LISANDRO MASSANORI SAKATA

Avaliao dos aspectos morfolgicos dos olhos normais e

dos olhos com fechamento angular primrio antes e aps a

realizao da iridotomia: comparao atravs da

gonioscopia, biometria e biomicroscopia ultra-snica

Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para obteno do ttulo

de Doutor em Cincias

rea de Concentrao: Oftalmologia

Orientador: Prof. Dr. Roberto Freire Santiago Malta

So Paulo

2005

ii

iii

DEDICATRIA

Aos meus pais, Kenji e Jacy, pelo amor, pelo exemplo de humildade,

integridade e dedicao, toda minha admirao, amor e gratido.

A minhas irms Patrcia e Viviane, ao meu sobrinho Renan, pelo amor,

carinho constantes, todo meu amor.

minha esposa Angela, pelo companheirismo, apoio e amor que me

surpreendem dia aps dia, toda a minha admirao e amor.

iv

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao Prof. Dr. Roberto Freire Santiago Malta pelo total apoio, orientao e entusiasmo na realizao desta tese, pelos ensinamentos, exemplo de

integridade e determinao, pela amizade e sinceridade.

Ao Prof. Dr. Remo Susanna Jr. pelos ensinamentos e conselhos, exemplo de determinao, dinamismo profissional e excepcional incentivo atividade

cientfica.

Ao Prof. Dr. Alberto Jorge Betinjane, pelo incentivo atividade cientfica e total apoio na realizao desta tese, e pela considerao com que sempre

me recebeu.

Profa. Dra. Norma Allemann, pelo incentivo constante atividade cientfica e pela considerao com que sempre me recebeu.

v

AGRADECIMENTOS Ao Departamento de Oftalmologia da Universidade de So Paulo, So

Paulo, Brasil.

Regina, Ana e Slvia, pela amizade e total apoio, sem os quais este

trabalho no poderia ser realizado.

Aos doutores Marcelo Hatanaka e Roberto Murad Vessani, pelos

ensinamentos e amizade durante esses anos de convvio.

Ao Dr. Julio De Leon Ortega, professor assistente do servio de Glaucoma

da Universidade do Alabama em Birmingham, pela amizade e ajuda na

realizao desta tese.

equipe de estatstica do Departamento de Oftalmologia da Universidade

do Alabama em Birmingham, pela ajuda na realizao desta tese.

Ao professor doutor Sebastio Cronenberger Sobrinho e ao doutor Flvio

Marigo, pelos ensinamentos e pela ajuda na realizao desta tese.

s doutoras Luiza Trancoso e Karla Costa, pela amizade e ajuda na

realizao desta tese.

Aos pacientes, principal inspirao e razo para a realizao desta

pesquisa.

A todos que, direta ou indiretamente, auxiliaram na realizao desta tese.

vi

SUMRIO

Dedicatria.....................................................................................................iii

Agradecimentos especiais.............................................................................iv

Agradecimentos..............................................................................................v

Lista de abreviaturas.......................................................................................x

Lista de figuras...............................................................................................xi

Lista de tabelas.............................................................................................xiii

Resumo.........................................................................................................xv

Summary.....................................................................................................xvii

1. Introduo...............................................................................................01

1.1 Objetivos..............................................................................................08

2. Reviso Bibliogrfica.............................................................................09

2.1 Glaucoma de ngulo fechado..............................................................10

2.2 Conceito.............................................................................................. 10

2.3 Histrico...............................................................................................10

2.4 Mecanismos de fechamento angular...................................................13

2.5 Classificao........................................................................................18

2.6 Prevalncia..........................................................................................22

2.7 Gonioscopia.........................................................................................25

2.8 Fatores de risco...................................................................................27

2.8.1 Fatores ecobiomtricos...............................................................27

2.8.2 Fatores demogrficos ................................................................28

2.8.3 Outros fatores de risco ...............................................................30

vii

2.9 Evoluo.............................................................................................30

2.10 Tratamento.......................................................................................35

3. Mtodos...................................................................................................37

3.1 Tipo de Estudo...................................................................................38

3.2 Seleo da Amostra...........................................................................39

3.2.1 Critrios de Incluso...................................................................39

3.2.2 Critrios de Excluso..................................................................40

3.2.3 Constituio dos grupos.............................................................41

3.2.4 Definies...................................................................................42

3.3 Procedimentos e Tcnicas...................................................................45

3.3.1 Exame Oftalmolgico..................................................................45

3.3.1.1 Gonioscopia...................................................................46

3.3.1.2 Biometria ultra-snica....................................................47

3.3.1.3 Biomicroscopia ultra-snica...........................................48

3.3.1.3.1 Avaliao quantitativa das imagens da UBM.............51

3.3.1.3.2 Fechamento angular aposicional na UBM..................56

3.3.1.3.3 Processos ciliares longos sem sulco ciliar nas imagens

da UBM.......................................................................63

3.3.2 Iridotomia.....................................................................................65

3.3.3 Anlise Estatstica.........................................................................65

4. Resultados...............................................................................................70

4.1 Dados demogrficos e clnicos dos participantes................................71

4.2 Comparao dos parmetros morfolgicos entre os olhos do grupo

controle e do grupo caso antes da realizao da iridotomia...............74

viii

4.2.1 Gonioscopia................................................................................74

4.2.1.1 Medida da concordncia entre os dois examinadores...74

4.2.1.2 Grupo controle x Grupo caso .........................................74

4.2.2 Biometria ultra-snica..................................................................75

4.2.2.1 Grupo controle x Grupo caso...........................................75

4.2.2.2 Olhos normais x Olhos com fechamento angular

assintomtico x Olhos contra-laterais.............................76

4.2.3 Biomicroscopia ultra-snica .........................................................78

4.2.3.1 Parmetros medidos nas imagens da UBM.....................78

4.2.3.1.1 Reprodutibilidade das medidas UBM............................78

4.2.3.1.2 Grupo controle x Grupo caso.........................................79

4.2.3.2 Fechamento angular aposicional nas imagens da

UBM.................................................................................84

4.2.4 Anlise de correlao entre a mdia do grau de fechamento

angular aposicional e os parmetros morfomtricos do olho..............87

4.3 Efeito da iridotomia nos parmetros morfolgicos dos olhos do

grupo caso..............................................................................................89

4.3.1 Presso Intra-Ocular...................................................................89

4.3.2 Gonioscopia................................................................................89

4.3.3 Parmetros ecobiomtricos........................................................90

4.3.4 Parmetros medidos nas imagens da UBM...............................93

4.3.5 Fechamento angular aposicional nas imagens da UBM............95

4.3.6 Processos ciliares longos sem sulco ciliar..................................99

ix

4.4 Comparao dos parmetros morfolgicos entre os olhos do grupo

caso, aps a iridotomia, com e sem fechamento angular aposicional..99

4.4.1 Parmetros demogrficos...........................................................99

4.4.2 Gonioscopia..............................................................................101

4.4.3 Biometria ultra-snica...............................................................102

4.4.4 Biomicroscopia ultra-snica......................................................103

4.4.4.1 Parmetros medidos nas imagens da UBM.................103

4.4.4.2 Processos ciliares longos sem sulco ciliar....................108

5. Discusso..............................................................................................109

5.1 Caracterizao da casustica.............................................................110

5.2 Comparao dos parmetros morfolgicos entre o grupo controle e

o grupo caso antes da realizao da iridotomia................................112

5.2.1 Gonioscopia..............................................................................112

5.2.2 Biometria ultra-snica...............................................................114

5.3 Biomicroscopia ultra-snica...............................................................118

5.4 Efeito da iridotomia nos parmetros morfolgicos do grupo com

fechamento angular primrio.............................................................134

5.5 Comparao dos parmetros morfolgicos entre os olhos com e

sem fechamento angular aposicional aps a iridotomia...................161

5.6 Limitaes do estudo.........................................................................164

5.7 Consideraes finais..........................................................................167

6. Concluses............................................................................................173

7. Referncias............................................................................................176

x

LISTA DE ABREVIATURAS

CAX: comprimento axial do olho DAA500: distncia da abertura angular medida a 500 m do

esporo escleral DAPC: dimetro ntero-posterior do cristalino DAPC/CAX: razo do dimetro ntero-posterior do cristalino /

comprimento axial do olho DTCP: distncia entre o trabeculado e os processos ciliares EI500: espessura iriana a 500 m do esporo escleral EI500/DTCP: razo da espessura da ris a 500 m do esporo escleral

/ distncia do trabeculado aos processos ciliares KJ: Dr. Kenji Sakata LMS: Dr. Lisandro Massanori Sakata MNO: mnimo nmero de observaes MSD: menor diferena significativa PCA: profundidade da cmara anterior PCA-UBM: profundidade da cmara anterior medida na imagem da

UBM PIO: presso intra-ocular

PRC: posio relativa do cristalino RFSM: Dr.Roberto Freire Santiago Malta UBM: biomicroscopia ultra-snica

xi

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Imagem da UBM obtida s 6 horas, no escuro, mostrando um

corte radial do ngulo irido-corneano identificando a localizao do esporo escleral ............................................ 53

FIGURA 2 - Representao esquemtica da avaliao quantitativa das

imagens obtidas pela UBM ...................................................55 FIGURA 3 - Imagens da UBM obtidas s 6 horas, no claro e escuro,

selecionadas para exemplificar cada grau de fechamento angular aposicional observadas em indivduos com e sem iridotomia ................................................................................58

FIGURA 4 - Imagem da UBM apresentando um processo ciliar longo e sem

sulco ciliar segundo os critrios adotados pelo autor ..................................................................................................64

FIGURA 5 Diagramas de Venn demonstrando a freqncia e concordncia da deteco do fechamento angular aposicional determinada pelos trs examinadores em imagens da UBM, obtidas s 6 horas, dos olhos do grupo controle e do grupo caso antes da realizao da iridotomia...................................85

FIGURA 6 Histogramas da freqncia do grau de fechamento angular

aposicional classificado pelos trs examinadores nas imagens da UBM, obtidas s 6 horas, dos 27 olhos do grupo controle e dos 31 olhos do grupo caso antes da realizao da iridotomia, segundo a classificao ordinal proposta para este estudo...86

FIGURA 7 Diagramas de Venn demonstrando a freqncia e interseco

do fechamento angular aposicional detectado pelos trs examinadores nas imagens da UBM, obtidas s 6 horas, nos olhos do grupo caso antes e aps a realizao da iridotomia ................................................................................................96

FIGURA 8 Histogramas sobre a freqncia do grau de fechamento

angular aposicional, classificado pelos trs examinadores, nas imagens da UBM obtidas s 6 horas, nos olhos do grupo controle e do grupo caso antes da realizao da iridotomia, segundo a classificao ordinal deste estudo.........................98

FIGURA 9 - Imagens da UBM do seio camerular de trs casos do grupo

controle obtidas no claro e no escuro, s 6 horas (figura A) e s 12 horas (figura B e C).......................................................128

xii

FIGURA 10 - Imagens da UBM do seio camerular de dois olhos do grupo controle obtidos no claro e escuro, s 6 horas (figura A e B)

..............................................................................................143

FIGURA 11- Imagens da UBM do seio camerular de dois olhos do grupo caso aps a realizao da iridotomia obtidas no claro e escuro, s 6 horas (figura A) e s 12 horas (figura B)........................145

FIGURA 12 - Imagens da UBM do seio camerular de trs olhos do grupo caso aps a realizao da iridotomia, obtidos no claro e no escuro, s 6 horas (figura A, B e C ).....................................147 FIGURA 13 - Foto da face posterior da ris de um olho de doador humano

fixado a uma presso constante de 30 mmHg, antes e aps a remoo do cristalino............................................................150

FIGURA 14 - Imagem da UBM do seio camerular de dois olhos do grupo caso aps a realizao da iridotomia, obtidas no claro e no escuro, s 6 horas (figura A e B) e s 12 horas (figura C)...157

FIGURA 15 - Imagens da UBM demonstrando a profundidade da cmara anterior e cortes radiais obtidos no claro e no escuro, antes e aps a iridotomia, s 12 horas..............................................160

xiii

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Dados demogrficos dos pacientes do grupo controle e do

grupo caso..............................................................................71 TABELA 2 Mdias ou medianas dos parmetros ecobiomtricos do grupo controle (27 olhos) e do grupo caso (40 olhos) antes da realizao da iridotomia...........................................................75 TABELA 3 Medianas dos parmetros ecobiomtricos dos olhos do grupo

controle, com fechamento angular assintomtico e dos olhos contra-laterais de pacientes com glaucoma agudo unilateral antes da realizao da iridotomia............................................77

TABELA 4 Valores mdios ajustados pela idade dos parmetros medidos

nas imagens da UBM, obtidas no claro, dos 27 olhos do grupo controle e dos 31 olhos do grupo caso antes da realizao da iridotomia.................................................................................80

TABELA 5 Valores mdios ajustados pela idade dos parmetros medidos

nas imagens da UBM dos olhos do grupo controle, com fechamento angular assintomtico e dos olhos contra-laterais de pacientes com glaucoma agudo unilateral antes da realizao da iridotomia..........................................................83

TABELA 6 Freqncia de fechamento angular aposicional determinado

pelos trs examinadores, nas imagens da UBM obtidas s 6 horas, nos 27 do grupo controle e nos 31 olhos do grupo caso antes da realizao da iridotomia............................................84

TABELA 7 - Resultados das anlises de correlao no paramtrica de

Spearman entre a mdia do grau de fechamento angular aposicional e os parmetros morfomtricos dos 58 olhos do grupo controle e do grupo caso antes da realizao da iridotomia.................................................................................88

TABELA 8 - Resultados da anlise da regresso linear mltipla, entre a

mdia do grau de fechamento angular aposicional e os parmetros morfomtricos dos 58 olhos do grupo controle e do grupo caso antes da realizao da iridotomia.........................89

TABELA 9 - Extenso das sinquias anteriores perifricas altas e baixas,

antes e aps a iridotomia, nos 40 olhos do grupo caso, segundo os dois examinadores..............................................90

xiv

TABELA 10 - Mdias ou medianas dos parmetros ecobiomtricos dos 40 olhos do grupo caso, antes e aps a iridotomia.....................91 TABELA 11 - Medianas dos parmetros ecobiomtricos dos olhos com fechamento angular assintomtico e dos olhos contra-laterais de pacientes com glaucoma agudo unilateral, antes e aps a iridotomia, medidos pela biometria ultra-snica.....................92 TABELA 12 - Mdias ou medianas dos parmetros medidos nas imagens da UBM antes e aps a realizao da iridotomia, nos 31 olhos

do grupo caso (sem goniosinquias no quadrante inferior)...94

TABELA 13 - Freqncia do fechamento angular aposicional determinado pelos trs examinadores, nas imagens da UBM obtidas antes e aps a realizao de iridotomia...........................................95 TABELA 14 Dados demogrficos dos 31 pacientes do grupo caso (sem goniosinquias no quadrante inferior) com e sem fechamento angular aposicional, nas imagens da UBM obtidas s 6 horas,

aps a realizao a iridotomia..............................................100 TABELA 15 Grau de abertura angular, presena e extenso de sinquias anteriores perifricas altas e baixas aps a iridotomia entre os olhos do grupo caso com e sem fechamento angular aposicional nas imagens da UBM........................................102 TABELA 16 Medianas dos parmetros ecobiomtricos dos 31 olhos do grupo caso com e sem fechamento angular aposicional aps a iridotomia, e os valores da mnima diferena significativa e do nmero mnimos de observaes...................................103 TABELA 17 Medianas dos parmetros medidos nas imagens da UBM

obtidas no claro, nos olhos do grupo caso com e sem fechamento angular aposicional, e os valores da mnima diferena significativa e do nmero mnimos de observaes ..............................................................................................104

TABELA 18 Medianas dos parmetros medidos nas imagens da UBM obtidas no escuro, nos olhos do grupo caso com e sem fechamento angular aposicional, e os valores da mnima diferena significativa e do nmero mnimo de observaes ........................................................................................ ....105 TABELA 19 Medianas dos parmetros medidos nas imagens da UBM,

obtidas no claro e escuro, dos 27 olhos do grupo controle e dos 31 olhos do grupo caso com e sem fechamento angular aposicional aps a realizao da iridotomia........................107

xv

RESUMO

Sakata LM. Avaliao dos aspectos morfolgicos dos olhos normais e dos

olhos com fechamento angular primrio antes e aps a realizao da

iridotomia: comparao atravs da gonioscopia, biometria ultra-snica e

biomicroscopia ultra-snica [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de So Paulo; 2005.

INTRODUO: O glaucoma de ngulo fechado reconhecido como uma das principais causas de cegueira mundial. A iridotomia representa o

tratamento de eleio nos casos com fechamento angular primrio,

entretanto, este procedimento pode no ser suficiente para proporcionar

abertura do ngulo irido-corneano, controle da presso intra-ocular (PIO) e

estabilizao do processo da leso glaucomatosa. O presente estudo tem

como objetivo avaliar a morfologia do segmento anterior do olho em uma

amostra de pacientes brasileiros, e realizar uma comparao entre olhos

normais (sem sinais de fechamento angular prvio) e olhos com ngulos

oclusveis, antes e aps a realizao da iridotomia. MTODOS: Realizou-se um estudo prospectivo observacional tipo caso-controle em pacientes da

Clnica Oftalmolgica do HC FMUSP, onde 40 olhos com ngulos

oclusveis (grupo caso) e 27 olhos normais (grupo controle) foram

examinados durante o perodo de agosto de 2003 a dezembro de 2004. Os

pacientes do grupo controle foram pareados por idade, sexo e raa. Os

exames de gonioscopia e biometria ultra-snica foram utilizados para

comparar os 27 olhos normais com os 40 olhos com ngulos oclusveis,

antes e aps a realizao da iridotomia. A biometria ultra-snica mediu o

comprimento axial do olho (CAX), a profundidade da cmara anterior (PCA)

e o dimetro ntero-posterior do cristalino (DAPC). Os 27 olhos do grupo

controle foram comparados, atravs da biomicroscopia ultra-snica, antes e

aps a iridotomia com os 31 olhos do grupo caso, que no apresentavam

goniosinquias no quadrante inferior. As imagens da UBM foram obtidas em

xvi

cortes radiais sobre tpicos processos ciliares, no claro e no escuro. A

distncia da abertura angular a 500m do esporo escleral (DAA500),

profundidade da cmara anterior (PCA-UBM), distncia do trabeculado aos

processos ciliares (DTPC), espessura da ris a 500m do esporo escleral

(EI500) e distncia do esporo escleral insero da ris (linha X) foram

medidas nas imagens da UBM obtidas s 6 horas. As freqncias de

processos ciliares longos sem sulco ciliar e fechamento angular aposicional

no escuro tambm foram determinadas nessas imagens. RESULTADOS: Os parmetros morfolgicos dos 27 olhos do grupo controle apresentaram

diferenas significativas quando comparados com os 40 olhos do grupo

caso. Os olhos normais apresentaram ngulo irido-corneano mais aberto,

menor DAPC e maiores CAX e PCA. Nas imagens da UBM os 27 olhos

normais apresentaram maior DAA500, PCA-UBM, linha X, e tambm, maior

DTPC que os 31 olhos com ngulos oclusveis (651 119 m e 508 116

m; p < 0.001); porm, a EI500 no apresentou diferena significativa entre

os dois grupos. Aps a realizao da iridotomia foi observado uma abertura

significativa do seio camerular, e uma diminuio da freqncia de

fechamento angular aposicional nas imagens da UBM obtidas no escuro

(28/31 para 16/31). Processos ciliares longos sem sulco ciliar foram

observados em 61% (19/31) dos olhos do grupo caso aps a iridotomia e

em 33% (9/27) dos olhos do grupo controle. CONCLUSO: A presena de processos ciliares longos sem sulco ciliar foi um achado comum no

somente nos olhos com ngulos oclusveis como tambm nos olhos

normais. No entanto, nos olhos do grupo caso, os processos ciliares

estavam localizados, em mdia, numa posio mais anterior. Aps a

iridotomia, mais da metade dos olhos com ngulos oclusveis continuaram

apresentando fechamento angular aposicional na UBM. Os valores

preditivos da presena de fechamento angular aposicional (associada ou

no a processos ciliares longos sem sulco ciliar) na deteco de pacientes

sob risco de apresentarem episdios de fechamento angular precisam ser

avaliados em estudos futuros.

xvii

SUMMARY

Sakata, LM. Ultrasonographic biomicroscopy, conventional ultrasonography,

and gonioscopy exams in normal and primary angle closure eyes before and

after laser iridotomy [thesis]. So Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de So Paulo; 2005.

Introduction: Angle closure glaucoma is emerging as one of the leading cause of worldwide blindness. Laser iridotomy (LI) has been proposed as

first line therapy for patients with angle closure, however this procedure may

not be effective opening the irido-corneal angle, controlling intra-ocular

pressure (IOP) and halting glaucoma progression in all cases. Our study

aimed to evaluate anterior segment morphology on a cohort of Brazilian

patients comparing normal eyes (no signs of angle closure) to angle closure

eyes before and after LI. Methods: In this prospective observational case control study, performed from August of 2003 to December of 2004, we

evaluated 40 angle closure eyes and 27 normal control eyes with no signs of

angle closure at clinical exam, paired by age, race and gender. We used

gonioscopy and A-scan biometry to compare anterior segment morphology

of 27 normal control eyes to 40 angle closure eyes of patients from our

service, before and after LI. We also used ultrasound biomicroscopy (UBM)

exam, to compare 27 normal control eyes to 31 of 40 angle closure eyes

with no goniosynachiae at the inferior quadrant evaluated by gonioscopy,

before and after LI. Immersion 50-MHz high-frequency ultrasound transducer

was used to obtain UBM images in radial scans through a typical ciliary

process, in both standard light and dark conditions. A-scan biometry

measured axial length (AXL), anterior chamber depth (ACD) and lens

thickness (LENS). The angle opening distance at 500m from the scleral

spur (AOD500), trabecular ciliary process distance (TCPD), iris thickness at

500m and the distance from scleral spur to iris insertion (line X) were

measured at UBM images obtained at the inferior quadrant. The frequency

xviii

of appositional angle closure and the presence of long ciliary process with no

ciliary sulcus were also evaluated at UBM images. Results: At gonioscopy and A-scan biometry exam, 27 normal eyes had a significant wider irido-

corneal angle opening, a thinner LENS and a greater AXL, ACD than angle

closure eyes. At UBM exam, 27 normal control eyes had an significant wider

AOD500, line X and also, a longer TCPD than angle closure eyes (651 119

m vs. 508 116 m; p < 0.001); however no differences were observed in

iris thickness between the two groups. After LI, we observed a significant

irido-corneal angle opening and the number of angle closure eyes with UBM

appositional angle closure in dark condition decreased from 28/31 to 16/31.

A long ciliary processes with no ciliary sulcus were observed in 61% (19/31)

of angle closure eyes after LI, and also in 33% (9/27) of normal control eyes.

Conclusion: A long ciliary processes and absence of ciliary sulcus were a quite common finding not only in angle closure eyes, but also in normal

control eyes. However, ciliary processes were located more anteriorly in

angle closure eyes. On this cohort of Brazilian patients, more than half of

studied eyes submitted to LI maintained UBM appositional angle closure.

Whether this apposition with or without long ciliary process and absence of

ciliary sulcus detected at UBM images after LI is associated to further

goniosynachiae formation and/or loss of IOP control remains to be

evaluated.

1

1. INTRODUO

2

Nos ltimos anos, no mundo todo, observou-se um grande aumento do

interesse na epidemiologia e nas caractersticas do glaucoma primrio de

ngulo fechado.

Estudos de prevalncia vm demonstrando altas taxas desta doena,

principalmente em pacientes asiticos (China, Monglia, Singapura, ndia).1-

6 Estas pesquisas ainda sugerem que o glaucoma de ngulo fechado uma

condio mais agressiva que o glaucoma de ngulo aberto, chegando a ser

responsvel, em todo o mundo, por metade dos casos de cegueira bilateral

causadas por todos os tipos de glaucoma.2, 4, 7-9 Alm disso, estima-se que

os pacientes portadores de glaucoma de ngulo fechado evoluam para a

cegueira numa freqncia at duas vezes maior que pacientes com

glaucoma de ngulo aberto.2, 7-9

Entretanto, as diferenas entre o glaucoma de ngulo fechado

observado nas populaes asiticas e caucasianas no se restringem s

taxas de prevalncias.

Recentes estudos vm sugerindo que os pacientes asiticos

apresentam diferenas na forma da apresentao clnica da doena, nos

mecanismos de fechamento angular, na resposta ao tratamento e no

prognstico visual, quando confrontados com os dados disponveis sobre o

glaucoma de ngulo fechado nos pacientes da Europa e dos Estados

Unidos.2, 6, 8, 10-19

Em contraste com as populaes caucasianas onde as taxas da

prevalncia de ngulos irido-corneano oclusveis relatadas na literatura

variam entre 0,8 - 5%20, 21, as populaes asiticas apresentaram taxas

3

mais elevadas que variam de 5 - 8%.3, 5 Alm disso, aproximadamente 60%

dos pacientes chineses acometidos por esta doena apresentam a forma

crnica e assintomtica, no tendo sintomas de fechamento angular ou de

perda visual at os estgios mais avanados da leso glaucomatosa.2, 3, 6, 19

Os olhos normais de indivduos chineses foram comparados com os

olhos normais de caucasianos na tentativa de encontrar algum fator de risco

que justificasse taxas de prevalncia to dspares entre essas populaes.6,

11, 17-19, 21

Apesar de alguns relatos controversos, a maioria destes estudos

demonstrou que no existem diferenas significativas entre os parmetros

ecobiomtricos dessas populaes.2, 6, 11, 17, 19

Baseado nestes resultados, alguns autores sugeriram que outros

fatores poderiam ser responsveis pela maior prevalncia do glaucoma de

ngulo fechado neste grupo populacional.2, 6, 17, 19

O foco das pesquisas sobre mecanismos de fechamento angular foi

ento direcionado para o local da insero da ris, posio dos processos

ciliares e na configurao e espessura da ris perifrica.19

Do ponto de vista teraputico a iridotomia representa o tratamento de

escolha para os pacientes que apresentam ngulos oclusveis, eliminando o

componente de bloqueio pupilar.22, 23

Entretanto, foi observado que ao redor de 40 a 60% dos pacientes

asiticos apresentam prova da prono-posio em quarto escuro positiva

mesmo aps a realizao deste procedimento.2, 6, 19 Quando o exame da

4

UBM foi realizado no escuro, observou-se o fechamento angular aposicional

em 37 a 68% dos casos ps-iridotomia.2, 6, 19

Segundo alguns autores, os resultados destes testes provocativos,

aps a eliminao do componente de bloqueio pupilar, poderiam significar

um risco aumentado para a formao de goniosinquias progressivas

mesmo aps a realizao da iridotomia.19, 24

Na China, observou-se que o mecanismo de bloqueio pupilar estava

presente em 38% dos casos de fechamento angular primrio, que os

mecanismos de bloqueio no pupilar ocorria em 8% dos casos e, que nos

54% restantes, uma associao entre esses dois seria a principal causa

responsvel pelos episdios de ocluso do seio camerular nesta

populao.19

Desse modo, a presena do mecanismo de no bloqueio pupilar aps a

realizao da iridotomia vm sendo sistematicamente relatado como um

achado bem mais comum do que previamente se imaginava.6, 19, 25, 26

O componente da ris em plateau, baseado na interpretao subjetiva

da presena de processo ciliar anteriorizado nas imagens da UBM, seria o

mecanismo fisiopatognico mais freqente nesses casos.6, 19, 25, 26

Alm disso, outros mecanismos de no bloqueio pupilar que no

apresentam a tpica configurao da ris em plateau (sem processos ciliares

anteriorizados que do sustentao periferia iriana contra o trabeculado)

esto sendo descritos em pacientes asiticos.6, 19

A evoluo, aps a eliminao do componente de bloqueio pupilar, dos

pacientes com glaucoma agudo e/ou com glaucoma primrio de ngulo

5

fechado, tambm vm sendo avaliados nestas populaes. Alguns estudos

relatam um comportamento agressivo desta doena, verificando altas taxas

de descontrole da PIO, a freqente necessidade de tratamentos adicionais

para evitar a evoluo da leso glaucomatosa e, at mesmo, a progresso

do processo de fechamento angular por formao de novas goniosinquias

aps a iridotomia.12-14, 27, 28

Por esses motivos, alguns pesquisadores esto questionando a eficcia

da iridotomia como tratamento de primeira escolha nos pacientes asiticos

com fechamento angular.19, 25, 29 Tratamentos como a remoo cirrgica do

cristalino transparente e a realizao da iridoplastia perifrica vm sendo

sugeridos como terapias de primeira escolha no tratamento do fechamento

angular primrio.25, 30-33

Entretanto, outros estudos sobre a evoluo dos casos com

fechamento angular demonstram um prognstico melhor, onde o controle da

PIO foi obtido na grande parte dos pacientes submetidos a iridotomia e a

formao de novas goniosinquias no foi observada.10, 34, 35

Contudo, existe um consenso de que, uma vez estabelecido o processo

de leso glaucomatosa (defeitos estruturais no disco ptico e funcionais no

campo visual), praticamente todos os casos necessitam de tratamentos

adicionais para controle da PIO, no s nos pacientes asiticos como

tambm nos pacientes caucasianos.28

Dessa maneira, a eficcia da iridotomia no controle do glaucoma pode

ser dependente tanto dos mecanismos responsveis pelo fechamento

angular como do estgio da neuropatia ptica glaucomatosa.2, 6, 19, 28

6

Aps esta reviso sumria sobre o conhecimento do glaucoma de

angulo fechado nos paises asiticos, importante ressaltar que todas estas

consideraes relativas eficcia da iridotomia, freqncia da presena de

mecanismos de no bloqueio pupilar e prognstico dos pacientes com esta

doena devem ser avaliadas em outras populaes do mundo, e, em

especial na brasileira.

E tanto isto verdade, que estudos da prevalncia, realizados em

populaes no asiticas, vm relatando uma maior freqncia de casos de

glaucoma de ngulo fechado do que previamente se imaginava.16, 36

Pesquisas sobre os fatores de risco ecobiomtricos confirmaram que,

independente da populao avaliada, olhos com glaucoma de ngulo

fechado apresentam menor comprimento axial, menor profundidade da

cmara anterior, maior dimetro ntero-posterior do cristalino quando

comparados aos indivduos normais.2, 6, 11, 18, 20, 37, 38

Em um estudo brasileiro, Pereira et al39 avaliaram 25 olhos com cmara

anterior perifrica rasa e ngulo irido-corneano estreito gonioscopia. No

foram includos neste estudo pacientes que apresentaram glaucoma agudo

e casos com configurao da ris em plateau. Estes olhos foram submetidos

prova de prono-posio em quarto escuro antes e aps a iridotomia. Dos

16 olhos com um teste positivo antes da iridotomia, 14 passaram a

apresentar um teste negativo aps a eliminao do componente de bloqueio

pupilar.39

Malta40 estudou 14 olhos que apresentaram glaucoma agudo que no

apresentavam sndrome da ris em plateau (diagnstico biomicroscpico e

7

gonioscpico), goniosinquias em mais de 1/3 do seio camerular,

neuropatia ptica glaucomatosa e PIO > 20 mm Hg aps a realizao da

iridotomia e/ou iridectomia. A despeito desta amostra homognea, este

autor observou que a resposta prova da prono-posio em quarto escuro

foi positiva em 37% destes casos.40

Na realidade, existem muito poucos estudos que avaliaram a morfologia

do segmento anterior atravs da UBM em pacientes brasileiros, antes e

aps a eliminao do componente de bloqueio pupilar.39, 41, 42

A eficcia da iridotomia na abertura do ngulo irido-corneano e no

controle da PIO precisa ser estudada de maneira prospectiva e controlada

nos pacientes de diferentes populaes, pois muitas das perguntas sobre o

processo de fechamento angular aps a eliminao do componente de

bloqueio pupilar permanecem sem respostas.

De fato, as prprias definies utilizadas para o diagnstico dos

mecanismos de bloqueio no pupilar esto longe de serem consideradas

adequadas.

Assim sendo, o primeiro passo para responder a estas perguntas,

tentar identificar e caracterizar dados clnicos que possam ser relevantes na

determinao da presena destes mecanismos e no prognstico dos casos

com glaucoma de ngulo fechado.

8

1.1 OBJETIVOS

O presente estudo tem como objetivos:

1. Comparar os aspectos anatmicos dos olhos sem sinais de fechamento

angular com os olhos com ngulos irido-corneano oclusveis antes da

realizao da iridotomia.

2. Avaliar o efeito da iridotomia na conformao anatmica do segmento

anterior dos olhos com ngulos irido-corneano oclusveis.

3. Comparar as caractersticas do segmento anterior dos olhos sem sinais

de fechamento angular prvio com os olhos com ngulos irido-corneano

oclusveis aps a realizao da iridotomia.

4. Comparar os aspectos anatmicos dos olhos com ngulos oclusveis com

e sem fechamento angular aposicional detectado nas imagens da UBM

obtidas no quadrante inferior aps a realizao da iridotomia.

9

2. REVISO BIBLIOGRFICA

10

2.1 Glaucoma de ngulo fechado

2.2 Conceito

O glaucoma primrio de ngulo fechado representa uma doena

provocada por vrias anormalidades que apresentam como caracterstica

comum a aposio mecnica da malha trabecular pela periferia da ris. Por

mecanismos ainda obscuros, esta aposio pode levar a formao de

goniosinquias, resultando na obstruo do trabeculado filtrante com

conseqente aumento da presso intra-ocular (PIO). Dessa maneira, o

processo de fechamento angular pode ocasionar dano glaucomatoso do

nervo ptico.

2.3 Histrico

Em 1969, Duke-Elder43 relatou que, nos livros de aforismo hipocrtico

(460 a.C. e 397 a.C.), o termo glaucoma era utilizado para descrever a

cegueira advinda da cor da pupila opaca e esverdeada. Nesta poca, o

glaucoma e a catarata ainda eram considerados como uma nica doena.43

O primeiro relato associando o aumento da PIO com o glaucoma foi

descrito na literatura por At Tabari* (sculo X) citado por Duke-Elder43. Este

autor descreveu um quadro clnico com processo inflamatrio crnico

associado a aumento da presso intra-ocular.

* Duke-Elder S. Disease of the lens and vitreous; glaucoma and hypotony. In: System of Ophthalmology, London, v.XI, 1969.p.380-381.

11

Sams-ad-Din* (1348) citado por Duke Elder43, descreveu um quadro

clnico caracterizado por dor ocular, cefalia hemicraniana e opacidade dos

humores, seguida por dilatao pupilar e catarata. Esta condio foi definida

pelo autor como enxaqueca ocular ou cefalia pupilar.

O reconhecimento do glaucoma como uma doena especfica

aconteceu em 1622, quando Banister** citado em DUKE-ELDER43,

descreveu um quadro clnico caracterizado por aumento crnico da presso

intra-ocular, ausncia de percepo luminosa e pupila fixa.

Entretanto, o conceito de glaucoma como uma patologia caracterizada

pelo aumento da presso intra-ocular, somente foi aceito na Europa em

1818 com a publicao do livro Trait des Maladies de Yeux, escrito por

AntoinePierre Demours*** (1818) citado por DUKE-ELDER.43

Lawrence**** (1829) citado por Ritch44, utilizou o termo glaucoma agudo

pela primeira vez para descrever um quadro de inflamao ocular severa.

* Sams-ad-Din. Duke-Elder S. Disease of the lens and vitreous; glaucoma and hypotony. In: System of Ophthalmology, London, v.XI, 1969.p.380-381. ** Banister R. Duke-Elder S. Disease of the lens and vitreous; glaucoma and hypotony. In: System of Ophthalmology, London, v.XI,1969.p.380-381. ***Demours, AP. Duke-Elder S. Disease of the lens and vitreous; glaucoma and hypotony. In: System of Ophthalmology, London, v.XI,1969.p.380-381. **** Lawrence W. Lectures on surgery: medical and operative, lectures LXX-LXXII. Lancet 1829;1:705.

12

O processo de reconhecimento do glaucoma de ngulo fechado como

uma forma distinta de glaucoma aconteceu de maneira lenta e gradativa.44

O conceito da obstruo fisiolgica da passagem do humor aquoso pela

pupila (bloqueio pupilar) foi introduzido por Curran** (1920) citado por

Ritch.44

Em 1923, Raeder* citado por Ritch44, diferenciou casos de glaucoma

com profundidade da cmara anterior rasa dos casos com cmara anterior

com profundidade normal ou aumentada.

Em 1931, Curran*** citado por Ritch44 relatou a eficcia da iridectomia

perifrica em casos de glaucoma com cmara anterior rasa, mas no nos

casos com cmara anterior normal.

Foi somente em 1938 que Barkan****, citado por Ritch44, descreveu a

abertura do seio camerular aps a realizao da iridectomia perifrica e

introduziu o termo glaucoma de ngulo fechado.

* Raeder J. Untersuchungen der lage und Dicke der Linse im menschlichen Augen bei physiologischen und pathologischen Zustanden nach einer neuen methode gemessen. Arch of Ophthalmol 1923;112:44. ** Curran EJ. A new operation for glaucoma involving a new principle in the aetiology and treatment of chronic primary glaucoma. Arch Ophthalmol 1920;49:131, *** Curran, EJ. Peripheral iridotomy in acute and chronic glaucoma: some results after 10 years duration: anatomical classification of glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1931;51:520. **** Barkan O. Glaucoma: classification, causes, and surgical control. Am J Ophthalmol 1938;21:1099.

13

2.4 Mecanismos de fechamento angular

O glaucoma primrio de ngulo fechado ocorre em olhos

anatomicamente predispostos, onde determinadas estruturas apresentam

alteraes no seu tamanho absoluto ou relativo, como tambm, na sua

posio dentro do globo ocular.44, 45

Estas relaes anatmicas anormais levam a um complexo conjunto de

foras no segmento anterior do olho, que apresentam como resultado final,

a aposio da periferia da ris sobre a malha trabecular.46 Por mecanismos

ainda obscuros, esta aposio pode se tornar permanente, sendo ento

denominada de goniosinquias.44, 47

A aposio da periferia da ris sobre a parede do seio camerular, quer

seja temporria ou permanente, leva a um bloqueio mecnico do

trabeculado filtrante.

Este obstculo na drenagem do humor aquoso pode resultar em um

aumento da PIO, que por sua vez, pode ocasionar a leso glaucomatosa do

nervo ptico (dano estrutural) e seus caractersticos defeitos no campo

visual (dano funcional).

Segundo Ritch e Lowe44, os mecanismos de ngulo fechado podem ser

divididos em quatro categorias: devido ao bloqueio pupilar, pela ris em

plateau, induzidos pelo cristalino e por causas retro-cristalinianas. O

fechamento angular pode ser provocado exclusivamente por qualquer um

destes mecanismos como tambm pela associao de dois ou mais.44

14

O componente de bloqueio pupilar representa a causa mais comum de

fechamento angular e pode ser classificado como absoluto (quando a ris se

encontra aderida na cpsula anterior do cristalino por sinquias posteriores)

ou relativo (quando ocorre um bloqueio funcional).

A passagem do humor aquoso da cmara posterior para a cmara

anterior ocorre principalmente atravs da pupila. Um bloqueio pupilar

relativo ir provocar uma dificuldade de fluxo do humor aquoso levando a

aumento da presso na cmara posterior. A maior presso na cmara

posterior em relao cmara anterior provocar o abaulamento anterior da

ris, empurrando-a contra o trabeculado e desencadeando o fechamento

angular.44

A iridotomia perifrica um procedimento que produz uma passagem

de humor aquoso entre a cmara posterior e anterior atravs da ris,

proporcionando um equilbrio pressrico entre estas duas cmaras,

eliminando o componente de bloqueio pupilar e retificando o perfil iriano.44

A configurao da ris em plateau definida por um conjunto de

caractersticas anatmicas do segmento anterior do olho. A ris apresenta

uma angulao anterior em sua base, e depois, assume uma angulao na

direo central, formando o aspecto de uma ris plana, em plateau.44, 46, 48

Desta maneira, a profundidade da cmara anterior central relativamente

ampla.44, 46, 49 Apesar disso, a caracterstica angulao da periferia da ris

resulta em uma repentina queda na sua parte mais prxima ao ngulo irido-

corneano, caracterizando a tpica configurao em plateau.44

15

Segundo Pavlin et al48, os casos de ris em plateau apresentam

processos ciliares suficientemente anteriorizados para sustentar a periferia

da ris contra o trabeculado crneo-escleral.

A sndrome da ris em plateau representa a condio patolgica onde o

fechamento angular ocorre em um olho com configurao da ris em

plateau, a despeito da presena de uma iridotomia ou iridectomia patente.46

Esta sndrome pode ter duas formas de apresentao clinica: a completa e

a incompleta.23

A forma completa compreende a situao clssica e rara, onde o

paciente apresenta uma crise congestiva recorrente mesmo aps a

eliminao do componente de bloqueio pupilar.23 Neste caso, a ris

perifrica obstrui todo o trabeculado filtrante, levando ao fechamento

angular completo e aumento agudo da PIO.23

Na forma incompleta no se observa o aumento agudo da PIO e o

paciente no apresenta episdio de glaucoma agudo recorrente. Contudo,

estes casos podem levar a formao de goniosinquias progressivas, em

360 do ngulo irido-corneano, iniciando nas regies mais posteriores,

evoluindo para as mais anteriores e acarretando uma insero da ris

progressivamente mais anterior.23, 50 Lowe50 (1964) definiu esta forma de

fechamento angular de fechamento angular em zper (creeping angle

closure).

Assim, a principal caracterstica que diferencia a sndrome completa da

incompleta o nvel que o estroma da ris alcana em relao s estruturas

do ngulo, ou em outras palavras, a altura em que o plateau se forma. Se

16

a ris perifrica ocasionar a ocluso do ngulo acima da malha trabecular a

PIO se eleva de maneira aguda, desencadeando a crise congestiva. Se o

ngulo se fecha apenas parcialmente, poupando a poro superior do

trabeculado filtrante, a PIO no se eleva de maneira aguda, mas pode haver

o desenvolvimento de um processo de fechamento angular crnico e

silencioso.

Em muitos casos, o mecanismo da ris em plateau pode estar

associado ao mecanismo do bloqueio pupilar.19, 23 Nestes casos, o

diagnstico da ris em plateau no pode ser confirmado at que o bloqueio

pupilar relativo seja eliminado atravs da realizao de uma iridotomia.23, 46

Cabe ainda ressaltar que a presena de cistos de ris ou do corpo ciliar

podem levar ao fechamento angular e a configurao do seio camerular

semelhante aos casos da ris em plateau. Entretanto, estes casos so

facilmente identificados pela gonioscopia, que demonstra o fechamento

angular em apenas algumas partes do seio camerular, e no em 360 como

nos casos verdadeiros da ris em plateau.44

Os episdios de fechamento angular induzidos pelo cristalino abrangem

um grupo diverso de anormalidades como, a intumescncia do cristalino

(glaucoma facomrfico), a subluxao e/ou deslocamento do cristalino,51

assim como o aumento do dimetro ntero-posterior do cristalino e a

pequena anteriorizao desta estrutura que surgem com o decorrer da

idade44, 52.

O aumento fisiolgico do dimetro da lente altera as relaes

anatmicas das estruturas do segmento anterior levando a uma diminuio

17

gradual da profundidade da cmara anterior.44, 46 Apesar do componente de

bloqueio pupilar no ser considerado como uma desordem relacionada ao

aumento do cristalino, a alterao da posio da superfcie anterior desta

estrutura ocasionar uma alterao da relao da extremidade da ris com a

face anterior da lente (ao nvel da pupila) predispondo o aparecimento do

bloqueio pupilar relativo.44, 46 Alm disso, a ris e o corpo ciliar so

deslocados anteriormente provocando um estreitamento do seio

camerular.44, 46 Desta maneira, este mecanismo induzido pelo cristalino

pode corroborar com o mecanismo de bloqueio pupilar (antes da iridotomia)

e/ou com o mecanismo da ris em plateau (aps a iridotomia).23

Entretanto, o papel do cristalino na fisiopatologia do fechamento

angular apresenta algumas controvrsias e este assunto ser devidamente

abordado na discusso.

As causas retro-cristalinianas de fechamento angular representam os

casos de glaucoma maligno ou glaucoma por bloqueio ciliar. Nestes casos

foras provenientes da regio posterior lente provocam a anteriorizao

de todo o diafragma irido-cristaliniano levando a ocluso do seio

camerular.44 Acredita-se que este mecanismo seja desencadeado pelo

direcionamento anmalo do humor aquoso para a cavidade vtrea.44

Entretanto, a exata etiopatogenia desta agressiva forma de fechamento

angular ainda permanece obscura.46 Uma nova teoria sobre sua etiologia foi

descrita na literatura e ser discutida mais a frente.9

Apesar desta classificao proposta por Ritch e Lowe44 ser considerada

adequada para diferenciar os vrios mecanismos de fechamento angular,

18

ela apresenta alguns conceitos mal definidos. Ainda, recentes estudos,

realizados em populaes asiticas, vm descrevendo novos mecanismos

de fechamento angular primrio.6, 19 Estes assuntos tambm sero

abordados mais a frente.

2.5 Classificao

Classicamente, o glaucoma de ngulo fechado classificado segundo

os sinais e sintomas presentes no momento do diagnstico.46 Os pacientes

com fechamento angular podem se apresentar com um amplo espectro de

sintomas, variando desde a ausncia de queixa at um exuberante quadro

clnico com dor severa, nuseas e diminuio sbita da acuidade visual.46

Assim, esta classificao subdivide o glaucoma primrio de ngulo fechado

em: fechamento angular intermitente ou glaucoma subagudo, glaucoma

agudo e glaucoma crnico de ngulo fechado.46

O glaucoma subagudo apresenta episdios de fechamento angular de

curta durao e com sintomatologia moderada.46 Nestes casos, o aumento

da PIO suficiente para provocar sintomas, mas no para desencadear

todo o exuberante quadro clnico de uma crise congestiva.46 Em geral,

sintomas de diminuio da acuidade visual, dor e viso de halos duram em

mdia 30 minutos e tendem a apresentar resoluo espontnea.46 Esses

episdios de fechamento angular podem recorrer durante meses ou anos

at que, eventualmente, ocorra uma crise congestiva.46

19

O glaucoma agudo representa o fechamento do ngulo em toda a sua

extenso resultando em sbita elevao da PIO. Essas crises geralmente

ocorrem durante o perodo noturno, iniciando com sintomas moderados, e

evoluindo rapidamente para os sintomas mais severos.46

Aproximadamente um tero dos pacientes com crise de glaucoma

agudo relatam sintomas de crises intermitentes ou subagudas prvias.46 No

momento da crise congestiva, os pacientes relatam dor ocular e/ou

periorbitria intensa, diminuio da acuidade visual, nuseas e vmitos. Ao

exame, os olhos apresentam uma crnea edemaciada, midrase mdia no

fotorreagente e cmara anterior rasa.46

O termo glaucoma crnico de ngulo fechado descreve um olho onde

parte do seio camerular se encontra permanentemente obstrudo pela

presena de goniosinquias.44 Segundo Ritch e Lowe44, a evoluo para

esta forma de glaucoma de ngulo fechado pode ocorrer de modo

sintomtico ou assintomtico.

De uma maneira geral, os olhos com glaucoma crnico de ngulo

fechado apresentam cmara anterior mais profunda do que os olhos com

glaucoma agudo, e a elevao gradual da PIO no provoca edema da

crnea. Estes olhos podem eventualmente desenvolver crise congestiva,

porm, na maioria dos casos, o aumento da PIO e o conseqente processo

da leso glaucomatosa do nervo ptico ocorre de maneira assintomtica.46

Entretanto, apesar desta classificao tradicional do fechamento

angular primrio estar sendo utilizada h vrias dcadas46, seu uso vm

sendo considerado inadequado e sistematicamente criticado.2, 6, 7, 19 Seus

20

principais pontos negativos so atribudos a falta de uniformidade nos

conceitos utilizados e a inerente subjetividade em abordar e interpretar os

sintomas relatados pelos pacientes.2, 4, 6

Inmeros trabalhos publicados sobre glaucoma de ngulo fechado

utilizaram critrios prprios para a definio de cada tipo de glaucoma.

Desta maneira a comparao dos resultados entre diferentes trabalhos fica

bastante prejudicada.2

Atualmente, a definio de glaucoma primrio de ngulo aberto

utilizada pelas pesquisas epidemiolgicas adota o conceito de leso do

rgo alvo. Segundo este conceito, esta doena seria caracterizada pela

neuropatia ptica glaucomatosa, identificada atravs de uma combinao

de anormalidades estruturais associada perda visual funcional detectada

atravs do exame de campo visual.2, 53.

Em contrapartida, a presena da neuropatia ptica glaucomatosa no

esta includa como um dos critrios da classificao do glaucoma de ngulo

fechado baseada em sintomas. Os termos glaucoma agudo ou glaucoma

subagudo so utilizados independentemente do aspecto do disco ptico.

Assim, segundo o conceito de leso do rgo alvo, pacientes que

apresentam uma crise congestiva mas no possuem sinais de glaucoma no

nervo ptico, no poderiam ser definidos como casos de glaucoma agudo.2

21

Apesar desta situao parecer um contra-senso, na verdade a

presena ou ausncia de sintomas parece no se correlacionar com o

prognstico do dano glaucomatoso.2 Tanto que Douglas et al54 e Dhillon et

al* (1975), citado por Foster2, relataram que 60-75% dos pacientes

caucasianos que apresentaram crises congestivas evoluram sem

neuropatia ptica glaucomatosa ou leso de campo visual.

Por todo esses motivos, uma nova classificao de glaucoma de ngulo

fechado foi adotada pela Academia Americana de Oftalmologia no ano de

2000.2, 6 Nesta nova proposta, os pacientes so classificados conforme o

estgio da leso glaucomatosa em que se encontram, associado aos seus

respectivos achados gonioscpicos. Assim, os pacientes com fechamento

angular primrio podem ser classificados em: suspeitos de fechamento

angular primrio, com fechamento angular primrio e com glaucoma

primrio de ngulo fechado.2

Os pacientes ditos suspeitos de fechamento angular primrio no

apresentam nenhum dano glaucomatoso estrutural ou funcional e, tambm,

no apresentam nenhuma sinquia anterior perifrica. Este termo se aplica

aos olhos dos pacientes que so considerados anatomicamente

predispostos a apresentar episdios de fechamento angular, em outras

palavras, olhos que apresentam ngulos potencialmente oclusveis.2

* Dhillon B, Chew PT, Lim ASM. Field loss in primary angle closure glaucoma. Asia-Pac J Ophthalmol 1990;2:85-87.

22

Os pacientes com fechamento angular primrio tambm no

apresentam sinais da leso glaucomatosa no disco ptico e no exame de

campo visual, entretanto, j apresentam sinais de fechamento angular

como goniosinquias e isquemia da ris.2 Os pacientes sem neuropatia

ptica glaucomatosa que apresentam um quadro de glaucoma agudo so

includos nesta classificao. Portanto, o termo apropriado nestes casos

seria fechamento angular primrio agudo.

Por sua vez, os pacientes com glaucoma primrio de ngulo fechado

apresentam no somente sinais de fechamento angular prvio como

tambm j apresentam neuropatia ptica glaucomatosa.2 Assim, este termo

utilizado despeito da presena dos sintomas relacionados aos episdios

de fechamento angular prvio.

Portanto, esta nova proposta tenta estabelecer critrios objetivos que

possibilitem a uniformizao das definies utilizadas nos trabalhos

cientficos.

2.6 Prevalncia

Em 1996, Quigley7 realizou uma reviso de vrios trabalhos

epidemiolgicos sobre a prevalncia do glaucoma, e estimou que o nmero

de pessoas afetadas em todo o mundo seria de aproximadamente 66,8

milhes.

23

Aps a atualizao destes dados, Quigley estimou que a prevalncia de

glaucoma em todo o mundo era de mais de 50 milhes de pessoas em

2003.9 Aproximadamente um tero destes pacientes eram portadores de

glaucoma primrio de ngulo fechado,9 principalmente devido as altas taxas

de prevalncia relatadas na populao dos pases asiticos.1, 3-6, 53

interessante salientar que a maioria dos estudos epidemiolgicos

utilizou diferentes critrios para o diagnstico do glaucoma primrio de

ngulo fechado.53 A despeito desta falta de uniformidade nas definies

utilizadas, a prevalncia do glaucoma de ngulo fechado parece variar

consideravelmente entre os grupos tnicos avaliados. Assim, acredita-se

que a prevalncia desta doena seja bem maior em esquims e asiticos,

quando comparados com populaes da Europa e dos Estados Unidos.20, 44,

53 As populaes da frica e as de origem latina apresentariam uma taxa de

prevalncia intermediria quando comparados aos Asiticos e Europeus.2, 6,

7, 19, 20, 55

Alsbirk55, avaliando uma populao de esquims da Groenlndia,

observou uma das maiores taxas de prevalncia de glaucoma de ngulo

fechado em todo o mundo: 5.1% em mulheres e 1.6% em homens acima de

40 anos de idade.55

Uma pesquisa realizada em sete cidades do Japo avaliou 8.126

indivduos, e observou a prevalncia de 0.4% em mulheres e 0.2% em

homens. Neste estudo, os casos diagnosticados como glaucoma de ngulo

fechado incluam indivduos que apresentavam elevao da PIO e seio

24

camerular estreito, independente da presena de goniosinquias e leso

glaucomatosa estrutural e/ou funcional.56

Na frica do Sul foram estudados 987 indivduos com mais de 40 anos

de idade, na qual a metade da amostra era originria das regies do

sudeste da sia e a outra metade apresentava descendncia africana. A

prevalncia do glaucoma de ngulo fechado, nessa populao, foi de 2.3%

(23/987) e os critrios diagnsticos exigiam a presena de ngulo oclusvel

associado a vrias combinaes de outros achados clnicos relacionados

com PIO, oftalmoscopia direta e resultados de perimetria automatizada.

Contudo, apenas 8 dos 23 pacientes diagnosticados como casos de

glaucoma de ngulo fechado apresentavam neuropatia ptica

glaucomatosa.57

Recentes estudos epidemiolgicos realizados no continente asitico

vm observando altas taxas de prevalncia do glaucoma primrio de ngulo

fechado.1, 3-5

Utilizando a nova classificao de fechamento angular primrio, duas

populaes, acima de 40 anos de idade, do sudeste asitico foram

avaliadas.3, 5

Na populao proveniente da rea rural da Monglia observou-se que

2% dos indivduos apresentavam fechamento angular primrio e 0.8%

apresentavam glaucoma primrio de ngulo fechado (fechamento angular

primrio associado neuropatia ptica glaucomatosa).3 Na populao,

proveniente da rea urbana de Singapura, foram observados resultados

25

praticamente idnticos, ou seja, 2.2% apresentavam fechamento angular

primrio, e 0.8% apresentavam glaucoma primrio de ngulo fechado.4, 5

Nos pases da Europa, de modo geral, a prevalncia do glaucoma de

ngulo fechado se encontra ao redor de 0.1% em indivduos acima de 40

anos.2 Entretanto, um recente estudo realizado no norte da Itlia observou

que essa prevalncia de de 0,6%.16 A maioria destes pacientes no

relatava nenhum sintoma associado a episdios de fechamento angular.

Na regio sul do Brasil, um estudo epidemiolgico avaliou um total de

1772 indivduos, que representavam 83% da populao com mais de 40

anos de idade em dois bairros da cidade de Piraquara (PR).36 O diagnstico

do glaucoma de ngulo fechado exigia a presena de sinais de fechamento

angular prvio associado a um dos seguintes critrios: leso estrutural

tipicamente glaucomatosa avanada (razo escavao-disco > 0.8 com

afinamento localizado da rima neural) ou leso estrutural tipicamente

glaucomatosa associada a defeitos de campo visual.36 A prevalncia do

glaucoma de ngulo fechado foi de 0,65% (11 casos) e representou 16% de

todos os casos de glaucoma diagnosticados nesta populao.36

2.7 Gonioscopia

A avaliao gonioscpica o exame mais importante para a deteco

dos olhos com ngulos oclusveis.58 A gonioscopia de indentao

praticamente indispensvel na diferenciao do fechamento angular

aposicional do fechamento angular por sinquias anteriores perifricas.58

26

Entretanto, este exame demanda uma tcnica apurada e a correta

interpretao dos seus resultados depende da experincia do examinador.59

Segundo Ritch e Wilensky58 os sinais gonioscpicos mais importante na

identificao de um olho sob alto risco de ocluso angular so as

goniosinquias e o sinal da impresso de pigmentos irianos na parede do

seio camerular (comentrio no captulo dos mtodos). Estes sinais no s

indicam que o ngulo oclusvel como, de fato, representam seqelas de

um episdio de fechamento angular prvio.

Entretanto, o grande desafio ao oftalmologista identificar ngulos

oclusveis em olhos que no apresentam goniosinquias, mas apresentam

um ngulo estreito gonioscopia.

Na populao geral, existem muitos mais indivduos que apresentam

seio camerular estreito do que pacientes que realmente desenvolvem uma

crise congestiva ou glaucoma primrio de ngulo fechado assintomtico.58

Acredita-se que aproximadamente 2% da populao caucasiana apresente

olhos com ngulo estreito60 e apenas 0,1% ir apresentar episdio de

fechamento angular58.

Wilensky et al 61 realizaram um estudo prospectivo em 127 olhos

considerados sob risco de apresentarem episdio de fechamento angular

atravs do exame de gonioscopia. Estes casos foram seguidos sem

tratamento por um perodo mdio de 2,7 anos. Durante este perodo, 20%

(25/127) destes olhos desenvolveram episdios de fechamento angular,

sendo que 17 apresentaram episdios assintomticos.58

27

Mapstone62 avaliou prospectivamente 202 olhos contra-laterais de

pacientes que apresentaram glaucoma agudo unilateral. Este autor

observou que, mesmo sem tratamento, 34% dos olhos contra-laterais no

apresentaram glaucoma agudo durante um perodo de seguimento de 10

anos.

2.8 Fatores de risco

2.8.1 Fatores ecobiomtricos

Vrios estudos avaliaram as caractersticas dos parmetros

ecobiomtricos nos olhos com fechamento angular primrio.2, 6, 11, 18, 37, 38, 44,

63-68 De maneira geral, estas pesquisas relatam que estes olhos apresentam

menor comprimento axial, menor profundidade da cmara anterior, maior

dimetro ntero-posterior do cristalino, maior razo DAPC/CAX e posio

relativa do cristalino mais anterior que os olhos normais.

Calixto et al37 verificaram que os olhos que apresentaram glaucoma

agudo apresentavam dimetro axial e profundidade da cmara anterior

menores que os olhos com glaucoma primrio de ngulo aberto, porm,

nenhuma diferena foi observada com relao a espessura do cristalino.37

Estes autores ainda verificaram que os olhos que tiveram crise congestiva

tinham menor profundidade da cmara anterior que seus olhos contra-

laterais.37

28

Assim, olhos que apresentam estas anormalidades anatmicas esto

predispostos a ocluso do ngulo irido-corneano por terem um segmento

anterior mais compactado, que se reflete no seio camerular mais estreito.

2.8.2 Fatores demogrficos

Dados da prevalncia e incidncia demonstram que o glaucoma de

ngulo fechado apresenta uma ntida tendncia de acometer mulheres,

pacientes mais idosos e de origem asitica.53

As mulheres de todas as raas esto mais suscetveis ao glaucoma de

ngulo fechado.20, 46 Esta maior predisposio provavelmente est

relacionada com os parmetros ecobiomtricos.20, 46, 53 Considerando os

olhos normais (sem fechamento angular), as mulheres apresentam

comprimento axial e cmara anterior significativamente menor que os

homens.9, 17, 46, 69

Quigley9 acrescenta que esta maior prevalncia pode tambm estar

relacionada com o fato de que as mulheres tem uma maior predisposio de

apresentar alteraes da permeabilidade vascular e/ou vasoespasmos.

Como ser analisado no capitulo da discusso, estes fenmenos

vasculares podem estar associados com o desencadeamento do

fechamento angular agudo.9

Com o decorrer da idade, existe um aumento no dimetro ntero-

posterior do cristalino e um pequeno movimento anterior desta estrutura

devido perda da tenso zonular.23, 44 A cmara anterior tambm diminui

29

em profundidade e em volume.2, 46 Dessa maneira, a prevalncia do

fechamento angular agudo aumenta com a idade, sendo mais freqente

entre os 55 e 70 anos.46 As controvrsias relacionadas com o papel do

cristalino na fisiopatologia do fechamento angular ser, tambm,

comentado na discusso.

Conforme j citado a prevalncia do glaucoma de ngulo fechado varia

consideravelmente entre diferentes grupos tnicos.

Entretanto, Congdon et al11 compararam os parmetros ecobiomtricos

de 170 pacientes brancos, 188 negros e 531 chineses. Estes autores no

observaram nenhuma diferena significativa na profundidade da cmara

anterior e no comprimento axial nos trs grupos avaliados.11 Estes

resultados sugerem que devem existir outros fatores de risco relacionados

com a maior prevalncia do glaucoma de ngulo fechado em pacientes

asiticos.11

Oh et al17 avaliaram 291 indivduos normais de origem afro-americana,

caucasiana e asitica. Esses autores relataram que os olhos estudados no

demonstraram, atravs da gonioscopia, diferenas no grau da abertura

angular. Entretanto, os pacientes asiticos apresentaram insero da ris no

corpo ciliar situada em posio mais anteriorizada.17

30

2.8.3 Outros fatores de risco

A histria familiar parece representar um fator de risco para o

desenvolvimento do fechamento angular primrio.46 Alsbirk70 relatou que,

parentes de primeiro grau de um paciente afetado apresentam um risco de

fechamento angular 3,5 vezes maior que pacientes sem histria familiar

positiva.

Alguns fatores ambientais tambm parecem estar relacionados com o

desencadeamento do fechamento angular.2, 46 A incidncia de crises

congestivas demonstra uma variao sazonal, sendo mais comum nos

perodos de extremas temperaturas.2

2.9 Evoluo

Como j foi citado, o glaucoma primrio de ngulo fechado uma

doena provocada por vrias anormalidades que apresentam como

caracterstica comum a aposio mecnica da malha trabecular pela

periferia da ris. Esta aposio pode levar a formao de goniosinquias

que resultam na obstruo do trabeculado filtrante com conseqente

aumento da PIO. Dessa maneira, o processo de fechamento angular pode

ocasionar o dano glaucomatoso do nervo ptico.

Com este conceito em mente, pode-se admitir que se o mecanismo

responsvel pelo bloqueio mecnico do trabeculado for eliminado de

maneira precoce, antes de ocorrerem leses no sistema de drenagem do

31

humor aquoso, existe a possibilidade terica da interrupo do processo da

doena. Assim, o diagnstico precoce do ngulo irido-corneano oclusvel

representa um fator fundamental para o bom prognstico visual do paciente,

principalmente quando se considera a possibilidade do desenvolvimento de

uma crise aguda, onde os nveis muito elevados da PIO podem acarretar

graves seqelas visuais em um curto perodo de tempo.58

Entretanto, a despeito da eliminao do mecanismo de bloqueio pupilar,

o processo de leso malha trabecular pode continuar ocorrendo.

Teoricamente, a leso ao sistema de drenagem do aquoso, mesmo aps a

realizao da iridotomia, pode ocorrer ou pela manuteno do processo de

fechamento angular (mecanismos de no bloqueio pupilar) ou pela leso

ultra-estrutural da matrix extracelular da malha trabecular (mecanismo do

dano trabecular observado nos casos de glaucoma primrio de ngulo

aberto).

Alm do mais, o processo glaucomatoso pode continuar progredindo s

custas de outros mecanismos que podem lesar diretamente o nervo ptico,

como as anormalidades na sua perfuso sangunea e/ou anormalidades

nas suas propriedades biomecnicas.71

A realizao da iridotomia perifrica o tratamento de escolha na

maioria dos casos com ngulos oclusveis. Este procedimento elimina o

bloqueio pupilar relativo, que o mecanismo de fechamento angular mais

comum.

Aps a realizao da iridotomia, podemos teoricamente pensar e tentar

descrever pelo menos quatro evolues clnicas. Estas descries

32

hipotticas auxiliaro a interpretao da reviso da literatura sobre a

evoluo dos casos que apresentam fechamento angular aposicional.

Como primeiro quadro clnico possvel, o diagnstico do ngulo

oclusvel foi realizado de maneira precoce, no momento em que o dano ao

trabeculado ainda no era extenso o suficiente para comprometer a sua

funo. O bloqueio pupilar relativo era o nico mecanismo do fechamento

angular e no existia nenhuma outra condio associada que pudesse levar

a aumento da PIO ou a neuropatia ptica glaucomatosa. Portanto, nestes

casos, a realizao da iridotomia poderia, teoricamente, bloquear todo o

processo glaucomatoso.

Em uma segunda hipottica situao, o diagnstico do ngulo oclusvel

foi feito de maneira precoce, no momento em que o dano ao trabeculado

ainda no era extenso o suficiente para comprometer a sua funo. O

bloqueio pupilar relativo era o nico mecanismo de fechamento angular.

Entretanto, existiam outras condies associadas que poderiam elevar a

PIO ou causar a neuropatia ptica glaucomatosa. Assim, a iridotomia

bloqueou o processo de fechamento angular, porm outras condies

associadas podem levar ao aparecimento ou progresso da leso

glaucomatosa, tais como leses ultra-estruturais da malha trabecular72 e

anormalidades nas propriedades biomecnicas da cabea do nervo ptico.71

Em uma terceira situao, o diagnstico do ngulo oclusvel foi

realizado de maneira precoce, no momento em que o dano ao trabeculado

ainda no era extenso o suficiente para comprometer sua funo.

Entretanto, o bloqueio pupilar relativo no representava o nico mecanismo

33

de fechamento angular. Assim, mesmo aps a eliminao do bloqueio

pupilar, o processo do fechamento angular e o conseqente dano

progressivo malha trabecular pode continuar ocorrendo s custas de

mecanismos de no bloqueio pupilar, tais como a sndrome da ris em

plateau completa ou incompleta.23

Finalmente, o diagnstico do ngulo oclusvel foi feito tardiamente, em

um momento onde a extenso das goniosinquias j comprometia a funo

do trabeculado filtrante. A despeito da presena de outros mecanismos de

fechamento angular ou outras condies associadas com o

desenvolvimento da neuropatia ptica glaucomatosa, este paciente j

apresenta leso no trabeculado suficientemente extensa para comprometer

a drenagem do aquoso. A PIO ps-iridotomia se encontra elevada, assim

como os riscos de desenvolvimento da neuropatia ptica glaucomatosa.

Encerrado esta breve reviso das complexas associaes entre as

diferentes etiopatogenias do glaucoma de ngulo fechado, ser iniciada a

reviso da literatura sobre a evoluo desta doena. Todos os trabalhos

revisados a seguir foram realizados em pacientes asiticos, com exceo

do primeiro que envolveu pacientes caucasianos, negros, hispnicos e

asiticos.

Rosman et al28 avaliaram retrospectivamente casos de glaucoma

crnico de ngulo fechado (com neuropatia ptica glaucomatosa e defeitos

de campo visual) j submetidos a iridotomia e que apresentavam um

acompanhamento mnimo de 9 meses. Estes autores compararam 80 olhos

de pacientes atendidos em Nova Iorque com 83 olhos de pacientes

34

atendidos em Singapura. Foi observado que 100% (80/80) dos olhos

avaliados em Nova Iorque e 94% (78/83) dos olhos avaliados em Singapura

necessitaram de tratamento adicional para controle da PIO, mesmo aps a

eliminao do componente de bloqueio pupilar. Entretanto, no foi descrita,

a extenso de goniosinquias na populao estudada.

Ang et al10 observaram que 89% (71/80) dos olhos contra-laterais de

pacientes que apresentaram crise congestiva no necessitaram de

nenhuma medicao para controlar a PIO, por um tempo mdio de 50

meses, ps-iridotomia. Apesar das altas taxas de controle da PIO, os

autores ressaltaram que 9% (7/80) desses olhos apresentaram descontrole

da PIO e formao de novas goniosinquias (anlise retrospectiva) aps a

eliminao do componente de bloqueio pupilar. No entanto, a presena de

mecanismos de no bloqueio pupilar no foram investigados nestes casos.

Lim et al34 acompanharam prospectivamente 44 pacientes que

apresentaram glaucoma agudo unilateral por um tempo mdio de 12 meses

aps a realizao da iridotomia. Estes autores observaram uma abertura

significativa do ngulo irido-corneano aps a eliminao do bloqueio pupilar

e no detectaram a formao de goniosinquias nos olhos que

apresentaram a crise e nos respectivos olhos contra-laterais. No entanto,

41% (19/44) dos pacientes apresentaram descontrole da PIO e

necessitaram de tratamento adicional. Este estudo apresentou duas

importantes limitaes. A primeira diz respeito ao fato de que os pacientes

no foram avaliados quanto presena da neuropatia ptica glaucomatosa.

A segunda limitao se refere a simples excluso de todos os casos que

35

necessitaram de interveno cirrgica durante a pesquisa, selecionando

assim, os casos com melhor evoluo clnica.

Aung et al14 realizaram um estudo observacional transversal onde 90

pacientes foram avaliados por um perodo de 4 a 10 anos aps glaucoma

agudo. Estes autores notaram que, aps um tempo mdio de 6,3 anos da

crise congestiva, 18% (16/90) dos olhos que apresentaram glaucoma agudo

estavam cegos. A presena de glaucoma primrio de ngulo fechado (dano

estrutural e funcional) foi observada em 48% (43/90) dos olhos. Verificou-se

ainda que 49% (44/90) destes olhos apresentavam ngulo estreito

gonioscopia. (classificao de Shaffer 1). No entanto, como limitao do

estudo, nem todos os pacientes, na poca da crise congestiva realizaram

perimetria automatizada e avaliao do disco ptico.

2.10 Tratamento

O tratamento do fechamento angular primrio realizado de acordo

com o mecanismo etiopatognico envolvido. Na grande maioria dos casos,

a terapia de escolha a realizao da iridotomia perifrica.

Aps a realizao da iridotomia, a eventual necessidade de tratamento

adicional determinada segundo as causas do aumento da PIO e/ou

segundo o processo de fechamento angular persistente.

Dessa maneira, se no houver nenhum mecanismo de fechamento

angular adicional aps a iridotomia (mecanismos de no bloqueio pupilar) o

36

tratamento deve envolver o uso de colrios ou drogas sistmicas

antiglaucomatosas, e, eventualmente, a realizao da trabeculectomia.73-76

Nos casos onde existe um mecanismo de no bloqueio pupilar levando

ao dano progressivo do trabeculado (formao de novas goniosinquias), o

tratamento pode envolver o uso de crnico da pilocarpina, a realizao da

iridoplastia perifrica ou at mesmo a controvertida realizao da remoo

do cristalino.19, 25, 73, 74, 77, 78

Entretanto, importante ressaltar que a eficcia de cada uma destas

modalidades teraputicas citadas no foi comprovada em estudos

longitudinais controlados.79 Alm disso, cada uma destas modalidades

teraputicas, cirrgicas ou clnicas, apresentam uma srie de potenciais

efeitos colaterais. Assim, a conduta a ser adotada deve ser decidida

criteriosamente para cada caso de glaucoma de ngulo fechado.

37

3. MTODOS

38

3.1 Tipo de Estudo

A presente pesquisa pode ser dividida em trs etapas. Primeiramente,

realizou-se um estudo observacional tipo caso-controle, onde vrios

parmetros morfolgicos foram comparados entre os olhos com ngulos

irido-corneano oclusveis (grupo caso) e olhos sem sinais de fechamento

angular ao exame clnico (grupo controle). A seguir, uma pesquisa

intervencionista descritiva avaliou os efeitos da iridotomia sobre a

morfologia dos olhos com ngulos oclusveis. Finalmente, um estudo

observacional de corte transversal comparou vrios aspectos anatmicos

entre os olhos do grupo caso com e sem fechamento angular aposicional

detectado nas imagens da UBM, obtidas no quadrante inferior, aps a

iridotomia.

A amostra foi constituda por pacientes atendidos na Clnica

Oftalmolgica do Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), durante o perodo de agosto de

2003 a dezembro de 2004.

Todos os participantes ou seus representantes legais foram informados

sobre os objetivos da pesquisa, assim como os riscos e potenciais

benefcios envolvidos. Os indivduos que concordaram em participar

assinaram o termo de consentimento informado, de acordo com as normas

aprovadas pela Comisso de tica para Anlise de Projetos e de Pesquisa

CAPPesq da Diretoria Clnica do HC-FMUSP.

39

3.2 Seleo da Amostra

A amostra foi constituda de um grupo caso representado por pacientes

portadores de ngulo irido-corneano oclusvel e um grupo controle

composto de pacientes normais, ou seja, olhos sem sinais de fechamento

angular ao exame clnico.

3.2.1 Critrios de Incluso

Os critrios de incluso deste estudo foram:

Grupo controle:

- idade acima de 18 anos ou mais;

- ausncia de qualquer sinal de fechamento angular prvio ao

exame de biomicroscopia do segmento anterior e/ou

gonioscopia;

- PIO abaixo de 21 mm Hg aferida pelo tonmetro de

Goldmann;

- disco ptico e camada de fibras nervosas com aparncia

absolutamente normal ao exame fundoscpico.

40

Grupo caso:

- idade acima de 18 anos ou mais;

- olhos de pacientes portadores de fechamento angular

primrio assintomtico;

- olhos contra-laterais de pacientes que apresentaram

fechamento angular agudo primrio unilateral.

3.2.2 Critrios de Excluso

Os critrios de excluso deste estudo foram:

Grupo controle:

- histria familiar positiva para glaucoma (parentes de primeiro

grau).

Grupo caso:

- cistos do epitlio pigmentar da ris ao exame da UBM;

- causas secundrias de fechamento angular prvio;

- histria prvia de qualquer procedimento cirrgico intra-

ocular, iridotomia a laser, trabeculoplastia a laser, e/ou trauma

ocular;

41

- alteraes retinianas associadas e/ou neuropatia ptica no

glaucomatosa ao exame clnico;

- uso de qualquer medicao tpica (principalmente

pilocarpina e/ou tartarato de brimonidina80-83) ou sistmica que

pudesse afetar a configurao do seio camerular.

- olhos contra-laterais de pacientes com fechamento angular

agudo primrio unilateral com ngulo aberto gonioscopia;

- olhos com fechamento angular primrio assintomtico com

sinais de crise congestiva prvia ao exame clnico;

3.2.3 Constituio dos grupos

Apenas um olho por paciente foi considerado para anlise. Quando

ambos os olhos de um mesmo paciente satisfaziam os critrios de incluso

e excluso, um olho era escolhido de maneira aleatria. Os nomes desses

pacientes foram listados em ordem alfabtica. O olho direito foi escolhido

nos trs primeiros pacientes desta lista, o olho esquerdo nos trs prximos

pacientes desta lista, e assim sucessivamente.

O grupo caso incluiu pacientes que se apresentaram de maneira

consecutiva no servio de oftalmologia do HC-FMUSP durante o perodo do

estudo. Este grupo foi constitudo por pacientes portadores de fechamento

angular assintomtico recm-diagnosticados no ambulatrio de glaucoma e

olhos contra-laterais de pacientes com fechamento angular agudo primrio

unilateral que se apresentaram no pronto-socorro. importante ressaltar

42

que o diagnstico do fechamento angular primrio assintomtico e do

episdio da crise congestiva foram realizados a despeito da aparncia do

disco ptico e dos resultados da perimetria automatizada.

O grupo controle incluiu olhos sem sinais de fechamento angular prvio

que compareceram Clnica Oftalmolgica do HC-FMUSP para consulta

oftalmolgica de rotina. Esses pacientes foram pareados com o grupo caso

segundo idade, sexo e grupo tnico.

3.2.4 Definies

Sinquias anteriores perifricas foram definidas como a presena de

aderncias adquiridas entre o tecido iriano e a parede do seio camerular.

Neste estudo, estas aderncias foram classificadas em altas e baixas, de

acordo com a altura alcanada na parede do seio camerular. As sinquias

anteriores que estavam presentes at a altura do trabeculado posterior

eram consideradas baixas, e as que ultrapassavam a altura do trabeculado

posterior eram consideradas altas. Os examinadores cuidadosamente

diferenciaram goniosinquias de anomalias congnitas do seio camerular,

tais como a presena de processos irianos isolados ou confluentes.84

O sinal da impresso foi definido como a presena localizada de

aumento da pigmentao na parede do seio camerular. Acredita-se que

este aumento de pigmentao localizado seja o resultado de um

fechamento angular prvio, onde a ris permaneceu em contato ou aposta

com a parede do seio camerular de maneira suficiente a marcar ou

43

imprimir esta aposio com seus pigmentos, entretanto sem formar

goniosinquias. Este aumento da pigmentao geralmente se localiza em

uma regio da parede do seio camerular correspondente a uma poro

mais ele