linee guida cliniche per l’identificazione e l’intervento ... · di astinenza nel corso delle...

Centro Collaboratore OMSper la Ricerca e la Promozionedella Salute su Alcol e Problemi

alcol-correlati

Osservatorio Nazionale

AlcolCNESPS

L’alcol e l’assistenza sanitaria primaria

Linee guida cliniche perl’identificazione

e l’intervento breve

Valutazione dei danni alcol-correlatie dell’alcoldipendenza

L’alcol e l’assistenza sanitaria primaria

Linee guida cliniche perl’identificazione el’intervento breve

a cura di Emanuele Scafato, Claudia Gandin, Valentino Patussi ed il gruppo di lavoro IPIB

Questo volume è basato sulla traduzione e adattamento del testo “Alcoholand Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and BriefInterventions” prodotto nel 2005 da Peter Anderson, Antoni Gual e JoanColom in rappresentanza dei membri del Progetto PHEPA (Primary Health CareEuropean Project on Alcohol) cofinanziato dalla Commissione Europea e dalDipartimento della Salute del Governo della Catalonia (Spagna).

Tutte le evidenze scientifiche su cui il volume si fonda sono state oggetto divalutazione e selezione da parte del Network PHEPA (Composizione inAppendice). Per ulteriori informazioni e per la versione elettronica del testo ori-ginale si veda http://www.phepa.net.

Il volume in italiano e l’adattamento del testo sono stati coordinati ecurati da Emanuele Scafato e Claudia Gandin dell’Istituto Superiore diSanità (ISS) e da Valentino Patussi del Centro Alcologico Regionaledella Regione Toscana (CAR) attraverso il Gruppo di Lavoro IPIB. L’ISS è partner nazionale del progetto PHEPA, per le cui attività sono promoto-ri esclusivi, sulla base del mandato europeo ricevuto, il Centro Collaboratoredell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per la Ricerca e la Promozionedella Salute su Alcol e Problematiche Alcolcorrelate e l’Osservatorio NazionaleAlcol del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione dellaSalute (CNESPS).

Gruppo di Lavoro IPIB- Osservatorio Nazionale Alcol - Centro Collaboratore dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la Ricerca

e la Promozione della Salute su Alcol e Problemi Alcol-correlati - Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute

dell’Istituto Superiore di Sanità- Centro Alcologico Regionale della Toscana - Regione Toscana (CAR)- Eurocare Italia- Gruppo di Lavoro CSDA (Centro Servizi Documentazione Alcol

dell’Osservatorio Nazionale Alcol)

Composizione del Gruppo di Lavoro IPIBEmanuele Scafato (Coordinatore), Valentino Patussi, Tiziana Codenotti, ClaudiaGandin, Laura Mezzani, Ilaria Londi, Silvia Ghirini, Lucia Galluzzo, Monica DiRosa, Silvia Bruni, Elena Vanni, Sonia Martire, Lucilla Di Pasquale, AntoniettaScafato, Nicola Parisi, Riccardo Scipione, Rosaria Russo, Rossana Travaglini,Tiziana Fanucchi e Alessandra Rossi.

Questo documento può essere citato come: Anderson, P., Gual, A, Colom, J.(2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identificationand Brief Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia:Barcelona.

Adattamento alla versione italiana: L’alcol e l’assistenza sanitaria primaria.Linee guida cliniche per l’identificazione e l’intervento breve. (2010). A cura di:Scafato, E., Gandin, C., Patussi, V. ed il gruppo di lavoro IPIB.

Sommario 5

I. Introduzione 12

II. Preparazione delle linee guida 15

III. Descrizione del consumo di alcol e dei danni alcolcorrelati 17

IV. Alcol e salute 24

V. Identificazione del consumo rischioso e dannoso di alcol 81

VI. Efficacia degli interventi brevi 110

VII. Costi ed efficacia degli interventi brevi 125

VIII. Implementazione dei programmi di identificazione e di intervento breve 131

IX. Valutazione dei danni alcol-correlati e dell’alcoldipendenza 146

Appendice 177

Bibliografia nazionale di approfondimento 187

Ringraziamenti 191

3

INDICE

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9. Valutazione dei danni alcol-correlati edell’alcoldipendenza

Riassunto

Valutare il danno alcol-correlato e l’alcoldipendenzaI pazienti con consumo rischioso e dannoso di alcol e quelli il cui quadroclinico faccia presupporre tali modalità di consumo possono trarre benefi-cio da una valutazione approfondita. Uno strumento di primo interventosono le dieci domande dell’AUDIT (Test per l’identificazione del consumoproblematico di alcol) dell’OMS. Un punteggio di 20 o più all’AUDIT indicaalcoldipendenza (sebbene essa possa essere diagnosticata anche a pun-teggi più bassi) e rende necessario inviare i pazienti a centri specialisticidi diagnosi e trattamento. L’alcoldipendenza può essere misurata median-te il formulario sull’alcoldipendenza dell’Organizzazione Mondiale dellaSanità, il CIDI (Composite International Diagnostic Interview), che contie-ne sette domande finalizzate alla valutazione dell’alcoldipendenza: quat-tro o più risposte positive determinano una diagnosi di alcoldipendenza.Alti livelli di GGT e aminotransferasi nel siero, di CDT o MCV sono spessodovuti all’alcol. La presenza di alti valori a queste analisi, che rientrano nelgruppo degli esami di routine, dovrebbe mettere il medico sull’avviso diuna possibile diagnosi di consumo dannoso e alcoldipendenza.

Gestione dei sintomi da astinenzaGli individui fisicamente dipendenti dall’alcol sono esposti al rischio di crisidi astinenza nel corso delle 6-24 ore successive all’ultima dose di alcolingerita. Come trattamento di primo intervento della sindrome d’astinenzasi consigliano le benzodiazepine essendo farmaci accessibili e fruibili.

Gestione dell’alcoldipendenzaAlcuni individui con alcoldipendenza riescono a migliorare autonomamen-te il proprio stato di salute e non tutti, anche se molti, hanno bisogno ditrattamento specialistico. Le persone affette da alcoldipendenza possonoessere trattate entro le strutture sanitarie primarie qualora accettino diastenersi dal bere anche se convinte di non essere alcoldipendenti; rifiu-tino di essere inviati a un centro specilistico; e non presentino gravicomorbidità psicologiche, sociali o mediche. Le persone affette da alcoldi-pendenza dovrebbero essere indirizzate al trattamento specialistico quan-do siano già stati fatti invano dei tentativi di trattamento; presentino gravicomplicazioni o rischio di crisi di astinenza di grado moderato-severo; inpresenza di gravi malattie o comorbidità psichiatrica; e quando il tratta-mento non possa essere svolto dagli operatori sanitari primari.I trattamenti specialistici comprendono approcci comportamentali e/o far-macoterapia.

9. Valutazione dei danni alcolcorrelati e dell’alcoldipendenza

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Non è chiaro quale sia il migliore modello di relazione tra servizi di assi-stenza primaria e servizi specialistici, sebbene sembri che l’assistenza pri-maria integrata e il trattamento specialistico diano i risultati migliori quan-do sono separati l’una dall’altro. Il follow-up può ridurre il rischio di rica-dute; è importante che l’operatore sanitario mantenga un contatto con ipazienti trattati per l’alcoldipendenza che non siano più in contatto con ilservizio specialistico.

Come descritto nel capitolo 1, l’obiettivo delle presenti linee guida è quello diriassumere i dati concreti sui danni alcol-correlati e il modo in cui intraprende-re l’identificazione e l’intervento breve sul consumo rischioso e dannoso di alcolnell’assistenza sanitaria primaria, e non un manuale per il trattamento dell’al-coldipendenza.

In questo capitolo viene descritta brevemente l’alcoldipendenza e il modo in cuiessa può essere valutata e gestita, affinché gli operatori sanitari sappiano cosaaspettarsi quando i casi più difficili vengono indirizzati al trattamento speciali-stico.

9.1. La Proposta di valutazione

La valutazione La valutazione svolge due funzioni importanti. Innanzituttoassiste il paziente e il medico nell’elaborazione di obiettivi condivisi e di unpiano di trattamento. Pazienti differenti richiederanno differenti approcci, poi-ché le persone alcoldipendenti non presentano un gruppo omogeneo di proble-mi. È necessario individuare i problemi sottostanti ed associati, anche quandola relazione causale non sia chiara. In secondo luogo l’intervista volta all’iden-tificazione viene usata per creare un rapporto umano. Se il medico dimostraempatia e cortesia nei confronti del paziente e gli rivolge un senso di speranzae ottimismo, sarà meno probabile che il paziente assuma un atteggiamentodifensivo e più probabile che consideri la possibilità di cambiare. In questo pro-cesso condiviso il feedback da parte del medico può incoraggiare il paziente aconsiderare la sua condizione da un nuovo punto di vista. La valutazione èl’inizio della terapia e la comprensione empatica di ciò che comporta per ilpaziente e la sua famiglia è importante. L’approccio del medico dovrebbe esse-re positivo ma realistico.

I principi della valutazione La valutazione è una delle prime opportunità peril medico di avviare e trattenere il paziente nel trattamento. Il trattamentointensivo del consumo problematico di alcol dovrebbe iniziare con una comple-ta valutazione che permetta di scegliere l’intervento o gli interventi più appro-priato/i. La valutazione dovrebbe essere bilanciata dai progressi fatti nel trat-tamento, in modo tale che il paziente mantenga la motivazione. Essa dovreb-be condurre alla formulazione di obiettivi condivisi e di un piano per il tratta-mento, il quale a sua volta dovrebbe essere basato sull’intervento più efficaceper il paziente e non solo sul tipo di trattamento solitamente offerto. È prefe-ribile che il paziente sia informato su tutte le possibilità d’intervento disponibi-li sul luogo e assistito nella scelta di quello più adatto alle sue necessità. Lavalutazione dovrebbe proseguire durante il trattamento, misurando i progressi

del paziente in base agli obiettivi posti. La valutazione dovrebbe infine combi-nare una varietà di tecniche di raccolta informazioni, comprese le intervistediagnostiche, questionari strutturati, esami medici e analisi biochimiche.

Molte informazioni si possono raccogliere al meglio in un’intervista aperta semi-strutturata, un’esplorazione guidata delle esperienze soggettive del pazientecon l’alcol, che offre il vantaggio di un coinvolgimento diretto personale delmedico, non meccanico o impersonale. Tuttavia essa dovrebbe mantenere unacerta struttura in modo da evitare una discussione vaga e priva di direzionesulla storia del bevitore. La valutazione dovrebbe enfatizzare la condizioneattuale del paziente, nel “qui ed ora”. L’informazione sulle esperienze passateè utile a chiarire come il paziente sia giunto alla condizione attuale e cosa loporti a mantenere pensieri e comportamenti malsani. La valutazione dovrebbecomunque essere volta a raccogliere informazioni che possano contribuire aorganizzare un trattamento su misura e quindi adatto al paziente.

Coinvolgimento del paziente in un processo di trattamento Il grado dicoinvolgimento del paziente può essere considerato in termini di intensità edurata della partecipazione al trattamento. Livelli più alti di coinvolgimento pre-dicono risultati migliori e sono correlate alle caratteristiche del paziente (adesempio la motivazione precedente al trattamento) più alti livelli di consumoprima del trattamento, alle esperienze e concentrazione di trattamenti prece-denti: la relazione terapeutica, la percezione dell’utilità del trattamento,l’empatia del medico, la rimozione di barriere pratiche come gli spostamenti, el’inclusione nell’intervento dell’addestramento alla prevenzione delle ricadute(Fiorentine et al. 1999; Joe et al. 1999). Le caratteristiche del medico e la rela-zione terapeutica hanno un’importanza cruciale per l’impegno del paziente neltrattamento (Ritter et al. 2002). La percezione di una contraddizione tra gliobiettivi posti come ideali e la condizione attuale (frattura interiore) puòaumentare la motivazione al cambiamento del paziente (Miller 1995).Riconoscere e accettare specifici obiettivi realistici da parte del paziente è piùefficace dal punto di vista motivazionale che non insistere su obiettivi generici(Miller 1987) e può dare migliori risultati (Sanchez Craig 1990). È inoltre pro-vato che offrire al paziente una rosa di opzioni migliora l’aderenza al trattamen-to (Rokke et al. 1999).

9.2. Metodi di valutazione

L’AUDIT (the Alcohol Use DIsorders Test) come strumento di valuta-zioneUno degli strumenti di primo livello è il test AUDIT dell’OMS (Babor et al. 2001)(si veda il capitolo 5). L’AUDIT non è stato sviluppato per individuare solo ilconsumo rischioso e dannoso, ma anche l’alcoldipendenza. Punteggi elevati alleprime tre domande indicano un consumo rischioso, alle successive tre alcoldi-pendenza ed alle ultime quattro un consumo dannoso. Punteggi di 8 o piùall’AUDIT preannunciano un rischio di incorrere nel consumo a rischio in futu-ro, di subire danni fisici e sociali e di dover ricorrere alle cure sanitarie.Punteggi tra 16 e 19 all’AUDIT indicano un consumo dannoso, che può esseretrattato con una combinazione di intervento breve eventualmente integrato dasedute di counselling e con monitoraggio continuo, con ulteriori valutazioni dia-


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gnostiche se il paziente non risponde al trattamento o se ne sospetti alcoldi-pendenza. Punteggi ≥ a 20 indicano alcoldipendenza (sebbene essa possaessere presente anche a punteggi più bassi) e rende necessario avviare ipazienti a consulenza specialistica per la diagnostica e il trattamento.

Le caratteristiche dell’AUDIT utilizzato quale strumento di screening perl’alcoldipendenza variano a seconda del cut off utilizzato per determinare daquale livello in poi i risultati dello screening siano positivi rispetto al trattamen-to in corso in un dato periodo oppure nell’arco della vita. In uno studio, adesempio, l’AUDIT ha dimostrato una sensibilità del 61% e una specificità del90% per il consumo problematico in un dato momento, usando un cut off di 8(Barry et al. 1993) (per le definizioni di sensibilità e specificità si veda il capi-tolo 5). Aumentare il cut off oltre 11 ha determinato un’ovvia diminuzione dellasensibilità (40%) e un aumento della specificità (96%). Le caratteristiche diefficacia del test sono cambiate notevolmente quando i ricercatori hanno presoin considerazione il consumo problematico di alcol nell’arco della vita: in que-sto caso l’AUDIT ha dimostrato una sensibilità del 46% e del 30% con una spe-cificità del 90% e del 97% con cut off a 8 o 11 (Barry et al. 1993). Altri ricer-catori hanno riscontrato per l’AUDIT una sensibilità del 63% e del 93% e unaspecificità del 96% e del 96% per la diagnosi di alcoldipendenza rispettivamen-te, attuale o relativa al corso della vita (Isaacson et al. 1994). L’AUDIT non siè rivelato altrettanto efficace come test di screening in uno studio di Schmidtet al. (1995): questo studio ha dimostrato una sensibilità del 38% e una spe-cificità del 95% per la diagnosi di dipendenza su tutto il corso della vita. Questirisultati sono simili a quelli ottenuti da Morton et al. (1996) con un cut off di 8su una popolazione d’età superiore ai 65 anni. In tale studio l’AUDIT ha dimo-strato una sensibilità del 33% e una specificità del 91%. E’ stato rilevato chel’AUDIT si comporta in modo diverso di fronte a diverse etnie e nei due sessi(Steinbauer et al. 1998). Con un cut off di 8 oltre il quale il test è positivo,l’AUDIT ha dimostrato una sensibilità tra il 70 e il 92% e una specificità com-presa tra 73 e 94%, con variazioni di genere ed etnia.

Il CIDI (The Compositive International Diagnostic Interview) La CIDI è un’intervista per la diagnosi di alcoldipendenza, Quadro 9.1. (WorldHealth Organization 2002a).

Il punteggio per alcoldipendenza (da 0 a 7) equivale al numero delle rispostepositive date alle sette domande (World Health Organization 2002b). Ledomande 1.1. e 6.1. non concorrono al calcolo del punteggio. Un punteggio di3 è indice di un probabile caso di alcoldipendenza, ≥ a 4 un caso certo di alcol-dipendenza.

Esame clinicoL’esame clinico può talvolta essere d’aiuto nell’individuare il consumo cronicodannoso d’alcol. A tale scopo sono state elaborate procedure di screening cli-nico (Babor et al. 1985), quali l’osservazione del tremore delle mani, della com-parsa di capillari sul viso, delle alterazioni alle membrane mucose (ad es. lacongiuntivite) e al cavo orale (ad es. la glossite).


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Congestione congiuntivale. La condizione del tessuto congiuntivale vienevalutata sulla base del grado di congestione dei capillari e del colore della scle-ra (ittero). L’esame viene condotto alla luce del giorno chiedendo al paziente diguardare in alto e poi in basso e scostando dall’occhio le palpebre inferiore esuperiore. In condizioni normali si ha una uniforme distribuzione del normalebianco perlaceo; al contrario, la congestione dei capillari determina la compar-sa di elementi vascolari di colore rosso-borgogna e di un tono giallo-verde dellasclera.

Vascolarizzazione atipica della pelle. Si valuta esaminando il viso e il collo.Queste aree spesso mostrano la comparsa di una rete di sottili arteriole diaspetto roseo-rossastro. Altri segnali di consumo cronico di alcol sono la com-parsa di “pelle d’oca” sul collo e di macchie giallastre sulla pelle.

Tremore delle mani. Si può rilevare facendo stendere le braccia in avanti, lie-vemente piegate all’altezza dei gomiti e con le mani ruotate verso il centro.

Tremore della lingua. Da ricercare facendo sporgere lievemente la linguaoltre le labbra aperte.

Epatomegalia. Le alterazioni al fegato possono essere valutate sia in terminidi volume che di consistenza. Un aumento del volume viene descritto in termi-ni di quante dita sporge al di sotto dell’arcata costale. La consistenza può esse-re valutata come normale, aumentata, dura o molto dura.


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Quadro 9.1. Intervista CIDI per la valutazione dell’alcoldipendenza.

1. Negli ultimi 12 mesi è accaduto almeno una volta che l’aver bevuto o ipostumi di un’ubriacatura abbiano interferito con i suoi impegni a scuola,al lavoro o a casa?

1 Sì2 No

1.1. Se sì, quante volte nell’ultimo anno?1 Una volta o due2 Tra 3 e 5 volte3 Tra 6 e 10 volte4 Tra 11 e 20 volte5 Più di 20 volte

2. Negli ultimi 12 mesi si è mai trovato sotto l’effetto dell’alcol in unasituazione in cui avrebbe potuto rimanere ferito – ad esempio alla guidadi un’auto o di una barca, mentre maneggiava coltelli o armi o macchina-ri, o simili?

1 Sì2 No

3. Negli ultimi 12 mesi ha avuto problemi emotivi o psicologici di qualsia-si genere dovuti all’alcol – come ad es. una sensazione di disinteresseverso le cose, senso di depressione, sospetto nei confronti degli altri,paranoie o idee strane?

1 Sì2 No

4. Negli ultimi 12 mesi ha avuto un desiderio o un’urgenza tale di bere danon potersi trattenere?

1 Sì2 No

5. Negli ultimi 12 mesi le è capitato, per un periodo di un mese o più, ditrascorrere molto tempo a bere o a riprendersi dagli effetti dell’alcol?

1 Sì2 No

6. Negli ultimi 12 mesi ha bevuto più di quanto avesse intenzione di fareo più a lungo di quanto volesse?

1 Sì2 No

6.1. Se sì, quante volte è accaduto nell’ultimo anno?1 Una volta o due2 Tra 3 e 5 volte3 Tra 6 e 10 volte4 Tra 11 e 20 volte5 Più di 20 volte

7. Negli ultimi 12 mesi è le accaduto almeno una volta di dover bere piùdel solito per ottenere l’effetto che cercava?

1 Sì2 No

Test di laboratorio

Gamma-glutamiltranferasi (GGT). Sebbene la GGT può aumentare inassenza di danno epatico (Wu et al. 1976; Majumdar et al. 1991), essa tendead essere la prima sostanza che aumenta in presenza di danni epatici alcol-cor-relati (Rosalki 1984). Insieme alle aminotransferasi, all’albuminemia, alla bili-rubinemia e alle prove di coagulazione, l’aumento dei valori del test può esse-re usato come indicatore della presenza e della severità di danni epatici, seb-bene i livelli di GGT possano diminuire nella cirrosi avanzata. Tra il 5 ed il 20%dei bevitori alcoldipendenti con un fegato normale dal punto di vista istologicomostrano un aumento della GGT, rispetto al 90% dei bevitori alcoldipendenticirrotici (Wu et al. 1976; Majumdar et al. 1991; Moussavian et al. 1985;Matsuda et al. 1993). L’aumento della GGT può anche essere un segno dellapresenza di altre patologie dovute al consumo di alcol: i forti bevitori che pre-sentano alti livelli di GGT, sono più esposti al rischio di ipertensione rispetto abevitori della stessa intensità che abbiano livelli normali di GGT (Hashimoto etal. 2001). È stato dimostrato che la GGT predice in modo indipendente la com-parsa di ipertensione arteriosa e un aumento della GGT viene considerato unsegnale di aumentata suscettibilità agli effetti ipertensivi dell’alcol (Yamada etal 1989; 1991).

Oltre a individuare la patologia corrente, è stato riscontrato che i livelli di GGTriescono a prevedere una futura morbidità e morte. La GGT si è dimostratacapace di prevedere la mortalità generale in tre grandi coorti di sesso maschi-le (Peterson et al. 2003; Hood et al. 1990; Wannamethee et al. 1995; Brenneret al. 1997). Nello studio di Malmo, Svezia, i livelli di GGT riscontrati nel primodecile del campione sono predittivi anche di un’ospedalizzazione nei successivi4-7 anni (Kristenson 1987). La GGT è un fattore predittivo, indipendentemen-te dal consumo di base di alcol, del successivo sviluppo dell’ipertensione (Miuraet al. 1994; Conigrave et al. 1995; Lee et al. 2002), del diabete (Perry et al.1998) e dell’ictus ischemico (Jousilahti et al. 2000). Le donne in gravidanza chepresentano alti livelli di GGT sono più esposte al rischio di partorire un neona-to con sindrome feto-alcolica (Halmesmaki et al. 1986), sebbene la sua sensi-bilità nel predire questa malattia sia soltanto del 50% (per una specificitàdell’80%) per le donne in gravidanza che bevono oltre 100 g di alcol alla set-timana (Sarkola et al. 2000).

La GGT è generalmente utilizzata (Persson & Magnusson 1989; Anton et al.2002) per monitorare la risposta al trattamento. Solitamente la riduzione deilivelli di GGT compare fin dalla prima settimana di riduzione o astinenza al con-sumo e diventa più marcata alla fine del primo mese (Monteiro & Masur 1986).Una pronta riduzione può contribuire a confermare una diagnosi di forte consu-mo d’alcol. Tipicamente i livelli di GGT tornano a valori normali nel corso di 5-17giorni di astinenza (Lamy et al. 1974). Il ritorno nella norma dei valori è più lentanei bevitori alcoldipendenti, in cui si riscontra un tempo di dimezzamento deivalori di 26 giorni (Orrego et al. 1985). I livelli di GGT tendono a crescere del 20-30% rispetto ai valori di base negli alcoldipendenti con ricadute (Anton et al.1996; Anton et al. 2002; Irwin et al. 1988). Nello studio di Malmo, Svezia, la GGTè stata utilizzata sia come test di screening che per minitorare il trattamento(Kristenson 1987; Kristenson et al. 1983): i soggetti maschi di mezza età con


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livelli di GGT attestati nel primo decile sono stati assegnati casualmente a rice-vere un trattamento o al gruppo di controllo. Il gruppo trattato ha ricevuto unintervento breve e sono stati informati della relazione esistente tra i valori di GGTe il consumo di alcol. I risultati del test della GGT sono stati forniti al pazienteogni 3 mesi insieme a un colloquio motivazionale. Si è rilevato che, rispetto algruppo di controllo, quello in trattamento mostrava una significativa riduzione deipermessi per malattia e dei giorni di ospedalizzazione, e una riduzione della mor-talità, sebbene quest’ultima statisticamente non significativa (Kristenson 1987;Kristenson et al. 1983). Similmente la GGT è stata usata come test di screeninge nel caso dell’intervento nello studio di Tromsø, Norvegia (Nilssen 1991). Dalpunto di vista clinico il feedback delle analisi del sangue è utile sia a motivare ilpaziente al cambiamento del suo rapporto con l’alcol che a incoraggiare i pazien-ti che abbiano già fatto dei progressi, sebbene nessuna ricerca ha stabilito ilgrado di efficacia dell’intervento breve da solo.

Le aminotransferasi AST e ALT. AST (precedentemente nota come SGOT,transaminasi glutamico ossalacetica) e ALT (anche nota come SGPT, transami-nasi glutammico-piruvica) sono indicatori sensibili dei danni alle cellule epati-che (Pratt & Kaplan 2000). Come la GGT, le aminotransferasi non aumentanodopo un singolo episodio di consumo (Devgun et al. 1985; Nemesanszky et al.1988; Freer & Statland 1977). Le aminotransferasi sono meno sensibili dellaGGT nell’identificazione del forte consumo alcolico. Come la GGT, le aminotran-sferasi sono un marcatore del consumo d’alcol, ed indicatori di danno epaticoalcol-correlato.

Volume eritrocitario medio (MCV). MCV è un test routinario. Circa il 3-5% deipazienti ambulatoriali ha alti livelli di MCV; l’alcol è la causa più frequente (Seppaet al. 1996). A causa della sua lenta risposta al cambiamento nelle abitudini diconsumo, il valore di MCV è generalmente inadatto come marcatore del progres-so a breve termine (Po et al. 1990; Monteiro & Masur 1986).

Alcol. L’alcol può essere testato negli esami di routine nel sangue, nelle urineo nel respiro (Helander 2001; Eggers et al. 2002). Il tempo entro cui lo si puòindividuare è limitato ad alcune ore e un singolo riscontro non è in grado di dif-ferenziare tra forte consumo di breve o lunga durata, sebbene dei valori piut-tosto alti possano essere utili a determinare il grado di tolleranza all’alcol(Jones 1994; Helander 2001).

L’alcol si dissolve nel volume totale dell’acqua corporea e il suo volume di distri-buzione è considerato uguale a quello dell’acqua corporea (Watson 1989). Laquantità di acqua corporea che dipende dall’età, peso e genere, è maggiore pergli uomini che per le donne (circa il 50-60% del peso corporeo totale negliuomini rispetto al 45-55% nelle donne) (Kyle et al. 2001). Pertanto se unadonna e un uomo approssimativamente dello stesso peso e della stessa etàingeriscono una stessa quantità di alcol, l’alcolemia sarà maggiore nella donna,poiché l’alcol si diluisce in un minor volume di acqua corporea. Infine, circal’85% dell’alcol ingerito viene metabolizzato nel fegato dall’ossidazione enzima-tica. In un’ora possono essere metabolizzati circa 7 g di alcol, pari a circa a unbicchiere ogni ora.


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La misurazione della concentrazione dell’alcol nel sangue o nel respiro è il siste-ma standard per valutare la concentrazione corporea di alcol. La maggior partedelle leggi sull’alcol specificano che per misurare il livello di intossicazionedebba essere usato un campione di sangue intero. Il tasso alcolemico (BloodAlcohol Level, BAL, o Blood Alcohol Concentration, BAC) viene calcolato usan-do il peso dell’alcol in milligrammi e il volume del sangue in decilitri. Ciò deter-mina un BAC che può essere espresso come una proporzione (ad es. 100 mgper decilitro o 1.0 g per litro) o una percentuale (ad es. 0.10% di alcol).

5-HTOL. Il metabolita della serotonina 5-idrossitriptofolo (5-HTOL) è un com-ponente normale e minore dell’urina, e di solito viene eliminato in forma coniu-gata con l’acido glucuronico. La secrezione di 5-HTOL aumenta notevolmentedopo l’assunzione di alcol e l’elevata escrezione urinaria permane per un certotempo (> 5-15 ore, a seconda della dose) dopo che l’alcol è stato eliminato.Tale effetto biochimico può essere utilizzato per l’individuazione di una recenteingestione di alcol (Helander & Eriksson 2002). 5-HTOL non è disponibile come esame clinico di routine.

Etil glucuronide (EtG). L’EtG è un metabolita diretto dell’etanolo non volati-le, idrosolubile e stabile che può essere riscontrato in vari fluidi corporei, neitessuti e nei capelli. Poco dopo il consumo di quantità anche piccole di etano-lo, l’EtG risulta positivo. Può segnalare l’ingestione di etanolo fino a 80 ore dopola completa eliminazione dell’alcol dall’organismo (WHO/ISBRA Study on Stateand Trait Markers of Alcohol Use and Dependence 1997). L’EtG non è disponibile come esame clinico di routine.

Addotti proteici dell’acetaldeide e anticorpi. L’etanolo viene convertito inacetaldeide dall’enzima alcol-deidrogenasi, e quindi in acetato dall’aldeide-dei-drogenasi. Le concentrazioni dell’acetaldeide nel sangue durante il metaboli-smo dell’etanolo sono normalmente molto basse (a livello µmolare o al disotto). L’acetaldeide può reagire con gruppi amminici liberi e formare gli addot-ti proteici dell’acetaldeide, con un meccanismo analogo alla formazione delleglicoproteine da parte del glucosio (Braun et al. 1997). La sensibilità dimostra-ta da tali addotti, quali marcatori dell’assunzione di alcol, è stata valutata in unpiccolo numero di studi usando differenti approcci analitici (Sillanaukee et al.1992; Lin et al. 1993; Hazelett et al. 1998), con risultati che oscillano tra il20% e l’80%.Tali addotti non sono disponibili come esami clinici di routine.

9.3. Gestire la crisi d’astinenza acuta

Gli individui con dipendenza fisica da alcol sono esposti al rischio di crisi di asti-nenza nelle 6-24 ore successive all’ultima dose di alcol ingerita. La sindromeda crisi di astinenza solitamente inizia quando il tasso alcolemico (BAL) scen-de, e si manifesta all’osservazione clinica prima che il BAL raggiunga lo zero(Yost 1996; Foy et al. 1997). Normalmente la crisi di astinenza si risolve spon-taneamente e senza complicazioni entro 5 giorni senza bisogno di intervento ocon un intervento minimo. Ciò dipende largamente dalla modalità di consumoindividuale, dalla frequenza, dalla durata e dalla quantità del consumo. Mentre


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per la maggior parte degli individui la sindrome da crisi di astinenza ha unadurata breve e priva di conseguenze, in altri essa è severa nelle prime 48-72ore di astinenza. In questo lasso di tempo il paziente diviene molto vulnerabi-le allo stress psicologico e fisiologico.

I sintomi della crisi di astinenza possono presentarsi ad un determinatotasso alcolemico. Il BAL non deve necessariamente essere pari a zero perchési innesti una crisi di astinenza, e una percentuale significativa di bevitori alcol-dipendenti avvertono i sintomi di astinenza prima che il BAL raggiunga lo zero.L’assistenza da offrire al paziente non dovrebbe basarsi soltanto sul BAL. Iparametri di valutazione della crisi di astinenza dovrebbero essere usati ancheper misurare la gravità dei sintomi. La gravità della crisi dipende anche dalnumero dei bicchieri d’alcol assunti ogni giorno, dal numero totale e gravità dipregressi episodi di crisi di astinenza, da un maggiore uso di sedativi e di dro-ghe ipnotiche a scopo non terapeutico e dall’entità dei problemi medici.

L’attacco della crisi può avvenire tra le 12 e le 48 ore successive all’ultimo bic-chiere bevuto. Un paziente con una storia pregressa di crisi d’astinenza da alcoldovrebbe ricevere un trattamento con somministrazione iniziale di benzodiaze-pine. Alcuni pazienti possono avvertire allucinazioni, che si manifestano poten-zialmente ad ogni stadio della crisi d’astinenza. Una piccola percentuale dipazienti in astinenza viene colpita da delirium durante le prime 24-48 ore diastinenza. Il delirium tremens è di gran lunga la complicazione più seria e peri-colosa per la vita nell’ambito della sindrome da crisi di astinenza, si manifestasolitamente a 48-96 ore di distanza dall’ultimo bicchiere consumato e necessi-ta di monitoraggio. I pazienti a rischio di sindrome di Wernicke-Korsakoffdovrebbero essere trattati con 100 mg parenterali di tiamina prima di ogniassunzione di glucosio.

Attualmente esiste una serie di strutture per la gestione delle crisid’astinenza. La gestione domiciliare dell’astinenza è indicata quando non vi siano segni dicrisi acuta né una storia pregressa di astinenza acuta, quando vi sia il suppor-to di parenti o amici che possano dare assistenza e vigilare sulla persona, equando non vi siano concomitanti malattie fisiche o psichiche. Nella gestioneambulatoriale della crisi di astinenza i pazienti si rivolgono, solitamente al day-hospital, a una clinica o a un servizio per la valutazione ed il trattamento.Questa possibilità si adatta a pazienti che non presentano una grave crisi mani-festa, una pregressa storia di astinenza acuta, concomitanti malattie fisiche opsichiche. La gestione della crisi in regime di ricovero ospedaliero è necessariaquando i pazienti presentano una storia pregressa di gravi sintomi da crisi diastinenza, concomitanti malattie fisiche o psichiche e/o condizioni ambientalidomiciliari sfavorevoli.

Le benzodiazepine risultano essere ancora oggi il trattamento più facilmenteaccessibile e fruibile per la sindrome di astinenza; esse sono in grado di conte-nere e ridurre i sintomi correlati. La sintomatologia astinenziale è la seguente:nausea, vomito, tremori, sudorazione, ansia e agitazione, e vengono valutatiattraverso la scala CIWA-Ar (Sullivan, 1989): un punteggio superiore a 10,indica la necessità di attivare un trattamento farmacologico.


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Grazie alle caratteristiche farmacologiche delle stesse, sia in termini di emivitache in termini di via di somministrazione (orale, intramuscolo o endovena), iltrattamento con benzodiazepine permette di avere un’efficacia migliore in baseal sintomo più evidente (ad es. può essere più utile la somministrazione intra-muscolo per controllare il vomito o il dolore neuromuscolare).

Per quanto riguarda le benzodiazepine, i bevitori a rischio e problematici hannoun alto rischio di sviluppare un forte consumo, misuso, abuso di questi farma-ci fino a sviluppare vere e proprie dipendenze.Questo rischio non va assolutamente sottovalutato, sia in termini di frequenza,che di complessità clinica. E’ importante ribadire che, data l’alta potenzialità di abuso e dipendenza dabenzodiazepine tra questa tipologia di persone, bisogna porre una specificaattenzione al monitoraggio e sorveglianza da parte dei medici di medicinagenerale o medici specialisti.Inoltre, nella gestione domiciliare del trattamento, si dovrà tener conto dellapresenza e disponibilità di persone affidabili a cui delegare la somministrazio-ne del farmaco al paziente, ovviamente con la reperibilità e la supervisione daparte del medico prescrivente.

Ribadiamo quindi che nella scelta e nell’uso clinico delle benzodiazepine, sideve tener conto di alcune caratteristiche: emivita, modalità di somministra-zione, sintomatologia astinenziale, potenziale rischio di abuso e di sviluppo diuna dipendenza. La terapia farmacologica dell’astinenza verrà gradualmente ridotta e sospesa,monitorandone i sintomi, fino alla loro completa scomparsa: l’obiettivo è quel-lo di ottenere una riduzione della severità della sindrome ad un punteggio dellascala CIWA-Ar inferiore a 8 per due registrazioni consecutive; la severità deveessere quindi valutata ogni ora fino a quando il punteggio non risulti inferiorea dieci, poi ogni 4 ore.

Anche nella fase astinenziale bisognerà monitorare attentamente lo stato nutri-zionale, di idratazione e lo stato di funzionalità epatica e polmonare del pazien-te per adeguare il dosaggio alle eventuali patologie che potrebbero influenza-re il metabolismo dei farmaci: le patologie esistenti potrebbero risentire nega-tivamente dalla somministrazione di questi farmaci e inoltre alterarne il meta-bolismo e la farmacocinetica. La somministrazione per endovena (pompad’infusione o deflussore a microgoccia) può risultare utile, oltre che nel reinte-grare i liquidi e gli elettroliti, a mantenere costante l’infusione dei sedativi, perun miglior assorbimento e somministrazione di vit B1, B6, PP. (ConsensusConference, 1995).

Non si consiglia la somministrazione di alcol, barbiturici, beta-bloccanti adrener-gici, clonidina, acamprosato come agenti capaci di contrastare l’astinenza daalcol. Per quanto riguarda il gamma-idrossibutirrico (GHB), esso può essere utilenel trattamento ospedaliero della crisi astinenziale, facendo attenzione alle carat-teristiche personologiche del paziente, ricordando l’alto rischio di abuso e di svi-luppo di dipendenza di questa molecola. Si sconsiglia il clormetiazolo come trat-tamento di primo livello, che può essere utile solo in pazienti con sintomi gravi diastinenza. I farmaci anticonvulsivanti non dovrebbero essere usati nella pratica


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di routine, poiché non sono efficaci nel prevenire le complicanze delle crisi di asti-nenza. Ad ogni modo laddove i farmaci anticonvulsivanti vengono assunti peraltra patologia clinica, devono essere disponibili per i pazienti. L’uso di antipsi-cotici durante l’astinenza da alcol dovrebbe essere limitato ai pazienti che pre-sentano allucinazioni e sintomi paranoici e che non abbiano risposto ad una seda-zione convenzionale. Se i sintomi psicotici persistono dopo 48-72 ore, si rendenecessaria una puntuale valutazione psichiatrica. Ogni trattamento farmacotera-peutico dovrebbe essere usato in base ai parametri per la crisi di astinenza e con-servato in un ambiente sicuro e inaccessibile ai pazienti. Come detto precedentemente, questa attenzione va posta in particolare nellaterapia ambulatoriale e domiciliare, dove si rende necessaria un’attenta sensibi-lizzazione e uno specifico addestramento della figura di riferimento (famigliare,amico, collega etc.).Il trattamento della crisi di astinenza, indipendentemente dalla severità della sin-tomatologia, richiede una terapia di sostegno rappresentata dalla valutazionedello stato di idratazione, alimentazione e orientamento del paziente in unambiente confortevole e dal monitoraggio continuo dei sintomi e segni dell’asti-nenza.

Per valutare la severità dei sintomi di astinenza viene utilizzato il questionarioil questionario CIWA-Ar che prevede l’esame di dieci sintomi/segni caratteristi-ci dell’astinenza.

Quadro 9.2 Scala CIWA-Ar per la valutazione dei sintomi e segni della crisid’astinenza da alcol

CIWA-Ar Clinical Institute Withdrawal assessment for Alcohol

ITEM 1 Nausea e vomito0-Né nausea, né vomito1-Leggera nausea2-3-4-Nausea intermittente con conati 5-6-7-Nausea costante, frequenti conati e vomito

ITEM 2 Tremori0-Non visibili ma percettibili ponendo in contatto i propri polpastrelli con quelli delpaziente1-2-3-4-Moderati con paziente a braccia estese in avanti5-6-7-Gravi e presenti anche con braccia non estese


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ITEM 3 Sudorazione0-Non suda visibilmente1-Sudorazione appena percettibile, palmi delle mani umide2-3-4-Gocce di sudore ben visibili a livello della fronte5-6-7-Madido di sudore

ITEM 4 Ansia0-Paziente non ansioso, stato di tranquillità1-Lieve stato ansioso2-3-4-Ansia moderata o circospezione (come spesso si suppone)5-6-7-Stato equivalente ad un attacco di panico, come si osserva nel Delirium tremens

ITEM 5 Agitazione0-Normale attività1-Qualcosa di più di una normale attività2-3-4-Moderatamente irrequieto ed incapace di star fermo5-6-7-Va avanti e indietro durante tutta l’intervista oppure si siede e si alza in continua-zione

ITEM 6 Disturbi tattili0-No 1-Sensazioni tattili molto lievi2-Sensazioni tattili lievi3-Sensazioni tattili moderate4-Allucinazioni tattili moderatamente gravi5-Allucinazioni tattili gravi6-Allucinazioni tattili estremamente gravi7-Allucinazioni tattili continue

ITEM 7 Disturbi uditivi0-Nessuna sensazione uditiva1-Sensazioni uditive molto lievi che spaventano molto poco2-Sensazioni uditive lievi che spaventano un po’3-Sensazioni uditive che spaventano moderatamente4-Allucinazioni uditive moderatamente gravi5-Allucinazioni uditive gravi6-Allucinazioni uditive estremamente gravi7-Allucinazioni uditive continue

ITEM 8 Disturbi visivi0-No1-Sensazioni visive molto lievi


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2-Sensazioni visive lievi3-Sensazioni visive moderate4-Allucinazioni visive moderatamente gravi5-Allucinazioni visive gravi6-Allucinazioni visive estremamente gravi7-Allucinazioni visive continue

ITEM 9 Cefalea0-Non presente1-Molto lieve2-Lieve3-Moderata4-Moderatamente grave5-Grave 6-Molto grave7-Estremamente grave

ITEM 10 Orientamento ed obnubilamento del sensorio0-Paziente orientato, fornisce altri particolari1-Paziente parzialmente orientato, non fornisce altri particolari ed è incerto sulladata2-Disorientamento per la data (ma non più di due giorni di calendario di scarto)3-Disorientamento per la data (più di due giorni di calendario)4-Disorientamento per il luogo e/o per le persone

Punteggio: Il punteggio della scala varia da 0 a 67. In base ai punteggi assegnati aciascun segno/sintomo, la severità della sindrome di astinenza può essere:

1) lieve: uguale o inferiore a 15;2) moderata: compreso tra 16 e 20;3) grave: superiore a 20.

Il valore del punteggio è correlato ad un aumento del rischio di sviluppare le com-plicazioni indesiderate, quali le convulsioni e le allucinazioni. Quando la severitàdella sindrome d’astinenza supera il punteggio 10 va intrapresa una terapiafarmacologia allo scopo di ridurre il rischio di insorgenza delle complicanze.

L’obiettivo è quello di ottenere una riduzione della severità della sindromefino ad un punteggio inferiore a 8, secondo la scala CIWA-Ar, per due regi-strazioni consecutive; la severità deve essere quindi valutata ogni ora finoa quando il punteggio non risulti inferiore a 10, successivamente ogni 4 ore.

9.4. Trattamenti non-farmacologici

Le caratteristiche di un medico efficace. L’effetto delle caratteristiche delmedico sul trattamento del consumo problematico dell’alcol è stato oggetto diminori attenzioni rispetto alle variabili delle terapie e dei pazienti. La difficoltà distudiare l’effetto proprio del medico ha contribuito a che questo tipo di indagininon venissero condotte (Caroll 2001). Alcuni dati raccolti sugli effetti del medicosuggeriscono comunque che l’efficacia della terapia sia mediata dalle caratteristi-che proprie del medico. Il possesso di forti capacità interpersonali è stato preva-

lentemente e strettamente associato ad una maggiore efficacia del trattamento(Finney & Moss 2002; Najavits & Weiss 1994). Najavits et al. (2000) hannoriscontrato un marcato effetto del diverso stile di vari medici sui risultati degliinterventi comportamentali. I pazienti dei medici con maggiori capacità interper-sonali, meno interessati al confronto e più empatici, hanno dimostrato di raggiun-gere risultati migliori (Najavits & Weiss 1994). Le differenze di efficacia non eranoattribuibili alla formazione, all’orientamento terapeutico o all’esperienza delmedico (Miller et al. 1993). Quando un approccio supportivo viene comparato adun approccio basato sul confronto, con il confronto aumentano le resistenze daparte del paziente ed i livelli di consumo d’alcol (Miller et al. 1993).Effettivamente, quanto più i medici esponevano i pazienti al confronto, tanto piùessi bevevano. Secondo una metanalisi che comprende anche, ma non solo, studisul consumo problematico di sostanze, l’effetto del medico sui risultati del trat-tamento diminuisce all’aumentare dell’adesione al trattamento da parte delpaziente (Crits-Cristoph 1991). I medici che riescono a creare col paziente unrapporto positivo, accettante e partecipe, e che sanno dimostrare empatia, riu-sciranno a raggiungere migliori risultati con i loro pazienti. È auspicabile che imedici sviluppino un approccio finalizzato alla gestione del paziente, prendendoaccuratamente nota del caso e dei progressi, cosa che aiuta a prevenire le diffi-coltà e facilita la pianificazione e la realizzazione, prima che si presentino situa-zioni difficili, di metodi per affrontarle.

Counselling. Il counselling in generale e le abilità associate sono efficaci conle persone con consumo problematico di alcol. Le abilità del counselling qualil’ascolto attivo e l’empatia dovrebbero essere presenti di base in ogni relazio-ne terapeutica. Ad ogni modo il counselling non è di norma sufficiente a cam-biare i comportamenti del bevitore e dovrebbe essere supportato da tecnichepiù specifiche. I due principali obiettivi del counselling sono innanzitutto facili-tare i pazienti a gestire i loro problemi nell’individuare ed utilizzare le proprierisorse potenziali, e in secondo luogo facilitare i soggetti nello sviluppo di capa-cità di auto-aiuto nella vita quotidiana.

Il colloquio motivazionale. Il colloquio motivazionale è una procedura intro-dotta da Miller e Rollnick (1991), definita come un “metodo direttivo incentra-to sul paziente e orientato a rafforzare la motivazione intrinseca al cambiamen-to, esplorando e risolvendo l’ambivalenza” (Miller & Rollnick 2002). L’obiettivodel colloquio motivazionale è quello di guidare il paziente verso la motivazioneal cambiamento, sollecitando le ragioni del cambiamento dal paziente stesso.Il colloquio motivazionale è incentrato sul paziente, mette in risalto il fatto cheil cambiamento comportamentale è volontario e che la responsabilità delledecisioni e dei risultati del cambiamento spettano al paziente. È direttivo erivolto alla risoluzione dell’ambivalenza. Il colloquio motivazionale è un meto-do di comunicazione piuttosto che una serie di tecniche o una specifica strate-gia. Esistono numerose evidenze sull’efficacia del colloquio motivazionale neltrattamento dell’alcoldipendenza. Miller e Rollnick (2002) suggeriscono tre pro-cessi generali attraverso i quali il colloquio può raggiungere gli effetti mirati,ovvero la collaborazione, l’evocazione e l’autonomia. Una relazione collaborati-va tra il medico e il paziente è l’elemento chiave del colloquio motivazionale. Ilmedico dovrebbe comunicare la volontà di una relazione amichevole, offrendosupporto anziché persuasione o coercizione. L’evocazione pertiene al ruolo faci-


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litante svolto dal medico nella consapevolezza dei pazienti delle loro risorse emotivazioni al cambiamento. L’autonomia si riferisce all’indipendenza e allaresponsabilità al cambiamento del paziente, che deve essere facilitata e sup-portata dal medico.

Esistono quattro principi guida generali sui quali si fonda il colloquio motivazio-nale: esprimere empatia, aumentare la frattura interiore, aggirare ed utilizza-re la resistenza e sostenere l’autoefficacia. L’empatia è una caratteristica fon-damentale e peculiare del colloquio motivazionale. L’empatia è vista come labase sulla quale costruire il colloquio. L’espressione di empatia riguardal’accettazione ed il rispetto per il bevitore e comprende la capacità di rispec-chiare le idee del bevitore sul consumo dannoso di alcol. Il secondo principiogenerale del colloquio è aumentare la frattura interiore tra il comportamentoattuale e quello desiderato dal paziente, i suoi obiettivi e valori. Il concetto difrattura interiore è finalizzato a chiarire con il paziente l’importanza dei propriobiettivi esistenziali, e ad esplorare le conseguenze del continuare il consumorispetto agli obiettivi prefissati. Il lavoro sulle resistenze serve ad aggirare lestesse. Piuttosto, le resistenze del paziente possono essere utilizzate per crea-re un maggiore impulso al cambiamento. L’ultimo principio del colloquio moti-vazionale riguarda l’autoefficacia, ovvero la capacità di una persona di crederenelle proprie possibilità di “farcela” e di riuscire in uno specifico compito.

Interventi cognitivo-comportamentali. Il termine “cognitivo-comporta-mentale” si riferisce a un approccio che copre una serie di strategie e di tecni-che basate sui principi dell’apprendimento, in base all’idea che la capacità dimodificare e apprendere un nuovo comportamento è influenzata da come lepersone vedono se stesse e gli altri. La maggior parte degli approcci di tratta-mento dimostratisi efficaci sul consumo problematico di alcol riguardano gliapprocci cognitivo-comportamentali (Miller & Wilbourne 2002). Sulla base delleevidenze di efficacia, per le procedure dei protocolli di implementazione benarticolate, nonché per l’accettazione e la popolarità, gli interventi cognitivo-comportamentali riescono a offrire una base efficace e pratica per il trattamen-to del consumo dannoso e dell’alcoldipendenza. Sono effettuati facilitando losviluppo di un rapporto di fiducia tra il medico e il paziente in un’atmosferaempatica e non confrontazionale. Questo tipo di approcci è compatibile con altriinterventi come quelli farmacologici ed il colloquio motivazionale.

“Social Skills Training”. L’SST è una forma di intervento di trattamento cogni-tivo-comportamentale con il quale i pazienti acquisiscono abilità sociali che pos-sano aiutarli a gestire le emozioni senza ricorrere all’alcol. Vi sono evidenze con-sistenti a sostegno dell’efficacia di questo intervento nel ridurre il consumo dialcol sia a breve che a lungo termine tra i bevitori a rischio e gli alcoldipendenti.“Lo sviluppo di abilità sociali” può essere usato per compensare i deficit di com-petenze che abbiano portato l’individuo al consumo di alcol entro una sua stra-tegia di coping (fronteggiamento); è stato inoltre messo in relazione con ilmodello di Marlatt e Gordon per la prevenzione delle ricadute e può aiutare ipazienti ad affrontare le situazioni ad alto rischio (Marlatt & Gordon 1985). Taleintervento è raccomandato per i pazienti ad alto rischio di ricaduta; è di grandeutilità soprattutto per quei pazienti che mancano di competenze rilevanti edovrebbe essere fornito ai soggetti che il medico ritenga sprovvisti di abilità.


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Sebbene sia spesso difficile discernere quali competenze il paziente possegga, inparticolare in mancanza di un’adeguata valutazione, chiedere ai pazienti qualiproblemi hanno e come li affrontano può facilitare a comprendere le aree in cuimancano di competenze sociali. Lo sviluppo di competenze può essere utilizzatocon i pazienti che desiderino raggiungere la moderazione o l’astinenza. A un’unicapersona possono adattarsi vari tipi di approcci e gli approcci di sviluppo delle abi-lità sono spesso forniti in combinazione. L’intervento scelto dovrebbe essere rela-tivo alle necessità del paziente. Sviluppare competenze sociali e altre abilità dicoping richiede un certo impegno da parte del paziente, poiché questi metodivengono potenziati dalla sua partecipazione attiva alla terapia e dalla sua capa-cità di continuare a metterle in pratica oltre la terapia. Un elemento chiave dellosviluppo di competenze è quello di scomporre il comportamento in segmenti. Ciòè essenziale laddove sia necessario apprendere nuove forme di comportamentoperché la maggior parte sono radicate o vengono messe in pratica senza che lapersona sappia veramente cosa sta facendo. Tra le competenze da svilupparecitiamo: la capacità di risoluzione dei problemi, la capacità di astenersi dal bere,abilità assertive, abilità comunicative, di rilassamento e di gestione dello stress.

Autocontrollo comportamentale. L’autocontrollo comportamentale è unintervento di trattamento cognitivo-comportamentale. Lo sviluppo di autocon-trollo comportamentale comprende una serie di strategie come: monitorarsiautonomamente; porsi limiti di consumo d’alcol; controllare il ritmo del consu-mo; identificare le situazioni di consumo problematico; e gratificarsi per esse-re riusciti a limitare il consumo.

I materiali di auto-aiuto. Sin dagli anni ‘70 i materiali di auto-aiuto sono adisposizione degli individui che desiderino modificare il loro consumo problema-tico di alcol (Finfgeld 2000). I materiali di auto-aiuto possono essere usati siainsieme ad altri trattamenti che come intervento indipendente. Esistono per ibevitori che desiderino interrompere o diminuire il loro consumo di alcol varimanuali di auto-aiuto, da usare senza il supporto di operatori professionali(Ryder et al. 1995; Sanchez Craig 1993) ed è stata provata l’associazione del-l’uso di simili manuali con una marcata diminuzione del consumo d’alcol(Spivak et al. 1994; Sitharthan et al. 1996). I manuali di auto-aiuto sono con-siderati come un’importante aggiunta agli interventi di trattamento, poiché rie-scono a raggiungere una porzione della popolazione che resta solitamenteesclusa dal trattamento. L’uso di materiali di auto-aiuto è adatto soprattutto aibevitori esposti a danno piuttosto che agli alcoldipendenti. I libri di auto-aiutopossono essere utilizzati in concomitanza con l’intervento professionale, poichépotenziano i messaggi dati durante l’intervento più formale “faccia-a-faccia”.

Le strategie psicosociali di prevenzione delle ricadute sono efficaci nellariduzione del consumo di alcol e della gravità delle ricadute, nonché nel miglio-rare le attitudini psicosociali. La prevenzione delle ricadute funziona bene indiverse strutture di trattamento, in combinazione con differenti tipi di trattamen-to, in gruppo oppure in sedute individuali. La durata e l’intensità ottimale dellaprevenzione della ricaduta non è chiara e può variare da paziente a paziente, conproblemi e necessità differenti. Poiché la ricaduta è uno dei problemi più impor-tanti per chi cerca di superare una dipendenza, rivolgersi direttamente al proble-ma è un aspetto essenziale del trattamento nonché uno di quelli che pongono


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maggiori difficoltà nel campo delle dipendenze da droghe e alcol. Una notevolefrequenza di ricadute, circa il 60%, si registra durante il primo anno successivoal trattamento, e viene definita un ritorno al consumo problematico (Connors etal. 1996). La prevenzione delle ricadute è finalizzata a mantenere l’astinenza e ilconsumo di piccole quantità sul lungo periodo, nonché a diminuire la gravità dellericadute quando si presentano. Il modello concettuale della prevenzione dellericadute considera la ricaduta come parte naturale del processo di cambiamen-to: le “scivolate” e le ricadute sono viste come opportunità per il paziente di com-prendere il proprio comportamento e di sviluppare nuove competenze per affron-tare le situazioni ad alto rischio (Parks et al. 2001). Tradizionalmente la preven-zione delle ricadute si rifà all’apposito modello elaborato da Marlatt et al (Marlatt& Gordon 1985), che comprende una serie di approcci cognitivi e comportamen-tali diversi, strutturati per ogni singola fase del processo di ricaduta. Tali approc-ci comprendono specifiche strategie di intervento focalizzate sulle cause imme-diate delle ricadute, come anche strategie di autocontrollo imperniate sugli ante-cedenti nascosti delle ricadute (Larimer & Marlatt 1999). Sia le strategie specifi-che che quelle globali rientrano in tre categorie generali: sviluppo di abilità,ristrutturazione cognitiva e bilancio degli stili di vita. Queste strategie sono pen-sate per affrontare le ricadute e coinvolgono lo sviluppo di abilità di coping, ilmettere in discussione le aspettative di risultati positivi associate al consumo dialcol, e come fronteggiare le ricadute. Un’efficace prevenzione delle ricaduterichiede anche attenzione ai fattori di lunga durata che agiscono sulle ricadute.

PsicoterapiaLa psicoterapia può rappresentare un approccio particolarmente difficile nelcaso di pazienti che hanno problemi legati all’uso di alcol in modalità attiva onel primo periodo di astinenza, e i dati provenienti da studi controllati indica-no che spesso non è particolarmente efficace. Tuttavia, risulta esserlo perdeterminati pazienti, a seconda delle caratteristiche di personalità, delle diver-se tecniche applicate, e può risultare utile per consolidare un raggiunto statodi sobrietà come indicato nella Tabella 9.1 (Griffith et al., 2000).

9.5. Efficacia dei trattamenti non farmacologici Riguardo ai possibili trattamenti dei danni causati da un uso rischio e dannosodi alcol, lo studio di Mesa Grande consiste in una rassegna sistematica e aggior-nata sull’efficacia di diversi trattamenti, e riassume i dati dopo aver valutato irisultati delle ricerche in base al loro punteggio qualitativo-metodologico;quanto maggiore il punteggio, tanto migliore la qualità dello studio. I giudizi divalore sugli studi risultano da un punteggio logico assegnato ad ogni modalitàdi trattamento. Viene assegnato un punteggio logico positivo quando la strut-tura di uno studio permette un’inferenza forte per uno specifico effetto (ad es.il confronto del campione in trattamento con un gruppo di controllo non tratta-to) e quando un eventuale effetto benefico si riflette in una differenza statisti-camente significativa. Viene assegnato un punteggio logico negativo quandouno studio ha alla base una struttura logica per cui si può mostrare chiaramen-te un effetto del trattamento solo se esso è presente (ad es. il confronto conun gruppo non in trattamento o placebo).La Tabella 9.1., (tratta dallo studio di Mesa Grande l), classifica l’efficacia di 48differenti modalità di trattamento (Miller & Wilbourne 2002). Il punteggio tota-le CES (Cumulative Evidence Score) risulta dalla somma di tutti i punteggi qua-


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litativo-metodologici moltiplicati per i punteggi logici dei risultati di tutti glistudi, in cui le prove positive aggiungono punti e quelle negative li sottraggo-no dal totale. Le modalità di trattamento sono elencate nella Tabella 9.1., clas-sificate in base al CES.

Tabella 9.1. Efficacia dei trattamenti sul consumo rischioso e dannoso di alcol

CES = Cumulative Evidence Score (punteggio totale dei risultati)N = numero totale degli studi che valutano questa modalità di trattamento.Fonte: Miller & Wilbourne 2002.


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Modalità di trattamento CES N1. Intervento breve2. Potenziamento

motivazionale3. Agonisti del GABA

(acamprosato)4. Potenziamento della

comunità5. Manuale di auto-aiuto

(biblioterapia)6. Antagonisti degli oppiacei

(ad es. naltrexone)7. Autocontrollo comporta-

mentale8. Impegno comportamentale9. Sviluppo di competenze

sociali10.Terapia

coniugale-comportamentale11.Terapia di avversione,

Nausea12.Gestione delle situazioni13. Terapia cognitiva14. Terapia di avversione,

Sensibilizzazione15.Terapia di avversione,

Apnea16.Terapia familiare17.Agopuntura18.Terapia centrata sul cliente19.Terapia di avversione,

Elettrica20.Esercizi21.Gestione dello stress22.Antidipsotropico –

Disulfiram23.Antidepressivi – SSRI24.Problem solving25.Litio26.Terapia di coppia –

non comportamentale

390189

116

110

110

100

85

6457

44

36

332118

18

15145-1

-3-4-6

-16-26-32-33

3418

5

7

17

6

31

520

9

6

5108

3

43818

3327

15478

Modalità di trattamento CES N27.Psicoterapia di gruppo28.Analisi funzionale29.Prevenzione delle ricadute30.Monitoraggio autonomo31.Ipnosi32.Medicazione psichedelica33.Antidipsotropico – Calcio

carbimide34.Attenzione placebo35.Agonista della serotonina36.Trattamento “usuale”37.Twelve Step Facilitation38.Alcolisti anonimi39.Medicazione ansiolitica40.Terapia ambientale41.Antidipsotropico –

Metronidazolo42.Medicazione

antidepressiva43.Autovalutazione per mezzo

di registrazione video44.Tecniche di rilassamento45.Counselling

confrontazionale46.Psicoterapia47.Counselling generico

sull’alcoldipendenza48.Educazione (nastri, letture,

filmati)

-34-36-38-39-41-44-52

-59-68-78-82-94-98-102-103

-104

-108

-152-183

-207-284

-443

33226483

331567151411

6

8

1812

1923

39

Come è stato dimostrato nel capitolo 6, gli interventi brevi sono in testa allalista delle metodologie di trattamento basate sulle evidenze, nonostante gliapprocci brevi motivazionali formino una categoria separata. Gli alti valori diCES riportati da queste due categorie rispecchiano un numero relativamenteampio di studi con un’alta percentuale di risultati positivi. Oltre che per il grannumero di studi condotti, il CES viene ulteriormente rafforzato dal fatto che gliinterventi brevi sono spesso confrontati con un gruppo di controllo (non tratta-to). Poiché gli interventi brevi sono spesso testati su persone che non cercanoaiuto per i loro problemi alcol-correlati (ad es. identificati nelle strutture sani-tarie come bevitori a rischio), il CES dimunuisce quando vengono consideratisolo gli studi su campioni in cerca di aiuto.

Gli approcci comportamentali di sviluppo di competenze sociali dominano larestante parte dei primi dieci metodi di trattamento supportati da studi clinicicontrollati. Tre di questi prestano particolare attenzione alla rete sociale di sup-porto al paziente: lo sviluppo di competenze sociali, l’approccio di potenzia-mento della comunità e la terapia coniugale-comportamentale. Due componen-ti comuni specifiche della terapia comportamentale, l’impegno comportamen-tale e, l’autocontrollo comportamentale compaiono anch’esse tra i primi dieciclassificati.

La lista dei metodi di trattamento dotati di maggiore supporto si concentra sualcuni temi generali che possono caratterizzare gli approcci comportamentalipiù efficaci. Viene dato molto risalto all’abilità individuale di interrompere oridurre il consumo di alcol. Talvolta ciò viene fatto insegnando abilità di auto-controllo, talvolta incoraggiando la persona a utilizzare le sue risorse naturali.Viene messa in risalto anche la motivazione del paziente al cambiamento, siail potenziamento della motivazione intrinseca, che l’impegno specifico compor-tamentale o la riorganizzazione delle contingenze sociali che possano favorireil cambiamento. L’attenzione al contesto sociale della persona e al sistema disupporto è evidente in molti degli approcci mostranti un maggior supporto.

Tra i trattamenti inefficaci si citano quelli orientati a educare, confrontare, spa-ventare o autoanalizzarsi alla ricerca della natura e delle cause dell’alcoldipen-denza, le tecniche di rilassamento, la terapia ambientale e la frequenza obbli-gatoria alle riunioni degli Alcolisti Anonimi, la psicoterapia, insieme al counsel-ling generico ed a trattamenti “usuali” non meglio specificati.Gli autori dello studio esplicitano comunque che gli studi inseriti nella rassegnaerano esclusivamente di tipo caso-controllo, pertanto la non efficacia dei trat-tamenti psicosociali, come la frequenza ai gruppi di auto-aiuto, risente dellamancanza di studi caso-controllo.

9.6. I trattamenti farmacologici per l’alcoldipendenza

Come indicato nella Tabella 9.1., sia l’acamprosato (agonista del GABA) che ilnaltrexone (antagonista degli oppiacei) hanno dimostrato di migliorare il risul-tato degli interventi. Per i pazienti motivati ad assumere la terapia, essi sonoentrambi possibili strumenti per la prevenzione delle ricadute per quantoriguarda il consumo massiccio o l’alcoldipendenza. Ad alcuni la terapia offre uncruciale periodo di sobrietà, durante il quale il paziente può apprendere a vive-


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re senza l’alcol e quindi a rispettare l’astinenza senza l’aiuto della terapia. Siritiene che l’acamprosato riduca il consumo controllando la funzione del glu-tammato cerebrale che prende parte ai sintomi di astinenza e alle ricadute,innescate da segni lasciati da precedenti esperienze di crisi di astinenza. Il nal-trexone è un farmaco che agendo sul forte desiderio di bere, riduce la proba-bilità di ricadute; agisce sui recettori degli oppiacei e può essere efficace nellariduzione di alcuni aspetti degli effetti euforici dell’alcol.

L’acamprosato è moderatamente efficace come terapia aggiuntiva per la ridu-zione del rischio di ricadute a breve termine così come terapia aggiuntiva alungo termine (fino a due anni). L’assunzione di acamprosato può iniziaredurante la crisi di astinenza, qualora non si osservino interazioni con altri trat-tamenti dell’astinenza. La terapia a base di acamprosato dovrebbe iniziareentro una settimana dalla fine della crisi di astinenza. I pazienti che abbianoricevuto trattamenti comprendenti strategie volte ad aumentare la compliancepresentano risultati migliori.

Il naltrexone come terapia aggiuntiva è moderatamente efficace nel ridurre abreve termine il rischio di ricadute e il consumo di alcol. Il naltrexone potreb-be essere più efficace nella prevenzione delle ricadute di consumo massiccio oproblematico piuttosto che nel rispettare l’astinenza dall’alcol. Se mirato adagire sul forte ed irrefrenabile desiderio di bere, può essere di qualche utilitànella riduzione del rischio di ricadute. In combinazione con il naltrexone, laterapia di sviluppo di abilità di coping sembra essere più efficace della terapiadi supporto all’astinenza nel ridurre il rischio di ricadute e il consumo di alcol.La terapia delle abilità di coping può aiutare i pazienti ad affrontare le ricadu-te. Ad ogni modo la terapia di supporto con il naltrexone può dare maggiorifrutti in termini di astinenza.

Attualmente non è a disposizione una quantità sufficiente di dati sulla base deiquali scegliere tra acamprosato e naltrexone.

9.7. Ad ogni paziente il suo trattamento

In un rapporto del 1990 l’Istituto di Medicina dell’Accademia Nazionale delleScienze degli Stati Uniti sostenne fortemente la necessità di adeguare le ricer-che e calibrare i trattamenti sui singoli pazienti (Institute of Medicine 1990).Sebbene non siano stati condotti degli studi sugli effetti dell’adeguamento alpaziente per i campioni di popolazione con consumo rischioso e dannoso dialcol che non erano in cerca di aiuto nelle strutture sanitarie primarie, il pro-getto MATCH è stato strutturato per mettere alla prova la tesi generale secon-do cui, nelle strutture specializzate sull’alcoldipendenza, adeguare i trattamen-ti ai pazienti ne migliorerebbe i risultati, e in particolare per provare alcuni spe-cifici effetti dell’adeguamento ipotizzati sulla base di risultati precedenti sull’a-deguamento (Project MATCH Research Group 1993). La ricerca ha riguardatotre trattamenti individuali che differivano notevolmente per filosofia e pratica:(1) una serie di 12 sedute di Twelve-Step Facilitation Therapy (TSF) pensataper aiutare i pazienti a impegnarsi negli Alcolisti Anonimi; (2) una serie di 12sedute di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) pensata per elicitare neipazienti alcune abilità di coping per prevenire le ricadute; e (3) una terapia di


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aumento della motivazione (MET) pensata per aumentare la motivazione e ladisponibilità al cambiamento, consistente in quattro sedute in un arco di 12settimane.

Un totale di 1726 individui, molto differenti tra loro per caratteristiche perso-nali e gravità del problema con l’alcol, è stato assegnato casualmente ai tretrattamenti in nove diverse comunità degli Stati Uniti. I tre trattamenti sonostati testati in studi paralleli in due modalità di assistenza: pazienti ambulato-riali e in centri di riabilitazione.

I pazienti reclutati furono 952 ambulatoriali (il 72% maschi) e 774 in centri diriabilitazione (l’80% maschi). Da precedenti ricerche furono derivate delle spe-cifiche ipotesi aprioristiche per prevedere quali individui avrebbero rispostomeglio a questi tre trattamenti. Sono state esaminate le seguenti caratteristi-che dei pazienti: la gravità dell’abitudine all’alcol, il deficit cognitivo, il livelloconcettuale, il sesso, la ricerca di un significato nelle cose, la disponibilità alcambiamento, la gravità della situazione psicologica, l’apporto dato al consumodal contesto sociale, la sociopatia, la classe tipologica (tipo A, tipo B), la dipen-denza dall’alcol, la rabbia, la personalità asociale, l’asserzione di autonomia, ladiagnosi psichiatrica, un’eventuale precedente partecipazione ai gruppi degliAlcolisti Anonimi, la religiosità, l’autoefficacia e la funzione sociale. Le valuta-zioni dei risultati sono state fatte a intervalli di 3 mesi durante i primi 15 mesidi follow-up in ognuna delle località scelte. In aggiunta, nei cinque luoghi distudio dei pazienti ambulatoriali sono stati portati a termine follow-up di 39mesi.

In tutte e tre le condizioni di trattamento i pazienti hanno mostrato un sensi-bile miglioramento, non solo delle quantità del consumo ma anche in moltealtre sfere della vita (Project MATCH Research Group 1997a). La frequenza delconsumo è diminuita di quattro volte, passando da circa 25 occasioni (giorni)di consumo al mese prima del trattamento a meno di 6 dopo il trattamento. Laquantità del consumo è diminuita di cinque volte, passando da circa 15 bicchie-ri al giorno prima del trattamento a circa 3 bicchieri dopo il trattamento. Ipazienti hanno mostrato una significativa riduzione della depressione, dei pro-blemi alcol-correlati e nell’uso di altre droghe, nonché un miglioramento dellafunzionalità del fegato. I miglioramenti ottenuti durante il trattamento sonostati mantenuti nel corso dei 12 mesi successivi al termine del trattamentostesso. Un follow-up di 39 mesi sul campione di pazienti ambulatoriali delle 5sedi ha indicato un mantenimento prolungato di questi alti tassi di astinenza(Project MATCH Research Group 1998).

L’obiettivo centrale del Progetto MATCH era quello di determinare se adattareo calibrare il trattamento sui pazienti avrebbe migliorato i risultati. Per le prime10 variabili da calibrare, ad ogni modo, soltanto una previsione a priori è stataconfermata (i pazienti ambulatoriali senza o con pochi problemi psicologicihanno avuto più giorni di astinenza nell’arco della maggior parte dell’anno suc-cessivo al trattamento se avevano ricevuto un trattamento di Twelve-stepFacilitation piuttosto che una terapia cognitiva-comportamentale) e sono stateregistrate relativamente poche differenze nei risultati tra i tre diversi tratta-menti disegnati invece per differire notevolmente sia per la filosofia che per le


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procedure (Project MATCH Research Group 1997a). I risultati hanno suggeritoche, contrariamente a quanto si riteneva, trattare i pazienti in terapia indivi-duale, almeno quella basata sulle caratteristiche e sui trattamenti studiati nelProgetto MATCH, non è un requisito necessario al successo terapeutico.

Una delle ragioni avanzate per spiegare perché il Progetto MATCH, probabil-mente uno degli studi psicoterapeutici più grandi e statisticamente parlando piùpotenti mai condotti, non è riuscito a confermare l’ipotesi che i risultati dei trat-tamenti potessero essere migliorati adeguando ai pazienti diversi tipi di tratta-mento, è che l’intervento più forte è stata la ricerca in sé e per sé (Stockwell1999). È ragionevole pensare che, per un problema che ritorna cronicamentecome l’alcoldipendenza, un piccolo numero di sedute terapeutiche su di un arcodi 12 settimane avranno un minore impatto a lungo termine sul consumorispetto a interventi e follow-up ripetuti nel tempo nell’arco di un periodo di 3anni. Molti degli ingredienti di ciò che si considera un intervento motivazionaleefficace sono contenuti nelle interviste di ricerca, ad esempio il concentrarsi –in modo non giudicatorio – sulle modalità recenti del consumo e sui danni cor-relati, e la speranza che ciò si ripeta per un lungo periodo di tempo. E’ statodedicato un tempo di contatto leggermente maggiore (5 ore) alle valutazioni infollow-up nei 3 anni dello studio rispetto a quanto ne sia stato dedicato in unodei trattamenti, la terapia di aumento della motivazione - MET (Project MATCHResearch Group 1997b). Se la valutazione produce un beneficio terapeutico,esso riduce notevolmente la possibilità di trovare efficacia nell’adeguamentodelle terapie semplicemente perché tutti i gruppi in trattamento hanno ricevu-to identiche quantità di incontri di valutazione in follow-up.

Sebbene i dati non indichino che alcuni pazienti rispondono meglio ad alcuniinterventi di trattamento, in pratica i medici adeguano le terapie ai pazienti.Spesso i medici usano criteri come la gravità della dipendenza, la presenza diconcomitanti patologie o di altri problemi come quelli coniugali o la mancanzadi supporto sociale, per assegnare i pazienti ai trattamenti. Così facendo imedici si assicurano che i trattamenti offerti tengano conto dei fattori associa-ti al problema alcol (Mattson 1994). Il medico può inoltre decidere insieme alpaziente la modalità di trattamento da scegliere. Si pensa che, se il pazientecontribuisce alla decisione sul trattamento da ricevere, sarà più probabile chepartecipi più convinto al trattamento stesso. In questa situazione il medicodescrive i trattamenti disponibili e che meglio potrebbero affrontare i vari defi-cit o problemi riscontrati in associazione con il consumo d’alcol del paziente, edil paziente e il medico si accordano sul trattamento che sembra essere il piùappropriato.

9.8. Qual è il ruolo dell’assistenza primaria nella gestionedell’alcoldipendenza?

Alcune persone affette da alcoldipendenza riescono a migliorare il proprio statodi salute da sole, e non tutte, anche se molte, necessitano di un trattamentospecialistico (Dawson et al. 2005) (si veda il capitolo 3). Le persone alcoldipen-denti possono essere trattate nell’ambito dell’assistenza sanitaria primaria,qualora accettino di astenersi pur ritenendo di non essere dipendenti dall’alcol;se rifiutano di essere inviati a un centro specializzato; e se non presentano


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gravi complicazioni psichiatriche, sociali o mediche. Le persone con alcoldipen-denza dovrebbero essere inviate al trattamento specialistico quando vi sianostati precedentemente dei tentativi di trattamento; quando presentino gravicomplicazioni o rischi di crisi di astinenza moderate o gravi; quando vi sia com-presenza di patologie fisiche e psichiatriche; e quando il trattamento non possaessere gestito dall’équipe sanitaria di base.

Non è chiaro quale sia il miglior modello di relazione tra assistenza primaria eservizi specialistici. Negli Stati Uniti sembra che l’assistenza primaria integratae il trattamento specifico per le dipendenze diano risultati migliori quando i dueservizi sono separati (Weisner et al. 2001; Samet et al. 2001). Il follow-up puòridurre il rischio di ricadute (Hilton et al. 2001; Stout et al. 1999), e pertantosembra essere particolarmente importante per il medico di medicina generalemantenersi a lungo in contatto con i pazienti trattati per alcoldipendenza chenon siano più in terapia presso centri specialistici.

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176

Perché offrire programmi di identificazione e intervento breve?

Esistono molte forme di consumo di alcol che possono produrre un rischio o undanno sostanziale all’individuo. Tra di esse un alto livello di consumo quotidia-no, frequenti occasioni di consumo episodico eccessivo (binge drinking), il con-sumo che crea un effettivo danno fisico o mentale e il consumo che provocauna dipendenza da alcol. Il consumo a rischio è una modalità di consumo dialcol che aumenta il rischio di conseguenze dannose per il bevitore o per glialtri. Il consumo dannoso riguarda quello che produce conseguenze sulla salu-te fisica e mentale. L’alcoldipendenza è un insieme di fenomeni comportamen-tali, cognitivi e fisiologici che possono verificarsi a seguito di un ripetuto con-sumo d’alcol. I rischi correlati all’alcol sono collegati alle modalità e alla quan-tità del consumo (si veda il capitolo 4). Mentre le persone affette da alcoldipen-denza sono più esposte a danni gravi, la maggior parte dei danni alcol-corre-lati colpisce le persone non alcoldipendenti, che sono un numero vastissimo.Perciò l’identificazione dei bevitori con vari tipi e gradi di consumo a rischio hain sé un grande potenziale di riduzione di tutti i tipi di danno alcol-correlato.

Di estrema importanza per i programmi di identificazione e intervento breve èil fatto che ridurre o interrompere il consumo di alcol con l’assistenza el’impegno appropriati, sia più semplice per le persone non alcoldipendenti cheper quelle dipendenti. Una volta che la dipendenza si è instaurata, fermare ilconsumo di alcol è più difficile e può richiedere un trattamento specialistico.L’identificazione del consumo di alcol tra i pazienti dell’assistenza sanitaria pri-maria offre l’opportunità di educare i pazienti sui rischi connessi all’uso ecces-sivo di alcol. Le informazioni sulla quantità e la frequenza del consumo di alcolpossono entrare a far parte dello sceening e della diagnosi presente del pazien-te e essere fonte di attivazione per il medico sulla necessità di coinvolgere ipazienti informandoli rispetto al fatto che, il consumo di alcol potrebbe interfe-rire negativamente con i farmaci che assumono o altri aspetti delle terapie cuisono sottoposti.

Identificare il consumo rischioso e dannoso di alcol

Il consumo rischioso e dannoso di alcol può essere identificato in tre modi:

Domande sulla quantità/frequenza (Q/F) chiedono al paziente di riassu-mere la quantità di alcol che ingeriscono e la frequenza del consumo, sia perdeterminati intervalli di tempo (ad es. una settimana, o un mese o un anno)che nei termini delle loro modalità ‘tipiche’ o ‘usuali’ di consumo, Figura A1.

177

Appendice

Figura A1. Un esempio di questionario Q/F.

Se un paziente afferma di bere 2-3 volte alla settimana e di consumare 5 o 6bevande alcoliche in un’occasione tipica, la media del consumo è pari a 2.5 per5.5, ovvero quasi 14 bevande alla settimana.

L’AUDIT-C è composto dalle prime tre domande del test AUDIT, Figura A2. Ilpunteggio dell’AUDIT-C è facile da calcolare. Il numero presente nella colonnarelativa alla risposta scelta dal paziente dovrebbe essere riportato nella colon-na apposita all’estrema destra della tabella. Infine è necessario fare la sommadi tutti i punteggi riportati e registrarla nel riquadro intitolato “Totale”.

Totale

Figura A2. L’AUDIT-C.

L’AUDIT completo di dieci domande è stato pensato per identificare il consumoa rischio e dannoso di alcol nelle strutture sanitarie primarie, Figura A3. Ancheil punteggio dell’AUDIT è semplice da calcolare. È sufficiente riportare nellacolonna apposita all’estrema destra il numero presente nella colonna di ognirisposta scelta dal paziente, quindi sommare tutti i punteggi delle risposte eregistrarne il totale nell’omonimo riquadro.

Appendice

178

Domande 0 1 2 3 4

1. Con quale frequenza consuma una bevanda

contenente alcol?Mai

Una volta al mese o

meno

2-4 volte al mese

2-3 volte allasettimana

4 volte allasettimana o

più

2. Quante bevande contenenti alcol beve

solitamente in un giornoquando decide di bere?

1 o 2 3 o 4 5 o 6 7 o 9 10 o più

Domande 0 1 2 3 4

1. Con quale frequenza consuma una bevanda

contenente alcol?Mai

Una voltaal mese o

meno

2-4 volteal mese

2-3 volte alla

settimana

4 volte allasettimana

o più

2. Quante bevande contenenti alcol beve

solitamente in un giornoquando decide di bere?

1 o 2 3 o 4 5 o 6 7 o 9 10 o più

3. Con quale frequenza consuma sei o più bevan-de alcoliche in una sola

occasione?

MaiMeno di

una voltaal mese

Una voltaal mese

Una volta alla

settimana

Una volta al giorno o quasi

Figura A3. L’AUDIT.

Appendice

179

Domande 0 1 2 3 4

1. Con quale frequenza consuma una bevanda contenente alcol?

Mai

Una volta

al mese o meno

2-4 volte

al mese

2-3 voltealla

settimana

4 volte allasettimana

o più

2. Quante bevande contenentialcol beve solitamente in un giorno quando decide di bere?

1 o 2 3 o 4 5 o 6 7 o 9 10 o più

3. Con quale frequenza consuma sei o più bevande alcoliche in una sola occasione?

Mai

Meno di unavolta

al mese

Una volta al mese

Una volta alla

settimana


4. Quante volte nell’ultimo anno ha scoperto di non essere in grado di smettere di bere una volta iniziato?

Mai

Meno di unavolta

al mese

Una volta al mese

Una volta alla

settimana


5. Quante volte nell’ultimo anno, a causa dell’alcol assunto, non è riuscito a fare ciò che normalmente ci si aspettava da lei?

Mai

Meno di unavolta

al mese

Una volta al mese

Una volta alla

settimana


6. Quante volte nell’ultimoanno ha avuto bisogno di bere di primo mattino per rimettersi in movimento dopoun’occasione di consumo massiccio?

Mai

Meno di unavolta

al mese

Una volta al mese

Una volta alla

settimana


7. Quante volte nell’ultimo anno ha avuto sensi di colpa o rimorso dopo aver bevuto?

Mai

Meno di unavolta

al mese

Una volta al mese

Una volta alla

settimana


8. Quante volte nell’ultimo anno a causa dell’alcol assuntoè stato incapace di ricordarecosa era accaduto la sera avanti?

Mai

Meno di unavolta

al mese

Una volta al mese

Una volta alla

settimana


9. Si è mai ferito, o ha ferito qualcun altro, in conseguenza al suo consumo di alcol?

No

Sì, manon

nell’ultimoanno

Sì, durantel’ultimoanno

10. Un parente, un amico o un medico o un altro operatore sanitario si sono mai interes-sati al suo consumo d’alcol o lehanno consigliato di ridurlo?

No

Sì, manon

nell’ultimoanno

Sì, durantel’ultimoanno

Totale

In che modo dovrebbero essere somministrati i questionari o gli stru-menti di identificazione?

I questionari possono essere sia autosomministrati che inseriti in un colloquio.L’autosomministrazione richiede meno tempo, è semplice da utilizzare, adattaall’uso e al calcolo del punteggio via computer e per produrre risposte più accu-rate. La compilazione durante l’intervista consente di chiarire le risposte ambi-gue, può essere utilizzata con pazienti poco alfabetizzati e consente un imme-diato feedback al paziente nonché di attivarsi con un intervento minimo. Sebbene l’identificazione dei pazienti con consumo rischioso e dannoso di alcolpossa avvenire in qualsiasi momento, esistono almeno quattro situazioni in cuisi consiglia di intraprendere l’identificazione:

< durante la registrazione di un nuovo paziente< nell’ambito di un intervento di routine< prima di prescrivere una terapia che interagisce con l’alcol< in risposta a problemi che potrebbero essere alcol correlati.

Livelli di rischio e criteri di intervento Le risposte ai diversi livelli di rischio sono riassunte nella Tabella A1.

Tabella A1. Le tipologie di interventi sulla base dei livelli di rischio identificati.

*Qualsiasi consumo di alcol in donne in gravidanza, in ragazzi di età inferiore a 16 anni,nelle persone con patologie o trattamenti con controindicazioni al consumo d’alcol.Fonte: Anderson (1996).

Appendice

180

Livello dirischio Intervento

Ruolo dell’assistenza sanitaria primaria

Consumo di alcol(g/settimana)

<280 g/sett. uomini<140 g/sett. donne

AUDIT-C < 5 uomini< 4 donne

AUDIT < 8

Consumo dialcol(g/settimana)

280-349 g/sett.uomini140-209 g/sett.donne

AUDIT-C ≥ 5 uomini≥ 4 donne

AUDIT 8-15Consumo dialcol(g/settimana)

≥350 g/sett. uomini≥ 210 g/sett. donne

AUDIT 16-19 presenzadi danni

Alto (alcol-dipendenza)

AUDIT ≥ 20criteri ICD-10

Trattamentospecialistico

Identificazione, valutazione, invio acentri specialistici, follow-up

Basso Educazione sanitaria,supporto, modelli diriferimento

Prevenzioneprimaria

Rischioso* Interventominimo/breve

Identificazione, valuta-zione, intervento mini-mo/breve

Dannoso Interventobreve e moni-toraggio con-tinuo

Identificazione, valuta-zione, intervento breve,follow-up

Per chi è appropriato l’intervento breve?

Anche chi presenta un livello di rischio basso può trarre beneficio da un inter-vento minimo sul consumo d’alcol. Per la maggior parte delle persone il consu-mo di alcol varia nel tempo e una persona che beve nel presente a bassi livel-li di rischio può aumentare il proprio consumo nel futuro.

Inoltre l’industria pubblicitaria dell’alcol e le storie raccontate dai media sui bene-fici dell’alcol potrebbero indurre alcuni non bevitori a bere per motivi di salute, echi beve in modeste quantità ad aumentare il consumo. Perciò poche parole obrevi informazioni scritte sui rischi del bere possono prevenire un consumorischioso e dannoso in futuro. I pazienti dovrebbero inoltre essere gratificati perle misure di riduzione del rischio che mettono in pratica e dovrebbe essere lororicordato che, se decidono di bere, dovrebbero mantenersi entro determinatilivelli di contenimento del rischio. Una chiara informazione su cosa significhi unbicchiere standard è essenziale per comprendere tali limiti (si veda il capitolo 3).Può essere necessario meno di un minuto per fornire questa informazione e chie-dere al paziente se ha eventuali domande da fare. “Se lei fa uso di alcol, le consiglio di non bere più di due bicchieri al giorno e averecura di astenersi completamente dal bere almeno per due giorni alla settimana,anche se si tratta di piccole quantità. Spesso è utile fare attenzione al numerodei ‘bicchieri standard’ che consuma, ricordando che una bottiglia di birra, un bic-chiere di vino e una bevanda superalcolica contengono generalmente la stessaquantità d’alcol. Se supera tali livelli aumenta il rischio di incorrere in problemisanitari alcol-correlati come gli incidenti, le ferite, l’ipertensione, le malattie epa-tiche, il cancro e le cardiopatie”.

A quali persone è adatto l’intervento minimo?

L’intervento minimo è adatto alle persone con livello di consumo ‘a rischio’, edè composto dai seguenti cinque elementi:

Comunicare il rischio (Feedback) al paziente il cui consumo di alcol rientrinella categoria ‘a rischio’. Si consiglia di stilare un elenco dei danni specificiidentificati dall’AUDIT e dai sintomi osservabili sul paziente, mettendo in evi-denza la gravità della situazione.Fornire informazioni sugli specifici rischi e i danni connessi ad un consumodi alcol continuato. Far sì che il paziente si ponga un obiettivo per modifi-care le proprie modalità di consumo d’alcol. Dare indicazioni sui limiti la maggior parte dei pazienti tende a scegliere comeobiettivo quello di ridurre il consumo a bassi livelli di rischio. Quindi è necessarioconvincerli a portare il loro consumo d’alcol entro tali limiti ‘di basso rischio’.Incoraggiare i bevitori a rischio non alcoldipendenti che possono modificarepiù facilmente le proprie abitudini. L’operatore sanitario dovrebbe cercare dimotivare il paziente riaffermando la necessità di ridurre il rischio e incoraggian-do il paziente a iniziare subito.

Le tecniche seguenti contribuiscono all’efficacia dell’intervento minimo:

Atteggiamento empatico e assenza di giudizio Gli operatori sanitari

Appendice

181

dovrebbero considerare che i pazienti sono spesso inconsapevoli dei rischi con-nessi all’alcol e non dovrebbero essere biasimati per la loro ignoranza. Poichédi solito il consumo rischioso non è una condizione permanente bensì unamodalità che può riguardare occasionalmente molte persone per un certoperiodo di tempo, un operatore dell’assistenza sanitaria dovrebbe comunicareserenità e accettazione alla persona pur considerando le loro abitudini di con-sumo di alcol, ricordando che i pazienti rispondono meglio a un interessamen-to sincero e di supporto. L’atteggiamento di condanna può avere l’effetto con-troproducente di un rifiuto dell’intervento e di colui che lo presta.

Essere autorevoli Gli operatori sanitari hanno una speciale autorità in ragio-ne della loro conoscenza e formazione. Solitamente i pazienti hanno rispettoper il loro valore di esperti. Per sfruttare positivamente tale autorità è beneessere chiari, obiettivi e personali quando si tratta di affermare che il pazientesta oltrepassando i limiti di consumo posti. I pazienti comprendono che un sin-cero interessamento per la loro salute richiede al medico un intervento autore-vole per ridurre o interrompere il consumo d’alcol.

Aggirare le resistenze Talvolta i pazienti non sono pronti a cambiare le loro abi-tudini. Alcuni possono negare che stanno bevendo troppo e rifiutare ogni consi-glio a ridurre il consumo. Per aiutare i pazienti non ancora disposti al cambiamen-to, è bene avere cura di parlare in modo autorevole evitando un atteggiamentodi confronto, termini minacciosi o spregiativi come ‘alcolista’ e motivando inveceil paziente con l’offerta di informazioni e l’espressione di un sincero interessa-mento. Se i risultati dell’identificazione hanno indicato alti livelli di consumo o unproblema alcol-correlato, si consiglia di usare questi dati per chiedere al pazien-te di spiegare la discrepanza tra quanto affermato in medicina e la sua persona-le visione della situazione. Il medico sarà allora nella posizione di far compren-dere al paziente che la situazione potrebbe non essere buona come crede.

Facilitare Poiché l’obiettivo dell’intervento minimo è quello di facilitare il cam-biamento delle abitudini del paziente, è essenziale che il paziente partecipi inprima persona al processo. Non è sufficiente spiegare semplicemente al pazien-te ciò che deve fare. L’approccio più efficace è piuttosto quello di coinvolgerloin una decisione comune sul processo da compiere. Ciò significa chiedere leragioni che lo spingono a bere e discutere i benefici personali di un consumoridotto o della completa astensione. Di importanza cruciale è il fatto che ilpaziente sia messo nella condizione di scegliere come obiettivo la riduzione ol’astinenza del consumo d’alcol e, al termine di questa fase, convenire sul fattoche cercherà di raggiungere tale obiettivo.

Follow-up Il follow-up periodico di ogni paziente è essenziale a sondare la pra-tica medica. Poiché i soggetti con consumo a rischio non hanno ancora dannitangibili, il loro follow-up può non richiedere servizi d’emergenza o particolar-mente costosi. Il follow-up dovrebbe comunque essere programmato sulla basedel grado di rischio percepito, sincerandosi che il paziente stia facendo progres-si rispetto all’obiettivo posto. In caso affermativo, è auspicabile incoraggiarloulteriormente. Nel caso contrario, l’operatore sanitario dovrebbe considerarel’opportunità di associare un intervento breve o l’invio ad un centro specialisti-co per una valutazione diagnostica.

Appendice

182

A quali persone si adatta l’intervento breve?

L’intervento breve si adatta a persone con consumo dannoso. L’obiettivo del-l’intervento breve è quello di ridurre il rischio dei danni derivanti dal consumo.Dal momento che il paziente può già presentare le conseguenze di danni,l’intervento breve comprende l’obbligo di informare il paziente del fatto che ènecessario cambiare il proprio stile di vita legato all’alcol per prevenire malat-tie alcol-correlate.

L’intervento breve è un processo sistematico e mirato, basato su di una valu-tazione rapida, sul veloce coinvolgimento del paziente e sull’immediata imple-mentazione di strategie di cambiamento. Differisce dall’intervento minimo inquanto il suo obiettivo è quello di dotare i pazienti di strumenti per modificareil loro atteggiamento di fondo e trattare una grande varietà di problemi sotto-stanti. Nonostante l’intervento breve utilizzi gli stessi elementi di base dell’in-tervento minimo, il suo più ampio obiettivo richiede maggiori contenuti e, piùtempo rispetto all’intervento minimo. Inoltre gli operatori sanitari coinvolti inquesto tipo di intervento trarrebbero beneficio da una formazione specifica sul-l’ascolto empatico e sul colloquio motivazionale. Come per l’intervento minimo,l’obiettivo dell’intervento breve è di ridurre il rischio dei danni derivanti dal con-sumo. Poiché il paziente può già presentare danni, sussiste comunque l’obbligoa informare il paziente del fatto che il provvedimento è necessario a preveniremalattie alcol-correlate.

Gli elementi essenziali dell’intervento breve sono tre:

Fornire un intervento minimo Un buon modo di iniziare l’intervento breve èquello di seguire le stesse procedure descritte sopra. In questo caso il pazien-te viene informato che i risultati dello screening indicano un consumo dannosoin atto. È auspicabile elencare il/i danno/i (sia quello identificato dall’AUDIT chequello risultante dai sintomi osservabili sul paziente) e mettere in risalto la gra-vità della situazione.

Valutare e fornire suggerimenti sullo stadio del cambiamento Gli stadidel cambiamento descrivono il modo in cui le persone considerano, iniziano emantengono un nuovo stile di vita. I cinque stadi riassunti nel Quadro A1 sonoassociati ognuno ad un elemento specifico dell’intervento. Uno dei modi piùsemplici per valutare la disponibilità del paziente al cambiamento circa il pro-prio consumo di alcol è quello di utilizzare il “righello della disponibilità”, in cuiil paziente deve indicare su di una scala da 1 a 10 ‘Quanto è importante per leimodificare la sua abitudine al bere?’ (in cui 1 sta per ‘Non importante’ e 10 per‘Molto importante’).

Appendice

183

Non importante Molto importante

AzionePre-contemplazione Contemplazione

I pazienti con i punteggi più bassi sono in pre-contemplazione, quelli con unpunteggio medio (4-6) in contemplazione, e quelli con punteggi più alti dovreb-bero essere considerati pronti all’azione. Se il paziente si trova nello stadio pre-contemplativo, l’intervento dovrebbe focalizzarsi piuttosto sul feedback, alloscopo di motivare il paziente alla contemplazione e quindi all’azione. Se inve-ce il paziente ha già riflettuto sull’opportunità di attivarsi (contemplazione), èimportante enfatizzare i benefici dell’azione, i rischi connessi al rinviare e iprimi passi da compiere. Se il paziente è già pronto all’azione, l’operatore sani-tario dovrebbe focalizzarsi piuttosto sulla definizione degli obiettivi e sul garan-tire un impegno da parte del paziente a ridurre il consumo di alcol.

Quadro A1. Gli stadi del cambiamento e gli elementi dell’interventobreve associati

Appendice

184

StadioDefinizione Definizione Elementi dell’interventobreve

Pre-contemplazione Il bevitore con consumorischioso e dannoso nonconsidera il cambiamentonel suo prossimo futuro epuò non essere consapevo-le delle conseguenze effet-tive o potenziali di un pro-lungato consumo d’alcol

• Comunicare i risultatidello screening• Informare sui rischi lega-ti all’alcol

Contemplazione Il bevitore può essere con-sapevole delle conseguen-ze alcol-correlate ma èindeciso rispetto al cam-biamento

• Riformulare le afferma-zioni del soggetto nelladirezione del cambiamento• Dare informazioni suiproblemi alcol-correlati esui rischi di un eventualerinvio del cambiamento.• Facilitare il soggetto nellascelta di obiettivi

Preparazione Il bevitore ha già deciso dicambiare e progetta ilmodo per entrare in azione

• Facilitare il soggetto nellascelta di obiettivi • Fornire avvertenze• Accrescere la fiducia delsoggetto nella capacità dicambiare

Azione Il bevitore ha iniziato aridurre o ha interrotto ilproprio consumo, ma ilcambiamento non è ancoradivenuto una condizionepermanente

• Reiterare le avvertenze• Accrescere la fiducia delsoggetto nella capacità di cambiare

Mantenimento Il bevitore ha raggiunto unbasso consumo ol’astinenza relativamentepermanente

• Accrescere la fiducia delsoggetto nella capacità dicambiare• Rafforzare l’impegno delsoggetto al cambiamento

Follow-up Le strategie di mantenimento improntate al supporto, al feedbacke all’assistenza nella definizione, nel raggiungimento e nel mantenimento diobiettivi realistici dovrebbero essere integrate fin dal principio dell’interventobreve. Si tratterà, tra l’altro, di aiutare il paziente a identificare i fattori scate-nanti delle ricadute e le situazioni che potrebbero mettere a rischio la conti-nuità dei progressi. Dal momento che i pazienti trattati con intervento brevehanno già danni alcol-correlati, dopo le sedute, e per un certo periodo ditempo, è essenziale un monitoraggio periodico commisurato al grado di rischio.Se il paziente non risponde all’intervento o manifesta particolari difficoltà nelmodificare le proprie abitudini legate al bere, è opportuno pianificare un inter-vento diverso e potrebbe essere necessario un trattamento specialistico.Qualora un simile trattamento specialistico non sia disponibile potrà esserenecessario un monitoraggio ripetuto nel tempo.

Chi destinare ad un intervento per alcoldipendenza?

I pazienti con un punteggio di 20 o più al test AUDIT (ma può accadere anchea punteggio inferiore) necessitano di ulteriori accertamenti diagnostici e di untrattamento specialistico per l’alcoldipendenza. Si dovrebbe ricordare, ad ognimodo, che l’AUDIT non è uno strumento diagnostico per l’alcoldipendenza.Anche persone con un punteggio inferiore a 20 all’AUDIT a cui non si adattinol’intervento minimo e breve, inoltre, dovrebbero essere indirizzate alle curespecialistiche. Tra queste persone possono essere comprese quelle su cui sus-sista forte sospetto di alcoldipendenza; persone con una storia pregressa didipendenza da alcol o droghe con un’eventuale terapia precedente e danni epa-tici; persone con malattie mentali pregresse o attuali; persone che non sianoriuscite a raggiungere gli obiettivi che si erano poste nonostante un interventobreve esteso.

Invio a centri specialistici L’obiettivo dovrebbe essere quello di accertarsiche il paziente contatti uno specialista per la diagnosi e, se necessario, un trat-tamento. Sebbene la maggior parte dei pazienti conosca bene il livello del pro-prio consumo, molti rifiutano di attivarsi immediatamente per cambiare abitu-dini. Le ragioni di simili resistenze comprendono la mancata consapevolezza sulfatto che il proprio consumo è problematico; non voler rinunciare ai beneficidell’alcol; non voler ammettere la propria condizione a se stessi e agli altri; enon voler perdere il tempo e le energie necessarie al trattamento. L’efficaciadel processo d’invio dipende verisimilmente da una combinazione tra l’autoritàdell’operatore sanitario e il grado fino a cui il paziente riesce ad aggirare le pro-prie resistenze. L’intervento minimo/breve è comunque utile per effettuarel’invio, utilizzando il feedback, l’avvertenza, la responsabilità, l’informazione,l’accrescimento della fiducia del soggetto nelle proprie capacità di cambiare eil follow-up.

Feedback La registrazione dei risultati del test AUDIT dovrebbero chiarire cheil livello di consumo del paziente supera i limiti entro i quali si parla di bassorischio, se sono già presenti problemi specifici e che vi sono segni di alcoldi-pendenza. Può essere utile enfatizzare che un tale livello di consumo è perico-loso per la salute personale del paziente e potenzialmente dannoso per le per-sone care e gli altri. Una franca discussione sulle ragioni per cui il paziente ha

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185

provato senza successo a ridurre o smettere di bere può aiutarlo a compren-dere che può aver bisogno di aiuto per cambiare.

Avvertenza L’operatore sanitario dovrebbe comunicare in maniera chiara cheè in corso un problema medico serio, che il paziente dovrebbe incontrare unospecialista per una ulteriore diagnosi ed l’eventuale trattamento. Dovrebbeessere delineata la possibile connessione tra consumo di alcol e i problemimedici attuali, discutendo il rischio dei problemi sanitari e sociali futuri.

Responsabilizzazione È importante rassicurare il paziente nell’affrontare ilproblema incontrando uno specialista e seguendo le raccomandazioni consiglia-te. Se il paziente mostra una certa disponibilità, è auspicabile fornirgli subitoinformazioni e incoraggiamento. Se il paziente fa resistenza, può essere neces-sario un altro appuntamento per dargli il tempo di riflettere sulla decisione.

Informazione I pazienti che non hanno precedentemente cercato aiuto per ilconsumo problematico di alcol possono necessitare di informazioni su tutto ciòche esso comporta. Dopo aver illustrato quali operatori sanitari essi incontre-ranno e il trattamento cui saranno sottoposti (si veda il capitolo 9), i pazientisaranno probabilmente più inclini a decidere di avviare il trattamento.

Incoraggiamento I pazienti in questa situazione tendono a trarre beneficiodalle parole di rassicurazione e incoraggiamento, accrescendo la fiducia in sestessi e nella capacità di cambiare. È auspicabile informarli del fatto che dinorma il trattamento delle alcoldipendenze è efficace, ma che è necessario unconsiderevole impegno da parte loro.

Follow-up Mentre sono sottoposti a un trattamento, i pazienti dovrebberoessere monitorati allo stesso modo in cui un operatore dell’assistenza sanitariaprimaria tiene sotto controllo i pazienti in cura per problemi cardiaci o ortope-dici. Ciò è particolarmente importante poiché l’alcoldipendenza è una sindromecronica. Il monitoraggio e il supporto periodico possono aiutare il paziente aresistere alle ricadute o a controllarne il decorso.

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Ringraziamenti

Il presente documento è stato redatto dagli autori per conto del gruppoPHEPA. Gli autori desiderano ringraziare gli altri partner e gli esperti delProgetto Phepa per l’aiuto e gli stimoli ricevuti nella stesura del documento.

Membri del gruppo PHEPA

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PARTNER

Rolande James AndersonThe Irish College of General Practitioners(Irlanda)

Sverre BarfodThe Alcohol Group, Central Research Unitof General Practice (Danimarca)

Preben BendtsenDepartment of Health and Society, SocialMedicine and Public Health Science,Linköping University (Svezia)

Antoni GualAlcohology Unit of the Hospital Clínic(Spagna)

Nick HeatherSchool of Psychology & Sport Sciences,Northumbria University (Inghilterra)

Annemarie HuibertsNetherlands Institute of Health Promotionand Disease Prevention (Olanda)

Philippe MichaudProgramme “Boire Moins c’est Mieux”(Francia)

Leo PasScientific Society of Flemish GeneralPractioners (WVVH) (Belgio)

Cristina Ribeiro GomesDirecção Geral da Saúde (Portogallo)

Emanuele ScafatoIstituto Superiore di Sanità (Italia)

Kaija SeppäUniversity of Tampere, Medical School(Finlandia)

Michael SmolkaUniversity of Heidelberg; Central Instituteof Mental Health, Department of AddictiveBehaviour and Addiction Medicine (Germania)

OSSERVATORI

Alexander Kantchelov National Centre for Addictions (Bulgaria)

Marko Kolsek Department of Family Medicine (Slovenia)

Jerzy Mellibruda Sate Agency for the Prevention of AlcoholRelated Problems (Polonia)

Eleonóra Sineger Hungarian Association of Addictologists(Ungheria)

Hana Sovinova National Institute of Public Health(Repubblica Ceca)

ESPERTI

Mauri Aalto National Public Health Institute (Finlandia)

Peter Anderson Public Health consultant (Regno Unito)

Mats Berglund University Hospital MAS (Svezia)

Joao Breda Direcção Geral da Saúde (Portogallo)

Jonathan Chick Royal Edinburgh Hospital (Regno Unito)

Joan Colom Program on Substance Abuse, HealthDepartment Government of Catalonia(Spagna)

Bart Garmyn Scientific Society of Flemish GeneralPractitioners (WVVH) (Belgio)

Isidore S. Obot Department of Mental Health andSubstance Dependence (WHO)

Lidia Segura Program on Substance Abuse, HealthDepartment Government of Catalonia (Spagna)

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Fintito di stampare nel mese di giugno 2009dal Centro Stampa De Vittoria Srl

00185 Roma

Numeri Utili:Telefono Verde AlcolIstituto Superiore di SanitàMinistero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Socialitel. 800 63 2000

Consultazione siti:www.iss.it/alcolwww.epicentro.iss.itwww.ministerosalute.itwww.dfc.unifi.it/siawww.alcolonline.org

Info:[email protected]

EUROPEAN COMMISSIONGeneralitat de CatalunyaDepartament de Salut

linee guida cliniche per l’identificazione e l’intervento ... · di astinenza nel corso delle...

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