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Linea Guida Regionale per la Linea Guida Regionale per la Diagnosi e la TerapiaDiagnosi e la Terapia

del Carcinoma delldel Carcinoma dell ’’ OvaioOvaio

GIUSEPPE COMERCIGIUSEPPE COMERCI

U. O. di Ginecologia

Ospedale “S. Maria delle Croci”

Ravenna

OVARIAN CANCEROVARIAN CANCER

� ~ 80% have advanced disease

� About 75% of these patients relapse within two years of diagnosistwo years of diagnosis

� From first relapse, range of subsequentialy life expectancy varies from < 6 months to > 3 years

Popolazione femminile per provincia e casi attesi di neoplasia ovarica

Provincia di residenza

PIACENZA PARMA REGGIO EMILIA MODENA BOLOGNA FERRARA RAVEN NA FORLI'-CESENA RIMINI

PIACENZA 146.473 . . . . . . . .PARMA . 222.846 . . . . . . .

REGGIO EMILIA . . 263.180 . . . . . .MODENA . . . 350.929 . . . . .

BOLOGNA . . . . 505.721 . . . .BOLOGNA . . . . 505.721 . . . .FERRARA . . . . . 186.581 . . .RAVENNA . . . . . . 198.273 . .

FORLI'-CESENA . . . . . . . 198.477 .RIMINI . . . . . . . . 156.000 Totale

TOTALE 146.473 222.846 263.180 350.929 505.721 186.581 198.273 198.477 156.000 2.228.480

Casi attesi 24 33 40 52 75 27 29 29 23 332

Distribuzione casi per tipologia Ospedale di ricoveroe volume casi/anno al Primo trattamento

-- 2007 – 2008 --

Volume dei casi primo

trattamentoAUSL %

AOU

+

AOSP

% Totale %

Basso Volume (<10 casi per anno) 253 46,7 - - 253 46,7

Medio volume (10-20 casi per anno) 57 10,5 93 17,2 150 27,7

Alto Volume (> 20 casi per anno) - - 139 25,6 139 25,6

Totale 310 57,2 232 42,8 542 100

Basso

Volume

Medio

Volume

Alto

Volume

AUSL 33 2 0

AOU + AOSP 0 3 2

Totale 33 5 2

Linee guidaper la diagnosi e la terapiaper la diagnosi e la terapiadel carcinoma dell’ovaio

Rete di oncologia ginecologicadella Regione Emilia-Romagna

(ROGER)luglio 2011

http://asr.regione.emilia-romagna.it/

Gruppo di lavoroMaurizio Leoni coordinatore, oncologoAzienda USL di Ravenna e Agenzia sanitaria e sociale regionaledell’Emilia-RomagnaMartino Abrate chirurgo oncologo - Azienda ospedaliera di Reggio EmiliaAndrea Amadori chirurgo oncologo - Azienda USL di ForlìGiuseppe Comerci chirurgo oncologo - Azienda USL di RavennaPierandrea De Iaco chirurgo oncologo - Azienda ospedaliero-universitaria di BolognaMaria Carolina Gelli anatomo-patologo - Azienda ospedaliera di Reggio EmiliaEmiliaAnna Maria La Neve anatomo-patologo - Azienda USL di RiminiMariangela Pati ecografista - Azienda ospedaliero-universitaria di ModenaFederica Rosati ecografista - Azienda USL di RiminiDonatella Santini anatomo-patologo - Azienda ospedaliero-universitaria di BolognaLuca Savelli ecografista - Azienda ospedaliero-universitaria di BolognaMonica Silvotti radiologo - Azienda ospedaliera di Reggio EmiliaChiara Ventura Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-RomagnaClaudio Zamagni oncologo - Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna

IndicePresentazione

Introduzione Epidemiologia del carcinoma ovarico Metodi Livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni

1. Screening del carcinoma ovariconella popolazione generale2. Screening del carcinoma ovariconella popolazione a rischioFattori di rischio Prevenzione primaria nei gruppi ad alto rischio Prevenzione secondaria nei gruppi ad alto rischio

Indice3. Diagnosi3.1. Assistenza primaria Segni e sintomiRuolo della ecografia transvaginale (ETV)Ruolo del CA 1253.2. Stadiazione 3.3. Diagnosi istopatologica dei carcinomi dell’ovaio Grado istologico delle neoplasie ovariche epiteliali4. Il trattamento chirurgico 4. Il trattamento chirurgico 4.1. Diagnosi e stadiazione chirurgica 4.2. Diagnosi intraoperatoria 4.3. Terapia chirurgica dello Stadio I Chirurgia con conservazione della fertilità4.4. Chirurgia per le forme avanzate Chirurgia dopo chemioterapia neoadiuvanteChirurgia di intervalloChirurgia della recidiva

Indice

5. Chemioterapia 5.1. Introduzione 5.2. Tempo della chemioterapia 5.3. Malattia in stadio precoce 5.4. Chemioterapia neoadiuvante 5.5. Malattia avanzata 5.5. Malattia avanzata Scelta degli agenti a base di platinoTaxaniIl ruolo delle antracicline5.6. Ripresa di malattia Terapia sistemica nel carcinoma ovarico ricorrente5.7. Chemioterapia intraperitoneale 5.8. Somministrazione della chemioterapia

Indice

6. Follow-up 7. Indicatori per il monitoraggio 8. Percorso diagnostico-terapeutico Bibliografia Appendice 1. Diagnosi istopatologica Appendice 1. Diagnosi istopatologica Valutazione macroscopica Grado istologico delle neoplasie ovariche epiteliali Stadiazione patologica Esame intraoperatorio Referto Appendice 2. Staging

Livelli di evidenza� 1++ Evidenza di elevata qualità ottenuta da metanalisi,

revisioni sistematiche di sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate o sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate con basso rischio di bias.

� 1+ Evidenza ottenuta da metanalisi, revisioni sistematiche di sperimentazioni cliniche controllata e randomizzate con basso rischio di bias.

� 1- Metanalisi, revisioni sistematiche di sperimentazioni cliniche controllata e randomizzate con rischio di bias.1- Metanalisi, revisioni sistematiche di sperimentazioni cliniche controllata e randomizzate con rischio di bias.

� 2++ Evidenza di elevata qualità ottenuta da metanalisi, revisioni sistematiche di studi caso-controllo o di coorte.

� 2+ Evidenza ottenuta da studi caso-controllo o di coorte con basso rischio di confondimento.

� 2- Evidenza ottenuta da studi caso-controllo o di coorte con elevato rischio di confondimento

� 3 Case reports, studi di casistica

� 4 Opinioni di esperti

Grado delle RaccomandazioniGrado delle Raccomandazioni

� A Richiede almeno una metanalisi, revisioni sistematiche di sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate o sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate classificati come 1 ++ e 1 +

� B Richiede almeno evidenza ottenuta da studi � B Richiede almeno evidenza ottenuta da studi classificati come 2++

� C Richiede almeno evidenza ottenuta da studi classificati come 2+

� D Evidenza di livello 3 o 4� BPC (Buona Pratica Clinica)

Raccomandazione basata sulla buona pratica clinica e sull’esperienza del gruppo di lavoro

Raccomandazione

C La metodica diagnostica di prima scelta nella valutazione del rischio di malignità è l’ecografiatransvaginale nel corso della quale dovrebbe essere valutato il Pattern Recognition (valutazione soggettiva delle caratteristiche ecografiche bidimensionali e degli aspetti al color/power Doppler).al color/power Doppler).

D Le donne con una massa pelvica dovrebbero essere inviate a un ginecologo indipendentementedal risultato del CA 125.

D Il solo CA 125 non è utile nella diagnosi differenziale fra tumefazioni benigne e maligne.

Surgical aspects inSurgical aspects inInvasive Ovarian CancerInvasive Ovarian Cancer

� Importance of staging

RaccomandazioneBPC Lo staging deve essere fatto con incisione mediana e palpazione di tutte le superfici endoperitoneali e si dovrebbe procedere a:� esecuzione dell’esame citologico sull’ascite o sul liquido di lavaggio peritoneale;� isterectomia con annessiectomia bilaterale;� omentectomia infracolica o gastrocolica in caso di interessamento macroscopico;� biopsia di ogni lesione sospetta;� in assenza di lesioni macroscopicamente sospette esecuzione di biopsie multiple random in diverse sedi peritoneali (docce paracoliche, diaframma, mesentere, peritoneo pelvico,peritoneo vescicale);� linfadenectomia pelvica e lombo-aortica;� appendicectomia (soprattutto nei tumori mucinosi).Dovrebbe essere evitata la rottura della capsula durante l’intervento.

Survival Rates Stage for Stage in Patients in Survival Rates Stage for Stage in Patients in whom all Tumor was Surgically Removed whom all Tumor was Surgically Removed vsvs NotNot

From Aure JC et al: Clinical & histological studies of ovarian carcinoma. Long-term follow-up of 990 cases. Obstet Gynecol 37:1, 1971.

Carcinoma of the OvaryCarcinoma of the OvarySurvival in Stage IIIC patients Survival in Stage IIIC patients by completeness of Surgeryby completeness of Surgery

From Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer,Vol. 25,FIGO,2003

RELATIONSHIP OF RESIDUAL RELATIONSHIP OF RESIDUAL TUMOR SIZE AND MEDIAN TUMOR SIZE AND MEDIAN

SURVIVAL (MONTHS)SURVIVAL (MONTHS)

Author Year No of patients

Optimal (≤ 2 cm)

Suboptimal (> 2 cm)

Griffiths 1978 102 28 11

Wharton 1984 104 27 15

Hacker 1986 47 22 6

Sutton 1989 56 39 22

Nomenclature for status of patients based Nomenclature for status of patients based on the extent of residual ovarian cancer on the extent of residual ovarian cancer

prior to adjuvant treatmentprior to adjuvant treatment

Residual disease Status

None Complete remission

Microscopic

Pathologic only Microscopic Microscopic only Microscopic

Macroscopic < 5 mm Minimal residual

Macroscopic ≤ 1 - 2 cm Optimal

Macroscopic > 1 - 2 cm Suboptimal

Macroscopic > 3 cm Bulky residual

From Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer,Vol. 25,FIGO,2003

Consensus Statement in Ovarian CancerConsensus Statement in Ovarian Cancer

• The ultimate goal is cytoreduction to microscopic diseasedisease

• There is evidence that reduction to ≤ 1 cm macroscopic disease is associated with some benefit

• The term optimal cytoreduction should be reserved for those with no macroscopic residual disease

IJGC, vol. 21; No 4:756IJGC, vol. 21; No 4:756--762, May 2011762, May 2011


• Documentation must be provided as to the level • Documentation must be provided as to the level of cytoreduction (at least microscopic vs macroscopic).


Raccomandazione Raccomandazione Grado AGrado A

L’entità della citoriduzione chirurgica è il fattor e L’entità della citoriduzione chirurgica è il fattor e maggiormente correlato alla sopravvivenza nelle donne maggiormente correlato alla sopravvivenza nelle donne con neoplasia ovarica in stadio avanzato, pertanto si con neoplasia ovarica in stadio avanzato, pertanto si

Citoriduzione chirurgica ottimaleCitoriduzione chirurgica ottimale

con neoplasia ovarica in stadio avanzato, pertanto si con neoplasia ovarica in stadio avanzato, pertanto si raccomanda un approccio chirurgico volto a conseguire raccomanda un approccio chirurgico volto a conseguire una citoriduzione ottimale (vale a dire citoriduzione in una citoriduzione ottimale (vale a dire citoriduzione in cui il residuo tumorale macroscopico è assente)cui il residuo tumorale macroscopico è assente)

Rete di Oncologia Ginecologica, Regione EmiliaRete di Oncologia Ginecologica, Regione Emilia--Romagna, Luglio 2011Romagna, Luglio 2011


• Surgical staging should be mandatory

• Surgical staging should be performed by a gynecologic oncologist


Raccomandazione Raccomandazione Grado BGrado B

E’ raccomandabile che ogni centro di ginecologia E’ raccomandabile che ogni centro di ginecologia E’ raccomandabile che ogni centro di ginecologia E’ raccomandabile che ogni centro di ginecologia oncologica esegua un minimo di 20 trattamenti chirurgici oncologica esegua un minimo di 20 trattamenti chirurgici per neoplasia ovarica/annoper neoplasia ovarica/anno



• Delayed primary surgery following neoadjuvant chemotherapy is an option for selected patients chemotherapy is an option for selected patients with stage IIIC and IV ovarian cancer as included in EORTC 55971.



• Minority statement: “neoadjuvant chemotherapy cannot be regarded as adequate routine therapy for advanced ovarian cancer and should be limited to selected patients ovarian cancer and should be limited to selected patients with very advanced stage FIGO IIIC and IV disease and contraindications to upfront debulking surgery or tumor dissemination implying no chance for complete resection”. This statement was supported by 2 partecipating groups.


Raccomandazione Raccomandazione Grado CGrado C

Se la citoriduzione ottimale non è possibile in prima istanza, Se la citoriduzione ottimale non è possibile in prima istanza, è raccomandabile avviare la paziente a trattamento è raccomandabile avviare la paziente a trattamento chemioterapico neoadiuvante, previa definizione chemioterapico neoadiuvante, previa definizione citocito--istologicaistologicacitocito--istologicaistologica


RaccomandazioneRaccomandazione

In ogni caso sia che la chirurgia venga effettuata prima In ogni caso sia che la chirurgia venga effettuata prima della chemioterapia o dopo chemioterapia neoadiuvante della chemioterapia o dopo chemioterapia neoadiuvante l’obiettivo da perseguire è quello del residuo di malattial’obiettivo da perseguire è quello del residuo di malattiamacroscopico assentemacroscopico assentemacroscopico assentemacroscopico assente


OVARIAN CANCEROVARIAN CANCER

Altought relapsed ovarian cancer is eventually fatal, its management requires indivisualized and multidisciplinary approaches

33rdrd International Gynecologic Cancer Intergroup International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus ConferenceOvarian Cancer Consensus Conference

GCIG OCCC 2004GCIG OCCC 2004

Raccomandazione

BPCBPCLe pazienti dovrebbero essere seguite da un team multidisciplinare secondo un protocollo di follow-up prestabilito.

Raccomandazione

BPC La chemioterapia dovrebbe essere iniziata non più tardi di 8 settimane dall’intervento

Raccomandazione

BPC La chemioterapia può essere evitata nelle pazienti in Stadio IA e IB FIGO di Grado 1 chepazienti in Stadio IA e IB FIGO di Grado 1 cheabbiano ricevuto chirurgia ottimale.

Carcinoma Ovarico Stadio ICarcinoma Ovarico Stadio ITerapia Chirurgica ConservativaTerapia Chirurgica Conservativa

� Donna fortemente desiderosa di prole� Annessiectomia monolaterale associata a

stadiazione chirurgica completa stadiazione chirurgica completa � Linfadenectomia pelvica e lomboaortica

obbligatoria� In assenza macroscopica ed ecografica di lesioni

dell’ovaio controlaterale, la biopsia non apporta elementi diagnostici aggiuntivi


Chirurgia dChirurgia d’’ intervallointervallo

� Può essere utilizzata dopo una chirurgia citoriduttiva non ottimale seguita da un trattamento chemioterapico

� E’ raccomandata, se le condizioni cliniche � E’ raccomandata, se le condizioni cliniche lo permettono, quando vi è un’evidente risposta alla chemioterapia determinata mediante il dosaggio del Ca125 e la diagnostica per immagini


Chirurgia della recidivaChirurgia della recidiva

� Casi chemiosensibili, cioè con recidiva comparsa almeno sei mesi dopo il termine dall’ultimo ciclo chemioterapico, in dall’ultimo ciclo chemioterapico, in presenza di lesioni singole o multiple ed in assenza di carcinosi

� Potenziale completa citoriduzione


Raccomandazione da monitorare

Indicatori Obiettivo

BSi raccomanda che ogni centro di

Ginecologia oncologica esegua un minimo di 20

N. trattamenti chirurgici per neoplasia

ovarica/anno/

ospedale

>80%

esegua un minimo di 20 trattamenti

chirurgici per neoplasia ovarica/anno.

ospedale




AL’entità della citoriduzione chirurgica è il fattore maggiormente correlato alla sopravvivenza nelle

donne con neoplasia

N. pazienti sottoposte a

chirurgia con evidenza

di citoriduzione

ottimale (residuo

Tumorale

>80%

donne con neoplasia ovarica in stadio avanzato, pertanto si raccomanda un approccio chirurgico volto a conseguire una citoriduzione ottimale (vale a dire citoriduzione in cui il residuo tumorale macroscopico è assente).

Tumorale

Macroscopico

assente) / N.

pazienti

sottoposte a

chirurgia

citoriduttiva



AL’entità della citoriduzione chirurgica è il fattore maggiormente correlato alla sopravvivenza nelle

donne con neoplasia ovarica in

N. Pazienti

sottoposte a

chirurgia con

evidenza di

citoriduzione

sub-ottimale

>80%

donne con neoplasia ovarica in stadio avanzato, pertanto si raccomanda un approccio chirurgico volto a conseguire una citoriduzione ottimale (vale a dire citoriduzione in cui il residuo tumorale macroscopico è assente).

sub-ottimale

(residuo

tumorale

Macroscopico

≤1 cm) /

N. pazienti

sottoposte a

chirurgia

Problema/oggetto

chi fa cosa dove quando come

Sospetto dimassa pelvica

·MMG

Oppure autoriferimento a:·Ginecologo di riferimento·Ginecologo del consultorio

Valutazione clinica-obiettiva e invio per valutazione EPT e richiesta di CA 125

�Ambulatorio MMG� Ambulatorio Consultorio�Ambulatorio Ginecologico privato

Contestualmente alla valutazione

visita prioritaria a mezzo richiesta SSN

Sospetto di massa pelvica

Ginecologo Ecografista

Valutazione clinica-obiettiva e EPT (indice di malignità a punteggio) e CA 125 → si programma intervento prioritario (in relazione allo score) e completamento staging

Ambulatorio Ginecologico Ospedaliero o distrettuale

Contestualmente alla valutazione e invio al chirurgo ginecologo oncologo

�Discussione collegiale nel gruppo multidisciplinare oppure�visita prioritaria per ginecologo oncologo a mezzo richiesta SSN

In caso dineoplasia

Chirurgo ginecologooncologo

Lo staging deve essere fatto con incisione mediana, ispezione e

Reparto dichirurgia

Secondo priorità definità

Percorso diagnostico-terapeutico

neoplasiamalignainterventochirurgicoappropriatostadiazione adeguata

oncologo incisione mediana, ispezione e palpazione di tutte le superfici endoperitoneali· Si dovrebbe procedere a washing peritoneale, isterectomia totale, annessiectomia bilaterale, omentectomia infracolica, linfoadenectomia pelvica e lomboaortica· Dovrebbe essere evitata la rottura della capsula durante l’ intervento

chirurgiaginecologicadedicato

priorità definità dall’Indice di malignità

Necessariaterapia medica

Oncologo medico Ambulatoriooncologicoe/o invio agruppomultidisciplinare

Visita oncologica post intervento prioritaria (se PS 0-1 e paziente ambulatoriale)· Consulenza oncologica pre dimissione in caso di paziente con PS ≥2 o paziente non dimissibile

Follow-up Oncologo medico Esame obiettivo, CA 125 ed ecografia pelvica

Ambulatorio oncologico

Secondo tempistica concordata

Visita oncologica autoprescritta

Ovarian CancerOvarian Cancer

� Surgical staging should be mandatory and performed by a trained gynecologic oncologist

� Survival is best in patients with no gross residual disease at the end of surgery

� There is some improvement with bulk reduction to residual volumes between 1 and 10 mm

� Primary surgery with macroscopic complete resection remain the standard therapeutic approach

linea guida regionale per la diagnosi e la terapia del ... allo... · 4.3. terapia chirurgica dello...

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