LIJEČNIČKI VIJESNIK

ZNANSTVENI DIO.

GOD. 43. ZAGREB, AVGUST 1921. SVEZAK 3.

Iz fizio loškog instituta kr. sveu čilišta u Zagrebu; predstojnik prof. dr. Sm etanka.

Istraživanja o fizičnim uvjetima psihogalvanskog fenomena.

Dr. phil. Ramiro B u j a š , pristav, Zagreb,

Uvod.Ako se dva mjesta čovječje kože spoje s osjetljivim galvanometrom, javlja

se otklon galvanometarske kazaljke, koji se osobito ističe pri uzbudjenju . Ovaj se otklon, kako je poznato, nazivlje psihogalvanskim refleksnim fenomenom. Taj je fenomen, poslije Veraguth-ovih radnja o njemu, pobudio veliko zanimanje i to ne samo u teoretskom pogledu, već i s obzirom na praktičnu primjenu. Tako su psiholozi držali, da će se tom objektivnom pojavom pratilicom moći poslu­žiti za proučavanje psihičnih procesa, specijalno da će time obogatiti svoju meto­diku za ispitivanje emocija, dok je patologija htjela da u tom fenom enu vidi posebno diagnostično sredstvo za razne živčane bolesti. Medjutim se svaka primjena pokazala preuranjenom . Razlogom je tome to, što kod ove galvanske pojave osim neuropsih ičnih uvjeta sudjeluju razni fizikalni i fiziologijski faktori, koji su još nepoznati, pa se ne dadu uzeti u račun. S time je u vezi činjenica, da o naravi samog fenomena vladaju posve različita shvatanja, kako to svjedoči bujna litera­tura o tom predmetu.

Prvi je otkrio tu pojavu Fere (1888.), kad je. opazio, da se uz osjete i čuvstva psihopatičnih individua mijenja galvanometarski otklon. O n je u krugu imao uklopljene: čovjeka, bateriju i galvanometar, a tumačio je .fen o m e n time, da se o t p o r k o ž e mijenja pri raznim psihičnim stanjima. 1 nekoji drugi, koji su radili s baterijom u krugu, tvrde da koža mijenja svoju vodljivost: Veraguth ( 1 9 0 6 - 9 ) , Radecki (1911), Wells i Forbes (1911), dok nekoji opet to odlučno poriču: Aebly (1910) i Gildemeister ( 1 9 1 3 - 1 5 ) , koji tvrde, da se mijenja samo p o l a r i z a c i j a s t a n i č n i h m e m b r a n a . O ni pak, koji su priredili pokuse bez baterije, nijesu pomišljali na mijenjanje otpora kože — uz jedan izuzetak: Albrecht ( 1 9 1 0 - 1 3 ) - već su tražili uzrok elektromotornoj pojavi. Tarhanov (1889), kcji je prvi izvodio takove pokuse bez vanjskog izvora struje, tumači feno­men djelovanjem s e k r e t o r n i h s t r u j a z n o j n i c a , jer je opazio, da je par­tija, koja je bogatija znojnicama, elektronegativna prema drugom mjestu na tjeles­noj površini. Uz ovu hipotezu pristaju medju ostalima Sticker (1897), Veraguth, koji zbog tog djelovanja znojnica drži kožu električnim organom , te Binswanger (1910), G re g o r (1912), Leva (1913) i Gildemeister (1915), koji p r im a T arfn - novljevo tumačenje za uredjaj bez baterije. Osim toga treba spomenuti, da Sticker drži izvorom elekromotorne sile kraj djelatnosti znojnica još i djelatnost g l a t k i h

114

m i š i ć a k a p i l a r a . Sidis i Nelson (1910) pak tvrde, da struja nastaje djelatnošću p r u g a s t i h m i š i ć a . S om m er i Fürstenau ( 1 9 0 2 - 6 ) poricali su enđosoma- tični izvor struje smatrajući k o ž u k a o m e t a l , koji pom oću kožnih-sekreta sa­činjava s kovinom elektroda nekakav galvanski elemenat. Slično drži Knauer (1908), da je koža kao metal, koji mijenja svoj potencijal pri psihičnom uzbudjenju . Na mijenjanje s t a t i č n e e l e k t r i č n o s t i k o ž e uz uredjaj bez baterije misle takodjer Radecki, Wells i Forbes.

O vo su glavne opreke u shvatanju fizikalnih i fiziologijskih prilika. Ispiti­valo se pak i to, koje psihične prilike uvjetuju pojavu psihogalv. refleksa. I tu su mnijenja različita: dok neki tvrde da sve psihične djelatnosti p rouzrokuju tu pojavu, drugi to priznavaju samo za osjete i čuvstva, treći samo za emociju.

Jasno je, da uz ovakove nesug lasnos ti . u shvatanju naravi sam og fenomena ne može biti govora o razumnoj- primjeni ni z a svrhe psihologijskih ni neuro ­logijskih istraživanja. Nameće se dakle potreba, da se prije svega razjasni ta po ­java ispitujući barem bitne uvjete njezinu postanku. U tom se smjeru vršio niz pokusa u fiziologijskom institutu zagrebačkog sveučilišta, o čemu evo zasad ukratko hoću da izvijestim..

Zadatak.

Najprije je valjalo proizvesti fenom en tako, da njegovi uvjeti budu pristupni preračunavanju. Budući da su psihični uvjeti nekako najudaljeniji od galvano- metarskog otklona, a n jihova nam konstatacija samoopažanjem još ne može raz ­jasniti pojave, nužno je obrati ti pažnju na one bliže fizične prilike, od kojih direktno zavisi elekromotorni učinak što je pred nama, a psihične prilike zasada pustiti s vida. S uspjehom se to može učiniti samo onda, ako se psihične prilike pri fenomenu podrže što konstantnije. Taj slučaj imamo pri psihičnom. mirovanju. O no što većina istraživača danas zove psihogalvanskim refleksom ili psihogalv. refleksnim fenomenom, galvanska je pojava, koja se javlja pri uzbudjenju, ali postoji takodjer galvanometarski otklon i bez uzbud jen ja : t. z. struja mira. Kako je refleksni otklon samo prom jena tog p r im arnog otklona, što ga im am o uz m i­rovanje, nazivljem „psihogalv. fenom enom " galvanometarsku reakciju uklopljenog čovjeka uopće, dakle bez obzira na to, je li ona izraz mira ili uzbudjenja, a „psihogalv. refleksom" samo prom jenu pri uzbudjenju.

Da i struja mira pripada „psihogalv. fenomenu« proizlazi već odatle, što je i ona zavisna od psihičnih uvjeta, a to baš od psihičnog „.mira", koji znači samo manje intensivnu i konstantniju psihičnu djelatnost a nikako apsolutni nedostatak psihičnog života. I krivulja mira pokazuje da je taj mir -re lat ivan, jer ona ne teče ni ravno ni jednolično, dok zakrivljaj psihogalv. refleksa sačinjava samo znatniju prom jenu u tom toku. 1 zbog toga, što otklon mirovanja sačinjava os­novnu crtu, od koje polazi i na koju se vraća otklon refleksa, pokazuje se m e ­todički ispravnim, da se prije prouči struja mira, pa tek zatim njezina modifi­kacija pri uzbudjenju.

Glavni je dakle zadatak: i s p i t i v a n j e s t r u j e m i r a s o b z i r o m n a f i z i č n e u v j e t e , k o j i m a j e o n a o d r e d j e n a . Taj se zadatak raspada na razna djelomična pitanja, koja se javljaju i rješavaju pri pokusima, za koje hotimice nije bio unaprijed utvrdjen plan.

Metodika.

Ni metodika istraživanja nije bila unaprijed odredjena u svim potankostima, već se je razvijala tijekom rada, kod nastojanja da se uklone razne zapreke ja s ­nom prosudjivanju prilika. Pritom se slijedio princip, da treba polaziti s n a jp ros­tijih, pregleđnih prilika.

. Prviput sam o tim pokusima izvijestio na skupštini Zbora liječnika u Zagrebu 10. decembra 1920.

115

Stoga je i u r e d j a j morao biti što jednostavniji: galvanometar, elektrode i opažanik sklopljeni u seriju po shemi

Baterija ili kakavgod vanjski izvor struje u sklopu (tip uredjaja Fere ili- Miiller- Veraguth) ne može dati najčišći slučaj, jer taj. faktor posebno djeluje i na otklon instrumenta i na fiziologijske prilike organizma. Služio sam se dakle uredjajem bez vanjskog izvora struje (tip Tarhnnov), uz modifikacije, koje su se pokazale korisnima prema svrsi pokusa. Tako se je izbjeglo raznim komplikacijama zbog eventualne nutarnje polarizacije, mijenjanja tjelesnog otpora i si.

1 e l e k t r o d e su morale biti što prostije od izvora pogrješaka, što je dosta teško postići. Proste se kovinske elektrode nijesu mogle upotrebljavati zbog sme­tnje polarizacijom i zbog razvitka vlastite struje. Tijelo se obično sklapalo po ­sredstvom fiziologijske otopine (NaCl 0 .9 % ) s «elektrodama bez polarizacije" Cu u konc. C uS O 4 ili Zn u konc. Z nS O 4. Najbolje sam elektrode dobio u p o ­trebljavajući amalgovane ploče od cinka velike površine s konc. ZnS O 4 u o tvo­renim zdjelama, tako da se pr.>ti opažanikovi direktno urone u taj elekrolit. Usto se u zdjelama nalazi još po jedna cinkna ploča, a obe se ove sekundarne ploče mogu spajati m edjusobno većim ili manjim otporom, pa je onda tijelo u p a ra ­lelnom sklopu. Najvažnije je da se koncentracija elekrolita obih zdjela posvema izjednači, a to se postizava spajajući prije pokusa naprosto obe zdjele teglicom.

Kao i n s t r u m e n a t za mjerenje služio je galvanometar na okrelni svitak po Deprez-d 'Arsonval-u, s osjetljivoću 4 ,3 .1 0 - 9 Ampere za 1 mm otklona na skali udaljenoj 1 m, uz unutarnji o tpor od 100 Ohma.

Pokusi.

Egzistencija struje mira pokazala se već kod prvih pokušaja pom oću običnog multiplikatora uz elektrode oct- žive. Kad bi se prsti, držeći ruke paralelno, u r o ­nili u živu, pokazivao se je otklon igle put jedne strane (0% kad bi se pakruke ukrstile, nastao je otklon doduše put iste strane, ali kvantitativno drukčiji(o2). Ta se različitost medju prvim i d rugim otklonom mora pripisati struji

mira (a), koju je lako proračunati, jer o = Ali se već tu opaža neka

smetnja u tome, što se kod ukrštenog položaja ruku nije naprosto pokazao otklon u protivnom pravcu a jednake veličine, kao što bi moralo da bude, ako je struja

mira u p rvom i u d rugom slučaju jednaka; tad bi bilo a = .

Razlogom je toj smetnji, što u sklopu postoji još neki skroviti izvor struje, a to je razlika potencijala (n) medju živom jedne i d ruge elektrode uz uklopljeni

otpor tijela; n = T aj „vlastiti potencijal" elektroda, koji je pri opi­

sanom pokusu bio veći od struje mira, dolazi naročito do izraza, ako izmijenimo obe zdjelice sa živom : otkloni su tad u protivnom smjeru. Tijelo je ovdje očito elekrolit izmedju dvije kovine/ koje su — doduše minimalno, ali ipak - različite.

Dalje je nastojanje moralo ići za tim, da se pogrješka vlastitog potencijala elektroda nekako ukine, bilo konstrukcijom elektroda bez autopotencijala, bilo kompenzacijom; inače bi trebalo taj faktor mjeriti i uzimati u račun. P re d u g o bi bilo nabrajanje raznih pokusa, da se postigne eliminacija te pogrješke. N apo­kon se došlo do savršenijih elektroda, koje su — spojene »kratko" elektrolitom malog otpora - pokazivale posve neškodljivu, minimalnu potencijalnu razliku.

116

Ali zanimljivo je bilo pritom to, što se je taj njihov potencijal s nepoznatih razloga neprestano polagano mijenjao (uz isključenu polarizaciju).

Opažajući krivulje mira konstantovalo se, da su početni otkloni ne samo ne­jednaki kod raznih opažanika, već da su promjenljivi i kod jedne te iste osobe. Krivulje se mira obično razvijaju ovako: Kod u rona nastaje nagli otklon od is- hodnog položaja, pa se u prve dvije do tri minute krivulja malo ugiba pove­ćavajući ili umanjivajući svoj uzmak od ništice sa zakašnjenim g iban /em , a zatim nastavlja kao spružena crta, koja se posve polagano približuje crti .ništice ili se od nje udaljuje. U jednoj se od tih krivulja n. p. pokazuje od 10. do 20. mi­nute tek razlika od 1 mm. U krivuljama, koje se postepeno približavaju ništici, gdje se dakle otklon pomalo smanjuje, imamo jedan tip struje mira, a u onim, koje se udaljivaju od ništice, gdje se dakle otklon postepeno povećava, imamo protivni tip.

Sad se radi o tome, da se pronadje, što odredjuje takove prom jene po njihovu smjeru i veličini. Može se nagadjati, da u slučaju smanjivanja otklona postaje psihično smirenje opažanikovo sve potpunije, a u protivnom se slučaju početni mir pomalo gubi. Ali ovi psihični korelati - kad bi bili utvrdjeni - ne bi nas mogli zadovoljiti, dok toj fizikalnoj galvanskoj pojavi, koju pred sobom gledamo, ne spoznam o fizikalne uvjete.

Razmatrajući razne prilike, od kojih bi ta pojava mogla da zavisi a koje bi se dale kontrolirati — n. p. mijenjanje dodirne površine medju tijelom i fiziol. o topinom ili produkcija znoja i sl. — , dodjoh do misli, da bi i toplina tijela tu mogla da djeluje, to vjerojatnije, što obe ruke ne moraju biti posve jednake temperature, budući da ni opskrba krvlju, od koje uglavnom zavisi temperatura tjelesne površine, nije sasvim simetrična. Tu je mogla biti neka različitost uvjeta, koja je dosad prošla neopažena.

Da to ispitam, ugrijao sam prste desne ruke u vodi od oko 40°, dok je iijeva ruka ostala normalna. U spoju s galvanometrom pokazao se jak otklon, koji se je naglo razvijao jednim sm jerom ; kad sam ugrijao prste lijeve ruke ostavljajući desnu ruku u norm alnom stanju, razvijao se otklon protivnim smjerom. To isto se je pokazalo, kad su se prsti grijali na žarulji. Svaki put je toplija ruka bila elektropozitivna prem a hladnijoj. Čini se dakle, da smjer struje mira zavisi od toga, je li jedan ili drugi ekstremitet topliji.

Time pak još nije bilo utvrdjeno, da li m ožda različita toplina ne djeluje na fiziologijske prilike tako, da nastaje struja odred jenog smjera. Toplinom bi n. p. mogla biti povećana djelatnost znojnica ili bi podraženi živčani okrajci kože mogli dati neku struju akcije (p rem da se time ne bi slagao smjer struje); a postoje i d ruge mogućnosti. Ali prije ispitivanja ovakih detaljnih prilika bilo je svakako korisno sazna t i : djeluje li toplina tek takovim organskim posredovanjem na stvaranje struje ili se možda to može zbiti fizikalnim putem bez tog posre­dovanja? Ovo bi se pitanje dalo riješiti, kad bi se iz galvanskog spoja isključilo ljudsko tijelo i s njim sve eventualne tjelesne s tru je : jer, ako sam a razlika topline može proizvesti struju bez fiziologijskih faktora, onda bi se to moralo postići i bez organizma. Slijedeći tu misao napravio sam model, kojim se oponašalo tijelo spojeno s elektrodama. To je bila staklena cijev, duga oko 70 cm, s elektrodama Z n - Z n S O . na krajevima; s tim je elektrolitom graničila, odijeljena čepom od kaolina, fiziol. otopina, a srednji je dio bio ispunjen gustim kaolinom, koji je bio zamiješan fiziol. otopinom. Taj nam kaolin prikazuje sistem tkivnih m em brana te ima takodjer da zamijeni tjelesni otpor. Ako se krajevi cinkovih štapića spoje s galvanometrom, imamo sliku uredjaja, u kom u je uklopljeno tijelo. Taj je model djelovao ovako: dosta je bilo grijati rukom jedan kraj cijevi — n. p. kod fiziol. otopine — da se dobije jaka struja od red jenog smjera. Kad se je grijao drugi kraj cijevi, bila je struja o b rnu tog smjera. Isti je bio učinak, kad se je jednom kraju cijevi približio plamen ili kad se je drugi kraj hladio eterom. Kadgod se mijenjala temperatura elektrolita jedne strane, tako. da je nastala

117

termična razlika, tad se pojavila struja i to tako, da je na strani više temperaturebila .elektroda pozitivna. Ovim je bilo dokazano, da se pojava posve slična struji mira može izvesti čisto fizikalno pom oću razlike topline, što prem a prijašnjim pokusim a i kod živog organizm a odredjuje smjer struje. — Tako se objasnilo i zagonetno mijenjanje aulopotencijala kod elektroda, koje su stajale u zajedničkoj zdjeli s o top inom : mijenjanje vanjske temperature prema temperaturi u sobi djelovalo je jače na onu elektrodu, koja je stajala bliže prozoru.

Ali fizikalni postanak te otruje nije odmah bio jasan. Bilo je lako pomisliti da se tu možda radi o nekakvoj termoelektričnosti pri grijanju granice medju dvjema različitim otopinama, kako je to inače poznato samo za metale. Trebalo je dakle kušati, dogadja li se isto pri samo jednoj otopini. To je bilo ispitano drugim modelom, cilindrom za difuziju, u kojemu je po sredini bil.i sadrena diafragma, a s jedne i d ruge strane jednaka otopina C u S O4 s bakrenim elektro­dama. Kod razlike temperature pokazala se i tu ista pojava; dakle se nije moglo raditi o termogalvanskoj struji u onom smislu. Ali se sad moglo misliti, da možda diafragma djeluje kao semipermeabilna membrana, na kojoj se po nekim teorijama lako javljaju znatne potencijalne razlike. Kad se je odstranila ta m em ­brana, bila je odstranjena i ta sumnja, jer se pojava jednako pokazivala. Napokon nije preostalo d rugo tumačenje do ovog:

Lokalnom se p rom jenom temperature poremećuje ravnoteža medju ionima elektrolita. Na ugrijanom mjestu m ora da nastane veći ozmotski tlak i time veća koncentracija disociiranih čestica otopljene tvari, pri čemu mora da se na h lad ­nijim mjestima ta koncentracija umanji. Z bog toga se pojavlja difuzivno gibanje, koje teži k izjeđnačivanju koncentracije. Budući pak da kationi i anioni nemaju jednaku pokretnost, to će kod tog premještanja ona vrsta iona, koja je brža od druge, stići prije u hladnije mjesto i tu biti u većini, š to znači da će i električni naboj bržih iona tu prevladati. Zaostat će sporiji ioni i stoga će oni na toplijem mjestu prevladati svojim nabojem protivnog predznaka. Ako spojimo elektrode galvanometrom, onda će proteći struja, a smjerom zavishim od toga, koja je elektroda- bliža mjestu, gdje prevladjuje jedna ili d ruga vrsta ionskih naboja. Imali bismo dakle ovdje poznati slučaj s t r u j e k o n c e n t r a c i j e , za koju vrijedi Nernstova formula o razlici potencijala izmedju dvije otopine različite koncentrac ije:

u pokretnost kationa, v pokretnost aniona, c je koncentracija otopina. Uzimljući u obzir da se ovdje radi o jednoj otopini različite temperature te da je pokretnost različita prema tem peraturnom koeficijentu bit će tačnije:

Kod otopina soli, s kojima smo imali posla pri dosadašnjim pokusima (ZnS O 4, C u S O 4, NaCl), svuda su anioni brži od kationa, pa će kod izjednačivanja koncentracije negativni anioni prije stići do mjesta nižeg tlaka, a zaostat će pozitivni kationi na mjestu višeg tlaka. Stoga je elektroda bliža toplijemu mjestu elektropo- zitivna. Posebni pokusi s o topinama u cijevi oblika V, uz grafitne elektrode, to su potvrdili.

Ako je to shvatanje ispravno, onda bi morale otopine, kod kojih je kation brži od aniona, dati kod istog uredjaja, grijući jedan ili d rugi kraj cijevi, struju pro tivnog smjera. D ok n. p. NaCl pri 18° ima za N a+ brzinu a — 43,55 a za C l- b rz inu v = 65,44, to kod HC1 vlada obratni odnos, jer H ima a = 318. P okusim a s kiselinama HC1 i H N 0 3 bila je ta konsekvencija posvema p o tv rd je n a : u ovim je slučajevima elektroda bliža toplijem mjestu uvijek elektronegativna.

O vim smo se približili fizikalnom tumačenju psihogalvanskog fenomena, jer je opravdano, da čovječje tijelo, u kojemu su pretežne otopine soli Na, K i C a, skupa s fiziol. o top inom u zdjelama i s otopinom kod elektroda, sm atram o jednim

118

solnim elektrolitom izrnedjr dvije elektrode; a kod takog se aparata, kako smo vidjeli, struja mora pojaviti u odred jenom smjeru prema razlici temperature jedne i d ruge strane. Elektrolitska narav tijela i termična nejednakost posvema su dakle dovoljni da se protumači psihogalvanski otklon.

Ostaje tek prigovor, da ni iz dokazane mogućnosti te rm ičnog postanka struje ne slijedi još nužno, da se to zbilja dogadja kod živog organizma u psihogalv. fenomenu. O dlučna bi ovdje bila negativna proba, t. j. pokus, bi li bilo struje, kad bi se zapriječila svaka nejednakost temperature u tijelu. Ali to, dakako, nije moguće izvršiti. Trebalo je stoga tražiti drugi put, koji vodi k svrsi.

Ako je psihogalvanska pojava zbilja izvedena terrničnim varijacijama tijela, nije nemoguće, da bi se mogli dobiti i prava struja mira i otklon psihogalv. refleksa — dakle psihičnim uzbudjenjem uvjetovana pojava — bez galvanskog spoja čovjeka s instrumentom. Teoretski nema tu velike nade za uspjeh zbog toga, što ne mora razlika temperature da nastane na površini tijela, već to’ može da bude gdjegod u nutr in i; tek je vjerojatno, da se ta nutarnja promjena možeodraziti razlikom temperature na ekstremitetima. S obzirom na važnost ovogeksperimenta u slučaju pozitivnog rezultata, vrijedilo je izvršiti pokus. Za tu svrhu načinjen je aparat, koji se sastoji od dvije epruvete tankih stijena, a učvršćene su upravno, paralelno jedna do druge, na stalku. U svakoj je otopina Z n S O 4 i po dvije pločice amalgamovanog cinka. Kod svake je epruvete jedna od tih pločica spojena galvanometrom, one su dakle elektrode, a preostale dvije spojene su medju sobom pomoću otpora. U takom su uredjaju i pogrješke auto- potencijala i polarizacije što savršenije svladane. Opažanik je naslanjao vrhove' prstiju svake ruke na stijenu pojedine posude, tako da je svaka l uka mogla svoju toplinu davati otopini. Uspjelo je postignuti na taj način kroz staklo ne samo otklon mira, već, poslije podražaja, i otklon refleksa. Ako su ovi refleksni otklo­ni nastali samo prom jenom temperature kože, kao što se to čini, onda ovajpokus ima dokaznu vrijednost.

P rem a tomu se psihogalvanski fenomen prikazuje kao struja koncentracije, koja nastaje lokalnom razlikom temperature u nekom elektrolitu, bilo da je taj elektrolit u tijelu, bilo na površini (kožni sekreti), bilo dalje od tijela uz elektrode. T ime nije rečeno, da osim topline ne bi — pri galvanskom spoju organizma s instrumentom — mogli sudjelovati i drug i kakvi faktori: dosta je pomisliti na to, da su u tijelu različiti elektroliti, da se tu stvaraju i kiseline, da se mijenja koncentracija tjelesnih sokova i nezavisno od temperature itd. U svakom se slučaju ipak može ustvrditi, da su svi ti drugi faktori sporedne vrijednosti p rem a faktoru topline, koji je za psihogalv. fenomen odlučan, kako su pokusi dokazali.

Ispitivanje će se nastaviti u smjeru proučavanja otklona refleksa i njegovih psihičnih uvjeta. M edjutim izrazujem ovdje svoju zahvalnost gdji dru E. Kučeri na ustrajnom pom aganju pri pokusima.

P regled rezultata.

1. T ije la se pri psihogalv. fenomenu ponaša kao elektrolit, koji bilo direktno bilo po vanjskim elektrolitima graniči s kovinskim elektrodama.

Misao, da bi koža djelovala kao metal, nema empirične podloge.2. Ako se u bilo kojoj tački cjelokupnog elektrolita medju kovinskim elek­

trodama povisi ili snizi temperatura, galvanometar pokazuje struju. Takova ter­mična nejednakost glavni je fizični uvjet psihogalv. fenomenu.

Pitanje, je li izvor struje endosomatičan ili episomatičan, nema načelne važnosti, jer može da bude jedno i drugo.

3. Struje mira i uzbudjenja prave su struje koncentracije. Razlika koncen­tracije u elektrolitu nastaje terrničnim poremećenjem, tako da je toplije mjesto u jedno i mjesto veće koncentracije, a hladnije obratno.

119

4. Smjer struje odredjen je položajem elektroda prema mjestu jedne ilid ruge temperature u elektrolitu. Elektroda bliža mjestu više temperature uvijek jeelektropozitivna, ako je tekućina medju tijelom i elektrodama otopina soli.

5. Kod postanka psihogalv. fenomena mogu da sudjeluju i drugi fizični uvjeti, ali su odlučne samo termične prilike.

Tumačenja, koja se oslanjaju na djelatnost znojnica ili na promjenljivi otportijela, imaju se smatrati zabludam a.*)

Ortopedija in protezna tehnika v Italiji.(Refe ra t š tu d i jsk eg a p o to v a n ja po i ta l l ja n sk ih zavodlh).

Dr. Fran M i n a r , asistent kirurgičnega oddelka splošne bolnice, Ljubljana.

Invalidski oddelek poverjeništva za socialno skrbstvo v Ljubljani mi je po- veril časno in hvaležno nalogo, da organiziram kirurgično ortopedično bolnico v Ljubljani, ki naj bi služila v prvi vrsti vojnim invalidom in da preuredim na podlagi skušenj v drugih proteznih in ortopedičnih delavnicah v tujini tukajšno državno protezno delavnico.

To nalogo sem sprejel z velikim veseljem, ker se mi je odprlo popolnom a novo polje k irurgičnega delovanja, ki je pri nas v Jugoslaviji tako malo zasto- pano. Z idejo organizirati strokovnjaško kirurgično ortopedično bolnico, op rem ­ljeno z vsemi m odern im i pripomočki bode precej pom agano kakim 15.000 voj­nim invalidom v Sloveniji in mnogoštevilnim otrokom s prirojeno pohabljenostjo, ki radi pomanjkanja prostorov in drugih primernih naprav, dosedaj niso imeli prilike se zdraviti in učiti po možnosti v kakem obrtu, ki je njih stanju primeren.

Tekom vojske sem imel priliko pregledati najboljši zavod te vrste v stari monarhiji, t. j. invalidski zavod prof. dr. Spitzyja na Dunaju.

Iz ortopedične literature sem poznal precej nemško ortopedično šolo in imel tudi priliko izvrševati mnogoštevilne ortopedične ~ operacije po nemških metodah na k irurgičnem oddelku javne bolnice v Ljubljani pod vodstvom mojega šefa primarija dr. J. Stojca, učenca enega najuglednejših nemških ortopedov profesorja Hoffe iz Berlina. Svetovna vojska in njene posledice so povzročile, da je prido­bila ortopedična kirurgija m nogo več važnosti in mnogi kirurgi so se pričeli za­nimati prav posebno za to vrsto kirurgije.

V dobi šestih let, med in po svetovni vojski, sta delovali v kirurgiji dve struji popo lnom a ločeno, eno v centralnih, d ruga v zavezniških državah; to lo- čeno delovanje je sicer povzročilo na eni strani m nogo dobrega, na drugi strani pa so se pojavili vsled neskupnega delovanja mnogi nedostatki.

Na eni strani so skupno delovali kirurgi v centralnih državah — Neničiji in stari avstrijski monarhiji, na ć rug i strani pa izvrstni _ ortopedi-k'irurgi za­vezniških držav, posebno Amerike, Italije in Angleške; Francija se je v tem oziru zakasnila in je šele kasneje sledila zavezniškim državam.

Vojska je preprečila vse skupno in enotno delovanje na kongresih in v strokovnem časopisju. O b razpadu bivše monarhije in ob zaključku svetovne voj­ske so se pojavila tale akutna v p raša n ja :

a) rešenje invalidskega' vprašanja,b) zdravljenje posledic vojske,c) nadomestitev pohabljenih organov.Reševanje prvega vprašanja ne spada v mojo štroko, ker je socijalno-poli-

tičnega značaja. Drugi dve vprašanji pa, ki sta ogrom nega praktičnega pomena, sem izvolil za predmet svojega študija.

*) Op. uredništva: U sporazumu s g. autorom ispuštena je opširna literatura radi štamparskih prilika.

120

Kdor je zasledoval ortopedično kirurgično literaturo zadnjih dveh let, jeopazil, da se je delovalo pridno na obeh straneh, tako v centralnih kakor vzavezniških državah. Ravno vsled tega so prišli v nekaterih panogah te strokena višek v zavezniških, v d rugih zopet v centralnih državah in to ne samo včisto kirurgični stroki, marveč tudi v proteznih nadomestilih. Prav tako kakor poudarjam napredek kljub separatnem delovanju, moram tudi omeniti, da se je pojavil na obeh straneh v nekaterih točkah zaostanek. Vendar je ta zaostanek v splošnem znanstvu precej brez pomena, ker so često napredovoli v centralnih državah ravno v tistih točkah, v katerih so se v zavezniških zakasnili in obratno.

Če pregledamo delovanje različnih narodnosti, opazujemo sledeča ortopedična vprašanja, ki se tičejo vojnih pohabljencev.

Operativna mobilizacija vojnih ankiloz s transplantacijo proste fascije, zasto­pane pri Italijanih po prof. Putti-ju v Bolonji, prof. Leriche-u v Lyonu pri F ran­cozih in pri prof. Payer-ju pri Nemcih.

D ru g a točka je takozvana kinematizacija krnov, predlagana že pred vojsko po tal. zdravniku Vanghetti-ju in spopolnjena po prof. Putti-ju, pri Nemcih pa zastopana po prof. Sauerbrucku, ki je izdelal na podlagi Vanghettijeve ideje malo drugačno metodo kinematizacije krnov za protezo. To vrsto kinematizacije bom pojasnil v posebnem odstavku tega referata.

Tretja točka, ki je ogrom nega pomena, je takozvana Stoffeljeva operacija pri spastičnih paralizah vseh vrst» Ta operacija ima namen nadomestiti nevarno ope­racijo po Forsterju, poskušano v različnih slučajih te vrste paralize.

V poštev bi prišla nadalje Spitzyjeva operacija anastomoze živcev pri sličnih slučajih.

Ne bil bi dosleden če ne bi omenil tudi amerikanske operacije spondilit po d'Albee-ju.

Vojska in po njej povzročeno velikansko število vojnih invalidov je pov­zročila, da so obrnili ugledni kirurgi pozornost na nadomestilo organov s p ri­mernimi protezami in da se je racionelno in logično organiziralo proizvajanje protez v velikih proteznih državnih delavnicah pod vodstvom strokovnjakov in kirurgov ortopedov.

Vobče lahko rečem, da je nemška tehnika prav posebno napredovala v p ro ­izvajanju protez za zgornje ude, dočim je precej zaostalo v protezah za spodnje ude, ki so navidezno najbolj potrebne. V zavezniških državah je bilo zopet obratno — zgornja proteza ni tako izvrstna kakor nemška, izvzemši zelo umetno in komplicirano protez«, sestavljeno po Carnes-u. Spodnja proteza zavezniških držav pa je prekosila v vsakem oziru nemško.

Dva vzroka sta, ki sta me nagnila, da sem izbral eno izmed zavezniških držav ra sedež svojih ortopedičnih študij in sicer napredek zavezniških k irurgov ortopedov v zdravljenju vojnih invalidov potom operacij, posebno v mobilizaciji ankiloz, dalje kinematizacija krnov in v glavnem racioneina in precizna p ro ­dukcija lahkih protez za spodnje ude.

Vzrok, da sem izbral izmed aliiranih držav Italijo in ne Ameriko, ki bi mi dala v svojih 20 ortopedičnih bolnišnicah najboljšo priliko, da proučim natančno vse m oderne metode in instalacije ter mnogoštevilne m oderne protezne delavnice, so tehnične težkoče.

Italija je izmed evropskih aliiranih držav prva, ki ima m oderno inštalirane in specialne ortopedične zavode ter protezne delavnice, ki odgovarjajo m odern im zahtevam. Francoska in Angleška nimati dosedaj čistih ortopedičnih zavodov izvzemši zavod prof. Calot-a v Bercku, ki se pravzaprav bavi samo z otroško in tuberkulozno ortopedijo. Prof. Nové-Josserand v Lyonu in U m braidanne v P a­rizu organizirata ravno slične ortopedične zavode, ki pa dosedaj še niso končani. Angleška ortopedija je zvezana s splošno kirurgijo.

Italija ima pet ortopedičnih klinik in sicer v Bolonji, Rimu, Milanu, Neapolju in Benetkah. Tem ortopedičnim zavodom so priklopljene delavnice. Na svojem

121

potovanju sem im el priliko obiskati in proučiti sledeče zavode: „Istituto ortopedico Rizzoli" v Bolonji, pod vodstvom prof. Puttija in priklopljeno delavnico, ki jo vodi tehnični ravnatelj Fusaroli, dalje „Villa del sem inario" v Ferrari, ki je na­m enjena na živcih bolnim invalidom , »Clinica delle F ratture" prof. D alla Vedova v Rimu in sam ostojno protezno delavnico ter veliki reedukačni zavod v „Villa M assim o" v Rim u pod vodstvom invalida Pellegrini Angelo, p ro tezn o delavnico v N eapolju pod vodstvom nestrokovnjaka, penzioniranega generala V endini-ja in tehničnega ravnatelja Agostini-ja, „Istituto degli rhachitici" v M ilanu pod vodstvom prof. G aleazzi-ja ter državno delavnico pod vodstvom prof. Scarlini-ja in tehničnega ravnatelja Lollini-ja. Konečno sem imel priliko obiskati učenca prof. P uttija v Be­netkah prof.. Delitalo, ki ravno organizira peto ortopedično kliniko v Italiji.

V svojem referatu bodem popisal popolnom a sistem atično in kronologično svoje utise in opazovanje v posebnih zavodih in proteznih delavnicah ter podal tudi svoje konečno m nenje o ortopedičn ih zavodih in proteznih delavnicah v Italiji.

V Bolonji sem imel dva in pol meseca največ prilike proučevati najm odernejše ortopedično znanstvo v prvovrstnem o rtoped ičnenr zavodu tega stika, v zavodu Rizzoli, ki je pod vodstvom izvrstnega strokovnjaka, znam enitega učenjaka prof. Puttija.

Zgoraj im enovani zavod je dob rodelno podjetje, ustanovljeno leta 1880^-od laškega k irurga Francesco Rizzolija. „Istituto Rizzoli" se nahaja v starem sam o­stanu bratov O livetanov, zidanim v 1. 1437. in okrašenim z dragocenim i slikami Raffaella da Brescia, Carracci-ja in G uido Reni-ja. Slučaj je hotel, da je postal ta klasični sam ostan središče najm odernejše kirurgične ortopedije.

Prvi ravnatelj je bil znani prof. Codivilla ; pod njegovim vodstvom je dosegel zavod „p rim at" med laškimi ortopedičnim i zavodi. Kar je bil za Avstrijo Lorenz ali za Nem čijo V ulpius in Hoffa, to je bil C odivilla za laško ortopedijo .

Poglejm o napravo zavoda. V sprednjem delu se nahajajo pisarne, am bulancain privatna ordinacija prof. Putti-ja. Iz zračnega in prostranega koridorja vstopim ov operacijsko dvorano. Vse je popo lnom a m oderno urejeno in odgovarja strogo m odernim zahtevam instalacije operacijskega oddelka! — Iz male predsobe vsto­pim o v sobo za izdelovanje m avčnih o b v ez ; ta soba meri prib ližno 30 m 1 inim a vse potrebne naprave. Zanim iva je naprava za izdelovanje ovratnikov in oklepov, konstru irana je po odredbah prof. Delitala. Ostale naprave so slične kakor v drugih zavodih. Iz m avčne sobe pridem o v malo septično sobo, iz katere se vstopi v veliko operacijsko dvorano, ki služi tud i kot predavalna dvorana. Ta dvorana je naj­m odernejše oprem ljena, zidovi so pokriti z m arm orjem . Dalje sledi soba zadesinfekcijo rok in za p redpriprave za operacijo. Z raven om enjenih prostorov se nahaja v tem traktu še posebna soba za narkozo, dalje garderoba in soba zasterilizacijo. N asproti operacijskega oddelka se nahaja ogrom ni in zelo m oderno urejen i m ehanoterapeutični oddelek pod vodstvom starega strokovnjaka dr. Man- delli-ja.

V tem oddelku so sledeče d v o ran e : preiskovalna soba, mavčna soba, dr.W ullsteinova soba, dr. Zanderjeva dvorana, ki je sam a prib ližno 36 m dolga in skoro 20 m široka ter vsebuje vse Zanderjeve aparate z električnim pogonom , kakor tudi d ruge aparate za aktivno in pasivno gibanje ; d ruga m anjša dvorana je nam enjena za terapijo skolioze in obsega vse Schulthesove aparate za njenozdravljenje. Tem u oddelku je priklopljen hydroelektroterapeuticni zavod, poleg tega je oddelek za zdravljenje z vročim zrakom in za zdravljenje z različno svet­lobo (Finsen, višinsko solnce, električna iradiacija). P oleg om enjenih prostorov je velika dvorana, ki je specielno nam enjena za postoperativno terapijo sklepnih ankiloz po Puttijevi m etodi. V pritličju se nahaja tudi velik kinem atograf, ki služi izključno znanstvenim nam enom . V desnem krilu zavoda se nahaja velik muzej ortopedičnih preparatov, dalje muzej historičnih in m odernih protez ter muzej zgodovinsko pom em bnih eksperim entov za preizkuševanje različnih nraterialij, ki se jih rabi za konstrukcijo protez ; preizkušnje se vrše z ozirom na trpežnost,

122

hygroskopijo, težo in d ruge lastnosti. V prvem nadstropju so bolniške sobe. Sistem bolniških sob je zelo racionalen, ker je prib ližno 15 sob s čirca 6 do 10 posteljam i; sam o otroški oddelek ima 2 veliki sobi, ki sta nam enjeni za 60 otroških postelj. V istem nadstrop ju se nahaja tudi velika knjižnica, ki opsega izključno kirurgična in o rtopedična dela ter vse perijodične časopise te stroke v vseh jezikih. Knjižnica šteje okoli 4000 zvezkov prvovrstn ih k iru rg ičn ih del različnih avtorjev, kakor n. pr. M ackenzie, Mac Even-a, Scarpe, Bradford-a,. Hoffe, Calot-a, Redarda, Lorenza in dr., poleg tega okoli 5000 o rig inaln ih m onografij, podarjen ih od različnih avtorjev.

Prof. Putti je takorekoč duša zavoda.. O n je tudi povzdignil operativno zdravljenje v ortopediji na stopnjo, ki lahko tekm uje z d rug im i prvovrstn im i kli­nikam i Nemčije, F rancije in Amerike.

Izmed tipičnih in interesantnih operacij je treba om eniti sledeče:1. operativna m obilizacija ankiloziranih sklepov po Puttijevi metodi,2. podaljšanje kosti po Puttijevi m etodi in njegovim osteotonom ,3. takozvana kinem atizacija krnov,4. osteosynthesis pseudoarlros,5. izključno operativno zdravljenje fraktur colli fem oris pri starih osebah.Mislim, da ne bode odveč, če popišem kratko indikacije, tehniko in rezultate

im enovanih operacij.

1. O p e r a t i v n a m o b i l i z a c i j a a n k i l o z i r a n i h s k l e p o v p oP u t t i j e v i m e t o d i .

Z goraj im enovano operacijo izvršuje prof. Putti pri vseh sk lepnih ankilozah, ki so posledica vojske, izvzemši tuberkulozne ankiloze.

O peracija v kolenu se n. pr. izvrši takole : tipična zareza po P uttiju p ri ope­raciji kolena, plastika zgorn jega dela lig. patellare, odstranitev hrustanca raz površja celega sklepa, to je tako iz kondilov fem urja kakor iz tibije, istočasno resekcija lig. cruciati, odstranitev hrustanca iz no tran je plošče pogačice, prosta p repajacija fascije v obsegu, ki odgovarja velikosti kolenskega sk lepa; fascija se vzam e iz stegna ; tako p reparirana fascija se fiksira z nekoliko katgutovim i šivi na svežih ploskvah kolenskega sklepa ; plastično podaljšanje lig. patellare ; su ttu ra kože. Koleno se fiksira v lahki fleksiji p rib ližno za en teden v mavcu, potem se začne takoj z aktivnim in pasivnim gibanjem , najpreje v postelji z enostavno napravo, kakor je razvidno iz priložene slike; kasneje se vrši naknadno m ehanoterapeutična kura več mesecev s p rip ravn im i pripom očki i top lo to ter kopeljo.

Prof. Putti je operiral m nogo slučajev, pri katerih je dosegel izvrstne vspehe, ker operiran i lahko izvršujejo opravila, tako, da upognejo nekateri koleno do 90°.

A nalogne operacije izvršuje Prof. Putti tudi pri ankilozah kolka in komolca, samo da rezultati niso tako sijajni kakor pri operativnih m obilizacijah kolena.

Sam sem imel priliko gledati in asistirati pri štirih slučajih m obilizacije ; videl sem tudi m obilizacijo komolca.

Za moje prisotnosti je hodilo več tako operiran ih v m ehanoterapijo , tako, da sem videl na lastne oči zelo dobre rezultate. P o izpovedbi operirancev ni dosti razlike v zdravem in operiranem kolenu ; eden izm ed bolnikov (aktivni kapetan) vozi brez težave bicikelj, njegov kolega pa d o b ro pleše. N obeden izmed navzočih se ni pritožil radi perzistujoče slabotnosti (Schlottergelenk) v operiranem kolenu vsled prerezanja lig. cruciata; nekateri avtorji nam reč to P u ttiju p redba- civajo. (Slike 1 . - 7 . )

2. P o d a l j š a n j e k o s t i p o P u t t i j e v i m e t o d i z n j e g o v i m o s t e o t o n o m .

Nem ški k iru rg H ackenbruch je priporočal analogno postopanje sam o s to razliko, da on ekstendira na mavcu. K arakteristično za Puttijevo m etodo je, da se vrši ekstenzija naravnost na skeletu. O steoton (ôoceov = kost, zevco = v leči)

123

se fiksira s pom očjo dveh žeb jev na spodnjem in zgornjem delu zadele kosti kost se preseka na zaceljenem mestu, potem se polagom a v 5 do 6 tednih s posebnim vijakom regulira osteoton, ki ima znotraj pero ; s tem peresom se doseže sila circa 75 kg.

V slučajih, ki sem jih imel priliko opazovati, se posrečilo podaljšati fem ur pri enem bolniku za 6 cm, pri drugem za 7 cm.

Zgoraj popisana metoda je po mojem m nenju bolj racionelna in bolj sigurnanego H acketibruchova frakcija na mavčni obvezi. (Slike 8 11.)

3. K i n e m a t o p l a s t i č n a o p e r a c i j a k r n o v .To operacijo je izum il laški zdravnik Vanghetti, ki je prvi prišel na misel

napraviti na operiranem krnu kako nadom estilo za am putirani organ ; to je dosegel na ta način, da je prepariral mišice ene ali d ruge skupine, t. j. flektorjev ali ekstenzorjev, ozirom a obedve in napravil takorekoč en ali dva priveska, s katerimi se lahko prim e kako stvar v obliki pincete ali na katera se lahko fiksira s pom očjo kakega obročka orodje. Na podlagi Vanghettijeve ideje so izdelali prof. Putti v Italiji in Sauerbruch pri Nem cih v letih 1 9 1 6 .— 17. za časa vojske lastne metode kinem atoplastične operacije, ki obstajajo ali v form aciji kanala, v katerem se nahaja poseben trapeč, ali v obliki pincete (clava flexoria ali doppia dav a).' Splošno govorim o o izdelovanju kinem atoplastičnih m otorjev. O peracija je sam a ob sebi zanimiva- in tudi praktično zelo pom em bna. Samo z ozirom na pripravno protezo sm o še daleč od cilja, ker je moč, p renešena iz kina na protezo vsled pom anjkljive proteze za zgorn jo ek~tremiteto in vsled velikega trenja m inim alna.

Zdi se mi, da se sedaj na ta način zelo malo operira, ker sem imel prilikov času m ojega 2 ' / 2 m esečnega s tud iran ja videti samo en tak slučaj; rezultat zgoraj im enovane operacije pa je bil v tem slučaju zelo izvrsten; operiranec ima napravljene štiri m otorje in sicer kanalizirane.

Sedaj se nahaja v delu tudi posebna proteza za tega am putiranca, ki bo iz trdega gum ija (H artgum m i); m ehanizem bode tak-le: en m otor bode flektiral drugi in tretji prst, d rugi fleksor bode flektiral četrti in peti prst, kinem atizirani fleksor radialis bode oponiral palec; supinacijo vseh štirih prstov bode vršil motor. O protezi bodem še govoril v popisu protez. (Slike 1 2 — 13.)

4. O s t e o s y n t h e s i s p s e u d o a r t r o s ( a v t o p l a s t i k a ) .Z dravljenje takozvanih pseudoartroz, ki so posledice slabo zaceljenih zlom ljenih

kosti, je precej težek problem . Putti izvršuje sledečo operacijo : N ajpreje odstrani kalus in tudi in terpon irane m ehke dele. S trepanom in cirkularno žago po d ’Albee-ju trepanira prib ližno 20 cm dolg im plantat iz tibije v obliki klina; ta im plantat se fiksira s posebnim i kovinskim i obroči (B ronzalum inium ). Potem se fiksira noge za 4 tedne v m avčni obvezi.

Zgoraj popisana m etoda pozdravi sigu rno vsako vsled frakture pridobljeno pseudoartrozo ; pri p riro jen ih pseudoartrozah pa izid ni posebno zadovoljiv. (Slika 14.)

5. O p e r a t i v n o z d r a v l j e n j e f r a k t u r c o l l i f e r n o r i s p r i s t a r e j š i ho s e b a h .

Zgoraj om enjene frakture pri starih osebah se zdravijo v zavodu Rizzoli izključno operativno. V lokalni anesteziji se napravi kratka zareza na trohan terju ; s posebnim i trepani različnega prem ena se postopno trepanira kanal v sm eri skozi trohanter k sredini glave fem urja; v ta kanal se fiksira poseben žebelj iz slonove kosti, -kateri ostane za vedno notri. Izid operacije je tako dober, da se bolnik v 10 dnevih lahko op ira na nogo in s pom očjo bergelj hodi, m edtem ko bi pri ekstenziji trajalo zdravljenje več kot 8 tednov.

D ruge operacije in sploh d rugo poslovanje ortopedičnega zavoda je slično kakor povsod.

124

D obro je omeniti, da se napravi pred repozicijo obojestranskih kongenitalnih luksacij ekstenzija za nekoliko dn i; nato sledi tipična repozicija po Lorenzu. T reba je omeniti, da zadene, kakor povsod, večina teh kongenitalnih luksacij ženski spol (ca 8 0 % ) in da so slučaji tako pogosti, da jih lahko im enujem o „panis quoti- d ianus" ortopedičnega delovanja v zavodu Rizzoli. Z dravljenje traja p rib ližno 6 do 9 mesecev; nato se prične takoj m ehanoterapeutična kura in hoja v posebnih vozičkih po m odelu zavoda Rizzoli. P ri m ehanoterapeutični kuri je posebno treba vpoštevati m uskulaturo kokse. Prof. Putti je v nasprotju z nem škim i ortopedi mnenja, da je nošenje fiksujočega pasa radi reluksacije popolnom a odveč in celo škodljivo, ker m uskulatura preveč atrofira. V laški ortopediji eksistira celo nova struja, zastopana po prof. G aleazzi-ju iz Milana, ki priporoča šarnirano, trdo obvezo na upogibaln ih m estih; na ta način se prepreči m uskularna atrofija.

P ri starih kongenitalnih luksacijah, katerih ni m ogoče reponirati po m etodi Paci-Lorenza, se izvršuje krvava repozicija po Pozzijevi metodi. T oda tako o p eri­rani slučaji se vedno ozdravijo z ankilozo kokse.

Zdravljenje ekvinističnih nog (pes equinus) vseh vrst se vrši po m ožnosti konservativno z redresiranjem in sicer v več etapah. Radikalna in krvava operacija je indicirana sam o v redkih in socialno indiciranih slučajih. Tu se izvršuje krvava in kom plicirana operacija po Codivillu, ki daje baje boljše rezultate kakor stara am erikanska operacija, p redlagana po Phelps-u.

Z nekoliko besedam i hočem še om eniti malo različno m etodo v izdelovanju m avčnih obvez. Skoro vse obveze iz mavca delajo na organu , odetim s trikojem („m aglia tubu lare"). U porablja se kar m ogoče malo vate in to sam o na m estih, kjer se obveza opira. Mavec se natančno m odelira po obliki zadetega organa. Tako izgotovljena obveza se lepo prilega na telo in je tudi estetično daleko lepša nego težke mavčne obveze v nem ških zavodih.

Zdravljenje skolioze je slično znani m etodi po d ’ A bbot-u, le z razliko, da d ’ A bbot redresira v horizontaln i legi, dr. M andelli pa redresira bolnika sede v W ullsteinovem aparatu z roko in ga fiksira v tako redresiranem stanju prib ližno za 6 tednov. V m avčnem sklepu se napravijo luknje (okna), v te luknje pa se vtisne vedno več vate; na ta način se popravlja skolioza še nadalje. Po šestih tednih se nadom esti mavčev oklep s posebnim oklepom iz jekla in usnja, ki ga bodem še posebej popisal v proteznem delu. Nato sledi dolgo trajajoča gim nastika na Schultesovih aparatih .

S tem sem končal popis specialno k irurgičnega dela in prehajam v referau t k organizaciji proteznih delavnic v Bolonji, k izdelovanju protez in d ru g ih o r to ­pedičnih aparatov.

Protezna delavnica „Rizzoli“ v Bolonji.

Im enovana delavnica je ena izm ed največjih in najboljših delavnic te vrste Zaposluje istočasno nad 100 delavcev, ki delajo v treh oddelkih, t. j. v oddelku za proteze, v kovinskem oddelku in oddelku za izdelovanje d rug ih ortopedičn ih aparatov. Ta delavnica ima 2 podružnici, eno v T rstu, d rugo v V eroni.

Delavnica je podrejena naravnost prof. Puttiju , ki je tudi njen organizator. O n je bil nam reč prvi poleg Belgijca H endrixa, ki je opustil izdelovanje protez iz usnja in začel izdelovati lesene proteze, ki so jih do takrat izdelovali sam o v Ameriki.

Bodi mi dovoljeno om eniti neko anakronistično rem iniscenco. V letu 1917. sem obiskal o rtopedični zavod prof. Spitzy-ja na D unaju in imel priliko ogledati si bogato industrijo usnjenih protez in d rug ih kom pliciranih ortopedičnih aparatov. Spremljal me je asistent prof. Spitzy-ja, ki mi je radevolje pokazal c e l institut in vse vrste protez, med njim i tudi radi popolnosti eno leseno protezo, o kateri se je zelo skeptično izrazil.

125

Sedanjost je pokazala, da je ravno od Nem cev obsojena lesena proteza preko­sila nem ško usnjeno protezo in da bode ravno nasprotno kakor se je izražal mojtakratni sprem ljevalec, ravno lesena proteza nadom estila usnjeno.

V bolqnjski delavnici se izdelujejo izključno lesene proteze.Lesena proteza im a sledeče prednosti :Je bolj lahka, trpežna, bolj higienična in tudi cenejša. Bolonjska proteza za

spredn jo ekstrem iteto tehta :

pilon stegna (delavna proteza) . ................................... . 1500 gpilon goleni (kraka) .............................................. 1000 gdefinitivna proteza za eksartikulirano k o k s o 3000 gdefinitivna proteza za s t e g n o 2500 gdefinitivna proteza za golen 1500 g

P o m oji skušnji in po izjavah pohabljencev traja življenska doba lesene proteze 1 1/ 2 do 3 leta. T udi poprave so bolj enostavne kot pri usnjeni, ker se lesena ponavadi pokvari v sklepih, ozirom a v stopalu ; ta del se lahko hitroam bulatorično nadom esti.

P roteza je tud i higienična, ker je njena notranja povfšina pokrita s celulo­idom , ki ne abso rb ira potu kakor usnjena.

Kot m aterijal se uporab lja les vrbe, lipe in delom a jelše (ontano). Les m ora biti do b ro posušen ; v Bolonji uporabljajo les, ki je bil rezan in sušen najm anj pred enim letom. V slučaju po trebe se les lahko suši v posebno konstruirani peči, kakor se n. pr. dela v Rim u ; nahitro sušen les pa ni prvovrsten materijal, ker rad poka. V prvi vrsti se uporab lja vrba ali lipa; jelšo rabijo sam o za kon­strukcijo pilona, ozirom a kakor vložke za m enzolo delavnega pilona za stegno.

Kar se tiče no tran je organizacije, t. j. naročevanje in prejem anje protez popohabljenih je treba p ripom niti sledeče:

T rik ra t na teden od 1 0 - 1 2 h se snide komisija, sestavljena iz »operanazionale", vlade, invalidov in ravnatelja delavnic, po po treb i tudi iz zavodovega zdravnika. Ta kom isija odločuje o po treb i proteze, ozirom a poprave in eventualne zam ene za d ru g materijal. Vsak la šk i'in v a lid ima dosm rtno pravico za dve pro­tezi in sicer eno delavno - pilon, d rugo definitivno (paradno protezo), kakor tud i za par čevljev. Male poprave se izvršujejo takoj, za nabavo nove proteze je treba čakati prib ližno 14 dni.

Invalidi iz dežele, ki ne m orejo lahko priti k poskušnji proteze, im ajo p ra­vico za brezplačno oskrbovanje v bolnici „R izzo lin, d rug i, ki so dom a v bližini Bolonje, ozirom a iz sam e Bolonje, p ridejo še isti dan na vrsto. Vzame se mera, ozirom a napravi mavčev model in nato odidejo invalidi dom ov ter p ridejo na določen dan k poskušnji. M era se jèm lje na posebnih tiskanih vzorcih ; za krn stegna ni treba napravljati m odela, ker se lahko izdeluje proteza po meri ; za krn goleni je bolje napraviti radi natančnosti mavčni m odel in vzeti poleg tega še m ero. P rocedura m erjenja je najboljše razvidna iz priloženega vzorca. (Slika 15.)

Poslovanje v podružnicah v T rstu in v V eroni se vrši na sledeči način : enkrat na 14 dni, oz. tri tedne se povabijo invalidi iz okolice. Iz bolonjske cen ­trale se pripelje preddelavec, ki vzame m ero. Naročitev, oz. po trebo proteze odloči komisija, ki je sestavljena analogno kakor v B olonji; za zdravnika se pritegne zdravnik kirurg, ozirom a ortoped. P roteze se nato provizorno zgotovijo v centrali v Bolonji. Po m odelih ali m eri prov izorno zgotovljene proteze se poskusijo na bolnikih, ko dospe preddelavec d rug ič v podružn ico ; o njegovem prihodu se invalidi preje obvestijo ; pom anjkljivosti proteze se takoj korigirajo. P reddelavec pride potem še tretjič in p rinese zgotovljene proteze zopet nazaj. P odružn ica ima zaposlenih več stalnih delavcev, ki izvršujejo male poprave sami.

D o svetovne vojne so konstru irali proteze bandagisti in tvornice, ki so izde­lovale proteze po lastnih idejah ne oziraje se popolnom a nič na fiziologijo organa. Tem je bilo popolnom a vseeno, jeli odgovarjala proteza fiziologičnim , ozirom a

126

anatom ičnim zahtevam, ali ne, za nje je bilo glavno vnanja konstrukcija in este­tika proteze.

D g ro n m o število pohabljencev v sedanji vojni je prim oralo zdravniške kroge, da so se začeli sami zanim ati za p rip ravno in kar m ogoče do b ro nadom estilo za izgubljeni organ. Med prvim i so bili Spitzy v G radcu , H endrix v Belgiji (1917.), Putti v Bolonji (1917) in M artin v Parizu, ki so se začeli pečati s protezo in proučili fiziologijo g ibalnih organov ter vpostavili glavna pravila, tičoča se k o n ­strukcije m oderne anatom ično fiziologične proteze. — D ovoljujem si citirati o d ­stavek, ki ga je napisal H endrix iz Brislja v «C hiru rg ie réparatrice et ortope- d ique" :

«Jusqu’où peut-on et faut-il chercher à im iter la nature dans le rem placem ent du m em bre p e rd u ? Si l ' o n considère la com plexité du m écanism e physiologique, on doit avouer que l' on peut essayer de se rapprocher de la nature sans p a r­venir à l' egaler. Ikl y a toute une série de difficultés à su rm on te r pou r résoudre pratiquem ent le problèm . Il faut réaliser les m ouvem ents principaux, supp rim er ceux qui sont accessoires. Les lois de la m écanique ne peuvent être m éconnues. Le m em bre artificiel sera donc un m écanism e constru it en conform ité avec la m é­canique physiologique et basée sur des lois qui découlent des lois de la statique hum aine.''

Iz tega je razvidno, da se ne sm em o anatom ijo in truditi, da posnem am o fiziologijo o rgana v vseh posam eznostih, m arveč izbrati m oram o funkcionelno najbolj pom em bne in po trebne funkcije in sicer:

1. središče proteze bodi. m ehanična os, ki teče natančno skozi geom etrično središče, kolena i pada malo na zunaj od središča pete. Ta os ne sme biti niti statična, ki je odvisna od držan ja osebe, niti anatom ična, ki teče skozi trohan ler in središče anatom ičnega kolena. (Slika 16.)

2. kot os um etnega kolena m oram o izbrati črto, ki g re vzporedno s podpla- tovo ploskvijo in ne anatom ično os kondilov, k i j e za kot 6° večja; v t e m slučaju bi silila flektirana noga pri fleksiji lateralno, pri ekstenziji m edialno. Z eno besedo, vse osi um etne proteze m orajo tvoriti pravi kot, stati m orajo ena na drugi p ravo­kotno. (Slike 17, 18, 19.)

3. izmed vseh gibanj m oram o vpoštevati samo dvoje najbolj po trebn ih , t. j. fleksijo in ekstenzijo.

4. izmed petih sklepov spodnje ekstrem itete pridejo vpoštev sam o:a) kolk, b) koleno, c) sklep v gležnju.5. pri izbiranju oporn ih točk je treba vpoštevati anatom ično prim erne dele

1 1. j. kondile, sednico, ne sm em o pa uporabljati m ehkih delov, kakor m uskulature,ali celo krna.

6. posebno velikega pom ena je oblika stegnove proteze, ki ne sm e biti cilindrična, m arveč troroba. N ačrt anatom ičnih razm er pojasnjuje popo lnom a velik pom en navedenega, kajti cilindrična proteza stiska m ehke dele, sam o tro ro b a oblika odgovarja anatom ičnim in fiziologičnim zahtevam ; vso o p o ro nosi nam reč tuber ischii (sednica) in ne krn.

O m ejim se še na kratek popis obeh oblik bolonjske proteze, to je p ilona in definitivne proteze in sicer sam o protez za stegno.

D e l a v n a p r o t e z a a l i p i l o n z a s t e g n o .

Pilon ali delavna proteza je artikuliran, ali neartikuliran. Sestavljen je iz menzole, ki jo nosijo tri opore in iz spodnjega nastavka. K onstrukcija je razvidna iz priložene skice. Tak pilon je zelo lahek in trpežen ; m arsikateri invalid sploh ne reflektira na paradno protezo, pač pa se zadovolji z malo m odifikacijo, ki obstoja v tem, da se m ontira na pilon stopalo. (Slika 2 0 , a, b.)

127

Bolonjska delavnica im a popolnom a poseben sistem, po katerem izdeluje definitivno protezo. Vsak delavec je strokovnjak za poseben del proteze, tako, da gre proteza, p redno je izdelana skozi več rok. D ru ga-posebnost v izdelovanju je takozvani „sistem dveh polovic", po katerem izdelujejo nožni in stegnov del proteze, t. j. konstrukcija se vrši v dveh polovicah, ki sta zlepljeni s klejem. Izde­lovanje se vrši izključno z dletom , samo surovo delo na zunanji površini se vrši z žago.

Da pojasnim proceduro pri izdelovanju im enovane proteze, hočem popisati kot vzorec definitivno protezo za stegno. D elo se vrši na sledeči način : s cirku- larno žago se zrežeta po vzorcu iz lepenke dve polovici za stegnenski del, ki se lahko pripravljata v serijah. Ti polovici se zvežeta p rovizorno z žebljem . Najpreje se vrši form iranje kolenskega dela proteze in sicer po stalnem prem eru, ki znaša 9 cm v širini, 11 cm v višini. Delavec ima za kontrolo pripravljen m odel. Nato se vrši preparaeija notranje otline po posebnih m erah iz lepenke. To notranje delo se vrši sam o z različnim i dleti. Ko je no tranja površina gotova, prične delavec obdelovati zunanjo stran, tako dolgo, da m eri stena dogotovljene proteze prib ližno 1 cm v debelini. Nato zlepijo definitivno obe polovici s sklejem ; na zadnji strani napravijo še dve odprtin i, ki služita kot ventilacija.

A nalogno se izdeluje iz dveh polovic in po vzorcih podkolenski del proteze, ki ga tudi popolnom a izotle, da je proteza bolj lahka.

Stopala delajo v serijah in jih nato adaptirajo na protezah. Tako izgotovljena proteza se ugladi s steklenim papirjem , zunanja površina se pokrije z m okrim konjskim usnjem , ki se prilepi s klejem, usnje se prilepi radi trpežnosti in v preprečenje v lage; notranja površina se pokrije rad i'h ig ie n ič n o s ti s ce lu lo idom . Radi estetike pobarvajo zunanjo površino z anilinskim barvilom .

P odrobnosti, form a posebnih artikulacij in detajlirana konstrukcija je izvidna iz priloženih slik.

N a enak način izdeluje pro tezo za eksartikulacijo kokse, samo, da se m ora piedenični del izdelovati po m odelu. P rocedu ra je razvidna iz p riložen ih načrtov.

P osebnost bolonjske proteze za kokso je v tem, da je tudi artikulacija kokse izgotovljena v lesu. P roteza za podkolenski krn im a usnjeni pas, ki se zapenja na stegno. -

P ro teza za P irogoff se izdeluje iz usnja.O m eniti hočem še posebne modifikacije sredstev za aretiranje kolenskega

sklepa, ki so sedaj delom a v uporabi, ali se delom a v protezni delavnici preizkušajo .Splošno se uporab lja takozvani p ropulzor, ki obstoji iz otle lesene cevi, v

kateri se nahaja m očno pero. P ropu lzor ima nam en, da m ehanično ekstendira predkolenje pri hoji. Za osebe, ki dajejo p rednost trdem u sklepu v kolenu, se m odificira p ropu lzor na ta način, da se m u p rirn o n tira . kljunast nastavek, ki je v zvezi z jekleno spiralo in se lahko odpira s pom očjo usnjenega traka. P o leg im enovanega lesenega m ehanizm a se nahajata sedaj v poskušnji 2 avtom ehanizm a. (Slika 21, 22.)

P rvi je sestavljen iz jeklenega kljuna, ki je v zvezi z jekleno spiralo in fiksiran na notranji in zadnji površin i podkolenskega dela proteze in iz d rugega dela ki je m ontiran v žlebu kolenske površine. Ta del im a zobčaste zareze, v kateTih se kljunasti nastavek pri eventuelnem padcu avtom atično aretira, tako, da pohabljenec ne m ore pasti.

D rug i m odel, ki je v poskušnji, bazira na analognem principu, sam o da je konstru iran ^popolnom a obratno, t. j. obstaja i z analognega kljuna, ki je fiksiran v notranjščini stegnovega dela proteze in ga d irig ira krnki, pritiska na alum injevo ploščo ; krn pritiska pri hoji kljun v sličen zo b č as t. m ehanizem ter fiksira na ta način pri hoji ko len o ; če pritisk krna poneha, t. j. če se bolnik usede, se koleno m ehanično upogne. Ta m ehanizem je lahko pritrjen naravnost na zgorn ji rob stegnove proteze pod sednico, katera pritiska pri hoji na kljun in ga m ehanično zapira.

I z d e l o v a n j e d e f i n i t i v n e l e s e n e p r o t e z e .

128

Konečno hočem še om eniti p rip rosto in enostavno postopanje pri posku- šnjah spodnje proteze. Da se spozna kje bolnika tišči, se nam aže golen z rdečim barvilom (opeka - denaturiran a lkohol); odtisek na notranji površini proteze pokaže nadležne točke, ki se takoj lahko z d letom zdolbejo.

P r o t e z a z a a m p u t i r a n o z g o r n j o e k s t r e m i t e t o.

P o bolonjskem načinu ne kaže ničesar posebnega. Če pogledam o v zgodovino, v id im o, da nism o od 1. 1509. skoro v ničem ur napredovali od znane proteze G ötza v B erlichingen, ki se nahaja v norim berškem m uzeju. Ta proteza je tako izvrsna, da je mogel G ötz z njo držati sabljo in tako dob ro z njo udarjati, kakor poprej z zdravo roko (Slika 23.)

O d tega časa je tehnika zgoraj im enovane proteze zelo malo napredovala, saj kar se tiče praktične uporabe. Reči m orem , da je nem ška proteza za ta del prekosila rom ansko. Po mojem m nenju je najpopolnejša proteza te vrste am eri- kanska roka po Carnes-u.

Bolonjska proteza je zanim iva zato, ker je zgotovljena za takozvane kinem ato- plastične krne.

Iz teh protez om enjam roko Fusaroli, ki je nam enjena za dolge krne podlakti, ki izvajajo gibanje s pom očjo rotacije (supinacije in pronacije) na posebnem m ehanizm u (Slika 24.)

G ibanje drug ih dveh Fusarolijevih m odelov (slika 25) se vrši s pom očjo transm isije. N ajnovejši m odel (slika 26.) je nam enjen za eno kinem atizirano roko s štirim i m otorji. Poprej om enjene roke bolonjskega zavoda „R izzoli" so kostru irane iz lesa ; zgornji del, ki služi za oporo , je izdelan iz alum inija, ki je prevlečen z am eriškim gum ijem in im pregniran v gipsu pod pritiskom več atm osfer in pod vplivom visoke tem peratu re ; vse v avtoklavu.

Tako pripravljeni nastavki so zelo trpežni, lahki in tudi higienični. Leseni del proleze je po mojem m nenju precej težak in vsled trenja malo prim eren za gibanje. Zadnji m odel „R izzoli" je izdelan iz trdega gum ija in alum inija. Opraktičnem rezultatu se tačas ne m orem izjaviti.

D elavna proteza je popolnom a slična nem škem u m odelu po Sim ens & Schuckert-u.

D r u g i o r t o p e d i č n i a p a r a t i .

Kar se tiče izdelovanja d rug ih ortopedičn ih aparatov v sedlarskem oddelku, si. dovoljujem sledeče pripom niti : Večji del m odercev, opo rn ih aparatov za spodnje ekstremitete, različne žlebaste aparate za pseudoartroze, izdelujejo iz celuloida. Izdelovanje se vrši na m avčnem m odelu na ta način, da se pokrije površinam odela s trikojem , na katerega se nam aže tekoči celuloid (celuloid in aceton). Med posebne plasti celuloida se vstavi radi večje nosilnosti okrogla, okoli 5 mm debela žica. Tako izgotovljeni aparati so zelo lahki, h igienični in se telesu d o b ro prilegajo.

Imel sem priliko ogledati si in opazovati praktično vporabo na ta način izgotovljenih aparatov pri otroški paralizi in pri m uskularni d istrofiji ; sestajali so iz celuloidastega oklepa z m ontiranim oporn im delom za p az d u h o ; zvezani so bili s pom očjo elastičnih trakov s spodnjim i oporn im i deli za ekstrem itete. Ti aparati so se zelo dobro obnesli, ker so zelo lahki.

Iz lastne skušnje vem, da so analogni aparati iz jekla in usnja zelo teški in ponavadi praktično neuporabni.

Iz jekla in usnja izgotavljajo v zavodu „R izzoli" sam o oklepe za- skoliozo, ki so delom a oprem ljeni z oporo za pazduho v obliki bergelj in im ajo redresu-jočo peloto ; delom a izgotavljajo take m oderce tudi iz m očnih jeklenih peres.Aparati te vrste se opirajo na spodnjem delu na kriste ossis ilei ; v zgornjem delu imajo oporni pas za zatilnico. Nam en takih aparatov je počasna redresija skolioze.

129

Z a izdelovanje ortopedičn ih čevljev za različne deform iteie (equinism us, skrajšane noge, pes cavus, in dr.) se uporab lja pluta, im pregnirana s celuloidom .

Vložke za plosko nogo (Plattfuss-Einlagen) izdelujejo iz m edi, ozirom a iz celuloida. O p o rn e aparate za paralizo zgorn jih ekstrem itet izgotavljajo iz alum inija in gum ija.

S tem sem se dotaknil najbolj pom em bnih točk splošne ortopedije, naprave protez in ured itve bolonjskih delavnic. Stara „B onnonija" je še vedno ona slavna univerza, ki je bila tud i prva v Evropi, katera je dajala od 1. 1248. dalje tujcem od vsega sveta priliko, črpati tem eljito znanost. Težko sem se od nje ločil posebno še tu d i zato, ker so me prof. P u tti in njegovi asistenti zelo prijazno in ljubeznivo spreje li; dajali so mi v vsakem oziru m ožnost proučiti vse novosti in operativne m etode zavoda, dovolili so mi objavljati različne .ocene in prevode raznih nem ških, angleških in francoskih publikacij v n jih lastnem ortopedičnem glasilu «La ch irurg ia degli o rgani di m ovim ento", red ig iranem po prof. Puttiju in v „B ibliografia o rtoped ica", ki jo ureju je prof. Serra.

O b i s k r e e d u k a c i j s k e g a z a v o d a z a n a ž i v c i h b o l n e i n v a l i d e v « V i l l a d e l s e m i n a r i o " p r i F e r r a r i .

Tekom svojega bivanja v Bolonji sem imel priliko obiskati zavod «Villa del sem inario" pri Ferrari, k i j e eden izm ed najbolje urejen ih reedukacijskih zavodov; nam enjen je v prvi vrsti za invalide, ki bolehajo na različnih živčnih boleznih, ki so posledica vojske. R om antična lega tega zavetišča je kot nalašč ustvarjena za na živcih bo lne invalide. Pohabljenci se pečajo s poljedelstvom , vrtnarstvom , m i­zarstvom , čevljarstvom in krojaštvom . Po delu je dana invalidom prilika, da se razvedrijo ; im ajo nam reč na razpolago veliko igrišče za nogom et, im ajo pa tudi priliko zabavati se z veslanjem in z ribarstvom . N a razpolago im ajo dalje vsa m oderna zdravilna sredstva, n. pr. hydro terap ijo , aeroterapijo in helioterapijo . Ves zavod je pod strokovnjaškim vodstvom zdravnikov nevrologov in enega kirurga.

Z ustanovitvijo tega zavoda je po m ojem m nenju izvrstno rešeno vprašanje reedukacije in istočasnega zdravljenja na živcih bolnih invalidov. Po statistiki in skušnjah zavoda je b ilo v tem oziru zelo m nogo doseženo. Stanje m nogih bolnikov se je zboljšalo in so bili poslani dom ov; neozdravljivim pa je dana prilika, da so saj delom a človeštvu koristni, ker se pečajo po m ožnosti z m alinji vrtnarskim iali poljedelskim i opravili in tako lažje prenašajo grenko življenje invalida. Tanačin je edino racionelno sredstvo, s katerim je m ogoče preprečiti postopanje in prosjačenje invalidov in jim olajšati njih usodo.

P r i h o d n j a p r o g r a m n a t o č k a m o j e g a š t u d i j s k e g a p o t o v a n j a p oI t a l i j i s o b i l i

o r t o p e d i č n i z a v o d i i n p r o t e z n a d e l a v n i c a v R i m u .

Reči m oram , da sem bil razočaran, ker se gori im enovani zavodi ne pečajo specielno z o rtopedijo , m arveč so delom a pom ešani s splošno k irurg ijo ali pedi­atrijo. Z o itoped ijo se peča največ prof. Delia Vedova, predstojnik »del ospedale deile fra ttu re" . M aterijal je isti kakor v Bolonji.

P ro tezna delavnica in reedukacijski zavod se nahajata izven Rima, prib ližno1/2 h od »porta P ia" v Villa M assim o, v bivšem nem škem zavodu za um etnost, ki je bil za časa vojske rekviriran za vojne invalide. Zavod je bil poprej pod nadzorstvom prof. D elia Vedova. Sedaj se nahaja v posestvu „opera naz iona le" ; invalidi ga sam i upravljajo .

V protezni delavnici je zaposlenih istočasno 50 delavcev, ki izdelujejo izključno lesene proteze in sicer po analognem sistem u kakor v Bolonji. Male razlike so te-le:

1. P ro teza se izdeluje iz enega kosa in sicer večinom a na stro ju . Z unanja qolika se izvrši naglo na takozvanem kopirnom stro ju za proteze.

130

2. V Rimski delavnici izgotavlja celo protezo en delavec, ki rabi za popolno izvršitev prib ližno 40 ur.

3. K onstrucija stegnovega dela in kolena je popo lnom a d rugačna kakor po bolonjski metodi. K oleno se form ira na posebnem stro ju sam ostojno in se potem zveže z gorn jo polovico stegnove proteze s pom očjo posebnih izrezanih nastavkov in kleja. (Slika 27.)

4. M ehanizem kolenske artikulacije je sestavljen iz m očnega jeklenega peresa, ki je fiksirano na no tranji površin i zadnje stene golenskega dela proteze, teče po kolenski osi in se aretira avtom atično s kljunastim nastavkom na posebnem zo b ­častem delu, ki je fiksiran na notranji in sprednji površin i kolena. Ta m ehanizem se odpira in zapira z roko.

Izdelovanje rim ske proteze za zgorn jo ekstrem iteto je popo lnom a zaostalo in ni v redno posebnega popisa.

D rug i ortopedični aparati se izdelujejo kakor v Bolonji, t. j. večinom a iz celu lo ida in alum inija.

M im ogrede sem imel priliko proučiti takozvano oficielno laško protezo, t. j. „il m odello governativo P aoletti" ; ta proteza je konstru irana iz alum inija in fibra. K onstrukcija je zelo lepa in zanim iva, proteza pa sam a ob sebi v m arsi­katerem oziru praktična, ker se lahko golenski del skrajša ali podaljša. Sicer pa je težki in se zelo lahko pokvari. P ro teza po tem vzorcu se izdeluje sam o v T urinu . Z raven protezne delavnice se nahaja velik reedukacijski zavod za invalide. N ovega ne vidim o v njem ničesar, ker se vrši reedukacija po znanih sistem ih, t. j. invalidi se priučujejo obrtu , in sicer po njih fizični in duševni sposobnosti. Z anim ivo je v Rim u, kako se uče tkati perzijske p reproge invalidi, ki so na obeh nogah am putiran i ali pa im ajo defekte na očeh. Ta o b rt poučuje neka m acedonska Srbkinja.

Rim me ni zadovoljil v nobenem oziru, vsled česar sem se odločil obiskati N e a p e l j .

U pal sem, da vidim kaj posebnega v največjem m estu Italije. Bil pa sem še bolj razočaran kot v Rim u. O rtopedija je sam o postranska vejica splošne kirurgije. Največ se peča z ortopedijo prof. Scalone. Ker tudi p rvo tno ni bil moj nam en štud ira ti v N eapolju ortopedično kliniko, obiskal sem predpo ldne invalidsko šolo in protezno delavnico. N jen ravnatelj, upokojeni general V endinois mi je šel blagohotno na roko in pokazal tekom predpo ldneva celo napravo delavnic in reedukacijsko šolo.

P ro tezna delavnica je relativno zelo m ajhna; zaposluje le 20 delavcev; n im a tudi nobenega pravega voditelja, ki bi dajal takorekoč sm er neapoljski protezi. P roteze in aparati se izdelujejo po želji pohabljencev in po inspiracijah delavcev protezne delavnice. D elajo v različnem m aterijalu, na pr. v lesu in usnju. G lavni voditelj, „capo d ’ officine" je g. Agostini, ki je na svoje proteze zelo ponosen in jih sm atra za najpopolnejše v Italiji. P osebno je ponosen na svojo iznajdbo avto­matične aretujoče naprave, ki obstoja iz kljunastega nastavka, ki je fiksiran na golenskem delu proteze, zvezan z jekleno spiralo in poleg tega s posebno žično transm isijo, ki je na peti fiksirana. Kljun se m ontira na zobčnem nastavku, m ontiranem na površin i kolena. Z občna naprava je prevlečena z gum ijem , da ne ropota. P ri hoji se kljun fiksira avtom atično v zobčni napravi in se m ehanično odpre v trenotku, ko se opre noga na prste (schem a 28).

D ruga stvar, na katero je g. Agostini ponosen, je n jegova naprava, ki služi istočasno za estetično in delavno protezo zgorn je ekstrem itete. Iznajdba obstoji iz posebne avtom atične naprave, na katero se lahko fiksira vsako jedilno in delavno orodje; naprava se vsled avtom atičnega pritiska na poseben gum b h itro odpre in odskoči. O b praznikih nadom esti pohabljenec delavni m ehanizem z estetično roko (schem a 29).

Izmed d ru g ih ortopedičnih aparatov je treba om eniti po m oji sodbi zelo racionalen in pripraven m odere za spondilitis. Izdelan je iz jekla in usnja ter

131

nosi oporne jeklene obroče za pazduho ; poleg tega je oprem ljen z dvem a jekle­n im a postranskim a obročem a, ki segata do trohanterjev in služita bolniku na ta način kot m ehanična opora pri sedenju in razbrem enjujeta hrbtenico. Spredaj je navaden pas iz jadrovine (Segeltuch).

P oleg zgoraj im enovanih sta v Italiji še dve precej veliki delavnici in sicer v P alerm u in G enovi. Izdelujeta pa lesene proteze na podoben način kakor v Bolonji in Rim u, zato nisem sm atral za potrebno, da jih obiščem . P odal sem se naravnost v M ilan, da proučim tam kajšno delavnico in obiščem „ i l p i o i s t i t u t o r a c h i t i c i d i M i l a n o " , ki je pod vodstvom prof. dr. Galeazzija.

P r o t e z n a d e l a v n i c a v M i l a n u .

G orla I.

Ta pro tezna delavnica je bila ustanovljena 1. 1916. Tehničnim ravnateljem je bil im enovan gosp. Lollini, eden izm ed naj inteligentnejših laških tehnikov v ortopediji, ki je vodil več kot 20 let o rtopedična dela v zavodu Rizzoli pod prof. Codivillo.

Za časa vojske je bila im enovana delavnica največja v Italiji. Zaposlenih je b ilo več kot 200 delavcev; delavnice^so oprem ljene z najm odernejšim i am erikan- skimi stro ji za konstrukcijo proteze. Še v lètu 1919. se je izgotavljalo dnevno 40 protez.

G . Lollini je dvignil delavnico na m oderno višino te obrti te r je deloval teoretično in praktično na tem polju. Zanim al se je p redvsem za iznajdbo dobrega in prip ravnega m aterijala za konstrukcijo jrrotez; poskušal je zaporedom a usnjene jn lesene proteze ter se je končno odločil v prvi vrsti za takozvano vulkanizirano am erikansko fibro. To je tačas glavni m aterijal iz katerega se izdelujejo proteze za spodn jo ekstrem iteto.

V drug i vrsti se je zanim al im enovani gospod za točno in geom etrično pravilno postavitev (lokalizacijo) kolenske osi. Po njegovem m nenju je ravno prav ilno in centralno um eščenje osi največjega pom ena pri konstrukciji kolena in sicer iz sledečih razlogov:

1. Če se nahaja kolenska .os prenizko, potem vidim o, da se zarezuje pri fleksiji goleni zadnji rob proteze v mečo in poriva kratkega krna iz p rotezne otline.

2. Če se nahaja kolenska os previsoko, pritiska sprednji rob golenske proteze na piščal (tibia) ; pritisk povzroča dekubitus in poriva krn na zadnji rob proteze.

Z ozirom na velik pom en pravilne vpostavitve osi p redlaga Lollini sledečo enostavno in racionalno m etodo, s katero se natančno dožene centrum kolena : bo lnik se položi na mizo, na kateri je velik kos pap irja ; na peto se p ritrd i na posebnem nastavku pritrjen svinčnik; pom očnik fiksira ekstrem iteto na s te g n u ; nato se izvrši večkrat zaporedom a fleksija in ekstenzija, konečno pa se nariše posam ezne faze upog ibov na papir. Za to p roceduro se pom eri natančna razdalja kondilov od trohan terja in m aleola ter ploske noge in sicer najprej v ekstenziji, potem v fleksiji. M etoda je razvidna iz priloženih načrtov, napravljenih v posa­m eznih fazah. (Schem a 30.)

Kakor šem že om enil izdelujejo proteze za spodnje ekstrem itete izključno iz fibre. F ib ra vulkanisata je poseben, zelo trpežen in lahek m aterijal, ki obstaja iz vate in lesa; les je p rep a riran pod velikim pritiskom in visoko tem peraturo . Ta m aterijal im a edino to napako, da je zelo hygroskopicen. Lahko se pa to p re ­preči na ta način, da se pokrije površina fibre s plastjo celuloida. Lollini je n a ­pravil sledeči p okus: F ibro, prevlečeno s celuloidom , je nam očil za nekoliko d n i v vodi in ni opazil nobene razlike v teži pred in po nam akanju. Tako im preg ­nirana fibra torej ni absorb ira la p rav nič vode.

H ygroskopicnost je edina napaka, ki jo predbacivajo nasprotniki fibre. Lo­llini im a popolnom a prav če trdi, da je tud i les hygroskopicen.

P o tem kratkem uvodu prehajam k pravem u popisu izdelovanja pro tez po m ilanskem vzorcu in sicer v prvi vrsti k

132

Izdeluje se na sledeči način :

N ajpreje je treba napraviti m odel iz mavca, po katerem se na posebnem kopirnem stro ju izdeluje leseni m odel. F ib ra se vloži za 24 vu r v vodo, potem se položi na leseni m odel ter fiksira; v tej legi se p rov izorno prib ije z žeblji. Ko se posuši, se vrši nadaljne izdelovanje.

Radi natančnosti popišem najprej m ilanski pilon in potem m ilansko defini­tivno protezo za stegno.

P ilon tehta sam o 950 g. N jegova oblika je razvidna iz načrta; robova sta zvezana z m edenim i žeblji. N a spodnjem koncu je oprem ljen z lesenim in g u ­mijevim nastavkom . Z gorn ji rob nosi poseben del, izdelan iz p lu te in im pregn i­ran s celuloidom . T a del im enujejo Lahi a n e llo —p rstan ; je prem akljiv in prav lahko nadom estljiv . (Slika 31.)

Ta pilon je ravno za to praktičen, ker zadostuje nadom estiti sam o zgoraj im enovani p rstan če krn splahne ali če njegova m uskulatura atrofira. Radi hygro- skopičnosti je cel p ilon nam azan (im pregniran) s celuloidom . P ilon je zelo trp e ­žen, skoro neverjetno je, kako je resistenten. Nek delavec je v m oji prisotnosti tolkel z njim tako m očno na nakovalo, da bi se p ilon iz d rugega m aterijala raz­bil, m edtem ko je ostal fibrov pilon popolnom a intaktan. T udi konstrukcija je zelo enostavna.

K onstrukcija definitivne m ilanske proteze je zelo različna od konstrukcije iz d ru g ih italijanskih delavnic. Prof. Galeazzi v M ilanu se je bavil s proučeva­njem posebne konstrukcije za stegnovo protezo in je poročal o svojih opazova­njih in o konstrukciji stegnove proteze na devetem ortopedičnem kongresu v M ilanu 1. 1918. Istočasno je objavil svoj referat pod naslovom „C on- tributi di tecnica protetica". C itiram v orig inalu g lavno idejo in résum ée prof. G aleazzi-ja: „N el m utilato fornito di cosciale rid igo noi vediam o, ad ogni fase d ’ appoggio sull’ arto protetico, disegnarsi netto il fenom eno di T rendelenbu rgcolla caduta del bacino verso la gam ba sollevata, m entro questo fenom eno o nonesiste o si présenta in g rado m olto m eno ovidente nel m utilato fornito di un arto a cosciale elastico ben rispondente alio scopo.

É da questo pun to di vista, da cui considéra oggi la questione, la superio- rità del cosciale elastico sul cosciale rig ido si d im ostra reale anche nella fase del passo, in cui l’arto protetico funziona da pendolo ."

A vtor priporoča konstrukcije stegnovega dela proteze v m aterijalu, ki se dad o b ro prilegati. Na ta način upa, da se prepreči šepava hoja pri am putiran ih . P o tem pojasnilu nam bo tud i jasno, zakaj je izgotovljena v M ilanu stegnova pro teza iz dvojnega materijala, t. j. stegnov del iz usnja, golenski del iz fibre. G o len se izdeluje na lesenem m odelu na podoben način, ki sm o ga že om e­nili. Koleno in obroč za stegno sta izgotovljena v enem kosu, katerem u je pri- m ontiran spredaj kovinski lok, ki nosi na sprednjem ro b u zopčasto napravo, v kateri se aretira kolenski k lju n ; ta je fiksiran na golenskem d elu ; stegnov del je napravljen iz usnja na ta način, da se zapenja spodaj s pom očjo usnjenegatraku,v kakor vrvica pri čevljih (Sl. 32. b.)

Še eno posebnost nam kaže zgoraj im enovana proteza in sicer v konstruk­ciji stopala ter artikulaciji gležnja. D o sedaj izgotovljene proteze s bile op rem ­ljene z jeklenim peresom in posebnim sistem om vijakov, ali pa s gum ijevim i nasadci (Tam poni). Ta sistem je nadom eščen s takozvano artikulacijo na jarem (articulazione a giogo), ki se nahaja v posebnem klinu in b ilancira kakor na tehtnici; jekleno pero je nadom eščeno s posebno m očnim trakom iz jadrovine, ki se lahko regulira na stegnovem delu s pom očjo posebnega m ehanizm a. To je velikega pom ena. A m putiranec nam reč daje avtom atično, s pritiskom na posebno napravo, ki jo ima v žepu hlač, stopalu prim erno lego, t. j. p ri hoji na ravnini je sto, alo vzporedno z ravnino, pri hoji navkreber sprem eni lahko to lego v

p r o t e z i z a s p o d n j o e k s t r e m i t e t o.

133

dorzalno fleksijo, pri stopanju navzdol jarem ahne stopalo navzdol (equinism us). (Slike 32, 33.)

O blika proteze za eksartikulirano kokso je najbolje razvidna iz nacrta. Na ta način izgotovljena definitivna proteza za stegno tehta 2000 g. cena pa ji je p r i­bližno 500 lir.

P ripom niti hočem še eno posebnost golenske proteze za am putirance, pri katerih se koleno ne m ore popo lnom a stegniti. Na dorzaln i strani podkolenskega dela je m ontiran poseben nastavek za k rn ; ta nastavek je zvezan s pom očjo v i­jaka z obročem golenskega de la ; na ta način se vrši tudi počasna redresija krna. (Slika 34.)

V redno je om eniti tudi m i l a n s k o d e l a v n o i n p a r a d n o p r o t e z o z a z g o r n j o e k s t r e m i t e t o. (Schem a 35. a, b, c.)

M ilanska delavna pro teza za am putirance je bilk pri konkurzu 103 konku­rentov najbo lje ocenjena. Zanim iva je v sledečih posam eznostih.

1. O p o ra za nadlakt obstaja iz več ozkih, odprtih obročkov, ki so zvezani s trem i usnjenim i trakovi. P rednost te konstrucije obstaja v tem, da stisne tako konstru irana op o ra izvrstno m usculus biceps in ne ovira pohabljenca pri delu kot bi ga n. pr. oviral tesen pas, ki ne bi dovoljeval transpiracije in bi se pri delu lahko prem ikal. M usculus biceps se vsled pritiska obročkov tudi okrepi, tako, da ne atrofira. /

2. D ruga p rednost proteze je univerzaln i nastavek, na kateri se lahko m on­tira vsako o ro d je ; eventuelno se lahko m ontira tudi um etna roka. Ta sistem je konstru iran na podlagi takozvanega kroglastega sklepa (Kugelgelenk), ki dovoljuje fiksacijo o rod ja v vsakem sm islu in po potrebi.

V d ru g ih o rtopedičn ih aparatih ni nobene razlike od aparatov, ki se izdelu ­jejo v d ru g ih laških delavnicah. G lavni m aterijal je celuloid.

R e e d u k a c i j s k i z a v o d v M i l a n u .

Popisati ga hočem le z ozirom na to, da je ta zavod prvi in največji v Italiji. N ahaja se pod vodstvom izvrstnega o rtopeda prof. dr. Scarbini-ja.

Z avod je ustanovil 1. 1915. kom ite za ranjence in invalide v Lom bardiji. P ro s to r na katerem se nahaja in zemljišče, ki ga obdaja, m erita 200 .000 m 2. Leži izven M ilana v G orli poleg protezne delavnice.

O bsega sledeče oddelke:1. oddelek za izdelovanje lesenih čevljev, m izarstvo,2. „ v katerem se izdeluje pleteno pohištvo iz vrbovine,3. „ za čevljarstvo in krojaštvo,4. „ za sedlarstvo, m etlarstvo in d ruge slične obrti,5. „ za kleparstvo in sodarstvo.

N otran ja organizacija je taka: V takozvanem oddelku „ L e s c u o l e . e l e - m e n t a r i e l d e g l ’ i m p i e g h i " se nahajajo elem entarne šole in šole za izo­brazbo v posam eznih urad ih . E lem entarna šola im a nam en naučiti neukega invalida elem entarnega znanja, kakor čitanja, računanja i t. d. sp loh podati m u tisto neobhodno po trebno znanje, ki ga rabi kot obrtn ik .

Vsakega invalida, ki se oglasi v zavodu, najpreje natančno preskusijo, da doženejo stopnjo n jegove izobrazbe. P o tej izobrazbi, po njegovi inteligenci in tud i upoštevajoč lastno željo se dodeli invalid določenem u šolskem u razredu. V prvi in d ru g i pridejo sam o invalidi, ki ne znajo niti citati, niti računati, t. j. analfabet. T retji in četrti razred sta nam enjena kot prip ravnica za kak življenski poklic, ki si ga invalid zbere. P rogram te pripravnice je podoben p rogram u obrtn ih , trgovskih in d ru g ih strokovnih šol.

Invalide uče pet u r dnevno ; v prostem času imajo priliko ponavljati razne predm ete, ozirom a autodidaktično napredovati po lastni duševni zm ožnosti in veselju, ki ga im ajo do drug ih ved.

134

P osebna komisija, sestavljena iz učiteljev in predsednika, odloči, jeli invalid zm ožen obiskovati višji tečaj, ali pa m ora še enkrat ponavljati pripravljavni tečaj.

Ro je invalid absolviral elem entarne razrede, im a pravico, da vstopi v tako­zvano obrtno šolo, „scuola p ro fe ss io n a l " in sicer v pripravljavni oddelek te šole. V tem oddelku se poučuje tedensko 30 u r in sicer m aterni jezik, računstvo, pravopisje in lepopisje,' zem ljepis ter začetki tujih jezikov, posebno francoščine, angleščine in drug ih . Teoretično se poučuje tud i o tistih stvareh, ki jih m ora kot državljan nu jno poznati, n. pr. o organizaciji javnih služb, poštn ih tarifih , g lavnih pojm ih knjigovodstva itd.

Ko je dovršil invalid pripravnico , se m ora definitivno odločiti za kako spe- cielno in praktično obrt, ali pa za telegrafično šolo, višji - trgovski tečaj ali kaj drugega. Vsaka šola im a na razpolago vse m oderne učne pripom očke ter učitelje, strokovnjake v posam eznih vedah.

Vsak učenec-invalid se m ora podvreči strogi skušnji p red kom isijo predno dob i izpričevalo. K om isija je sestavljena iz strokovnih učiteljev, zavodovega ravna­telja in delegata posam eznih državnih uradov, n. pr. ravnateljstva poštne uprave, železnic ter delegata vsakega v trgovinski zborn ic i zastopanega obrta.

Tako absolvirani invalidi m orajo prakticirati v javnih zavodih, ozirom a državnih urad ih . Za preskrbljevanje službenih mest skrbi posebna kom isija. Invalidi ki so si izbrali kako rokodelstvo in ne reflektujejo na urade, absolvirajo 2 prva razreda elem entarne šole, potem pa jih dodele posam eznim ob rtim ; ob rt izberejo po lastni delavni zm ožnosti in veselju. N a razpolago jim je zgoraj im enovanih- 5 barak, kjer se lahko uče čevljarstva, pletarstva, krojaštva itd. Invalidi, ki im ajo veselje za um etnost, vstopijo lahko v oddelek državne kiparske in slikarske šole. Invalide, ki im ajo veselje do d ru g ih opravil, kakor n. pr. za pism onoše, vratarje itd. nam este po m ožnosti v državnih urad ih , kakor šolah, u radih , ozirom a v privatnih podjetjih in na poštah. Reedukacijski zavod v M ilanu je zelo lepo oprem ljen in organiziran, a z ozirom na veliko število invalidov nezadosten. Invalidsko vprašanje tud i ondi, prav tako kakor v d rug ih državah, še ni definitivno rešeno. -

Z invalidsko šolo je rešen sam o en del vprašanja, t. j. reedukacija in nam eš- čenje takozvanih pohabljencev v pravem sm islu besede, t. j. pohabljen ih na rokah in nogah, ozirom a d rug ih organih . Kako pa rešiti vprašanje d rug ih invalidov, posebno tuberku lozn ih ali takih, ki so težko živčno poškodovani ter jih ni m ogoče z ozirom na bolezen sam o ali iz d rug ih socialnih ozirov pritegniti nobenem u praktičnem u delu ali o b r ti? P opolnom a nem ogoče je n. pr. porabiti invalida z odprto tuberkulozo za kak obrt, ozirom a dodeliti ga javnem u u radu , kjer ima opravila s strankam i. Tak invalid ni uporaben niti za delo niti za hiralnico. P re ­pustiti ga usodi, z malo državno potporo , je pa tud i nem ogoče, podpora sam a invalidu ne zadošča, vsako delo pa m u tud i škoduje in poslabša bolezen. Za take invalide bi bilo najbolje organizirati sam ostojne zavode ter jih istočasno zdraviti in zaposlovati v poljedelstvu in pri d rugem lahkem delu. So pa seveda tu d ruge države ; om enjeno m etodo bi bilo nam reč m ogoče uporabljati pri sam skih invalidih ; oženjen invalid pa se težko odloči za ta način rešitve svoje bodočnosti ; rajše ostane potrpežljivo ali pa tud i skeptično dom a pri svojcih in se zadovolji z malo podporo. Seveda se pri tem vsled slabih socialnih razm er fizično ubija.

Isto lahko rečem o invalidih, zadetih s težko živčno paralizo, kakor n. pr. težke skleroze, mielitide, m ultiple paralize.

Še bolj težavno je vprašanje m nogoštevilnih invalidov z očesnim i defekti, ki niso popolnom a slepi, pa jih vendar ni m ogoče ali saj zelo težko pritegniti p rak­tičnem u življenju. O dstotek invalidov te vrste je daleko večji kot število p o h ab ­ljencev v pravem sm islu besede.

Že zgoraj sem om enil, da se nahaja m ilanska pro tezna delavnica v krizi in da ima zelo malo dela; zato z njo nisem hotel zgubljati časa in sem raje obiskal najstarejši laški zavod za priro jene pohabljence (K rüppelheim ) in sicer v „II p i o i s t i t u t o r a c h i t i c i d i M i l a n o " .

135

Bodi mi dovoljenih pri tej priliki nekaj besed, ki prav za prav ne spadajo v moj referat. Sili m e. v to m oja vest. H očem nam reč kratko razpravljati na tem m estu o nu jnem socialnem vprašanju, ki gre roka v roki z vprašanjem vojnih pohabljencev, t. j. o vprašanju rojenih pohabljencev, ki je sedaj v S loveniji p o ­polnom a nedotaknjeno. Bilo bi neracionelno in nehum ano, če bi pustila m oderna država, rešu joč vprašanje vojnih invalidov, na strani pereče vprašanje revnih o tro k /p o h a b lje n c e v usode in to v tre n o tk u , ki je ravno ugoden, da se skupno reši obe vprašanji. K irurgični oddelek v L jubljani je precej preobložen s takimi slučaji; zdravniki tega oddelka se trud ijo na vse m ogoče načine, da bi olajšali gorje, im ajo pa seveda vezane roke. Kriva sta tem u dva vzroka: 1. pom anjkanje p rosto ra na zgoraj im enovanem oddelku in 2. pom anjkanje prip ravnih aparatov in osobja za postoperativno zdravljenje.

O periran je takega pohabljenca brez naknadnega m ehanoterapeutičnega zd rav­ljenja, je iluzo rno in ne odgovarja zahtevam m oderne ortopedije.

iz statistike k irurg ičnega oddelka je razvidno, da odpade prib ližno osm i del bo lnikov na take, ki rabijo ortopedično zdrav ljen je; koritigent tvorijo večinom a otroci. V 1. 1920 je bilo n. pr. izm ed 4213 bolnikov k irurgičnega oddelka več kot 450 ortopedičnih slučajev; tu še niso vštete različne frakture in n jih posle­dice, katerih število presega 1000 slučajev na leto in ki tud i spadajo v ortope­dično in m ehanoterapeutično bolnico. Izmed ortopedičn ih slučajev k irurg ičnega oddelka iz 1. 1920 navajam sledeče: spondilitis 52 slučajev, fungus več kot 200, coxitis 40, ankylosis 26, genua valga 24, genua vara 10, fractura vertebrae 6, crus varum 10, pes equinovarus okoli 40, pes p lanus 16, skoliosis 10. P oleg teh slučajev zaznam uje oddelek različne slučaj živčne m uskularne atrofije ter m usku- larne atrofije vsled poliom yelitis. Letno prihaja na k irurgični oddelek prib ližno 8 do 10 slučajev kongenitalne luksacije kokse.

Žalostno je gledati različne pohabljence, ki kažejo v T ivoliju ali na različnih razpotjih svoje atrofične ude ali krive noge. Ti reveži pač niso imeli sreče in prilike, da bi se jih zdravilo v m ladih letih, še manj pa da bi se jih p rim oralo poiskati si kako zavetišče, v katerem bi po m ožnosti sodelovali pri kakem malem delu. Č e bi pa imeli tako priliko, bi si lahko zaslužili svoj vsakdanji kruh, v n jih bi se zbudil čut človeškega dostojanstva in ne bili bi primoTani prosjačiti za beraški d ar m im o g red o če 'in biti na sram oto mestu, ozirom a kultu rn i državi.

Če pogledam o v zgodovino, vidim o, da so stare države skrbele za ugled in zdravo vzgojo lastnih državljanov. Način po katerem so skrbeli stari Spartanci za vzgojo državljanov ni sicer hum anen, pač pa racionalen in v paganskem sm islu logičen. V stari Šparti je bil zakon, da m ora biti vsak priro jen pohabljenec um orjen ; na ta način je im ela stara Šparta sam o zdrave može. Sistem našega stoletja ni sicer m orilec, a bilo bi za pohabljenca m orda bolje, če bi bil takoj po porodu um orjen , kakor da se ga pusti počasno um irati od lakote.

Sistem m oderne države m ora biti popo lnom a drugačen. V prvi vrsti je treba, da se tak ro jen pohabljenec kar m ogoče hitro odda v strokovnjaško zdravljenje v ortopedičnem zavodu in da se ga tako delom a ali popolnom a fizično pop rav i; v d rug i vrsti pa je treba, da se vzgoji takega o troka duševno po njegovi duševni zm ožnosti in sicer v posebnih šolah za pohabljence.

Takega fizično revnega pohabljenca ne sm em o pesim istično obsojati, ker biva često v fizično pokvarjenem organizm u inteligentna duša. Vsak izobraženec pozna Ezopa, o katerem poroča Lissippus, da je bil popolnom a kruljav in grbast. V p o h a­bljenem telesu tega m oža pa je bival genij, katerega bajke so klasično delo svetovne literature. Ali kdo bi verjel, da so bili Pope,' Byron, W alter Scott, ki so prve dike svetovne literature, takšni ro jeni pohabljenci in fizično b rezpom em bna bitja !

V ažnost tega vprašanja šo uvidele vse m oderne države, na prvem m estu Am erika in Nem čija. Am erika je ustanovila 20 ortopedičn ih bolnic in nebroj zavetišč za pohabljence, ki so pod vodstvom najboljih kirurgov, kakor Bradford, Lovett, M ackenzie, D ’Albee, Sayre in d r .; podp ira jo pa jih m nogošteviln i d o b ro t­

136

niki. Nem čija ima 33 zavodov, takozvanih „K rü p p elh e im e"; najstarejši in najbolje o rganizirani m ed njim i je zavod v M onakovem (iz 1. 1830.) Je pod vodstvom svetovnega ortopeda prof. Lange-ja. T udi d ruge vejike države im ajo take zavode za vzgojo rojenih pohabljencev. P osebno m oderen tak zavod se nahaja v S tock­holm u pod vodstvom dr. Z ander-ja in v Zi'trichu pod vodstvom prof. Schulthes-a. T udi Danska in R um unija im ata več sličnih zavodov, zato mislim , da bi bilo pogrešeno, če bi ne dobila tud i S lovenija takega zavoda za ro jene pohabljence.

Iz statistike monakovskega zavoda je razvidno, da se posreči na ta reedu- kacijski način odtegniti približno 70% rojenih pohabljencev od postopanja in prosjačenja.

P rihajam k popisu zavoda za rahitične v M ilanu, ki je največji v Lom bardiji-Bolnica je nam enjena za prib ližno 200 ortopedičn ih slučajev. Šolo za takšne

pohabljence obiskuje p rib ližno 50 otrok, ki so delom a in terni, delom a iz M ilana samega. Ti učenci se vozijo vsaki dan z am bulatoričnim zavodovim vozom v šolo, po pouku pa jih zopet odvažajo dom ov.

Ta sistem sm atram za zelo dober. V d ru g ih šolah bi taki pohabljenci pri n jih fizično nezm ožnosti gotovo zaostali za d rug im i učenci. V teh šolah pa se poučuje v posebno počasnem tem pu, tako, da šolarjem ni treba zaostati. Že v tre­tjem ali četrtem razredu se pritegnejo gojenci različnem u delu ; dečki se priučujejo v raznih ortopedičnih strokah v lastni p ro tezn i delavnici im enovanoga zavoda, deklice pa poučujejo v kuhinjskem delu. V 16. letu m orajo gojenci zapustiti zavod, ali pa ostanejo v njem definitivno kot bandagisti ozirom a kuharice in perice. Zavod je dobrodelen , zato se vzdržujejo gojenci z zavodovim i štipendijam i ali pa plačujejo za nje n jih občine.

P redsto jn ik zavoda prof. Galeazzi me je b lagoho tno sprejel in mi je prijazno pokazal vse slučaje v rahitičnem zavodu. V štirih dnevih sem imel priliko natančno si ogledati ves ortopedični materijal, ki ga tvorijo v glavnem kongenitalne luk- sacije; včasih pridejo dnevno 3 —4 taki slučaji k operaciji.

M etoda repozicije je klasična Paci-Lorenzova. Fiksacijska doba odgovarja splošnem u ususu in skušnjam vseh ortopedičn ih klinik, t. j. prva fiksacijska obveza leži prib ližno 3 mesece, celo zdravljenje je končano v 6 - 9 mesecih.

Edina posebnost prof. G aleazzija obstaja v tem, da hoče preprečiti m usku- larno atrofijo s tem, da se prične že v mavčni obvezi s aktivnim in pasivnim g iban jem ; v ta nam en se ustavi v mavčni obvezi na m estu, ki odgovarja dim ljeni (Leistengegend) šarn ir (C harnier). Galeazzi je objavil to novo postopanje v posebni m onografiji „ N u o v o i n d i r i z z o n e l l ' t r a t t a m e n t o d e l l e d e f o r m i t a o s t e o a r t i c o l a r i " .

D ruga Galeazzijeva posebnost je repozicija kongenitaln ih luksacij z m očno anteverzijo fem uralne glavice. V teh slučajih repon ira Galeazzi tip ično po klasični metodi, čaka tri mesece in potem napravi suprakond ilarno o steo tom ijo ; na ta način korigira abnorm alno zunanjo rotacijo.

M etoda za zdravljenje skolioze se popolnom a razlikuje od redresu joče m etode po d ’Abbot-u. V M ilanu im ajo po lastnih idejah konstru iran aparat, ki obstaja iz dveh m obilnih nastavkov (Gestell), oprem ljenih z držali (H altevorrichtung) za m edenico na zadnjem stojalu ter držali za ram eni na sprednjem stojalu.

Redresija se vrši na sledeči način :Bolnik se postavi na aparatovo desko in tako pripogne, da nasloni čelo na

sprednje stojalo, roki pa se opirata na posebnih stranskih nastavkih ; pelota p ri­tiska na ven molečo (prom inujočo) lopatico. P o form i skolioze, t. j. je li desno ali levostranska se korig ira hrbtenica popo lnom a m ehanično na ta način, da se nagne s pom očjo vijaka zadnje stojalo na desno ali na levo. V tem položaju dobi bolnik mavčni m odere.

P ri predavanju prof. G aleazzia za zdravnike ortopede sem imel priliko ogle­dati si redek slučaj takozvane „ o s t e o g e n e s i s i m p e r f e c t a " . T a slučaj je bil nek 6 tednov star dojenček, ki je imel na skeletu m nogoštevilne zlom ljenine

137

in sicer posebno na zgorn jih in spodnjih udih . D rug i slučaj je bila „ p a r a l y s i s p l e x i c e r v ic a l i s" . Bolnik je b i l ’ 14 letni deček, kateri je kazal popolno atrofijo m uskule delto idea vsled takozvane porodniške poškodbe. .(„B irth in jury"). R öntgenogram je kazal subluksacijo glavice nadlaktične kosii, ki je povzročila paralizo pleksusa ter naknadno m uskularno atrofijo. Ta slučaj je instruktiven, ker dokazuje naravnost resničnost am erikanskega im ena paralize cervikalnega pleksa „ Birth in ju ry", ki je po m nenju am erikanskih ortopedov izključno posledica p o ­škodbe (luksacije ozirom a frakture v ram i) pri porodu . T ud i v tem imajo am eri- kanski o rtopedi prav, če zdravijo vsako tako paralizo že v drugem ali tretjem m esecu po po rodu na ta način, da fiksirajo roko v horizontaln i legi in flektirajo podlaktnico dorzalno, ozirom a, da repon irajo konstatirano luksacijo.

Slučaj, ki sem ga videl v M ilanu je bil še poleg tega zanim iv zato, ker je narava sam a bolniku pom agala, t. j. p rišlo je spontano vsled stare dorzalne luk­sacije hum era do artrodeze v ram inem sk lepu ; bo lnik je tako v stanu dvigniti s pom očjo skapularne m uskulature roko do horizontalne linije.

N arava je sam a ob sebi im itirala k irurg ično zdravljenje, ki je indiciranov analognih slučajih, t. j. h u m e r o - s k a p u l a r n a a r t r o d e z a .

Slučaj je hotel, da sem videl tekom svojega kratkega obiska v M ilanu tud i dve m oderni ortopedični operaciji in sicer o p e r a c i j o p o d ’A l b e e - j u p r i s p o n d i l i t i d i in S t o f f e l j e v o o p e r a c i j o p r i s p a s t i č n i p a r a l i z i . Ti operaciji sta izum a zadnjih let, zato mislim , da ne bo nezanim ivo, če om enim njih indikacijo in tehniko.

P rinc ip zdrav ljen ja spondilitide je im obilizacija h rb ten ice v m avčnem oklepu za več mesecev. T o zdravljenje je b ilo do 1. 1914. edino, ki je vedlo do pozi­tivnega u sp eh a ; te uspehe so podpirala še d ru g a sredstva, kakor solnčno zd rav­ljenje, ležanje na m orskem obrežju . Calot v Bercku pri Calais-u je imel tako izvrstne uspehe z zgoraj om enjenim zdravljenjem spondilitide, da je sm atral vse operativno zdravljenje za nepo trebno in celo škodljivo. T a avtor navaja v pred logu k svoji knjigi „O rtoped ie ind ispensab le" heksalog ali 6 ortopedičn ih zapovedi: „L’ h e x a l o g u e u o l e s s i x c o m m e n d e m e n t s d e 1’ o r t o p e d i e " sledeče:

6. z a p o v e d : „ S e g a r d e r d ’ o p e r e r l e s t u b e r c u l o s e s " .Socialne in d ruge razm ere so p rim orale am erikanske ortopede, da so to

zapoved prelom ili in segli z nožem in d letom na tuberku lozno hrbtenico.T o kar je napravil C alot in d rug i s fiksacijskim oklepom , je izvršil d ’Albee

naravnost na skeletu. D o sedaj d ispon ira d 'A lbee z več kot 500 operiranim i s lu ­čaji spondilitide.

Načelo te m etode ni nič d rugega kot analogna fiksacija hrbtenice in sicer na ta način, da se im plantira prib ližno v štiri razcepljene trnaste nastavke vretencev (processus dorsalis) p repariran klin iz tibije.

O peracija se vrši tako le : (Slike 36., 37., 38.)M edialna zareza se napravi točno na dorzaln ih trnastih nastavkih ; odločitev

lig. in m išic ; prib ližno štirje sosedni trn i se razcepijo točno v sredini ; iz golena se p reparira z dletom .ali z d 'A lbeejevim trepanom koščen klin, ki se im plantira v zarezo (jarek), napravljeno v dorza ln ih trn ih hrptenice. P o izvršeni operaciji leži bo lnik p rib ližno 6 tednov na ravni postelji. D ’Albee p riporoča napraviti bol­niku m odere, ki ga nosi več mesecev po operaciji.

S to operacijo se skrajša d oba zdravljenja, kar je velikega socijalnega pom ena. D ’Albee d ispon ira z večjim številom bolnikov, ki so 3 do 4 mesece po operaciji že izvrševali vsa opravila.

G aleazzi im a sam o malo slučajev in ne m ore izjaviti konečnega m nenja o operaciji. Imel sem pa sam že priliko videti 1. 1918. na kliniki v Lvovu več tako o periran ih bolnikov in predsto jn ik te klinike mi je zatrjeval, da je z izidi zelo zadovoljen.

V zadnjem času so poskusili d rug i ortopedi im enovano m etodo nekoliko m odificirati. Zanim iva je modifikacija M ackenzie-ja, ki im plan tira tri opo rne kline

138

in sicer prvi v dorzalne trne, kakor se to vrši po D 'A lbee-jevi m etodi, d ru g a dva klina pa se vložita subperiostalno na procese laterales leve in desne strani. Tako ustavljeni klini so dob ro zavarovani, ker jih m očno fiksirajo v n jih legi dorza lne mišice in ligamenta. Sam o ob sebi je um evno, da dajejo ti M ackenzie-jevi klini in im plantati hrbtenici boljšo oporo kot en sam d'A lbeejev klin.

Tretja m odifikacija operacije spohdilitide je H ibsova m etoda; njeno bistvo je v tem, da se odščipne s posebnim i kleščami processus dorsalis na zgornji strani in sicer na njegovi bazi ; nato se nagne na trn sosednjega vretenca, kakor d im nik na ladiji. To se napravi p ri štirih ali petih sosednjih vretencih. (Slika 39., 40.)

Ta m odifikacija ni uporabljiva za vsako form o spondilitide in je bolj indi- cirana pri traum atičnih boleznih hrbtenice.

Izvanredni profesor Barcellini,, ki se je m udil več mesecev na kliniki prof. Stoffel-a v H eidelbergu, da prouči njegovo operacijsko m etodo pri spastični para­lizi, je operiral v m oji nazočnosti en slučaj spastične hem iplegije po Stoffelovi m etodi.

T a m etoda sloni na razm otrivanju , ki ga navajam v izvirniku :»Jeder M uskel ist n icht als ein einheitliches G eb ilde aufzufassen, sondern

als die Sum m e von vielen einzelnen M uskelkom plexen. W ie w ir eine M uskelgruppe in ih re K om ponenten zerlegen können, so geling t es w iederum eine jede dieser K om ponenten in m ehrere A bschnitte zu zergliedern . W ir sehen, dass der Nerv sich in m ehrere Zw eige aufsplittert, deren jeder einen ganz bestim m ten M uskel­kom plex m it m otorischen Fässern ausstattet. D iese Zw eige sind selbständige G e­b ild e ; ein jeder Zw eig stellt die N ervenfasern dar, die von den m otorischen G anglien im V orderhorn b is zu dem betreffenden M uskelabschnitt reicht. D urch - trente m an einen dieser Zw eige an irgend einer Stelle seines Verlaufes, oder vernichtete m an seine m otorischen G anglien im V orderhorn , dann erhielt man innerhalb dergesam m ten M uskeln eine isolierte L ähm ung desjenigen M uskelbezirkes, den der betreffende Zw eig m it m otorischen Fasern v erso rg t" .

N a podlagi te teorije izreže opera ter eno do dve tretin i m otoričnega živca, ki oskrbuje spastične m išice; na ta način se oslabi im pulz, tako da oskrbuje ostala tretina živčanih vlaken v toliko mišice, da delu jejo norm alno. V m ilanskem slučaju je šlo za spastično hem iplegijo in operater je odrezal dve tretin i nerva m ediana in ravno toliki del iz nerva tibialis-a. O bče je po trebno, da se natančno dožene lega živcev spastične m uskulature in to ali anatom ičnim potom , ali pa v dvom ljivih slučajih naravnost z elektrodo.

Im enovana operacija je zelo enostavna in brez nevarnosti, uspeh pa se po ­kaže takoj. P ripom niti je treba, da je uspeh tem popolnejši, čim inteligentnejši je bo ln ik ; odvisen je pa tudi od pravočasne dresm e v hoji in pasivne, ozirom a aktivne gim nastike. Ta m etoda je bolj enostavna nego angleška po R obertu Johnes-u , ki izprem eni na posebno kom pliciran način muse, p ronato r rad ii teres v supinator, Ta operacija je boljša nego Försterjeva, ker je m anj nevarna in bolj enostavna, im a pa naravnost sijajne uspehe.

N avajam kritiko A. B ruge Gill, ki je operiral 72 slučajev po Stoffeljevi m e­todi in piše sledeče v

»The journal of o rtopedic surgery , 1921."It is after rem arkable and astom ishing on observ ing a patient the day fo l­

low ing the operation, to find how com plelaly his deform ities have d isappeared, and how considerable a degree of active m otion he has in th e , direktion, w here form erly he had little o r none.“

Iz M ilana sem se otpeljal v B e n e t k e , kjer sem bil p rim oran rad i želez­ničarske stavke en dan čakati ; zato sem posetil novo o rtopedično kliniko, ki jo vodi učenec prof. Putti-ja prof. Delitalla.

O rtopedična klinika se nahaja v veliki, beneški bolnišnici «O spedale m aggi- o ro", ki je p rirejena za 2500 bo lnikov; o rtopedična klinika sam a im a 200 postelj.

139

Prof. D elitalla mi je izročil različne lastne m onografije, ki se tičejo posebno zdravljenja vo jnih ankiloz. K linika je še v začetku in ne kaže ničesar po seb n eg a .

Izmed zelo redkih slučajev, ki sem jih pregledal, sta bila zanim iva dva in sicer en slučaj t. zv. vratnega reb ra ( c o s t a c e r v i c a l i s ) , ki je povzročal radi p ritiska na plexus cervicalis in velike arterije v fossa supraclavicularis ischem ične bolečine v desni zgorn ji ekstrem iteti in en slučaj t. zv. » o s t i t i s f i b r o s a c y s t i c a " , ki je lokalizirana afekcija dolgih kosti neznane etiologije; ta afekcija vodi k spontan im frakturam dolgih kosti; popisal jo je v. Recklinghausen.

Benetke so bile zadnja etapa m ojega trim esečnega potovanja po laških o rto ­pedičnih bolnišnicah, pro tezn ih delavnicah in sličnih zavodih.

Če pregledam ob zaključku še enkrat celo laško ortopedijo , m orem reči, da lako tekm ujeta bolonjski in m ilanski zavod s prvovrstnim i svetovnim i zavodi te vrste. O b a zavoda sta naravnost razkošno oprem ljena.

Laška o rtopedična literatura je sicer zelo dobra, om ejuje pa se največ nam onografije, ki jih je m nogo.

D ela Codiville, Putti-ja, G aleazzi-ja in nekaterih m lajših ortopedov so za m ednarodno literaturo velikega pom ena. T o velja posebno za m onografije prof. C odiville o transplantaciji kit in zdravljenju posledic poliom yelitide. Iz njegove literature om enjam : »Sul .trapianti te n d in e i“, »M eine E rfahrungen über Sehnen­verp flanzungen", »La m ia esperienza nei trapianti tendinei 1899", »Sulla tecnica dei trapinanti tend inei", »II trattam ento ch irurg ico m oderno della paralisi infantile spinale 1900", »D el’ im portance d e la transplantation des tendous et de son Action su r la paralysie spasm odique de 1’ enfance 1900".

Dela, ki so sp lošno velikega pom ena o ortopedijski literaturi, ki obravnava zdravljenje coxa vara so: »N ovo m etodo operativo della coxa vara 1903", »Zur B ehandlung de coxa vara 1 9 0 3 “, »C oxa vara ed osteotom ia 1 9 0 3 “.

Z anim ivo je, da je bil princip S teinm annove ekstenzije z žebljem (Nagel­extension), popisan od C odiville že L 1904. v m onografiji »Sulla trazione deli’ arto in ferio re applicata d irettam ente allo schele tro".

Svetovnega pom ena so G aleazzijeve študije »P iede to rto congen ito", »Sul raddrizzam ento forzato del ginocchio valgo" ter različne m onografije o bogatem m aterijalu n jegove klinike, t. j. m onografije o zdravljenju recidivnih kongenitalnih luksacij kokse.

Izm ed m odern ih laških o rtopedov im a največje svetovno im e prof. Putti ; njegova dela »Plastiche e protesi cinem atiche" in »La m obilizzazione chirurgica delle anchelosi del g inocchio" so vzbudile veliko zanim anje med am erikanskim i ortopedi. P uttija so povabili celo na am eriški kongres, da osebno poroča o svojih izum ih in dem onstrira kinem atografično rezultate.

Velikih in sistem atičnih del, kakor jih srečam o pri A m erikancih in Nem cih, Italijani nim ajo.

P o m ojih skušnjah in opazovanjih, je proteza za spodn jo ekstrem iteto, ki jo izdelujejo v Bolonji, najboljša izm ed laških lesenih protez. D ejstvo pa je, da se izdeluje v Bolonji vse na roko in da traja tako izdelovanje proteze več dni. V d ru g ih laških delavnicah delajo po am eriškem vzorcu s stro ji; proteza se tu izdela v dveh dneh. Zato velja tudi bolonjska proteza več kot eno tretino več kot d ruge na am eriških stro jih izdelane lesene proteze. Z ozirom na vse to m enim , da je boljše izdelovati v Jugoslaviji po am eriškem vzorcu; cenejša je in ne rabi tako spretn ih rokodelcev, kakor bolonjska. Je pa ravno tako do b ra in trpežna kakor bolonjska. N o bilo bi tud i napačno izbrati tedaj, ko dobava m aterijala ne bo več zvezana s takim i težkočam i k o t sedaj, za izdelovanje p ilona m ilansko m etodo, t. j. p ilon iz fibre, ki je zelo lahek; ne tehta nam reč več kot 1 kg, n jegova konstrukcija pa je zelo enostavna. Ta materijal bi predlagal sam o za p ilon , ker po m ojem m nenju proteza iz fibre ni tako trpežna kakor lesena. P o leg tega pa im a proteza iz fibre iste nedostatke kakor naše usnjene proteze. Ti nedostatki so kočljivost jeklene konstrukcije, ki rabi vsak trenotek kako bolj kom plicirano popravo,

140

katera pri leseni protezi odpade. Tu se pokvari po navadi kolenska ali stopalnaartikulacija, ki se da hitro in am bulatorično nadom estiti.

Želim le, da bi bilo m oje poročilo in nasvet v korist našem u p rihodn jem uzavodu in da bi dala m oja opazovanja o laških protezah in ortopedičn ih aparatihnašim ortopedičnim tehnikom pobudo, da izberejo prednosti laške proteze in izdelajo našem u invalidu kar najboljšo protezo za spodn jo ekstrem iteto, ki bo nadom estila dosedanjo težko nem ško protezo. To se je itak že zgodilo v Ameriki, Angliji, Belgiji, Franciji, Italiji in tudi v d rug ih državah izvzem ši N em čije in nekatere dežele bivše Avstrije.

Sposobnost amputacijonoga bataljka.D r. Božidar Š p i š i ć , prim arij ortopedske bolnice, Zagreb.

U više sam već navrata imao prilike, da na ovom e m jestu naglasim od kolike je važnosti način i m jesto aihputacije za buduću sposobnost bataljka i p riv rednu snagu bolesnika.

Kod svakog po jed inoga treba da se pitam o, prije nego li se odlučim o na sam u am putaciju, kakov je socijalni položaj našega bolesnika, kakovo on izvršuje zvanje, kakovo će zvanje moći obavljati poslije operacije, na koji ćem o način opredijeliti naknadno liječenje, kakovu ćemo protežu bataljku prim ijeniti, dali će bolesnik sa takovom ili sličnom protezom moći obavljati izvjestan posao, riječju, treba da se pitam o, hoćem o li bolesniku operativnim i naknadnim liječenjem olakšati životnu eksistenciju i dali će on na tem elju naših b ilo operativnih bilo konzerva­tivnih zahvata zadobiti m ogućnost da postane sretan i zadovoljan čovjek.

Bolesniku za cijelo ne će odveć naškoditi, t. j. n jegovom budućem radnom životu ne će m nogo smetati, ako sm o prisiljeni da m u am putiram o sam o prste na nozi. N jem u će u početku biti hod nesiguran ali s vrem enom on će se tom e naviknuti, te će moći sigurno stajati, hodati i raditi. R adna sposobnost n jegova am putacijonoga bataljka ne će osjetljivo spasti. Ako m u je bataljak još bo lan i osjetljiv, to, m ožem o naknadnim fizikalnim liječenjem p riv rednu snagu ovaku b o ­lesniku znatno podići. Kod am putiran ih prstiju dogadjalo 'nam se često, da sm o bili prim oran i učiniti ream putaciju, jer je na bataljku ostala am putacijona linija nejednaka. U zrok am putaciji b ilo je obično sm rznuće, a gdjekada i teška granatna ozleda. Baš kod ovakovih am putacija ostaje često koji prsni bataljak dulji, te iskače iz reda ostalih. O vakav se na nozi m ora ream putirati, jer sm eta prim ijeni ortopedijskih cipela, koje ovaki bolesnici m nogo lakše podnašaju , ako je am pu ta­cijona linija barem donekle izjednačena. O bično se prsti sjeku, toga radi, na bazi prve falange, te se eksartikulacijom izjednačuju.

Sposobnost preostaloga bataljka pasti će već znatnije, ako bo lesnik izgubi palac. O n to više osjeća nego li kad izgubi sva ostala četiri prsta. O sakaćenu nogu, kojoj m anjka palac treba već snabdjeti ortopedijskom u logom , koju valja tačno izraditi po m odelu. O sim toga treba na m odelu izraditi i označiti svako statički važnije i osjetljivije m jesto. T om ortopedijskom ulogom prepriječu jem o razvitak b ilo plosnate bilo čupaste noge, te u jedno nadoknadjujem o, na u lozi pričvršćenim elastičnim perom , izgubljenu elastičnost norm alne noge.

Am putacijom m etatarzalnih kostiju dobivam o bataljak, koji je već znatno izgubio sposobnost za hodanje. Tetive, koje podržavaju poprečni i longitud inaln i nožni luk, gube tom am putacijom svoju p redn ju inserciju. N ožni luk ovako osaka­ćene noge posvem a popusti. N oga uslijed toga ne m ože da podnese teret tijela. P rednji se dijelovi preostalih m etatarzalnih kostiju u tisnu kod opterećenja u m ekane dijelove osakaćene noge, te p rouzročuju bolesniku kod h oda velike boli. Kod atipičkih m etatarzalnih am putacija sposobnost bataljka padne na m inim um . T o su

141

oni bataljci, koje dobivam o, ako siječem o nogu po du ljinu , te joj tim e oduzm em o njenu čitavu polovicu. Preostali bataljak sa nekoliko prstiju i odn o sn im m etatar- zalnim kostim a gubi uvelike sposobnost za hodanje. O sakaćena noga na taj način odviše je sužena, gubi posvem a svoju elasticitetu, te ne m ože da tra jn o podnese težinu tijela. Za ovake osakaćene noge treba izgraditi posebne proteze, kojim a om ogućujem o am putiranom e do b ar i siguran hod. N ekojim atipičnim nožnim bataljcim a dovoljno je prim ijeniti do b ro gradjene ortopedijske sandale, kojim a čvrsto obuhvaćam o nožni bataljak sa obe strane, dok ga odozdo elastičnim perom do b ro poduprem o. P osvem a osakaćenoj nozi, gdje je sposobnost bataljka gotovo posvem a spala, treba izgraditi protezu, koja -svoje uporište nem a direktno na sakatoj nozi, već na kondilim a tibije.

L i s f r a n c o v o r r i operacijom dobivam o bataljak, kojem u j e sposobnost um anjena, naročito onda, kad se n je g o v 'p red n ji dio spusti dolje, te zauzm e oblik š iljaste noge (pes equinus). Situaciju pogoršavaju još osjetlive nažurice, s kojim a je površina prednjega dijela bataljka obično posuta.

Ne sm ijem o da zaboravim o, kako am putacijom t a r s o - m e t a t a r s a l n i m zglobovim a siječem o djelom ično ili posvem a tetive peronea i tibijalnoga mišičja.Za to su i nekoji kirurzi kao B r a n d e s preporučili a m p u t a c i j u m e t a t a r s e - a l n u m jesto L isfrancove operacije, da uščuvaju tetive peronealnoga i tibialnoga mišičja. ( B r a n d e s , Z u r A inputatio m etatarsea). Slične neugodne posljedice im adem o i kod bataljaka, koje dobivam o am putacijom po C h o p a r t u . Sakate noge ovakih bolesnika osposoblju jem o za nošenje tereta i hodanje time, što im prim ijenjujem o kozm etičke sandale, koje tačno po m odelu učinjene bataljak dobro sa obih strana obuhvate i odozdo podupru . Sposobnost i elastičnost ovako sakate noge dobiva tim e m nogo na svojoj radnoj vrijednosti. P redn ji se dio cipele ovakovih bolesnika ispunja vatom , plutom ili sličnim materijalom , dok se u potplat cipele ugrad i elastično 2 prsta široko ocjelno pero. Kako rekoh, kod dalnjega razvitka ovakovih bataljaka treba biti na oprezu, jer se veom a rado ispoljuje p e s e q u i n u s , i to tim prije i lakše što sm o više oduzeli od prednje noge. Tu neugodnu p l a n t a r n o f l e k s i j o n u k o n t r a k t u r u m nogo je laglje prepriječiti, nego li, ako se već jednoć etablirala, odstraniti. K ö l l i k e r baš toga rad i zapostavlja C hopartovu operaciju intertarzalnoj eksartikulaciji, jer dobiva potonjom dulji bataljak a i opasnost da se razvije šiljasta noga nije tako velika zbog zg lobnih vezica, koje tom operacijom ostaju uzdržane, dok ih po C hopartu m oram o da žitvujem o. P e s v a l g u s takodjer ne m ože tako lako kod intertarzalne eksartikulacije da nastane, je r sm o njom e uščuvali inzerciju prednje tibijalne mišice. (K öl l ik e r , Exarticulatio intertarsea an terio r od er C hopart ? Zentralbl. für C hir. 555).

N akon svih ovih netom pom enutih am putacija nastaje veom a rado p e s e q u i n u s . Taj nastaje tim lakše i prije, što se više oduzim lje od prepnje noge. Što je bataljak kraći to se prije razvije p l a n t a r n o f l e k s i j o n a kon- traktura, koju, kad je već jednom etablirana, vrlo teško odstranjujem o. Zato treba m asažom i ortopedijskim vježbam a prepriječiti razvitak te kontrakture. Bolesnici sa šiljastom sakatom nogom vrlo teško hodaju. Osjetljivi bataljak sa nažuricam a na prednoj p lohi p rouzroču je uvijek kod hoda nesnosljive boli. O vakim je batalj­cim a funkcijonalna sposobnost uvelike spala a radna i priv redna snaga bolesnika vrlo um anjena. T enotom ijom ahilove tetive, raznovrsnim sadrenim i elastičnim povojim a nastojim o kontrakturu ispraviti i tim e funkcijonalnu sposobnost bataljku podignuti.

Bataljci, koje dobivam o po P i r o g o f f u , gledom na funkciju, vem a su po ­voljni. O ni su, ako je operacija dob ro uspjela, sposobni, da nose težinu tijela. O ni predstavljaju živu hodu lju kojom se am putirani dobro poslužuje a da ne treba uzeti u pom oć protezu. D obrom e P irogoffbataljku dovoljna je ortopedijska cipela sa unu tarn jom bandažom i elastičnim perom . O vakovim je bataljcim a vrlo teško prim ijeniti protezu, jer su jednako dugi kao zdrava noga, pa protezom

142

postaju dulji od d ruge norm alne noge. Kod ovakovih proteza treba da se n e ­jednakost duljine izjednačuje povišenom cipelom na zdravoj nozi.

Eksartikulacija po S y m e - u u nožnom e zglobu, daje bataljke, koji su za hod i nošenje tereta vrlo povoljni. Bataljak, koji dobivam o po Sym eu kraći je nešto od o n o g a ,'k o jeg a dobivam o po Pirogoffu, te ga je toga radi laglje snab- djevati dob rom protezom . N jem u takodjer dolaze u p rilog izbočne p lohe potko- ljeničnih kostiju, koje su na distalnom dijelu sačuvane. Te izbočine dolaze dob ro protezi, koja ih čvrsto obuhvati i njim a se posvem a prilegne. Ovaki bataljci s v o ­jom sposobnošću ne zaostaju nim alo za onim a po P irogoffu . O ve po tonje m ora- dostno često popravljati, te ream putacijom preudesiti porem ećene statičke prilike. P loha naim e sa dijelom kalkanea, koja služi kao uporište, pom akne se vrlo rado

"prem a natrag, što bolesnika priječi u hodanju i čini ga nesposobnim za pod- našanje bilo kakovoga tereta. Mi ipak ljiožemo da kažemo, da bataljci po P iro ­goffu kao i po Sym eu, k irurški dob ro izradjeni, ortopedijski dob ro snabdjeveni, am putiranom e dobro poslužuju, tako da m u p rivrednu snagu p rid ignu prib ližno onoj, koju je prije am putacije imao.

Kod bataljaka, koje dobivam o a m p u t a c i j o m p o t k o l j e n i č n i h k o s t i m oram da se neko vrijem e zadržim , jer hoću da m oje posebno m nijenje naglasim , koje sam u 6 i po godišnjem ratno-ortopedijskom rad u stekao.

Bataljci potkoljeničnih kostiju, ako im je am putaciona linija još u spong ioz- nom dijelu tibije, funkcionalno su donekle sposobni, te m ogu nekako ipak da podnesu težinu tijela. Što više ali pom ičem o am putacionu liniju p ram a go re to su bataljci, koji preostaju nesposobniji za nošen je tereta. I ovom prilikom hoću da istaknem, da još nijesam vidio u m ojoj ratnoj praksi bataljak, koji je nastao am putacijom u diafizi, bilo to sada tibije ili fem ura, a da bi bio sposoban da nosi težinu tijela. O n m ože da podnese eventualno kaki mali pritisak, ali težinu tijela kroz dulje vrijem e podnijeti ne može. Zato mi i tražim o kod g radn je p ro ­teze d ruga uporišta a ne n jegove okrajne plohe. Kod potkoljenice k o n d i l e , kod natkoljenice t u b e r o s s i s i s c h ü . Što je bataljak dulji, to m u je i sposob­nost veća, podnaša lakše teret i nosi sigurn ije protezu. Zato i svi autori zadnjih godina u ratnoj lieraturi p reporuču ju kod am putacija što veću štednju ekstre­mitete.

K r a t k i a m p u t a c i o n i b a t a l j c i p o t k o l j e n i c e osobito su n eu ­godni. Kod fleksije ispuznu vrlo rado iz proteze, neprestano iskaču iz kožnatoga tuljca, te za svojim nabreknutim lisn a tim mišičjem ne m ogu da se tdčno p ri­ljube protezi.

Većinom su bili potkoljenični bataljci, koje sm o m orali najčešće popravljati. N aročito njihove okrajne plohe sa nezdravom , osjetlivom i ranjavom kožom izis­kivale su m nogo postoperativnih reparatura. Baš ova ranjava koža na koju sam u praksi neprestano nailazio, nadalje nabreknuti i zdepasti oblik kratkoga bataljka sa nepotrebnim mišičjem, koje neprestano iskače iz proteze, te napokon opažanja da m u krajna p loha i onako nije sposobna da nosi tere t tijela, dovela me je na i d e j u , d a ž r t v u j e m n e š t o o d s t r a ž n j e m u s k u l a t u r e , p a d a d o ­b i j e m t i m e n a z d r a v o j r e z i s t e n t n o j k o ž i , k o j o m o n d a m o g u d a p o k r i j e m č i t a v u o k r a j n u p l o h u b a t a l j k a . T im e sam njegovu sp o ­sobnost podignuo, jer se on na taj način može bolje da priljub i uz protezu, a što je najglavnije, on je pokrit zdravom kožom , oslobodjen je k roničnih neugod­nih čirova, koji m u kod svakoga pa i najm anjeg g iban ja p rouzroču ju boli. D i­rektno pokriveni i tačno udešeni spoj kože distalne površine am putacionoga b a ­taljka najbolje služi kasnijim funkcijonalnim zahtjevim a. D obra , norm alna i o tpo r­na koža glavni i najvažniji je faktor, da am putiran i sa bataljkom , provid jen p ro ­tezom, uzm ogne obavljati onaj posao, koji m u je k iru rg nam ijenio. Mi sm o već prije kod kratkih bataljaka, da uzm ognem o bolje prim ijetiti protezu, enukleirali fibulu. Tim e smo takodjer um anjili volum en bataljka te na koži profitirali, koju sm o još plastičnim rezovim a i m obilizacijom učinili rastezljivijom jer nam je uvijek

143

glavna zadaća bila, da tačno pokrijem o zdravom kožom čitavu krajnu p lohu am putaci­onog bataljka. Ako k o ža n ijć posvem a intaktna, ne m ože o dobrom funkcioniranju ba­taljka sa protezom biti ni govora. Osjetljivi ožiljci, kronički sad veći sad m anji čirovi sm etaju gotovo uvijek u tolikoj m jeri, da bolesnik ne m ože bataljkom slobodno vladati i baratati. D a još jednom k ažem ,, kako nam je teško bilo prim ijenjivati p rotezu ovakim kratkim bataljcim a; 1. koža slaba, ranjava, puna osjetljivih ožiljaka, 2. oblik kratkoga bataljka nezgrapan, s atrofičnom m ekanom m uskulaturom lista, koja na stražnjoj strani m lohavo visi, te iskače i ne dozvoljava da protezu tačno i sigu rno bataljak obuhvati; 3. m lohavo nabreknuto meso lista sm eta osim toga savijanju proteze u zg lobu koljena. O no se kod fleksije utisne u stražnje dijelove proteze te još i p rouzroču je am putiranom e bolove. To su te neugodnosti, koje sam susretao kod prim jenjivanja proteza kratkim potkoljeničnim bataljcima, a da neurom e, koji kod Ovakih kratkih bataljaka pogotovo p rouzročuju boli posebno ni ne spom injem . Najviše mi je briga zadavala ranjava i slabunjava koža a kod prim jenjivanja proteze sm etalo me je najvećm a ono viseće m lohavo mišičje, koje mi nikako nije dozvolilo, da tačno prim ijenim protezu, je r se koža nikaTo nije m ogla p riljub iti uz m ekano i atrofično mišičje, ne nalazeći n igdje dovoljno u p o ­rišta. O sim toga sm etalo je mišičje fleksiji, jer nije im alo u m alom prostoru , koji nastaje kod fleksije izm edju kratkog potkoljeničnog bataljka i distalnog dijela natkoljenice dovoljno mjesta. A i sami am putirci govorili su mi često, kako im taj kratki na- stražnjoj strani nabreknuti bataljak kod nošenja i hoda protezom uvelike smeta. To su razlozi, koji su me prinukali, da reseciram na svakoj strani od m uskulature lista po jedan kom ad u veličini oraha ili male kruške, - da se u jednu ruku riješim nepo trebnoga mesa, u dugu palco da dobijem dovoljno kože, kojom onda pokrivam bataljkovu površinu. Č inim to tim lakše, jer mi ono m i­šičje ne služi nikako kod nošen ja proteze kao uporište a niti je kratkom košta­nom bataljku od bilo kakve pom oći, jer on svojom krajnom površinom i onako ne piože da podnese tere t tijela, niti se m ože stalno i dovoljno up ira ti o protezu. O n služi kao takav s a m o z a v o d j e n j e p r o t e z e a n i k a k o z a u p i r a n j e o p r o t e z u , jer on to naprosto nije u stanju. Kod ovakih kratkih potkoljenič- n ih bataljaka tr tb a upo rišnu p lohu tražiti na natkoljenici u predjelu tubera, dok kratkom e bataljku prepuštam o sam o da vodi i giblje um jetnu potkoljenicu.

Kod veom a kratkih potkoljeničnih bataljaka razviju se često tvrdokorne kontrakture, koje onem ogućuju prim jenu proteze sa koljenim zglobom , jer bataljci nijesu u stanju da g ib lju um jetnom potkoljenicom . O vaki bataljci ostaju onda u flektiranom položaju , dok sam am putiran i upotrijeb lju je jednostavnu hodu lju kle­čeći na njoj i up irući se patelom o nju. Radi ovakih vrlo kratkih (ispod 8 cm.) potkoljeničnih bataljaka sposobnost am putiranoga pada na m inim um , pa je često upu tno , da se uč in i-n ak n ad n a operacija po G r i t t i u ili da se e k s a r t i k u l i r a potkoljenični bataljak u koljenu. Ako ima dovoljno kože onda treba da se eks- artikulaciju pretpostavi osteoplastičnoj operaciji G rittia, je r: 1. bataljak ostaje dulji, 2. uščuvani kondili sa svojim izbočinam a predstavljaju naravne, čvrste i o t­p o rn e uporišne plohe, koje su osobito sposobne da nose teret čovječjega tijela. O vaki bataljci ostaju tra jno sposobni da nose protezu, te nam -i rentgenove slike pokazuju kako oni ostaju postojani u konturi, sastavini i debljin i. O sim toga na izbočinam a distalnoga d ijela fem ura nalazi proteza uvijek dovoljno uporišta , da sigu rno i čvrsto uzanj pristane. P reduv je t svem u jeste, kako rekoh, zdrava i o t­p orna koža, kojom čitava krajna površina treba da bude pokrivena. T o je glavni razlog zašto oduzim am kod ranjavih kratkih potkoljeničnih bataljaka od m loha­voga lisnatoga mišičja.

Listajući posljednjih dana po literaturi naišao sam kod E. M ü H e r a (Ü b er die einzeitig abgesetzten kurzen U nterschenkelstüm pfe u n d ih re ch irurg ische V er­so rgung . Zeit. f. O rt. Bl. 39. H eft 1) na slični postupak, kojim dob ija više kože, što me u m om e nasto janju da oduzim anjem od m esa kod kratkih potkoljeničnih bataljaka dobijem više na koži, sam o još potkreplju je.

144

Evo u kratko povijest bolesti i tok liječenja od dvojice naših bolesnika. .I. Bolesnik Z. A. A inputatio cruris dext. Plastika okrajka poduzeta u eterovoj

narkozi 13./I. 1921. D r. Š p i š i ć , dr. D e u t s c h . D istalni je dio kratkoga potko- ljeničnoga bataljka vrlo osjetljiv; koža lividne boje. Ožiljak sa ranicom na m jestu am putacije. N eurom živca peroneja. Slika br. 1, 2, 3. Ekscizija ožiljka prouzroču je defekt kože u veličini dječjega dlana. Ekscizija neurom a Kratki kožni zarez p ram a stražnjoj strani. M obilizacija kože. M uskulatura na stražnjoj strani djelom ično o d ­stranjena. Tako nastadoše dvije kožne resice (Lappen), koje se upotrijeb lju ju za pokriće defekta, što vrlo dob ro uspjeva. Kožna resica A okrenuta bi prem a de­fektu B a resica C prem a m alom defektu, koji je nastao na m jestu resice. De- cursus povoljan, bez tem perature.

15./1. P ovršina bataljka do b ra izgleda; koža zdrava i čvrsta. P rom jena povoja. O dstran jen je drena. 21./I. O dstranjenje šavi. Koža posvuda zdrava.

II. Bolesnik K. M. A m putatio crur. dextr. Osjetljivi i ranjavi ožiljak na okrajku. Slika br. 1 i 2. 25./1. Ekscizija brazgotine u eterovoj narkozi (dr. Špišić, dr. Deutsch). Rezultirajući defekt bi pokrit sa kožom stražnje strane iza kako se je ista dovoljno m obilizirala i iza kako je mišičje stražnje strane d jelom ično odstra­njeno. Defekt se lako p o k riv a .. D .c u rsu s norm alan.

O ba bolesnika bili su ovim naknadnim operativnim zahvatom vrlo z a d o ­voljni, jer su im okrajci n jihovih bataljaka bili pokriveni sa zdravom kožom , te su mogli sa novo nastalim oblikom bataljka bolje i spretn ije da ud ju u gorn ji dio um jetne potkoljenice.

U glavnom e m ožem o da kažemo, da dob ro gradjena proteza do b ro poslužuje bolesniku sa sposobnim potkoljeničnim bataljkom . Naši se ljudi i kod težega posla rado i dob ro n jom e poslužuju, te im radna snaga m alo štetuje, ako su još u gospodarskom tečaju invalidske škole naučili, kako će što racijonalnije obra- djivati svoju zem lju. D a svojim zdravim rukam a m ogu obavljati sve poslove koji se sjedeći rade ne treba da posebno spom injem .

Bataljak natkoljenice daje gledom na nošenje proteze kao i na podnašan je tereta slabije rezultate. Ako am putiram o fem ur u blizini koljena, gd je je on izdašno ispunjen spongiozom , dobiti ćemo još donekle sposobne bataljke. Baialjci, koje dobivam o am putacijom fem ura u predjelu gdje nem a više spong ioznoga karaktera, gube m nogo na svojoj sposobnosti. G d je kost predstavlja čistu cjevanicu, tam o bataljak ne vrijedi m nogo, je r ne podnaša nikakove težine. Zato i proteza za ovake bataljke, treba da nadje, ako hoćem o, da se am putirani s n jom e m ože d o b ro poslužiti, svoje uporište na t u b e r o s s i s i s c h i i .

P rom jena oblika bataljka, koja nastaje kod nošenja proteze, najvećm a se zapaža kod bataljaka natkoljeničnih. Sa tom prom jenom treba da dob ro računam o kad natkoljeničnim bataljcim a prim ijenjujem o proteze. Bataljak, koji je prvih 14 dana funkcijonalno sposoban, gubi sa prom jenom oblika i svoju sposobnost, jer ga proteza ne m ože više da tačno obuhvati. Da se pako konačni oblik bataljka bez proteze ne m ora sačekati, treba udesiti protezu tako, da će se moći priljubiti i prom ijenjenom obliku bataljka. Mi sm o toga radi već u početku našega rada udešavali im edijatne proteze, koje sm o kopčanjem na prednjo j strani prilagodji- vali m om entanom bataljkovom obliku. T im e sm o konstantno njegovu funkcijo- nalnu sposobnost podržavali. Iz istih je razloga ruski ortoped F i n k konstruisao protezu, kojoj gornji dio sastoji od tri dijela. Prvi, koji sliči našoj peloti za tuber ossis ischii, te je pričvršćen na unutarn jem rukavu jedne u obliku slova u savi­jene ocjelne šipke. Ta šinja predstavlja um ah drugi dio proteze. Na vanjskoj strani ocjelne sinje, pričvršćen je treći dio, u obliku ocjelne ovalne kapice, kao drugo uporište za trohan ter m aior femoris. To uporište pričvršćeno je na šinji pom oću kardinijskog zgloba, tako da je u dvije ravnine gibivo. T im e se proteza lako prilagodjuje m om entanim anatom skim prilikam a bataljka.

Špom enuo sam tu protezu, je r držim , da ona sposobnost natkoljeničnog bataljka podiže, i njen je konstrukter tačno računao sa prom jenom bataljkova oblika u njegovom razvitku.

145

Držim , da bi bilo vrijedno kod norm aliziranja proteze za bataljak natkolje­nice uzeti i ovu netom pom enutu u obzir.

Što je fem urov bataljak kraći, to m u je i sposobnost m anja, što se opetočituje u teškom i nespretnom hodu am putiranoga. Za to treba i ovdje kod am putacije kao i ream putacije što većm a štediti kost i oduzeti sam o toliko, ko­liko je neoph o d n o nužno . O sjetljivi i ranjavi ožiljci, sa kroničkim u lkusom i ekcem om treba ako je ikako m oguće plastikom odstraniti.

V rlo kratki bataljak fem ura nije u stanju, da aktivno giblje protezom . O n se kod savijanja, kratkoće radi, vrit» rado iz n jenog oklopa izvlači. Zato treba kod sasm a kratkih bataljaka graditi p rotezu tako, da obuhvati čitavu zdjelicu,fiksira kuk mičući se zajedno š njime,' po prilici onako, kako to b iva kod bo ­lesnika, kojem u je fiksiran zg lob u kuku zbog koksitide. Na isti način grad im o

^ p ro teze kod eksartikulacije u zg lobu kuka. Ovaki eksartikulirani bolesnici podnašaju protezu bolje nego oni sa v rlo kratkim fem urovim bataljkom . O vim a je funkcio­nalna sposo b n o st bataljka uvelike pala. O ni ne m ogu da obavljaju n ijedan posao, koji iziskuje d u g o tra jn ije hodanje. H odanje za p lugom i slične ratarske poslove koji zahtjevaju stalnost i čvrstoću, kao brzo okretanje i sagibanje, n e ‘m ogu obavljati. Mi sm o bolesnicim a sa ovakim bataljcim ä preporučivali, da se late zanata, koji se m ože sjedeći raditi i dali im prilike da nauče postolarski zanat pom oću posebnoga po nam a konstru isanoga aparata. ( L i j e č n i č k i V i j e s n i k . br. 9. 1917.)

Bolesnicim a sa bataljcim a na obim ekstrem itetam a ne preostaje d rugo , već da se late zanata, kojega m ogu sjedeći obavljati kao opančarsk'i, sitarski, kefarski, rezbarski itd.

S posobnost bataljka g o r n j e ekstrem itete očituje se u m ogućnosti hvatanja, p rim anja, i držanja. Osjećaj, opip, ćućenje, koje norm alna ruka ima, spao je u toliko, da s n jim e gotovo više ni ne računam o.

G ubitak pojed in ih prstiju ili sam o nekoliko dijelova prstiju ne će radnoj snazi osakaćene ruke toliko sm etati, ako je ruka inače g ibiva i jaka. G ubitak je palca već od vanredne važnosti, je r tim e gubi ruka m ogućnost da pravi šaku i da prim a popu t kliješta predm ete.

Ako ruka am putacijom gub i rad ia lne ili u lnarne svoje dijelove, tako d a joj p rim jerice ostane sam o palac ili kažiprst, dok su joj odsječeni ostali prsti zajedno sa m etakarpalnim kostim a, pada joj uvelike radna snaga. Još je gore ako izgubi radialnu stranu sa palcem i kažiprstom . O vako osakaćenoj ruci, ako hoćem o, da ju donekle za rad osposobim o, treba plastikom ili aparatom podići ili bolje po­vratili izgubljenu radnu i priv rednu sposobnost. (G ledaj D r. Špišić. A m putacijoni bataljak i proteza.) U jedno m ožem o zadovoljiti i estetskim zahtjevim a te ovakim bataljcim a prim ijeniti kozm etsku protezu.

Z a b a t a l j k e g o r n j e ekstrem itete vrijedi isto načelo, koje sm o za bataljke donje ekstrem itete spom enuli. Kod am putacije hum era nastojim o jednako kao i

i kod am putacije fem ura da od kosti što više sačuvam o. Što proksim alnije siječem o hum erus, to je i sposobnost preosta log bataljka manja. Kratki bataljak hum era teško je snabdjeti dobrom protezom . D istalni je d io hum era sa svojom m ršavom m uskulaturom i tend inoznom inzercijom kud i kamo prikladniji za p rim jenu i nošen je proteze. P roksim alni se dio nadlaktice ne može protezom tačno i čvrsto obuhvatiti, dok su na distalnom anatom ske prilike za to m nogo prikladnije. Na njem u kosti više iskaču, te služe protezi kao dobra uporišta.

P o m ogućnosti treba da se čuva lakteni zglob, već zbog inzercije bicepsa, koji nam kod kinetičke proteze vanredno dob ro poslužuje. (Dr. Špišić: A m putacijoni bataljak i proteza.)

Kako rekoh, am putacijom nadlaktice nastaje bataljak, kojega sposobnost nije povoljna, i koji je za nošenje proteze veom a nepodesan. N jegovo m lohavo m išičje ne da protezi da uza nj dob ro prilegne, a kožnati dijelovi um jetne ruke ne m ogu da nadju zgodnoga uporišta. Z a t o m n o g i i m n o g i j e d n o r u k i

146

a m p u t i r c i n e v o l e p r o t e z e , n e g o r a d i j e u v j e ž b a j u p r e o s t a l u r u k u , d a s n j o m e . v r š e s v o j e s v a k i d a n j e n a j p o t r e b n i j e p o s l o v e .

Jednorukim je invalidim a radna i p riv redna snaga spala u velike, je r mi dob ro znadem o, da čovječju ruku ne m ožem o nadom jestiti n ijednom protezom pa da je tehnički ne znam kako savršeno izradjena. Jednoruk i invalidi zaostati će zato u životnoj borb i daleko za onim a, koji im adu ob je ruke.

Mi sm o našim jednoruk im invalidim a preporučivali polazak raznovrsn ih te­čajeva kao gospodarski, pisarski, lugarski, i t. d. da tim e p riv rednu svoju sposobnost prid ignu , p a da kao podvornici, pisari, lugari, cestari, poljari i t. d. nadju svoju svakidanju po trebnu zaradu.

Bolesnicima, kojim a šu am putirane obje ruke ne preostaje ništa d rugo , nego da nauče protezam a obavljati najpo trebnije poslove, da baš nisu na svakom e koraku upućeni na tud ju pom oć. C arnesovom i ostalim um jetnim protezam am ogu bezruki invalidi prim ati i nositi lakše predm ete, otvoriti i zatvoriti vrata, nožem i vilicom jesti, šta više pisati perom i olovkom . O ni dobivaju posebna odjela sa jednostavnom napravom za skapčanje i otkapčanje, da se sam i uzm ognu oblačiti i svlačiti.

Jednoruki, koji su spretniji i jači moći će ustrajnom vježbom postići, daobavljaju m noge poslove, kao voditi konje, orati, mlatiti, vršiti, lopatom kopati, voziti tačke, grabljati eventualno i posebnom kosom kositi. K ellerova ruka dob ro poslužuje kod ratarskih i inih gospodarskih poslova.

Oni, s am putiranom podlakticom m ogu već m nogo lakše i, bolje d a obavljaju svoje poslove. Č im gube lakteni zglob, pada im radna sposobnost za više od 5 0 °/0.

Bolesnik sam treba da uzdržava svoj bataljak u čistoći. Izvjesnim ortopedijskim vježbam a i masažom jačati će mišice na bataljku, pospješivati izm jenu tvari i tim e sposobnost njegovu danom ice podizati.

N ije dovoljno da bolesniku dadem o načiniti protezu ili aparat a dalje o tomne voditi nikakove brige. Sada istom treba da započne onaj koristonosni radliječnika, koji u zajednici sa pedagogom i psiho logom nastoji takova jadnika povesti stazom radnoga i zadovoljnoga života.

D ržavna zak lad n a b o ln ica , o đ e len je za ren tgen . P red sto jn ik Dr. L aza P op ov ić .

Rentgenološki znak t. z. pokrivene perforacije želučanog čira.

D r. Laza P o p o v i ć , Zagreb.

Dali p rofesor dr. J. Schnitzler sa n jegovom teorijom o postajanju penetrira- jućeg čira im a bez izuzetka i za svaki slučaj p ravo ili ne, m islim da se o tom e ne može pravilno debatovati, i da je najbolje kazati, da za izvestan broj sluča­jeva njegova teorija sigu rno vredi, i koje iole video penetrirajuće čireve m ora se s ovim složiti. Ali u teoriji prof. dr. J. Schnitzlera im a nešto d ru g o zanim ljivo, i to je ovo, da postoje perforacije čireva, koje klinički daju laku i neodred jenu sliku, kao što au to r veli: »sasvim kratke pojave perforacije, gd je se ne nastavi nikakav teži peritonitičan proces, nego gde dolazi do b rzo g ozdrav ljen ja". (M edi­zinische Klinik. N r. 44. 1913.) D iagnoza ovih stučajeva nije laka, pa ću po autoru da navedem jedan samo p rim er: »25. godišnja kuharica bo lu je jednu god inudana na priličnim bolovim a u želucu i čestom bacanju kiselih m asa; takovi se nastupi ponavljaju u više nedeljnim pauzam a, gde vlada po tpuno zdravlje i gde sve može da jede; 15. novem bra se razboli sa tako jakim bolovim a u želucu i bljuvanjem , da m ora da legne u krevet; trb u h se n ad u o ; ali se sve opet brzo

zgubilo i nakon dva dana ustaje iz kreveta, oseća se zdrava i radi ; 22. novem bra

147

ponovni bolovi u trb u h u , i to osobito u predelu slepog creva, podrig ivan je i b ljuvanje; opet trb u h naduven, bez stolice i bez vetrova; ali sada ne će sve da prodje, nego se pogoršava, tem peratu ra 37-5, bilo 110, trb u h se jače naduo, osetljiv je, m uklina jetre sm anjena, i glavni bolovi u predelu vralarnika. P oduzeta operacija pokaže na želucu u blizini vratarnika za d inar veliki, kalozan čir, koji je d o b ro prirastao za gušteraču.« A utor kaže: „Perforacija čira bila je 15. no ­vem bra!« N e sum njam u pravilno zaključivanje autora, ali su ovde znaci perforacije bili zbilja tako neznatni, da će svako o se tift potrebu, da se bar pokuša bolje i jače odrediti sliku t. z. tihe perforacije. Sa stajališta rentgenološkog držim da im a jedan siguran znak tihe perforacije čira, i da je to slobodan, nakupljen vazduh ispod prečage. D a li je taj znak kod svakog slučaja tihe perforacije čira razvijen ili ne, zavisi od toga, koliko vrem ena p rod je dok se perforacija začepi, koliko vazduha im a otvoren organ, i da li ne postoje kakove m ehaničke sm etnje razvoju znaka inače u abdom enu . Ja sam o tom e objavio jedan napis u Liječni­čkom Vijesniku bro j 12. 1920. A sada to dopunjujem navodeći celu literaturu odnosno ovoga, a do koje sam m ogao da dodjem .

P r i v . d o c . d r. W. W i e l a n d . E i n r ö n t g e n o l o g i s c h e s P h ä n o m e n b e i p e r f o r i e r t e n M a g e r t g e s c h w ü r . M. m. W . Nr. 16. 1915. P rikazuje slučaj, kod koga se klinički sum njalo na puknuti želučani čir, a rentgenološki se našao slobodan vazduh ispod desne prečage u obliku srpa, pa se i rentgenološki posta­vila d iagnoza puknu tog čira. O peracija je otkrila, da se radilo o stenozi popre­čnoga kolona, tako da je proksim alni, naduveni deo toga kolona legao izm edju desne prečage i jetre, i tako im itirao slobodan vazduh. P rstenovi kolona nisu se ren tgenom videli i od tuda je došla varka. N a kolačiću nadjen je veliki i dubok čir, koji je penetrirao u gušteraču i nije pukao. A iza vratarnika te na želucu na m alo j krivini njegovoj, te na infiltratu zaraslice kolona, trb u šn o g zida i jetre, nad jen je gnoj. Meni ovaj slučaj nije ja s a n ; čudno je, da se kolon nije m ogao da raspozna, čudno je, da je ipak nadjen gnoj u trbušno j šupljin i pokraj i iza vratarnika, najposle je čudno da dodje do tako akutne hepatoptoze. Svakako se nakupljen, slobodan vazduh ispod prečage uzim a kao znak puknu tog že lu ­čanog čira.

D r . H. P o p p e r . D i e D i a g n o s e d e r D a r m p e r f o r a t i o n m i t H i l f e d e r R ö n t g e n s t r a h l e n . D. m. W . N o . 35. 1915. U jednom slučaju klinički jasno u tv rd jene i s igurne perforacije želučanog čira, nadjeno je i rentgenološki, da se ispod desne, prečage nakupio slobodan vazduh, u obliku tankog srpa. Ali pošto je C hilaiditi baš u isto d oba publikovao svoje nalaze hepatoptoze sa inter- pozicijom crevnih v ijuga izm edju prečage i jetre, rentgenolozi, i to ljudi od velikog glasa, odlučili su se ne na perforaciju , nego za Chilaiditijev kompleks. Ali neko vrem e iza toga razvio se tipičan klinički i rentgenološki jasan supfreničan apsces.

.O dm ah poduzeta operacija dala je za pravo prvašnjoj kliničkoj diagnozi i potvrdila da je i početni ren tgenološk i znak bio na jnestu . Zatim se tu odred ju je i m ala d iferencijalna d iagnostika slobodnog vazduha, nakupljenog pod prečagom , i inter- pon iran ih crevnih vijuga. Kod C hilaiditia dakle: obično in terponiran kolon, sa vidljivom haustracijom ; jetra po tisnuta dole, ali ne jednako, lateralno više a m edi- jalno m an je ; i kod stojanja i kod ležanja isti nalaz; vazdušni m ehur nije tako sjajan, čist i p roziran ; odnošaj crevnih v ijuga se rado menja, usled crevne peristaltike, dako reći p red sam im očim a; dokle slobodan vazduh kod perforacije daje m ehur sjajan, čist i jasan u obliku pravilnoga srpa, koji se m enja jedino kod prom ene položaja na pr. p rom ena od stojanja u ležanje, gde m ehur nestane; osim toga vazdušni m ehur kod perforacije čira ne m enja se usled crevne peri­staltike. Sve to vredi diferencijalno diagnostički i prem a pneum otoraksu, kili prečage, apscesu jetre sa vazduhom . A svejedno je da li je perforacija želuca, kolačića ili inače creva. Kod svega toga, te kod traum atičn ih ozleda creva ili perfo riranog apendiksa, nakupljanje slobodnog vazduha ispod prečage nije sam o siguran znak, nego je i rani znak t. zv. F rühsym ptom . Jako je zanim jivo, da su kod ovog

148

slučaja rentgenolozi pod sugestijom učinili grešku, a klinika je odlučila. S lobodan vazduh ispod prečage govori dakle za puknuti čir.

D r . L. K e n e z . R ö n t g e n d i a g n o - s e e i n e r D a r m p e r f o r a t i o n . Beri. k l. W . N o . 47. 1913. «Ispod svodova prečage bio je oko dv a prsta širok, nepravilno om edjen, vazdušni p ro s to r" . Klinički se nije m oglo složiti sa jednom perforacijom u abdom enu, a ipak je slobodan vazduh u trbušno j šupljini, i perfo­racija m ora da postoji. Sve to je bilo bez lokalizovanog bola, bez defenza, i bez m eteorizm a. 24 sata iza toga poduzeta obdukcija p ronašla je velik čir na apendiksu, koji je pukao u trb u šn u šupljinu . R entgenološki znak perforacije se potvrdjuje.

D r . A. W e i l . U b e r d i e r ö n t g e n d i a g n o s t i s c h e B e d e u t u n g n o r m a ­l e r u n d a b n o r m e r G a s a n s a m m l u n g i m A b d o m e n . F o r t s c h r i t t e a. d. G . d. R öntgenstrahlen B. XXIV. H. 1. 1916. Ispod jed n o g podnaslova : »Veliki m ehur vazduha u obliku polum eseca izm edju. desne prečage i je tre" , opisuje se slučaj klinički s igurne i jasne perforacije želučanog čira, gde je n a k o n 16 d a n a još nad jen slobodan vazduh jsp o d desne prečage. O peracijom nije p ronadjen apsces, nego serozni eksudat. Č ir se nije potražio. Bolesnik je ozdravio i dao posle norm alnu sliku. P o piscu je rentgenološki nalaz s lo b o d n o g vazduha ispod prečage retkost i izuzetak. Ali je važno da i on stoji na stanovištu, da je rentgenološki znak u opšte vredan, pa m akar izgledao atipično t. j. slučajno bio razvijen jače lateralno. A s d ruge strane pisac vrlo do b ro upozorava na to, da će slobodn i vazduh ići go re pod prečagu, ali sam o onda, ako ne postoje m ehaničke smetnje.

D r. R. L e n k . R ö n t g e n o l o g i e D r . H o l z k n e c h t 1. T e i l 1918. R ö n t g e n o l o g i e i m F r o n t s p i t a l . Kod trb u šn ih ozleda m ože ren tgenom da se d iagnoza perforacije dob ro pom ogne. P rvo m ože da se nadje slika m ultiple stenoze tankog creva t. j. m nogo vazdušnih m ehurova u crevu, sa vodoravnim crtam a; crevo je ili usled ozlede ili usled infekcije paretično, pa se u n u tra nakuplja i zadržava vazduh (G as). Važnije je; kada se slobodan vazduh nakup lja ispod prečage i dade tipičnu sliku jednog svetlog srpa. D olazi pretežno kod oz­lede želuca i kolonaj a m nogo redje kod ozlede tankog creva. S lobodan vazduh može da leži i levo i desno pod prečagam a. O vo supfreničko nakupljanje slo­b o d n o g vazduha jeste apso lu tno siguran znak ozlede kolona ili želuca. Ako se ožleda brzo začepi, .onda se znak ne razvija, a izostaje isto tako, ako su p re toga u trbušno j šupljini zaraslice i kakove m ehaničke sm etnje. P rem a tom e dali je znak razvijen desno ili levo, m ože to da posluži i lokalnoj d iagnozi ozlede. Kod ozleda kolona bez korena, dakle izuzev poprečni kolon i fleksuru sigm e, može vazduh iz creva da se razvije i retroperitonealno i p reverteb ralno , d a se popne u stražnju pregradu , i pojavi čak na vratu. Kraj svega d o b ro g a u svojoj zbijenoj radnji držim da pisac čini jednu pog rešk u ; on naim e tvrdi, da znak slobodnog vazduha ispod prečage m ože da posluži diferencijalnoj d iagnozi izm edju perforacije želučanog čira i perforacije apendiksa ili žučnog m ehura. T o ne stoji. Vidi slučaj d r. Keneza.

Dr. H. A s s m a n n . D i e R ö n t g e n d i a g n o s t i k d e r i n n e r e n E r k r a n ­k u n g e n . 1921. Bilo artificijelno, pneum operitoneum , bilo da perforira jedan vazdu- šasti organ abdom ena, dolazi do nakupljanja vazduha u trbušno j šup ljin i (puk­nuti čir želuca ili creva, jedna guka ovih o rgana koja se raspala, ozleda). Ako nem a m ehaničkih sm etnji penje se vazduh kod stojanja i kod seden ja gore pod prečagu, i daje oblik jednog jasnog, p rov idnog i svetlog srpa, s jedne strane ili obostrano. O bzirom na C hilaiditia prim a se diferencijalna diagnostika kao kod slučaja dr. Poppera, a kao novo dodano je, da treba kolon napuniti kontrastom , pa je i diferencijalna d iagnoza odm ah gotova. N avode se četiri slučaja. Dva su klinički jasne perforacije, jedan je sisanče sa trb u h o m k a r doboš, perforacijom kolačića i gnojnom p erito n itid o m ; a jedan je slučaj u opšte neodred jen , i o d n o s i se na kroničku recidivnu peritonitidu, sa interm itirajućom groznicom , i kako je tu došlo do slobodnog vazduha ispod prečage nije ničim objašnjeno.

149

1. Slučaj pokrivene perforacije, a) slobodan vazduh b) želučani mehur

Kao što se vidi rentgenološki znak perforacije bio je poznat i d o b ro tum a­čen. Iz početka m u je vrednost bila neodredjena, a posle se jače učvrstila. Facit je ovo : slobodan vazduh ispod prečage je patološki nalaz, i govori sigu rno za to, da je o tvoren jedan vazdušast o rgan trbušne šupljine; to m ože d a 'b u d e že­ludac, kolačić, tanko crevo i debelo c re v o ; svejedno je dali je vazdušast organ ozledjen ili je provaljena guka ili je puknu t čir; zaraslice i m ehaničke sm etnjem ogu znak da spreče, a isto tako ako se rupa na o tvorenom o rganu b rzo za­čepi; znak se najbolje vidi kod sta jan ja i sedenja, jer kod ležanja nestane,pošto se vazduh penje gore i ide pod prednji trbušn i z id ; na razvoj znaka upliviše i koli­čina vazduha; m alo se vazduha m anje vidi a m nogo vazduha m ože i kod ležanja da potiskuje je tru do le ; sve se to ponavlja artifi- cijelno kod pneum operitoneja.

M oja je tvrdnja, da se vazduh na­kuplja i kod tihe, pokrivene perforacije.P erforacija je' glavno, i pri tom e organ kojinosi vazduha. Ako klinički i ne postoji dokazperforacije, ipak je ona tu, ako je slobodan vazduh nakupljen ispod prečage. Razum e še da pretpostavljam trbušnu šupljinu bez zaraslica, da perforacija nije odm ah herm etički zatvorena, i da puknuti organim a vazduha. T o je m oja tvrdnja, za to sam naveo slučajeve. 1 o tom e do sadau literaturi nem a govora.

A pstrahujem ovde od izuzetnih s lu č a - , jeva, gde bi vazduh m ogao na neki d rug i način da dodje ispod prečage na pr. jedan veliki jetreni apsces, jedan inficiran ehinokok, ili inače neka m ogućnost da bakterije proiz- vadjaju vazduh (Gas), koji bi se onda na­kupljao na kritičnom m estu ; a apstrahujem za to, što o tom e nem am nikakva iskustva. Što se tiče hepatoptoze sa interpozicijom naduvenih crevnih vijuga, mislim da je stvar

objašnjena, a m ogu da kažem, da mi do sada u diagnostici to nije zadavalo muke.I onda još ukratko tri nova s lu č a ja :1. Klinički znaci koji govore za čir i prom ene čira nejasne i srednje jačine;

bolesnik se lepo i slobodno drži, došao je p e š ic e ; pri p reg ledu rentgenom vidi se ispod sredn jeg dela desne prečage tanak, jasan, fini sloj slobodnog v azduha; kontura prečage se lepo vidi kao tanka c r ta ; kretanje d o b ro ; ren tgenološka d iagnoza dak le : sveža perforacija čira sa pneum operitonejom . O pe­racija izvedena po prim . dr. A. G ottliebu pokazuje perforaciju želučanog čira u predelu vratarnika, sa svežim, lakim naslagam a fibrina, t. z v . p o k r i v e n a , t i h a p e r f o r a c i j a č i r a .

2. K linički a larm antni i jasni znaci p erfo rac ije ; bolesnik je u bolnici već duže vrem ena i tu je perforacija i nastala. P regled rentgenom pokazuje desnom anje, a levo više, šire i jače nakupljen slobodan sloj vazduha ispod p reč ag e ; k re­tanje prečage o b ič n o ; i rentgenološka je d ia g n o za : perforacija čira sa pneu m o p e­ritonejom . O peracija izvedena po prim ariju dr. A. G ottliebu pokazuje svežuperforaciju velikog želučanog čira, na maloj krivini.

2. Slučaj alarm antne perforacije, a) slobodan vazduh

3. Slučaj alarm antne perforacije, a) slobodan vazduh b) želučani mehur

150

3. Klinički znaci perforacije čira alarm antni i jasni. Perforacija se opet zbila u bolnici, za čudo istoga dana kad i ona napred. P reg led rentgenom pokazuje pokraj želučanoga m ehura, upravo u sredini ispod prečage, ispod žilavog sred išta njenog, malo nakupljenog slobodnog vazduha, sa vodoravnom crtom ispod koje je dole dob ro pokretna tečnost, a gore prem a prečagi splošten m ehurić s lobodnog vazduha; rentgenološka je d iagnoza d a k le : perforacija čira sa pneum operitonejom , i izlivom tečnosti. O peracija izvedena po prim ariusu dr. A. G ottliebu pokazuje svežu perforaciju želučanog čira na maloj krivni.

Č eška g in e k o lo šk a k lin ika Dr. V. P ith a v P rag i.

O materničnem trutu in njega operativnem zdravljenju s posebnim ozirom na takoimen. simfizeopekso.

D r. F rance T o p l a k , operacijski elev klinike, P raga.*

V operativnem zdrav ljen ju genitalnega p ro lapsa so se zlasti v zadnjih 5 letih uveljavile znatne in to bistvene izprem em be operativnih načel, ki jih je povzročil studij prolapsove etiologije. S tarejše m etode, ki so nastale rajše iz kliničnih raz- logov nego iz anatom ičkih, so bile v novejšem času po tisn jene v ozadje po strogo anatom ski p rem išljenih m etodah. Še le tako se je zdravljenje tru ta p rila ­godilo vzrokom tega obolenja.

N eglede na te p ridob itve pa se v novejšem času tud i čezdalje bolj uveljavlja naziranje, da m ora biti operativno zdravljenje tru ta sorazm erno stopinji teže tega obolenja. Ravno v pro lapsu so številni avtorji iskali in tud i našli poprišče za nad vse kom plicirane in razsežne operacijske m etode, ki n ikakor niso odgovarjale teži bolezni in zlasti tud i subjektivnim težkočam na tru tu trpečih žen.

N ajvečjih zaslug za razjasnitev etiologije p ro lapsa sta si na eni strani stekla T andler in H alban, na d rug i pa E. M artin. T i avtorji različnim potem . razlagajo način, po katerem se m aternica drži v svoji norm aln i legi, nam reč v anteverziji i'n zm erni fleksiji. T and ler in H alban sm atrata zavesno ustro jstvo činiteljem sekun- darnega pom ena ter p rip isu je ta odločujoči pom en m edsebojnem u razm erju intra- abdom inalnega pritiska in njegovih an tagonistov t. j. koščenega in m išičnatega oklepa m edeničnega dna. Zavesno ustrojstvo učinkuje po n jihovem m nenju sam o v toliko, v kolikor ne nahajam o težjih poškodb presredkovega dna. Lig. lata in. ro tunda de norm a niso niti napeta, četudi M ackenrodt in Kocks v n jih popisujeta povezke mišičevja. To m išičevje je seveda gladkega značaja. Toliko je pa ugotov- ljeno, da so lig. sacrouterina važni činitelji suspenzije m aternice (Ziegenspeck, Kiwisch, H ergott). K ljub tem u so sam o podrejenega p o m en a : ako razklenem o nožnico, m orem o m aternico prav lahko po tegniti do li s pinceto (Forgue). Po m nenju T andlerja in H albana povzročajo poškodbe zavesnega ustro jstva zgolj usad m aternice z delnim vboknenjem nožnice, nikakor pa ne trut, ki ga dosledno nazivata kilo takoim en. h ia tus genitalis. H iatus genitalis je tista reža v d iaph ragm a pelvis, ki jo tvorita obedve veji m. puborectalis in ki pri nu lliparah m eri v sagi- talni osi 4 cm., v prečni pa 2 7 . cm. S poškodbo se te m ere večajo od 4 do 7 1/2, cm. in od 2 1/ 2 od 6 1/2 cm. U sad m aternice postane še-le potem , ko je m aternica prešla v retroverzijo in H alban p roglasa narav n o st: Brez usada ni truta, noben usad brez retroverzije.

Po m nenju H albana nastane retroverzija tedaj, če čevo p ro d re v cavum vesicouterinum , ki je de norm a kapilarna reža. Vzrok tem u -išče H. v puerperaln i subinvoluciji m aternice in v oh lapnosti n jen ih vez i; nadalje v kongenitaln ih ano-

* V izvlečku predavano na kongresu češkoslov. kirurg.-ginek. družbe v Pragi (2 .- 4 . aprila 1921.)

151

m alijah, zlasti tudi v priro jen i kratkosti sprednje nožnične stene; v bulah , ki so se razvile v vesikouterinski ekskavaciji, odnosno so p rodrle van jo ; končno v vnetljivih procesih cavi rectouterini.

Po m nenju istega avtorja je tru t v raznih svojih oblikah in stopnjah , po- čenši s cistocelo, razvijajoč se z elongacijo m aterničnega vratu, z inverzijo zadnje nožnične stene in končujoč z delnim ozir. popolnim tru tom m aternice z adneksi, posledica sam oedine gonilne moči, nam reč povečanega in traabdom inalnega pritiska, ki o rgane tišči v hiatus genitalis. V kolikor podlegajo organi male m edenice so ­razm erno z razširjenjem hiata, ki ga T. prilikuje kilni zategi, njegovi oblasti, uprav v toliko nastaja inverzija, ozirom a elongacija, odnosno prolaps v vseh svojih stopnjah.

Ako je m aternica ostala v anteverziji, je tru t om ogočen sam o s perzistenco kongenitalno g lobokega staleža rek touterinske ekskavacife in z njim združenem znižanju levatorja ter m aternice sam e. N a tak način- nastaja takoim en. enteroccle vaginalis post. (Froriep),

Takoim en. rektocele bazira na divertik lju sp redn je stene mastnice, ako je v septum rectovaginale kakšno m esto insuficijentno, kar se dogaja pri skrajšani presredkovi zagozdnici. Rectocele m ore, toda ne m ora biti združena s cistocelo in m aterničnim trutom .

Ed. M artin stoji na stališču, da p rim arn i defekt zavesnega ustrojstva povzroči predvsem postanek cistocele. D očim trd ita H alban in Tandler, da prim arno pro-

'lab ira sam o trigonum vesicae, trd i M artin v naspro tju z njim a, da cistocela naj­prej začenja v area retroureterica. N ato se poglobi trigonum in končno se vgrezne tudi linea in terureterica, ki se najdlje up ira vsled večjega razvoja veziva krog ustja sečnih vodil. Po njegovem naziranju pričenja tru t vselej s cistocele, pov­zroča jo pa defekt zavesnega ustrojstva in sicer tud i v kongenitalnih slučajih.

M artin ne priznava vpliva pritiskovih diferenc pri različnih stopnjah napol- njenj sečnega m ehurja. Posést vesikouterinske ekskavacije proglaša M artin za in­fantilni pojav.

N apram H albanu in T andlerjn , ki razlagata postanek tru ta tem eljem insufi- cijence m išičevja m edeničnega dna, navaja M artin, da je m išičevje rajše h ip e rtro ­fično. R etroverzija m aternice je po njegovem m nenju povzročena po ohlapnosti zavesnega ustrojstva. P ravtako tud i p ro laps sorazm erno s stopnjo insuficijenca retinakula uteri. Po M artinovem m nenju sta usad nožnice in retroverzija-fleksije m aternice zgolj p rodrom , nikakor pa ne predispozicijski m om ent m aterničnega truta . H . F reund pravi, da levator podp ira sam o postranske dele sečnega m ehurja, kar pri usadu nožnice pospešuje postanek cistocele.

P ro laps nu llipar je ali kongenitalno utem eljen, ali pa nastane ob pom anjk­ljivi p reh ran i in iz nje izvirajoči obrab i staničevja. V seniu končno postaja iz istih razlogov. Kar se tiče etiologije rektocele ozir. takoim en. enterocele vaginalis post., v tem pogledu M artin soglaša s nazori H alban-Tandlerjevim i.

P rim arn i defekt v m edeničnem d n u ig ra po m nenju Ed. M artina neko vlogo pri tru tu zadnje nožnične stene in pri elongaciji m aterničnega vratu. Le-ta nastaja z m etritis coli ali pa z podp lu tb m aterničnega vratu. P redhaja pa retroverzija. T udi v tej stvari soglašajo stališča M artina in H alban-Tandlerja . T oda elongacije nahajam o tud i p ri nu lliparah z nepoškodovanim presredkom in M artin je nekako prisiljeno razlaga z ekscesi in Venere.

Sploh pa m ore tru t v vseh svojih oblikah nastati vsled poškodb zavesnega ustrojstva p ri istočasnem defektu m išičevja m edeničnega dna. P o M artinovem m nenju pa je prvi pojav vsekdar prim aren. Vezivo je tedaj, pri tru tu vedno p o ­škodovano, m išičevje m edeničnega dna pa ne vselej in neednakom erno.

H alban in T and ler sm atrata kot glavni vzrok poškodb levatorja porodn i traum a. P o leg tega pa priro jene ali zadobljene lezije in ohrom elosti m edeničnega dna, p ri čem er se opirata zlasti tudi na zanim ivi pojav kongenitaln ih m aterničnih

152

trutov, ki so ponavadi kom binirani s sp ina bifida, tipa m yelom eningocele lum- bosacralis, in z d rug im i razvojnim i nepravilnostm i.

O d 1. 1890. ko je W inckel prvi popisal slučaj kongenitalnega m aterničnega tru ta in konštatiral n jega koincidenco s spina bifida congenita, pa do današnjega dne je popisanih kakih 20 slučajev te vrste. Že leto đnij poprej je Schaeffer o b ­javil slučaj, v katerem je bil ugotovil tru t z istočasno spina bifida pri fetu iz d ruge polovice nosečnosti. Ta slučaj je zanim iv tudi radi téga, ker neposredni vzrok postanka kongenitalnega truta, ki nam ga v izvenm aterničnem življenju predočuje slučajno zvišanje in traabdom inalnega pritiska, n. p. vpitje, defekacija in slično, ostaja v tem slučaju povsem zagoneten. Heil je v sličnem slučaju po ­pisal celo kongenitalno elongacijo m aterničnega vratu. M orebiti je to bila sam o posebno izrazita perzistenca m aterničnega infantilizm a.

Rémy je kljub naspro tn im trditvam nekaterih avtorjev prvi prav ilno pogod il vzročno zvezo kongenitalnega' prolapsa s sp ina bifida. Izrecno opozarja na tro ­fične izprem em be inervacije kože in m lahavost podpornega in zavesnega ustoj- stva, ki jo izpeljuje iz hrom ote kolateralnih živčnih p ro g sakralnega pleksa. V Bürgerjevem slučaju sta se našla posebfio g lobok D ouglas in pa retroverzija m a­ternice. Slučaja Radw anskega in A ndrew sa nista bila združena s sp ina b ifida in sam o ta dva sta tudi ostala živa. T andler je v Bürgerjevem slučaju ugotovil m aksim alni usad presredkovega dna.

Ker je m išičevje m edeničnega dna inervirano po 3. in 4. sakralnem živcu, ki običajno prihajata v obm očje sp ina bifida, nastane h rom ota s sekundarno atrofijo m išičevja presredkovega dna, tako d a se celi presredek oblikuje lijasto. N ajgloblja točka tega lijaka pa je zadnjica. N otranjščina m ale m edenice kaže na prerezu povsem lijasto obliko.

Slučaji B ürgerja in E beler-D unckerja, ki so bili anatom ski natančno preiskani, so javljali razredčenje in to lščobno degeneracijo m išičevja m edeničnega dna. P rečna progavost je skoro popolnom a bila izginila. Zavesno ustro jstvo ni kazalo izrazitih izprem em b. P ripom niti treba, da ostali slučaji niso bili tako tem eljito preiskani in se teorija H alban-Tandlerja radi tega op ira predsvem na ta dva s lu ­čaja. Ebeler in D uncker sta v takšnem slučaju našla tudi takoim en. kljukasto nogo t. j. pes calcaneus sursum flexus. Fuchs označuje z im enom m yelodysplasia celo vrsto defektov in deform itet, čijih vzrok nahaja v okultn ih defektih spodn jega dela lum balnega hrb tišča in križnice.

Ebeler izjavlja, da je rentgeniziral 28 žen z nožničnim ozir. m aterničnim tru tom in pri 23 izm ed njih našel sp ina bifida occulta.

P o leg teh kongenitalnih prolapsov na vsak način po trju je H alban-T andlerjevo teorijo tud i tista oblika sehundarnega prolapsa, ki se pojavlja pri razklani m edenici (pelvis fissa), bodisi kongenitalni, bodisi zadobljeni, kjer nahajam o defekt v koš­čenem obroču m edenice in sicer na m estu sram ničnega sokostja (E. M artin). P ri m edenicah te vrste nahajam o tru t pravilom a, ako je - žena rodila. T u v id im o najbolje kolikšne važnosti je sram nično sokostje kot oporišče za sečni m ehur, sečno cev in trigonu in urogenitale. V Franqué-jevem slučaju je tak defekt znašal celih 12 cm in bil združen tudi z ektopijo sečnega m ehurja. T i slučaji tru ta so vopče nedostopni za operativno zdravljenje.

H kongenitalnem u tru tu treba neposredno prišteti tudi prolapse nu llipar, ker m orem o vzroke n jihovega postanka vsekakor slediti do fetalnega življenja in ker so pogostom a združeni tud i z d rug im i nepravilnostm i genitalnega u tro jstva . V Prohow nikovem slučaju je m anjkal cel presredek in m išičevje m edenice.

Prolapsi nu llipar se odlikujejo po svojem nagnenju k recidivam in sicer tudi po najradikalnejšem operativnem zdravljenju. O m ogočuje jih pa, kakor trd i H ofm eier, sam o prim arna oh lapnost celega staničevnega ustrojstva m edenice, kar zopet govori v p rilog kongenitalni dispoziciji. Raditega se uporab ljajo kot nekako protidokazilo H alban-Tandlerjeve teorije. M enuet (Toulouse) je 1. 1908. opozoril na istočasno se pojavljajoči infantilni habitus in celotno astenično konštitucijo .

153

To stanja se je im enovalo kongenitalna astenija ali kakor ga naziva W althard , som atična astenija. W althard navaja kot vzrok nekaterih m aterničnih deviacij p ri enteroptozi prevladovanje avtonom nega živčanega zistema nad visceralnifn zistem om .

Pro lapsi nu llipar nastajajo ponavadi h ipom a in je k n jihovem u postanku treba tako briskne gonilne moči, kakoi tud i fiksacij, ki se udajajo (Forgue-M assabuau). A natom ično bistvo pa leži v enteroptozi, splošni asteniji, neuroartritizm u in raz­vojnih poškodbah sploh. H iatus je v teh slučajih abnorm no širok, D ouglas pa je podržal svojo fetalno globočino. Pogostom a najdem o tudi kile vesicouterinske vrečice (Violet in B onnet - cfr Forgue-M assabuau). T u gre tedaj za pravcate hernije (H art, Trélat). C ram er nahaja v irg inaln i prolaps v 4 % vseh slučajev, W in ter v 2 ,5 % , C hadue v 2 ,9 % . C ram er je opazoval tak tru t pri 3 sestrah.

P uerperalne subinvolucije m aternice povzročajo tru t sam o tedaj, če so po ­rodne izprem em be prevelike, zlasti pri porodih , ki h itro sledijo d ru g drugem u, nadalie p ri ženah s pom anjkljivo p reh rano in sploh pri asteničnih stanjih (F o r­gue-M assabuau). Postanek retroverzije anatom ski dosedaj še ni pojasnjen.

Že Kelly opozarja na tri najvažnejše naloge levatorja. 1) Levator vzdržuje vhod v nožnico pod sram pičnim obokom izven sm eri in traabdom inalnegn pritiska.2.) D aje izhodu m ale m edenice obliko in obseg ozkega razcepa, ki onem ogoča izstop m edenične vsebine. 3.) D aje osi vaginalne struge sm er naprej, m esto na- ' vzdol, tako da in traabdom inaln i pritisk doseže m edenično dno v navpični smeri, torej v pravem kotu.

H. F reund meni, da je sam o nožnica neposredno in to trd n o pričvrščena k robu Jiiata.

Če torej levator postane insuficijenten, nastopi predvsem usad nožnice in na to še-le sledi m aternica. P o njegovem naziranju je tedaj descensus nožnice p r i­m arni pojav, descensus m aternice pa sekundarni.

G otovo je, da niti H alban-Tandlerjeva, niti E. M artinova teorija ne m ore za­dostno pojasniti vseh pojavov prolapsa, četudi bi ju strnili v kom prom isno celoto.

M orebiti bi nam ugajala p rim era postanka tru ta s porodom . P ro laps v svojem razvoju povsem prispodablja m ehanizem izstopa p loda iz m aternice. Ako naj se izprazni m aternica, m orajo se kom ponente v to svrho delujočih moči tako ure­diti, da n jihova sm ernica teži vedno navpično na m edenično ploskev, v katero baš vstopa recim o plodova glavica. V prenešenem pom enu te p rim ere išče m a­ternica, potem ko se je razm ajala v svoji norm alni fiksaciji, bodisi iz kongenital- nih, bodisi iz zadobljenih vzrokov, tisto lego, v kateri leži naravnost v nožnični osi, ki v takih slučajih sm eri navpik na levator, pravzaprav na hiatus genitalis. M aternica se nagiba v takoim en. „M ittelstellung", v kateri je kom ponenta intra- abdom inalnega pritiska, ki učinkuje na m aternično dno najjačja. .Že M artin sam prim erja elongacijo m aterničnega vratu porodnem u otoku. D okler se glavica nahaja v jajčnem m ehurju , ne m ore biti govora o porodnem otoku, ker z vseh stranij nanjo učinkuje znani enakom erni intrauterinski pritisk. Še-le tedaj, ko je glavica po razpoku jajčnega m ehurja vstopila v m edenico in se konform irala, so podani pogoji za porodn i otok — to pa nikakor ne vsled tlaka koščenih delov m edenice, tem več na podlagi d iferenc intrauterinskega pritiska in pritiska po rodne struge, kot p rehodn ika k vanjem u atm osferičnem u pritisku.

In traabdom inalni pritisk je sicer vobče negativnega značaja, a v p rem nogih prilikah izdatno višji, nego pritisk vnanje atm osfere, ki učinkuje na trebušno steno na antagonističnih mestih.

Ako je iz znanih razlogov razm ajano fiksacijsko in podporno ustrojstvo, torej bodisi m išičevje presredka, bodisi skupina vezkov in sept, ozirom a oboje, nastopi v razm erju in traabdom inalnega pritiska k vnanjem u pritisku, ki se v norm aln ih razm erah izravnavata neposredno vsaksebi, kakor da bi na tem m estu niti ne b ilo nožničnega kanala, trzavost rad i om lahavelosti nožnične struge.

V razrahljani nožnici nastane podpritisk , ki na eni strani takorekoč vase vsesa zgo rn je dele nožničnih obočij in tem pôtem povzroči n jih vboknjenje, na

154

drug i strani pa s pom očjo te važne kom ponente potegne m aternični v rat v lastno os, vsled česar nastane odklon v položaju m aternice v zrnislu retroverzije in ob e­nem v zrnislu usada.* S tem je dan predpogoj za vstop čev v vesikouterinsko dupelce z vsemi njegovim i posledicam i. T udi elongacija m aterničnega vratu nas­taja vsled tega, ker se portio nahaja v obm očju podpritiska. Elongacija bo torej sezala do tja, kjer se izravnavajo antagonistične kom ponente in traabdom inalnega pritiska, učinkujočega na m aternično telo. Ne m orem ugotoviti, ali leži ta meja neposredno nad prirastiščem nožn ičnega obočja ali pa više, tam kjer nahajam o peritonealne duplikature. Zelo verjetno je, da p ropade elongaciji sam o tisti del m aterničnega vratu, ki leži pod prirastiščem nožničnega obočja, s čim er bi bilo podan nov in to odločilni protidokaz Schröderjeve teorije.

O m enil sem že, da se je po T andlerju pri kongenitaln ih tru tih konštatirala lijasta oblika celega presredka ozir. m edeničnega dna ter ugotovilo , da je hiatus istočasno potisnjen v sm eri navzad. Tako se postavi tud i nožnica v skoroda nav­pično os, zbog česar podlegajo organi, ki so um eščeni v m ali m edenici, v prav izdatni m eri zvišanem u in traabdom inalnem u pritisku, ki se tu sem prenaša na­ravnost od prepone. Sam oobsebi je um evno, da pri razklani m edenici, kjer so organi izgubili celo tako važno oporišče, kakšnim je sram nično sokostje, pritis- l<ove kom ponente niso po ničem er m otene ter vsled tega nastajajo naravnost ne­popravljivi truti.

M aternica se v norm alnih razm erah nahaja v mali m edenici v prostem visu, v katerem jo držijo predsvem sakrouterinski vezki, potem param etranska septa (ala vespertilionis) ter rekto- in vesicouterinska septa. Te fiksacije ji dovolju jejo do neke gotove stopnje nihajoče ali oscilacijske prem ike, s pom očjo katerih se m aternica prilagođuje in traabdom inalnem u pritisku. C im pa so dani p redpogoji za trut, tedaj in traabdom inaln i pritisk, iščoč izravnave z vnanjim pritiskom , v če­m er ga pa ovira om lahavelost sept in razširjenje genitalnega razcepa, uporab i m aternico liki bèt ventila, ki ga bu ti v hiatus. H iatus je torej ventil in traabdom i­nalnega pritiska. Malo m edenico je prim erjati stožčastem u delu lijaka, hiatus pa prehodu tega dela lijaka v valjčasto cev, ki nam predočuje nožnico.

Ako om lahne genitalni razcep kljub tem u, da je m aternični vrat liki bèt ventila telebnil vanj, nastane bodisi elongacija in h ipertrofija cerviksa, s pom očjo katere organizem skuša doseči nep rodušnost ventila, ali pa nastopi tru t. Če pa m aternični vrat nim a dovolj časa za h ipertrofijo in elongacijo, kar se dogaja pri preveliki om lahavelosti m edeničnega dna, zlasti presredka, in nesorazm erju med genitalnim razcepom in dim enzijam i m aternice (m aternica nullipar), tedaj nastane totalni trut, brez predidoče elongacije in h ipertrofije cerviksa. Ravnotako tud inastopi trut, ako elongacija in h ipertrofija ne m ore slediti čim dalje ohlapnej-šem u hiatu.

O perativna terapija prolapsa naj1. vrne m edeničnem u dnu njega anatom ično in tegriteto in norm aln i to n u s ;2. naj učvrsti in zoži nožnico;3. naj obnovi norm alne dim enzije, držanje in postavo m aternice (cf. Forgue-

M assabuau).P rvi nalog izpolnim o s pravilno plastiko presredka, d rugega s kolporafijo,

tretjega pa z visoko am putacijo m aterničnega vratu in zkrajšanjem m aterničnih vezkov, ali pa s histeropekso.

Izza dobe Fricke-jeve elytro-episiorafije 1. 1833 in izza časa K öberle-jeve operacije 1. 1863, ko je le-ta po ovariektom iji prvič fiksiral m aternico s pom očjo cerviksovega štora po m etodi takoim en. ind irek tne fiksacije, pa do danes se je izum ilo ogrom no število operativnih m etod. Van de Velde je že 1. 1910. sesta­vil nič manj kot 217 operacijskih m etod m aterničnih deviacij.

* Prvotno sem tako razmajano nožnico primerjal Bierovi sesavçiçi a šef klinike, pro­fesor Pitha, se ne strinja s tem mojim nazorom.

155

G lavni stebri operativne terapije tru ta so do današnjega dne plastične m etode.

K olpoperineoplastika, ali kakor je Francozi nazivajo, kolpoperineorafija , m ora predvsem nožnici vrniti norm alni lum en, popraviti presredek in obnoviti m e­denično dno. V to svrho skuša zvjšati in učvrstiti presredkovo zagozdo (perine- alni klin), približati d rugega k drugem u krake levatorjev ter' je in terponirati m ed nožnico in mastnico. Ta m etoda se po m nenju Forgue-M assabuau-ja pom otom a prip isu je Lawson-Taitu, ki je 1. 1879 objavil slično m etodo perineoplastike. Pa tudi to poslednjo so bili iznašli že pred njim Sim pson, Stein in Voss. Takoim en. Law son-Taitovo m etodo je 1. 1887 obelodanil H eiberg, izpopolnil pa jo je Sänger.

M iorafijo levatorjev so prvi gojili G oubaro ff, Noble, Ziegenspeck, D uval in P roust. A že preje so jo poznali številni avtorji. Nam en sprednje kolporafije je, da z zadostno resekcijo vaginalne sluznice pribavi sprednji nožnični steni p rim erno oporišče. F reund , M artin in Bischoff so izrezavali krilaste obrazce. H egar p repa­rira trikotnik. S im on peterokotnik. H egar je prvi izvršil sp redn jo in zadnjo plastiko te r am putiral tudi portio . G ersuny je zam islil enega najučinkovitejših dodatkov sprednje kolporafije, nam reč nagubanje vesicovaginalnega septa pri velikih cistocelah.

Avtorji sp redn je kolporafije so H egar, Sim s in Fehling. A m putacija nožnič- nega dela m aternice, pravzaprav celega m aterničnega vratu zm anjša podplutje, povzroča involucijo m aternice in s pom očjo nastopivši brazgotine fiksira zkrajšano m aternico k perim etriju . A m putacija naj bo 4 - 5 cm. visoka. P rvi je portio am ­putira l H ugu ier. P o naziran ju H. F reunda nadom esti am putacijo nožničnega dela -m aternice često lega v postelji z zvišano m edenico, zdravljenje erozij in vlaganje velikih, v glycerin nam očenih tam ponov.

Ako te oporacije izvršimo skrbno, se prav dobro obnesejo tudi pri težjihformah truta. Treub sicer navaja po njih 24% recidiv, Forgue in Massabuaunapram njemu samo 7% .

G oubaro ff in po njem D eglandade, G roves in C hapu t so predlagali tako­im en. m yorrhaph ia ant. levatorjev v slučajih vo lum inoznih cistocel (Violet in Bonnet). Ta operacija je povsem analogna W ertheim ovi „ E innähungsinterposition«.

Ako je kolpocistocele zd ružena s tru tom navzad nagnjene maternice, m oram o dodati operativno m etodo, ki retroverzijo izprem eni v anteverzijo in le-to fiksira. T u s^m sodi O lshausen-K üstner-Sängerjeva ventrofiksacija, M ackenrodt-D iihrssenova vaginofiksacija in operacija A lquié-A lexander-A dam sova, ki so- bile predlagane skoro istočasno.

O lshausenov izum se je pozneje p rem nogokrat m odificiral na ta način, da so avtorji iskali različne fiksacijske točke na m aterničnem telesu. Takšne m odifi­kacije so predlagali in izvrševali zlasti C zerny-Leopold, H ofm eier, Koblanck, Kelly, Fritsch, K altenbach-C zem pin, Sim s in Pozzi.

K iistner je 1. 1888 prvič izp o p o ln ilv ventrofiksacijo s sprednjo in zadnjo plastiko in obenem izvršil sterilizacijo. Č asno s temi operacijam i je predlagal W erth , po njem pa S änger in M ackenrodt, takoim en. vesicifiksuro m aternice, pri kateri se plica vesicouterina učvrsti na sam em m aterničnem dnu, nakar se izvrši O lshausenova ventrifiksura. T o je bil pravzaprav prvi po izkus obliteracije cele plica vesicouterina.

V istem času je cela vrsta avtorjev skušala na razne načine doseči fiksacijo m aternice v anteverziji in sicer s zkrajšanjem , nagubanjem in fiksacijo oblih vezkov. T o so bili zlasti G illiam -D olèris-B ardescu, Späth, Bode in W ylie, M enge in D udley, A ntonelli in M oris, končno G ebhard , Langes in P itha. P itha p red re s peanom spredn jo trebušno steno iz neznatnega vreza v fasciji, po tegne petljo oblih vezkov skozi peritonej, m išičevje in fascijo ter jo fiksira z dvem a katgu tov im a šivom a v n ivou fascije.

156

Nekateri avtorji so se končno zatekli k ekstirpaciji m aternice. Tako na pr. . je Kaltenbach prvi izvršil vaginalno histerektom ijo. Fritsch je dodal še sp redn jo in zadnjo plastiko. P. M üller je am putiral m aternično telo un što r vratu pričvrstil k sprednji trebušni steni. Jacobs je tak što r po obeh straneh zašil s širokim vezkom in oba fiksiral v trebušnem vrezu. K üstner je prišil zadnjo plat m aternice k tre ­bušni steni in končno predlagal to talno h isterektom ijo per laparo tom iam s fiksacijo nožnice k sprednji trebušni steni. ■ Isto je predlagal W alcher. F reu n d in From m ei sta prva fiksirala cerviks k zadnji m edenični steni.

' K ocherjeva exohysteropexia je z ekstraperitonealnim um eščenjem m aterničnega dna vpeljala v ventrofiksacijske m etode čisto nov princip, ki se je v najnovejšem času uveljavil baš pri sim fizeopeksi, kakor jo izvršuje naša klinika.

Rezultati vseh teh im tod so sila raznoliki. P o ventrofiksaciji sec. C zerny- Leopold so se opazovale 15 — 20 cm. do lge natege fiksacij, ki sevè p red isponira jo k ileu. Recidive pa so se pojavljale p ri vseh m etodah.

Po poročilu Seitza izkazuje Alexander-Adamsova operacija 60% funkcijonalnih neuspehov. Raditega Seitz priporoča ventrosuspenzijo sec. Gilliam-Dolèris v Schautovi modifikaciji. Ta metoda je skoro istovetna z metodo naše klinike. Seitz končno priporoča, da naj se trebušna stena predre tik ob okrajku premih trebušnih mišic, ker se sicer pojavljajo bolečine vsled distorzij. Ravnotako tudi povzroča bolečine nad fascijo pričvrščena petlja oblih vezkov.

P ri usadu in tru tu odpravljam o retrofleksijo zategadelj, da bi .tem pôtem ojačili učinek plastičnih operacij na presredku.

Kar se tiče rezultatov ventrofiksacijskih operacij, najdem o pogostom a neso­razm erje m ed funkcijonalnim in ortopedičn im rezultatom . Tako na pr. je Seitz p ri D olèrisovi m etodi našel anatom ični uspeh v 9 2 ,5 % vseh slučajev, neuspeh v 7 ,5 % , zato pa funkcijonalni uspeh v 7 4 ,5 % a neuspeh v 2 5 ,5 % .

Funkcijonalni izid operacije moremo samo takrat nazivati dobrega, če ni nobenih težav ozir. subjektivnih motitev v celotnem stanju, nadalje je-li nedota­knjena delazmožnost in če ni moten potek nosečnosti in poroda. Mortaliteta je pri Dolèrisovi metodi znašala 0,7% . Ileus se ni opažal. Holder je našel pri Alexander-Adamsu 23,7% recidiv., pri ventrifiksuri sec. Küstner 6% . Ill je našel pri Gilliamsu 8% recidiv. Po Küstnerjevem naziranju nam predočuje mesto fiksacije vsled vraščenja mišičevne vlaknine takoimen. lig. tertium uteri.

P rva doba operativne terapije retroverzije-fleksije ozir. p ro lapsa se je kočno obogatila s trem i znam entim i operacijskim i m etodam i.

Predvsem je bil Fritsch tisti, ki je in terponira l m aternico v vagino in njeno dno pričvrstil k okrvavljeni zadnji nožnični steni.

W . A. F reund je 1. 1895 objavil svojo m etodo takoim en. in terpositio uteri vaginalis post. Skozi vrez v zadnjem nožničnem obočju izkobali m aternično telo in ga prišije k sprednji in zadnji nožnični steni. Ta operacija im a presenetljiv učinek v tem zm islu, da se cerviks in z njim sečni m ehur dvigneta tem bolj, čim bliže k intro itu vagine se pritegne m aternično dno. W . A. F reund je svojo m etodo prvotno objavil v svrho kritja velikih vesicovaginalnih pijavčic. Leto dnij pozneje (1896) pa jo je priporočil tud i v svrho zdravljenja p ro lapsa in je ta operacija znana pod im enom „S töpseloperation".

W ertheim in Schauta sta to operacijo postavila takorekoč na glavo. W ertheim je s svojo interpozicijo prvič stopil na plan početkom 1. 1899. Kot indikacijo pa je določil velike cistocele ,. kajpada zd ružene z retroverzijo in kot najnižjo starostno granico 35. leto. Z načilna poteza interpozicije v W ertheim ovem . zam islu je obvarovanje takoim en. param etranske skobe ali latve sečnega m ehurja t. j. tistih vezivnih konopcev, ki spajajo dno m ehurja s param etriji in m aterničnim vratom . P ri sprednji vaginalni keliotom iji se sm e razrušiti sam o sprednji del spojin param etrijev s cerviksom, dočim m orajo spo jine m aterničnega telesa po obèh straneh vratu, v preostalem param etriju in sprednjem nožničnem obočju ostati

157

neporušene, ker se sam o na ta način prepreči retrakcija sečnega m ehurja v smeri k sram ničnem u sokostju.

Baš to je glavni nalog interpozicije, da in terpon irano m aternično telo kakor nekakšna kilna pelota ali «živ pesar« (Forgue) vzam e sečni m ehur, pravzaprav njega fundus in trigonum oprtiv na svoj hrbet. T ista param etranska m ehurjeva skoba onem ogoča retrakcijo in terpon iranega antevertiranega m aterničnega telesa. M aternično telo se že zbog tega ne m ore več retrahirati, ker se po eventraciji v nožnico povsem vzravna in ker bi sicer preje m oralo preiti v m aksim alno ante- fleksijo. P o leg izvirne tehnike sta supravaginalni del cerviksa in najspodne si del sprednje stene m aterničnega telesa ostala gola. Sicer pa se tekom par tednov epiderm izirata . V zrok tem u je iskati v tej okoliščini, da se je keliotom ija izvršila skozi prečni vrez in se je dodal sam o kratek sagitalni vrez, ki prečnega ni do- sezal in je p ripom ogel sam o toliko, da se je izkobaljeno m aternično telo -vgrez- nilo v spatium vesicovaginale. N ožnični del m aternice končno leži v nožnici.

Tem pôtem in terpon irana m aternica je po že om enjeni param etranski skobi tako trd n o zadrgnjena, da so iz tega rezultirale že težke m otitve krvnega obtoka.

T oda interpozicija se v tej obliki ni splošno udom ačila, tem več v takoim en. m odificirani obliki, ki s spojitvijo obeh vrezov ali sploh z izvršitvijo zgolj sagi- ta lnega vreza om ogoča popo lno kritje m aterničnega vratu in telesa, tako da m a­ternica v celoti leži ekstravaginalno. P ri tej m etodi se m ora sevè tista param e­transka skoba m obilizirati v nekoliko večji m eri, vsled česar se anatomični- efekt . in terpozicije bliža efektn vaginofiksacije.

P ri vaginofiksaciji se m ehur m obilizira v znatnem obsegu in dno m aternice se zlasti pri D iihrssenovi m etodi fiksira tik pod sečno cevjo. M ehur se v teh slučajih um akne obenem s param etransko skobo v sm eri k sram ničnem u sokostju. Ako se to zgodi po interpoziciji, je neizogiben recidiv truta.

W ertheim ova operacija je vsekakor genijalno zam išljena in se bistveno razli­kuje od Schautove vaginofiksacije, dasiravno Schauta im e interpozicije reklam ira za svojo operacijo ter W ertheim ovi operaciji koncedira sam o naziv in travaginalne vaginofiksacije. Toliko je gotovo, da je W ertheim idejo svoje operacije posnel po operaciji W . A. F reunda. Th. J. W atkins, ki je takisto zase reklam iral p r io ri­teto interpozicije, je svojo m etodo objavil po W ertheim u in je vrhu tega še-le1.’ 1912. naglasil, da treba prizanesti zadnjim spojinam sečnega m ehurja. Priznati treba, da W ertheim ova operacija, kar se tiče postoperativnega poteka, baš ni brez nevarnosti. Težave z m ikcijo so intenzivne in trajajo časih do 20 dnij po ope­raciji. N adalje so se opazovali slučaji težkih strangulacij cerviksa s krvotoki v ležišču in terppnirane m aternice ter celo delne in totalne nekroze m aterničnega telesa z do lgo tra jn im gnojenjem in celotno sepso.

C ram er trdi, da nastane recidiva, če m aternica ni popolnom a krita ozir. zadostno fiksirana. Isti učinek im ajo krvotoki v posteljico interpozicije. Če plica ni eksaktno prišita k zadnji plati cerviksa, p rod re kri tud i v peritonealno votlino.R aditega vlagata C ram er i n Lichtenstein m ulovo drenažo. C ram er zahteva, da se pred interpozicijo načelom a izvrši p robato rna kiretaža, ker se sicer m ore pre­gledati korporaln i karcinom . Pravtako tudi m etritične in fibrom iom atozne m ater­nice niso prik ladne za interpozicijo. C ram er, Pfannenstiel, Landau in Ewercke so izrezavali klinaste kose iz m aternične stene, da bi na ta način om ogočili in te r­pozicijo. Radi stika rane s param etriji povzročajo te rezekcije vročice. P ortio naj se, če količkaj m ogoče, am putira po dovršeni interpoziciji. N atančna kolpoperi- neoplastika se zelo priporoča (H eidenhain). V gestacijskih letih je zanesljiva sterilizacija kajpada conditio sine qua non.

C ram er in F ranqué sta uporabljala interpozicijo z ventrofiksacijo m aterničnega vratu in sicer abdom inaln im pôtem pri tru tih nullipar.

O dstotek recidiv po interpoziciji je razm erom a visok in se glasom poročil raznih avtorjev giblje med 1 5 % in 5 7 ,2 % . C ram er sam poroča o 9 7 ,1 % trajn ihozdravljenj. P o naziranju Scharpenacka se z b rezh ibno tehniko da doseči do

158

100°/o popolnih uspehov. Fuch in K rönig-D öderlein opozarjata na težkoče s stav­ljenjem krvavitev in zadnja dva avtorja trdita, da m aternica in toto p ride pod diaphragm a urogenitale te r se usede v antefleksiji. C ram er skuša to preprečiti z zoženjem obočij, z am putacijo cerviksa, event, z rezekcijo m aterničnega telesa in zkrajšanjem kard inaln ih vezkov, kakor je to bil ž e 1. 1911 prvi predlagalKocks, češ. da naj se sešijejo nad cerviksom . Ta operacija je istovetna z W erhei-m ovo «S cheidenspangennaht".

Senčne stran i svoje operacije je W ertheim skušal izkoreniti z novo operacijsko metodo, nam reč takoim en. »E innähungsin terposition" iz 1. 1913, p ri kateri fiksira m aternične vogale k lig. transversum pelvis, m aternično telo pa po obèh straneh k pars puborectalis levatorjev. Ta m odifikacija p red ispon ira h konfliktom s sečnim i vodili; vrhutega pa je n jena m orbid iteta in m ortaliteta razm erom a visoka. W ertheim je to operacijo v 1. 1 9 1 4 - 1 9 1 6 kom biniral z operacijam i na zavesnem ustrojstvu.Tako na pr. je predvsem pričvrstil param etransko skobo na zadnji plati in terpo-n irane m aternice in je poleg tega z dvojnim prečnim rezom v sluznici sprednjega nožničnega obočja ustvaril mostiček sluznice, ki ga je istotako fiksiral na zadnji steni in terponirane m aternice, s čim er je dosegel opredelitev posteljice interpozicije napram param etriju in cavum peritoneale.

H. F reund očita W ertheim ovi interpoziciji, da ne zatvarja hiata in sam aobsebi ne učvrsti presredek. Ker pa je interpozicija upo rabna sam o za tru te d ru g e stopnje in ker ta operacija ne gre brez otvoritve peritoneja, nadalje, ker skoroda onem o­goči kohabitacijo in izključuje spočetje: ni v pravem razm erju k teži oboljenja.

C lauss je im el 6 6 % trajn ih uspehov. Recidive je opazoval povprek v 1 2 ,2 % vseh slučajev, zlasti pri zajetnih in m eteorističnih ženah, nadalje spričo ' senilne involucije in terponirane m aternice in končno tam, kjer se je ugotovila pom anjkljiva prim a intentio. Bum m in njegova šola sta interpozicijo popo lnom a opustila.

N apori, da se doseže trajno ozdravljenje velikih tru tov, so dosledno doveli do sam e histerektom ije, ker ostale m etode nekate i#n slučajem niso bile kos. H isterektom ija je ind icirana sam o pri tru tih , ki so kom bin iran i z m alignim i tum orji m aternice, s suspektnim i erozijam i, nadalje pri razsežnih razjedah in profuznih m etroragijah . C erviksov što r ozir. nožnično obočje se m orata fiksirati kar najbolj visoko. V rhutega se doda kolpoperineoplastika. V ineberg je per vaginam izvršil supravaginalno am putacijo m aternice in fiksiral cerviksov što r liki vzglavje za sečni m eh u r k fascia suprapubica. H ofm eier in Jolly svetujeta, da naj se doda še šiv paracervikalnega in paravaginalnega veziva. H ofm eier po 120 takšnih o p e ­racijah ni videl recidive.

H isterektom ija je kajpada usoden ukrep, ker so te žene ponavadi oslabljene po kroničnih oboljenjih srca, žilja in pljuč. K iistner in Bum m , ki sta to operacijo izprva priporočala, sta jo dandanas popo lnom a opustila. T ud i po njej so se po­javile recidive in bile nepopravljive. R aditega so se Fritsch, P. M üller in Pozzi zatekli h kolpektom iji. C havannaz pa je p ri dekrep idnih ženah prvi izvršil tako­imen. cloisonnem ent du vagin (kolpokleisis). Te operacije sloné na N eugebauer- Lefortovi co lporrhaph ia m ediana, ki je prihajala v poštev zlasti pri v irg inalnem prolapsu, kjer je m edenično vezivno Ustrojstvo ponavadi vseskozi oh lapno in se struti tudi po najradikalnejših operacijah. P ri tej operaciji izrežem o iz sp redn je in zadnje nožnične stene pas sluznice v. dolžini 5 - 8 cm in v širin i 2 - 3 cm ; na to na široko čezinčez sešijem o nožnične stene, tako da preostaneta sam o po obèh straneh dva ozka kanala za iztrebljenje sekretov in m enstrualne krvi.

Fraenkel, ki je N eugebauer-L efortovo m etodo preizkusil pri nožničnih tru tih post hysterectom iam , z njo ni imel bogvekakih uspehov in je raditega predlagal ventrifiksuro nožnice, kakršno so že pred njim izvrševali Fehim , W alcher in Kiistner. Vagina se z nekoliko silkw orm gutovim i šivi fiksira v spodnjem kotu trebušne rane, pri čem er se s šivi zaseže tudi fascija.

Leto 1916 je prineslo p reobrat v operativnem zdravljenju truta. Svetovna vojna je v mejah blokiranih bivših centralnih velevlasti povzročila nepričakovane

159

težkoče v prehran i in p reskrbi ljudstva. Te težkoče so usodno vplivale tudi na zdravstvene razm ere ter v prav znatni m eri zasegle baš ženstvo, ki je ob neza­dostni p reh ran i nadom eščalo m ože v poklicih in delu, njihovi konštituciji povsem neprim ern ih .

Tako je na pr. Jaworski opazoval v am bulanci varšavske klinike v letih 1915 in 1916 podv ig števila usadov nožnice in m aternice od 9 - 1 5 % na 2 7 % , deln ih in popo ln ih tru to v pa od 5 - 7 % na 1 1 % . T ru ti sam i pa so se javljali v čim dalje težjih oblikah in se je opažalo zlasti tud i naraščanje prolapsov pri nulliparah. Jaw orski je vzroke teh pojavov povsem točno pogodil s tem. da je opozoril na nepovoljno p rehrano in težko delo teh žen i. Polagom a izginja tolšča, nastane enteroptoza, am enorrhoea ex inanitione, incontinentia urinae in oh lapnost celokupnega zavesnega ustrojstva m aternice.

Isto so ugotovili Sellheim 1. 1916, Schiffm ann 1. 1917 in Piel 1. 1918.V tej d ru g i dobi še-le se je uveljavilo naziranje, ki ga je zastopal že Ed.

M artin, da se nam reč najučinkovitejša izhodišča za fiksacijo m aternice nahajajo pravzaprav v okrožju m aterničnega vratu. W ertheim si je prvi stekel zaslugo, da je to idejo izkoristil v takoim en. suspenziji nožničnega dela m aternice na sakro- uterinskih vezkih. W ertheim potisne pri interpoziciji nožnični del m aternice, ki jo je m aksim alno potegnil navzven, v p rečno incidirani D ouglas in sicer med oba lig. sacrouterina. N ato sešije te vezke z nožničnim delom m aternice. Sedaj po tegne zadnjo nožnično steno nazaj čez portio , jo prišije na tem m estu in d o ­vrši interpozicijo m aternice. S to m etodo doseza napetost zadnje nožnične stene in prepreči preklon m aterničnega vratü. V neki d rug i m odifikaciji'je W ertheim fiksiral lig. sacrou terina na sprednji plati nožničnega dela m aternice in ju na tem m estu celo sešil (takoim en. A uflagerungssuspension). Tem pôtem je še izdatneje dvignil portio in nategnil zadnje nožnično obočje. Zkrajšanje sakrouterinskih vezkov, ki se od te operacije b ist 'eno razlikuje, so že pred W ertheim ovo operacijo in po njej izvrševali F rom m ei, Sänger, Bovée, Jellet, G . A. W agner in Franklin H. M artin.

W ertheim je v nekaterih slučajih po suspenziji opazoval totalno nekrozo nožničnega dela vratu, ki so ga bili očividno zadrgnili vezki. N ekrozi je sledilo ulje. Recidive pa je m ed 135 slučaji videl sam o 3.

Z anim iva je operacija H. H . Schm ida, izza 1. 1917 in sicer po svojem strem ljenju, da bi se našlo vseskozi zanesljivo oporišče ža m aterični vrat. Schm id je prilično, potem ko je bil enukleiral in traligam entozni m iom m aternice, fiksiral zadnjo ustnico nožničnega dela m aternice, ne da bi s šivi zasezal sluznico, z dvem a vozelnim i svilenim i šivi k pokosnici brdca in sicer v višini 2. križnega vretenca, pravzaprav k lig. longitud inale anterius, pri čem er je m astnico potisnil na levo in obödel a. sacralis media.

Isto m etodo je uporab il O ehlecker, ko je fiksiral zadnjo plat cerviksa v soseščini nožničnega obočja z dvem a svilenim a šivom a h cartilago intervertebralis, torej naravnost k pokostnici in dodal še fiksacijo oblih vezkov in sicer vsaj desnega ter obliteracijo vesikouterinske ekskavacije sec. Flatau. O ehlecker naziva svojo ope­racijo p rom onto rio fiksu ro in jo označuje kot pendant k Bum m ovi collifiksaciji.P ri 20 ženah, ki jih je O ehlecker operiral po tej metodi, bajé ni opazil nič napačnega. Ravnotako tudi N ürnberger. Pač pa je Zoepffel opazoval po 2 letih po prom ontoriofiksuri, izvršeni po sam em O ehleckerju, slučaj težkega strangu- iacijskega ilea, ki je nastal vsled konopcev, spajajočih m aternico z brdcem . V nekem drugem slučaju, takisto operiranem po O ehleckerju, je nastal ileus vsled priraščenja čevne petlje k torišču operacije.

Latzko suspendira m aternico v najtežjih slučajih tru ta stark na m odificirani R ouxovi sponi, ki jo učvrsti v 4. lum balnem vretencu in nanjo povesi m aternicona sreb rn i žici, ki jo sevè peritonealizira.

D a bi v slučajih totalnega prolapsa z elongucijo cerviksa, z oboknenjemzadnje nožnične stene in s kolpocystocele preprečil recidivo, je Flatau 1. 1916 \ peljal v operativno terapijo tru ta nov princip s tem, da skuša onem ogočiti nepo-

<9 ,

160

sredni učinek in traabdom inalnega pritiska na sprednji del m edeničnega dna. Ta svoj sm oter doseza z izločenjem vesikouterinske ekskavacije iz obm očja peritonealne votline. Sicer pa je W erth že 1. 1884 s svojo veziciventrofiksuro dosegel isti cilj, nam reč obliteracijo celokupne plica vesicouterina. Isto skuša doseči M ackenrodtova vesicifixura s pom očjo prem eščenja peritonealne duplikature k m aterničnem u fundu . M ackenrodt izpopolnjuje to operacijo z vaginofiksacijo.

Flatau am putira nožnični del m aternice in izvrši zadnjo in sp redn jo plastiko, ki jo kom binira z G ersuny-jevim steznim šivom . N ato izvrši iz sagitalnega tre­bušnega vreza sterilizacijo, popraska serozo oblih vezkov in te vezke prišije s katgutovim i, nagosto vsaksebi položenim i šivi k sp redn ji trebušn i steni in sicer pričenši od annu lus ing. int. do spodnjega kota trebušne rane. Tu sem ventri- fiksira m aternično telo, potem ko je bil peritoneum parietale delom a zašil, tako da je fossa vesicouterina obenem s sečnim m ehurjem popo lnom a opredeljena napram ostali trebušn i votlini in obenem D ouglas izdatno dvignjen.

Idejo te operacije je izkoristil tudi Bum m, ki je 1. 1916 objavil svojo m e­todo tako men. co llifixatio uteri. Ker se je uveril, da plastične operacije na p re ­sredku, bilo v izpopolnjeni H eidenhainovi obliki, n ikakor ne zadoščajo tam, kjer je zavesno ustrojstvo poškodovano, ozir. kedar so truti kom plicirani po cistokelah, je skušal restituirati zaves m aterničnega vratu.

Že preje je bil skušal nagubati fascijo sečnega m ehurja po obèh straneh m aterničnega vratu, potem ko je bil na široko odpreparira l sečni m ehur od cerviksa. Pozneje je na razne načine skušal nagubati D ouglas in dvigniti m ater­nični vrat a povoljnih uspehov ni m ogel doseči. V svoji kolifiksaciji je končno izpilil m etodo, ki je tem bolj uvaževanja vredna, ker dopušča nem oteno nosečnost in gladek porod . Skozi suprasim fizerni vrez razpolti m ed mm. recti in pyram i­dales peritonej doli do sram ničnega sokostja, odpreparira sečni m ehur in ga p o ­tisne čim globlje z cerviksa ter tem pôtem razgaljeno sp redn jo steno m aterničnega vratu fiksira s trem i šivi h kitnici prem ih mišic. Ako je presredek ohlapen, doda v rhu tega še plastiko levatorjev. U speh operacije je tak, da portio nahajam o visoko d v ig n je n o , m aternično telo pa elevirano in anteponirano, časih tudi re tro v e rtira n o ; sp red n ja nožnična stena pa je napeta in cystocele po tegnjena nazaj in navzgor. B um m je v nekaterih slučajih fiksiral tud i sp redn je nožnično obočjo. S to izvirno m etodo je Bum m dosegel, kakor po roča Schäfer, 5 5 % trajn ih ozdravljen. Ker se s tem ni zadovoljil, je svojo m etodo izpopolnil tako, da na m aterničnem vratu izvrši 3 cm dolg, longitudinalen, plitek vrez, čigar okrajke sešije z aponeurozo prem ih mišic. Še preje pa jih obrob lja s serozo in sicer na ta način, da sešijeparietalno potrebušnico s peritonejem navzdol potisn jenega m ehurja. S takom odificirano m etodo je dosegel 8 7 % trajn ih uspehov. V novejšem času je zavr- šuje šr s fiksacijo m aternice, bodisi z zkrajšanjem oblih vezkov v dim eljskem kanalu, bodisi tako, da ju potegne nad fascijo in ju tukaj pričvrsti. Vrez v cer-viksu ne sme prodre ti do struge m aterničnega vratu. P ri dekubitu nožni negadela m aternice je ta operacija kontraindicirana.

H . F reund m eni, da bo cistokela sčasom a vsekakor recidivirala in sicer vsled napolnjenj sečnega m ehurja.

W alcher je že 1. 1893 predlagal spojitev sp redn jega nožničnega obočja s prednjo rebušno steno. Ravnotako tudi Fehim in Kiistner. Schw albe je v 28 na ta način zdravljenih slučajih ugotovil 85 ,7°/0 ozdravljenj. P ierre D elbet izvršuje v svoji hystèropexie isthm ique, ki jo je izpopolnil Lapeyre, isto operacijo kakor Bumm. Prvi fiksacijski šiv položi tik vesikouterinske gube, d rugega pa 2 cm više.

Schädel posnem a Flataua in Bum ma. Sečni m ehur o d p re p a rira ' in potisne z m aterničnega vratu in nožnice, izvrši tu b a rn o sterilizacijo ter m aternico inter- ponira med sečni m ehur in nožnico, nakar fiksira peritonej m ehurja na zadnji plati maternice, tako da vertex vesicae seza do višine no tran jega m aterničnega ustja. Vse skupaj nato ventrifiksira in operacijo završi s plastiko.

161

Fr. N eugebauer operira po Kocherjevem načinu in vmesti m aternično telo v sprednji trebušn i steni, k jer ga nalik K ocherjevi exohysteropexiji fiksira s 3 ali 4 g loboko sezajočim i šivi h kitnici p rem ih mišic. Nato izvrši še tubarno ste­rilizacijo in zaključuje operacijo z zadnjo plastiko sec. Law son-Fait. V nekaterih slučajih je m aternično telo fiksiral tik pod popkom . Težkoč ni opazoval nikakih in tud i ni videl recidive (38 slučajev te operacije).

W ederhake m eni, da je m aternični tru t samo en del kile v rektouterinski ekskavaciji, h kateri pa ne sodi niti sečni m ehur, niti m astnica. Skozi sprednjo kolpokelio tom ijo razruši spojine sečnega m ehurja z maternico, potisne m ehur navzgor, upogne m aternico v pars colli in term edia ter fiksira corpus k cerviksu : takoim en. hystero-hysteropexis. M aternično telo se prekloni čez m ehur ter se koj nato spontanski dvigne. A vtor nato zašije vrez v sprednjem nožničnem obočju in prečno incid ira zadnje nožnično obočje. N ato izpreparira peritonealno kilno vrečico, čije zatega se nahaja p rib ližno v višini p rehoda obočja v zadnjo ustnico m aterničnega v ra tu ; končno s prečnim vrezom otvori vrečico, repon ira njeno vsebino in sešije sp redn jo steno vrečice z njeno zadnjo steno, tako da povsem obliterira kilni mešiček. O peracijo zaključuje s kolpoperineoplastiko. Ž ene ne sterili­zira, niti ne zdravi erozij. T udi m obilizirani sečni m ehur prepušča sam em u sebi. V 90 slučajih, ki jih je na ta način operiral, bajè ni videl recidive. Šestkrat je v D ouglas zašil 15 cm dolgo in 2 - 3 cm široko petljo iz fascia lata tako, da je sred ino petlje položil v šiv rektouterinske ekskavacije.

Izm ed francoskih avtorjev je M arion že zdavnaj pred W ederhakejem oblite- rira l D ouglas in sicer per laparotom iam .

Lichtenstein spaja operacijske m etode Kocherja, Bum m a, F lataua in W eder- hakeja. P e r laparotom iam izvrši takoim en. plicaerrhaphia D ouglasii, to se pravi : on sešije sakrouterinske vezke od m aternice do raze, ki v prem eru 2 prstov ostane p ro h o d n a za m astnico. N ato izvrši na dvignjeni m aternici kolifiksacijo ter p rišije lig. ro tunda k sprednji trebušn i steni. O benem zaseza s tem šivom tudi sprednji list širokega vezka, sp redn jo steno cerviksa, prirastišče prem ih m išic in fascijo, tako da popo lnom a ob literira vezikouterinsko . dupelce. N ato prišije oba lig. ovarii p ro p ria k parie talnem u peritoneju. Sedaj dvigne m aternico in prišije parietalno potrebušn ico na n jeno zadnjo plat, p ri čem er z enim šivom fiksira tu d i m aternično telo. O peracijo zaključuje z ventrofiksacijo oblih vezkov nad fascijo, izreže u retra lno grbico in izvrši kolpoperineoplastiko. V sekakor tedaj prav kom plicirana operacija !

K akor sem že om enil, je W ederhake uporab il v svrho obliteracije D ouglasa transplantacijo priže iz fascia lata.

S transplantacijsko m etodo so nekateri avtorji dosegli znam enitih uspehov. K irschner je 1. 1909 prvi poskusil uporab iti m aterijal z -traetus iliotibialis fasciae latae (Maissiati) in je ugotovil, da se avtoplastično prenesena fascija vceli o rga- nično, to se pravi, brez izprem em b strukture. K ornew in K leinschm idt sta doka­zala h ipertrofijo long itud inaln ih povezkov in vràst elastične vlaknine v okoliško brazgotinasto tkanino. P roces vcelitve se završuje v 2 in pol mesecih.

Bum m je v ginekologiji prvi posegel po fasčialni transplantaciji. P ri recidivi tru ta po totalni ekstirpaciji m aternice je ustvaril oporišče za sečni m eh u r in sicer na ta način, da je razpel in fiksiral kos fascije med obem a navzdolnjim a po ­daljškom a sram nične kosti. O peracija je popo lnom a uspela. Isti način operativnega postopanja priporoča tud i M enge. N adorny je pri tru tu m astnjce zožil nožnični vhod tem pôtem , da je z D escham psovo iglo pod kožo potegnil k rog in tro ita paso fascije. M ayer je uporabil prosto transplantacijo fascije podkožno krog zadnjice pri sočasnem tru tu mastnice in m aternice. H. F reund je p ri rektokeli transp lan tira l kos fascije obenem s tolščo pod kožo presredka. T ransp lan tati so se vseskozi vcelili.

S chubert je iz traetus iliotibialis izrezal 11 cm dolgo in 1 1/ 2 cm široko petljo, ki jo je po dolgem razpolovil do enega izm ed koncev. Potem ko je odprl

162

trebuh , p redre s peanom fascijo, parietalno po trebušnico in in traabdom inalno m esosalpinx tik ob ostium u terinum jajčnih vodil. Skozi te odprtine izvleče en prosti konec fascialne priže od znotraj navzven nad fascijo sprednje trebušne stene. P ravtako postopa tud i na d ru g i strani. N ato fiksira spodn ji celi konec fascialne priže z nekoliko svilenim i šivi tik nad prirastišči sak rou terinsk ih vezkov na cerviksu. Potem popraska z m ulovim kodeljčkom potrebušn ico tam koder naj tečejo fascialni konopci te r jih fiksira s katgutovim i vozelnim i šivi po obèh straneh m aternice in v sm eri k odprtinam v p arie ta ln i.p o tre b u šn ic i vzdolž oblih vezkov. P riže nato peritonealizira, pri čem er se vzdolž oblih vezkov v svrhoperitonealizacije poslužuje le-teh sam ih. P roste konce fiksira nad fascijo sp redn je trebušne stene in operacijo zaključi s ko lpoperineoplastiko.

S chubert je na ta n ač in do svetovne vojne operiral 12 slučajev, izmed teh 7 slučajev popolnega truta . Štiri leta pozneje je te žene pregledal in ni našel nobene recidive, niti pri 3 ženah, ki so v tem času bile spontanski rod ile . Recidiv, ozir. povečanja cistokel odnosno rektokel, ni videl niti v tistih slučajih, v katerih se ni bil prav nič oziral na kakovost m edeničnega dna.

S pom očjo cele vrste poizkusov na dom ačih zajcih je dokazal popo lno vce-litev razn ih transplantatov, bilo avto- in hom oioplastičnih, bilo celo alloplastičnih.Prenesel je nam reč fascijo goveda in sicer tako svežo, kakor tud i učvrščenov fo rm alinu in alkoholu in je v dveh takih prim erih ugotovil b rezh ibno vcelitev.

Razen že om enjene fiksacije m aterničnega vratu k pokostnici brdca, sta v na j­novejšem času Latzko in P rochow nik fiksirala m aternico k sram ničnem u sokostju. Ker pa so se pojavile težkoče od strani sečne cevi, sta oba avtorja to m etodo zopet ostavila.

N a naši kliniki je docent D or. Z ikm und iz lastne inicijative zam islil fiksacijo m aternice k sram ničnem u sokostju in sicer k njegovi pokostnici. P rv ič je tako postopal p ri recidivi totalnega m aterničnega tru ta in to talne inverzije nožničnih sten po Pozzijevi ventrofiksaciji in plastiki presredka. Kot indikacijo za svojo m etodo je določil slučaje popolnega tru ta m aternice z vboknenjem nožničn ih sten in s celotno astenijo, ki se izraža s kilo D ouglasa in vezikouterinske ekska- vac ije; zlasti pa recidive prolapsov, ki so bili na ta ali oni način že operirani.

Zkušal je torej izločiti vse dispozicijske in etijologične m om ente: predvsem z nadorneščenjem labilne fiksacijske točke s trdnejšim op o riščem ; nadalje z oblite- racijo kilnih vrečic pred m aternico in za n jo ; končno z restitucijo presredka.

Svojo operacijo izvršuje tako-le: V T rendelenburgov i legi v vis odpre z dol- gostnim vrezom , počenši tik nad sram ničnim sokostjem , peritonealno votlino, p regleda in uredi m oreb itne perim etrične in d ruge vnetljive izprem em be na adneksih ter izvrši sterilizacijo s takoim en. klinasto rezekcijo jajčnih vodil. N a ta si fiksira m aternično telo s p rovizornim šivom in ga dvigne k simfizi, s čim er si u tre cesto do D ouglasa, ki se nam v takih slučajih predočuje kot g loboka in čezinčez usedla vdrtina. S akrouterinski vezki potekajo bodisi v po lk rogu s kon- veksiteto navzven, bodisi tvorijo v svojih podaljšk ih nepravilne g ube (cf. Z ikm und). S peani prim em o te vezke tik ob m aterničnem vra,tu, nekako v sred in i in tik fleksure, z enim peanom končno prim em o potrebušnico , dno posésti m ed obem asakrouterinskim a vezkoma, dvignem o jo in jo obrežem o k ro g ink rog ob okrajkihim enovanih vezkov. N ato izvršim o s topo preparacijo ekstirpacijo cele kilne vrečice. Kilno podstavo zašijem o s tekočim katgutovim šivom . N ato se lotim o zkrajšan ja sakrouterinskih vezkov z vozelnim i šivi, ki pričenši v sred in i nagubajo vezke tako, da poslednji šiv teče od cerviksa k fleksuri, s čim er dosežem o dvojno kritje podstave kilne vrečice ter istočasno fiksiram o m aternični vrat. Nad vezki, ki sm o jih tem pôtem sešili, končnp z zadrgalnim šivom , ki zaseza peritonej zadnje cer- viksove stene, sp redn je stene fleksure in postransk ih sten D ouglasove kotanje, prekrijem o v tretji etaži podstavo kilne vrečice.

Avtor nato fiksira m aternico. Vrez v trebušn i steni podaljša tik do sim fize,tako da odpre i cavum praefasciale, i cavum praeperitoneale Retzii, loči peritonej

163

od zadnje plati sram ničnega sokostja in razkrije n jegov periost. N ato po leg Fla- tauove m etode opredeli vezikouterinsko ekskavacijo- od ostale trebušne vo tline ter prišije peritonej, ki ga je bil odprepariral od simfize, s tekočim šivom k' m ater­nici in sicer za širino prsta od njenega dna do prirastišča lig. ovarii proprii, tako da m aternično dno delom a leži ekstraperitonealno. Ta del m aterničnega dn a fiksira s 3 čvrstim i jodkatgutovim i šivi ali pa z b ronzalum inijevo žico k pokost- nici zadnje fasete sram ničnega sokostja in sicer tako, da fundus ne preseza ravni goren jega ro b a simfize. N ato zašije peritonej, izpopolni z dvem a šivom a fiksacijo m aterničnega dna h kitnici p rem ih m išic in dovrši su tu ro sprednje trebušne stene. K ončno izvrši še kolpoperineoplastiko in - če treba - iz:feže uretralno grbico . A m putacijo m aterničnega vratu sm atra odveč.

Z ikm und je' v tej operaciji m odificiral in stopil idejo Flataua, W ederhakeja ter K ocherjevo z lastno orig inalno m etodo fiksacije m aterničnega dna k pokostnici sram ničnega sokostja.

M aternico nahajam o po tej operaciji v anteverziji - fleksiji, sp rednje nož­nično obočje je dvignjeno, zadnje pa dosezam o ' jedva z dvem a prstom a. D ouglas se je izprem enil v barijero, ki daleč navzgor podaljšuje in učvršča septum recto- vaginale. Sečni m ehur se razteza v svojih recessus laterales. Kolizija s sečno cevjo pri pravilni tehniki — ki pa je sicer precej težavna — sploh ni m ogoča. Posto- perativne težkoče od strani sečnega m ehurja se vobče niso opažale; kljub tem u se je profilaktično zdravila običajna cystitis pred operacijo in po njej.

N a naši kliniki je bilo po tej m etodi operiran ih 10 slučajev ogrom nih tru to v : izm ed teh trije po načinu enostavne sim fizeopekse, ostali pa po kom binirani m etodi, ki sem jb pravkar v kratkih potezah orisal. P rvi slučaj se -je operiral 14. m aja 1919.

Ko hočem podati številično m edsebojno razm erje posam eznih načinov ope­racij tru ta vseh stopinj na naši kliniki, kakor tud i n jih razm erje k celotnem u številu operacij genitalnega pro lapsa žen, bodi mi dovoljeno ravnati se po she- m atu H. F reunda. U vodom a pa opozarjam , da absolutno število teh operacij na naši kliniki baš ni izm ed največjih, to pa največ radi pom anjkljivih prosto rov na sedanji kliniki, k jer m oram o razpoložljive postelje uporabljati predvsem za d ruge nu jnejše g inekološke slučaje. N a ta način se je zgodilo, da se je znaten del slu-, čajev tru ta sprejel predvsem zbog d rug ih in terkuren tn ih oboljenj, ki so se na ta ali oni način nu jno m orala operirati.

H. F reund deli prolapse v 3 skup ine :I. Izolirani tru t nožnične stene, predvsem sprednje.2. N ožnični trut, vštevši cysto- in rectocele, kom bin iran z retroverzijo maternice.3. T otalna inverzija nožnice —. totalni prolaps m aternice — eventracija seč­

nega m ehurja, m astnice in drobovja.P o tem shem atu se opredelju je m aterijal naše klinike z adekvatnim opera­

tivnim zdravljenjem za dobo od 14. 5. 1919 do 31. 3. 1921 v sledeči o b razec : (Vidi skrižaljku na 164. str.)

O dsto tek sim fizeopeksij znaša tedaj : 6 ‘5 % .Izmed žen, operiran ih po Z ikm undovi metodi, so prišle h kontroli 4 žene

in sicer ena po po ldrugem letu izza operacije, ostale tri pa po 4, 5 in 6 mesecih. En sam kontroln i izvid je tedaj ugodil zahtevi Bum m a, ki določa dobo enega leta po preteku operacije, ako naj rezultat sm atram o trajnim . P ri tej ženi se jeizvršila Z ikm undova operacija 31. m aja 1919. Ž ena se je sprejela na klinikos to talno cisto- in rektokelo. M aternica je bila navzad nagnjena, adneksi brez patoloških izprem em b. O rtoped ičn i rezultat je izboren. R im a pudend i je zaprta. P lastika p resredka drži vseskozi. M aternica je norm alne velikosti, fiksirana k s ram ­ničnem u sokostju , povsem prem akljiva. N ožnični del m aternice je kratek. E lon- gacija se p red operacijo ni ugotovila.

S ubjektivno se ta žena pritožuje na pollakisurijo (mikcija vsako u ro enkrat) d rug ih težav ne čuti. O prav lja sleherno delo.

164

P ri ženi, ki se je p redstav ila po 4 m eserih, se je izvzem ši v vulvi baš v idno cistokelo, ugotovil analogni izvid. P erilo se je pojavilo po 2 m esecih izza ope­racije in je nadalje ostalo pravilno.

P ri ostalih 2 ženah sem našel recidiv cisto- in rektokele. P lastične operacije na presredku se niso b ile izvršile. K ar se tiče m aternice, je bil izvid istoveten s prejšnjim i.

Recidive cistokel jasno dokazujejo, da F latauova operacija ne doseza svojega cilja, to pa zategadelj, ker se in traabdom inaln i pritisk kljub obliteraciji vezikoute- rinske ekskavacije prenaša na tr igonum m ehurja in sp redn jo nožnično steno posre­dovanjem napolnjenj sečnega m ehurja.

Iz teh kon tro ln ih izvidov sodim o, da je abdom inalno operacijo, ako naj nam vseskozi uspe, treba izpopolniti in zaključiti z vezikorafijo in plastiko presredka.

Indikacije — operat, terapija1919

14. 5 . - 31. 12.

19201921

1. 1.— 31. 3.

Skupaj

I. Izolirani nožnični tru t:1. K olporrhaphia ant e t post 5 ■ 13 5 23

II. Nožnični tru t (cysto- rectocele)+ retroversio u teri:

1. V aginalne metode.a) plastike + amputacije cerviksa . 13 9 , 7 29b) v a g in o f ix a t io 13 13 2 28c) in te rp o s i t io 1 28 2 31d) skrajšanje in nagubanje sakrou-

terin. v e z k o v --- 2 1 32. A bdom inalne metode.

a) A le x a n d e r-A d a m s 3 2 2 . 7b) ven trosuspensio-fixatio 2 7 4 13c) extraperitonealisatio uteri . . . . — 1 — 1d) am putatio uteri + fixatio trunci

1 1cervicis

III. Totalna inverzija nožnice — totalni prolaps maternice — eventracija seč­nega mehurja, mastnice in drobovja :

1. I n t e r p o s i t i o — 4 — 42. hysterektomia abdom. to t 1 — — 13. Schädel, Flatau, Bumm, W ederhake — — —- —4. plicatio Douglasii et fossae vesicout.

1c. ventrosusp. — 1 —5. N eu g eb au e r-L e fo rt — — — —6. symphyseopexis

a) en o stav n a 3 _ 3b) k o m b i n i r a n a 3 4 — 7

Skupaj 44 85 23 152

165

S a o d je la z a tu b erk u lozu u b o ln ic i m ilosrd n ih se s ta r a u Z agrebu.

O bojadisanju bacila sušice u sputu.D r. Lujo T h a l l e r , prim arij odjela, Zagreb.

O d kada je Koch našao bacila sušice ne prolazi godište ijednoga stručnoga časopisa da u njem ne bude objelodanjen kakov nov način obojadisanja toga bacila. U početku držao je svaki m edicinski pisac boljega glasa svojom dužnošću naći kakovu -novu m etodu, kasnije držao je svaki budući privatni docenat, da m ora m ed svojim radovim a nešto slična imati, a napokon izm išljaju « n o v e“ i uvijek još „bo lje" m etode svi, koji prvi puta stupe u kakov laboratorij, gdje se bojadiše bacile tuberkuloze. D aljnja je onda sudb ina svih m etoda prilično uvijek jednaka. Ili je nitko ne ispita ili najviše jedan ili dva d ru g a pisca. P ronad ju li je oni upotreb ivom ili ne, naredna izdanja svih m ogućih p riručn ika : m etoda pretraži­vanja, bakteriologije, tuberkuloze itd. reg istrira t će je u svojoj shem i i au torovo je im e na dvadeset godina besm rtno. P raktični liječnik te radnje niti ne čita, a svaka klinika im ade bilo svoju m etodu bilo kakovu posebnu m odifikaciju i tako nisam m ogao da nadjem nigdje kritičnu u spo redbu svih m etoda i u želji, da nadjem najspretn iju m etodu, kušao sam ih kroz neko pet godina nekih petnaest. N eprestane nove publikacije o »novim « načinim a bojadisanja ponukaše me, da sam sistem atski p rerad io još nekih petnaest m etoda na om ašnom m aterijalu novoga odjela za tuberkulozu. N a osnovu tih radova mislim, da nekoliko riječi reknem0 tim m etodam a.

Za razliku od m nogih običnih bacila, k ao 'n a p rim jer bacila trbušne pošaline, uzročnik sušice nije hom ogen. O n je tek razm jerno rijetko u sputu jednostavni štapić, koji u svojoj cijelosti sastoji od jedne jedine tvari. Ponajviše je on »granu- liran«. Ponajviše se sastoji od zrnaca, koja su kem ično različna i koja nije m oguće u isti m ah jednom bojom obojiti. Kemija tih zrnaca, tih pojedinih dijelova našega bacila nije još izradjena, no svakako su nam već dan i neki podaci, koji dozvo­ljavaju, da se stvar dalje proučava. U glavnom m oram o razlikovati dvije g rupe tih bacilovih organela. Jedna je g rupa o tporna prem a alkoholu, kiselinam a i luži­nam a, dok je d ru g a gram pozitivna ili se dade bojadisati jodom . Čini se, da im ade i takovih dijelova K ochovih bacila, koji ne spadaju niti u jednu od ovih g rupa, a neki bi se m ožda m ogli smjestiti u ,o b ad v ije , no u g lavnom se m ogu le dvije g ru p e opredijeliti. Najveći dio raznih m etoda bojadisanja »bacila« bojadiše tek jedan d io n jegov to jest o rganele prve ili organele d ruge g rupe u glavnom e, tek m anji dio pokušava bojadisati obje g rupe. Zato ćem o lako razdijeliti m etode bojadisanja u one, koje bo jadišu prvu grupu , d ru g u g ru p u i kom binirane m etode.

I. P rincip je prve m etode dosta jednostavan. Bacil tuberkuloze (kako danas znadem o jedan njegov d io ) teško u se prim a anilinske boje, ali ih teško i od sebe daje, kad je jednom njim a bojadisan. T reba dakle da ga se nečim upliviše, da bo ju u se prim i. U tu sv rhu služi obično jedna kem ička supstanca, a onda još kakova posebna p rocedu ra bojom . O nda se sa svega osim našega bacila ta bo ja ukloni kakovim kem ičkim sredstvom : kiselinom , alkoholom , lužinom ili ka­kovim oksidacionim sredstvom (koje dakako ne sm ije da bude tako jako, da uk loni bo ju i s našeg bacila ili da ga čak m ožda i cijeloga rastopi) i napokon bo jad iše kakovom kontrastnom bojom »sve ostale« (dakako tek jedan dio bakterijai stanica, koje im a istraživač u preparatu). S ovom m etodom dobivam o u glavnom dvije slike bac ila : ili je štapić ili je niz bojadisanih zrnaca. O bično se neboja- disani ovom m etodom njegovi dijelovi, ako izgleda kao niz zrnaca, bo jad išu po G ram u ili i sam im jodom .

1. M etoda, koje baziraju na tom principu im ade legija. Za sam o prvo tno bo jad isan je bacila (i velikoga dijela ostalih o rganizam a u preparatu) upo treb lju ju razne m etode crvene b o je : fuksin i eozin, m odre: m etilovo m odrilo i ljubičaste: gen tian inu , m etilovu krista lnu ljubičastu bo ju i dahliju .

166

Kemična supstanca, kojom se bacil moči (beizen), da prim i boju je ob ično fenol, prije se upotrebljavalo anilinsko ulje, a danas dolaze u obzir još sublim at, rezorcin, am onijev karbonat.

U natoč tih sredstava dosta teško prim a bacil boju pa je zato nužno, da boja ili dugo vrem ena prepara t bojadiše ili da se upotrijeb i toplina.

Sasvim je jasno, da je već ovdje m oguće naći svu silu raznih m etoda od kojih niti jedna ne znači ništa novoga. Jednako je jasno, a lako se o tom može i svatko uvjeriti, da se bacile može bojadisati i s d rug im anilinskim bojam a. Ja sam ih bojadisao sam sa safran inom i m alahitovom zelenom bojom . U prvom su slučaju bili neobično tanki crveni, a u d rugom tam nozeleni.

2. Za skidanje te .prvotne boje sa ostaloga p reparata upo treb lju jem o četiri g ru p e supstanca.

P rve su k iseline: sum porna, dušična, solna, mliječna, octena (sa natrijevim hidrosulfitom ).

D ru g a g ru p a su lužine i to natrijeva i kalijeva.U treću spada alkohol sam i u vezi sa acetonom .U četvrtu bih svrstao neka oksidaciona sredstva: hydrogen ium peroxidatum ,

i neka druga.Ponajčešće pak upo treb lju ju razni autori po dvije supstance, koje pripadaju

raznim grupam a.1 tu m oram upozoriti, da je m oguće naći cijelo m noštvo novih supstanca,

koje će skinuti boju . Kao kuriozum ću navesti, da mi je uspjelo boje vrlo lijepo skidati ša rastopinom aspirina. (O n očito kao acetilosalicilova kiselina spada u prvu g rupu). Jednako se m ože upotrijebiti i calcaria chlorata. O na spada u četvrtu g ru p u . U potrijeb io sam i ferrum sesquichloratum , koji takodjer spada m ed oksi- dacione supstance. K om binirajući razne supstance i tražeći nove kiseline (ev. fosfornu, sum porastu , oksalnu) lužine, alkoholu slične supstance i oksidaciona sredstva, m oglo bi se naći barem još nekoliko desetaka d o b rih sredstava za uklanjanje boje. D osta područja za « radn je".

3. Za kontrastnu boju upotrebljuju- razni autori sasvim različne boje. D a je tu m oguć upravo ogrom an izbor sasvim je jasno. T a ovaj akt im ade sam o svrhu, da dade oku m ogućnost, da nad je razinu u kojoj se nalaze i- bacili tuberkuloze. Kako se u spu tu nalazi i stanica i bakterija, m ogu u tu sv rhu služiti sve boje kojim a je m oguće bilo jedno bilo- d rugo bojadisati. Već prem a prvotnoj boji treba uzeti različnu: ako je prva crvena, m ora d ruga biti sm edja, m odra, ljub i­časta, žuta ili zelena. Ako je prva boja m o d ra : to m ora d ru g a biti žu ta ili crvena itd. D osada su razni autori p rep o ru č ili: m etilovu m odru boju, b ism arkovu sm edju, eozin, safranin, m alahitovu zelenu boju, g iem zinu boju, corallin, rozolovu kise­linu, tropäolin , M ay-G rünw aldovu boju, h rizoidin , karm in.

D a stvar bude kom pliciranija m oguće je d rug i akt sa trećim u jedno spojitii u isti m ah prvu bo ju ukloniti i d rugom bojadisati. To je m oguće jednom sup-stancom ili m ješavinom dviju supstanca, koje im adu jedna ukloniti p rvo tnu boju , a d ru g a bojadisati. M edju prve spadaju : p ikrinova i k rom ova kiselina te kalijev h iperm anganat, a med d ru g e alkoholična o topina m etilenova (G rethe) m odrila i m etilenovo m odrilo sa sum pornom kiselinom m iješano (G abett) ili sa m liječnom kiselinom m iješano (Cepede).

4. Ovaj dosadni popis najbolje m ože svakom pokazati, da o tkrivanje novihm etoda nije suviše teško. U spored jivan je vrijednosti dviju m etoda pak upravoje neizm jerno teško. D obra m etoda m ora biti pouzdana, lagana i brza.

Za prvotnu boju bez sum nje je još uvijek najpodesniji fuksin i to sa fenolom (t. zv. karbolfuksin). Kochova i E hrlichova m etoda koje su upotrebljavale m etilenovu m odru boju sa anilinovim uljem traju duže (zbog p rired jivan ja an ilinova ulja) i već radi toga otpadaju. M odra (i zelena pa i crna) je boja teže zam jetljiva na crvenoj podlozi nego crvena na m odroj barem za m oje oko. Iz uzroka što supstanca kemička, koja upliviše na bacil, nije već m iješana sa prvotnom bojom , nespretne

167

su m etode H erm anova, Caanova i Berkina, koje se inače veom a slabo m ed sobom razlikuju i upotreb lju ju kristalnu ljubičastu boju, koju miješaju s am onijevim karbo­natom . Za nekoga, ,tko je slijep za boje, bez sum nje je Schädelova m etoda, koji bojadiše bacile sa m etilovom ljubičastom bojom u fenolovoj otopini izvrsna. Im adem o li v rem ena pustit ćemo preparat do sju tra u boji (ne bo ju na preparatu , jer bi dobili oborine na njem ), u slučaju pak da trebam o rezultat žurno , kaošto ga in tern ista obično i treba, ugrija t ćemo preparat. O pazio sam, da češće postoji bojazan, da se prepara t ne ugrije suviše. To je neispravno. Kako m nogi bacili sušice veom a teško boju prim aju treba p repara t ugrijati dotle, d a o topina boje na n jem u zakipi. Tko hoće, da još više bacila bojadiše učinit će dobro , da onda bo ju izlije i ponovno fuksin (ili -ljubičastu boju) na preparat prelije i tu proce­du ru još jednom ponovi (M astfärbung)1. P rvo tno bojadisanje tako izgleda kod neko dvadeset opisanih m etoda.

D ok sm o se veom a lako m ogli odlučiti za ove dvije m etode, kod toga akta - m nogo nam je teža odluka kod d rugoga i trećega akta. H oćem o li ih obaviti u jedno ili rastav ljeno? Jedno i d rügo ima svoje prednosti. Kod rastavljenoga rada m ožem o kontro lirati donekle, dokle je skidanje boje dospjelo, dok su kod kom bi­niran ih m etoda procesi b rže gotovi. M edjutim baš kod rastavljenih m etoda je pogibao, da boju skinem o i sa bacila sušice, veom a velika. Svakako ćemo gledati, da ne upo trijeb im o kao sredstvo za uklanjanje boje sam o jednu kiselinu, jer im ade osim našega i d ru g ih bacila, koji su prem a sam im kiselinam a otporni. N ekoje od op isanih m etoda stoga danas već sasvim otpadaju. (Qabettova, koji skida i ponovno bojadiše m etilenovom m odrom bojom m iješanom sa sum pornom kiselinom .) Kod obične Z iehlove m etode gdje su nužna četiri akta (skidanje boje sa alkoholom , pa sa kiselinom , i konačno bojadisanje kontrastno) bezuslovno ćemo danas barem dva akta u jedan spojiti. (Alkohol ćemo sa solnom kiselinom p o ­m iješati: E bnerova tekućina ili alkohol i m etilenovu m odru boju G rethe). M edjutim mislim, da ipak najljepše slike daje od sviju m etoda Cepedeova. Kod te je d rug i akt sa trećim u jedno spojen, pa je m liječna kiselina dodana alkoholičnoj otopini m etilenove m odre boje. Skidanje boje sa solnom kiselinom je preenergično, a jednako i dušična i sum porna prilično oštro djelu ju na preparat, M liječna je veom a blaga. N ije loša ni m etoda pikrinovom kiselinom (po Spengleru), gdje se oba zadnja akta obavljaju sa o top inom te kiseline u alkoholu, a ni U llrichova, gdje se to slično krom ovom kiselinom radi. W eissova m etoda, koji to radi hiperm a- ganom (oksidaciono s re d s tv o !) nije spretna, je r je obično u preparatu suviše oborina.

N ažalost su m etode, kod kojih se skida boja sa lužinam a sasvim zanem arene. O vam o spada kao čista m etoda sam o Telem anova. O n bojadiše prvotno sa karbolnim fuksinom , skida bo ju sa 3 0 % kalijevom ili natrijevom lužinom u 6 0 % alkoholu, i dodaje kakovu kontraslnu boju. U svim takovim preparatim a bacil je sušice deblji i nešto slabije bojadisan nego u preparatim a gdje se boja skida sa kiselinam a ili alkoholom . Ako se malo duže skida boja i naši će je bacili lako izgubiti i to tako, da sasvim nabreknu . Ta je činjenica zato interesantna, jer je Spengler, koji je dodavao svojim preparatim a lužinu prije p rvo tnoga bojadisanja takodje našao, da su m u barem neki bacili deblji i zato je on došao na ideju, da se radi o kapsuli bacila. M edjutim studij Telem anovih preparata osobito u u sporedb i sa Cepedeovim su mi pokazali, da bacil K ochov jednako kao i sve ostale stanice u prepara tu uslijed lužina nabubri. O tom se veom a lako uvjeriti, ako se načini C epedeov prepara t na objektnom stakalcu, a Telem anov na pokrivalu i oba preklope tako, da je m oguće gotovo jednu stanicu kraj d ruge i jedan bacil kraj

1 Schädel, koji je bojadisao prvotno sa metilenovom ljubičastom bojom mijenjajući tri do pet puta tu boju na preparatu dobio je baš radi toga mjenjanja u svojim preparatima daleko više bacila tuberkuloze nego, kad je upotrijebio metodu Zichl-Neelsonovu, kod koje glasi klas čni propis, da se ugrije karbolni fuksin, dok se ne pojave pare, a ne možda, j r je njegova metoda bolja.

168

drugoga vidjeti. Razlika je u visinam a veom a m alena i sa m ikrom etarskim šarafom je nužno tubus m ikroskopa tek neznatno micati. U potrijeb im o li pak jaču lužinu naći ćemo, da će sasvim rastopiti i K ochov bacil.

U slučaju dakako, da želim o bojadisati recim o leukocite spu ta diferenci­jalno, upo trijeb it ćemo M ay-G rünw alda ili G iem su kao kontrastnu boju , kao na prim jer što to rade A ssm an i Spengler. Lično volim kao kontrastnu boju crvenoj zelenu i upotreb lju jem često m alahitovu zelenu boju. Kakove naročite razlike izm edju raznih kontrastn ih bo ja inače nisam m ogao naći osim, što mi se čini, da je sm edja dosta bliza crvenoj, pa mi kontrast nije dosta jak. N o to su često dosta subjektivne stvari. P rem a tom e mi se čini, da C epedeov način ili koji slični način, pa i stari Z ichl-N eelson sa malirn m odifikacijam a ispunjaju svi nekako podjednako svoje zadaće. Svakako mi se čini pom isao, da bi kontrastna boja kaotakova m ogla uplivati na m nožinu do b ro bojad isan ih bacila, koje bojadišem o uprvom aktu, barem veom a čudnom , pa ipak je jasno, da to bar nesvjesno au tori misle, kad govore o »povoj" m etodi bo'jadisanja bacila sušice, a upo trijebe jedino kakovugod novu bo ju za kontrast (uzm im o tropäolin). M ožda bi jed ino kakova ljepša zelena boja, koja je fiziološki kontrastna crvenoj, zbilja pom agala kod traženja.

II. N a sasvim je drugoj bazi d ruga g rupa m etoda, koja bojadiše organele, koji p rim aju jod ili koji se bo jad išu po G ram u. Već je U nna našao, d a je jedan d io bacila tuberkuloze gram pozitivan. Kasnije se našlo, da neka g ranu la u baciluveom a rado u se p rim aju jod. O sobita je zasluga M uchova, da je izradio m etodu, kojom se lako m ože bojadisati one dijelove bacila, koji su pozitivni po G ram u i u isti m ah prim aju u se jod. D a ne bude nikakovoga nesporazum ka spom enut ću, da im ade i takovih dijelova bacila, koji u se ne prim aju jednostavno jod, no ipak su po G ram u pozitivno bojadisani, što je već i M uch spom enuo. 1 tu bi stoga m ogli razlikovati dvije g ru p ic e : jedna, koja se bojadiše po G ram u a drugu, koja bojadiše jedino jodifilna zrnca. M edjutim čiste m etode d ruge g ru p e ne ima. Ja sam si je napravio, no jasno je, da ne m ože imati nikakove praktične v rijed ­nosti. O ne su obično kom bin irane sa m etodam a prve grupe, pa ću ih spom enuti kasnije.

Klasičan je p rop is M uchov, da se 10 ccm. koncentrirane alkoholične rasto - pine m etilenove ljubičaste boje BN pom iješa sa 100 ccm. 5 % karbolne vode i tom sm jesom bojadiše uz grijanje nekoliko m inuta preparat, na to se dolijeva Lugolova rastop ina i pušta se deset m inuta na njem . Boja se skida m inutu 5 % dušičnom kiselinom , 10 sekunda 3 % solnom kiselinom , konačno acetonalkoholom dok ne bude preparat bez boje. Sada se dodaje kontrastna boja crvena, sm edja ili zelena. N e im a sum nje, da je za egzaktan studij nužno m etodu strogo ovako raditi; no želim o li dobiti p reparat brže za orijentaciju, m ožem o upotrijeb iti nešto kon- centriranije o topine i kraće bojadisati. O bično sam radim tako, da bojadišem sa karbolnom kristalnom ljubičastom bojom zagrijavši p repara t kao kod m etoda prve grupe, dodajem na vruć prepara t L ugolovu rastop inu (jod 2, Kali jodati 4, aqua destil. 200) i boju skidam 1 5 % dušičnom , pa 5 % solnom kiselinom i konačno acetonalkoholom . N a to bojadišem bilo fuksinom bilo safraninom .

B ojadisani su dijelovi bacila crni. Uvijek su bacili g ranuliran i, a m edju bo- jadisanim granulim a, koji n isu iste veličine supstanca je bezbojna. T o je u prv i m ah veom a čudno. Nisam našao, da bi koji au to r uzrok te činjenice navodio . M orali bi naim e očekivati, da će i supstanca m edju tim g ranu lim a biti ljubičasto bojadisana od ljubičaste boje. U zrok je sjegurno u tome, što jod skida sam boju sa on ih dijelova bacila sušice, koje ne bojadiše. O n je silno oksidaciono sredstvo, te bi već po tom e spadao u četvrtu g ru p u sredstava za skidanje boje, no skida bo ju i sa sam oga bacila. Ljubičaste boje ne bo jad išu K ochov bacil in ­tenzivno, pa m u je posao tim laglji. Kasnije je sam M uch svoju m etodu izm ije­nio tako, da je mjesto Lugolove tekućine upotrijeb io o topinu kalijeva jodata u vo- dikovom superoksidu. Jedina je dalnja m odifikacija te g rupe Bethegova, koji u p o -

169

treb lju je mjesto metilove ili kristalove ljubičaste boje dahliju. 1 on si je stekao besm rtnost.

Kako obično meću u sistem u tih bojadisanja modifikacije G ram ovoga bojadisanja m edju bojadisanja, kod kojih jod upliviše i kako je m oguće bo jad i­sati neke dijelove bacila tuberkuloze i sa sam im jodom , kako ćemo kasnije vi­djeti, pokušao sam naći m etodu, kojom ću te dijelove sam e bojadisati. To je da­kako m oguće, ako upotreb im o M uchovu m etodu bez prvoga dijela prvoga akta. Jednostavno bojadišem o odm ah sa Lugolom uz grijanje, a dalje kao da sm o bo- jadisali po M uchu. Mi ćemo i po toj m etodi dobiti crn ih zrnaca, gdjekada i oče­vidno poredanih , kao kod bacila sušice no u daleko m anjoj m jeri nego kod Mu- chovih preparata. Znači, da treba te dvije vrsti zrnaca napose razlikovati. Kod M uchovih prepara ta valjda su obje bojadisane, dok su ovdje sam o jodofilna zrnca crna.

III. M edju treću sam g ru p u svrstao kom bin irane m etode. Te se dadu razdi­jeliti u dvije podvrste već p rem a tome, da li je kom bin irana m etoda-prve g rupe s m e­todom gram ovom ili s m etodom jodovom . U prvu p o d g rupu spadaju W eiss-M u- chova, Footesova, Knollova, H elbornova, Vatam ova i Bergerova m etoda. N ajjedno­stavnije je shvatiti princip te m etode kod M uch-W eissa. Q n miješa m etilovu lju­bičastu boju, što je upotreb lju je kod M uchovoga bojadisanja sa karbolnim fuksinom i bojadiše onda jednostavno po M uchu dalje: dodaje Lugola, skida sa dušičnom solnom kiselinom i sa acetonalkoholom i bojadiše kontrastno (jer ne može niti crvenu niti m odru bo ju upotrijeb iti) sa sm edjom . Fontes bojadiše akt prvi i d rug i kao kod prve g ru p e a onda upotreb lju je neznatno m odificiranu gram m e­todu. Sve 4 ostale m etode slabo se razlikuju . U svih je ovih m etoda slika veom a slična. Ružičast bacil sa crnim zrncim a. Boja je bacila veom a blijeda!

D ruga p o d g ru p a im a svega tri m e to d e : K ronbergerovu , G assisovu i P orge- sovu. K ronberger bojadiše prvi akt po prvoj g rupi. Skida bo ju sa dušičnom kise­linom i a lkoholom i konačno jodovom tink turom rastanjenom alkoholom skida boju i bojadiše neka zrnca u bacil i »sve ostalo«. P orges je tu m etodu u toliko m odificirao, da je dodao samoj tink turi jodovoj so lnu kiselinu. Koga veseli vidjeti u bacilim a crna zrnca, a bacile inače imati nešto slabije bojadisane, m ogu ovu m e­todu preporučiti. Što bi inače novoga davale nisam m ogao da nadjem . Interesantnija je G assisova mefoda, je r se odvaja baš u svakom aktu od ostalih. O n miješa 1 % rastop inu eozina sa sublim atom te to grije, dok - se sublim at ne rastopi.S top lom rastop inom bojadiše. P reparat opere i skida bo ju sa 0,5 natrijeve lužine,1,0 kalijeva jodata, 100 ccm 5 0 % alkohola. Sve opet pere sa alkoholom i dodaje m etilenovu m odru boju u solnoj kiselini (polpostotnoj). Očito je, da sasvim krivo im adu udžbenici i priručnici, koji ovu m etodu meću prosto m edju m etode, koje rade sa skidanjem boje sa luž inam a.1 To je kom bin irana m etoda i daje veom a zanim ive slike. Bacili su zbog lužine deblji i im adu zbog joda crna zrnca u sebi.2 Ja sam da m etodu ujednostavnim eozin pom iješao odm ah sa sublim atom i držala mi se o top ina ili zapravo suspenzija uvijek nekoliko dana, te sam bojadisao jednako , kao kod m etoda prve g ru p e grijući bo ju na preparatu . T im e je postala m etoda nešto jednostavnija. Slike su ljepše nego kod Telem anove m etode, pa bih je m ogao m im ogred budi rečeno preporučiti svakome, tko teže zam jećuje tanke štapiće kod ostalih m etoda. Inače mi se čine sve m etode ove podg rupe sasvim bez vrijednosti.

N ije tako sa m etodam a d ruge g rupe prve podgrupe i treće grupe. 1 ako je M uchova m odifikacija G ram a nešto duža od m etoda prve grupe, bez sum nje nam daje prvo d ru g u sliku, jer bojadiše d ruge dijelove bacila, a d rugo nalazim kao i neki d rug i autori, da je n jom e moći naći zrnaca sam ih i opet u obliku čisla nanizanih, gdje sa m etodam a prve g rupe ništa ne m ožem o naći. [To me n a ­vodi i na misao, da im ade dijelova bacila (m edju tim M uchovjm zrncim a), koji se ne daju bojadisati niti jednom današnjom m etodom .] U svakom stoga slučaju,

1 Time dokazuju autori, da je nikada nisu upotrijebili.2 Osim toga su i eozinofilna granula u'leukocitima sputa bojadisana crveno.

gdje s m etodom prve g rupe bacila naći ne m ožem o, treba da upo trijeb im o M uchovu m etodu, ako iole sum njam o na ftizu. O d kom bin iran ih je m etoda bez sum nje još najzgodnija W eiss-M uchova. Sam sam radio i tako, da sam bojadisao po prvoj g rupi a onda ne skinuvši boju jednostavno po M uchu.

O tpalo mi je m iješanje boja. No ipak mislim, da te m etode im adu jedino vrijednost za studij grad je i kem ije bacila a za kliniku slabu. Već činjenica, da jod intenzivnost crvene boje sm anjuje, čini, da je teško tražiti crvene bacile.

170

Istraživanja o biološkom srodstvu parcijalnih antigena acidorezistentnih bacila.D r. V ladim ir Ć e p ul ić , zakladna bolnica, Zagreb.

Srodstvo acidorezistentnih bacila, koje se m orfološkim i biokem ičkim istra­živanjim a acidorezistentnih bacila m oglo naslućivati, u tvrd jeno je im unob io lošk im istraživanjim a. M orfološkim i biokem ičkim istraživanjim a acidorezisten tn ih bacila m oglo se njihovo m edjusobno srodstvo naslućivati, ali se nije m oglo dokazati, dok je im unobiološkim istraživanjim a uspjelo dokazati ne sam o njihovo srodstvo nego se m oglo ustanoviti i stepen n jihove srodnosti. P rv i s igurn i dokazi o s ro d ­stvu stanovitih acidorezistentnih ' bacila donešeni su tek onda, kad je Ustanovljeno, da na tuberkulin ne reagiraju sam o oni individuji, koji bo lu ju od tuberkuloze, nego i oni, koji bo luju od lepre. N adalje je ustanovljeno, da na jednu "m asnu tvar, koju je Deycke ekstrahirao iz jedne nepatogene vrsti streptotriksa, reagiraju specifično i tuberkulozni i leprozni i da o b rnu to na m asnu tvar, koja je d o b i­vena iz bacila čovječje tuberku loze reagiraju specifično i jedn i i d rug i. T im e je dokazano biološko srodstvo uzročnika tuberkuloze i lepre, koji su obadva acido- rezistentni. M u c h je iza toga sa svojim saradnicim a ( L e s c h k e , H ö s z l i , D e i l m a n n , W i l l s , Ć e p u l i ć ) proučavao u pokusu vezanja kom plem enta, i u pokusu preosjetljivosti na čovjeku i na životinji srodstvo bacila čovječje tu ­berkuloze s ostalim acidorezistentnim bacilima, i na tem elju svojih istraživanja došao do zaključka, da Kochov bacil sadržaje stanovite specifične tvari, koje sa­državaju ,i d rug i njem u srodn i acidorezistentni bacili. S rodni acidorezistentni b a­cili sadržaju te tvari u m anjoj m jeri. Bacil čovječje tuberku loze razlikuje se od sro d n ih vrsta tek kvantitativno, t. j. on sadržaje veću količinu specifičnih tvari. Te zajedničke tvari nisu jednolične naravi, već se odnose na sve tvari ac idore­zistentnih bacila, i to na bjelančevinu, neu tra lne masti i m asne kiseline - lipoide.I u pokusu na životinjam a uspjelo je istim au to rim a da dokažu, da te bakterije sadržaju zajedničke tvari. O ni su dokazali, da bacili čovječje tuberkuloze, koji su otopljeni u neurinu , m ogu u zdravom životinjem tijelu proizvesti tvari, kojevežu pom oću kom plem enta ne sam o s bacilim a čovječje tuberkuloze i tuberku -linom nego i s bacilim a tuberkuloze slijepića i m okraćnim bacilima. Isto su tako životinje kojim a su uštrcani m okraćni bacili, stvorile antitjelesa, koja se pom oću kom plem enta vežu s m okraćnim bacilima, bacilim a tuberkuloze slijepića, bacilim a čovječje tuberkuloze i tuberkulinom . D aljnjim istraživanjim a ustanovljen je i ste­pen srodnosti acidorezistentnih bacila. U tim je pokusim a ustanovljeno, da su bacili čovječje tuberkuloze biološki najbliži bacil lepre i m okraćni bacil, dok su bacil tuberkuloze kornjače, bacil tim oteje i bacil tuberkuloze slijepića postepeno m anje srodni s bacilom čovječje tuberkuloze. Bacil lepre i m okraćni bacil sad r­žaju više specifičnih tvari, koje vežu kom plem ent, nego bacil tim oteje i baciltuberkuloze slijepića.

Ja sam u ovim niže navedenim pokusim a nastavio istraživanja o biološkoj srodnosti acidorezistentnih bacila, i to o srodstvu po jed in ih njihovih reaktivnih dijelova, parcijalnih antigena pojed in ih acidorezistentnih bacila. U tu sam svrhu

171

upotrijeb io prom etne parcijalne reaktivne dijelove bacila čovječje tuberkuloze, par- tigene D eycke-M uch (M Tb) i parcijalne antigene bacila tuberkuloze kornjače (KTb) i slijepića (STb), koje sam sebi sam po Deycke-u i M uch-u navedenim načinom za razlučivanje bacila čovječje tuberkuloze u reaktivne dijelove p rired io . Bacil tuberkuloze kornjače i slijepića rastavio sam najprije u filtrat (L) i ostatak (R). O statak (R) rastavio sam u dijelove A i FN. S tim m aterijalom , partige- nim a bacila čovječje tuberkuloze (M Tb) i to partigenom A, FN, i L, nadalje s parcijalnim antigenim a bacila tuberkuloze kornjače (KTb) A, F N i L te istim tim parcijalnim antigenim a bacila tuberkuloze slijepića (STb) činio sam pokuse. Iz tehničkih sam razloga m orao ograničiti svoje pokuse na in trakutani pokus. Suvišno je da govorim o tehnici pokusa. O na se vidi iz priložene tabele. P o ­kus sam učinio kod istoga ind iv idua u isto vrijem e sa svim u tabeli navedenim tvarim a. P rv i sam pokus učin io , na djetetu, koje još nije bilo zaraženo tu b e rk u ­lozom i na nekoliko kahektičkih anergičkih tuberku lozn ih individua. Kod toga djeteta, kao i kod svih tih anergičkih ljudi bile su sve reakcije negativne. U ta­beli, koju sam priložio, sakupio sam karakteristične rezultate. Suvišno je, da na- vadjam slične rezultate i one,- koji se opetuju . Iz pokusa, koje sam u ovoj skri- žaljci sakupio, vidi se, da su po jedine specifične tvari, parcijalni antigeni bacila tuberkuloze kornjače i slijepića kod čovjeka iako u m anjoj m jeri nego parcijalni an tigen i bacila čovječje tuberkuloze, specifično reaktivni. Ti su pokusi daljnji dokaz za biološko srodstvo acidorezistentnih bacila, i n jim a je dokazana speci­fična reaktivnost i srodstvo parcijalnih antigena bacila tuberkuloze kornjače i slije­pića s bacilom čovječje tukerkuloze.

T a b e l a .

L i t e r a t u r a .De i l m a n n , Ü ber die spezifischen Stoffe des Tuberkelbazillus und an d e ­

rer seurefester Bazillen. Zeitsch. f. Im m unitätsforsch. 10. 1911. M u c h , D er Erreger. H andb . d. Tbz. Barth. Leipzig. 1914. M u c h und H o e s z l i , T u b erk u ­losestudien. Beitr. z. Kl. d. Tbc. 1910. M u c h und L e s c h k e , N eue T u b erk u lo ­sestudien. Beitr. z Klin. d. Tbc. 20. 1911. W i l l s , T he relationship of the acid- fast bacilli. Zentralb l. f. Bakt. 61. 1911. Ć e p u l i ć , Biologische V erw andschaft des S childkrötentuberkelbacillus m it anderen Säurefesten. Beitr. zu r Klip. d. Tbc. 46. 1921.

172

Rad školskih liječnika za srednje škole u Zagrebu u školskoj godini 1920 21.

D r. F ran jo V i t a u š , Zagreb.

U ovoj d rugo j godin i našeg djelovanja opazili sm o donekle već neki uspjeh. Broj bolesti školske djece jest već nešto manji.

U prvom redu jest m anji broj obolenja kod b o l e s t i z u b i . Biti će da je ipak koristilo, što su školski liječnici upućivali učenike, da si d adu zube liječiti i dokazivali im, kako je bolestan zub štetan za ostale zube, a bolesni zub i kako su štetni za zdravlje uopće. Naravski, da je postotak onih, koji su taj savjet m ogli poslušati vrlo m alen u sadašnjim skupim prilikam a. Postigli sm o jedva to, da je ove godine broj bolesnika od pokvarenih zubi, ispod 5 0 % , a p rošle god ine bio je preko 5 0 % . Podnijeli sm o već prošle godine opetovane predstavke na kr. povje­reništvo za prosvjetu i vjere, da bezuvjetno treba nam jestiti školskoga liječnika zubara, ali do sada još nism o imali uspjeha. Sada smo ponovno u našem izvještaju dokazivali po trebu školskoga zubara, jer treba znati, da iskazanih 2248 bolesnika od zuba znači 6 -8000 bolesnih zubi, je r rijetko tko boluje od jed n o g pokvarenog zuba, već redovito od 3 - 4 . loših zuba. Koliko bi koristi bilo za zdravlje školske djece za cijeli n jihov život, da bi se tih 6 -8000 zub i liječilo i popravilo .

Kod b o l e s t i o č i j u - u glavnom nepravilnosti v ida - ostao je b ro j obolen ja od prilike isti kao i p rošle godine, nešto preko 2 0 % . T u ali treba uzeti u obzir, da školski liječnici nem aju prilike pregledati učenike g lede v idne oštrine onako kao specijalista, te bi se kod tačne stručne preg ledbe našlo sigu rno m nogo veći broj obolenja, koji mi tek onda ustanovim o, kad se već pogoršao i koje se bi pogoršanje dalo zapriječiti, d a učenike redovito pregledava stručnjak. Izvijestili sm o za to kr. povjereništvo isto kao i p rošle godine o tom, te p redočili kako je nužno, da se za srednje škole nam jesti liječnik za oči, jer sa dosadanjim izvještajim a nis m o još imali uspjeha.

Žalosna je činjenica dosta veliki broj obolen ja od s l a b o k r v n o s t i , a s tim u uskoj vezi je napadno veliki broj obolenja od b o l e s t i p l u ć n i h v r š k a .

H ranbene, a donekle i stanbene prilike mladeži sredn jih škola jesu ove go ­d ine već nešto bolje Jiego prošle godine, a ipak su razm jerni brojevi tih obolen ja narasli prem a lani. Školski su liječnici došli do uvjerenja, da je u školi sam oj dosta uzroka za nastanak tih bolesti, koji se osobito kod djevojčica v ide u većem stepenu. Školski liječnik za ženske škole tuži se punim pravom na to, da djevojke im adu u školam a iste dužnosti kao njihovi m uški kolege, a osim toga im adu na pr. ručni rad. D ok dječaci skaču, igraju nogom et itd. dotle m oraju djevojčice praviti ručni rad bogzna po koliko sati na dan. To nije pravedno . Škola bi m orala dati djevojčicam a čim više prilike za kretanje u svježem zraku, športove, igranje itd. U interesu je narodnoga zdravlja, da naše djevojke, buduće majke, čim bolje i jače tjelesno uzgojim o. P redočili sm o to kr. povjereništvu te se nadam o, da ćem o imati čim izdašniji uspjeh.

U uskoj je vezi sa gorn jim p r e n a t r p a n o s t p o j e d i n i h r a z r e d a i p o j e d i n i h š k o l s k i h z g r a d a . O sim učiteljske škole im adem o sam o 2 zgrade u kojim a se nalaze sve ostale škole i m uške i ženske. P rije podne je obuka u prenatrpan im razredim a, a odm a iza toga opet po podne obuka, tako, da podvornici apsolutno ne dospjevaju sobe prozračiti, podove očistiti, p rašinu odstraniti itd. D okazali sm o kr. povjereništvu, kako to štetno djeluje na zdravlje školske djece t. j. na narodno zdravlje.

D ržava poduzim a dandanas sve m oguće m jere pro tiv tuberkuloze, a ta ista država sili hiljade djece svaki dan boraviti kroz nekoliko sati u pokvarenom zraku, što bezuvjetno pogodu je razvitku bolesti p lućn ih vrška a priječi izliječenje već postojećih tih bolesti.

173

Preg

led

o bo

lest

ima

učen

ika

sred

njih

šk

ola

u Za

greb

u u

škol

skoj

go

dini

19

20/1

921.

Broj učenika

Zdravih

duševno

tjelesno

Bolesti očiju i ne­pravilnosti vida

Bolesti uha i ne­pravilnosti sluha

Bolesti nosa i usti

Bolesti zubi

Nepravilnostigovora

Slabokrvnost

Bolesti kostura

Škrofuloza

Bolesti plućnih vrška

Ostale bolesti

Ime

zavo

da

Kr.

gorn

jogr

adsk

a gi

mna

zija

Kr.

donj

ogra

dska

g

imn

azij

a

Kr.

I. re

alna

gi

mna

zija

Kr.

II.

real

na

gim

na

zij

a

Kr.

učite

ljska

šk

ola

i vj

ežba

ona

Kr.

trgov

ačka

a

ka

de

mij

a

Kr.

tehn

ička

sr

ednj

a š

ko

la

Kr.

zem

aljs

ka

obrtn

a š

ko

la

Kr.

žens

ka

real

na

gim

naz

ija

Kr.

mala

že

nska

re

alna

gi

mna

zija

Zem

aljs

ka

viša

djev

ojač

ka

škol

a I.

. .

Zem

aljs

ka

viša

dj

evoj

ačka

šk

ola

II.

. .

Zem

aljs

ka

dvor

azre

dna

trgov

ačka

šk

ola

174

Mi svi dob ro znadem o, da je katar p lućnih vrška redovito početak tu b e rk u ­loze i da su glavni faktori liječenja te bolesti dobar zrak uz d o b ru h ranu .

Z grada djevojačkih 3 najvećih škola nem a za o d m o r nego m aleno dvorište - um jesto da si djevojčice izm edju sati m ogu napuniti pluća svježim zrakom , šeću po hodnicim a, u kojim a zrak redovito zaudara od loših zahoda.

U zgradi za m uške škole nije m nogo bolje. Tam o im adu krasno lijepo igralište, ali je zatrpano bezbrojem baraka, u kojim a ljud i stanuju , te za onih preko 2000 učenika ostaje tek na pola zatvoreno dvorište uz zgradu .

Mi sm o u našem izvještaju o tom priznali, da uvidjam o poteškoće u sadanjim prilikama, ali držim o, da u tu svrhu m ora biti novaca. Jedam put se ipak m ora početi sa gradnjom novih škola, je r ne m ožem o čekati, dok nam zdravlje naše djece od godine na god inu više štetuje.

Učinili sm o kr. povjereništvu p red log da u jednom ili više m jesta u provinciji uredi koje zgrade za srednje škole, te da u Z agrebu dozvoli polazak srednjih škola sam o onim učenicima, koji stalno ovdje- borave. Tako bi se m oglo brzo i za neko vrijem e dostatno doskočiti toj užasnoj p renatrpanosti sredn jih škola.

O ve školske godine n ism o srećom imali nikaköve epidem ije zaraznih bolesti. Kad se p j e g a v a c pojavio u Z agrebu poduzete su odm a energ ične m jere u svim srednjim školama.

Sve zgrade su pod nadzorom ravnatelja i školskog liječnika tem eljito očišćene bile, školske klupe, orm ari, vrata itd. nam azane su petrolejem , podovi nam azani su uljem itd. P osebno povjerenstvo pregledalo je uspjeh toga čišćenja i osim toga sve podrum e i stanove podvornika, odstranilo sve što ne spada u školu, u prvom redu podnajam nike te zabranilo podvorn icim a držanje peradi i d rug ih životin ja .

Sve škole upozorene su na pogibelj p renašanja pjegavca ušim a, te su naročito nadstojnici razreda m orali opetovano učenike upozoravati na čistoću tijela, odijela i stana itd. P o jed in i učenici preg ledani su radi ušljivosti i tako sve m jere poduzete, koje su bile potrebne.

O petovano sm o u našem izvještaju na kr. povjereništvo upozorili na različite m a n e š k o l s k i h z g r a d a , tako u p rvom redu na d e r u t n o s t a n j e z a h o d a , osobito u zgradi na T rgu 29. listopada 1918. u kojoj se nalaze 6 velike škole i koji zahodi još uvijek nisu tem eljito popravljeni, te silno zaudaraju .

Zahtjevali sm o opetovano, da se na hodnicim a u školam a nam jeste š k r i n j e z a o t p a t k e , što takodjer još nism o postigli.

M nogo se štedi sa m a z a n j e m p o d o v a uljem , što je neophodno potrebno , da veže p rašinu , je r je naravski to ulje sada skupo. Zahtjevali smo, da se bar jedam put svaki m jesec m oraju podovi školskih soba nam azati uljem , je r držim o, da kod čuvanja zdravlja naše djece nem a m jesta štednji.

Školski liječnik k r . z e m a l j s k e o b r t n e š k o l e podn io je p redstavku na kr. povjereništvo za prosvjetu i vjere radi m anjkavosti i n t e r n a t a ' u h igijenskom pogledu. U tom internatu (dogradnja za vrijem e rata) nem a ni zahoda, ni p raone već se ovi nalaze u drugoj zgradi.

S tropovi spavaonica koje su u jedno i učione nabacani su hrapavom žbukom , da se prašina ne može odstraniti, nem a bolesničke sobe itd. O sim toga nije h rana osobita, jer su mjesečne pristo jbe razm jerno malene. Sve su to m anjkavosti, koje kod te mladeži, koja osim učenja m ora i po više sati na dan tjelesno raditi, nisu na m jestu i koje bi trebalo čim prije i tem eljito popraviti.

Školski su liječnici ovaj pu ta uvjereni, da će kr. povjereništvo za prosvjetu i vjere sve njihove prigovore i savjete uvažiti i po trebne m jere za zaštitu zdravlja djece u srednjim školam a odm a i izdašno poduzeti.

175

Bilješke iz prakse.S in fekcljonog od jela R. V irchow bolnice u Berlinu; še f: Prof. U. Friedemann.

Meningitis cerebrospinalis epidemica.D r. Slavko H i r s c h , Berlin.

P osljednjih tjedana im adosm o na odjelu više slučajeva epidem ične cerebro- spinalne m eningitide, pa kako sam u našim krajevim a vidio ovu bolest sam o jednom g. 1917. u tadašnjoj kužnoj bolnici u B ršadinu - (za m og 1 1/2-godišnjeg boravka u osječkoj bolnici ne im adosm o nijedan slučaj) - želim, da ukratko opišem patogenezu i kliniku te bolesti, držeći se u glavnom Jochm anna, koji jeu svojoj knjizi kao i u M ohr-S tachelinu upravo klasično opisao tu bolest.

W eichselbaum je g. 1887. u 6 slučajeva sporadične m eningitide našao gram - negativni d iplokokus. Bojadisan preparat dobiven kultiviranjem pokazuje diplokokus, kako leži u 2 - 4 - 6 pari. U preparatu dobivenom iz lum balne tekućine, leži taj d iplokokus obično in tracelularno, - u sam om leukocitu.

Lako ga kultiviram o iz likvora, upotrijeb im o li hran ila sa dodatkom čovječjeg ili an im alnog serum a. (Ascites-Bouillon, dekstrozu, ili po Ernestu Fränklu 9 dijelova Ascites-Bouillona, 1 dio likvora, ili pako, upotrijeb im o li hranila iz agara i krvi).

D iplokokus crassus (O to Löwy) naliči veoma više opisanom diplokoku, nu kako je crassus gram pozitivan, to se m ože m eningokokus pom oću šećernih hranila i serom visokog titra lako razlikovati a) od D iplokokus crassusa, b) od M ikro-kokus cath. cinereusa i c) od D iplokokus flavusa.

Taj, po W eichselbaum u opisani diplokokus, uzročnik je cerebrospinalne epi­dem ične m eningitide. O n boravi u nosno-ždrijelnom prostoru , osobito na ždri- jelnim tonsilam a, a čini mi se, da se bolest širi i p renaša poglavito kliconošam a. (Lingelnsheim ). P ri posljednjoj gornjo-šleskoj epidem iji g. 1 9 0 4 .- 1905. ustanovljen je. neki odnošaj izm edju ugljenika i te bolesti, pa se misli, da su radnici ugljenika putem kliconoša prenašali bolest svojim obiteljim a.

S i m p t o m a t o l o g i ja .Inkubacija traje po svoj prilici 2 - 4 dana. D ok T bc m eningitis nastupa:

polagano, glavoboljom , sveopćom apatijom i t. d., nastupa cerebrospinalna m enin- gitida od jednom , iznenada - kod čovjeka do pred m alo vrem ena posve zdrava i to uz najteže znakove.

Besvijestica, nakon nekog vrem ena silna glavobolja, bljuvanje, ukočenost šije, groznica, visoka vrućina do 4 0 ° C, sveopća hiperestezija, tako da bolesnik pridod iru viče, r giditet m uskulature, pozitivan K ernig i kao osobito važan znak u 75 - 8 0 % v slučajeva, herpes labialis, koji može da se proširi i do ušiju, - herpes facialis. Češće vidjevam o sim ptom e prouzročene ispadom m ozgovnih i spinalnih živaca (ptoza, slaba ili nikakova reakcija zjenica, m okrenje i t. d.) Katkada nailazi se na petehije ili ospicam a sličan eksantem po cijelom tijelu. U tim petehijam a ili roseolam a eksantem a našlo se je m eningokoka tako, te je danas sveopće m i­šljenje, da i ako m eningokoki borave na ždrijelnim tonsilam a i u sluznici ždrijela uopće, - bolest napredu je hem atogenim putem i konačno se lokalizira u m ozgu, a ne lokalnim — od ždrijela do m ozgovne baze.

L um balnom punkcijom dobivam o m utan, kadgod upravo gnojan likvor (za razliku od T bc m eningitide, kod koje je likvor čist), sa velikim tlakom . Iz likvo- rovog preparata dobivam o tipične intracelularne diplokoke, sa vrlo m nogo leu- kocita, (kod T bc m eningitide dobivam o u likvoru T bc bacile i limfocite). K ulturom dobivam o za 2 4 h tipični diplokokus, koji leži u 2 - 4 — 6 pari.

J o c h m a n n dijeli bolest o v a k o :1. Slučajevi akutne naravi,2. „ p ro trahirani,3. ,, ozdravljenja i4. M eningitis dojenčeta.

176

Ad 1. Iz posvem ašnjeg m ira, nastupom svih gore navedenih sim ptom a, svršava bolest za nekoliko sati, najkašnje 1 - 2 dana, letalno.

Ad 3. Bolest počim a teško, uz više navedene sim ptom e. Besvijestica, ukočenost šije, Kernig, abdom en uvučen pop u t dna barke, bolesnik m okri i defecira poda se. D odje li k svijesti, vidi se, da zjenice slabo reagiraju, opaža se pareza abducensa (škiljenje na unutar), silna glavobolja m uči bolesnika, sav je veom a hiperestezičan i po usnam a razasut m u je herpes.

O dm ah iza prve lum balne punkcije, - naročito nakon 2 - 3 dana, iščezavaju polako navedeni sim ptom i, a nakon 8 dana već je likvor čist, ukočenost šije je popustila, K ernig kao i sim ptom i m ozgovnih nerava slabiji su. Za 3 - 5 tjedana posvem ašnje ozdravljenje.

Ad 2. P ro trah iran i slučajevi prolaze najjadnije. Početak kao pod 3. opisanih. Iza nekoliko dana dolazi bolesnik svijesti, osjeća se m nogo bolje, nu b ilo m u je napadno ubrzano (120 - 140 kucaja), p rem da tem peratu ra nije suviše povišena. I likvor već je pri 4-toj ili 5-loj punkciji čist, n u t l a k m u j e j o š p o v i š e n , a silna slabost i posvem ašnja om ršavljelost bolesnikova, k tijelu privučene i u kuku flektirane noge, popu t dna barke uvučen abdom en, strabizam i onda opeta povišica tem perature, povraćanje, dokazom su, da još postoji

a) lokalni gno jn i proces m ozgovnih opna ilib) da se razvija hydrocephalus.

P a t o l o š k o - a n a t . n a l a z :a) gnojn i proces m ozgovnih opna, osobito baza m ozga (pons i t. d . ) ;b) hydrocephalus in ternus sa velikim, proširen im m ozgovnim klijetkama, koje

sadržavaju 200 - 300 cm 8 likvo ra ;c) obično nailazim o na znakove lim fatične konstitucije, koja je važan p red ispo-

nirajući faktor bolesti (naotekle i povećane žlijezde ždrijela, thym us persistens).

D i a g n o z a :G ore navedeni znaci i sim ptom i, (akutni nastup), tipičan likvor jakog tlaka,

herpes facialis ili labialis, leukocitoza (20 .000 bijelih) sa polinukleozom i t. d., lako nas po tkrijep lju ju u d iagnozi: m eningitis cerebrosp inalis epidem ica, a ja ću, da što bolje ilustriram navedeno, iznijeti 3 m arkantna slučaja.

S l u č a j 1. E. W . prim ljen 4. III. t. g. na odjel.A n .: D osad uvijek zdrav. Radio do 3. III. t. g. — 4. III. t. g. silna glavo­

bolja, bljuvanje, na večer besvijestica i ukočenost šije.St. p r . : 5. III. 18 god. star, do b ro gradjen i hran jen . Bolesnik bez svijesti,

veom a ukočenom šijom, trb u h m u je uvučen pop u t dn a barke. 3 3 ° C, b ilo 100. H erpes labialis, K ernig + + + , ostali refleksi pojačani.

Broj leukocita 19.500 sa 9 0 % polinuklearn ih i 1 0 % m ononuk learn ih . U m okraći nikakovih patoloških sastojina, diazo i t. d. negativan. L um balnom punkcijom dobijam o m utan likvor s visokim tlakom , u kojem u im ad e-v rlo m nogo leukocita s intracelularnim diplokokim a, koje m ogosm o iz tog likvora i kultivirati.

7. 111. 39°C . Bilo 80. Besvijestica. Jaka ukočenost šije. K ern ig + 4- + . Ba-binski negativan. M okri i defaecira poda se. L um balnom punkcijom ispušta se40 cm 8 m utnog likvora, s visokim tlakom , i odm ah se injicira 20 cm 8 seraod m eningokoka, in tralum balno. - 8. III. 3 7 '2 0C. P ri svijesti, g lavobolja po p u ­stila, osjeća se bolje. Jaki herpes. — 9. III. 39°C . Bilo 90. P onovnom punkcijom ispušta se 40 cm 8 likvora, koji već nije tako m utan kao prvašnji, i injicira se opeta 25 cm 8 sera. — 11. III. 38°C . Bilo 100. Bolesnik pri svijesti, već ga ne boli glava, može n jom e da g iblje i okreće, jede, ne m okri i ne defaecira poda se. Lum balnom punkcijom 35 cm 8 čistog likvora, sa pojedinim m eningokokim a, i posve malo povišenim tlakom . O peta dobiva in tra lum balno 20 cm 8 sera. 13. III. 37 '2°C . Bilo 100. - 15. III. Bez tem perature, osjeća se dobro . — 17. III. 38°C. Bilo 100. Laka glavobolja. P u š ta š e 30 cm 3 posve čistog likvora, u kojem unem a više (niti kulturom ) m eningokoka, nu tlak mu je još povišen. P onovno

177

20 cm 3 sera. — 20. III. 36 ,5°C. Bilo 80. Osjeća, se posve dobro . — 30. III. Osjeća se posve dobro , očni halaz negativan. - U razdoblju od 3. IV .- 2 6 . IV. bolesnik se osjeća posve dobro , i kako je 3 puta pretraženi sekret sa ždrijeln ih tonsila kao i iz nosa na m eningokoke bio negativnog nalaza, otpušten je zdrav24. aprila t. g.

S l u č a - j 2,: L. W . 22 godine, prim ljen 23. XII. 1920, u bolničko liječenje.An. U vijek zdrav, jed ino u polju 1918 nervni šok. 9. XII. 1920 na ulici besvi-

jestica, a da p rije nije b io ni m alo boležljiv. O d tada jaka glavobolja i ukočenost šije, pa kako nije bolest k renula na bolje dovežen je 23. XII., dakle dva tjed n a nakon početka bolesti, u bolničko liječenje.

St. pr. V rlo slabo hranjen. v Vidljive sluznice blijede, napadno tam na puti Jezik obložen. 3 7 -4°C. Bilo 80. Šija veom a ukočena, ne m ože glavom ni gibat, ni kretati, u kuku flektirane noge. A bdom en tvrd, uvučen popu t dna od barke. Pluća, srce, jetra, slezena ne pokazuju prom jena. Sveopća jaka hiperestezija, viče pri dod iru , zjenice reagiraju trom o. K ernig + + + , Babinski negativan. Mokri poda se. 12.400 leukocita, sa 8 3 % polinuklearnih , 5 % m ononuklearn ih i 1 2 % limfocita. L um balnom punkcijom 20 cm 3 m utnog likvora, u kojem ima leukocita s in tracelu larnim m eningokokim a. Injicira se 15 cm 3 sera. Izm edju25. X II .- 4 . I. supfebrilne tem perature 37-5°C. - 3 8 nC. Bilo 8 0 - 100, osjeća se općenito bolje, nu -nešto g lavobolje i katkada bljuje. Svaka dva-tri dana lum balna punkcija, likvor m utan, povišenim tlakom, u njem veom a m nogo m eningokoka, a u jedno se uvijek injicira 20 cm 3 sera. O d 5. I . - 11. I t. g. osjeća se bolesnik opeta slabije. Muči ga~- jaka glavobolja, bljuje često, vidi slabo, p rem da je u tom razdoblju b io tri pu ta izdašno punk tiran i uvijek dobivao serum , (kod zadnje je punkcije, likvor bio posve čist.) U razdoblju od 11. I . - 2 5 . I. t. g. osjeća se dobro . Vidi dob ro , n e bljuje,- ne im a glavobolje. Može glavom micati i gibati, dob ro jede, dapače puši. Broj leukocita iznaša sada 19.900 sa 9 4 °/° polinuklearnih, 4 % m ononuk learn ih i 2 % limfocita. 8 0 % hem oglobina po G ow ersu. N u napadno je om ršavio do kostura i drži uvijek u kuku flektirane noge. Cijelo to vrijem e 3 6 -8 — 37°C, b ilo 8 0 — 100. 26. I. S trabism us convergens, bljuvanje. 31. I. Jaka glavobolja, bljuje. Punkcijom posve čisti likvor, povišenog tlaka, u njem nem a m eningokoka. 5. II. Ne bljuje, nu osjeća se loše; muči ga jaka glavobolja . H o ri­zontaln i nistagm us, strab ism us convergens. Lijeva papila op tikusa nije tačno ogra­ničena, m utna. Broj leukocita 13.500.

7. II. Silno m ršav. N e može da jede, veom a je slab, jaka glavobolja. 8. II. na večer exitus.

O b d u k c i j a :N a unu ta rn jim organ im a izim lake h ipertrofije lijeve srčane klijetke, ne im a

o sobitog nalaza. G iri m ozga splošteni. Jaki hydrocephalus in ternus, po prilici 300 cm 3 čiste tekućine u ventriklim a. Na bazi mozga, u p redjelu optikusa naslage.

S l u č a j 3 .: L. H . trom jesečno dijete, donešeno 7. I. 1921. na odjel. P o iskazu bake, bo lu je dijete već tri tjedna na grčevima, viče i- plače m nogo, jede slabo.

St. pr. V rlo slabo, om ršavjelo dijete. N apadno velika glava sa širokim fon- tanelam a. O či djeteta bu lje u daljinu, a ono sam o ne reag ira nikako. Posvem ašnja ukočenost šije, glava unatrag posve nagnuta, noge u kuku flektirane, i k tijelu privučene. 3 8 -2° C. bilo 1-00. U nutarn ji organi bez ikakovih prom jena. Broj le­ukocita 33 .000 , sa 6 6 % polinuklearnih , 6 % m ononuklearnih , 3 6 % limfocita i 2 % eosinofiln ih . Lum balnom punkcijom vrlo m utan likvor (22 cm 8), visokim tlakom , u kom e im ade sva sila gno jn ih stanica s intracelularnim m eningokokim a. Injicira se 8 cm 3 sera. I ako iza toga nije v rućina poskočite, to sm o ipak svaki, d rug i dan ponavljali punkciju , davali serum , jer je opći utisak bio vrlo loš. L ikvor još uvijek m utan, tlak povišen. P rigodom svake punkcije injicirano je 8 cm 3 sera. N u jer je mim o svega toga glava postajala sve opsežnija, to sm o 22, 24 i 25. I. pokušali sa subduralnom punkcijom . Svaki pu ta oko 30

178

cm 3 m utne tekućine, zatim po 10 cm 3 sera. 28. I. -Dijete nalik na kostur, ne miče se. M aksimalna ukočenost šije, uvučen trbuh . Takovo stanje sve do 5. II., kojeg dana nastupa exitus. - Kod obdukcije vidim o, da su g iri m ozga posve splošteni, a baza m ozga leži na gnojnoj površin i. Sva baza m ozga pokrivena gno jn im -o rgan iziran im naslagam a. H ydrocephalus in ternus, sa 100 cm 3 gnojno- m utne tekućine.

P rv i od navedenih slučajeva dolazi 2-gi dan u bolnicu i ozdravlja. D rugi slučaj dolazi 14-ti dan bolesti, prolazi p ro trah irano i svršava letalno pop u t 3-ćeg slučaja, koji je tek treći tjedan došao na liječenje, pak se stoga m ože m irne duše reći, da su oba posljedna došla prekasno na liječenje.

Zato je od em inentne važnosti, čim prije diagnosticirati bolest i započeti po trebnom terapijom , koju uvjetu ju dva važna faktora.

a) lum balne punkcije sve dok traju tem perature, i b) in tra lum balne injekcije sera m eningokoka, koje se nadovezuju odm ah na punkciju . O draslim a injicira se 2 0 - 4 0 cm 3, djeci 1 0 - 2 0 cm 3 sera, a likvor se oduzim lje tako dugo, dok ne počim lje kapati.

T erapija serom uvedena je po Jochm annu, sam serum dobiva se im uni- ziranjem konja. D jelovanje sera u glavnom e je bakterijo tropsko. M eningokoki i polinuklearne stanice nestaju, a zam ijenjuje ih norm alan broj inonuklearn ih form a bez m eningokoka. O sobito se lijepo ističe uspjeh terapije kod treće ili četvrte lum balne punkcije, pri kojoj je likvor, koji je pri prvoj punkciji b io gno jno m utan, posve čist i proziran, a sada rijetko u njem još nailazim o na m eningokoke.

Za rata pokušana je terapija optochinom (1: 500 Aq. d .) ,— 1 0 - 2 0 cm 3 svaki d rug i dan intralum balno, relativno dobrim rezultatom .

Finkelstein daje djeci (usm eno saopćenje) serum i optochin. M ortalitet, koji je prije terapije serom dosizao 70 - 80°/o, spao je nakon ob ligatorne terapije serom na 2 0 - 2 5 % , tako da m ožem o reći, da je u glavnom e prognoza dobra, a i izgledi za konačnu sanaciju povoljni, ako odm ah uzm ognem o diagnosticirati bolest i započeti navedenom terapijom .

L i t e r a t u r a . J o c h m a n n : Infektionskrankheiten 1914. M o h r - S t a c h e - l i n : 1 Bd. 1914. (Jochm ann). K o l l e - H e t s c h : Die exp. B. u. d. In fek tions­krankheiten 1916.

Dopisi.Njemački kongres o tuberkulozi.

D resden, 23. m aja 1921.O d 19. do 21. m aja o. g. održan je u Bad Elsteru p rigodom 25-godišnjice

opstanka njem ačkog centralnog kom itea za suzbijanje tuberkuloze njem ački kongres o tuberkulozi.

Na vrlo opsežnom program u kongresa bile su tem e o postanku i širenju tuberkuloze, o liječenju tuberkuloze sa osobitim obzirom na liječenje dječje tu b e r­kuloze, te socijalno suzbijanje tuberkuloze.

K ongresu je prisustvovalo preko 700 liječnika i to iz Njem ačke, Austrije, Švedske, Norveške, Danske, H olandije, Švajcarske, Engleske, Amerike, Japana, Č eho- slovačke, Jugoslavije, M adjarske itd.

P redsjednik njem ačkog centralnog kom itea za suzbijanje tuberkuloze B u m m prikazao je u kratko rad njemač. centr. kom itea za suzbijanje tuberkuloze kroz 25 godina njegovog opstanka i ciljeve budućeg rada odbora. Za 25 g o d ina-suzb i­janja tuberkuloze podignu ta su 174 lječilišta za odrasle, 177 lječilišta za djecu, 139 šum skih oporavilišta, 18 šum skih škola, 82 postaje za opažanje, 322 bolnice s osobitim odjelim a za tuberkulozu i 3029 pom oćnica.

179

N akon daljnjih oficijelnih pozdrava prešlo se rta raspravu o po jed in im tem am a.K i r c h n e r , B e r l i n : U t j e c a j s v j e t s k o g r a t a n a t u b e r k u l o z u .

P o m o r na tuberkulozi je. u Njem ačkoj za svjetskog rata znatno porasao i dosegao je god. 1918. stanje od 1896: Još jače je porasao pom or u A ustriji i U garskoj. I u neu tra ln im državam a, koje graniče sa N jem ačkom - Danskoj, H olandiji, Švaj- carskoj - porasao je broj sm rtn ih slučajeva od tbc i ako u- m anjoj m jeri. P orast pom ora bio je u gradovim a i u industrijaln im okruzim a veći nego na ladanju. N a ladanju, koje graniči sa g radovim a bio je pom or veći nego na ladanju, koje je daleko od gradova. Broj pom ora sm anjio se nakon prim irja prije i u većoj m jeri na ladanju nego u velegradovim a i industrijaln im okruzim a. P om or na tbc porasao je kod m uškog i ženskog spola, kod ženskog više nego kod m uškog.

P o m o r na tbc porasao je kod ljudi u svakoj dobi, najvećm a kod ljudi u15. do 30. godine. Razlozi za porast tb c : pogoršanje stanbenih prilika, tjelesni i duševni napor, a u prvom redu loše p rehranbene prilike.

S c h u l t z e n : T u b e r k u l o z a u n j e m a č k o j v o j s c i . Izliječeni tu b e r­kulozni, oni, koji na tu bolest »naginju« kao i neki slučajevi inaktivne tuberkuloze nišu se bez daljnjega izlučivali iz vojne službe. Jaki porast tbc kod njem ačkog civilnog pučanstva za vrijem e rata opažao se je u njem ačkoj vojsci u manjoj mjeri.

N a m noge slučajeve stare napredovale tbc kao i na svježe oboljele djelovao je ra t štetno. M nogi latentni slučajevi su aktivirani. N a m noge izliječene tuber­kulozne, a često i na one, koji su bolovali od aktivne nenapredovale tuberkuloze djelovao je ra t poyoljno.

T raum om su zgodim ice doduše aktivirani latentni tbc procesi, ona je ipak djelovala na tbc daleko m anje nego prehranbene prilike, akutne zarazne bolesti i d rug i utjecaji. Broj oboljenja od tuberkuloze kod zarobljenika bio je kod zapadno­evropskih naroda (Francuza, Belgijanaca, Engleza) manji nego kod istočnoevropskih naroda (Rusa, balkanskih naroda).

R e i c h e n b a c h : I z v o r i i n a č i n i z a r a z e .L y d i a R a b i n o w i t s c h : V a ž n o s t d o m a ć i h ž i v o t i n j a z a š i r e n j e

t u b e r k u l o z e . O sim goveda pogibeljni su za širenje tbc zaraze kod ljud i tu b e r­kulozni psi i mačke.

A b e l : T u b e r k u l o z a i s t a n . T bc se najuspješnije suzbija odstranjivanjem bolesnika iz stana. Ako se to ne može postići, valja poduzeti ostale poznate m jere za sprečavanje širenja zaraze. U groženu djecu valja smjestiti u zdravu okolinu.

K o e l s c h : T u b e r k u l o z a i r a d . D irektne i indirektne veze tuberkuloze i rada. Kod suzbijanja tuberkuloze u industriji m ora na prvom mjestu stajati suzb ijan je prašine. Ljudi, koji bo lu ju od o tvorene tbc, ne sm iju raditi u zajedničkim radionicam a s ostalim radnicim a.

L e u t z : N o v i p r u s k i p r o p i s i z a d e z i n f e k c i j u k o d t u b e r ­k u l o z e . N aredba od 8. feb ruara 1921. o dezinfekciji; o provadjanju dezinfekcije, tekuća i konačna dezinfekcija itd.

U h l e n h u t : N o v i p o s t u p a k z a d e z i n f e k c i j u t u b e r k u l o z n o g s p u t a . P h o b ro l je dobar, ali skup i treba za uspješnu dezinfekciju da d je­luje 12 sati u 5 — 10% rastopini. L izoform i sub lim at ne vrijede za dezinfekciju tbc sputa.

U h len h u t je p ronašao alkali-lizol i parol, koji u 5 % rastopini ub ija ju bacile tuberkuloze u spu tu za 4 sata.

W a s s e r m a n n i N e u f e l d : I m u n i t e t k o d t u b e r k u l o z e . Speci­fična zaštita protiv tuberkuloze je kvantitativno i vrem ensko usko ograničena. Specifično staničje je pri tom od odlučne važnosti. P rem a današnjem stanju nauke m oram o da napustim o kao m jeru za suzbijanje tuberkuloze cijepljenje zdravih ljudi. Liječenje tuberku linom nije nikakvo im unizatorno liječenje u pravom sm islu riječ i; za d jelovanje tuberku lina po trebno je specifično oboljelo područje.

B a u e r : K o n s t i t u c i j a i d i s p o z i c i j a z a t u b e r k u l o z u . Indi­v idualna konstitucija je od važnosti za dispoziciju za tuberku loznu zarazu. O tpornost

180

protiv bacila tuberkuloze ovisi.i od djelovanja endokrin ih žlijezda. K onstitucionalne anom alije organskih sistema, o rgana i dijelova organa pogodu ju lokalizaciji K ochovog bacila.

O sobita di pozicija asteničara za p lućnu tuberkulozu uvjetovana je i pove­ćanom lokalnom dispozicijom p lućnih vršika osobito dugačkih p luća asteničara.

S e l t e r : T u b e r k u l i n s k a p r e o s j e t l j i v o s t .P e t r u s c h k y : D u r c h s e u c h u n g s w i e d e r s t a n d .H a y e k : I m m u n o b i o l o g i e - , D i s p o s i t i o n s - u n d K o n s t i ­

t u t i o n s f o r s c h u n g .R i e t s c h l : D j e č j a t u b e r k u l o z a . Č ovjek se radja, izuzev rijetke slu­

čajeve d iaplacen tarnog p renošenja tuberkuloze, slobodan od tuberkuloze. Čovjek se zarazi u većini slučajeva u djetinjstvu. P rim arno ognjište u plućim a.

S krofuloza nije tuberkuloza stanovite p rirod jene konstitucionalne anom alije (eksudativne diateze) već klinički izraz specifičnog im unob io lo škog (hiperalergičkog) reakcijonog stanja.

Za profilaksu je od važnosti, da infekcija ne uslijedi u ranoj djetinjoj dobi (ekspoziciona profilaksa). Terapiju tuberkulinom za dječju tuberku lozu valja dalje izgradjivati.

B r a u e r : O p e r a t i v n o l i j e č e n j e p l u ć n e t u b e r k u l o z e k o dd j e c e . U spjesi liječenja pneum otoraksom i to rakoplastikom .

K i s c h ( B i e r ) : S u n č a n o l i j e č e n j e tzv. k i r u r š k e t u b e r k u l o z e .S i m o n : K l i n i č k o l i j e č e n j e d j e č j e t u b e r k u l o z e s o s o b i t i m

o b z i r o m n a d j e č j a l j e č i l i š t a . Tem elj liječenja dječje tuberku loze jest zrak, tuberkulin , sunce i um jetne zrake. Liječenje vodom i lijekovim a od m anje je važnosti. V ježbe na slobodnom zraku, igre, rad u vrtu i polju. Liječenje kre- m enim svjetlom slabo vrijedi, više vrijede ren tgenove zrake kao izvrsno pom oćno sredstvo.

K a u f m a n n : S o c i j a l n o s u z b i j a n j e t u b e r k u l o z e . T uberkulozu valja suzbijati socijalnim sredstvim a tako dugo, dok se ne nadje specijalno sred ­stvo p ro tiv nje. Izgradnja suzbijanja tbc pom oćnicam a. O sob itu pažnju valja po ­svetiti m ladeži koja je osobito ugrožena od tbc. Liječenjem u lječilištim a valja nastaviti. Tačniji izbor slučajeva za lječilišta. Teške tuberku lozne bolesnike, koji ugrožavaju okolicu valja podesno sm ještati. N a to valja osobito paziti. Sve m jere koje su uperene na poboljšanje stanbenih prilika i zdrav lja pučanstva valja p o d u ­pirati. Suzbijanje tuberkuloze valja postaviti na jed instven temelj posebnim zako­nim a za čitavu državu. P ri tom se ne sm ije bez osobite nužde ni javnim ni privat­nim ustanovam a, koje služe suzbijanju tuberkuloze, ograničavati n jihov rad.

G r ä f f ( A s c h o f f o v a š k o l a ) : O v a ž n o s t i p o d j e l e p l u ć n e t u ­b e r k u l o z e s a p a t o l o š k o - a n a t o m s k o g g l e d i š t a . P ro g n o za i te ­rapija plućne tuberkuloze su u prvom redu ovisne od pato loško-anatom skog o b ­lika bolesti. S toga valja nazore i podjelu raznih oblika plućne tuberku loze udesiti sa patološko-anatom skog gledišta. K valitativno-produktivna form a, acidozno-no- dozna ftiza, eksudativna form a, lobarna i lobularno-eksudativna i sirasta ftiza sa i bez kaverna. K vantitativno: u vršcim a, gornjem , srednjem i donjem režnju . D iagnoza ovih oblika je m oguća osobito pom oću ren tgenove ploče. (O tom go ­vori i K ü p f e r l e ) . P rognoza produk tivn ih form a je povoljna, m anje povoljna je diagnoza eksudativnih oblika. K averna je od b itnog utjecaja n a p ro g n o zu . Ka- vernozni ftizičari opterećuju bezrazložno lječilišta (? re f.) ; k irurško liječenje je jedino uspješno liječenje.

S a u e r b r u c h : Z n a č e n j e k i r u r š k o g l i j e č e n j a p l u ć n e t u b e r ­k u l o z e z a s o c i j a l n u s k r b . Uspjesi liječenja torakoplastikom uz dem on­stracije.

P e t r u s c h k y : S o c i j a l n o z n a č e n j e a m b u l a t o r n o g s p e c i f i č ­n o g l i j e č e n j a t u b e r k u l o z e . Valja z a .v r e m e n a početi s am b u la to rn im liječenjem zaražene djece. C ilj: spriječiti da se razviju zarazni oblici b o le s ti; bo-

181

lest valja u početka izliječiti. N aobrazba liječnika specijalista. B orba p ro tiv alko­holizm a i spo ln ih bolesti, je r su potom ci ljudi koji bo luju od tih bolesti m anje o tporn i p ro tiv tuberkulozne zaraze i teže izliječivi nego potom ci tuberkuloznih .

Möl l e r s : S u z b i ja n j e t u b e r k u l o z e z a k o n o d a v s t v o m . Središte m jera za suzbijanje tuberkuloze m ora da budu pom oćnice s oblasnim karakterom . O b liga tna prijava svakog slučaja zarazne plućne i grlene tuberkuloze i prijava svakog sm rtnog slučaja od tuberkuloze kao i kod m ijenjanja stana tuberku lozn ih . Z dravstvena oblast m ora dobiti pravo prisilne izolacije bolesnika, koji ugrožavaju zarazom svoju okolinu. Z abrana stanovitih zvanja za tuberkulozne, poglavito bavljenje sa djecom , osobito u šk o la m a i rukovanje sa životnim nam irnicam a. Djeca sa zaraznom tuberkulozom ne sm iju polaziti škole sa zdravom djecom. Dezinfekcija predm eta i prostorija, koje su onečišćene tuberkuloznim sputom . Dezinfekcija stana kod slučajeva sm rti od tbc i kod m ijenjanja stana zaraznih tuberkuloznih bolesnika. U spješno suzbijanje tuberku loze m oguće je samo s obilnim novčanim sredstvim a.

L o r e n t z : P u č k a p r o s v j e t a u s l u ž b i s u z b i j a n j a t u b e r k u l o z e . O d najveće je važnosti' za suzbijanje zaraznih bolesti n arodno prosvjećivanje. S toga je i u nacrtu novog zakona o suzbijan ju tbc za njem ačko carstvo naglašeno uz prijavu i poduka bolesnika u m jeram a protiv širen ja tbc zaraze. P oduka u školi. Profilaksa tuberku loze u školi. P od u k a o tuberkulozi u stručnim i obrtn im školama.

S c h r ö d e r : L i j e č e n j e p l u ć n e t u b e r k u l o z e .K l a r e : L i j e č e n j e d j e č j e t u b e r k u l o z e .B a c m e i s t e r : L i j e č e n j e r e n t g e n o v i m z r a k a m a .O držana su još i d ru g a predavanja o raznim pitanjim a iz područja tu b e r­

kuloze. N a predavanja nadovezana je ob ilna diskusija.Za vrijem e kongresa prikazivan je i novi f i l m o t u b e r k u l o z i , izradjen

u ku ltu rnom odjelu zavoda za film sku industriju „U fa" (Berlin, K öthener str. 43). Velik dio posjetnika kongresa otputovao je nakon dovršenoga kongresa 22. maja u D resden, da razgleda n o v u i z l o ž b u o t u b e r k u l o z i , koja sadržaje u 9 odjela podijeljeno, vrlo ukusno i zgodno u m odelim a i slikam a prikazano sve ono, što je nužno , da laik zna -0 tuberkulozi.

D r. V ladim ir Ć e p u l i ć .

Referati.Interna.

Benader i V eil: Hitna intervencija kod akutne upale slijepog crijeva. (Journaldes Praticiens, 19. 7./V. 1921). .

P ovodom jed n o g slučaja akutne upale slijepog crijeva kad dijeta, opium i led na trb u h u nisu nikako sm anjili ni ublažili sim ptom e upale, gore spom enuti au tori se slažu sa m išljenjem prof. G osset’a i Bergera da, „svaki bolesnik koji im a akutnu upalu slijepog crijeva, ako je liječen kako treba, m ora da osjeti, u zgodn im slučajevim a, znatno poboljšanje i olakšanje poslije 4 - 5 sati. Bolovi treba da se sm anju ju , napetost trb u h a treba da-p o p u šta , tem peratura da se snizi, puls da b ude laganiji a povraćanje da prestane. P rem a tom e treba uvijek ponovno pregledati takvog bolesnika 4 - 5 sati poslije prvog pregleda i, ako m a i jedan od p reb ro jan ih znakova još postoji ili je dapače pojačan, onda se nalaže h itna k irurška intervencija«.

D r. E. B.

182

Homuth: Akuter Dünndarmileus als erstes Krankheitssymptom bei M esenterial­drüsentuberkulose, geheilt durch Enteroplastik. (D . m. W o. 1921. N o 27.)

U zrok stenoze bile su stare i svježe zarastice, koje su vukle crijevo na m e- zenterij, i upaljene povećane žlijezde. O p e ra c ija : incizija strik ture po duljin i i poprečna šav.

A utor je popu t B rünn inga uvjeren, da jednostavna laparo tom ija m ože kod tuberkuloze m ezenterijalnih žlijezda kao i kod tbc peritoneja izliječiti bolesnika.

Bickel: Sadanje stanje nauke o prehladi. (D. m. W o. No. 27. 1921).

U zrok prehlade je uvijek ohladjenje cijelog tijela ili jed n o g dijela tijela. P ri oh ladjenju jed n o g dijela tijela nastupe ne sam o prom jene u tom već i u udaljen im dijelovim a tijela. Putevi kojim se ti- utječaji šire od jednog dijela tijela ria d rugi su živčani sustav i krvotok. Bakterijelna infekcija je često posljedica preh lade (jer ohladjenje cijelog tijela ili jed n o g dijela tijela može uzrokovati anatom sku p rom jenu tkiva, porem ećenje funkcije u obliku hiperem ije, um anjenje odbo jn ih sila u krvi i u čitavom tijelu i na taj način m ogu bakterije, ako se slučajno nalaze u jednom takovom dijelu tijela, izvršiti d jelovanje u tijelu). N aprotiv infekcija kao takova nije prehlada. Posto ji ind iv idualna dispozicija na utjecaje zime. Kod rasud jivan ja nezgoda sm atrat ćem o preh ladu sam o onda uzrokom bolesti, ako se je dotična bolest razvila neposredno nakon ohladjenja i ako je nastupila sa nekom stanovitom in tenzivnošću i akutnošću.

Windrath: Zur Frage der Röntgentherapie bei Lungentuberkulose. (M ed. Kl. 2 6 .1 9 2 0 ).

O pažanja kod 51 slučaja plućne tuberkuloze, koji su liječeni ren tgenom . P o uzoru Bacm eisterovom provadja liječenje ren tgenom i krem ičnim svjetlom p o d u ­pire vrlo liječenje plućne tuberkuloze. S trogo ind iv idualiziranje. N epodesni su svi slučajevi sa tem peraturam a i p rogred ijen tn i s lu ča jev i; nesiguran je uspjeh kod stacijonarnih slučajeva trećeg stadija, a podesni su i dob ri se uspjesi postizavaju kod svih stacijonarnih, nodoznih slučajeva p rvog i d ru g o g T. G . stadija, koji nag in ju na induraciju .

F. Luithlen: (Klinik Müller-Tübingen): Über das V erhaltendes Blutbildes, speziell der eosinophilen Leukozyten bei der Tuberkulosebehandlung mit Deycke-Muchschen

Partialantigenen, (Brauers Beitr. z. KL d. Tbc. Bd. 47. H. 1).

N akon injekcije partigena kod tuberku lozn ih nastupa osim kod najtežih sluča­jeva i kod najm anjih doza leuko- i Iimfocitoza., Ta pojava nem a nikakovog p rognostičkog ni terapeutskog značenja. Sa eozinofilnim stanicam a je inače. Ako bolesnik podnaša injekcije i ako je klinički tečaj bolesti povoljan, raste broj eozi- nofilnih stanica i ostane viši. Kod klinički sum njiv ih i nepovoljn ih slučajeva vidim o ili nikakav porast ili nakon pro laznog pom nožanja opadanje bro ja eozino- filnih. Ako ne nastupi nikakova reakcija a broj eozinofilnih naglo opada, to slučaj nije podesan za terapiju partigenim a. P onašan je eozinofiln ih stanica im a prem a tom e neko prognostičko značenje, i služi kao putokaz za terap iju .

Leichtweiss:. Über den therapeutischen W ert der Ponndorfsehen Tuberkulinhaut- mpfung bei Lungentuberkulose. (Brauers Beitr. z. KL d. Tbc. Bd. 47. H. 1).

Ponndorfova m etoda specifičnog liječenja je lako i jednostavno izvediva, relativno nepogibeljna, m ože se upotrebiti i kod težih slučajeva, u koliko je n jihova koža još reaktivna i u vezi sa klim atskim i fizikalno-dijetetskim liječenjem djeluje uspješno. N ezgodno je kod P onndorfove m etode netočno dozivanje. A utor je tom e kušao izbjeći sa svojom postepenom m etodom a uvjerivši se najp rije o im unizatornim prilikam a dotičnog organizm a. N e pravi p o p u t P onndorfa odm ah

183

1 5 - 2 5 zareza u koži, koji su 3 - 5 cm dugi, na koje nariba 1 - 2 kapi koncen­triran o g AT, već pravi najprije 2 - 3 m ala zareza u koži, u koju nariba m alu kap koncentr. AT. Za 3 - 4 tjedna načini na drugoj ruci 6 - 1 0 oko 3 cm dugih zareza. O stala cijepljenja slijede individualno svaka 4 - 6 tjedana, na uvijek novom polju. Više od 2 kapi AT na površin i od 10 zareza ne nariba nigda. U nekim slučajevim a m ože se terapeutski efekt povećati istodobnim intravenoznim injekcijam a kalcijeva k lorida (svakih 8 - 1 0 dana 1 - 2 ccm 5 % rastop.)

G rass: Ist Sauerstoff oder Kohlensäure zur Erstanlegung des künstlichen Pneu­mothorax gee ign eter? (B rauers Beitr. z. Kl. d. Tbc. Bd. 47. H . 1). .

U gljična je kiselina podesnija za polaganje pneum otoraksa, jer krv ugljičnu kis. lakše abso rb ira i em bolija plinom teže je m oguća. P reporuča da se pravi pneu­m otoraks tako, da se najprije učini jedan veći m jehur sa ugljičnom kiselinom , a po tom nado p u n i sa zrakom ili dušikom .

Peyrer: (H am b; rgerova klinika u G racu ): Über die Gefährlichkeit der Tuberku­loseinfektion im höheren Kindesalter. (Brauers Beitr. z. Kl. d. T bc Bd. 47. H. 1).

D voje starije djece (preko 5 godina) um rlo je na akutnoj tuberkulozi kratko iza infekcije. T im e je dokazano, da u relativno rijetkim slučajevim a m ože tu b e r­kulozna infekcija u višoj djetinjoj dobi za kratko vrijem e uzrokovati smrt.

Frisch u. Kollert: (Klinik O rtner, W ien): Die sogenannten Blutlipasen bei Tuber­kulose. (B rauers Beitr. z. Kl. d. Tbc. Bd. 47. H . 1).

Tekuća pretraga lipaza kod tuberkuloznih ljudi pokazuje g ibanje titera, koje ide od prilike paralelno sa općenitim stanjem za vrijem e opažanja. O basjavanje ren tgenom i porem ećaj funkcije žlijezda sa unutarnjom sekrecijom utječu na titer lipaza u krvi. Izm edju titera lipaza i bro ja lim focita nem a veze. Kod tuberkulozom zaraženog zam orčeta opada titer lipaza. 1 kratko prije sm rti padne titer lipaza u krvi posve nisko.

Peters R.: Über die diagnostische Bedeutung der von Pirquetschen Kutanprobe an der Hand einer grösseren Statistik. (Brauers Beitr. z. Kl. d. Tbc. Bd. 47. H. 1).

P etruschky-jeva m odifikacija P irquetovog kutanog pokusa, može se iz raznih uzroka a poglavito radi veće osjetljivosti P irquetovom prvobitnom pokusu pret­postaviti. S v ak i'n eg a tiv n i pokus ili svaki pokus, koji dvojbeno ispadne valja bar jednoć ponoviti. Isključivši slučajeve, u kojim a je kutani pokus redovno negativan (m iliarna tbc itd, kaheksija prije sm rti) kutani je pokus u svim slučajevim a tuberkuloze pozitivan, od odraslih klinički bez tuberkuloze reagira 1 6 % negativno. Z atvorene žlijezde na vratu, čeljusti i u pazuhi kao i spinalgija su većinom , no ipak ne uvijek, tuberku lozne naravi. Svaki pozitivni pokus tuberku linom znači, da se u tijelu nalazi tuberku lozno ogn ište sa živim bacilim a tuberkuloze. Sušica nastaje gotovo uvijek putem endogene reinfekcije. Stoga su sva tuberkulozna ognjišta, i ona posve latentna, koja sadržaju žive bacile tuberkuloze, trajna pogibelj za dotični organizam . S toga znači svaka pozitivna tuberkulinska reakcija neki stepen tuberkuloze. Kod svakog slučaja, gdje se dokaže biološki tuberkuloza valja o tp o r­nost p rotiv bacila tuberku loze i njegove toksine tako povećati, da bude reinfekcija nem oguća.

Clairmont u. Suchaneck: Progrediente Tuberkulose der Lungen nach Kropfopera- tionen. (Arch. f. klin. C hir. B d .% 15 , H. 4. 1921).

A utori saopćuju 3 slučaja sa jakom stenozom traheje i specifičnim oboljenjem vršaka pluća, kod kojih je u najkraće vrijem e nakon strum ektom ije nastupila

184

fforidna, naglo p rog red ijen tna plućna tuberkuloza, koja je pače letalno svršila. Kod postavljanja indikacije za strum ektom iju valja se obazreti i na plućni nalaz . Z a slučajeve sa teškom stenozom trahe ,e p reporuču ju profilaktičko napuvanje d u ­šikom , koje valja da uslijedi istovrem eno sa strum ektom f om , i koje treba da drži z a . prvo vrijem e ravnotežu u p lućim a p rom ijen jen im cirkulacionim i ventila- cionim odnošajim a.

Saugmann: Dauererfolge der Pneumothoraxbehandlung bei Lungentuberkulose.(Zeitsch. f. Tbc Bd. 34. H. 6.)

Statistički podaci o uspjesim a liječenja pneum otoraksom kod 530 bolesnika, koji su po S. liječeni od' 190b. do 1921. Veći dio liječenih bolesnika b ilo je u 'III. stadiju. U zm e li se u o b z ir kod ispitivanja trajn ih usp jeha sam o slučajeve liječene od 1 9 0 7 . - 1918. (ukupno 358 bolesnika) i izluči li se iz statistike o us­p jesim a beznadne slučajeve, kod kojih je pneum otoraks učinjen solam inis causa ili u t aliquid fiat, to je 4 0 % liječenih bolesnika sposobno za rad, a 52, 4 % je um rlo . P neum otoraks je kod većine bolesnika održan 2 — 3 godine. U posljednje vrijem e drži S. kod svojih bolesnika pneum otoraks 4 — 5 godina. Takove slučajeve pun i svaka 2 - 3 mjeseca. Kod 7 slučajeva učin jena je altern irana kom presija, 6 ih je um rlo, 1 slučaj kod kojeg je prvi pneum otoraks učinjen 1913. taj je do danas zdrav i radi. P leurltida kod terapeutskog pneum otoraksa je p rognostički nepovoljn i m om enat. P neum otoraks je .o d vrem ena B rehm era i D ettw eilera najveći napredak u liječenju plućne tuberkuloze.

Kutschera: Tuberkulose im katholischen Krankenpflegeorden. (Beitr. z. K lin. d .Tbc. Bd. 47. H . 1).

Statistički podaci o pom oru i oboljen ju od tuberkuloze kod redovnica u T iro lu i V orarlbergu i prijedlozi za dispozicionu i ekspozicionu profilaksu.

D r. V ladim ir Ć e p u l i ć .

Dr. C. M. Richter: Influenza pandemics depend on certain Anticyklonic weather conditions for their development. (Pandem ije influence zavise u svom razvoju o nekim anticiklonalnim prilikam a vrem ena). „A rchives of In ternal M edicine", M arch

1921. Vol. XXVII. s. 3 6 1 . - 3 8 6 .

O vih sam dana dob io od g. D r. C. M. R ichtera iz San Francisca separatni otisak ove njegove radnje, a buduć držim , da je ta rasprava od znatne važnosti i za naš zdravstveni svijet, a da je spom enuti časopis m alo ili uopće nepoznat kod nas, slobodan sam da iznesem u kratko sadržaj tog članka, ne bi li štogod doprinesao, da se i kod nas pozvani k rugovi što intenzivnije pozabave sa tom strašnom ep idem ijom .'

Jedva bi mi dozvoljavalo vrijem e, da iznesem sadržaj čitavoga članka, nego ću ovdje spom enuti sam o zaključke do kojih dolazi pisac na osnovu vlastitih istra­živanja o uplivu vrem ena na influencu i iskustva stečenoga u Americi, specijalno za vrijem e posljednjih pandem ija od god. 1 9 1 6 . - 1 8 . i 1920.

G lavni zaključci je su :Asumpcija, da je rasprostiran je influence analogno onom e d ru g ih infekcioznih

bolesti, ne im a u tom sm islu nikakove podloge. N e im am o nikakova dokaza, da je uzrok influence u kakovoj bakterijalnoj infekciji. U zrok influence je do sada nepoznat. Do sada nam nije uspjelo da prenesem o inokulacijom influencu od osobe na osobu. F rost (W . H. Frost. J. A. M. A 73 [Ang. 2] 1919.) drži da nastaje kontaktom , u širem sm islu riječi, te dodaje dalje-: djelovanje preventivn ih mjera, koje su se izvadjale, n ije ' dokazano. H ow ard i Love (Milit. S u r g . , 46. May 1920.) kažu „da u vojničkim logorim a S. A. vojske, u kojim a su se vrlo strogo obdržavale sve preventivne m jere proti širen ju resp ira to rn ih bolesti (za

185

vrijem e pandem ije), je bilo p riv idno upravo toliko oboljenja, kao i u on im lo g o ­rima, u kojim a su se te m jere m anje strogo obdržavale." T ransm isija influence m ože se m nogo logičnije rastum ačiti sa zrakom, koji nosi u naša pluća neki v irus ili o trovni plin, anim alni ili neanim alni (anim ate or inanim ate), te koji im a pristup svakam o. Mi se ne m ožem o štititi od takova zraka, osim sa maskama, koje bi m ogle uništiti loše djelovanje takovoga zraka. Istraživanja, koja opisuju djelovanje inhalacije ozona i ratn ih plinova pokazuju, da se patologija influence može lako rastum ačiti, ako se uzm e, da je uzrok pneum oniji nekakav ofrovni plin.

A tm osferske prilike, koje su karakteristične, m ožem o reći patognom ične za influencu i njezino širenje, m ogu se vrlo točno definirati. Cikli, u kojim a pandem ija altern ira sa razm acim a vrem ena u kojim a m iruje, pokrivaju se vrlo dob ro sa ciklima visokoga tlaga zraka (anticiklonim a) pred i za vrijem e pandem ije, i sa ciklima niskoga tlaka zraka (ciklonima) za vrijem e m irovanja bolesti.

P rva pojava slučajeva influence u jakoj pandem iji i n jezin razvoj u direktnojsu geografskoj relaciji sa početkom i širenjem nekih anticiklonskih pojava. Sukce­sivno rasprostran jen je pandem ije u nekom predjelu, počim a uvijek u jednom ili d rugom centru velikih anticiklonskih predjela .na zemlji, kao što je u unutrašnjoj Aziji Bukhara, u Am erici Kanada, te Azorski otoci (odatle ime španjolska bolest).

Influenca se širi od svog ishodišta po jednom kontinentu istim sm jerom i istom brzinom , kojim se širi anticiklon od svog ishodišta po kontinentu . U Sje­dinjenim državam a prim jerice počinje i širi se na isti način kako se šire i anti-cikloni tipa A lberta i H ud so n Bay.

P repandem sko vrijem e karakterizovano je sa pom anjkanja ciklonskih pojava.T o je predteča atm osferske lavine. Kako se povisuje tlak zraka tako bivaju češći i slučajevi influence. Kao što je bila perioda vrlo visokoga tlaka zraka sinhrona sa najvećom pandem ijom prošloga vijeka, tako su započele i pandem ije od g. 1890. i 1918. sa neprestano već od g. 1878. rastućim tlakom zraka, koji je dosegao svoju najveću visinu za vrijem e posljednje pandem ije.

Vrlo lijepi dokaz za to da visoki tlak i influenca dolaze zajedno, daje nam u ud ružen im državam a januar 1920. Koli vanredno visoki tlak toli influenca po ­činju u isti m ah. Čim se pokaže prvi ciklon prvih dana februara, odm ah počinje prestajati i influenca.

O sob itu vrijednost dobiva ova ovisnost tlaka zraka sa influencom istraživanjem djelovanja ozona i d ru g ih o trovnih plinova na resp ira to rne organe. S im ptom i iza inhalacije ovih plinova sliče posvem a sa sim ptom im a influence.

Im am o pravo da tvrdim o, da zrak stanovitih anticiklona sadržaje u sebi ne­običnu m nožinu ozona kao produk ta neobične sunčane djelatnosti. Ako bi tko sum njao u to, je r se za vrijem e velikih pandem ija nije otkrio ozon u zraku, niti se je n jegova d u h a m ogla opaziti, može se odgovoriti, pa to uopće nitko ni istraživao n ije .

Kod istraživanja influence se ne može izbjeći stanovitoj spekulaciji, da se padne u lab irin t te bolesti, ali spekulacija nam daje bar povoda da dalje istražujem o.

Iza kako sm o iznijeli ova fakta im am o pravo i dužnost da tražim o kritičnu analizu zraka za vrijem e različitih vrem enskih prilika, a specijalno za vrijem e ep i­dem ija resp ira to rn ih organa. T im e bi dobili i praktičnu korist, da bi se takove epidem ije m ogle unap rijed proreći, jer su one u savezu sa približavanjem visokoga laka zraka. D r. A. M o h o r o v i č i ć .

O ftalm ologija.Referentski kružok oftalm ološke klinike prof. B o t t e r i - j a .

O peracije — Terapija.Köllner: K operaciji t. zv. ektropium senile. (Z. f. A. XLV. sv. 1.)

N a m estu kapka gde im a biti izrezan spojnično-tarzalni klin (5 do 10 mm.) ne učini se rez in term arginalno nego sa skalpelom u koži kapka upravo pod tre-

186

pavicam a a paralelno sa rubom kapka. N a oba kraja kožnog reza se ru b kapka okom ito oštro odpreparu je . N a poznati način (Kuhnt) se klin spo jn ično tarzalni izreže i rubom kapka odstrani. Iza toga se šije najpre in term arg inalno (oprez na adaptaciju!) a zatim se još dvjem a šavim a sašiju konjunktiva i tarzus. K ožinu b o ru odstran im o na taj' način, da kožni rez produžim o za 1 cm. paralelno sa rubom i ekscidujem o u koliko je po trebno , da iščezne bora, trouglasti kom adić kože. Koža se podm inuje jednostavno sa škaram a.

Blaskovics: Modifikacija Kuhntove operacije ektropija i spajanje iste sa suže- njem tarzusa. (Z. f. A. XLV, sv. 1.)

A utor opisuje uobičajene operacije sa svim njihovim d ob rim i zlim stranam a, te je na sledeći način istu preinačio:

1. I z v o d j e n j e t a r z e k t o m i j e . U čine se tri šava jednakom erno razdeljena, horizontalno sa kožnom borom kapka i upravo uz ru b istog. U vate se konci niti šavova, koje drži asistenat, tako da je kapak na lopatici u evertovanom po ­ložaju napet. Zatim se paralelno sa rubom kapka razreže tarzus kapka zajedno sa spojnicom . Rez treba da prolazi sredinom tarza, tako da ga vertikalno rastavi. Iza toga odstranim o ravnim nožicam a konveksnu polovicu tarza. N ije po trebno od lupiti spojnicu, je r gubitak uske p ruge spojnice, kod neskraćene spojnice ne škodi. Po .ili za ekscizije tarza m ože se jedan deo m. o rb icu laris odstran iti (u području rane). N a to se odstrane ona tri fiksirajuća šava. P ošto se odstran ila lopatica kapak se sam od sebe postavi u pravi položaj. Ne usledi li to m ože se tarzus zakrivenim nožicam a dalje suziti. O prez na suzne ubode. Ispod 1 mm. ne sm ije se tarzus suziti.

2. I z v o d j e n j e k a n t o t e m p o r a l n o g r e z a p r e m a d o l e i i z r e z t r o k u t a . Kožni rez počinje 2 - 3 mm. pod rubom .kapka a 5 - 7 m m . nazalno od vanjskog ugla, prolazi paralelno sa rubom kapka a potom u luku prem a gore i van nešto preko vanjskog kraja gorn jeg o rb ita lnog ruba. D u ljina reza je u svem u 2 cm. N a vanjskom kraju don jeg ruba rane izreže se jednostran i oštri troku t kože sa bazom od 6 - 8 m m . Šiljak trokuta se odgovarajući kosom po lo ­žaju kan to tem poralnog reza okrene dole i van.

3. S k r a ć e n j e r u b a k a p k a . N apne se rub kapka sa kukastom pincetom , proreže se sa po jednim rezom ravnim nožicam a na dva m esta cela deb ljina kapka do kan to tem poralnog reza. O ba reza su paralelno m edju sobom položena, a koso prem a rubu kapka, tako da sa kan to tem pondnim rezom nastaje rom boidn i kom ad kapka, koji se izreže. 2 kosa reza na ru b u kapka se naklone prem a n u ­tarnjem uglu kapka, tako da nazalno nastaje tupi, tem poralno oštri kut sa ru ­bom kapka. Posledni počinje ca 4 mm. pred vanjskim uglom a svršava u kanto- tem poralnom rezu pod kom isurom . N azalni rez ru b a kapka počinje 9 — 11 mm. od vanjskog ugla, a svršava u nazalnom koncu kantotem p. reza. Izrezani deo ruba kapka je ca 5 - 7 mm širok, nešto je uži od baze kožnog troku ta na tem - poralnom kraju kantotem p. reza.

N a to se in term arginalno zavuče fina n it (ne sveže se!), što se m ora vrlo pažljivo izvesti. P ripaziti da nit dob ro drži i da je ub o d i izbod točno u sre­dini ruba.

4. P o d m i n o v a n j e d o n j e g r u b a r a n e i z a s a š i v a n j a o b i j u s t r a n a t r o k u t a ev. š i v a n j e t a r z a l n e r a n e m a t r a c o v i t i m š a v o v i m a . N ožem se o tpreparira koža od podloge u duljini donjeg ru b a rane sve do donjeg vanjskog ru b a orbite. N a to se 3 šavim a sašiju obe strane trokuta kožnog izreza. Ako se hoće može se sa dva šava sašiti tarzalna rana. R ub spojnice se dvostruko p robode sa dvostruko arm iranim nitim a, koje se u odgovarajućoj visini p rovedu kroz vanjski list kapka, ali još ne sv e ž u !

5. Š i v a n j e k a n t o t e m p o r a l n o g r e z a i s v e z a n j e i n t e r m a r g i - n a l n i h š a v o v a . Nit se in term arginalno lako pritegne. C ela rana se uzduž sašije

187

3 šavim a, koji prolaze nešto koso tako da je napetost na rubu kapka m inim alna. N a to se zavežu već pre zavedene niti in term arginalno uz tačnu adaptaciju ru b a rane, N a koncu se sasvim lako svežu (preko 2 perle od stakla) krajevi m atracovitih šavova, ako su bili zavedeni. Taj šav je obično nepotreban, jer se rubovi spojnice sami od sebe slepe, što obično usledi zgrudanjem krvi za sam e operacije.

W est: Totalna ekstirpacija suzišta* iz nosa sa obnovom normalnog odtoka suza kod dakriocistitide. (Z. f. A. XLV. sv. 3.)

A utor opisuje, da sm o danas u stanju, na tem elju njegovih iskustva, to talno ekstirpovati suzište sa nosne strane sa obnovom fiziološkog odtoka suza, i to na sledeći nač in :

Iz nosa se o tpreparu je koštani deo fossa lacrymalis, a p ri tom se sačuvaju nosne školjke (donja se uvek pusti intaktna, od srednje se m ora katkad odstra­niti p rednji deo). N a to se dletom izdube sam a fossa, na taj je način suzište na lateralnoj nosnoj (nazalnoj) steni slobodno. Sa posebnim kleštim a se uvati suzište, te pom oću incizije, koja prolazi m edju njim i supkutanim tkivom, po tpuno eks- tirp ira . N a taj je način uspostavljen novi direktan spoj m edju konjunktivalnom vrećicom (saccus) i nosom pom oću cevčice suzne, nad intaktnom donjom školjkom . P ri tom je ekstirpovano s a m o s u z i š t e , dočim je canalis nasolacrim alis ostao intaktan.

Kulik: Meningizmus po anesteziji ganglija. (K. M? f. A. LXV1. sv. 2.)

Iza ubrizg ivanja 1 % novokainadrenalinove rastopine u orbitu u svrhu ane­stezije cilijalnog ganglija nastupio je m eningizm us, koji je iza lum balne punkcije p o tpuno iščeznuo. U zrok leži ili u injekcijom prouzročenom krvarenju u supdu- ralni p ro sto r ili u toksičkom delovanju novokaina usled ubrizganja u kranijalni p ro ­stor. Kod dece je o rb ita kraća, a igla je bila p reduboko zavedena, pri čem je m ogla biti koja cerebralna cev ozledjena. -

je s s : Opasnost kemoterapije za oko, osobito o štetnosti komponenata kinina i njegovih derivata za vidni organ. (A. f. O . G . 104. sv. 1 i 2).

O d davn ine je poznato, da najrazličnije organske i anorganske m aterije škod­ljivo delu ju u g lavnom ili dapače sam o na oko.

O trovanjem a t o k s i l o v i m nastaje degeneracija gangliovih stanica m režnice (retine) kao i sloja nervovih vlakanaca, p ri čem osobito trpe štapićasta zrnca. A r z a c e t i n je nešto m anje o trovan od atoksila.

A ethylhydrocuprein ( O p t o c h i n ) jako baktericidno ' deluje na pneum okoke kod ulkusa rožnice, nadalje desinficira saccus conjunctivae, što je od velike važ­nosti pred in traokularn im operacijam a, in te rno se dava kod pneum onije, pneu- mok. m eningitide, m eningitis epid., m alarije i t. d. No brzo se pokazalo kod in terne aplikacije njegovo škodlivo delovanje na m režnicu i na vidni živac. Uz lake am bliop ije opažene su dapače i am auroze, koje ili u opšte ne iščeznu ili se neznatno poboljšaju . U literaturi je opisano više slučajeva kom pletne am auroze po optochinu . O paženi su i porem ećaji sluha. U stadiju akutnog o trovanja su ženice široke i po tpuno ukočene, dočim je reakcija na konvergenciju sačuvana, a m ediji jasni. D alje su retinalne arterije uske, vene široke, edem retine okolo papile i m akulae .luteae — periferija retine je popu t m rlja p igm entovana. Veći­nom je u početku papila dobra, retko nešto crvenkasta, iza nekoliko dana pobled i sa nejasnim granicam a, konačno bela atrofička. V idno polje, osećaj za boje kao i adaptacija su odgovarajući oštećene.

* suzište, suzna vrećica, saccus lacrymalis, Tränensack, slzni vaček.

188

Patološko-anatom ski nalazi potiču od U hthof-a i A belsdorfa i dr. a pokazuju alteraciju na retini (degeneracija zrna tog sloja i t. d.) cevim a retine i v idnom živcu. Izgleda da je am bliopija optochinova vrlo srodna chininovoj.

O ptochinu je kemički sličan e u c u p i n , novi specifikum pro tiv strep to- i sta­filokoka, a preporučen je 1917. Bierom kod terapije apscesa i infikovanih rana. U internoj m edicini su ga upotrebljavali kod kom plikacija (pneum onija) influence, te su se o njem u povoljno izrazili. P red kratko vrem e su F ranke i H eger izvestili o prvim slučajevim a o porem ećaju vida po eucupinu.

Eksperim entalnim putem (na kunićim a) je au to r dokazao, da je ch inolin , kao glavni deo kinina, izvanredno opasan otrov za oko. Bez obzira na to dali se chinolin dava per os ili šupkutano, razviju se najpre, osobito u donjoj p eri­feriji, osobite male, okrugle, bele mrljice, -koje povećavanjem doza zauzm u celu retinu . Leća se takodjer koncentrički zam uti (sa restitucijonom tendencijom ), no nikad se ne razvije to talna m rena. Patološko-anatom ska slika je osobito in tere­santna. U sloju nervovih vlakanaca i ganglijovih stanica retine nalaze se vakuole razne veličine. Klinički kao i patološki nalaz sliči u m nogom naftalinovoj in tok­sikaciji. Kod naftalina nastupi često najpre totalna m rena, dočim su p rom ene u m režnici neznatne.

Nadalje se kem oterapeutički uporebljavaju t r y p a f l a v i n i a r g o f l a v i n kod infikovanih rana, osobito kod septikem ije (in travenozna aplikacija!). D osad nisu poznati porem ećaji na oku. Sastavni deo tih sredstava a c r i d in , prouzroči takodjer oštećenje retine no znatno m anje nego chinolin . Eksperim enti sa trypa- flavinom su ispali na kuniću negativno.

s

Razno.Perlm ann: Obostrani gubitak leće i njegova ocena. 0 komadiću mjedi u oku.

(Z. f. A. XLV. 3.)

A utor opisuje jedan slučaj, gde su jednom ljevaču kod rada m etalom bila eksplozijom oštećena oba oka. O kolina oka i lice bili su skoro intaktni. N a ob a oka bila je leća ekstrahovana. G ubitak leće u oba oka kao jed ina posledica nezgode izgleda, da je velika retkost. Istom u je bila dopitana po tpuna ren ta s obzirom , da i sa uspehom na m renu operovani (V d: 4/ 6 1; 4/5 sa odnosn im naočalim a) nije u stanju provoditi finiji posao na blizu, jer m u očale otešćavaju vršenje njegova .zvanja tim e, što se lakor razbiju ili zaprljaju.

Kod istog slučaja se radi o nazočnosti m jedi u unu tarn jo sti oka. Ista jako draži okolinu ~usled čega se začahuri ili aseptički izgnoji i izadje van. D alje obo- jadiše dužicu . , leću i staklovinu i degeneru je m režnicu (chalkosis). I ako je već prošlo 9 meseci bez iritacije, ne da se reći, dali će ovaj slučaj proći bez prom ena, je r su iste opažene još iza 40 godina iza poran jen ja (W agenm ann).'

D r. J. Š t a j d u h a r .

P rigodom 70. god. H erm ana K uhnta osnivača revije «Zeitschrift fü r A ugen­heilkunde" izdano je od njegovih kolega, učenika i prijatelja svečano izdanje ove revije, u kom se uz ostalo nalazi i radn ja od prof. van der H o e v e :

„Mucocele der Keilbeinhöhle und hinteren Siebbeinzellen“.

Radi važnosti iste iznosim o n joj referat.Pisac spom inje rijetkost ovih obolenja ali istodobno naglašava veliku važnost

poznavanja istih radi n jihovog p o gubnog djelovanja na očni živac.Uz m alen broj obje lodanjen ih slučajeva i shvatljive variacije u kojim a se p o ­

javljuju, do danas nisu ustanovljeni zajednički i karakteristični sim ptom i, prem a kojim a bi se sam o m oglo konstatirati obolenje te prem a tom e terapeutičke m jere

* dužica, šarenica, č. duhovska, r. radužka ili radožnaja oboločka, iris, Regenbogenhaut.

189

poduzeti prije nego p ropadne očni živac. O brad ju je s toga obo len ja kazuistički, navadja slučaj, koji je on imao, te ostalih osam, koje je u literatu ri sakupio. Apelira da bi se svaki takov slučaj objelodanio, eda bi se mogli karakteristični sim ptom i konstatirati. O brad iv svaki slučaj za sebe našao je i naglasio važne sim ptom e, koji bi m ogli služiti kao baza daljnjem radu i putokaz pojed incu pri p rosudjivanju takovih obolenja.

Bolest je kod svih slučajeva bila dugog trajanja sa rem isijam a i po g o r­šanjim a. Sm rtonosan nije bio nijedan slučaj.

P rve pojave su se pokazale u sedam slučajeva u dobi od 1 4 - 2 0 godina, tek kod dvojice u kasnijoj dobi i to u 47 i 53 g. 1 kod posljednje dvojice stavlja m ogućnost obolen ja u ranijoj dobi (d rugom deceniju), tek uslijed polaganog raz­voja nijesu posljedice došle p rije do izražaja. O d 9 slučajeva 7 je bilo žena a tek 2 m uškarca. Iz pojava sam ih obolenja, koje sastoje u napun jen ju sinusa sa te­kućinom te p roširen jem istih slijedi, da su njene posljedice tlak i potiskivanje okol­n ih organa. P rem a tom e m ogu biti razne, jer se jedanpu t tlak m ože okrenuti više prem a nosu, skoro- farinksu, d ru g i puta prem a ostalim sinusim a, orbiti ili prem a m ozgu.

Sa strane nosa bilo je pojava u skoro svim slučajevima. A te su bile kod1. začepljenje nosa, anosm ia, coryza i tum or. 2. Često oticanje žute tekućine iz nosa, potisnuće kroza nasopharynx. 3. začepljenje nosa. 4. začepljenje i pove­ćan je /nosa , potisnuće nepca. 5. Ozaena, donja školjka u prednjem dijelu atrofična, u stražnjem raširena i prelazi u tum or. 6. A denoidne vegetacije, cistički tum or u predjelu tonsile färingealne, potisnuće stražnje stijene nosa. 7. O ticanje tekućine iz nosa, ethm oiditis, povećanje srednje školjke. 8. Z ačepljenje nosa, tum or, koji se spušta sa nosofaringealnog predjela. Tek u njegovom slučaju nijesu postojale nikakve tužbe sa strane nosa, nijesu dapače ni kod opetovanih savjesnih rinološ- kih preg leda od tri liječnika specijalista pronadjene nikakove abnorm alnosti.

Sa strane m ozga: Skoro je u svim slučajevim a postojala glavobolja. Ista je bila obično jaka, u nekim slučajevim a nesnosljiva. Pacijenti su ju obično lokali- lizirali na oboljeloj stran i iza očiju a protezala se je i na stražnji dio glave. Bilo je i trigem inus neuralgija, oslabljenje pam ćenja, i apatija sa duševnom depresijom , napadaji sinkope, parestezija u prstim a i licu.

Sa strane o rb ite : U najviše slučajeva bio je exophthalm us na obim ili jednom oku, neki puta tako velik da je nastupio i lagophthalm us. Neki puta su i očni živci bili zah v aćen i; tako je u jednom slučaju bila prolazna kljenut svih pet mišića očnih. U au torovom slučaju prolazna pareza jedam put okulom otorija, d rug i pu t opet sviju m uskula.

V idni živac je jako često zahvaćen i obično biva teško oštećen. To i jest najteža posljedica tih obolenja, te prem a tom e i najvažnija pri p rosud jivan ju istih. Tek u jednom slučaju nem a nikakovih podataka, da bi bio očni živac zahvaćen. U jednom pako d rugom spom inje se (augenflim m ern) titranje očiju, a u ostalim je živac bio jako pogodjen. I to jedanpu t teška neuritis, kod drug ih djelom ična ili to talna atrofija na oba ili jednom oku. U zrok propadanju vida i uništenju očnog živca nije upala već genu ina atrofije uslijed tlaka na sam i živac. U kupno je kod ov ih devet slučajeva s ektazijoin sinusa ostis sphenoidalis osli­jepilo devet očiju, dok su tri bila teško ugrožena i da nije za vrem ena učinjena operacija i ta bi tri b la oslijepila.

Kod svih slučajeva je operativni zahvat učinio konac svim poteškoćam a osim , što izgubljeni očni vid nije m ogao povratiti.

O n je pom ogao i k tom u, da se postavi prava diagnoza. U nijednom naim e navedenom slučaju nije bila d iagnoza postavljena sa sjegurnošću . Nekoji su uzalud kroz god ine išli od jednog specijaliste k d rugom e a kod d rug ih je opet bila postavljena d iagnoza na inoperabilni tum or. Kako se vidi d iagnoza je vrlo teška a treba ju postaviti iz pojava tlaka i potiskivanja te ren tgenogram a. Stoga

190

i jest autor mišljenja, da bolest ni iz daleka nije tako rijetka kako izgleda, ako se prosudju je p o -b ro ju publiciranih slučajeva, već misli, da nije prepoznata.

U zrok sam og obolenja nije jasan a izgleda, da nije ni jedinstven. Jedanpu t može da bude uzrokom upala (sinuitis) uslijed koje se začepi odticaj, d rug i puta m ože opet da bude prim erno začepljenje odticaja, koje onda prouzroči stagnaciju i h ipersekreciju.

P rem a okolnostim a može nastati krvarenje u sinusim a, te se onda h y d ro ­m ucocele m ože pretvoriti u haematocele, m ože opet da nastane i infekcija, pa se p retvara u pyocele. O bra tno se može dogoditi, da se pyocele pretvori u hy d ro ­mucocele. Tako je i u navedenim slučajevim a tekućine dvapnt bila vodena i bistra, kod jednog m utna i rastezljiva, onda kod jednog sluzno-serozna, kod jed n o g pako gnojna, kod ostalih sm edje žuta ili sm edje zelena.

Kako sm o već spom enuli terapija sastoji u operativnom zahvatu i to otva­ranju sinusa i odstran jen ju tekućine. A utor preporuča kao najpodesniji put kroz nos, tek gd je to nije m oguće orbitu i to po K uhntovoj metodi.

Konačno navadja definiciju za m ucocelu od Hajeka, koja g lasi: P od pojm om m ucocele (hydrops) razum ijevam o nakupljanje sluzne tekućine u zatvorenim šuplji­nam a, bez prim jese gnoja, pri čemu nastaje povećani tlak uslijed začepljenja otvora za odticanje, te se kosne stijenke rastegnu. U nekom pliciianim slučajevim a otan- čaju stijenke kosne, a na nekim m jestim a b u d u sasm a rezorb rane, tako da se stijenka pokazuje na pojedinim ograničenim m jestim a m em branozno, dok je prije bila kosna. P ošto po ovoj definiciji svi navedeni slučajevi ne bi am o spadali, on definira obolenje na slijedeći nač in :

«M uco- i hydrocele jesu nakupljanje sluzne, serozne ili čiste tekućine u kos- nim šupljinam a, pri čemu nastaje uslijed začepljenja o tvora za odticanje pove­ćani tlak i udubljivanje kosnih stjena.

Kosne stijene m ogu pri tom da budu rarejicirane, na nekim m jestim a sasm a rezorbirane, tekućina se m ože prom ijeniti, te prem a okolnostim a pom iješati sa krvlju i gnojem . M ucocele ossis sphenoidalis jest obolenje, koje počim a sa p o ja ­vam a u mladenačkoj dobi, ponajviše izm edju 10— 20 godina, osobito kod žena i to uslijed nepoznatih uzroka. Ista napreduje vrlo polagano sa glavoboljom , za­čepljenjem nosa, oslabljenjem oštrine vida i egzoffalm om . Jednom se pojavlju ju najprije sim ptom i u n osu , d rug i puta opet u očim a ili sa strane m ozga. Bolest m ože imati i rem isija. Ponajviše ne ostaje ograničena na jednom sinusu već za­hvati više njih. D iagnoza je v ilo teška, m ora se postaviti iz glavobolje, pojava potiskivanja na nosu i u orbiti, pojava pritiska na očnom živcu te ren tgenološke slike". D r. Juraj Ć u r i n .

Pedijatrija.Darner: Scharlach bei Neugeborenen und Säuglingen. (D eutsch, m ed W chschr.

46. 1920.).

P itanje da li su novorodjena djeca i dojenčad im una p ro tiv zaraze škrletom nije još riješeno. A utor je dozvolio da 3 majke, zaražene škrletom dalje doje svoju djecu. Kod dvoje djece nije o pazio nikakovo porem ećenje. U jednom slučaju nastupila je scarlatina sine exanthem ate i bez sim ptom a u vratu, sam o je jedna subm axillarna žlijezda bila otečena i bolna. T em peratu ra najviša 3 7 -6°. D ijete se je kroz 4 tjedna na rukam a i nogam a nešto lupilo. Z aključuje da škrletom zaražena majka slobodno doji svoje dijete, jer- ako i oboli to je bo lest vrlo b lage naravi.

Reiche : Keuchhustenkraempfe. (Ztschr. f. Kkh. 25. 1. 20.).

Imao je 29 slučaja grčeva kod djece ispod 2 god. O vi su došli skoro svi na obdukciju i tu se u 12 slučajeva ustanovila m eningitis tbc kao uzrok grčeva.

191

O staju 17 slučaja kao posljedica hripavca. Lum balnom punkcijom vadjeni liquo r pokazao se sterilan sa m nogo celula. A utor drži da su ovi grčevi izražaj te lke za­raze i prouzročene pravom seroznom upalom m ozgovnih opnica uslijed hripavca.

Lietz: Ueber Diphtherie der Neugeborenen. (M onschr. t. G eb. 3. 1920.).

Za vrijem e jedne epidem ije našao je au to r m edju djecom rodjenom u rodilištu 2 5 % zaražene bacilom d ifte rije a m edju djecom, koja su rod jena izvan zavoda 1 4 % . D jeca nisu pokazivala sim ptom e difterije, nego su bila sam o nosioci bacila. Majke su dob ile profilaktične doze od 1500 jedinica, djeca od 500. U natoč ove profilakse im ao je m edju novorod jenom djecom više slučajeva i to vrlo teških od difterije tako, da je napustio injekcije, nego su djeca dobivala kroz 10 dana po 1 kap 1% trypaflavin rastopine u nosnice. U spjeh je bio dobar.

Degkvvitz; Ueber Versuche mit Masernreconvalescentenserum. (Ztschr. f. Kkh.B. 25. i 27).

Zdravoj se djeci tjedan dana nakon što je nestalo vrućice oduzelo 40 ccm krvi, koja količina odgovara 16 — 18 ccm sera. 10— 20 ccm ovoga sera uštrcavao je 172 djeci najkašnje 7. dan iza zaraze intraglutealno. U spjeh je bio po tpun : n ijedno dijete nije dobilo ospica, m akar da su spavala u istoj sobi i nekoja dapače u istom krevetu sa zaraženom djecom. Injekcije djeca podnašaju vrlo dobro te je uspjelo sačuvati ovim postupkom bolnički odjel od zaraze. Ako je cijepivo oduzeo7. dan iza toga što je tem peratura postala norm alna, to je bilo dosta 2 '5 ccm toga sera, ako ga je uzeo tek 14. dan. onda je trebao 3 ccm. O preznosti radi au to r računa kao im unitetnu jedinicu 3 ccm te daje 5. i 6. dana inkubacije 2 ovakove jedinice. A utor je izračunao, da u M iinchenu na godinu um ire do 300 djece na o sp icam ai njezinim posljedicam a. U spije li sistem atičnom uporabom zaštititi m alu d jecu od zaraze, misli da bi do 260 djece svake godine ostalo na životu.

Schrott: Die Bedeutung der Infectionskrankheiten für die Entstehung des kindlichen / Schwachsinnes. (Arch. f. Kinderk. XLVIII. 12).

Kao jed in i faktor infekeiozne bolesti razm jerno malo p rouzročuju slaboum nöst kod djece (sam o u 1 '9 % ), više ako infekeiozne bolesti snadju djecu, koja su bolovala na eklam psiji, ili na ozljedi lubanje, osobito intra partum , dakle djecu, čiji je živčani sustav oslabljen u svojoj o tpornoj snazi. U ovim se slučajevim a percentuacija povisuje na 6 '3 % . N ajpogibeljnija je infekcija od škrleta, onda dolazi hripavac; ospice i difterija. T ifus i influenca vrlo rijetko.

Većinom p rouzroku ju em boliju cerebri, upalu m oždjanskih opnica, kod hripavca krvarenje u m ozag. A utor je uvjeren, da je najčešći uzrok idiotije polioencephalitis, sam o se ova bolest ne d iagnosticira tačno.

Schulz-Blaschko: Zur Klinik der Bacillenruhr im Kindesalter. (Arch. f. Kinderk.XL1X. 3. 4. 1921.).

T erapija m ora da ispuni tri indikacije: 1. m ora uzdržati cirkulaciju krvi na stanovitoj visini, 2. zaprečiti gubitak vode i 3. nastojati, da se tjelesna snaga čim b rže opet uspostavi. Ad 1. p reporuču je adrenalin i cam phor ad 2, belladonnu te m orphium -codein aa 0 ,1 0 : 10,0. O d ove rastopinse 8 — 10 kapi dnevno. C arbo am inalis dobro djeluje, bolus m anje a i n j e k c i j e n i š t a . H ranu preporučuje laku ali nakon 24-satnog posta izdašniju nego do sada ob ičajnu : «E iw eissm ilch“, »M oro" juhu , sira, dvopek, krum pira.

Fritz Weil: Ueber Vaccinationsfieber. (Arch. f. Kkh. XLIX. 5. 1921.).Vakcinacija skopčana je - sa povišenjem tem perature, koja je vrlo raznolika i

glede jakosti i glede trajanja. Razlikuje slijedeće form e: 1. Jake reakcije sa sup-

192

tem peraturom 4. ili 5. dana a visokim m aksim om izm edju 8. i 10. dana, rem isija12. il i 13. dana. 2. U m jerena reakcija izm edju 6. i 11. dana. 3. supfebrilne tem perature i 4. afebrilan tečaj. N ije još riješeno pitanje, zašto su reakcije tako raznolike.

Mensching: Beiträge zur Kuhpockenimpfung Schwangerer und Neugeborener mit Berücksichtigung der Frage intrauteriner Immunitätsübertragung. (Arch. f.

K inderk. XLVII. 3.).

N ije sjegurno, da li im unitet in trau terin im putem prelazi od m ajke na dijete, pogotovo gdje su slučajevi tako rijetki, da bi se cijepljenjem tru d n e majke m oglo im unizirati novodjenče. C ijepljenje novorodjenčeta d o b ro podnašaju , zdravlje im se ne porem ećuje već sam o zaostaju u napredovan ju neko vrijem e. O vo je važno za slučaj epidem ije, da se i sva novorod jena djeca m ogu bez opasnosti podvrći vakcinaciji.

Finkeistein: Zur Frage des stridor congenitus. (Deutsch, m. W schr. 1921. br. 4)

S tridor thym icus uslijed p rirod jenog povećanog thym usa po F. vrlo je rijedak nalaz, m akar da se ovakovi slučajevi zadnje vrijem e često opisuju . Većim dijelom radi se o slučajevim a insp ira tornog stridora kao posljedici oboljen ja larynxa ili epiglotide: cyste na bazi jezika, m ikrognathia, cyste u larynxu, vrećice napun jene zrakom , m ekane kartilaginozne dijelove ili nedostatak mišičja. M uklina nad prsnom kosti često se nalazi kod stridora ali je izražaj napetosti vena uz neznatan volum en zraka u plućima. U rentgenslici je iz ovog razloga kadšto p roširena sjena iza sterna. Redji su slučajevi eksp ira tornog stridora uslijed kom presije od natečenih žlijezda. P rigodom diskusije, koja se razvila na tem elju predavan ja (u d ruštvu za pedijatriju u Berlinu) naglasio je K a r g e r , da j e z a diferencijalnu d iagnozu , da li potiče sjena u rentgenslici od thym usa ili ne, m jerodavna njezina reakcija na X -zrake. N akon 2 — 3 pu ta ren tgenisan ja nestaju i velike sjene ako potiču od thym usa. Tako b rzu reakciju ne pokazuje nijedan orgän. Kao dokaz za fakat, da strido r zaista nije posljedica kom presije thym usom navadja, da u m nogim slučajevim a sjene nestaje, ali s tr id o r ostaje i nadalje neprom ijenjen .

0 . Herbst: Katarrhalische Lungenverdichtung mit eigcnthüm licher Verlaufsweise bei älteren Kindern. (Arch. f. Kkh. XLVII1. 1 - 2).

O pisu je slučajeve b ronchopneum onije kod djece, koji su u toliko atipični sto ili počim aju bez povišene tem perature, ili u tečaju bolesti tem peratu ra ostaje razm jerno niska (samo do 3 7 -4°) uz priličnu euforiju bolesnika m akar, da su objektivni sim ptom i pneum onije dobro izraženi. Atipični su slučajevi i u toliko, što se infiltracija dugo drži a da je tem peratu ra norm alna. Tbc. infiltracija posve je isključena, jer djeca ozdrave bez ikakovih ostataka na disalim a. O vu osebujnost u tečaju bolesti tum ači nekom osebujnošću sluznica i g lede vazom otora i glede izlučivanja. V ruće su kupelji dob ro djelovale, m anje expectorantia.

Vogl: Behandlung schwerer Lungenerkrankungen der Säuglinge mit Adrenalin.(Arch. f. Kkh. XLV11I. 3. 1920.).

U potreb io je 1 % 0 rastop inu adrenalina pro dozi 0 ,20 3 do 4 p u t na dan kod djece stare nekoliko tjedana, dočim je kod starije do jenčad i povisio po jed in i obrok na 0 ‘5. U pozoru je na bljednoću lica nakon injekcije. S tanje se bolesnika brzo popravlja, nestaje dyspnoe i cyanoze a i auskulta torni nalaz na plućim a brzo se popravlja.

Liječio je 30 djece adrenalin injekcijam a uz d ru g a prokušana sredstva, od ovih je um rlo 4 t. j. 1 3 '5 % . O d 20 bolesnika liječeno bez ad renalina um rlo je 9 t j. 4 5 % .

193

(Trebao bi još jednu treću seriju djece, koja bi dobila lih adrenalin injekcije bez ikakovih d ru g ih sredstava).

Jenny: Der Aschnerreflex im Kindesalter. (Arch. f. Kkh. XLV1II. 3).

A schnerov reflex (pritisak na oko prouzročuje bradykardiju) kod djeteta je fiziološki nalaz, dakle se na tem elju ovog sim ptom a 'k o d djeteta ne da bazirati d iagnoza „vago ton ija". Kod novorodjenčeta i iza toksične difterije nalaz je negativan.

E. Friedberg u. C. Noeggerath: Entfettete Frauenmilch als Heilnahrung. (Arch.f. Kkh. XLV11I. 3).

U slučajevim a intoksikacije obrano žensko m lijeko povoljno -djeluje. U slučaju dekom pozicije dob ro djeluje, ako se počim a sa posve neobranim ženskim mlijekom a onda postepeno povisuje i po jedine obroke i sadržaj masti, nu vrlo oprezno, je r osjetljivost napram masti ostaje dulje vrem ena. Mlijeko se obere centrifugiranjem .

Levy: Untersuchungen über die Notwendigkeit der Milchverdünnung bei der Ernährung junger Säuglinge. (Arch. f. Kkh. XLVili. 3. 1920.).

Ako se djetetu pruža jako razred jena hrana, to m ora biti njen volum en velik, kojim se probavila op tereću ju bez potrebe, jer niti bjelanjak a niti sirutka u mlijeku ne iziskuju razredjenje na 1/ s mlijeka. ■ Iz toga gledišta prokušao je au tor kod 300 djece 1. nem iješano m lijeka sa 5 % šećera i 2. % mlijeka sa 6 % šećera i3. 1/ 2 mlijeka.

Ispostavilo se da kod novorod jenog i kod m ladog sisančeta % mlijeka d jeluje najuspješnije i obzirom na tjelesno napredovanje i obzirom na o tpornu snagu protiv infekcije. D rži da upravo jača koncentracija hrane i uslijed toga veći sadržaj kalorija vodi do bo ljeg rezultata. O ve se jače sm jese m oraju oprezno dozirati, računa 120 gr. čistog m lijeka na kgr. težine i 150 gr. 2/ 3 mlijeka za starije dojenče.

Tebbe: Ueber einen Fall von Vaselinölvergiftung bei einem Säugling. (Arch. f. Kkh.XLVI1I. 3).

3 tjedna staro dijete dobiva radi derm atitis exfoliativa povoj sa zinkovim uljem sa 1 0 % prim jesom ol. vaselini. Jedan sat nakon povoja kolaps: boja kože lividna, disanje ubrzano i neprav ilno ; d rug i dan nastupaju k lonično-tonični grčevi sa- supfebrilnom tem peraturom . Krv poprim a boju čokolade. T herap ia: infusija krvi, NaCl, excitancija, nakon 3 tjedna ozdravljenje.

Ol. vaselini kao derivat petroleja (benzola) ima se sm atrati o trovom haem o- poetičnog sustava, zato i p rom jena krvi: m akroskopski boja čokolade a u sitnozoru raskom adanje crvenih krvnih bobica, uslijed toga padanje erythrocyta na % norm alnog broja. N akon infuzije krvi dadu se točno svi znakovi reparacije pratiti. Savje­tu je neka se ol. vaselini maloj djeci ne dade niti u najm anjoj količini.

Alb. Peiper: Ueber Bauchschmerzen beim Kinde. (V ereinssitzung f. innere M edicinu. K inderheilkunde, Berlin 10. I. 1921.).

D jeca se često tuže na boli u trbuhu . D iagnoza kano takova nije laka a pogotovo kod djece, koja niti su kadra davati točnih podataka glede anam neze a niti glede lokalizacije niti g lede karaktera boli. P rvo je pitanje, gdje nastaje trbobö lja i kako dolazi do osjećaja. Peritoneum parietale dobiva svoje sensible živce öd n. intercostales i od go rn jih n. lum ba les. O vdje postoji neposredni spoj sa centraln im živčanim sustavom . C rijevlje se inervira posredovanjem n. vagusa i splanchnicusa, ovaj potonji posreduje osjećaje boli. Izlazi iz retroperitonealn ih ganglija u m esenterij, ovdje se razgranjuje i dolazi sa žiljem do trbušn ih organa

104

i to tako, sensibilni dio prestaje već u m esenteriju, u o rgan sam ne ulazi ništa ili vrlo malo. P od norm alnim prilikam a ne osjećam o funkcije naših trbušn ih organa, isto nisu osjetljivi napram m ehaničnom i term ičnom podražaju, nu svaki je potez m esenterija vanredno osjetljiv, jer u njem u leži sp lanchnicus. N eriješeno je pitanje, kako da trbušn i organi p rouzroču ju boli, gdje nisu osjetljivi napram neposrednom podražaju.

Nekoji autori misle, da u troba nije bez svakog osjećaja te da boli uslijed spazm a u želucu i u crijevim a nastaju uslijed živaca u ovim organim a. D rugi opet sm atraju podražaj m esenterijalnih živaca uzrokom boli. O pet d rug i da podražaj živaca parijetalne po trbušnice igra u logu kad se trbušn i organi bolim a javljaju; opet drugi sm atraju živce v isceraln t po trbušn ice posrednicim a bolnih osjećaja.

T rbušna je bol m ukla te se ne da točno lokalizirati. N aprotiv im a jasnih boli, koje nastaju u trbuhu , ali se projiciraju na površinu tijela u t. zv. „ H e a d o re “ zone. Po nazoru M ackenzie-a usiljed boli sp lanchnicus se živo podražuje, ovaj vodi jaki podražaj u hrptenjaču, gdje se irrad iira na susjedna centra podražu jući sen- sorične centre, koji odavle izlaze iz hrptenjače. O vaj način uzrokovati boli nazivlje M. «viscero-sensoričnim " reflexom . Z ona povišene osjetljivosti ne treba da leži nad oboljelim organom . Ako podražaj u hrptenjači pogod i p rigodom irradijacije koju m otoričnu prugu , onda nastaje reflektorična napetost trb u šn o g m išičja »viscero- m otorični" reflex.

O ve su boli ili organične naravi ili bolesti funkcija, a po sjedištu se razlikuju, što ili nastaju unu tar trbušne utline ili izvan nje.

a) O d organičnih bolesti unu ta r trbušne utline koje su skopčane bolim a, najvažnija je appendicitis. Boli su često prvi znak te tada poprim aju značaj kolike. Boli tek onda nastaju, kad je upala zahvatila peritoneum parietale (jer proc. verm i­form is sam nije osjetljiv) a to prouzroču je reflektornim putem napetost trbušn ih stijenka. M ackenzie opisuje slučajeve, gdje je napetost trbušn ih stijenka bila dosta znatna a peritoneum parietale bez prom jene, dok se u dubljin i našao upaljeni appendix. O vu napetost tum ači kao v iscero-m otorični reflex.

M esenterijalne žlijezde i tbc. peritonitis slične p rouzroku ju boli; ali obratn i slučaj, gdje opstoji peritonitis i žlijezde ali bez boli, ovaj se slučaj teško dade tum ačiti. Kod odraslog čovjeka, ako se žali na boli u trbuhu , liječnik odm a pom isli na ulcüs želuca ili duodeni. Kod djece su ovi čirovi velika rijetkost kao što je rijedak uzrok organična d ruga koja bolest bolim a želuca. Pojačana p eri­staltika želuca i crijevlja kod odraslog kao kod djeteta prouzroku je boli, ali kod djeteta im a m nogih iznimaka. D jeca sa pylorospazm om čisto su m irna te ne izrazuju boli, akoprem im se pojačana peristaltika može vidjeti kroz trbušne stijenke. Isto se dešava kod „H irchsp rungove" bolesti. — Kolike popraću ju spazm e crijevlja uslijed diarea bilo infekeiozne naravi bilo alim entarnih .

Zanim iv je nalaz Czerny-Kellera, da se kod djece ne dadu dokazati H eadove zone, ako je trbobo lja izražaj teškog oboljenja u trbuhu . U pala bu b reg a obično ne prouzročuje boli, dapače i pyurija često ide bezbolna, gdjekad se u ovim slučajevima djeca tuže na boli u obim slabinam a ili u predjelu m jehura. Ako se boli lokaliziraju na desnu stranu, lako zavarava slika apendicitide.

b) Cesto se bolesnici tuže na boli u trbuhu , a bolest leži u o rganim a izvan trbušne utline. P retežno kod djece znadu desnostrane upale pluća ili porebrice , osobito u početku bolesti, prouzrokovati žive boli u desnom trb u h u sa napetošću trbušnog mišičja, b ljuvanjem i zastojem blata i vjetrova .a ipak je slijepo crijevo zdravo. Radi se lih o irradijaciji boli od oboljele pleure, zato i objektivan nalaz nad slijepim crijevom negativan.

Sve bolesti koje su prigodice skopčane sa bolim a u trb u h u (m alaria, škrlet, leukaem ija) m ogu prikazati upalu slijepog crijeva, pogotovo to biva, ako - obole organi, koji su blizu trbuha, (spondylitis,, coxitis) onda često boli lokaliziraju u trbuhu . C esta je slika ova: vrućina, boli u trbuhu , bljuvanje, foetor ex ore, jezik

105

debelo naslagan; obična je dijagnoza porem ećenje probave a ipak se radi o infekciji u nosno-ždrijelnoj utlini.

c) Najviše poteškoća glede diagnoze zadaju oboljenja skopčana sa trbobo ljom , a da nem a nikakovih objektivnih nalaza.

Boli se lokaliziraju pretežno oko pupka („N abelkoliken") ili oko slijepog crijevlja, u slabine ili je cijeli trb u h osjetljiv. Boli dolaze vrlo neredovito , traju par dana ali i nekoliko sati, prolaze i vraćaju se nakon nekoliko dana ili tjedana. O va se ig ra opet i opet ponavlja. Boli su već :m dijelom snošljive ali gdjekad nastupaju teški napadaji: djeca viču, kvrče se, bljuju, vrućice nema, lječnik m isli na inkarceraciju — kad .iznenada slika se prom ijeni, tegoba nestaje. Č erny vrsta ove form e u istu g rupu kao što su glavobolje, p rsobolje bez objektivnog nalaza. U svim ovim slučajevim a pom aže sugestivna terapija, svejedno koja, glavno je da čini utisak na dijete (faradizacija, ispiranje želuca ili koji lijek). O va je kolika pupka katkada bila povodom za operaciju ali se bolest dade izliječiti bez zahvata. D jeca su i u d rugom pogledu neurbpatična; ako bo luju na oxyuram a te uspije ove odstraniti, kolika prestaje ali ne zato, što ta kolik a stoji u kakvoj vezi sa glisticam a nego radi sugestije. A scaride m ogu prouzročiti ne sam o trbobolje nego i pravi ileus.

Na tem elju sim ptom a a osobito uslijed usp ješnog djelovanja a tro p in a vrstaju neki au tori ovu boles.t u g rupu „vago ton ije". U ovim je slučajevim a atropin sugestivno sredstvo.

K od t. zv. kron. apendicitide odraslih radi se o spazm u, koji je skopčan bolim a; slično tum ači W ertheim er, Finkelstein i H erz ove kolike pupka. Kako je centralni živčani sustav u uskoj vezi sa „autom atičnim " pogotovo kod neuro - patičnog djeteta, to može psihična uzru janost kod neuropatičnog djeteta djelovati ne sam o u sm islu pojačane i sm anjene peristaltike nego i spastičnim pojavim a, pogotovo ako je pozornost ovakovog neuropatičnog djeteta svraćena na trbušne organe. D i s k u s i j a :

M ü h s a m je kod 16 djece od svojih 20 slučajeva poduzeo apendektom iju. Svi su ozdravili. Kod kroničnih slučajeva našao je appendix torkviran, zavinut, zrašten ili predugačak ili napadno debeo. Drži da pretežni dio djece sa kolikom pupka boluje na chron. appendicitis te se m oraju operirati. Bolje je operirati jedan slučaj više nego prem alo i tim e upropastiti život djeteta. F u c h s je naišao na slučajeve, gdje se ni najpom nijom pretragom nije dala ustanoviti kakva patološka p rom jena na appendixu . N ije tako uvjeren, da se sve prom jene, koje je M ühsam našao, im adu zaista sm atrati patološkim . F i n k e l s t e i n je uvjeren, da ima zaista kolika pupka čisto nervoznih , ali su vrlo rijetke. D iagnozu bi vježbom rezervirao za do b ro p rom atrane slučajeve, gdje su svi d rug i uzroci isključeni a uz to opće stanje bolesnika dobro . Bolesnike sa teškim bolim a, koji blju ju i slabo izgledaju, šalje na operaciju .

Kleinschmidt: Das habituelle Erbrechen des Kindes. (Jahreskurse f. ärztl. F ortb ildungbr. 6. 1921.).

Im a više razloga za ove pojave. Većim dijelom bljuju djeca uslijed prevelikih obroka ali im a i djece, kojim a ne koristi niti sm anjenje hrane a ima i takovih, koja blju ju unatoč hrani koja zaostaje iza prosječne hrane. Kriva je većim dijelom prevelika pođražljivost živčanog aparata. O d sviju sastavina dječje h rane najviše mast opterećuje dječji p robavni aparat, ali nije jednostavno m jerodavan kvantum masti u hrani već cijeli sastav hrane pogledom na relaciju pojedinih njenih sastavnih dijelova. Zato se opažava, da djeca katkada više ne bljuju, ako im se pruža i m asnija hrana. Autori se slažu u tom da je živčani sustav uzrokom ali se razilaze u m nijenju da li je prevelika osjetljivost želučanih sluznica kriva ili crijevnih. Skoro se uvijek kod ovakove djece nadju i d rugi sim ptom i (plašljivost, nagnuće na d iarrhoe, asthm a) kao dokaz neuropatične konstitucije. Amo spadaju

196

i slučajevi, gdje djeca gutaju zrak a kada ga podrigavanjem ne izbace, prouzročuje bljuvanje. O va nevolja zna snaći djecu, koja iz kojeg god razloga ne m ogu disati na nos pa su prim orana na usta i piti i disati. Kod novorod jenog d je teta i m ladog sisančeta treba misliti i na stenosis pylori, uslijed koje nastupa obilno bljuvanje, koje se teško dade ublažiti. P retragom se dade ustanoviti živahna peristaltika želuca a kod m ršave djece napipa se u desnom hypochondriju rezistencija, koja odgovara ili spastično kon trah iranom u ili već h ipertrofičnom u pyloru. I ova je bolest ranog djetinjstva u vezi sa neuropatičnom konstitucijom .

Da li dijete bljuje m lijeko kao tekućinu ili zgrušano nije od velike važnosti- za prosudjivanje stanja, je r ovisi sam o o tom u, da li je mlijeko bilo dosta dugo u doticaju sa želučanim sokovim a ali nikako nije m jerilo zato, kako je dugo hrana ostala u želucu.

Liječiti se m ože uspješno nakon točnog ustanovljenja uzroka bljuvanja — reducirati h ranu, event, povećati broj obroka. Da dijete ne guta zraka, treba da bude luknjica na sisaljki m alena, m ora da dijete polagano pije i poslije jela da m iruje. O vakova djeca podnašaju bolje više koncentrovanu h ranu dapače u ranoj dobi kašastu h ranu po principu : m anje obroke sa više kalorija. Kod stenoze pylora do b ra je prava hrana ali bez masti, dakle ili centrifugirano ili sam o prvo mlijeko, što se iz p rsiju dade izvaditi, jer ovo sadržaje m nogo m anje masti nego ono pri kraju.

Ako .hrana nikako ne ostaje, m oram o se uteći k lysm am a sa m aterinim m lijekom (3 put po 50 ccm na dan), uz to dakako i tekućinu (R ingerovu rastopinu) per klysma u dovoljnoj m jeri. Kao m edikam enti se p reporuču ju Cocain, Papaverin, K arlsbadsku vodu. A utor je sam o od A tropina vidio uspjeha, djeca su sredstvo dosta dob ro podnašala i u razm jerno velikoj dozi. Počirna sa 1 kapljom rastopine. atropin. sulf. 0 -005 : 10,0 prije svakog obroka. D oza se postepeno povisuje na 2,3 i 4 kapi te se podnaša i kroz tjedne.

O ikada su W eber i R am m stedt iznijeli svoju operativnu m etodu, djeca sa stenosis pylori sada se opet više operiraju. M akar da nekoji autori rezultate u velike hvale, veće statistike nisu baš sjajne. Po jednoj am erikanskoj statistici um rlo je od 163 operiran ih 32 = 19.6 % dakle više nego nakon in ternog liječenja. Razum ije se, da operđciju ne treba čekati, dok su djeca već obnem ogla.

Kod starije djece je upo rno bacanje patog lostični znak neuropatične konstitucije. P osredovanjem m irisa ili ukusa dolaze ovakovu djetetu utisci, koji posredovanjem psihe nagone na bacanje. Često je kriv odgoj djeteta, roditelji da ili sile da jede, kad ne osjeća potrebe, ili ga natrpaju prije obroka raznim ' slatkišim a i voćem. Č im dulje traje ova dispozicija na bacanje, tim lakše uspije povraćanje jela a katkada dade se izazvati ako dijete sam o pom isli na jelo. Koja sugestivna terapija i prom jena obitavališla obično pom aže.

M oro : Buttermehlbrei und Buttermehlvollmilch als Säuglingsnahrung. (M onatschr.f. Kkh. 1920. 18).

P ropis za »B utterm ehlb re i": 100 g r mlijeka, 7 g bijelog brašna, 5 g šećera i 5 g friškog maslaca kuhaju se na kašu. U slijed visokog sadržaja kalorija treba sam o 4 obroka po 100 g r na dan, a sam o kod starijeg djeteta 450 — 500 g r u4 obroka, izninrično na 5 obroka. P rop is za »B utterm ehlvolim ilch". 100 g r neobranog mlijeka, 3 g r brašna, 7 g r šećera i 5 g r maslaca daju hran ivu kašu, koja dostaje na 1 obrok, 4— 5 takova obroka na dan. Ovi su propisi m odifikacija C zerny- K leinschm idtove smjese, sam o da se iz maslaca ne odstran ju je niska tučn ina (niedere Fettsäuren).

Kod 30 m lade djece imao je au to r dobrih rezultata. N ovorodjenčetu za sada još ovu h ranu nije davao, jer je za n jegovu p robavnu snagu preteška. Izvrsno je djelovala hrana kod dystrophie i kod parenteraln ih infekcija. Kod »habitualnog« b ljuvanja imao je dobrih uspjeha, dočim kod pylorospasm a -ne. Kod kutanih pojava exsudati.ne diateze imao je katkada uspjeha, u nekojim slučajevim a opet ne. Usta-

197

novio je konstantno napredovanje djece, boja je izvrsna a infekcija nije bilo. D rži da nije naprosto sadržina m aslaca uzrokom dobrom uspjehu nego zgodna relacija masti napram ugljenovodicim a (1 : 1-9 B. M. B. a 1. : 1-6 B. M. V. a u ženskom m lijeku 1 : 1'6). Misli da je n jegova kom pozicija podesnija za m ladu dojenčad nego ona Czernyjeva, jer pokazuju bolji napredak. Karakteristično je za njegovu h ranu m alena sadržina vode, čini se da ovaj faktor ne djeluje b.še. Kod exsudativne di teze m oglo se više očekivati od ove „koncentrovane" hrane, ali opet višak masti upliviše nepovoljno na ove form e. Naglašuje, da se razvitak „kraniotabesa« nije dao zapriječiti. j

Razlika u djelovanju «B utterm ehlbrei" i „B utterm ehlvollm ilcha“ nije još fixirana, ovu po tonju davao je u slučajevima, gdje mu se činila indicirana tekuća hrana.

R ietschel: Zur Theorie der Buttermehlnahrung. (Vers. südw estd. K inderärzte.F rankfurt a. M. 12. XII. 1920.).

N ajvažnija je sastavnina mast, kao što se to pred decenije već kušalo sastavljati. D rži da je razm jer sličan ženskom m lijeku podesan za probavu. Brašno zaprečuje , m ožda ferm entaciju, dočim je visoka sadržina bjelančevine bez značaja. N aglašuje p rednost veće koncentracije za vrijem e prvih mjeseci. Prevelik kvantum vode lako naškodi. N ajpodesnija je sm jesa radi n jene koncentracije.

D i s k u s i j a . E m b d e n upozoru je na djelovanje maslaca kao „antirhachiticum ". F r e u d e n b e r g : K oncentrovana hrana sa malo vode ako se dulje vrem ena daje, m ože i naškoditi, jer ova hrana stavlja prevelike zahtjeve na p robavnu sposobnost m ladog djeteta.

R om inger dvoji, da bi se kroz dulje vrem ena m ogla pridržati ovakova. suha hrana. L u s t : dojenče treba vode da raste, jer retin ira m nogo vode. Za sada ne bi p reporučio ovu hranu, dok se ne prouči. Involvira opterećenje probavila uz to pogibelj od infekcije i nepovoljan upliv vrućine. M o r o : novorodjenčetu ne daje h ranu . N ije opazio zastoj u razvitku, osobito zgodno je sredstvo kod infekcija.

Kleinschmidt: Ernährungsversuche mit fettangereicherten Milchmischungen. (M onschr.f. Kkh. 1921. 19).

A utor se slaže sa nazorim a Mora, da ima djece koja k a š u od maslaca i brašna bolje podnašaju, dok su kraj »B utterm ehlnahrung" slabo napredovala K leinschm idt d rži da je prženje brašna važan faktor, što ga M oro i Rietschel negira. U z to čini se da sm jesa biva lakše probavljiva, što se m aslac ispjenuje.Za dispeptične bolesnike p rired ju je h ranu iz čiste mlaćenice (Butterm ilch) uz pri- dodatak sve većih obroka prežganog brašna. U početku mlaćenica sa 3 % bijelog ili m aizena brašna bez šećera. N akon 2 dana 2— 3 — prežgane juhe. Mlaćenica se ovoj prežganoj juh i sirova prim ješa. Kašnje postepeno i šećera. O va je hrana podesna za du lje vrem ena.

O o v o m p r e d m e t u p u b l i k o v a l i s u v i š e a u t o r a s v o j a o p a ž a n j a .V o g l (M ünch, med. W chschr. 1921. 6) im ade dob rih uspjeha ali sam o kod

zdravog djeteta. Porem ećenje probave sm atra kontraindikacijom . D obro m u dolazi ova hrana za djecu koja do b ro ne napreduju , jer ne podnašaju veće količine ugljenovodika.

G r o s s e r (Beri. klin. W ochenschr. 1921. br. 8) u teškim slučajevim a ne daje maslaca početkom , tek postepeno ga pridodaje dobrim uspjehom .

R e i n a c h (M onatschr. f. Kkh. XIX. 3) pokušao je „B utte rm ehlnahrung" u 120 slučajeva. P odesna je hrana za zdravu djecu za allaitem ent mixte i kod rano rocjjene djece. Kod exsudativne diateze imao je boljih rezultata nego ikojom drugom m etodom , isto kod nervoznog bljuvanja. Kod porem ećenja probave im ao je s tom kašom usp jeha ali uz vrlo oprezno doziranje.

198

P l a n t e n g a (Jahrb. f. Kkh. Bd. 92). O vom kašom su naša sredstva za uzgajanje djece znatno obogaćena. I u slučajevima, gdje obična sm jesa h rane daje povoljne rezultate, ovi nisu tako dob ri kao kod djece, koja dobivaju kašu.

K l o t z (Ztschr. f. Kkh. 27). Kod slabe djece ispod 3 mjeseca s težinom m anje od 3000 g r vidio je isto tako često dobar uspjeh kao i neuspjeh. O tpo rna snaga sa kašom hran jene djece nije mu se vidila jačom nego kod d ruge. N ajbolje rezultate vidio je kod zd ravog sisančeta.

Niemann und Koth: Für und wider die Buttermehlnahrung. (Jahrb . d. K inderk. 1920. 93)

H rana ova po C zerny-K leinschm idtu daje d o b ar usp jeh : 5 0 % d obar napram 1 1 % slučajeva bez uspjeha, sravni li se djelovanje ove sm jese sa običnim sm jesam a mlijeka.

Djeca dob ro napreduju , p rem da boja nije tako dobra, kao što to Cz.-K. navadjaju. O tp o rn a se snaga napram težim infekcijam a diže.

Kao k o n t r a i n d i k a c i j e navadja 1. akutna porem ećenja probavila sa proljevim a, naročito ako su skopčana sa povišenom tem peratu rom i gubitkom tjelesne težine, 2 A trophia skopčane sa dekom pozicijom .

I n d i k a c i j e za ovu h ranu jesu: 1. svi slučajevi gdje se m ora um jetno hraniti dijete, a nem a znakove težeg porem ećenja, dakle m lada djeca sa subnor- m alnom težinom i labilnim napredovanjem . P rednost ove «B utterm eh lnahrung" jest, što se daje u većoj koncentraciji i tim e isključuje opasnost p reslabog hranjenja. Računa ad m axim um 200 g r na 1 kg tjelesne težine, ali se ovaj m axim um rijetko stizava. Kod novo rod jenog djeteta au tori počim aju sa 5 % masti, 5 % brašna, 4 % šećera a kašnje tek povisuju ove obroke na 7 % , 7 % , 5% .

Ako u tečaju hran jen ja nastupa proljev, to se lako odstraniti dade, ako dijete 1 dan posti a nakon toga počim a sa h ranom ali bez šećera.

2. D ruga je g rupa djece, kojoj je ova h rana nam ijenjena, b ro jna i o tporna napram svakoj drugoj m etodi. Djeca, koja stalno trpe na rijetkim , čestim stolicam a kraj običnih sm jesa sa m lijekom a uz to slabo ili nejednako napreduju , dakle neka vrst konstitucijonale povišena podražljivost crijevlja. Kod ovake djece ne rabe au to ri odm ah od početka m aslac nego m laćenicu (Butterm ilch).

Heller: Ueber die Zuckervollmilch (Prof. Schick). (M onatschr. f. K inderkh. Bd. 19.).

U početku ju djeca dobro podnašaju, ali nakon nekoliko tjedana nastupaju proljevi tako da se m ora napustiti. N akon duljeg užitka ove sm jese djeca dobivaju znakove „exsudativne d iathese".

Flesch u. Torday: Erfahrung mit Buttermehlnahrung. (Medic. Klinik 1921. 17)

Im adu dosta dobre rezultate, osobito sa allaitem ent mixte. Pokušali su zam i­jeniti maslac sa svinjskom mašću, ali se ova m etoda nije pokazala zgodnom , jer su djeca obolila na proljevu. Kod porem ećenja probave, naročito kod dekom pozicije sredstvo je zatajilo. D r. O . M ü l l e r , Z agreb .

K njiževnost.Dr. Vlad. Stanojević: Eugenika (h igijena čovečjeg začeća i p roblem nasleđa)

Beograd. Štam parija »T ipografija«. 1920. ćirilicom .

M ora se pohvaliti, da je m inistarstvo n aro d n o g zdrav lja izdalo ovo djelo. P isac nam neobično jasnim i preg lednim načinom , gotovo popularn im , iznosi i razlaže najzakučastije p rob lem e nasleđa. K njiga im ade 156 stranica, razdijeljena je u 3 dijela s uvodom . U uvodu se ukratko razlaže postanak te nove nauke i n jenu usku vezu s rasnom higijenom i naukom o nasleđu ili genetikom ,

199

U prvom nam dijelu pisac crta nasleđe kod životinja i bilja uopće. P očin je s m orfo log ijom spolnih stanica, m itozom , redukcijom hrom ozom a i oplođenjem . N abraja interesantne pokuse, koji dokazuju, da se stečene odlike i osobine nasle- đuju , spom inje teoriju m utacija d e - V r iz a . Rijetkom jasnoćom crta M endelovu teoriju ukrštavanja rasa i n jenu važnost, objašnjava atavizam, teoriju o prisutstvu i odsutstvu faktora i vrste dom iniran ja odlika. U zaključku o nasleđu razlaže nam cijelu neodarvinističku teoriju determ inanata po Vajsm anu i supro tnu neolam arki- stičku, koja sve pojave nasleđa svodi na spoljne uslove života (milieu) i na način života. K ritikujući teoriju V ajsm anovu zauzim a posredno stanovište.

D rngi dio im ade naslov biologija i patologija nasleđa kod čovjeka. Ističe važnost m etode geneološke, kao klasički p rim jer navodi debele i visoke gorn je usne u hapšburgovaca i bu rbonski nos. N asleđe nam fizičkih odlika tum ači na anom alijam a kokošjeg sljepila, hiperdaktilije, brahidaktilije, hem ofilije, na nasleđi- vanju boje očiju i pokazuje, da to sve biva po m endeiovim pravilim a dom inant­nih i la tentnih osobina kod momo-, di- i polih ibrida. Slično je s nasleđem duševnih osobina, ćula, instinkta, pam ćenja i navika, strasti i duševnih sposobnosti, koje su napadno često vezane na obitelji. Spoljne činjenice uzrokuju, da se nesam o pojed inac p rilagođuje svojoj okolini (ontogenetsko prilagođivanje) nego i čitavo plem e (filogenetsko). N avodi p rim jere kako danski kolonisti dobivaju pom alo kožu urođenika, a anglosasi m ijenjaju tip u Americi i m noge druge. Jednako utiču nezdrave spo ljne prilike na zdravlje organizm a. O brazlaže uticaj klim atogeografskih prilika, an tih ig ijenskoga načina života, nezdrava stana i nezdrave ishrane, infekcije, intoksikacije, kroničnih trovanja i autointoksikacije. Te nezdrave spoljne prilike im adu znatni utjecaj i na nasljedstvo. Tum ači važnost tuberkuloze i razlikuje:1. m ehaničko-bacilarno ili nasleđe tuberkulozne klice, heredoinfekcija i 2. biološko- tuberku lozno ili nasleđe tuberkulozne predispozicije. Slično je sa sifilisom. Nasleđe kroničkih organskih ' bolesti ide po zakonu srodstva tih bolesti, kaošto su žučni kam enac, šećerna bolest, u lozi, gojaznost. N abraja nasljedne živčane bolesti i psihoze kao i štetno djelovanje alkohola.

D a zdravi organizam stvori patološku konstituciju i tu nasljedno prenese po treban je izvjestan biokem ijski proces, koji nam je zasada do kraja tajanstven. Jedina m etoda za istraživanje toga jest toksikologija i farm akologija. Ističe važnost katalizatornoga djelovanja i pojave m aterijalne i funkcionalne kum ulacije po Krat- kovu. D osada u tvrđeni opći zakon nasleđa patoloških pojava jest zakon transfo r­macije bolesti i interferencije roditeljskih konstitucija t. j. starosti, spola, stepena bolesti itd. »Bolesti se ne dobivaju u toku čovječjega života, već se nasleđuju odroditelja i p rvaka". P rva faza svake bolesti jest oplođenje stanice, prenesti sedakako ne m ora sam a bolest nego patološka konstitucija odnosno predispozicija, a ta je porem ećaj i rastrojstvo ćelija i tkiva, kako u pogledu m aterijalnom , ana­tom skom , tako i u pogledu funkcionalnom . Kakav će konačni rezultat imati torastro jstvo kod djeteta u toku njegova života zavisi od kompleksa spoljnih faktora, u kojim a protiče život. N asledna bolest jest rezultanta dviju sila, dviju faktora, unu ta rn jeg patološke predispozicije i spoljašnjeg - higijenskih uslova.

D ok u slobodnoj prirod i vlada zakon selekcije u vidu borbe za opstanak, do tle je ku ltu ra donijela vještačke uslove života i kontraselekciju. Posljedica je degeneracija ljudi tjelesna, fiziološka, biološka i psihička, m eđu ove -posljednje spada 1 viša psihička degeneracija ljudi darovitih i genijalnih. K ultura vodi preko degeneracije k izum iranju. O vu tezu potvrđuje opažanjim a na švedskom plem stvu i izum iranjem najku ltu rn ijih narodn ih slojeva i staleža kod svih naroda naročito Francuza.

Iznijevši ovo sve tako lijepo bavi se pisac u trećem dijelu sam om Eugenikom , t. j. m jeram a i sredstvim a razm nožavanja, oplem enjavanja i popravljanja poroda i potom stva. Dijeli se po tom na kvantitativnu i kvalitativnu Eugeniku. D okazuje historijom , kako je razm nožavanje ljudi ovisno o uslovim a spoljašnjim i nu tra- šnjim . M eđu prve spadaju klimatski faktori, istorijski, ekonom ski, kulturni, socijalno-

200

higijenski. U nutrašnji se faktori svode na p lodnost ljudi, koja ovisi o sam osvojnom ukrštenju i o biološkoj sirovosti rase. U krštanjern rasnim um nožava se broj poroda jednako kaošto infuzorija treba nakon stanovitoga vrem ena konjugaciju , inače jojpotom ci zakržljaju i izum iru. Fizičko popravljanje poroda zavisi o nep rek idnomm iješanju krvi; drukčije je s duševnim popravljanjem , za koje je po trebno čuvanje jednosojne krvi „p u r sanga«.

Za tim opširno opisuje, kakove su zakonske ustanove imali stari narodi, dapoprave i duševno oplem ene svoj narod .

O d m odern ih evropskih naroda u eugenici su na prvom m jestu Englezi, koji su se približili tjeranjem sporta Spartancima sazdavši uzto savrem enu gradsku i seosku hig ijenu. S jeverna Am erika je prva, koja je zakonom zabranila brak sta­novito bolesnim a i uvela um jetno obezplođenje, kastraciju i sterilizaciju. Sa zn a n ­stvenog gledišta je p rva Njem ačka, što sveopćim poučavanjem putem štam pe i predavanja diže rasnu svijest. Pisac zaključuje, da su dva zadatka hig ijene p o ­pravljanja i oplem enjivanja ljudi. Jedno je ukrštavanje odab ran ih ljudskih parova (Eugenika), d ru g o je uslovi uzdržanja i razvijanja zdravoga potom stva (rasna higijena). U krštanje ljudskih parova biva putem sklapanja brakova. O štro osuđuje današnji brak, koji više služi crkvi, državi i tradiciji i koji je nesam o rob, već i ubijca svoga poroda. T reba provesti veliku propagandu eugenističkih b rak o v a ,— kako to valja provesti, ostaje pisac dužan odgovora. ,

Za razvijanje valjanog potom stva po trebni su spo ljn l rasnohigijenski uslovi a jer život današn jeg čovjeka počinje u kući roditelja, nastavlja se u školi i k a s a rn , i svršava u profesiji, nužno je, da se m aterinstvu vrati klasična, spartanska u lo g a da se u školi vodi m nogo više računa o zdravlju djeteta, a odb rana n a ro d a i zem lje treba da bude u skladu s rasnom higijenom , a ne rasadište veneričk ih bolesti i m ilitarističkoga duha. Reform a profesije znači reform u rada u cijelosti, šio je zadaća socijalne politike.

D jelo je vrlo zanim ivo, ali da nam ga je pisac u posljednjem dijelu prim jenio na naše prilike i iznio svoje praktične predloge za našu državu, bilo bi nam još m nogo draže.

Stil je ugodan, sm eta dosta m nogo tiskarskih pogrješaka i nepo trebn ih stranih riječi kao fela, cifra, giht, stat, kvarz itd. kao i nejednoliko upotrebljavanje ćirilice i latinice za strane riječi tako Vajsman, V irtenberg ćirilicom , a pored toga F ried rich latinicom i druge.

D jelo je u našoj literaturi svoje vrsti i m ožem o biti ponosni, da ga im am o.I. K.

Iz rentgenološke literature.

U pravo je 25 godina, što su otkrivene X-zrake i što se m edicinska znanostpočela njim a služiti. M alo je koja disciplina u tako kratko vrijem e dosegla tolikuvažnost kao ova, pa je posve razum ljivo, da je upravo nepreg ledan broj pub li­kacija iz te s tru k e .'M n o g o toga, što je jučer još važilo kao nepob itna istina, čini se danas neispravnim ; u m nogom e opet vraćaju se stari nazori, što su ih p ion iri te znanosti postavili, na svoje časno mjesto, s kojega su ih na du lje ili kraće vrijem e novi bili potisnuli.

Neko doba prijetila je, a još uvijek prilično prijeti opasnost, da će h ip e r­trofija tehnike uzeti maha, a na račun onoga, što su ti p ioniri og rom nim m arom , dubokom znanstvenošću, a i izvrgavanjem svojega zdravlja i života opasnostim a ovih dvosjekih zraka p o s tig li; ali se opaža sve više povratak na onaj jed ino ispravni put, koji zahtijeva, da bude tehnika pom agateljica i sluga, a ne gospodar.

Najveći p rostor zauzim aju publikacije o terapiji, i to ponajpače o g ineko lo ­škoj terapiji. U kratko reasum irajući rezultate m ožem o reći: terapija myoma, m etro-patija bila je već i prije velikog napretka rentgentehnike zadnjih god ina vrlo uspješna. Terapija karcinom a na žalost nije pokazala bitn ih napredaka u rezulta­

201

tim a, ali tim većih u metodici. U tom sm jeru najvažnija je knjiga „U nsere M ethode der R öntgentiefentherapie und ih re E rfolge" od Seitza i W intza. Ovi su autori najslabiju stranu terapije u dub inu , dosim etriju, postavili na sigurne tem elje i usavršili. Ali su ipak izazvali m nogo prigovora postavljanjem svojih nešto m eha­n iziranih po jm o v a : doza za kastraciju, doza za karcinom , podražajna doza i t. d. Ovi su izrazi u stanju da pobude m nijenje, da je u svakom slučaju, g d je se neka stalna fizikalna m nožina zraka stalnog fizikalnog karaktera upotrebi, uspjeh siguran, što ne odgovara niti rezultatim a terapije, a niti biološkom m išljenju. Pojam podra- žajne doze upravo je. prim jerom , kako se po koja baš ničim neutvrdjena supozicija znade ušuljati u znanost i ondje godinam a igrati važnu ulogu, dok ju eksaktno prom atranje ne obori.

U tom pravcu od osobitog je interesa i važnosti radnja H a en d l y - e v a : Pathologisch-anatom ische E rgebnisse der S trah lenbehandlung (Strahlentherapie XII. 1.). N a tem elju bro jn ih patol. anatom skih i histoloških analiza dolazi autor do zaključka, da rentgenove zrake djelu ju samo razaranjem staničja. Tkanina, norm aln ih ili patoloških, koje bi imale neku elektivnu osjetljivost prem a zrakama, nem a, kao što nem a ni takove doze zraka, koja bi m ogla stanice podražiti na brže um nožavanje. M ogućnost, ~da se jedna tkanina, n. pr. ovarij, karcinom etc. uništi, a da se ne ošteti b itno druga, norm alna, ne osniva se dakle na većoj osjetljivosti te tkanine, nego na m anjoj sposobnosti za regeneraciju. N orm alna tkanina lakše „p rebo li" inzult, zadan joj zrakam a nego stanovite patološke i n o r­m alne, t. zv. osjetljive tkanine.

W e t t e r e r : Z u r B ehandlung der Arthritis gonorrhoica. D onosi vrlo lijepe rezultate i tvrdi, da je terapija rentgenovim zrakam a, ako što prije začne, bolja od svake druge.

O idiopatičkom visokom položaju diafragm e piše W e l s u Fortschr. a. d. G ebiet d. Rö S trahlen. Po njegovom m išljenju prim erna je pojava slabost dia­fragm e i negativan tlak u prsnom košu, tako da ovaj quasi usrkne diafragm u u se. N aduven želudac posljedica je toga, što se ta slabija pola diafragm e ne pom iče i tako ne tjera zrak dolje. -

R a h n e n f i i r e r : Beitrag zu r Klinik der um schriebenen L ungeneiterungen (Abszess und G angrän), ibidem . N a osnovi od 30 opažanih slučajeva donosi klinički i radiološki prikaz, terapiju i prognozu .

G r o e d e l : Abgekapselte P leuritiden im R öntgenbilde (ibidem), govori o lokalizacijam a pleuritide, koje su klinički obično zagonetne. O sobito rado sjede in terlobarno , onda na mjestima, gdje se plućna m aram ica previja prem a media- stinu i napokon na lateralnim dijelovim a gorn jih plućnih režanja, osobito desno.

Dvije novije knjižice vrlo se čine podesnim a, da uspostave vezu izm edju liječnika, koji se sam i ne bave rentgenologijom , i ove znanosti, koja je zasada doista nešto odviše izolirana. U diagnostiku vrlo će dobro uvesti knjiga S c h u e t z e :

Leitfaden d er R öntgendiagnostik für den praktischen Arzt (Verlag Enke, Stuttgart), koja uz kratak, ali veom a jasan tekst donosi m nogo tipičkih slika; a u terapiju L e n k :

R öntgentherapeutisches H ilfsbuch (Verlag I. Springer, Berlin), mala knjižica s općenitim uvodom i specijalnim dijelom . U prvom u su dijelu poglavlja o ran im reakcijama, o lokalnim i općim pojavam a prigodom rentgenterapije, o reakciji kože i napokon o t. zv. kasnoj reakciji. U specijalnom dijelu poredane su alfa- betskim redom bolesti, kod kojih dolazi u obzir radioterapija; kod svake ind i­kacije naznačena je i m nožina zraka, trajanje terapije i prognoza. Knjižica je m alena (58 stranica), uvod joj je napisao prof. Holzknecht. D r. R. B a u e r .

Prof. Dr. J. Feni: Die Anginose; kritische Betrachtungen zur Lehre vom lympha­tischen Rachenring. (U rban und Schw arzenberg 1921.)

P rsten lim fatičkog tkiva ždrijela sastoji se od obih žabica, tonzile ždrijela i jezika, iz adenoidnih skupina na ušću tube auditive, u obliku pojed in ih čvorića

202

(granula) na stražnjoj stijenci ždrijela i u naboru salpingo-faringealnom a protežu se u larinks do sinus piriform es kao t. zv. tonsilla laryngis. Sve te skupine adenoid , tkiva jesu norm alan nalaz. N jihova vrlo različita veličina i bu jnost osniva se dijelom na ind iv idualno j sklonosti za razvitak, dijelom na-invo luciji različitoj po intenzitetu i vrem enu. T reba naglasiti, da se sve tonzile sastoje od istog histo­loškog tkiva, nem a histološke razlike izm eđu g ranu la u sluznici ždrijela i žabica.

Kao parad igm a daljn jeg opisa uzim a se ovdje žabica (tonsilla palatina). O na leži u kapsuli spo jnog veziva koja m anjka na oralnoj površini. Iz te kapsule izlaze stijenke od spo jnog veziva (septa), na koje se naslanja parenhim u razli­čitoj debljini naslage. P rem a tom e tonzila nije jedna hom ogena parenhim atozna masa već ona pokazuje, odgovarajući stijenkam a spo jnog veziva, uvale (fossula), brazde, pukotine i nabore, koji su nepravilno položeni — ind iv idualno kod svakog čovjeka. P ošto je dakle m asa tonzilarnog tkiva vrlo različita, pošto je razvitak pom enutih septa skroz individualan rezultira prerazličita izvanja slika kraj h isto­loški i anatom ski no rm alnog nalaža. Proces fiziološke involucije igra pri tom- veliku ulogu, jer se njim e um anjuje masa adeno idnog tkiva, g ru št (strom a) spo jnog veziva ostaje isti, pa odatle kod odraslih češće nalaz fibroznih tonzila sa m nogo pukotina. Sasvim bi krivo bilo taj g ru št spo jenog veziva, koji je pasivno došao bliže površine, nazvati zaraslicam a.

Tonzila pokrivena je višestrukim pločastim epitelom koji slijedi uvale pu k o ­tine. P arenh im sačinjavaju bijela krvna tjelešca, koja prave u gustim skupovim a t. zv. folikle. P o nekojim au torim a nalaze se u parenhim u sluzne žlijezde. Leu- kociti p u tu ju neprestanom stru jom prem a površin i gd je p ro b u šu ju i od lup lju ju epitel. O sim toga postoji naravno odlupljivanje epitela. Kad prom atram o ove fiziološke pojave u kojoj uskoj pukotini vidjet ćemo, da tam o stagnira epitel, sluz, ostaci hrane, masti a i skupovi saprofitskih bakterija, pošto se ti p roduk ti ne dadu tako lako odstraniti slinom i jelom, kao na o tvorenoj površin i, i tvore na izlazu kripta žute pjege - čepove. Ti su čepovi dakle skroz norm alan nalaz a nipošto patološki pojav, kako se to često misli. Kad se jede ko ja -k rupn ija hrana mehanički se ti čepovi izbrišu, kod gutanja se tonzile ižmiču kao spužva — čepovi se istisnu. Izostane li naprotiv bilo s kojeg razloga akt gu tan ja ili b ude redji, ili nem a kroz neko vrijem e kom paktne hrane, vidjet ćemo, da se žute točke um nože — da m ogu konfluirati. Ovi um nožani čepovi nisu dakle znak upale nego su nastali naprosto uslijed pom anjkanja m ehaničke sile koja ih norm aliter odstranjuje.

Posto ji slučaj da dno koje kripte ili pukotine nem a dovoljno široki izlaz ili je taj jako vijugast, pa će se tam o u dub in i nakupiti razm jerno velika m nožina detritusa koji m ože da pokazuje sirastu ili kašastu konzistencu. O vakvi čepovi m ogu da p red ju u gnjiloću pa p rouzroku ju onda interm itujući foetor ex ore i m ogu biti slučajno istisnuti. Ovakvi čepovi m ogu da p rouzroku ju jed ino akutnu reg ionarnu upalu ali nikad ne p rouzroku ju kroničku upalu, n jihov je sadržaj skroz .neškodljive naravi, nem a gotovo nikada patogenih klica i vrlo se griješi, ako se ovi čepovi uzim lju kao žarište koje krip togene infekcije ili koje bolesti, kojoj se ne zna za uzrok (nephritis, appendicitis, polyarthritis).

Akutna, nespecifična upala lim fatičkog tkiva ždrijela zove se »angina«. Tonzile nabreknu, postanu više crvene, sukulentne, folikli se povećaju, em igracija leukocita je vrlo živahna. P ošto upala zahvaća cijelu tonzilu a ne m ožda samo površinu, to u dubini kripta i uvala nastaje takodjer povećano odlupljivanje ep i­tela, sekrecija sluzi, em igracija leukocita, a kao naravna posljedica toga um naža se broj čepova. Pošto je akt gu tan ja radi boli sm anjen gotovo na m inim um još se više pogoduje stvaranju resp. perzistenciji čepova tako da m ogu mjestim ice konfluirati, taloženjem fibrina prave se pločice, kojih je rezistencija veća, te pločice m ogu konačnoj m edju sobom konfluirati - nastaju oblozi koji se kao m em brana dadu odlupiti od intaktne površine. P re m a različitosti konfiguracije tonzila i naklo­nosti praviti čepove će takodjer jedna te ista upala kod različitih tonzila dati

203

različitu sliku. N azivi: A ngina follicularis, lacunaris i si. m ogu se prem a tom e protezati- sam o na vanjsku sliku.

D uboke čepove čirovim a nazivati skroz je neopravdano, jer su serije rezovapokazale, da okolica n jihova ne pokazuje nipošto veću upalu od ostalog tkiva. Dase u takvim kriptam a nalaze često bogati skupovi bakterija, razum ljivo je, jer upaljeno tkivo pogodu je njihovom razvitku. N o zato te bakterije nikad ne prouz- rokuju 'nekroze.

B rojna istraživanja i p rom atranja akutnih upala tonzila pokazala su veom a važnu činjenicu, da anginozna upala 1. obuhvaća uvijek čitavi Emfatički prsten, 2. upala zahvaća cijeli prsten u jedan te isti m ah ako i ne u svim dijelovim as istim intenzitetom . Velika raznolikost u izvanjoj slici upale temelji se na razno ­likosti oblika i veličine kod pojed inog individua.

Etiološki se m ože dokazati, da istu sliku upale može prouzročiti cijeli nizbakterija i obratno, da ista vrst bakterija pokazuje razne oblike ang. upale. P rem a tom e zaključujem o, da kod svih nespecifičnih upala im adem o jedinstvenu afekciju prouzročenu različitim klicama.

Što se tiče operativnih zakroka stojim , dosljedno dosadanjim razm atranjim a, na stanovištu , da je ektom ija često odveć veliki zahvat s obzirom na to, što se tim e ne odstran ju je i onako cijelo adenoidno tkivo, već ostaje dosta toga-tk iva na ostalim dijelovim a ždrijela. O bičnu tonzilotom iju toplo preporučam.i

Kronička upala karakterizuje se klinički slijedećim oseb inam a: 1. Silan raz­vitak. 2. Jače crvenilo. 3. R azrovanost. 4. čep o v i.

Ad 3. i 4. vrijedi već prije napom enuto .Ad 1. V idjeli sm o iz dosadanjih razm atranja, da je veličina tonzila ind iv idu­

alna. Z anim ivo jest, da veličina tonzile ostaje kod djece neprom ijenjena kroz cijeliniz godina, pa ako se čini, da su tonzile za to vrijem e izgubile na masi, je to sam o priv idno i rela tivno : okolica se povećala pa zato tonzila izgleda manja. Involucija prem a tom e začinje vrem enski kasnije nego se dosad uzimalo. Ako u velikim tonzilam a kod odraslog vidim o m nogo folikla sa b rojnim mitozama, znak je to bu jn ijeg života: ili je involucija zakasnila ili je masa bila tolika, da fizio­loški proces treba m nogo dulje vrem ena. Patoloških prom jena tu nema,

Kod akutnih upala jesu tonzile povećane i to sam o prolazno. Pošto dulje vrem ena traje dok se tonzile povrate u prvašnji stadij, a m ože nova ataka akutne upale da slijedi dok se tonzila nije m ogla sm iriti od prijašnjeg procesa, daje ton­zila na oko sliku stalnog povećanja resp. kron. upale.

Ad 2. Boja je vrlo nesiguran kriterij jer je granica, u kojoj se boja norm alnihtonzila kreće, veom a široka.

N a veličinu tonzile upliviše sam o akutna upala i fiziološki proces involucije. Povećanja na tem elju kroničke upale nem a. Znakovi karakteristični za kron. upale ne dadu se histološki u tonzilam a naći.

P od im enom „angina" shvaća se skroz lokalno obolenje Emfatičkog prstena,a za kom plikacije — obo len je čitavog tijela prouzročeno rasijanjem klica iz tonzila. Kod tog zaključivanja polazi se sa pretpostavke, da su tonzile mjesto, gdje su patološke klice našle pu t u tijelo. Ako je tom e tako m ora biti m oguć d o k a z :

1. da je m oguće rasprostran jen je infekcije od tonzile po tijelu,2. da je v irus uzeo put prim erno kroz tonzilu.Ad 1. P riznajem o bez daljnjega m ogućnost.Ad 2. Kod općenitih obolenja (na pr. artritida) našle su se u tonzilam a iste

bakterije kao u. zg lobovim a i uspjelo je provocirati iste artritide injekcijom kul­tu ra dobivenih iz tonzila. No tim e je sam o dokazano, da se jedna te ista vrstbakterija m ože naći na različitim m jestim a a nipošto da je proces prim arno pro-izašao iz tonziia. .

Kao daljnji dokaz za am igdalarnu teoriju navodi se, da redovito kod svih općenitih obolen ja najprije tonzile obole. Kod m orbila, skarlatine i dr. je takodjer

204

prvi znak obolenja upala tonzila pa zato ipak nitko ne tvrdi, da je v irus kroz ionzile u tijelo došao.

Iz iskustva se znade da često tonzilotom ija, kod reum atičkih artritida, p re ­kine obolenje ili da bolest poslije log zahvata prestane. Kad se ta tv rdnja kritički prom otri, može se opaziti, da je tonzilotom ija često ultim um refugium nakon što bolest već dugo postoji pa bi i bez tonzilotom ije nastupilo spontano izliječenje. Slučajna koincidenca kod nekoliko slučajeva zam jenjuje onu legiju slučajeva, gdje je bila tonzilotom ija bez uspjeha.

O pćenito i upo rn o shvaćanje, da su tonzile ishodište krip togene infekcije proizlazi velikim dijelom odatle, što nam nije poznata funkcija tonzila, a prilično je jednostavno okriviti tonzile zbog infekcije gdje etiološki d ru g o g ulaza u tijelo ne m ožem o naći.

Fiziologija govori protiv am igdalarne teorije infekcije. Ako se napraši po ­vršina tonzile najsitnijim korpuskularnim elem entim a (čadja, boje), ne ćem o nikad naći čestice u dubin i tonzile. Istina je, da je uspjelo naći bakterije u tonzilam a koje su bile um jetno u usta donešene. N o te bakterije bi istraživalac bio takodjer u sluznici našao da ih je istom pom njom tražio. N adalje nije vjerojatno, da će pat. v irus sve tonzile i cijeli parenhim u isti mah infikovati. Ako se stavim o na stanovište endogene infekcije tonzila, ne će nam biti n im alo teško razum jeti, da upala zahvati sve tonzile i cijeli parenhim u isti mah.

Poslije operacije u nosu pojavi se redovito m ala angina, a uspjelo je injekcijom kitajskog tuša, čestice tuša u tonzilam a naći. Slični je uspjeh im ala injekcija u pfeuru.

Lenharz zastupa mišljenje, da pat. klice, koje na intaktnoj površin i tonzile ne prave nikakovih sim ptom a m ogu prouzročiti upalu, ako tlo za to bude podesno (nahlada, prevruća hrana i s l.) t. zv. autogena infekcija. U činjeni su pokusi asep­tične upale sa u ltravioletnim zrakam a. Bakterije su pod tim prilikam a dulje vege­tirale, no iza du ljeg ili kraćeg vrem ena uspjelo je p tporno j snazi tonzila, da bakterije uništi i elim inira. N apokon nije vjerojatno, da će škodljivi agens na sve skupine jednako djelovati, niti u isti m ah. Kod epidem ične angine obole sva in d i­v idua a ne sam o ona gd je postoje rečeni p red isponira jući m om enti.

Zaključujem o iz to g a : tonzile se ne m ogu uzeti za ishodište krip togenih in ­fekcija. U pala lim fatičkog prstena nastaje endogenim putem . Postoji veza izm edju n. pr. nefritide ili apendicitide i ang ine sam o u toliko, što je za oba obolenja uzrok isti. Z nadem o dakle skup septičkih obolen ja sa nepoznatim ulazom a p ra­ćena su akutnom tonzilitidom .

Te bolesti m ožem o klinički razdijeliti u tri skupine.P rv a : u kojoj je angina glavni i vidljivi znak — počevši od laganih boli

do teške disfagije sa visokim tem peraturam a.D ru g a : gdje osim angine im ade znakova infekcije cijeloga tijela. Kod toga

može afekcija u vratu tako m inim alna biti, da se i ne prim jeti.T reća : P od kliničkom slikom sepse. Razlikujem o tri p o đ o d je la :a) fudrojantni slučajevi teške sepse i, jakom upalom , b) gdje se nakon afekcije u vratu razvije sepsa,c) gdje se afekcija u vratu nije opazila, ali gdje se uzim a da je p rethodila.

Ovi su se slučajevi opisivali dosad kao krip togena sepsa.Pošto su sve te bolesti obolenje cijeloga tijela, a nisu sam o lokalna upala

limfatičkog prstena ždrijela, bilo bi podesno jedno ime, koje bi na općenitost obolenja pokazivalo. Zato m islim ove bolesti nazvati „ang inoznom sepsom « iliukratko „anginozom «.

Dakle anginoza jest akutna infekcijozna bolest nepoznate provenijence saglavnim , a katkad jedinim lokalnim sim ptom om upale u limfat. p rstenu ždrijela.Kao kod drugih septičkih obolenja može i ovdje doći do inih m anifestacija, bilolokalne bilo općenite naravi. Afekcije u drug im organ im a dolaze obično poslije upale ždrijela.

205

T erap ija m ora biti općenita a ne lokalna. Antiseptičke vcde za ispiranje im adu sam o djelovanje aseptičke vode, jer se ne m ogu davati u toj koncentraciji,

.koja bi za to kratko vrijem e m ogla uništiti bakterije. Sve m azanje ne sam o da ne koristi nego škodi, je r se tim e klice utaru u sluznicu, pa ako angina i prestane nakon liječenja m oralo bi se ispravnije r e ć i : usprkos liječenja. Slina je dosta dobar desinficiens, ona oplavi usnu šupljinu i d iluira bakterije.

Što se tiče operativnih zahvata, vrijedi prije rečeno. Dr. N e v e n .

Princip, Theorie und Praksis der Vakcintherapie. (Drei V orlesungen von A. F o r b a t . U rban und Schw arzenberg 1921.)

U obliku triju predavanja izlaže nam pisac naše znanje o terapiji vakcinama. Ističe, da je teoretsko objašnjenje praktičkih rezultata daleko zaostalo za posljed­njima. T erapija vakcinam a nije specifična. Stečeni i p rirod jen i im unitet kao i ind ividualna razlika u rezistenciji p ro tiv infekcije usko je vezana na pojedine organei stanice. Z aš to ' neki toksini djelu ju na jedan organ, a d rugi na drugi, mi neznam o, m ožda slično onom kem ičkom zakonu, da karakter složene soli zavisi oprem oći basične ili kisele kom ponente. Vakcinacijom hoćem o au tonom nu funkciju stanica aktivirati na obranu ugroženih organa. Izražaj toga jest nenadani porasttem perature. P ri tom ne igra u logu vrst vakcine, nego način, kako se daje, što pokazuje i to, da različiti p rotein i daju jednaku reakciju. Bit dakle nije anafilaksija nego nešto drugo . P ri tom zaključuje pisac, iako ne m ože dokazati, da je »reaktivno dizanje tem peratu re nastojanje o rganizm a za uspostavom nenadano razriješene fizi­kalne ravnoteže . . . ta velika revolucija snažno utječe na aktivnu funkciju staničja i p rovociranje specifičnih zaštitnih tjelesa." Nadalje obrazlaže opsonički indeks, ističe genijalnu koncepciju, ali koja nije za praksu. N ajvjerojatnije jest, da se kod vakcinacije ra d io nespecifičnoj terapiji proteinom , kod koje se otkidaju od protoplazm e album oze velikih m olekula i koje jesu faktički aktivatori. O tkidanje nastaje ne sam o ferm entativnim procesim a, nego i kemičkim i fizikalnim. U sprkos toga preporučuje pisac, dok to naslućivanje ne bude činjenicom , upotrebljavanje kod gonoroe vak- cinu od gonokoka, kod sepse od stafilokoka itd.

N akon vrlo duhov itoga teoretskoga objašnjavanja opisuje nam pisac ukratko ali zgodno praktično provadjan je terapije vakcinam a od indikacije, intenzitete i kontraindikacije do sam e tehnike i po jed in ih vakcina. Može se provadjati u svakoj ordinaciji, ali ostaje »intelektualna te rap ija", koia se ne da iz knjige naučiti.

I. K.

Dr. Erich Ebstein: Der Geruch in der klinischen Diagnostik. (»W ürzburger A b­handlungen« .) C u rt Kabitzsch, Leipzig, 1920.

A utor napom inje, kako je već H ippokrat opažao kod nekih bolesti stanoviti miris, i kako je od tog vrem ena ovam o uvijek bilo ljudi i liječnika, koji su miris upotrebljavali kao pom agalo diagnozi. N abraja različite bolesti koje se karakteri- zuju svojim vonjem i predlaže, da se tom e u klinikam a više pažnje posveti i da bi se djaci vježbali tipične vonjeve prepoznavati. D r. N e v e n .

Beutner: Die Entstehung elektrischer Ströme in lebenden Geweben.*

(Nakladom F erd inanda Enke u S tu ttg a rts )P o Beutneru bivšem predsto jn iku odjeljenja za m edicinsko istraživanje Rocke-

fellerova instituta, električno je strujanje što nastaje u ozleđenom živom tkivu prosta elektrokem ijska pojava, koja nije ovisna o nikakvim životnim pojavam a u tkivu.

P isac dokazuje svoju tezu tim, što istražuje pojave, koje se pojavljuju u t.

* Referirao na IX. fizičko-kemijskom kolokviju održanom na kr. Visokoj Tehničkoj školi u Zagrebu.

206

zv. uljenim člancima, pa te pojave uspoređuje pojavama, što nastaju u člancima, gdje ulje zamjenjuje fiziološki objekat, živo tkivo.

Što je uljeni članak?Poznato je, da su po Nernstu i d rug im a proučeni osim galvanskih eleme­

nata i članci tekućina i koncentracioni članci.U galvanskom članku n. p. u Daniellovom elementu uronjen je zink u otopini

zinkovog sulfata, a bakar u otopini bakrenog sulfata. O topine dijeli porozna diafragma. Spoji li se vodičem elektricitete bakar sa zinkorii, kolati će električna struja od pozitivnog bakra k negativnom zinku. Uzrok je elektromotornoj sili nejednaka tenzija topivosti elektroda i ozmotski tlak kationta u otopini. Za Daniellov elemenat je elektromotorna sila 1T volt.

U članku tekućina pako dotiču se dvije otopine jednakog elektrolita, ali nejed­nake koncentracije. Ionti difundiraju iz više u m anje koncentriranu otopinu, pa jer obično nije jednaka gibljivost kationta onoj anionta pojavljuje se u dodirnoj ravnini nejednako koncentriranih otopina razlika potencijala, koja podržaje u zatvo­renom krugu električno strujanje. U članku jedne V i o norm, i V i o o norm, solne kiseline elektromotorna je sila 0 '0357 volta.

U koncentracionim člancima, n. p. u N ernstovom članku srebren ih soli, elek­trode jedne te iste kovine uronjene su n otopinam a iste soli te kovine, ali su otopine različite koncentracije. Tlak je topivosti elektroda isti, ali je različit ozmotski tlak srebrenih kationta, jer su otopine različite koncentracije, pa su pogranične električne sile, koie se pojavljuju u međašnim ravninama srebro-otopina uzrokom elektromotorne sile. U srebrenom Nernstovom lancu elektromotorna je sila 0 ,055 volta. —

I baš električne sile, što nastaju u ravnini gdje se dvije faze sastaju, od velikog su znamenovanja za fiziologa. Njihovim su se studijem bavili pored Nernsta, H aber i Beutner.

U Beutnerovim uljenim člancima elektrode od kovine zamjenene su vodenim rastopinama, a između tih rastopina je ulje t. j. u vodi netopiva tekućina, obično salicilni aldehid, guajakol, toluidin i slično. Vodene otopine sadržavaju različite soli u istoj koncentraciji ili- iste soli u nejednakoj koncentraciji, tako da te soli p rod iru i nejednako iz vodene otopine u ulje, koje sada djeluje popu t inhom ogene otopine srebrenog nitrata u Nernstovom srebrenom lancu.

Beutner zamjenjuje u uljenim člancima ulje fiziološkim objektom. Fiziološki objekat može da je simetrijski, t. j. tkivo je neozleđeno, te treba tražiti uzrok struji ne u samom tkivu već u nejednakosti vodenih otopina. Fiziološko-kemijsko istraživanje ovih članaka u toliko je od važnosti, jer m otorna sila karakteriše tkivo, pa bi se iz ovih mjerenja, mogla razviti metoda za kvalificiranje m embra- nozne supstancije tkiva.

Ako pako ulje zamjenjuje asimetričko, ozleđeno tkivo, nastaju elektrofiziološke struje, koje se zapravo davno istražuju (Ruhestrom, Verletzungsstrom, D e m a rk t ions- strom), a kojima je izvor u samom tkivu, jer je u tom članku ozleđeno tkivo između dvije identične vodene otopine.

Beutner nastoji dokazati, da je pravi uzrok struji u nejednakosti membra- noznih dijelova ozleđenog tkiva, jer da se ove pojave slažu s pojavama u uljenom lancu po Cremeru.

Vodenaotopina jače apsorbirani elektro- slabije apsorb. elektrolit

lit vodene otopine vodene otopine

Vodenaotopina

2 0 7

U C rem erovom lancu:Ulje

N itrobenzol uz dodatak p ikrinove kiseline

N itrobenzol bez p ikri­nove kiseline

Ulje je n itrobenzol i to jedan d io sa prim jesom , a drugi dio bez prim jese p ikrinove kiseline. V odene su otopine jednake, jedna osm ina m ola Na Cl.

Razlika m em brana ozleđenog tkiva jest u tom e, što vanjska sadržava kiselih tvari, dočim je unu trašn ja m em brana, m em brana na ozleđenom dijelu tkiva neutralna ili m anje kisela, analogno desnom i lijevom sloju nitrobenzola u Crem erovom članku.

E lekrom otorne sile u uljenim člancim a iznašaju nešto 0-013 do 0 056 volta.N em a sum nje, da je B eutneru pošlo za rukom , da električne pojave u živom

tkivu um jetno oponaša sintetskim supstancijam a u uljenim člancima. T im je otvorio put, koji bi m ogao dovesti do spoznaje tih po fiziologiju toli važnih pojava na tem elju fizičko-kem ijskih principa. D r. G. F l u m i a n i .

O vim trećim sveskom nastavljam o znanstveni dio 43. god. »Liječničkog Vi- jesnika". U znanstvenom dijelu, stegnutom na 4 sveska u godini, bit će osobita pažnja posvećena znanstvenoj produkciji naše m edicinske literature. Posebni re- dakcionalni o d b o r starat će se svestrano, da taj d io . izgradi dostojno naše stručne sprem e i produkcije i tim e ga d igne na nivô medicinskih arhiva i revija. D iferen­ciranje u našem publicističkom radu zacijelo će samo koristiti kako znanstvenom pregnuću naših liječničkih krugova, tako i p rid ignuću njihove staleške svijesti. N akon duge periode kom prom isnog načina izdavanja našeg d ruštvenog glasila, koje je b ilo i znanstveno i staleško i u oba sm jera ne vazda na visini, koju su željeli sam i izdavači i u rednici — sada ulazim o u novu periodu diferenciranog rada, kada će se svaki od obih sm jerova moći po tpuno i nezavisno razvijati. Naša m edicinska nauka, osnutkom triju fakulteta, dolaskom brojne m lade liječničke ge­neracije, ulazi u novo, neslućeno doba razvitka - a Z b o r vodeći računa o tome, otvara joj evo ovim znanstvenim odjelitim izdanjim a »L. V." široko poprište rada. Već dosele m ožem o s veseljem konstatovati, da interes za naše glasilo sveudilj raste i da se iz redova ne sam o naših članova nego i vrijednih radenika iz svih krajeva naše prostrane kraljevine javljaju m arljivi suradnici. Redakcionalni će odbor savjesnom kritikom p robra ti radnje i podati - ma i u sm anjenom obliku - sadr­žajno isto, kao i dosele, dapače će nastojati, da se nivô znanstvenog dijela sve većma d igne i usavrši.

N a m ladjim a je, da ga u tom e svestrano i izdašno pom ognu.

O d b o r Z b o ra je zaključio, da svaki suradnik uz svoj znanstveni članak p ri­doda kratki stvarni r e s u m é u kojem svjetskom jeziku. Ovim resum éjim a želim o naš m edicinski rad učiniti pristupačnim zapadno-evropskim narodim a i stupiti u kontakt s njihovom medic, literaturom . Mislimo, da je to danas i opravdano i po trebno , a napokon, danas sm o tako daleko napredovali, da se našeg rada ni na svjetskom forum u ne trebam o stidjeti. M olimo, dakle, sve suradnike, da to uvaže i resum é-je vazda pridodadu .

O d o v e god ine p o v iše n i su h o n o ra r i za 100%, t. j. n a 8 k ru n a po s tra n ic i za o rig in a ln e rad n je . M alo doduše — al su rad n ic i n ek a u v a ž e n a še te šk o fi- nanc ija lno s ta n je . A ko se p rilik e p o p ra v e , p o v is it će se p o n o v n o .

OD UREDNIŠTVA.

2Ö8

OD UPRAVE.

U slijed v a n re d n ih p rilik a n a s ta o je v e lik n e re d u d o s ta v lja n ju »L iječn ičkog V ijesn ika« č lan o v im a . M nogi se b ro je v i v ra ć a ju s o zn ak o m , d a je a d re s a t o tp u to v a o n ep o z n a to k u d a ; m nog i č lan do d a n a s n ije ja v io svo j p o v r a ta k ili p re m je š te n je itd . U p ra v a že li u v e s ti s tro g i red , ta k o da s v a k i č lan re d o v ito p rim a svo j b ro j; s to g a m oli p o n o v n o sv e č lan o v e , ko ji su u zad n jim g o d in am a č e šć e m ijen ja li sv o je b o ra v iš te , d a ja v e sv o ju sa d a šn ju a d re su . — K olege, ko jim a po jed in i b ro je v i zadn jih g o d iš ta fale , n e k a ih o d m ah re k la m ira ju , da im se u zm ognu n ad o k n a d iti, dok m a len a z a lih a tra je .

Sa svih strana stizavaju nam pritužbe od gg. kolega, da ili uopće ne primaju »L. V.« ili veom a neredovito. Upozorujemo gg. kolege, da uprava najsavjesnije i pod najstrožom kontrolom svakom e članu šalje svaki broj odmah, čim se doštampa. Ako ga dakle koji ne primi, neka isključivo krivi dezolatne prilike na pošti, pod kojima sama uprava najviše trpi.

Priposlano.Slavno uredništvo »Liječničkog V ijesnika"

Zagreb.P ovodom napisa g. D r. Bože Jankovića u sv. 2. od ju n a 1921. m olim da

izvolite uvrstiti o v o :1. O. D r. Janković je bez obzira na navod, da je m oja p'ublikacija samo

p rethodna napom ena jednog većeg rada, učinio finalnu kritiku, što je zaista sam o bezobzirno od njega.

2. Tok kritike g. D r. Jankovića u opće ne m ože da bude u prijateljstvu saprincipim a današnje kritike, jer je ličan, ipotetičan i subjektivan.

3. Č udo mi je samo, da to nitko, niti u redakciji a niti u krugu m ojih p ri­jatelja lekara u Z agrebu, nije do sada m ogao da prim eti.

Zahvaljujući na ljubaznosti ostajem s drugarsk im pozdravom

Beograd, 1. VII. 1921. D r. G jo rg je G j o r g j e v i ć .

Stalešk l d io Liječničkog Vijesnika izilazi svakog 15. u m jesecu; znanstveni dio u svescima od 4—6 araka četvrtgodišnje. Članovi Zbora dobivaju oba izdanja besplatno, dok pretplata za nečlanove iznaša godišnje K 320’— (80 dinara), za inozemstvo K 360 (90 dinara), za djake K 160'— (40 dinara). Pojedini brojevi staleškog dijela stoje K 6 '— (1-50 dinara) znanstvenog dijela K 8 0 '— (20 dinara). — Rukopisi i svi dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o L i j e č n i č k o g Vi j e s n i k a (Dr. Vladimir Jelovšek), Zagreb, Brego­vita ul. 2. — Telefon 840. — Rukopisi imadu se pisati tintom i samo na jednoj strani pap ira ; poželjno je, da „se udese pisaćim strojem. — Posjeti u uredništvu primaju se od 6—7 po podne. — Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke ša ju se b la ­gajniku Dru Oskaru W e i s s u , Zagreb, Nikolićeva ul. 8. Telefon 762. — Oglase raču­nam o: za jednokratno uvrštenje: 1/1 str. K 600 '—, 2/a str. K 400'—, ‘/2 str. K 350'—, 1U str. K 250 —, 1/4 str. K 200'— ; za višekratno uvrštenje i službene oglase dajemo srazmjeran popust. Zavodima za oglašivanje dajemo 10°/o provizije. Posebni prilozi primaju se uz umjerenu cijenu prema dogovoru. M o l i m o r a d i r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a , d a n a m s e o d m a h t a č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a .

Vlasnik i izdavatelj: Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Medjumurja u Zagrebu. — Uz pomoć redakcionalnog odbora uredjuju Dr. Vladimir J e l o v š e k i Dr. Lujo T h a l l e r .

Tisak nadbiskupske tiskare u Zagrebu.

P rilog „Liječničkoga V ijesn ik a“ svezak 3. 1921.

Slika 2.Koža in aponeuroza prerezani.

K članku dra. F. Minafa: Ortopedija in protezna tehnika v Italiji.

(Str. 119.)

Operativna mobilizacija kolena see. Putti.(Slika 1— 7.)

Slika 1.Modifikacija kolenske zareze ter zareze v obliki Z

v lig. suprapatellare.

Slika 3.Lig. suprapatellare incidirano v obliki Z ter

patella luksirana na vzdol,

II

Slika 4. Proparacija fascije.

S lik a 5.Fiksacija proste fascije na svežili ploskva.li kolenskeg'a sklepa.

III

Slika 6.Pasivna m obilizacija novo ustvarjenega sklepa; istočasno se vrši horizontalna ekstenzija.

Slika 7.Postoperativna gim nastika v Bonnetovem aparatu; istočasno se greje koleno. s elektr. termoforom.

IV

Slika 9.Plastična trepanacija kosti v obliki Z z s’ Albeejevo cirkularno žago.

V

a) Stanje kosti pred operacije (rentgenogram); b) 14 dni po operaciji (kost se je podaljšala za85 mm); c) 27 dni po operaciji.

Slika 10. Osteoton in sita.

VI

Kinematoplastična operacija krnov see. Putti.(Slika 12— 13.)

Slika 12.Postranska zanjka (ansa) a, b.

Slika 13.K inem atoplastična zanjka z kinematično protezo.

Slika 14.Osteosynthesis pseudoartros (Autoplastična me­

toda: A, B = autoplastični klini iz tibije).

Slika 15.Procedura m erjenja v Bologni.

VII

Slike prerezev bolognskih protez za spodnjo ekstremiteto in shematično narisane tri umetne ose spodnje ekstremitete (sec Putti).

Slika 17.Shematična os umetne noge za golenj.

S lika 16.Shema treh osi um etne proteze, a) m ehanična os

b) statična os c) anatom ična os.

'S lik a 18. Relacija mekaničnej ose proteze za eksartikulirano kokso z ozirom na m ekanična središča kolena, sto­

pala, kolona in koleka.

Slika 19.Sređišče m ekanične ose um etne proteze

za golenj.

VIII

Bolognska artikulirana delavna proteza (pilon)

Slika 20.m = mensola, 0 1, 02,0 3 = tri opore, a = artikulacija

K ljunasti mehanism artikuliranega pilona j = jekleno pero, v = vrv, k = kljun.

Zgodovinska in moderna umetna roka.

Slika 23.Zgodovinska roka Götz von Berlichingena iz 1. 1509. Roka „Fusaroli“ iz protezne delavnice

v „Rizzoli“ (za dolge krne podlakti). Gi­banje supinacijom in pronacijom.

IX

Definitivna bolognska proteza (Rizzoli).

Slika 21.

a) Proteza za eksartikulirano kokso; medenični del je zgotovljen tudi iz lesa. b) golenjski del, c) propulzor. d) stopalo, e) gumijevi tamponi, f) 2 gum ijeva tampona.

Definitivna bolognska proteza.

Slika 22.

a) Stegnenski del; b b 1) kolenska 03; c) golenski del od zadaj; d) stopalo od strani.

X I

Model Fusaroli za kinematoplastični krn.

Slika 25.

Kinematična proteza „Gelli“.

S lik a 26.

Rimski model lesene proteze za stegno in golen.

Slika 27.

Stegnenski del je napravljen po am erikanski m etodi n a stroju

Neapolski sistem proteze „Agostini“ za spodnjo in zgornjo ekstremiteto.

Slika 28 (levo)

Automatično aretujoee naprava kolenskega sklepa, k = kljunasti nastavek je zvezan z jekleno spiralo (s) in poleg tega s po­sebno žično transmisijo (L) ki posira gumijevi tampon in je fiksirana na peti.

Slika 29 (desno)

Agostinega naprava za đelavno in estetično protezo za zgornjo ekstremiteto.

Določenjo kolenske osi po metodi Loliini I.

Slika 30. b.Določenje kolenske osi po metodi Lollini, II.

Milanske proteze za spodnjo esktremiteto,

Slika 31.

Pilon iz fibre; vložni prstan ki se lahko po potrebi zamenja. Pilon

tehta samo 950 gr.

Slika 32.(Levo) Definitivna proteza za eksartikulirano kokso iz

fibre, m edenični dol je zgotovljen iz usnja. (Desno) Definitivna proteza za stegno (fibra-usnje).

XV

Slika 3 i .

Definitivna proteza za golenj iz fibre, stegnenski del iz usnja. Na đorzalni strani podkolenskega dela je m ontiran poseben nastavek, na- menjen za amputirance, pri katerih se koleno ne more popolnoma steg- niti. Na ta način se vrši počasna

redresija krna.

Slika 33.

M ilanska konstrukcija artikulacije v gležnju t. zv. na jarem (a giogo) ;

a = trak iz j a drovine.

Slika 35.

M ilanska delavna proteza za zgornjo ekstrem ite to : a) Obročkova m anšeta za nr. biceps ;b) i c) K roglasti sk lep za orodje.

Slika 36.

Operacija

izvršena m

enoj na

23 1.

bolnici, gibbus

6—9).

vert, dorsalis

že 2

leti. (M

edialna zareza

na gibbusu,

5 sosednih

trnastih nastavkov

razcepljeno).

XVI

Operacija

spondilitis tuberculosa

sec. d’A

lbee.(Slike

36—38)

XVII

Slik

a 37

.

(Iz

tibijo

pr

epar

iran

i ko

ščen

kli

n (8

cm.

dolg

) pr

ipra

vlje

n za

impl

anta

cijo

v

trnas

ti ja

rek,

k

= ko

ščen

kl

in)

(Klin —

spona —

implantirana

v trnastem

iarku).

XVIII

XIX

Slika 30.

Processus dorsalis se odščipne s po- sebnimi kleščami na basi in se nagne na trn sosednega spodnjega

vretenca.

Slika 40.

Shem atički diagram Hibbsovi me­todi na vretencih.

XX

K članku Dra. B. Špišića: Sposobnost amputaci-jonoga bataljka.

(Str. 140).

I . slučaj.

II. slučaj.