George Boulton

Povezivanje kvaliteta sa raspodelom sredstava i sistemima

plaćanja zdravstvene službe

Teme izlaganja: Šta je kvalitet?

Zablude o kvalitetu

Finansiranje radi postizanja ciljeva zdravstvene politike

Povezivanje kvaliteta i sistema kapitacije

Implementacija u praksi

04/21/23 Quality Conference 2008 2

Kvalitet u zdravstvenoj zaštiti

“ Može zvučati kao neobična izjava da je najbitniji zahtev u jednoj bolnici, da se bolesnima ne čini nažao ” – Florence Nightingale (1859)

“ Odgovor na zahteve ” - TQM definition – Philip Crosby ‘Quality Without Tears (1984)

“ Raditi prave stvari, ispravno ” - J. A. Muir Gray ‘Evidence-based Healthcare’ (1997)

Donabedian (1966) se zalaže za procenu kvaliteta putem tri pristupa: struktura, proces i ishod

04/21/23 Quality Conference 2008 3

Definisanje kvaliteta u zdravstvenoj zaštiti

Robert Maxwell, London (1984) je identifikovao šest dimenzija kvaliteta:

PRISTUP: Geografska dostupnost, vreme čekanja, radno vreme, transport itd?

JEDNAKOST: Mogućnost jednakog pristupa za jednake potrebe, bez obzira na rasne, kulturne ili socijalne faktore

USKLAĐENOST SA POTREBAMA: Prekomerna

obezbeđenost, nedostatak nekih usluga, itd.

SOCIJALNA PRIHVATLJIVOST: Da li je način na koji se usluge pružaju prihvatljiv stanovništvu kojem je namenjena?

EFIKASNOST: Da li se usluga pruža najefikasnije moguće, imajući u vidu dostupne resurse?

EFEKTIVNOST: Da li pružene usluge doprinose zdravlju stanovništva?

04/21/23 Quality Conference 2008 4

Zablude o kvalitetu Kvalitet je različit od efikasnosti.

Nije tačno, kvalitet je neraskiidivo vezan za efikasnost. e.g. TQM and DIRFT

Pacijenti ne razumeju kvalitet. Nije tačno, pristup znanju menja odnos doktor/ pacijent- “ inteligentni pacijent ”.

Kvalitet je “meka”, subjektivna stvar.Nije tačno, kvalitet je merljiv kao i finansije i aktivnost.

Kvalitet je sistem. Nije tačno, to je korporativna kultura, mentalni sklop, rutina, kao vožnja automobila

Kvalitet je “akreditacija”,`TQM; EBM; ISO 9001; . Nije tačno, ovi sistemi i pristupi pomažu u razvijanju i održavanju kulture “kvaliteta”.

04/21/23 Quality Conference 2008 5

Quality Conference 2008 6

Sistemi održavanja kvaliteta

Zakoni i regulativa Akreditacja Posete i inspekcija Licenciranje i relicenciranje profesionalaca Profesionalni kodovi i standardi Menadžment sveukupnim kvaltietom (TQM) Stalno unapređenje kvaliteta (CQI)/Obezbeđenje

kvaliteta (Quality Assurance) Zdravstvena zaštita zasnovana na dokazima

(EBHC) Medical Practice variation (MPV) Ugovaranje Putevi nege, klinički vodiči, klinički protokoli,

klinički algoritmi Studije o pacijentu Sistem žalbi

04/21/23

Quality Conference 2008 7

Sistemi održavanja kvaliteta

Istraživanje i razvoj Procena zdravstevnih tehnologija (HTA) Upravljanje praksom Klinička/medicinska/organizaciona revizija Planiranje u čijem je centru pacijent Sistemi pokzatelja performansi (izvršenja) Sistemi upravljanja rizikom ISO 9000, 9001,9002 itd. Referentne tačke Tabele Liga Rangiranje sa zvezdicama- povezana sa

akreditacijom Neprekidno profesionalno obrazovanje i

razvoj Ugovaranje Alokacija resursa i sistemi nagrada

04/21/23

Ishodi politikeprimarne zdravstvene zaštite

Poboljšano zdravstveno stanje stanovništva/ zajednice

Smanjena preventabilna/prerana smrtnost Poboljšan kvalitet života za hronično

obolele i invalide Kompresija smrtnost vezana za stare Veći broj i složenost rešenih oboljenja u PZZ Veći nivo razumevanja PZZ i preventivnih

usluga (baziran na populaciji) Povećano zadovoljstvo korisnika/pacijenata

04/21/23 Quality Conference 2008 8

Kvalitet i njegova povezanost sa alokacijom resursa i sistemima

plaćanja Kapitacija- fiksna suma pa osobi,

plaćena unapred (obično 1 godinu) instituciji zdravstvene zaštite (npr. domu zdravlja), za pružanje ugovorenih zdravstvenih usluga odgovarajućoj osobi.

Kapitacija treba da bude “prilagođena riziku”:

- Starosne strukture populacije- Strukture po polu- Razlike zdravstvenih potreba (gruba ili

standardizovana stopa smrtnosti)- Siromaštvo/socijalna deprivacija

04/21/23 Quality Conference 2008 9

Sistemi plaćanja putem kapitacije

Kapitacija može da deluje na dva nivoa:

Kao formula alokacije resursa za zajednice, bolnice ili ustanove PZZ

Kao deo sistema plaćanja pojedinačnih doktora i timova u PZZ

04/21/23 Quality Conference 2008 10

Slabosti kapitacije Sama kapitacija može da dovede do male

efikasnosti i efektivnosti

Često se koristi zajedno sa komplementarnim i međusobno povezanim finansijskim tokovima:

- Podsticanje većeg kvaliteta ili dobre prakse- Nagrađivanje visokog nivoa performansi (izvršenja)

Tipičan mehanizam alokacije resursa/naknade koji koristi kapitaciju, često uključuje:Capitacija + Podsticaj + Performanse (85:15, 75:25, 60:40)

04/21/23 Quality Conference 2008 11

Zajednička strategija kvaliteta

Kako povezati inicijative, pristupe i sisteme kvaliteta sa sistemom alokacije resursa/raspodele finansijskih sredstava?

Glavna inicijativa kvaliteta u Srbiji je Pravilnik o pokazateljima stalnog unapređenja kvaliteta zdravstvene zaštite;

Povezivanje se može ostvariti putem: Razvoja procesa ugovaranja u pravcu

uključivanja sistema, procesa i ciljeva kvaliteta

Upotrebe podsticaja i performansi kao delova sistema alokacije resursa

Upotrebom sistema nagrađivanja

04/21/23 Quality Conference 2008 12

Šta sistem finansiranja treba da podrži?

Razvoj uloge “čuvara kapije” za ulaz u sistem zdravstvene zaštite;

Integraciju zdravstvene zaštite (sistem uputa, putevi nege, kliničke mreže, klinički protokoli, algoritimi nege, itd) ;

Fokusiranje na promociju zdravlja i primarne i sekundarne prevencije;

Stavljanje akcenta na ranu identifikaciju, menadžment i kontrolu hroničnih bolesti ;

Neprekidno poboljšanje kvaliteta i inovacije.

04/21/23 Quality Conference 2008 13

Šta sistem finansiranja treba da podrži?

Usmerenje na probleme održavanja zdravlja i kvaliteta života hronično obolelih

Praksa zasnovana na dokazima (odgovarajuća upotreba antibiotika, skrining, i druge aktivnosti), saglasnost sa vodičima/protokolima najbolje prakse

Povećanje nivoa zadovoljstva zajednice/pacijenata sa PZZ

Efikasnost i efektivnost u pružanju usluga

04/21/23 Quality Conference 2008 14

Primeri performansi povezanih sa finansiranjem

Novi Zeland je trenutno u fazi primene sistema kapitacije, i vrši podelu delova podsticaja i performansi (izvršenja) na:

Pitanja kliničkih performansi Pitanja performansi

procesa/kapaciteta Pitanja finansijskih performansi

04/21/23 Quality Conference 2008 15

Primeri iz prakse Udeo kompletno vakcinisane dece do

određeng godišta, u ciljanoj populaciji; Udeo uzetog brisa grlića materice u skladu

sa protokolom, u ciljanoj populaciji; Pregledi dojke izvršeni u skladu sa

protokolom, u ciljanoj populaciji; Inhalirani kortikosteroidi - prosečno

inhalirane doze; Odnos metformin to sulphonylurea

recepata Ispitivanje tiroidne funkcije (TSH v T4); Odnos ESR to CRP testova ; Vakcinacije protiv gripa za starije od 65

godina u ciljanoj populaciji.

04/21/23 Quality Conference 2008 16

Primeri: Procesa/kapaciteta Broj/proporcija pacijenata registrovanih od

ukupnog stanovništva Broj/proporcija slučajeva rešenih u PZZ Hitni prijemi u bolnicu za hronična stanja Broj novih pacijenata zbrinutih za novu

epizodu terapije Vreme čekanja na terapiju u ustanovama Stopa provere krvnog pritiska za starije od

40 god, u poređenju sa ciljanom populacijom

Zadovoljstvo pacijenata (procenjeno istraživanjima)

Uvođenje sistema revizije

04/21/23 Quality Conference 2008 17

Primeri: Finansijske performanse /izvršenja

Usklađenost aktivnosti, ishoda, sa planiranim;

Usklađenost troškova sa budžetom; Farmaceutski troškovi u poređenju sa

referentnim vrednostima (benčmark); Laboratorijski troškovi u poređenju sa

referentnim vrednostima (benčmark); Obrasci propisivanja antibiotika; Udeo recepata izraženih u generičkim

nazivima.

04/21/23 Quality Conference 2008 18

OECD Indikatori kvaliteta za promociju zdravlja, prevenciju bolesti, PZZ (HTP No. 16)

04/21/23 19Quality Conference 2008

Pitanja praktične primene! Hitna potreba za bazom podataka populacije

(registracija) na nivou Doma Zdravlja, kako bi pomogla u pomeranju sa usluge lečenja na usluge prevencije;

Kako povezati postojeći sistem procene kvaliteta sa sistemom finansijskim, a da se izbegne udvostručavanje napora?

Pretvoriti proseke u ciljeve ( prvih 25% percentila performansi).

Čuvati se previše komplikovane, netransparentne formule i podsticaja za boljik kvalitet koji mogu da budu samoporažavajući

Potreba da finansijska fleksibilnost i podsticaji na nivou doma zdravlja promovišu i stimulišu inovacije i neprekidno poboljšanje kvaliteta?

04/21/23 Quality Conference 2008 20