l’imaging diagnostico della valvulopatia aortica: solo ecocardiografia? giovanni gnecco
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L’imaging diagnostico della valvulopatia aortica: solo ecocardiografia?
Giovanni Gnecco
Ecocardiografia e valvulopatie
• Rilevare la valvulopatia e quantificarne la severità
• Identificare eventuali patologie concomitanti (valvolari e non)
• Valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra
• Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare
Insufficienza aortica valutazione
Bicuspidia aorticaValvola aortica caratterizzata dalla presenza di due lembi asimmetrici come risultato della fusione di due cuspidi (R-L > 70% dei casi; R-N nel 10-20% dei casi)
La Bicuspidia Aortica è:
Valvulopatia congenita più frequente
(prevalenza 1-2% alla nascita)
Prevalente nei maschi (rapporto M/F 2:1-4:1)
In pazienti con bicuspidia aortica
risulta maggiormente elevata l’incidenza di
eventi cardiovascolari (stenosi aortica,
insufficienza aortica, aneurismi/dissezioni,
calcificazioni valvolari, endocarditi
infettive).
Gli aneurismi sono spesso asintomatici e la diagnosi viene posta accidentalmente nella maggior parte dei casi
I sintomi legati :
- ad un’eventuale insufficienza aortica associata sono dispnea, dolore toracico, palpitazioni, lipotimie, scompenso cardiaco congestizio
- all’espansione dell’aneurisma
• Disfonia (nervo laringeo ricorrente)
• Tosse (trachea)
• Disfagia (esofago)
Ipertensione arteriosaFeocromocitomaCocainaManovra di ValsalvaTraumaCoartazione aorta
Stenosi Aortica
Ecocardiografia e Stenosi Aortica• Rilevare la valvulopatia e quantificarne la severità• Definirne la sede (valvolare, sotto-sopravalvolare)• Identificare eventuali patologie concomitanti
(valvolari e non)• Valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra• Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare
Valutazione della Valvulopatia
• D.D. con sclerosi aortica:– Non determina ostruzione all’efflusso ventricolare
sinistro– E’ presente nel 25% dei soggetti > 65 anni– Il 16% evolve in media in 8 anni in stenosi aortica severa
Quantificazione della SA
• Misurazione della velocità massima• Calcolo dei gradienti transvalvolari massimo e medio• Calcolo dell’area valvolare • Rapporto tra velocità misurate nel TEVS ed all’orifizio
aortico
Variabilità dei gradienti pressori
• I ΔP correlano con l’area valvolare ma dipendono dallo– Stroke volume• Aumenta: ansietà, esercizio fisico, anemia, ipertiroidismo,…• Diminuisce: depressa funzione ventricolare sinistra,
concomitante insufficienza mitralica, sedazione, ipovolemia,…
Otto. Textbook of Clinical Echocardiography. 3° Edition 2004
Calcolo dell’area valvolareEquazione di continuità
• SVLVOT = SVAo
• SV = CSA x VTI• CSALVOT x VTILVOT = CSAAo x VTIAo
• CSAAo = AVA• AVA = (CSALVOT x VTILVOT) / VTIAo
• N.B. Dovrebbe essere normalizzata per la superficie corporeaEsiste una flusso-dipendenza anche per l’AVA
Stenosi Aortica & Disfunzione Sistolica
• Prognosi sfavorevole • Intervento raccomandato se la stenosi è serrata– Riduzione del post-carico– Normalizzazione della disfunzione sistolica
• Necessità di valutare accuratamente l’entità della stenosi– Flusso-dipendenza del gradiente e dell’area valvolare
Rahimtoola. Circulation 2000; 101: 1892-4
Segal. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1517-23
Eco-Dobutamina nella SA con Disfunzione Ventricolare Sinistra
• Eco-Dobutamina (5-10-15-20mcg/kg/min)• Permette di discriminare:– Pazienti con stenosi serrata – Pazienti con stenosi aortica moderata
• Identifica la presenza di riserva contrattile miocardica
Schwammeenthal. Chest 2001; 119: 1766-77
Terapia della SA con Disfunzione Ventricolare Sinistra
• Terapia chirurgica:– Stenosi aortica severa con ridotti gradienti
transvalvolari– Preservata riserva miocardica
• Terapia medica:– Stenosi aortica non severa
Schwammeenthal. Chest 2001; 119: 1766-77
Stenosi Aortica & Terapia
• Integrazione clinico-strumentale
– Paziente sintomatico• Angina • Sincope • Dispnea
– Paziente asintomatico
Stenosi Aortica Severa Asintomatica e Scelta Terapeutica
• Nessuna terapia farmacologica nella stenosi aortica severa – Si tratta di una ostruzione meccanica al flusso, che
per essere rimossa, necessita di una correzione meccanica.
• I rischi propri della sostituzione valvolare devono essere confrontati con quelli di ritardare la procedura.
Rischi Legati all’intervento nella Stenosi Aortica Asintomatica
• Dovuti all’intervento stesso• Presenza di co-morbilità (CAD, BPCO, IRC,…)• Legati alla protesi (2-3% pz anno)– Incidenza di malfunzionamento– Tromboembolismi– Endocardite
• Connessi alla terapia anticoagulante (1% pz anno)
Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23: 1417-21
Rischi legati al non intervento nella Stenosi Aortica Asintomatica
• Morte improvvisa: < 1% / anno– Talora la comparsa dei sintomi non è tempestivamente segnalata
• Disfunzione sistolica VS irreversibile: rara• Tempo tra la comparsa dei sintomi e l’intervento
Pellikka. J Am Coll Cardiol. 1990; 15: 1012-7
Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23: 1417-21
Lund. Thorac Cardiovasc Surg 1996; 44: 289-95
Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici• Nessuno dei seguenti parametri clinici
– Età– Sesso– Ipertensione– Ipercolesterolemia– Diabete– Ipertrofia ventricolare sinistra– Extrasistolia ventricolare– Coronaropatia– Fumo di sigaretta– Uso di digossina– Uso di diuretici
• E’ risultato predittore di outcome
Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici
• Predittori ecocardiografici di outcome:– Velocità massima del jet– Frazione di eiezione ventricolare sinistra– Velocità di progressione emodinamica– Calcificazioni aortiche– Ecocardiografia accoppiata a prova da sforzo
Condizioni di aumentato il rischio chirurgico
• Fragilità del paziente• Pregressa radioterapia• Aorta a porcellana• Severe patologie epatiche o polmonari• Deformità toraciche• Insufficienza renale• Disfunzione ventricolare sinistra• Età avanzata
Heart Team:1) Cifrare il rischio individuale2) Valutare l’opportunità tecnica3) Valutare gli accessi
TAVI?
Controindicazioni alla TAVI
ECO
MSCT
TAVI: Imaging - 1• Ecocardiografia transtoracica: valutazione anatomo-funzionale delle
camere cardiache e delle valvole. In particolare: - Dimensioni di annulus- ‘’ seni di Valsalva- ‘’ giunzione sinotubulare- ‘’ aorta ascendente- Valutazione di semilune aortiche (numero, grado di sclerocalcificazione e posizione del calcio)- Valutazione di gradienti transvalvolari, velocità di picco, area valvolare- ‘’ presenza di insufficienza aortica associata. - Valutazione di concomitante patologia valvolare mitralica. - Dimensioni del ventricolo sinistro e funzione sistolica.
• Ecostress con Dobutamina in caso di disfunzione sistolica (stenosi aortica low flow low gradient) o ventricolo sinistro piccolo con FE conservata per la diagnosi differenziale tra stenosi aortica severa e pseudo-severa.
• Ecocardiografia transesofagea, in caso di scarsa qualità di finestra acustica o per meglio valutare la planimetria della valvola aortica.
• Ecocardiografia transesofagea 3D nuova promettente alternativa alla TC.
• TC toraco-addominale con mdc :mediante ricostruzioni 3D informazioni per valutare il tipo di protesi, la taglia e l’accesso:- Anatomia e geometria dell’annulus e della radice aortica- Localizzazione ed estensione delle calcificazioni valvolari- Altezza osti coronarici (≥10–11 mm)- Ampiezza seni Valsalva
Achenbach S. et al. Expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2012)
- Presenza di materiale trombotico in ventricolo sinistro o ostruzione significativa al tratto di efflusso ventricolare sinistro da marcata ipertrofia settale. Calcificazioni pericardiche o patch ventricolare controindicano l’approccio transapicale.
TAVI: Imaging - 2
• Valutazione accessi periferici:- Asse iliaco-femorale : calibro (> 6 mm), tortuosità, calcificazioni- Dimensioni succlavie
• Coronarografia:/Ventricolografia- Valutazione di coronaropatia a carico dei rami principali
- Valutazione di bypass pervi (presenza di AMI pervia controindica approccio transapicale)
- Eventuale ventricolografia e valutazione gradienti transvalvolari
TAVI: Imaging - 3
Conclusioni
• L’ecocardiografia transtoracica rimane la tecnica di scelta nella valutazione delle valvulopatie
• L’ecocardiografia transesofagea ha un ruolo quando:– Eco transtoracico è sub-ottimale– Si sospetti una trombosi o una endocardite– Durante procedure percutanee– Durante le riparazioni chirurgiche
Conclusioni
• La RM ha un ruolo:– Nella valutazione delle valvulopatie (insufficienza)
quando la qualità dell’eco sia inadeguata o sorgano dubbi (frazione di rigurgito, funzione ventricolare sinistra)
– Nella valutazione della dilatazione aortica (Bicuspidia, Marfan,…)
Conclusioni
• La MSTC ha un ruolo:– Nella valutazione della dilatazione aortica– Nella TAVI• Scelta della valvola• Esclusione di trombosi ventricolare• Studio degli accessi
Heart Team or Dream Team