11011311

Department of Public Health


De udenlands fødte er ikke en del af forklaringen. Dødelighed 1994-2007. Kilde: Nørredam et al: BMC Publ Health 2012;12:757

Oprindelsesland Mænd KvinderAsien 0,35* 0,40*Østeuropa 0,47* 0,62Tidl. Jugoslavien 0,50 0,58Irak 0,27* 0,45Mellemøsten 0,45* 0,36*Nordafrika 0,31* 0,30*Sydlige Afrika 1,12 0,83Alle indvandrere 0,44* 0,43*Dansk født 1 (ref.) 1 (ref.)


* P<0,001

Forskel i dødelighed mellem 1. og 4. uddannelseskvartil Danmark 1985-2009Aldersstandardiserede døde per 100.000. Kilde: K.Juel SIF 2013



1985-1989

1990-1994

1995-1999

2000-2004

2005-2009

-

100

200

300

400

500

600

700

InjuriesOther diseasesRespiratoryCardiovasc.Cancer

1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-20090

100

200

300

400

500

600

700

Kvinder Mænd



Overdødelighed bland kort uddannede med og uden tobak & alkoholrelaterede dødsfald 1985-09


Uligheden målt i leveår tabt i for tidlig død og nedsat funktionsevne (DALY per 100.000). Beregnet ud fra WHO Global Burden of Disease Study 2004.

DALY per 1000 indb.

Kronisk obstruktiv lungesygdom 11,5Iskæmisk hjertesygdom 10,9Demens (Mb. Alzheimer) 5,9Lungekræft 3,5Depression 3,3Alkoholafhængighed 2,6Hørenedsættelse 2,4Diabetes 2,2Levercirrose 1,7Slagtilfælde 1,6ALLE DIAGNOSER 54,5


Social ulighed i sundhed – to perspektiver

1. En gradient med stigende sygdomsbyrde i takt med faldende uddannelse og indkomst – en udfordring for skole, arbejdsmarked, usund levevis mm.

2. Social udsathed som årsag til og konsekvens af dårligt helbred – en udfordring for et sundhedsvæsen som skal være for alle



Det andet perspektiv: De socialt udsatte:Relativ risiko for sygehusindlæggelse (øvrige befolkning=1)Kilde: SIF/SUSY-Udsat



Infektkioner

Kræft

Psykisk sygd.

Skader

Alle diagnoser

0.1 1 10 100

KvinderMænd


Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil 2010. Region Hovedstaden.

Grundskole

Kort uddannelse

Kort videregående

Mellem videregående

Lang videregående

0 5 10 15 20 25 30



Ulighedens 12 determinanter: SST 2011

Påvirker social position og sygdomsrisiko1. Den tidlige udvikling2. Uafsluttet skolegang 3. Segregering og socialt nærmiljø


Formidler effekt af social position på sygdom 4. Indkomst – fattigdom5. Langvarig arbejdsløshed6. Social udsathed 7. Fysisk miljø – partikler og ulykker8. Arbejdsmiljø – ergonomisk og psykosocial9. Sundhedsadfærd (KRAM)

10.Tidlig nedsættelse af funktionsevne

Påvirker ulighed i konsekvenser af sygdom 11. Sundhedsvæsnet 12. Det ekskluderende arbejdsmarked


Mors erhvervsstatus og sen taleudvikling hos 7-årige børnKilde: BSMB

Forældres socialgruppe % med sen taleudvikling

Højere funktionær 8,4Lavere funktionær 9,0Faglærte arbejdere 10,0Ufaglærte arbejdere 11,3Udenfor erhverv 15,6



Hvordan får vi optimeret alle børns kognitive udvikling ?

Er vi tilstrækkelig opsøgende i de kommunale sundhedsydelser?

Har vi den rette ressource allokering til daginstitutioner i fattige og rige områder?

Har vi det rette indhold og den rette kvalitet i førskolerne ?

- Den svære balance mellem en velfærdspolitik for alle og for de som mest behøver den.




20-29 30-39 40-49 50-641

2

3

4

5

6MenWomen

Overdødelighed (relativ risiko) Blandt de som ikke afslutter en ungdomsuddannelse

Alder

RR


Indsatser for unges psykiske helbred og uddannelse

Unges psykiske helbred påvirker hvordan de klarer sig i skolen og senere på arbejdsmarkedet og vice versa.

Uafsluttet ungdomsuddannelse får andre sociale og helbredsmæssige konsekvenser end før

Alt der kan gøres for at motivere unge til at få en erhvervsrettet uddannelse, praktikpladser mm er en alt vigtigere del af indsatserne mod ulighed i sundhed



Ulighed i sundhedsadfærd efter uddannelse (procentpoints forskel). Kilde SUSY og Sundhedsprofil 2010


1987 1994 2000 2005 2010-10-505

101520253035

Daglig rygning

Alkohol >14/21

Fedme BMI>30

Inaktiv fritid


Mange risikofaktorer i levevilkår og sundhedsadfærd ophober sig hos personer med kort uddannelse og små indkomster.

Flere af disse risikofaktorer forstærker hinandens effekt og dermed øges de kortuddannedes sårbarhed for helbredseffekten af den enkelte faktor.



Hvordan nå de som mest behøver det ? Nogle risikofaktorer (tobak, alkohol, kost, fysisk

aktivitet, arbejdsmiljø, fattigdom) påvirkes bedst med generel implementering af strukturelle tiltag og effekten er størst for de med lav uddannelse.

Andre risikofaktorer kan påvirkes med implementering af opportunistisk screening og individuel højrisikostrategi (kolesterol, blodtryk, alkohol, diabetes, nedsat funktionsevne, depression), men her er en opsøgende og fastholdende strategi i forhold til de med lav uddannelse afgørende. Men selv med ulige implementering kan effekten blive størst hos lave socialgrupper pga. differentiel sårbarhed Broen til Bedre Sundhed 030513

Dias 26


Et eksempel på ulighed i behandlingens resultatUlighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse. 1994-2006. Dalton et al : EuJC 2008;44:2074


5 års overlevelse for kort uddannede Mænd Kvinder

Lungekræft -30% -10%Tyktarmskræft -9% -6%Brystkræft -8%Prostatakræft -19%Alle kræftformer -23% -19%

Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm

Risiko (%) for at have forladt arbejdsmarkedet 3 år efter indlæggelse 2006. Kvinder 25-59 år. Grundskole og mellem/lang videregående uddannelse (LVU).



Psykofarmaka

Indl psyk.

Indl hjerte

Indl. kræft

Indl. skader

Hele befolkn.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

VideregåendeGrundskole


Oversygelighed blandt personer på overførselsindkomst er især psykisk (% oversygelighed)


Førtidspesnion

Efterløn

Kontanthjælp

Arbejdsløs

Sygedagpenge

0 100 200 300 400 500

Ord. psykofarmaka

Indl. hjertekarsygdom


De 756.545 udenfor arbejdsstyrken har høj sygelighed og kort uddannelse

Det har været behandlet som et arbejdsmarkedspolitisk problem, som angribes med to virkemidler: økonomiske incitamenter og uddannelse.

Det er også et sundhedspolitisk problem. Men så behøver vi vide noget om gruppens sygdomsmønster, sygdomsårsager og virksomme forebyggende og behandlende indsatser.

Hvor er forløbsprogrammerne, ”kræftpakkerne” og ventetidsgarantierne for denne gruppe?

Hvor rationelt er det at netop fysio- og psykoterapeuter har stor andel brugerbetaling?

Hvordan spiller jobcentre, praktiserende læger og psykiatri sammen ?


Department of Public Health

”The Inverse Care Law” (Julian Tudor Hart 1971)

30% af landets praktiserende speciallæger findes i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro.

Det giver en lægetæthed på 104 per 100.000 i landets sundeste kommuner sammenlignet med 15 i øvrige regioner

DSKS 110113Dias 31


Genoptræningsydelser med brugerbetaling Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat

Andel (%) som har besøgt fysioterapeut 2006-08


Funktionel

Psykisk Skader Befolkn-ing

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Lav indkomstMiddel indkomstHøj indkomstPr

ocen

t %

Et problem som ikke går væk af sig selv – men hvor alle kommunale forvaltninger har effektive håndtagHvor der ikke behøver være nogen modsætning mellem det

som er godt folkesundhed i gennemsnit og det som kan reducere uligheden

Hvor fælles mål på tværs af forvaltninger kan skabe synergi i politikudviklingen og implementeringen

Hvor der kan skabes synergi mellem de sociale indsatser for uddannelse og beskæftigelse og de sundhedsfaglige indsatser

Og hvor et afgørende spørgsmål er om indsatserne når til og virker for dem som mest behøver det




Ulighedens udfordringer – først fem til kommunerne:

1. Vi ved en del om årsager til uligheden – det berør flere allerede prioriterede politikområder – er deres rolle for uligheden en hjælp ? Er tværsektoriel koordinering mulig ?

2. De sundhedstilbud der allerede findes – skal de være målrettede, opsøgende, fastholdende og/eller universelle ?

3. Integrationen i det nære sundhedsvæsen – kommune, praktiserende læger, terapeuter, sygehus m.fl.

4. Hvilken betydning kunne en bedre monitorering af ulighedens årsager og implementering af indsatserne have ?

5. Forskydes velfærdspolitikkens svære balance mellem at være der for alle og særlig for de som mest behøver den, om det handler om sundhed. Er ulighed i sundhed særlig uretfærdig ?



og så syv udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner:

1. Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men sundhedsvæsnet er alt mere specialiseret

2. Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger. Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling

3. Kommunerne har befolkningsansvaret og sammen med almen praksis potentialet – men de arbejder alt for lidt sammen

4. Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og psykolog ydelser er afgiftsbelagte



Syv udfordringer forts.

5. Ulighed i rehabiliteringens resultat – de lange patientforløb med mange aktører. Men der savnes en tovholder – især for de socialt udsatte

6. Ulighed i brug af forebyggende individrettede ydelser. Og de effektive strukturelle indsatser er politisk vanskelige at indføre

7. Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke! Andre sygdomme ikke undersøgt.


Ruster vi sundhedsvæsnet til møde ulighedens udfordringer? Udgifter 2000-2011 (år 2000=100)Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i national belysning 2010 og DST.



2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

100

105

110

115

120

125

130

135

140

145

Kommunal sundhedHospitalerPsykiatri inkl puljerAlmen praksis


Realistiske forventninger….. • 40 år voksende social ulighed i dødelighed. Samme tendens

i alle de rige lande som kan måle det.

• Udviklingen af et alt mere lettilgængeligt og effektivt sundhedsvæsen har ikke vendt udviklingen

• En velfærdsstat med universelle ydelser og (til for nylig) faldende økonomisk ulighed har heller ikke kunnet garantere lavere ulighed i sundhed

• Selvom sundhedsvæsnet måske ikke er en stor del af årsagerne til problemet, kan det godt være en vigtig del af løsningen.

• Men uanset hvad skal sundhedsvæsnet kunne møde de alt større uligheder i behov.



Tak for ordet !


ulighed i sundhed – hvad skal prioriteres

Documents