l’integrazione delle professioni sanitarie nell’ospedale...

L’integrazione delle professioni sanitarie nell’Ospedale di Comunità:

tra sogno e realtà

15 marzo 2014 10 maggio 2014 07 giugno 2014

Avis-Croce Rossa Via F.lli Cairoli, 10 San Secondo P.se

L'OSPEDALE DI COMUNITÀ E’ UN NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO CHE SI PONE COME

STRUTTURA INTERMEDIA FRA L’OSPEDALE TRADIZIONALE E I SERVIZI TERRITORIALI. E' GESTITO

DAI MEDICI DI MEDICINA GENERALE ED E’ RISERVATO A QUEI PAZIENTI CHE PUR NON

PRESENTANDO PATOLOGIE ACUTE AD ELEVATA NECESSITA’ DI ASSISTENZA MEDICA, NON

POSSONO ESSERE ASSISTITI ADEGUATAMENTE A DOMICILIO.

SI SODDISFA COSI’ UNA NECESSITA’ SENTITA ED ESPRESSA DALLA POPOLAZIONE, E CIOE’ LA

PRESA IN CARICO GLOBALE DEI BISOGNI DEI CITTADINI.

Ospedale di Comunità di San Secondo Parmense


Sono una modalità di intervento che pone al centro la persona ed i suoi

bisogni, che necessita di un forte processo di valutazione e di raccordo

tra i diversi attori coinvolti (integrazione) e che assicura ai pazienti la continuità dell’assistenza

ADI Ospedale di Comunità RSA Case di

Riposo

cure intermedie


La rete dei Servizi territoriali:

un continuum di assistenza e cura

Paziente

ODC

Ambulatorio della

cronicità

RSA Case di riposo

A.D.I.

H




Il nuovo modello si configura come il completamento della gamma dei servizi della rete, occupando lo spazio intermedio tra l’ospedalizzazione tradizionale e le cure domiciliari: tale strumento, con baricentro di responsabilità a livello delle Cure Primarie, amplia significativamente la possibilità di realizzare un efficiente ed efficace governo clinico dell’intero sistema e rappresenta l’anello di completamento della rosa di servizi gestibili dai Gruppi delle Cure Primarie.



In particolare l’OdC valorizza tutti i ruoli professionali. I MMG infatti svolgono una funzione cardine del sistema “Ospedale di Comunità”, come responsabili del percorso diagnostico terapeutico, tuttavia gestiscono l’intero percorso sanitario in modo integrato con il dirigente infermieristico, che organizza gli accessi e le dimissioni secondo i parametri indicati, e gli infermieri, aumentandone la responsabilità e l’autonomia professionale.

L'Ospedale di Comunità nasce da un progetto condiviso tra l’Azienda USL , i Medici di Medicina Generale dei 3 NCP (San Secondo, Fontanellato e Busseto) e la dirigenza del Complesso Sanitario Integrato di San Secondo con l'intento di perseguire i seguenti obiettivi: SUPERARE in parte il disagio dovuto alla lontananza dalla sede sanitaria centrale di Vaio con la conseguente ed altrettanto utile diminuzione del pendolarismo assistenziale; FAR FRONTE ad un sentito disagio della popolazione dovuto alla carenza di servizi sociali e sanitari in determinate situazioni di particolare fragilità; FAVORIRE il consenso, il senso di sicurezza e di appartenenza di una popolazione che viene tutelata attraverso tipologie di intervento integrate tra sanitario e sociale; GESTIRE attraverso un percorso sanitario che punta alla qualità, quelle patologie difficilmente trattabili a domicilio e che non necessitano di indagini diagnostiche complesse; RICERCARE una modalità erogativa attraverso un rapporto costo - beneficio equilibrato.

obiettivi


obiettivi

RIDURRE i ricoveri impropri ospedalieri; FAVORIRE l'accesso e la collaborazione dei familiari e del volontariato;

GARANTIRE maggiore continuità assistenziale attraverso la creazione di Equipe territoriali che favoriscano la massima integrazione professionale e la maggior presenza sul territorio;

VALORIZZARE il ruolo del MMG nell'ambito delle Cure Primarie

VALORIZZARE il ruolo infermieristico aumentandone le responsabilità e rivalutandone la professionalità;

SODDISFARE le necessità della popolazione che richiede assistenza in particolari condizioni di rischio e fragilità.


L’OdC non è solo il frutto dell’integrazione TRA DIVERSI PROFESSIONISTI DELLA SALUTE, ma ne è anche l’effetto. L’integrazione si attua con un lavoro comune e di equipe tra il personale medico, infermieristico, specialisti e ospedalieri e assistenti sociali, che nell’insieme costituiscono una squadra multiprofessionale e multidisciplinare, atta a erogare servizi, progettualità e percorsi, nell’ottica della presa in carico globale del cittadino, che è e deve essere al centro dei nostri obiettivi, secondo i paradigmi del CCM e l’evoluzione di questo cioè il CCM patient centered.

integrazione


Gestione territoriale della BPCO

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=oem_5-nneR6P9M&tbnid=04JTuBZ89hZhUM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.lameziainstrada.it%2Fdalla-calabria%2Fsanita%2Fasp-catanzaro-giornata-formativa-per-medici-di-medicina-generale-medici-specialisti-di-broncopneumologia.html&ei=OYUXU9qrNILjswahw4D4CQ&psig=AFQjCNEAI6Dnlf_b-NySaCZT_WUnwTp2KA&ust=1394136557804383

Epidemiologia della BPCO

L'alta prevalenza della patologia e la sua cronicità, il ruolo primario degli stili di vita e dell'educazione sanitaria nella prevenzione, la diffusa disabilità temporanea o permanente che la malattia comporta, i costi, il carico economico ed organizzativo e la grande variabilità dei trattamenti farmacologici sono i presupposti per una corretta gestione territoriale della BPCO con tutti gli strumenti e le risorse a disposizione.

FT

Epidemiologia della BPCO nel mondo

In tutto il mondo, la BPCO colpisce 329 milioni di persone e quasi il 5% della popolazione. Nel 2011 è classificata come la quarta causa di morte, essendo responsabile di oltre 3 milioni di decessi. Il numero dei morti è destinato ad aumentare per gli alti tassi di fumatori e per l'invecchiamento della popolazione riscontrabile in molti paesi Il fumo di tabacco è la causa più comune della condizione insieme ad altri fattori quali l’inquinamento dell’aria e la genetica che rivestono un ruolo minore. Globalmente, a partire dal 2010, si stima che la BPCO comporti costi economici per 2.100 miliardi dollari.

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=aVs2H0bv_sDmaM&tbnid=LNr8n-hsvYaErM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fit.wikipedia.org%2Fwiki%2FAsma&ei=goUXU7fcFNHSsgbkzoCoAw&psig=AFQjCNET52tbJMfhWk4k7fl2EcSBhVBLMA&ust=1394136806546477

Epidemiologia della BPCO in Italia

La BPCO in Italia nel 2010 era al tredicesimo posto per numero di ricoveri ordinari per acuti (68.897 ricoveri pari allo 0,9% del totale) e al decimo posto per giornate di degenza (1.2% del totale), con una degenza media di 8,5 giorni. La BPCO fa parte di quelle patologie classificate come ACSC (Condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale). Le ACSC sono da tempo identificate dalla letteratura scientifica internazionale come suscettibili di un ricovero potenzialmente evitabile. Sono, infatti, considerate condizioni per le quali un’appropriata e tempestiva assistenza primaria può ridurre il rischio di ospedalizzazione mediante la prevenzione della condizione morbosa,

Epidemiologia della BPCO in OdC

Dall’apertura (marzo 2013) ad oggi nel nostro OdC sono stati ricoverati 15 pz con BPCO riacutizzata, per una percentuale di circa il 22% dei pz.

Caso Clinico

Lorenzo

Uomo di 75 anni Nazionalità italiana

Caso Clinico

Anamnesi familiare: Padre e madre deceduti per motivi non precisati

2 fratelli deceduti di cui uno per IMA 2 sorelle decedute di cui una per neoplasia mammaria

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=Z6yZmEbtKVGQiM&tbnid=pRrYkoDuGITk4M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fancientegyptian.soup.io%2Ftag%2FAnkh&ei=cjobU6ObPIPRtAaB5ICYAQ&bvm=bv.62578216,d.bGQ&psig=AFQjCNE2ZNILRM-Dpx0za_TmF4xH8QfJlg&ust=1394379705164425

Caso Clinico

Anamnesi fisiologica: Ex fumatore ( da circa 10 anni) di 40 sigarette al giorno per 45 anni

Pensionato. Ex lavoratore in fonderia e fruttivendolo.

Dieta varia. Digestione e alvo regolari.

Nicturia Allergia ai chinolonici.

Caso Clinico

Anamnesi patologica remota: Ipertensione arteriosa

Epatite B Sovrappeso

Da circa 10 anni tosse cronica produttiva e dispnea da sforzo IMA 2004

http://www.bigbeadlittlebead.com/kwsearch.php?mt%5B%5D=11&mt%5B%5D=4&kw=egypt&onlyInStock=on&x=149&y=17

Caso Clinico

Anamnesi patologica prossima: Nel 2011 ricoverato in pneumologia per peggioramento della dispnea, presente al minimo sforzo, aumento della tosse con escreato mucopurulento, non febbre; nella diagnosi di dimissione non c’è menzione di BPCO. Nel 2013 (gennaio) nuovo e breve ricovero in pneumologia per focolaio b.p. durante il quale viene diagnosticata una BPCO al secondo stadio; terapia consigliata: tiotropio e indicazione, da parte del MMG, di aumentare gradualmente l’attività motoria per avviare un recupero funzionale. Giugno 2013 viene per normale visita e si nota uno stato di stabilità respiratoria e CV e viene rilevato anche un discreto recupero funzionale.

Caso Clinico

In giugno 2013 entra nel percorso di

Gestione Integrata della BPCO

Il Sig. Lorenzo è nell’elenco dei pazienti ad alto rischio di ospedalizzazione (Jefferson University) e

questo è il criterio di arruolamento dei pz. nella prima fase.

http://www.google.it/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=jrGRj1yR01CR_M&tbnid=fF2Jf6GWx2-S2M:&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fphiladelphiaparking.spplus.com%2FColleges%2FPhiladelphia-Jefferson-University-Parking.html&ei=4dMYU8q0HNPBygO-1oHQCw&psig=AFQjCNG5xVDkDeRY2TQ57sDc_cPUU72sQg&ust=1394222433630550

Caso Clinico

Viene contattato il pz. per renderlo edotto sul percorso in gestione integrata e, ottenendone il consenso, viene preso in carico nell’ambulatorio per le cronicità

ed inizia il percorso di

Gestione Integrata della BPCO

Casa della Salute di San Secondo Parmense

• Scheda di segnalazione MMG e condivisione del caso

Chiamata proattiva

• Chiamata proattiva (giugno 2013): presentazione

personale, atteggiamento di ascolto, informazione, rapporto di fiducia

• Consapevolezza del paziente rispetto il suo inserimento nel percorso delle patologie croniche Gestione Integrata BPCO.

• Appuntamento presso ambulatorio infermieristico (documentazione sanitaria, farmaci …).

Ambulatorio infermieristico per le cronicità


Presa in carico Incontro il signor Lorenzo accompagnato dalla moglie signora Anna , ben disposti al colloquio e all’inserimento nel percorso proposto. Al momento dell’accesso il signor Lorenzo si presenta: • Orientato e collaborante • Deambula in modo autonomo

• Accurato nella descrizione del suo problema di salute

• Compilazione della cartella integrata

Ambulatorio infermieristico per le cronicità


ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: 2004 IMA; epatite B; ipertensione arteriosa; da circa dieci anni tosse cronica produttiva e dispnea da sforzo; sovrappeso ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: 2011 Ricovero per peggioramento della dispnea; 2013 ricovero in Pneumologia, alla dimissione diagnosi BPCO II stadio Gold; 2 riacutizzazioni bronchiali (ultimo anno) SINTOMI E INDICI DI GRAVITA' Sintomi dispnea a riposo __/__ dispnea da sforzo : __ si__ Le attività quotidiane provocano affanno ? Allacciarsi le scarpe /Salire i gradini. Ha facilmente affanno di notte ? No, dorme con l’uso di un cuscino. Stima della dispnea con Scala MRC ( Medical Research Council ) 0 = nessuna dispnea 1 = dispnea camminando in salita 2 = dispnea camminando sul piano 3 = necessità di fermarsi camminando in piano 4 = dispnea al minimo sforzo

Presa in carico


SINTOMI E INDICI DI GRAVITA’ Tosse NO SI (al mattino) Escreato NO SI Cianosi NO SI Sonnolenza diurna NO SI Edemi NO SI PARAMETRI VITALI P.A. 140/70 F.C. 82 F.R 20 /min. Saturazione in A.A 96% CONTROLLO STILE DI VITA Peso Kg 90 Altezza 1.75 BMI 29.39 (sovrappeso) C.Vita 92

Presa in carico


TERAPIA ALL’INGRESSO Tiotropio: 1 inalzione /DIE - AMLODIPINA 10MG - FUROSEMIDE 25MG - Statina 20mg - bisoprololo 2,5 mg Vaccinazione antinfluenzale : eseguita il__11/11/12 FATTORI DI RISCHIO Nessuno □ Fumo □ Ex Fumo □ Alcool □ Obesità □ Sovrappeso □ Sedentarietà □ Esposizione lavorativa □ polveri □ vapori irritanti □ fumi □ Il Sig. Lorenzo fumava 40 sigarette al GIORNO, ha lavorato per 30 anni in fonderia. SCALE DI VALUTAZIONE SCALA SPMSQ (valutazione breve dello stato mentale): Data / Punteggio giugno 2013 10 /10 SCALA ADL (autonomia nelle attività della vita quotidiana): Data / Punteggio giugno 2013 6/6 SCALA/ IADL (autonomia nelle attività del vivere quotidiano): Data / Punteggio giugno 2013 19/19

Presa in carico


CONDIZIONI SOCIALI Vive solo □ Vive con la badante □ Vive in famiglia □ Convive con coniuge anziano/familiare disabile □ Problematiche familiari : la moglie soffre di depressione poliartrosica Presenza di care-giver di riferimento: nipote coniugato residente a Parma Presenza di parenti tenuti alla cura SI □ NO □ Descrizione rete familiare: il nucleo è senza figli SITUAZIONE ABITATIVA centro abitativo □ frazione □ casa colonica □ presenza di barriere architettoniche SI □ NO □ Il Sig. Lorenzo vive in paese, in un appartamento al 1° piano climatizzato e senza ascensore. ASSISTENZA PRECEDENTE LA PRESA IN CARICO AMBULATORIALE Nessuna □ familiare □ servizi sociali □ infermiere domiciliare □ ADI □ altro □ Nuova segnalazione all'assistente sociale: consenso SI □ NO □

Presa in carico


Stili di vita

Obiettivo Calo ponderale (perdita di almeno 3 kg al prossimo follow up) Interventi Consigliare : regime alimentare iposodico, ipocalorico, dieta integrata di frutta e verdura, evitare bevande alcoliche . Assunzione di liquidi almeno 1,5 litri al giorno per fluidificare le secrezioni.

Alimenta Alimentazione


Stili di vita

Obiettivo Migliorare la tolleranza allo sforzo Interventi Consigliare passeggiate /cyclette almeno 30 minuti al giorno avendo cura di non esagerare nello sforzo.

Attività fisica


Stili di vita

Obiettivo Garantire un ambiente favorevole al paziente affetto da BPCO

Interventi Consigliamo: - di non frequentare luoghi affollati e per fumatori. - di aerare gli ambienti domestici e fare attenzione all’utilizzo dell’aria condizionata. - di garantire una buona umidificazione. - il lavaggio sociale delle mani.

Consigli ambientali


Obiettivo Corretta assunzione farmacologica e utilizzo adeguato dei device Interventi Assunzione corretta della prescrizione farmacologica (orario e dosaggio). Non sospendere e\o modificare la terapia prescritta Educazione all’utilizzo e alla pulizia dei dispositivi inalatori Sciacqui del cavo orale dopo la somministrazione dell’inalatore (prevenzione delle micosi )

Alleanza terapeutica

Obiettivo Riconoscimento precoce di possibili segni e sintomi di

riacutizzazione della patologia e segnalazione all’Infermiera dell’Ambulatorio per patologie croniche.

SEGNI E SINTOMI DI RIACUTIZZAZIONE • Peggioramento della dispnea • Senso di costrizione toracica • Aumento della tosse e delle secrezioni bronchiali. • Viraggio del colore dell’escreato. • Comparsa di rialzo della temperatura corporea • Comparsa di eventuali edemi agli arti declivi. • Comparsa di eventuali segni di cianosi.


Riconoscimento della riacutizzazione


Registrazione della presa in carico su diario assistenziale e sull’applicativo in rete del MMG Appuntamento per follow-up

Presa in carico

VALUTAZIONE

FUNZIONALE

FISIOTERAPICA


Razionale

Forte evidenza scientifica che i programmi di fisioterapia respiratoria comprendenti esercizi e riallienamento

allo sforzo sono costo/efficaci e riducono le riospedalizzazioni

soprattutto nei pazienti con BPCO in stadio 2 e 3


ESAME OBIETTIVO Esame fisico del paziente, analisi posturale e del grado

di motricità complessiva del paziente (motricità ai quattro arti,al rachide ed eventuali limitazioni

funzionali e/o articolari significative)


6MWT

Esecuzione del Test dei 6 minuti

Valore del test che simula lo sforzo

cardiopolmonare basilare per eseguire la

maggior parte delle ADL


Conclusioni della Valutazione Fisioterapica Individuazione precoce di pazienti con BPCO in stadio 2 o 3 da poter includere in programmi di trattamento ambulatoriale di Fisioterapia Respiratoria (Esercizi a corpo libero per la riespansione polmonare e Riallenamento allo sforzo con cyclette o tapis roulant)



1° FOLLOW-UP DICEMBRE 2013 SINTOMI E INDICI DI GRAVITA'

Sintomi

dispnea a riposo __/__ dispnea da sforzo : __ si__

Le attività quotidiane provocano affanno ?

Salire i gradini.

Ha facilmente affanno di notte ?

No, dorme con l’uso di un cuscino.

Stima della dispnea con Scala MRC ( Medical Research Council )

0 = nessuna dispnea

1 = dispnea camminando in salita

2 = dispnea camminando sul piano

3 = necessità di fermarsi camminando in piano

4 = dispnea al minimo sforzo


1° FOLLOW-UP FEBBRAIO 2014

SINTOMI E INDICI DI GRAVITA’

Tosse NO SI (al mattino)

Escreato NO SI

Cianosi NO SI

Sonnolenza diurna NO SI

Edemi NO SI

PARAMETRI VITALI

P.A. 140/70 F.C. 82 F.R 20 /min. Saturazione in A.A 96%

CONTROLLO STILE DI VITA

Peso Kg 87 ALTEZZA 1.75 BMI 28.38 (sovrappeso) C.Vita 90

Follow-up Dicembre 2013 (dopo 6 MESI)

Verifica degli obiettivi concordati con il paziente attraverso la valutazione degli interventi. • Alimentazione: calo ponderale raggiunto di 3 Kg, • Attività fisica: eseguita secondo le indicazioni concordate, • Aderenza terapeutica: ha acquisito abilità nella corretta assunzione

della terapia e all’uso dei device. • Riconoscimento precoce di possibili segni e sintomi di

riacutizzazione della malattia Valutazione: al controllo odierno il paziente si presenta stabile rispetto

la prima presa in carico; i parametri vitali sono rimasti invariati dall’ultimo controllo.

Informo il MMG del follow-up eseguito.


• Nel mese di gennaio 2014 il Sig. Lorenzo mi telefona: avverte uno stato d’ansia, riferisce dispnea aumentata, difficoltà a salire le scale,difficoltà ad addormentarsi e incremento della tosse con aumento di secrezioni che virano al colore giallo, da qualche giorno riferisce anche lieve rialzo termico serale (37,5°)

• invito il Sig. Lorenzo ad un accesso immediato presso l’Ambulatorio Infermieristico per una valutazione.

Riacutizzazione della BPCO


Il Sig.Lorenzo si presenta presso l’ambulatorio accompagnato dalla moglie. Rilevo: ●un forte stato di preoccupazione e di ansia, deambula con appoggio, inoltre si presenta tachipnoico (FR 30), tachicardico (FC 94), dispnoico (scala MRC= 4 dispnea al minimo sforzo), saturazione pari a 92% in A.A, TC 37,5 °C.

●tosse persistente con abbondante escreato di colore giallo. A questo punto consiglio il sig. Lorenzo di presentarsi dal proprio

medico curante, già da me informato.



il sig. Lorenzo giunge nell’ambulatorio. Il MMG, dopo averlo visitato, decide per il ricovero presso l’Ospedale

di Comunità visto il peggioramento dei sintomi e la fragilità familiare.



Prendo contatti con il Dirigente infermieristico dell’Ospedale di comunità e avvio il procedimento per la proposta di ricovero.

1) Pazienti con bisogni complessi che necessitano di monitoraggio assistenziale nelle 24 ore o con necessità di tipo riabilitativo, non gestibili a livello domiciliare.

2) Pazienti anziani affetti da patologie acute o croniche riacutizzate, che per esigenze cliniche o diagnostiche, disagio sociale, scarso supporto familiare, non possono essere efficacemente seguiti al domicilio, ma possano giovarsi, a giudizio clinico del curante, di degenza alternativa al ricovero ospedaliero.

3) Pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica e bisognosi di trattamento riabilitativo dopo intervento di Protesizzazione d’anca o di ginocchio, di sintesi per frattura di femore o di bacino.

4) pazienti internistici, non neurologici, con necessità di interventi di tipo riabilitativo o di riattivazione motoria, per consentire il rientro al domicilio dopo episodio di ricovero in Reparto per acuti.

5) Pazienti affetti da patologie in fase terminale che, per motivi familiari o ragioni sociali, non siano

disponibili a ricovero presso il Centro Cure Palliative di Vaio;

6) Pazienti “grada” qualora la rete provinciale non riesca a sopperire per pazienti residenti nei nuclei cure primarie di riferimento.

Accesso in OdC

dalla delibera:

inviare a: [email protected]

Riacutizzazione BPCO e monitoraggio 24H

Accesso in OdC

Il sig Lorenzo arriva in reparto accompagnato dai famigliari in carrozzina. •Accompagnato presso l'unità gli vengono spiegate le attività e le relative figure. •Viene registrato il ricovero con invio al Progetto Sole •Si compila : cartella infermieristica, scala Conley( p: 2), scala Braden (p:20), raccogliendo i dati dal pz, dalla documentazione personale e dalla cartella gestione integrata.


Ricovero in odc

Il pz si presenta:

•Dispnoico con difficoltà alla comunicazione •agitato/ansioso •Pallido, a tratti disorientato •Cute integra •Necessità di aiuto per la mobilizzazione e igiene personale •Pz continente con alvo regolare


Si rilevano i p.v.

•P.A= 180/100 •Spo2 = 92% in aa •FC=100 bpm •TC= 37,5


– Ho informato il MMG del nuovo ingresso il quale raggiunge l’ODC e provvede a compilare C/C e FUT previa visita del pz.

– Il medico richiede inoltre esami ematici e strumentali ( ega, rx torace, routine ematica)

– In collaborazione, si compila il PAI evidenziando gli obiettivi e pianificando gli interventi condivisi.


PAI PER BPCO

Obiettivi per BPCO

1. migliorare la dispnea

Interventi per BPCO 1. predispozione ausili per O2 tp 2. somministrazione farmaci 3. posizionare il pz in posizione

ortopnoica con aa inferiori sollevati 4. monitorare i pv con attenzione alla

Spo2 ogni 2 ore giorno di ingresso, durante la degenza 3 vv/gg, comunque sempre secondo andamento clinico

5. controllo qualità/quantità escreato e tosse

6. controllo posizionamento delle canule nasali

7. giusto utilizzo dei farmaci inalatori



• Dieta alimentare adeguata • Dieta ipocalorica e iposodica • Controllo del peso • Ripristino della temperatura corporea fisiologica • Monitoraggio della temperatura corporea • Somministrazione dei farmaci prescritti

INTERVENTI

Rispetto alla postura obbligata dovuta alla patologia, si rilevano ulteriori seguenti problemi:

•Rischio di compromissione dell'integrità cutanea •Difficoltà alla deambulazione •Deficit della cura di sé •Riposo inadeguato causato dalla postura obbligata e dalle cannule dell' O2 tp


Decorso Clinico

Nei primi tre giorni: • di ricovero il pz si presenta stabile, tc controllata, Spo2 94% 2 l/min con canule nasali •Ripete ega, migliorato rispetto all'ingresso e dall'esame rx si rileva accentuazione della trama bronchiale. •Il pz rimane allettato. • grazie ai farmaci e agli accessi programmati del MMG migliora lo stato d'ansia e agitazione.


DECORSO CLINICO

Tra il terzo e il quarto giorno : • il pz si presenta apiretico. • ulteriore aumento dei valori della Spo2 che si

mantengono tra 94 % e 96% con O2 tp 2l /min con cannule nasali

• Valori pressori nella norma • Si incentiva il pz alla mobilizzazione e lo si aiuta

nell'igiene autonoma educandolo a movimenti consoni alla patologia respiratoria


RIVALUTAZIONE PAI

Tra la prima e la seconda settimana viene rivisto il PAI in collaborazione con il MMG, basandosi sull’analisi delle attività di vita alterate analizzate in precedenza. Il paziente si presenta migliorato attraverso il raggiungimento di alcuni obiettivi prefissati: • Respirazione • P.V. • mobilizzazione


Nella seconda settimana: •il valore della Saturazione è in aumento 96 % con O2 tp come da FUT.

In accordo con mmg si consiglia dopo visione del secondo rx torace di controllo ed ega il posizionamento dell'O2 tp da 2 lt/min iniziali a 1 lit/min fino a tempo 0

in prossimità della dimissione. Nella settimana il pz riacquista l'autonomia completa.


DIMISSIONE

Si concorda con il medico la data di dimissione ed informato il paziente e i famigliari si compila: •Lettera di dimissione medico/infermieristica •Il medico fa richiesta dei farmaci personali per il domicilio •Il medico compila la scheda dei farmaci con la modalità di somministrazione.


L’Ospedale di Comunità dispone di 10 posti letto di degenza collocati al terzo piano del corpo A del Complesso Sanitario di San Secondo ed è adiacente alla Lungodegenza Post-acuzie . Possono accedere all’ ospedale di Comunità pazienti provenienti da: -TERRITORIO (domicilio), ma residenti nei NCP di San Secondo, Fontanellato, Busseto - STRUTTURA OSPEDALIERA


ORGANIZZAZIONE

PAZIENTI ELEGGIBILI :

• Pazienti con bisogni complessi che necessitano di monitoraggio assistenziale nelle 24 ore o con necessità di tipo riabilitativo, non gestibili a livello domiciliare • Pazienti anziani affetti da patologie acute o croniche riacutizzate, che per esigenze cliniche o diagnostiche, disagio sociale, scarso supporto familiare non possono essere efficacemente seguiti al domicilio, ma possono giovarsi, a giudizio clinico del Curante, di degenza alternativa al ricovero ospedaliero. • Pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica e bisogni di trattamento riabilitativo dopo intervento di Protesizzazione d’anca o do ginocchio, di sintesi per frattura di femore o di bacino. • Pazienti internistici , non neurologici, con necessità di interventi di tipo riabilitativo o di riattivazione motoria, per consentire il rientro al domicilio dopo episodio di ricovero in reparto per acuti. • Pazienti affetti da patologie in fase terminale che per motivi familiari o ragioni sociali, non siano disponibili a ricovero presso il Centro Cure Palliative di Vaio. • Pazienti “ grada” qualora la rete provinciale non riesca a sopperire, per pazienti residenti nei nuclei cure primarie di riferimento


ORGANIZZAZIONE

CRITERI DI PRIORITA’:

• Pazienti provenienti dal domicilio • Residenza nei NUCLEI CURE PRIMARIE di San Secondo, Busseto, Fontanellato • Assenza di alternative assistenziali al ricovero in Ospedale di Comunità

• Mancata possibilità di eseguire ADI per: - inappropriatezza del domicilio - assenza di supporto familiare ( care giver ) che possa garantire una idonea assistenza - sintomatologia non controllabile a domicilio - sollievo temporaneo alla famiglia


ORGANIZZAZIONE

MODALITA’ DI ACCESSO: L’ammissione in OSPEDALE DI COMUNITA’ può avvenire con due modalità: - Su proposta del MMG, direttamente dal domicilio, con trasmissione della richiesta al Dirigente Infermieristico di Struttura, il quale registra la proposta e di conseguenza viene inserito in lista d’attesa. - Su proposta del Medico di reparto Ospedaliero in accordo con il Case Manager Ospedaliero che informa ed acquisisce il consenso del Curante, con successiva trasmissione della richiesta al Dirigente Infermieristico di Struttura il quale registra la proposta e lo inserisce in lista di attesa. Il paziente deve essere informato riguardo la tipologia assistenziale offerta presso l’Ospedale di Comunità e dare il proprio consenso.


ORGANIZZAZIONE


Riacutizzazione BPCO e monitoraggio 24H

Accesso in OdC

Accesso in OdC


Il MMG è il responsabile clinico-terapeutico del proprio paziente ricoverato Nel caso in cui un MMG non possa assistere il proprio paziente in struttura questi verrà assegnato dallo stesso MMG, previo accordo con il paziente stesso, ad un MMG di cui si è acquisita la disponibilità all’assistenza nell’ O. di C. Il MMG che assiste il proprio paziente nell’O.di C. o il MMG suo delegato informa il Dirigente infermieristico in merito al programma di accesso settimanale e si rende disponibile a rispondere alle richieste assistenziali diurne da parte dell’infermiera/e di turno, a favore del proprio assistito, dalle ore 8.00 alle ore 20.00 dei giorni lavorativi, dal lunedì al venerdì. In caso di indisponibilità del Curante a rispondere , l’infermiera/e provvede a chiamare il MMG in turno di reperibilità che ricopre la stessa fascia oraria, 8.00 – 20.00 dal lunedì al venerdì. L’assistenza notturna, prefestiva e festiva è garantita dai Medici di Guardia della Lungodegenza.


ORGANIZZAZIONE

Gestione territoriale del Diabete tipo II

Il diabete è una delle patologie croniche a più larga diffusione e, con le sue complicanze, rappresenta un problema sanitario per le persone di tutte le età e di tutte learee geografiche. La situazione è allarmante e molti Paesi occidentali stanno orientando la loro politica sanitaria verso l’adozione di modelli assistenziali di gestione integrata che, nel caso del diabete, si sono dimostrati efficaci nel migliorare aspetti della qualità dell’assistenza sanitaria ed esiti clinici rilevanti. Questi approcci sono accomunati dal fatto di essere sistemi organizzati, integrati, proattivi, orientati alla popolazione, che pongono al centro dell’intero sistema una persona informata/educata a giocare un ruolo attivo nella gestione della patologia da cui è affetta.

NCP San Secondo NCP Fontanellato

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L’AMBULATORIO INFERMIERISTICO

“PATOLOGIE CRONICHE”

CARATTERISTICHE

Casa della Salute di San Secondo P.se

N. 4 Comuni per un bacino d’utenza indicativo di 17000 persone (21% > 65

anni)

Attiguo e fortemente integrato con la Medicina di Gruppo, la PLS, con gli

specialisti e altri professionisti della CDS

Aperto dal Lunedì al Venerdì per complessive 30 ore settimanali

La programmazione settimanale prevede che l’équipe infermieristica

assicuri le attività:

– dell’ambulatorio infermieristico

– dell’assistenza domiciliare

– della specialistica ambulatoriale


ATTIVAZIONE PERCORSO GESTIONE INTEGRATA DIABETE

DIABETOLOGO= Attiva la gestione integrata e fa firmare al paziente il consenso informato M.M.G = Riceve la segnalazione su appositi report e passa la segnalazione all’infermiera INFERMIERA = Riceve la segnalazione e attua la CHIAMATA PROATTIVA presentazione motivo della chiamata appuntamento chiede di portare documentazione farmaci,glucometro


CHIAMATA PROATTIVA


Da RAI 3 - Presa diretta in "La meglio sanità": l'esperienza della Casa della Salute di San Secondo – 23 marzo 2013

stick glicemico Rilevazione dei parametri peso corporeo pressione arteriosa

VALUTAZIONE


esami ematici Valutazione visite specialistiche

VALUTAZIONE


Corretta alimentazione Mantenimento o riduzione peso corporeo Importanza del movimento Stili di vita Segni dell’ipoglicemia Complicanze e piede diabetico Comorbilità Utilizzo glucometro e diario

EDUCAZIONE SANITARIA


Assegnazione prossimo appuntamento con apposito modulo e trascrizione sul planning Registrazione nelle note della cartella personale del paziente sull’applicativo gestionale del MMG

REGISTRAZIONE


Valutazione congiunta tra MMG e infermiera dei parametri rilevati e degli esami Presentazione al MMG di eventuali problematiche emerse Prescrizione da parte del MMG degli esami e delle visite specialistiche previste dal protocollo

COLLEGAMENTO M.M.G.


Il diabetologo è presente nella CdS una volta al mese Presentazione del paziente al diabetologo alla visita di controllo biennale Rilevazione di problematiche presentate Chiamata telefonica per problematiche urgenti e valutazione di come procedere

COLLEGAMENTO CENTRO ANTIDIABETICO


Paziente in Gestione Integrata da due anni con esiti di ictus ischemico che le consente di raggiungere l’ambulatorio con l’ automobile guidata dal marito coetaneo ( 80 anni ). Ultimo controllo due mesi fa

Un figlio che vive fuori casa

Un lunedi mattina reduce da un Weekend a casa dei genitori il figlio telefona da Milano e richiede una visita domiciliare per la propria madre che riferisce non stare bene

Alla visita domiciliare successiva la signora viene trovata a letto, il marito dice che la paziente viene alzata solo il sabato e la domenica se e quando torna il figlio

Invece le medicine le vengono date ( repaglinide 2mg x3 , gli antiaggreganti e i farmaci per la pressione e il colesterolo )

Alla visita la paziente è soporosa, ha un decubito sacrale iniziale ed estese lesioni sanguinanti da pannolone al bacino. La glicemia ( ore 11 ) è di 375

1) Pazienti con bisogni complessi che necessitano di monitoraggio assistenziale nelle 24 ore o con necessità di tipo riabilitativo, non gestibili a livello domiciliare.

2) Pazienti anziani affetti da patologie acute o croniche riacutizzate, che per esigenze cliniche o diagnostiche, disagio sociale, scarso supporto familiare, non possono essere efficacemente seguiti al domicilio, ma possano giovarsi, a giudizio clinico del curante, di degenza alternativa al ricovero ospedaliero.

3) Pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica e bisognosi di trattamento riabilitativo dopo intervento di Protesizzazione d’anca o di ginocchio, di sintesi per frattura di femore o di bacino.

4) pazienti internistici, non neurologici, con necessità di interventi di tipo riabilitativo o di riattivazione motoria, per consentire il rientro al domicilio dopo episodio di ricovero in Reparto per acuti.

5) Pazienti affetti da patologie in fase terminale che, per motivi familiari o ragioni sociali, non siano

disponibili a ricovero presso il Centro Cure Palliative di Vaio; 6) Pazienti “grada” qualora la rete provinciale non riesca a sopperire per pazienti

residenti nei nuclei cure primarie di riferimento.


Entra in ospedale per :

compenso glicemico ( clinico )

gestione del decubito ( clinico-assistenziale )

recupero della autonomia perduta ( riabilitativo )


Ospedale di comunità percorso di ingresso…

1. Motivo di ricovero 2. Accoglienza presso il setting ospedaliero 3. Decorso clinico 4. Dimissione 5. Rientro al proprio domicilio

Caso clinico : febbraio 2014

Paziente anziana fragile con diabete mellito tipo II e patologia acuta intercorrente, disidratazione e febbre.

Età 80 anni Coniugata Vive con il marito coetaneo Condizione sociale critica, il figlio vive a Milano e di

conseguenza fa loro visita solo nei week end


Patologia di ingresso Diabete mellito II tipo Pregresso ictus Decubito sacrale Lesioni estese sanguinanti da pannolone Autocontrollo glicemico inesistente ( paz. Riferisce che

glucometro si è rotto) Lieve deterioramento cognitivo Febbre 37,5 °C Disidratazione


Motivo di ricovero

Chiamata da parte del figlio al MMG per stick glicemico eseguito dal medico a domicilio : 375mg/dl Lesione da allettamento Disidratazione Febbre


Percorso di ricovero

1. Attivazione del MMG mediante chiamata del figlio

2. Invio di richiesta di ricovero da parte del MMG al dirigente infermieristico

3. Disponibilità di letto libero in reparto 4. Accettazione di richiesta e attivazione di

ricovero


Accoglienza presso l’O.d.C.

Raccolta dati attraverso intervista al figlio della paziente.

Compilazione della cartella infermieristica (scale…) ,rilevazione parametri vitali, peso all’ingresso 72 kg

Chiamata al MMG e ricovero con Invio a Sole.


PAI : PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALE

Compenso glicemico : rischio di instabilità glicemia Disponibilità di migliorare la nutrizione, attivazione

servizio della nutrizionista : dieta per diabetici Calo ponderale Efficace perfusione tissutale/ compromissione

mobilità nel letto Recupero autonomia perduta N.B. il PAI verrà poi condiviso con il MMG


Decorso clinico Prima settimana : controllo/ monitoraggio Dxt 3 vv/gg: insulina secondo FUT peso 1vv/settimana 72 kg P.V. 2 vv per turno. L.D.D.: ingresso 2° grado con medicazioni secondo schema app.ne C.V. app.ne MAD (braden .15) Esami ematici di routine, Hb glicata, urocoltura (antibiotico vedi FUT) Mobilizzazione: attivazione FKT Aiuto all’alimentazione


Seconda settimana : continuo monitoraggio Valori glicemici nella norma, DXT tra 120 – 160 mg/dl, sospensione

insulinoterapia, prescrizione di ipoglicemizzante orale Peso 73 kg P.V. nella norma, PA 120/70 mmHg L.D.D. : presenta lieve escoriazione in fase di guarigione rimozione C.V. due giorni prima della dimissione rimozione MAD. Esami ematici nella norma, sospesa terapia antibiotica. Alzata in carrozzina / deambula assistita con girello / FKT Si alimenta da sola


Decorso clinico

«Il ruolo del Fisioterapista nell’Ospedale di Comunità»

15 marzo 2014

Ft. Marcella Incerti Casa della Salute di San Secondo

MMG

fisioterapista Medico fisiatra

Richiesta scritta di visita fisiatrica

Case manager Infermiera OdC


Visita fisiatrica

Macro obiettivi

Compilazione cartella

riabilitativa

Case manager o

coordinatrice

fisioterapista

Medico fisiatra


fisioterapista Valutazione funzionale

fisioterapica

Obiettivi

Raggiungibili

Informare il MMG e la Case Manager

Indicazioni terapeutiche a famiglia/ caregiver/

personale IP

PRESA IN CARICO

Cartella riabilitativa:

-Progetto -Tempistiche

-Modalità

NON raggiungibili

Possibile consulenza

fisiatrica

Ricerca e raggiungimento del massimo obiettivo

per quel paziente


Paziente non più in trattamento, con

miglioramento delle condizioni durante la

degenza:

Nuova attivazione del fisioterapista

Casi particolari:

Se il fisioterapista ritiene necessario l’intervento

del fisiatra:

Può attivarlo direttamente, deve avvisare il MMG


Riabilitazione

Trattamento tradizionale

Assistenza rivolta alla presa in carico per il

RECUPERO delle POTENZIALITA’ della

persona

- EDUCAZIONE paziente, famiglia, caregiver - CONSULENZA ridefinizione dei setting riabilitativi, le

valutazioni abitative e l’utilizzo, la gestione e la sperimentazione degli ausili


Sorge spontanea una domanda….

Su che basi il MMG sceglie il

«destino riabilitativo» del proprio paziente???


-Sindrome ipocinetica -Allettamento prolungato -Artropatie croniche - valutazione ausili - addestramento - …

-PTG e PTA -Fratture di femore -Esiti di ictus -Pazienti neurologici -Pazienti ad alta complessità PAC - …

BISOGNI RIABILITATIVI

COMPLESSI

SEMPLICI


Livelli di bisogno riabilitativo:

COMPLESSO: prevede l’elaborazione in team di un progetto riabilitativo individuale e l’intervento di diversi professionisti della riabilitazione (fisioterapista,

logopedista, terapista occupazionale) coordinati dal medico specialista (FISIATRA).

SEMPLICE:

sistema integrato di interventi sanitari e socio-assistenziali destinati alla gestione riabilitativa di disabilità lievi, alla continuità assistenziale post

degenza e alla gestione della cronicità.

Team di riferimento: MMG, Infermiere, Fisioterapista, Operatori socio sanitari Nucleo di Cure Primarie


alla base della scelta del Ft:

RIATTIVAZIONE:

l’alzata in carrozzina, il cammino assistito o in

autonomia, la riattivazione

all’autonoma gestione delle attività di vita (es.

l’igiene personale e l’alimentazione)

RIEDUCAZIONE:

Ha come obiettivo il ripristino di funzioni

andate perse per svariate cause, grazie a tecniche specifiche che operano

su muscoli, articolazioni, nervi, fasce ecc.

Fisioterapista Personale IP e O.S.S. Ospedale di Comunità di San Secondo Parmense

Tornando al nostro caso…. Cleonice, 80 anni,

Diabete mellito II, pregresso ictus,

Condizione caregiver NON idonea alla gestione familiare Piaga sacrale Allettamento

Sindrome ipocinetica Usava il rolletor

………


Obiettivamente non si riscontra la necessità di un team coordinato dal medico specialista

in quanto la paziente non presenta alcuna modificazione corporea recente

(neurologica o ortopedica)

Bisogno semplice

fisioterapista Ospedale di Comunità di San Secondo Parmense

1° giornata: La paziente entra in OdC, disidrata, febbre nei gg precedenti.

3° giornata: Miglioramento delle condizioni generali QUINDI attivazione fisioterapista


- Livello di vigilanza, coscienza, orientamento spazio-tempo, collaborazione - ROM articolare e esame muscolare - controllo del tronco da seduto - stazione eretta e equilibrio - deambulazione - analisi della situazione globale precedente al ricovero

Valutazione funzionale fisioterapica


ALL’INGRESSO (3° giornata): Stato di coscienza: vigile, disorientata nel T grado di collaborazione: buono ROM articolare: limitazione nella flessione d’anca a causa del dolore sul sacro forza muscolare: sufficiente (quadricipiti, tricipiti e glutei = 3/5) tenuta del tronco da seduta: discreta, retropulsione grado di autonomia nei passaggi posturali: necessita di aiuto del Ft nel passaggio supina seduta nel passaggio seduta stazione eretta. nel passaggio letto carrozzina stazione eretta: raggiungimento difficoltoso, mantenuta per tempi molto brevi appoggiandosi ad un girello, poi si esaurisce e necessita di sedersi deambulazione: non possibile Barthel I. modificato = 6 / 20


OBIETTIVI:

- Recupero della forza muscolare e dell’articolarità - Recupero della stabilità del tronco in posizione

seduta - Recupero della stazione eretta - Tentativo di deambulazione - Ripresa dell’esecuzione delle ADL - Aumento dell’autonomia personale globale


Riattivazione motoria della paziente intervento fisioterapista: giorni alterni, secondo obiettivi istruzioni e addestramento del personale OSS e IP per interventi giornalieri di: - semplici mobilizzazioni - cambi e passaggi posturali (sicurezza) - deambulazione (se possibile) Ospedale di Comunità di San Secondo Parmense

colloquio telefonico con il figlio: dati i medesimi consigli da attuare quando è con la madre

Colloquio diretto con la paziente e il 1° caregiver (marito): Condividere gli obiettivi Aumentare la compliance Stimolare attività, concentrazione e responsabilità Renderla partecipe delle attività e delle modalità di esecuzione


obiettivo principale comune:

disallettamento e recupero del maggior grado di autonomia possibile


Proposta riabilitativa:

- Rinforzo selettivo dei principali gruppi muscolari - Mobilizzazione articolare passiva/ attiva-assistita - Stretching globale - Incentivare l’esecuzione di cambi e passaggi

posturali - Mantenimento della postura eretta - Miglioramento della forza e della resistenza durante

la deambulazione Consegnato opuscolo di esercizi da poter eseguire con i

familiari/caregivers durante la giornata.


ALLA DIMISSIONE: Stato di coscienza: vigile, leggermente più orientata nel T grado di collaborazione: buono ROM articolare: dolore diminuito mobilità dell’anca migliorata. forza muscolare: discreta (quadricipiti, tricipiti e glutei = 4/5) tenuta del tronco da seduta: discreta, retropulsione annullata grado di autonomia nei passaggi posturali: minimo aiuto nel sia passaggio supina seduta e nel passaggio seduta stazione eretta. Esegue passaggio letto carrozzina in autonomia servendosi del girello stazione eretta: passaggio posturale possibile con supervisione, permane eretta in appoggio agli ascellari deambulazione: possibile con girello e ascellari per brevi tratti Barthel I. modificato = 13 / 20


Al momento della dimissione dall’Ospedale di Comunità il Ft avrà:

redatto la cartella riabilitativa, aggiornata.

prodotto una breve relazione finale, presente in cartella

coinvolto il medico fisiatra per la prescrizione dell’ausilio più idoneo per la

paziente

suggerito la valutazione ambientale del domicilio

informato il medico di base sulla situazione attuale della paziente e sulle proposte da effettuare una volta rientrata al domicilio


Rivalutazione PAI

Tra la prima e la seconda settimana vengono analizzate tutte le attività di vita

alterate e la loro evoluzione, in condivisione con il MMG.


LETTERA DI DIMISSIONE INTEGRATA DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Cognome Nome Data di Nascita: Luogo di Nascita: Residenza: Medico curante: Data ricovero in OdC Motivo del ricovero in OdC: Diagnosi di dimissione: Data dimissione dall’OdC Obiettivo del PAI


Il PAI risulta con gli obiettivi prefissati raggiunti. Il MMG decide per la dimissione Si contatta il figlio Si compilano richiesta di farmaci per il domicilio lettera medica ed infermieristica di dimissione, scheda assunzione farmaci. Si dimette la paziente al proprio domicilio con reinserimento nella Gestione Integrata.


I casi clinici sono stati descritti da:

Inf. Silvia Bianchi Inf. Barbara Dalboni Inf. Hasna Hamsas Ft. Marcella Incerti

Inf. Patrizia Martano Dr. Remo Piroli

Dr. Paolo Maria Rodelli Ft. Giorgia Squeri

la relazione organizzativa è stata descritta da:

Inf. Ornella Orsi

paziente

http://www.google.it/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.involodca.it%2F&ei=5D0bU7LqOKe6ygOKhYKwAg&usg=AFQjCNFkXBdrGa9jJJb4LfCtoPinMfoGpw&sig2=KFXcQoWc7H2DCTNh4d-cJQ&bvm=bv.62578216,d.bGQ

l’integrazione delle professioni sanitarie nell’ospedale...

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