liquidos y electrolitos arias

5/13/2018 Liquidos y Electrolitos Arias - slidepdf.com

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Dr. Gustavo Arias

Cirugía

Hospital Regional de Cuilapa



El cuerpo sano maneja en un amplio rangodiferentes volúmenes de agua y electrólitos.

El riñón hace el ajuste fino del volumen deagua corporal y de la concentración deelectrólitos.

Esta virtud del organismo, permite ocultar laignorancia de los fundamentos científicos

en el manejo de líquidos y electrolitos.El cuerpo no es una matraz a la que se debanhacer correcciones con exactitud

matemática.

El cuerpo sano maneja en un amplio rangodiferentes volúmenes de agua y electrólitos.

El riñón hace el ajuste fino del volumen deagua corporal y de la concentración deelectrólitos.

Esta virtud del organismo, permite ocultar laignorancia de los fundamentos científicos

en el manejo de líquidos y electrolitos.El cuerpo no es una matraz a la que se debanhacer correcciones con exactitud

matemática.



y La homeostasia se mantiene por la acción

coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares.

y El agua total del organismo (50-75%) de la

masa corporal, y varía con :

*El sexo, la edad y el contenido graso.



y En los recién nacidos es de 75-77%.y En los niños de 1 a 12 meses de edad. 65.5%.y En los de uno a 10 años, 61.7%.y En el adulto oscila entre 50-60% del peso corporal.y En relación al sexo, en la adolescencia, existe mayor

contenido de agua en el sexo masculino debido a losdepósitos de grasa que aparecen en la mujer.



Interrelaciones fisiológicasInterrelaciones fisiológicasNa Cl

Na H2O

Osmolaridad H2O

K pH



Espacios de distribución del agua y los

electrólitos

Agua Corporal Total

E.I

.C.E.I

.C. E.E.C.E.I.V.

P

L

A

SM

A

P

L

A

SM

A

I

N

T

E

R

ST

I

C

I

O

42 L

28 L 14 L

3 L

11 L



TABL A 1: Diagrama de los líquidos corporales, mostrando el volumen de líquido extracelular, volumen de líquido intracelular, volumen sanguíneo y volumen total de líquidos del organismo.

Volumen extracelular

( 15 litros )EC 18 L.

Volumen plasmático

( 3 litros) VOLUMEN SANGUINEO 5 L.

Volumen de hematíes

( 2 litros )IC 27 L.

Volumen intracelular

( 25 litros )



Espacio Intersticial

y Contiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L.

y Su composición es regulada por lasfuerzas de Starling y el Equilibrio deGibs-Donnan

y Secuestro de líquidos.



y Contiene parte del EIC y del EEC.

y Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L.

y Volumen Circulante Efectivo.

Espacio Intravascular



y EL LIC representa el 30-40% del peso(2/3 ptes del agua total)

y EL L

EC constituye el 20-25% del peso(1/3 pte del agua total)

y 1.- plasma(5%)y 2.- intersticio(15%)y

3.- agua transcelular (1-3%)(linfa,peritoneal,pericardico,pleural,liquidoCefalorraquídeo)



Distribución.

plasma 5%extracelular 20%eritrocitos 3%

A gua 60%

intracelular 40%

.



y El espacio intracelular se altera por :

y Disturbios en la osmolaridad del espacioextracelular.

y Disturbios en el A porte de requerimientosenergéticos.



y El volumen del LEC varia en el pacientecríticamente enfermo:

y Por secuestro y acumulo de líquidos enespacios potenciales como el pleural,pericardio e intraperitoneal.

y Y depende de:

1.- Presión hidrostática.

2.- Presión oncotica 3.- Cambios en la permeabilidad del Endotelio vascular.



y La presión oncótica o coloidoosmótica es lapresión hidrostática resultante del efectoosmótico ejercido por las proteínas dentro de unespacio específico (matriz extracelular, vasossanguíneos, etc.) delimitado por una membranaselectivamente permeable.

y La presión hidrostática es la parte de la presión

debida al peso de un fluido.y



DIFUSION DE LOS LIQUIDOS:-

y El movimiento de las partículas es pasivo si ocurreespontáneamente y a favor de un gradiente de difusiónelectroquímico u osmótico.

y El movimiento de partículas es activo si depende deenergía y habitualmente ocurre en contra de un gradientequímico, eléctrico u osmótico o una mezcla de ellos.



R egulación del agua corporal

1.- R egulación del ingreso y excreción corporal (SED).

2.- La sed, que está regulada por un centro en el

hipotálamo medio, es una defensa mayor contra la

depleción de líquido y la hipertonicidad.

3.- Los riñones:- sistema renina-angiotensina y ADH4.-La excreción del agua corporal está regulada por

la variación del ritmo del flujo urinario



ADH O V A SOPR ESIN A :-

1.- Controla la reabsorción de agua en los túbulos

renales.

2.- Regula el balance hidroelectrolítico de los

líquidos corporales.

3.- Aumenta la permeabilidad de las células en los

túbulos dístales y en los conductos colectoresde los riñones,.

4.- Disminuye la formación de orina.



y El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente

ante el manejo inadecuado de los líquidos y los

electrólitos.

y El riñón es el órgano efector de la respuesta a la pérdida de

la homeostasis

hidroelectrolítica.

y El riñón hace ajustes finos sobre el volumen de agua

corporal y la concentración de

electrólitos.y Garantía relativa de perfusión

tisular diuresis de 0.5 a 1ml/kg/hr.



ADH

Sin ADH Pérdida

de agua libreEn presencia de ADH lamédula renalhiperosmolar jalaagua.



Determinantes de la Distribución

de las Soluciones

y Osmolaridad u Osmolalidad

y ATP-asa de Sodio Potasio

y Insulina



Distribución de los cristaloides entre

los compartimientos

540 ml136 ml324 ml1x1

280 ml72 ml648 mlD-5%

710 ml175 ml115 mlHartmann

800ml200 ml0 mlSalina0.9%

IntersticioPlasmaE.I.C.



Distribución de los coloides entre

los compartimientos

IntersticioPlasmaE.I.C.

- 500 ml1000 ml0 mlRheomacro-dex

10%-710 ml1210 ml0 mlHAES-steril

10%

-187 ml337 ml0 ml Albúmina5%



PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE

LOS TRASTORNOS H-Ey MEMORIZ AR VALORES DE REFERENCI Ay MEMORIZ AR REQUERIMIENTOS BASALES

y IDENTIFICAR EL TRASTORNOCRONICO ? AGUDO ?CRÓNICO AGUDIZ ADO?

y TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADO

DE VOLUMEN ? AGUADE CONCENTRACION? SODIODE COMPOSICION? POTASIO



CL A SIFIC A CION DE THE:.-

1.- DE VOLUMEN:- (H2O):- Riñón.

A.- Déficit;. Deshidratación.B.- Exceso:- Edema

2.- DE CONCENTR A CION:- (Na):- Cerebro. 3.- DE COMPOSICION:- (K, Ca, P, Mg, Cl, Acido-

base):- Músculo.



Órgano Monitor en Trastornos H-E



NECESIDADES DE AGUA Y SALESy RB: Requerimiento Basal

Cubre necesidades basales en caso deayuno

y d : DéficitSe instala antes de la atención médica

y Pp i: Pérdidas patológicas insensiblesy Pp s: Pérdidas patológicas sensibles

Se instalan dentro del hospital



E V A LU A CION DE LOS R EQUER IMIENTOS:-

1.- Aumento de la FC.

2.- Cambios posturales del pulso.3.- Hipotensión.

4.- Disminución de la Diuresis.

5.- Disminución del llenado capilar.

6.- Datos de laboratorio:- Na, Urea y

osmolaridad-



REQUERIMIENTOS BASALES

EN ADULTOSHabitual Rango

y

H2O 35 ml/Kg/d 20 a 50 mL/kg /dy Na 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ K g /d

y K 1 mEq/Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ K g /d

y Cl 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ K g /d

y Gl 1.5-3/Kg/d



FORMULA HOLLIDAY-SEGAR

PESO(K g) Kcal o ml /d Kcal /h o ml /h

DE 0-10 100/K g por dí a 4cc/kg /hr

DE 11-20 1000 +

(50/kg)

40 +

(2cc/kg /hr)

> 20 1500 +(20/kg)

60 +(1cc/kg /hr)



y Cálculos diarios de líquidos:-

y INGR ESOS PER DIDA S

y Líquidos 1200ml Orina 1500mly Comida 1000ml. PsIs 900ml

y Metabólica 350ml. Sudor 50ml

y

Heces 100ml



Pérdidas insensibles.

0.5 ml / Kg / hora (200 ml / M2SC/día).

10 % extra por c /grado de T° mayor de 38°C.



Volumen Circulante Efectivoy La proporción del volumen circulante que inhibe

la respuesta compensadora de receptores

homeostáticos.

y Entre otras variables depende del volumen delespacio intravascular y del recambio de líquido

intersticial.



VALORES DE REFERENCI A

y OSMOLARIDAD

y SODIO

y POTASIOy CLORO

300 +10

140 + 5

4 + .5

90 + 10



Osmolaridad.

Osmosis:

paso de moléculas de agua a través de una membranasemipermeable del sitio en donde hay más a donde

hay menos.



Calculo de osmolaridad.

a.- Osmómetro.

b.- Na+ x 2 + 10.

glucosa BUNc.- Na+ x 2 + ----------- + -------

18 2.8



Calculo de agua corporal.

Osmolaridad total

--------------------------------- = A gua

Osmolaridad calculada



Diuresis normal.

(0.5 2 ml / Kg / hora).

- de 0.5 = oliguria: hipovolemia.IC y/o hipotensión arterial.Insuficiencia renal.

+ de 2 ml / Kg / hora = poliuria: hipervolemia.

diuréticos.diuresis osmótica.diabetes insipida.insuficiencia renal.



TASA METABOLICA

Es mas alta en el periodo neonatal y

mas baja en la edad adulta.

Hay varios métodos para relacionar las

necesidades basales con el peso

corporal:

1. superficie corporal2. calorías basales

3. holliday-segar



LIQUIDOS

LAS NECESIDADES BASALES TANTODE ELECTROLITOS COMO DE AGUA

DEPENDEN DE LA TASA METABOLICA

Y NO DEL PESO



¿A QUE SE DENOMINA¿A QUE SE DENOMINABALANCE?BALANCE?

Es la diferencia entre la cantidadEs la diferencia entre la cantidadde líquidos administrados entradasde líquidos administrados entradas

y la cantidad de líquidos perdido oy la cantidad de líquidos perdido osalidas, con el fin de mantener lasalidas, con el fin de mantener lahomeostasia del organismo.homeostasia del organismo.



HOMEOSTASIAHOMEOSTASIA

Tendencia de los sistemasTendencia de los sistemasbiológicos a mantenerbiológicos a mantener

condiciones constantes encondiciones constantes enel medio interno. Es unael medio interno. Es unasituación de equilibriosituación de equilibrio



TIPOS DE BALANCE

Balance Parcial.Balance Parcial. Balance Total.Balance Total.

BalanceBalanceAcumuladoAcumulado..



BALANCE +BALANCE + Entradas superiores a las salidasEntradas superiores a las salidas

BALANCE NEGATIVOBALANCE NEGATIVO

Salidas superiores a las entradasSalidas superiores a las entradas..



Importancia del Manejo H-Ey Los T.H-E retrasan la recuperación de los

pacientes.

y Son causa frecuente de morbilidad.

y Por sí mismos son causa de muerte.



Trastornos H-E en Cirugíay Hidropenia

Depleción de volumen EC / Deshidratación

y DiskalemiasHiperkalemia / Hipokalemia

y DisnatremiasHipernatremia / Hiponatremia



Hidropenia

y La urgencia en sí es recuperar laestabilidad hemodinámica y garantizar lapresión de perfusión a los tejidos

y El manejo de la deshidratación ante unadepleción de volumen extracelular esmenos urgente



Datos de Hidropenia

Falla renal previa>800 mosm/kgUOsm

Falla renal previa<20 mEq/LUNa

Los anteriores>20:1BUN:Cr

Función renalvariable

> 1.2 mg/dlCr

Catabolismo

variable

> 20 mg/dlBUN

LimitacionesMarcadoresLaboratorio



Depleción de Volumen ECy Diagnóstico y estimación clínica

Hipotensión en decúbito Déficit 30% VSCHipotensión ortostática Déficit 20% VSCTaquicardia ortostática Déficit 20% VSC

Niños mucosas secas Déficit 10% VSC Acidosis láctica (>3 meq/L) Déficit >30-40% VSC

Otros datos :Otros datos :Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr)Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr)Deterioro del estado de alertaDeterioro del estado de alertaFilantez de pulsos distales (radial y pedio)Filantez de pulsos distales (radial y pedio)Colapso venoso (dificultad para canalizar)Colapso venoso (dificultad para canalizar)



Deshidratacióny Diagnóstico y estimación clínica:Sed Déficit de 2 % del peso

Axilas secas Déficit del 4 % del peso

OrtostatismoOrtostatismo Déficit > 4Déficit > 4-- 6 % del peso6 % del peso

HipoperfusiónHipoperfusión Déficit >6 % del pesoDéficit >6 % del peso

Identificación de la depleción subclínica :Identificación de la depleción subclínica :descenso en la TA > 20 mmHgdescenso en la TA > 20 mmHgaumento de la FC > 30 bpmaumento de la FC > 30 bpm



Hidropenia Tratamientoy Depleción de volumen extracelular Aporte rápidoCálculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio

Peso x 0.07 x Grado de depleciónCargas : adultos 20 ml/kg

hasta estabilización

y Deshidratación Aporte lentoCálculo de la Necesidad de Agua Libre

Peso x porcentaje del déficit estimado



Objetivos del tratamientoy Prioridad al manejo de la depleción de

volumen extracelular.y Rehidratación necesariamente lenta.y Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr.y Normalización de los marcadores de

laboratorio.y Desaparición de los síntomas y signos

patológicos.



PERDIDAS EN EL PACIENTE QX.PÉR DIDA S INTER N A S1.-Secuestro de líquidosPancreatitis severaSepsis

Íleo metabólicoObstrucción intestinal2.-Pérdidas sanguíneasHemorragia transoperatoriaHemorragia de tubo digestivo

Fase hemorrágica de CIDFracturas de pelvis y huesoslargos

PÉR DIDA S EXTER N A S1.-E vaporación por barreras íntegrasHipertermia

Hiperventilación2.-E vaporación por pérdida de barrerasQuemaduras extensasExposición transoperatoria decavidades serosas

Abdomen abierto paramanejo de sepsis abdominal



PERDIDAS EN EL PACIENTE QXPÉR DIDA S EXTER N A S

Pérdidas por vía Gastro Intestinal V ómito

DiarreaDrenaje o aspiracióngastrointestinalFístulas espontáneas: Enfermedadde CrohnFístulas postraumáticas (heridaspenetrantes)

Fístulas quirúrgicas: derivaciónexterna de vía biliarOstomías: ileostomía, colostomía, yeyunostomía, duodenostomía

Pérdidas por drenesDrenes en peritoneo

Drenes en pleuraDrenes en espacios creados pordisección quirúrgica

Pérdidas por vía urinariaPoliuria osmótica (manitol,hiperglucemia)

Uso de diuréticos



Grupos de Pacientes



y Fluidoterapia:- R estitución de líquidos

1.-Cristaloides

2.-Coloides

3.-Combinación de cristaloides y coloides



PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA

y La fluidoterapia en shock se centra en el rescate y mantenimiento de la función renal, considerando a la diuresiscomo monitor de la perfusión.

y De acuerdo al tipo y velocidad de pérdida, se establece el tipo y velocidad de reemplazo.

y La corrección de una disminución del volumen intravascular(depleción) debe hacerse en minutos, mientras que unacorrección hidroelectrolítica (deshidratación, disnatremia,diskalemia), que no amenaza la vida, debe hacerse en 24 a 48h.

y En pacientes con hipovolemia, el 50% del volumen porprescribir se administra en la primera parte del esquema deaporte, ya sea de tercios o de cuartos.



y CR ISTA LOIDES

1.-Estabilizan volumen circulante

2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 )

3.-Difunden al intersticial ( edema).

4.-Dilución de proteínas plasmáticas .

5.-Preparados :

y Cloruro de Na 0.9%y Glucosada 5%

y Ringer Lactato



COLOIDES.1.-Usar en disminución de Presión oncótica2.-Tiempo de vida media prolongada3.-Estabiliza volumen circulante.

4.-Coloides naturalesy A.-Plasmay B.-Albúmina humana 25%

y * Es hiperoncótico ( 100 mmHg)

y * Tiempo de vida media : 24 horasy * Costo altoy * Riesgo de anafilaxia



5.-Coloides Sintéticos

y A.-Gelatina.: Tiempo vida media 4 a 5 horas

* Haemaccel: 330 a 390 mmHg* Gelofusin : 465 mmHg

y B.-Dextranos* Dextran40

* Dextran70y C.-Hetaalmidón



P A R A METR OS P A R A SUSPENDER LIQUIDOS:

1.- Disminución de la FC por debajo de 120 por

minuto.2.- Presión arterial y flujos urinarios normales.

3.- Presión de llenado altas.



ALERTAS DEL MANEJO CON LÍQUIDOSy H2O: Durante el aporte de cargas ausculte

frecuentemente los campos pulmonares, las sibilanciasque aparecen asociadas a la fluidoterapia puedenindicar sobrecarga de volumen.

y Na: La corrección del sodio no debe hacerserápidamente. Los cambios máximos al día en laconcentración sérica de sodio deben ser de 8 mEq/L enmujeres y 10 mEq/L en hombres.



ALERTAS DEL MANEJO CON LÍQUIDOSy K: Por vena periférica la concentración máxima depotasio por litro de solución es de 40 mEq/L, y la velocidad máxima de aporte es de 10 mEq/h. Noaportar potasio en postoperatorio inmediato.

y Dextrosa: En pacientes con respuesta metabólicaa la lesión en ámbito fisiológico, 100 g/día dedextrosa limitan en 50% el catabolismo deproteínas (Principio de Gamble), esto esaproximadamente 1.5 g/Kg/día. En casos dehiperglucemia, las soluciones con dextrosa puedeniniciarse cuando la glucemia llegue a de 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina



ELECTR OLITOS

1.-Los cationes, o iones cargados positivamente, en el

líquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+),calcio (Ca++) y magnesio (Mg++)

2.-Los aniones, o iones cargados negativamente, en ellíquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-

,) y fosfato (HPO4-).



Na:-

1.-Se encuentra mayor proporción en el espacioextracelular.

2.-Se excreta a través de los riñones y de la piel por lasudoración.

3.-Se excreta en grandes cantidades cuando latemperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta

y durante el ejercicio corporal, fiebre o tensiónemocional



DisnatremiasyLa urgencia en sí es iniciar el

tratamiento

y Y no tanto corregir el nivel

sérico de sodio



Disnatremias causas

Hipernatremia

Ganancia de salalta ingesta de salingesta de agua de mar, psicosishiperaldosteronismo

Pérdida de agua libre

hipertermia, quemaduras, IRC,hiperhidrosis



Disnatremias causas

y HiponatremiaPérdida de sal

Diuréticos, hiperhidrosis, vómito,quemaduras, nefropatía perdedora desal, hipotiroidismo, diabetes insípida

Ganancia de agua libre

Prostatectomía endoscópica, polidipsiadipsógena, intoxicación hídrica



Hiponatremia**Concentración plasmática de sodio inferior a 1 35mEq/l

** C A US A S:-

1.-Pseudohiponatremia:- inducida por moléculas osmóticasactivas (glucosa, manitol o glicina).

** Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidadde sodio, por lo que desciende su concentración

(hiponatremia dilucional).

En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemiaprovoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia.



2.-Pseudohiponatremia inducida por moléculas noosmóticamente activas (triglicéridos, proteínas).Estas moléculas reducen el porcentaje relativo de aguade un volumen determinado de plasma.

** La elevación de 1 gr/dl de triglicéridos desciendela natremia aproximadamente 1,7 mEq/l.

** La elevación de 1 gr/dl de proteínas plasmáticascausa un descenso de 1mEq/l de la natremia.



Tabla I. Causas de HiponatremiaPérdidas de Sodio

Renales Digestivas Cutánea

s

Diuréticos

Diuresis osmótica

Hipoaldosteronismo

Nefropatía pierde sal

Diuresis

PostobstructivaNTA

Vómitos

Tubos de

drenaje

Fístulas

Obstrucción

Diarreas

Sudoraci

ón

Quemad

uras



OTR A S C A US A S:-

**Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, f luoxetina,paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina,risperidona, heparina, etc.

**E jercicio físico.** A lteraciones del sistema nervioso central:

hemorragia subaracnoidea, astrocitoma,hipopituitarismo, etc



y Síntomas más frecuentes:

**A parato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos

**S istema Nervioso Periférico: Calambres musculares,alteraciones visuales

**S istema Nervioso Central: Cefalea, letargia,

convulsiones, coma



y TR ATA MIENTO1.-Hiponatremia con volumen extracelular disminuido:

A dministración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg)

2.- Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado:-**El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos.

**En presencia de síntomas neurológicos, se administrará suero

salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida).

**Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica.



3.-Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:** Se caracterizan por la presencia de edema, y serelacionan con insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico,cirrosis hepática, etc.,

**El tratamiento se centra en la patología de baseLa restricción de líquidos y sal en la dieta junto a laadministración de diuréticos de asa (tipo furosemida)

** Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposición del sodio será entre 1-2 mmol/l/h, y en las crónicas entre 0,5-1 mmol/l/h.



Hiponatremia Tratamiento

Manejar la depleción de volumen extracelularCalcular el déficit de sodio o exceso de agua librey Fórmulas:

Déficit de Na = ACTi (Na Na real)Exceso de agua = [ACTi][Na ideal Na real / 140]

y Regla:Para elevar en 1 mEq el sodio sérico

administrar en mEq:Peso por 0.6 en hombresó Peso por 0.5 en mujeres



y Hipernatremia : Na sérico > 150 mEq/l

y Fisiopatología de la Hipernatremia

1.-Insuficiente acción de ADH:

**Déficit en la producción central**Falta de respuesta renal

2.-Pérdidas excesivas de agua:**Renal.**Extrarrenal.

3.-Balance positivo de sal:**Iatrogenia.**Hiperaldosteronismo primario



CU ADR O CLINICO

yEl síntoma predominante es la sed.**Puede acompañarse de poliuria (con

importante eliminación de sodio en la orina)

**Diarrea.

**Sudoración.**Trastornos neurológicos.



TR ATA MIENTOLos objetivos del tratamiento son tres:

1.-Corrección de la causa desencadenante.2.-Corrección de la osmolaridad.

3.-Normalización del volumen extracelular.



1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos seemplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al0,9%),hasta que desaparezcan los signos de

deshidratación, y a continuación se emplearánsoluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% oglucosado al 5%) hasta la corrección total de lahipernatremia.

2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos seempleará exclusivamente agua por vía oral; o bien,cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al5% por vía parenteral.



Hipernatremiay Diagnóstico:

Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio Na > 150 mEq/L.Datos clínicos de hidropenia y afección del SNC:

sed, signos hísticos, ortostatismo, oliguria,respuesta simpática, astenia, fiebre,inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma

y Objetivo de Tratamiento:Inducir descensos lentos a velocidad máxima "segurade 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, ydespués, continuar con manejo de corrección lenta,descensos de 12 mEq/L máximos por día.



Hipernatremia Tratamiento

y Cálculo de la necesidad de agua libre

Déficit de agua = ACTi ACT

r

ACTi= En hombres: Peso x 0.6En mujeres : Peso x 0.5

ACTr= ( ACTi ) ( 300) / Osmr

Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8



K :-1.-Intracelular.2.-El potasio sérico varía entre aproximadamente 3.5 a 4.5

mE

q por litro.3.-La excreción renal de potasio es acelerada por la ACTH,desoxicorticosterona y cortisona.

4.-La concentración sérica elevada de potasio produce unefecto clínico sobre el músculo cardíaco.

5.-Un nivel extracelular bajo de potasio puede producirsíntomas de lasitud y debilidad, con pérdida del tonotanto del músculo liso como estriado. Puede observarsefallo circulatorio en un período de tiempo.



Diskalemias

y La urgencia en sí es corregir el nivelsérico de potasio y prevenir el daño

cardíacoy Cuando la instalación es aguda, pequeñoscambios pueden llevar al paro cardíaco

y Cuando la instalación es crónica, grandes

cambios pueden ser bien tolerados comoen la I.R.C.



Diskalemias causasy Hipokalemia

Diuréticos, Aspiración gástricaDiarrea, Fístulas, Aldosteronismo,

Desnutrición

HiperkalemiaInsuficiencia Renal Crónica Acidosis metabólicaHipokalemia-rabdomiólisisHemólisis, Politrauma, Crisis suprarrenal



Hipokalemia ( VN 3.5 a 5 mEq/l)

Déficit

1.-Leve 3 -3.5 mEq/l 150 300 mEq2.-Moderado 2.5 3 mEq/l 300-500 mEq

3.-Severo < 2.5 mEq/l > 500 mEq



Hipokalemia

y Se tolera mejor pero tiene como efectodeletéreo la necrosis cardíaca

3 meq/L 2.5 mEq/L 1.5 mEq/L

Aplanamiento onda T Onda U acuminada Depresión del S-T



y Las causas más comunes de disminución de potasio incluyen:-

1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes).2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos

para perder potasio, carbacepina, la penicilina sódica,anfotericina B).

3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en elpH).4.-Desnutrición.



Hipokalemiay Diagnóstico:

Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio K <3 mEq/L.Datos clínicos de afección del músculo estriado:

Esquelético: debilidad, parálisis, rabdomiólisisCardíaco : trastorno de conducción

trastorno del ritmonecrosis-fibrosis cardíaca

y Objetivo de Tratamiento: Aumentar a rango seguro el potasio, >3 mEq/Ly después continuar con manejo de corrección lenta,prevenir la toxicidad de digital.



Hipokalemia1.-Leve

* Calambres , debilidad muscular

2.-Moderado* Íleo* Dilatación gástrica

3.-Severo:

* Parálisis* Alteración EKG



Hipokalemia Tratamiento

Cálculo del déficit de potasio

y Regla:

Por cada unidad de déficit de potasio serequiere administrar 120 mEq.

Cada ámpula de KCl contiene 20 mEq en 5 ml.



Tratamiento de Hipokalemia

1.-Minimizar la pérdida de potasio extensa y el

reemplazo de potasio.La administración de potasio I V se recomiendacuando las arritmias están presentes o laHipokalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L)

Cuando se indica, el reemplazo máximo de I V K+debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo parasupervisar la infusión



y Reglas para la restitución de potasio Administración periférica:

No más de 40 mEq/L Velocidad máxima 10 mEq/hr Aporte máximo al día 240 mEq

Administración central:Utilizar catéter femoral

Pueden administrarse más de 40 mEq/hr



Hiperkalemia1.-Repetir la muestra2.-E vitar hemólisis

3.-Si se confirma hiperkalemia : EKG4.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento)

A.- Onda T picudaB.- Qt corto

C.- QRS anchoD.- V elocidad de conducción lenta



Hiperkalemia

y Su letalidad se debe a sus efectos cardíacos6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L

Normal T acuminada QRS ancho



Hiperkalemia

y Diagnóstico:Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio K>5 mEq/L.

Datos clínicos de afección del músculo estriado:Esquelético: debilidad, parálisisCardíaco : trastorno de conducción

trastorno del ritmoparo cardíaco

y Objetivo del Tratamiento:Disminuir a rango seguro el potasio(< 6 mEq/L)y después continuar con manejo de corrección lenta.



Hiperkalemia Tratamiento

y Gluconato de Calcio I V directo, acción de 10 minutos.Cuando existan manifestaciones cardíacas

y Bicarbonato de sodio 1-2 ámpollas I V.Cuando exista acidosis.Calcular potasio corregido para pH

y Solución salina y 500 mg de hidrocortisonaCuando exista crisis suprarrenal



Hiperkalemia Tratamientoy Insulina rápida 1 U por cada 4 g de D

En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D.Permite una corrección mediata y sostenida

y Enema de retención con sulfonato de poliestirenocada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 mlde agua a través de sonda foley (inflar globo por 30a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq.

Cuando exista exceso de potasio corporal total

y Diálisis peritoneal/HemodiálisisCuando exista insuficiencia renal



**El tratamiento de hiperkalemia depende del nivel deseveridad y la condición clínica del paciente:

** Elevación Media (5 a 6 mEq/L): Quite el potasio del

cuerpo1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg I V despacio.

2.-Resina- Kayexalate 15 a 30 9 en 50 a 100 mL

de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención

de enema (50 9 de Kayexalate).3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis



**Elevación moderada (6 a 7 mEq/L):

También cambie a potasio intra celular usando:

1. El sodio bicarbonado-50 el mEq I V arriba de

5 minutos.2.La glucosa más la mezcla de insulina 50g glucosa y 10 Uregular y da IV durante 15 a 30 minutos.

3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg



**Elevación severa (>7 mEq/L)1. Cloruro de Calcio 10% 5 a 10mL IV sobre 2 a 5

minutos [ VF]).2. Bicarbonato de sodio -50 el mEq IV arriba de 5

minutos 3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de glucosa

y 10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos.

4. El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la encima de 15 minutos5. El diuresis (furosemida- 40 a 80 mg IV)6. Enema de Kayexalate7. Diálisis



CALCIOy En el organismo se encuentra de 1000 a 1200g de calcio enun adulto, en forma de fosfato y carbono.

y La ingestión diaria normal de calcio es de 1 a 3 g.

yEl valor sérico normal es de 8.5 y 10.5 mg x dl y la mitad noesta ionizada y se encuentra unida a las proteínas delplasma.



HIPOCALCEMIAy Los síntomas de hipocalcemia pueden ser observados

con valores séricos de 8 mg x dl.

y Incluyen entumecimiento y hormigueo de la regióncircumoral y de las yemas de los dedos de las manos y de los pies.



CAUSASy Pancreatitis aguda, infecciones masivas de tejidos

blandos (fascitis necrosante), Insuficiencia renal y crónica, fístulas pancreática y de intestino delgado e

hipoparatiroidismo.



TRATAMIENTOy El tratamiento se dirige a corregir la causa subyacente.

y Los síntomas agudos se alivian mediante laadministración I V de gluconato o cloruro de calcio. Esposible utilizar lactato de calcio oral, con suplementosde vitamina D en quienes requieren una restituciónprolongada.



TRATAMIENTOy En quienes reciben sangre a un ritmo tan rápido como

500 ml cada 5 a 10 min, se recomienda administrarlo.Según Moore, una dosis de 0.2 g de cloruro de calcio I V

(2 ml de solución de cloruro de calcio al 10%) en unalínea separada.



TRATAMIENTOy La dosis total de calcio no debe exceder de 3 g.

y Una concentración sérica de calcio de 15 mg x dl o

mayor requiere un tratamiento urgente.y En hipocalcemia severa, el tratamiento se inicia

con gluconato de calcio a 10% (93mg x 10 ml) con venoclisis intravenosa rápida (10 a 20 ml) durante

10 a 15 min y se continua con una infusión de 10 a15mg x kg q puede disolverse en 1 lto. de sol gluc. Al 5% a pasar en un periodo de 4 a 6 hrs.



HIPERCALCEMIAy Cuando se excluyen las causas aparentes de

hipercalcemia, se puede llegar al diagnóstico cuandolas concentraciones de calcio son mayores de 10.5 mg x

dl.



SINTOMASy Náusea, vómito, estreñimiento, poliuria, nicturia,

polidipsia, hipertensión, confusión y coma.



TRATAMIENTOy Dilución para lo cual se administran 3 litros desolución salina isotónica entre 9 y 12 h. después de laadministración de los dos primeros litros administrar

furosemida I V 40 a 80 mg y se repite esta dosis 2 a 4 h.



MAGNESIOy El magnesio es el segundo catión intracelular másimportante.

y Existe en el cuerpo del adulto aproximada mente2000 mEq o 1000 mmol que son el equivalente a 24gramos totales.

y Casi la mitad del magnesio se encuentra en los tejidosblandos y la otra en el hueso y menos del 1% en la

sangre.



FUNCIONESy Las contracciones musculares y la transmisiónneuronal está mediada a través de sistemasenzimáticos relacionados con el magnesio.

y La actividad neuromuscular del ion calcio estámodulada por el magnesio, por lo que se considera unbloqueador natural del calcio.



CONCENTRACION NORMALy Las concentraciones séricas del magnesio se establecenentre 1.5 y 2.0 mEq x L.

y La ingesta diaria en promedio se estima entre 240 a 350mg x día, el contenido total del magnesio corporal esde 21 a 28g.



HIPOMAGNESEMIAy Se define la hipomagnesimia cuando los niveles séricosde magnesio se encuentran por debajo de 0.8 mmol xL.

y Este trastorno es frecuente; su diagnóstico no es muy común, la prevalecía en los hospitales es deaproximadamente 10% y pueden llegar a cuidadosintensivos.



CAUSASy Las causas más comunes de hipomagnesemia sondebidas a trastornos en la absorción gastrointestinal oaumento en la excreción de magnesio.

y Los síntomas llegan a ser evidentes cuando los nivelescaen por debajo de 0.5 mmol x L.



MANIFESTACIONES CLINICASy Incluyen: apatía, depresión, psicosis, debilidad

muscular, vértigo, ataxia, convulsiones, confusión,parestesias, calambres en las piernas, hiperreflexia,

anorexia, náusea, vómito, arritmias cardiacas,osteoporosis y osteomalacia.



TRATAMIENTOy Magnesio sérico menor de 1 mEq x L con síntomas quepongan en peligro la vida.

y 2g MgSO4 (1g MGSO4 =8.1 m Eq Mg) mezclado con 6

ml 0.9% NaCl en 10ml, en jeringa inyectada en bolo enmás de 1 min.

y Seguido de 0.5 mEq Mg x kg de peso, la infusiónintravenosa en 0.5 mEq Mg x kg de peso infundido en

17 a 18 h.



HIPERMAGNESEMIAy Cuando el magnesio sérico es mayor de 2 mEq x L,afortunadamente estos estados son poco frecuentes.



SINTOMASy La hipermagnesemia tiene manifestacionesneuromusculares; sedación, hipotonia, hiporeflexia.Cardiovasculares; hipotensión, vasodilatación QT

prolongado, bradicardia, asistolia. Ocurre con nivelesmayores de 4mEq x L. Los reflejos osteotendinosospueden estar disminuidos o ausentes.



TRATAMIENTOy El calcio antagoniza los efectos cardiovasculares y neurológicos del magnesio.

y Están indicadas dosis de calcio elemental de 100 a200mg.



FOSFOROy Es un elemento esencial en los fosfolípidos de lamembrana celular, ácidos nucleicos y fosfoproteínasrequeridos para las funciones mitocondriales.

y El fósforo es el anión más abundante; existe en eladulto aproximadamente 700 a 1000g de fósforo en eladulto normal.



DISTRIBUCION DE FOSFOROy El 85% esta en los huesos y los dientes, 14% en lostejidos blandos y menos de 1% en el líquidoextracelular.

y Las recomendaciones dietéticas diarias para losindividuos de más de 18 años son de 700mg. Su ingestadurante el embarazo aumenta a 1250mg.



VALORES NORMALESy Los niveles séricos normales son de 0.74 a 152 mmol x L (82.4 a 4.7 mg x dl).

y Se encuentra en carne, vísceras, pescado, aves, leche,queso, cereales, semillas, nueces, fríjol, y chicharos.



ABSORCIONy Aproximadamente entre 60 y 80% del fósforo esabsorbido en el tracto gastrointestinal a través de unacombinación de trasporte activo y pasivo estimulado

por la 1,25 hidroxivitamina D3, se absorbeprincipalmente en duodeno distal y yeyuno.



HIPOFOSFATEMIAy Concentraciones séricas menor a 0.74 mmol (2.3 mg xdl) leve, 0.30 a 0.74 mmol x L (1 a 2.3 mg x dl)moderada, menos de 0.3 mmol x L (1mg x dl)

importante.y Se encuentra en aproximadamente 2 a 3% de las

admisiones hospitalarias; se ha comunicado hasta enel 50% de los pacientes alcohólicos hospitalizados.



SINTOMASy En forma aguda incluyen; confusión, convulsiones,dolor torácico, dolor muscular, susceptibilidad ainfecciones, hemólisis, alteraciones en el transporte de

oxigeno, entumecimiento, parestesias, disminución dela coordinación, coma y muerte.



TRATAMIENTOy La hipofosfatemia leve o moderada asintomática sólorequiere incrementar la ingesta, o administrar sodio opotasio en sales de fósforo en dosis de 16 a 20 mmol 2 a

3 veces al día.

Efecto de la Respuesta



Efecto de la RespuestaHomeostática

Agua

SodioPotasioNitrógeno

1 2 3 4 5 6 7DIAS DE POSTOPERATORIO

CONCENTRACIÓN



CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

1 2 3 4 5 6 7

OPERACION

K

Na

H2O



yGRACIAS

liquidos y electrolitos arias

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