livräddande ingrepp

Lyckad graviditet nu möjlig för kroniskt njursjuka kvinnorFALLBESKRIVNING

Bättre effekt av buprenorfin och metadon vid opiatberoendeORIGINALSTUDIE

Varför så få kvinnor bland referenterna?DEBATT & BREV

Läkartidningen.se

nr 5/2014

Livräddande ingreppORIGINALSTUDIE

or

ga

n f

ör

sv

er

ige

s l

äk

ar

för

bu

nd

– g

ru

nd

ad

19

04

nr

5 2

9 j

an

ua

ri–

4 f

eb

ru

ar

i 2

014

vo

l 11

1 12

1–18

8

Välkommen till årets Karriärkväll i Sundsvall!Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbets-givarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!

Preliminärt program17.00–18.00 Registrering, mat och mingel.

18.00–18.10 Inledning.

18.10–18.40 Eva Jaktlund allmänläkare, specialist i allmänmedicin. Eva har sedan 1999 jobbat som allmänläkare i glesbygd, både under utbildning och som färdig specialist. Hon driver med kollegor en läkarägd vårdcentral i glesbygd sedan 2006, och 2012 utökades företaget med en vårdcentral i stadsmiljö. Eva kommer att presentera sina erfarenheter av att leda en verksamhet som läkare och entreprenör.

18.40–19.10 Poul Kongstad, specialist i neurokirurgi och intensivvård. Poul har under många år arbetat som läkare på olycksplatser och akutmottagningar och har idag en regional chefsfunktion för ambulanssjukvården i Region Skåne. Han har vid flera tillfällen även arbetat som Jeepdoktor i Afrika.

19.10-19.40 Kaffe.

19.40-20.10 Heba Shemais, specialist i anestesi- och intensivvård. Heba är överläkare på Anestesikliniken, Södersjukhuset i Stockholm. Tidigare verksamhetschef på anestesikliniken på Södertälje sjukhus. Heba är utbildad vid Kairo Universitet och flyttade till Sverige 1983. Heba kommer att dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige.

20.10-20.15 Sammanfattning.

Moderator: Jonas Wallvik, ordförande i Medelpads Läkarförening.

Anmäl dig på www.lakartidningen.se/eventsBegränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.

Karriärkväll för läkare

SundsvallTorsdagen den 13 februari, kl 17.00–20.15

Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand,

Utbildningsavdelningen hiss 8, 1 tr. blått.

Kvällens utställare

Arrangörer

Eva Jaktlund Poul Kongstad Heba Shemais

läkartidningen nr 5 2014 volym 111 123

innehåll nr 5 januari 2014

Foto

: M

ari

e S

trö

m

Läkarna Christian Unge och Anders Ternhag blandar etiska dilemman med skvaller om läkare i Sveriges första medicinska podcast »Ronden«. aktuellt Sidan 130

reflexion

Självständiga universitet med mer kraft»Att på ett tydligare sätt ’äga sitt eget öde’ skulle gagna profilering och kvalitetshöj-ning …«

De flesta av världens ledande uni-versitet har en betydande själv-ständighet och är, till skillnad

från i Sverige, sällan myndigheter. Myndighetsformen innebär att ut-bildning och forskning bedrivs med ett antal begränsningar i handlings-utrymmet och en kultur som inte så sällan handlar om att »undvika att göra fel«.

Med syfte att öka lärosätenas hand-lingsfrihet föreslogs under förra året i en departementspromemoria [1] att det i stiftelselagen skulle föras in be-stämmelser om en ny särskild stiftel-seform benämnd högskolestiftelse, vars ändamål skulle vara att bedriva högskoleutbildning och forskning på en internationellt hög nivå.

Regeringens förslag möttes av både ris och ros och har på obestämd tid dragits tillbaka. Många kritiker angav att de sympatiserade med grundtan-ken om ökad frihet för universiteten men att den föreslagna tekniska lös-ningen var bristfällig. Annan kritik riktades mot att universitetens »själ« går förlorad, att den statliga kontrollen kvarstår, att inget resurs- tillskott aviserades och att rättssäker-heten för studenter brister.

Jag håller med om en hel del av kriti-ken och anser att regeringsförslaget var otillräckligt genomarbetat. Däre-mot tror jag att kulturen skulle föränd-ras med en ökad långsiktighet och ge-mensamt ansvarstagande inom kolle-giet ifall universitet skulle bli en egen juridisk person. Att på ett tydligare sätt »äga sitt eget öde« skulle gagna profilering och kvalitetshöjning – grundpålar för en sann ökning av den akademiska friheten. Därför hoppas jag att politikerna återkommer med ett mer genomarbetat förslag. 1. Högskolestiftelser – en ny verksamhetsform

för ökad handlingsfrihet (DS 2013:49).

Carl Johan Sundberg

medicinsk redaktö[email protected]

reflexion123 Självständiga universitet med mer kraft Carl Johan Sundberg

signerat127 Skär inte i unga pojkars könsorgan utan deras samtycke Thomas Flodin

lt debatt128 Mistelterapi är inte förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhetGunnar Eckerdal

129 Apropå! Alltför många kockar i vårdsoppan Varför alla dessa riktlinjer? Stefan Agewall

nyheter130 De gör Sveriges första medicinska podcast 132 »Generalisterna« vill lyfta primär-vården 133 Nordisk överenskommelse kan gå i graven 134 Unikt beslutsstöd för barnsjukvård kan införas nationellt

Pappersrecept kan slopas för narkoti-kaklassade läkemedel

klinik och vetenskap kommentar136 Vassare behandling behövs för dem med svårast opiatberoende. Det kräver policyändringar och fortsatt forskning om underhållsbehandling Anders Håkansson

nya rön138 Frakturer och död vid hormon-behandling av prostatacancer Andreas Thorstenson

Även feta utan metabola syndromet riskerar kardiovaskulär sjukdom Ebba Lindqvist

139 Celiaki något vanligare efter sen glutenintroduktion Karl Mårlid Traumatisk hjärnskada ökar risken för PTSD Anders Hansen 140 Mutation som orsakar resistens mot malariapreparat upptäckt

Anders Hansen

IVF ligger bakom var tredje tvillingföd-sel Anders Hansen

CPAP kan sänka blodtrycket Anders Hansen

Risken för död är dramatiskt lägre efter hemikraniektomi än vad som rapporterats för obehandlade patienter. Med den selektion av patienter som hittills gjorts i Sverige tycks ingreppet vara till nytta även för patienter över 60 år. Sidan 142 Illustration: Jakob Robertsson

läkartidningen nr 5 2014 volym 111124

141 Barn och unga med migrän bör erbjudas KBT Anders Hansen

artiklar142 Originalstudie Hemikraniektomi är liv-räddande, visar Riks-Stroke. Erfaren-heter av ingreppet vid malign hjärnin-farkt och intracerebral blödning Kjell

Asplund, Fredrik Jonsson, Bo Norrving 147 Originalstudie Bättre effekt av bupre-norfin och metadon vid opiatberoende Krav på drogfrihet från icke-opioider före behandlingsstart gav resultat Orsolya

Hoffman, Fredrik Frisell, Tomas Ljungberg 150 Rapport Influensan 2012–2013 visar behovet av skydd för riskgrupper i alla åldrar. Vaccination kan rädda liv Annika Linde, Hélène Englund,

Per Hederström, Gunnar Nylén 154 Fallbeskrivning Graviditet och bar-nafödande nu möjligt för kroniskt njursjuka kvinnor. Dialysbehandling bör intensifieras under graviditet, visar fem fall Mårten Ståhl, Mårten Wendt,

Graszyna Mielniczenko, Maria Sennström,

Ingela Fehrman-Ekholm

debatt och brev158 Ett samlat grepp för en jämlik vårdYlva Vladic Stjernholm

159 Sju förslag Bengt Järhult

SSRI-preparat och alkohol Göran Högberg

160 Astmainhalator med återkopp-lingssystem gav bättre vård och sänkta kostnader Lars Ahlbeck

161 Landstinget i Uppsala län fortsätter att följa upp journalloggar Fredrik Rosenberg

Varför så få kvinnor bland referenter-na? Mia Fahlén

Redaktionen svarar: Vi ska bli bättreJan Östergren, Michael Wilczek

kultur162 Petro Grigorenko. Sovjetisk gene-ral, människorättskämpe – och men-talpatient Lars Sjöstrand

166 lediga tjänster

168 platsannonser

185 meddelanden

186 information från läkarförbundet

endast på webbenFler artiklar på Läkartidningen.se

innehåll nr 5 januari 2014

kultur Sovjetisk general, människo- rättskämpe – och mentalpatient. Sidan 162

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbe-dömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

Organ för Sveriges läkarförbundBox 5603, 114 86 Stockholm

Besöksadress: Östermalmsgatan 40

Telefon: 08-790 33 00

Fax: 08-20 76 19

Webb: Läkartidningen.se

E-post: [email protected]@lakartidningen.se

Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00

Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91

Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87

Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97

Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47

Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)

Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11

Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner

Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Doris Francki (medicinsk redigering) 08-790 34 67 Sara Holfve (AD) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) 08-790 34 83 Jan Lind (debatt) 08-790 34 84 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94

Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) 08-790 34 95 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03

Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected]

Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 400 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga)

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

läsarkommentarerNarkosläkaren i Astrid Lindgren-fallet har hos Justitiekanslern begärt drygt 2,5 miljo-ner kronor i skadestånd och ersättning för frihetsberövande.

Kollegan har fått utstå en rättsprocess som saknar like i Sverige, låt även skadeståndet följa den ordningen! Det måste svida även för åklagarmyndigheten och polisen. Offentlig tillrättavisning och exponering av deras totala haveri krävs för att kväsa framtida upptåg i samma riktning.

Kristina Lind, överläkare, Beroendecentrum Stockholm

10 miljoner minst! Detta är en av de största och mest förnedrande rättsskandalerna i modern svensk historia. Vi är som nation skyldiga henne en offentlig upprättelse. Och en sådan uttrycks bäst i pengar.

Per-Olle Haraldsson, överläkare, Astoriakliniken, Stockholm

Ta bort kommatecknet. 25 miljoner låter rimligare, sett till både traumat, förlorade år och skadat anseende. Pengarna kan rimligen tas från Solnapolisens anslag, de kan ju ändå inte göra sitt jobb, vilket alla som satt sig in i fallet vet.

Daniel Nygren,ST-läkare, Nässjö VC

Förutom de skäl som kollegan anför anser jag att det är en försvårande omständighet att de som har utsatt henne för tortyrlik-nande behandling inte ställs till svars och fängslas. Det faktum att de ansvariga tjänstemännen går fria borde rendera en högre ekonomisk ersättning från staten, som därmed inte tar sitt ansvar. Man måste kunna utkräva ansvar för en så exempellös inkompetens.

Martin Björck, professor i kärl kirurgi, Uppsala universitet och Akademiska

sjukhuset, Uppsala

Ny verkningsmekanism1,2

Effekt på alla grundläggande OAB-symtom1,2

Muntorrhet på placebonivå1,2

ETT HELT NYTT SÄTT ATT BEHANDLA OAB.

Den första ß3-agonisten mot överaktiv blåsa.

BET-130188 RELEVAN

S.NET

Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 2. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. Betmiga 25 mg och 50 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Rekommenderas inte för användning hos patienter med terminal njursjukdom. Dosreduktion till 25 mg rekommenderas för patienter med gravt nedsatt njurfunktion. Rekommenderas inte för användning hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Rekommenderas inte för användning hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion eller patienter med måttligt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Hos patienter med mild till måttligt nedsatt njurfunktion eller lätt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CY-P3A-hämmare rekommenderas en dos om 25 mg dagligen. Rekommenderas inte för användning till patienter med svår okontrollerad hypertoni. Mirabegrons effekt hos patienter med en känd anamnes på QT-förlängning, eller som tar läkemedel kända för att förlänga QT-intervallet, är inte känd och försiktighet bör iakttas vid administrering till dessa patienter. Interaktioner: Mirabegron är en måttlig CYP2D6-hämmare och en svag CYP3A4-hämmare. Aktiviteten hos CYP2D6 återfås inom 15 dagar efter utsättning av mirabegron. Försiktighet rekommen-deras endast vid samtidig administering med läkemedel med smalt terapeutiskt intervall och signifikant metabolism via CYP2D6, t.ex. tioridazin, typ 1C antiarytmika och tricykliska antidepressiva. Mirabegron är en svag hämmare av P-gp och vid samtidig administering av digoxin bör den lägsta dosen förskrivas initialt och serumkoncentrationen monitoreras. Möjlig hämning av mirabegron på P-gp bör övervägas när mirabegron kombineras med känsliga P-gp-substrat, t.ex. dabigatran. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedels-förmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2013-05-24 och baserad på produktresumé daterad 2012-12-20. För ytterligare information, se www.fass.se.

Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se

Karriärkväll för läkare

MalmöOnsdagen den 26 mars, kl 17.00–21.00

Lilla aulan, Jan Waldenströmsgatan 1,

Skånes universitetssjukhus, Malmö

Foto: K

arl Gabor

Karl Obrant Lena EkeliusOla BjörgellPia Dellson

Arrangörer

Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö!Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbets-givarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!

Program17.00–18.00 Registrering, mat och mingel.

18.00–18.10 Inledning.

18.10–18.40 Pia Dellson, specialist i onkologi och psykiatri. Arbetar med cancerrehabilitering. Startade Boelspexarna och Svensk förening för psykosocial onkologi och rehabilitering. Författare till en diktbok, filmmanus om vårdetik, läroböcker och vårdprogram om cancerrehabilitering. Utbildar i patient-läkarkommunikation och balinthandleder onkologer. Har gått i väggen och lärt sig mycket av det.

18.40–19.10 Ola Björgell, Regionöverläkare för ATST i Region Skåne och docent vid Lunds Universitet. Från punkrockare till hedersmedlem i SYLF… Ola berättar om livet som kongresspresident, MalmöAmbassadör och Årets EventSkåning där utbildning står i fokus som en viktig del i produktionen. Till kongresserna ”Framtidens Specialistläkare” och ”Senior i Centrum” introducerar Ola i år även ”Stora Likarättsdagen” för tusentals deltagare.

19.10-19.40 Kaffe och träffa utställare.

19.40-20.10 Karl Obrant, FoU-chef i ledningen för Skånes universitetssjukhus och vice dekanus vid medicinska fakulteten, Lunds Universitet. Han har en bakgrund som överläkare och professor i ortopedi och kommer bland annat att tala om sina erfarenheter av chefskap inom sjukvård och akademi och de kulturskillnader som finns mellan dessa två miljöer.

20.10-20.40 Lena Ekelius, specialist i allmänmedicin. 2011 fick hon utmärkelsen Framtidens ledare i läkarkåren. Lena är med i Sacos chefsråd och jobbar på Capio Citykliniken Centrum i Malmö, som kliniker och ledare. Lena har varit ordförande i Sveriges yngre läkares förening, SYLF och delegat i Läkarförbundets centralstyrelse och förhandlings- delegation.

20.40-21.00 Sammanfattning.

Moderator: Anna-Karin Agvald, SYLF Uppsala, ledamot i Upplands allmänna läkarförenings styrelse, ST-läkare i allmänmedicin.

Anmäl dig på www.lakartidningen.se/eventsBegränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.

Kvällens utställare

127läkartidningen nr 5 2014 volym 111

I Sverige genomgår 3�000–5�000 pojkar varje år en kirurgisk operation utan primär medicinsk indikation. Bör lä-kare medverka eller avstå från denna verksamhet?

Frågan om inställningen till omskä-relse på barn tillhör de klassiska etiska frågorna. Vad väger tyngst, föräldrar-nas rätt att inkludera sitt barn i en so-cial, kulturell och religiös gemenskap eller barnets rätt till kroppslig inte-gritet? Har samhället rätt, eller kan-ske skyldighet, att lägga sig i reli gions-utövning som innebär att omyndiga icke beslutskapabla barn permanent förlorar en del av sin kropp?

Sedan 1982 finns en lag som förbjuder kvinnlig omskärelse, könsstympning, i Sverige. Är det någon principiell skillnad mellan att avlägsna vävnad från könsorga-net på en flicka eller på en pojke? Innebär Barnkonventionens krav på skydd för bar-net något som väger tyngre än religionsfri-heten?

I Sverige har frågan debatterats livligt det senaste året. Argumenten från både för- och motsidan är välkända. Kultur och tra-dition ställs mot medicinsk risk och bris-tande samtycke. Är kränkning av religions-frihet allvarligare än kränkning av krop-pen?

Debatten tog ny fart efter en debattarti-kel i Dagens Nyheter den 28 september 2013 undertecknad av Barnombudsman-nen samt ordförandena i Vårdförbundet, Barnläkarföreningen, Barnkirurgisk för-ening och Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik.

I artikeln, som är kritisk till omskärelse utan samtycke, ställs krav på en lagänd-ring. I lagen om omskärelse av pojkar från 2001 anges att barnets inställning »så långt det är möjligt« ska fastställas. Att detta är omöjligt hos barn som är åtta dagar gamla borde rimligen varit en bekant komplika-tion för lagstiftaren.

I en studie från Rigshospitalet publicerad i den danska läkartidningen i augusti 2013 redovisas en förhållandevis hög komplika-tionsfrekvens, cirka 5 procent bland de drygt 300 operationer som utfördes på sjukhuset mellan 1996–2004. Argumentet att risken minskar om omskärelse utförs på sjukhus är sannolikt riktigt, men även på ett stort välkänt sjukhus finns en icke obe-tydlig komplikationsrisk. Detta är medi-cinskt svårt att försvara om medicinska

fördelar för små pojkar saknas. Det är i tider av växande

främlingsfientlighet, som både inkluderar islamofobi och

antisemitism, vanskligt att uttala sig i frågor som kan

uppfattas som stöd för ex-tremister. Religionsfrihet liksom yttrandefrihet är viktiga och omistliga vär-den i en demokrati.

Att upprätthålla en stor tolerans för and ras kultur-

historia och seder är en nödvändighet i ett demokra-tiskt samhälle. Detta får

dock inte innebära att alla seder måste accepteras utan

diskussion. Så kallade heders-kulturer kan ifrågasättas om

individer far illa. Aga av barn bör fördömas oavsett om den utövats av många under lång tid.

Läkarförbundets etik- och ansvarsråd har förtydligat sin syn på manlig omskärelse. Det nya ställningstagandet finns i sin hel-het på Läkarförbundets hemsida och anslu-ter sig till det uttalande som Barnläkarför-eningen, Läkaresällskapet och de nordiska etikdelegationerna i olika sammanhang gett uttryck för.

Vi anser att barnets rätt till samtycke ska respekteras. Föräldrarna behöver också in-formeras om risker och smärta. Vi förordar även att de i stället överväger att göra en symbolisk omskärelse i avvaktan på att barnet självt kan ta ställning. Ett förbud mot omskärelse skulle dock i dagsläget san-nolikt orsaka att flera barn än i dag skadas.

I gränsdragningen mellan respekten för andra kulturer och individens integritet bör även läkare ha en åsikt. Av höstens me-ningsutbyte att döma finns både kollegor som försvarar och som tar kraftigt avstånd från manlig omskärelse.

Läkarförbundets nuvarande ställnings-tagande betonar vikten av att frågan hante-ras på ett sätt som bättre skyddar patien-ten. Debatten är viktig för att på sikt skapa en vård där respekten för patientens åsikt inkluderar även den egna könshuden.

signerat

Skär inte i unga pojkars könsorgan utan deras samtycke

»Läkarförbundets nuvarande ställ-ningstagande beto-nar vikten av att frågan hanteras på ett sätt som bättre skyddar patienten.«

Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

Thomas Flodin

ordförande i Läkarförbundets

etik- och ansvarsråd

[email protected]

Redaktör: Michael Feldt [email protected]

Illustration: Colourbox


Nyligen fick två mistelpreparat godkännande av Läkemedels-verket [1]. Enligt utredaren, Bertil Jonsson, ville man få slut

på 20 års oreglerad användning [2]. Från Socialdepartementet signalerades tydligt att ett förbud inte var politiskt möjligt, och i det läget har nu mistelpre-paraten godkänts – trots avsaknad av vetenskaplig dokumentation.

Tilliten till Läkemedelsverket bygger på att godkännande av läkemedel före-gås av en standardiserad analys av ve-tenskaplig dokumentation. Alla måste kunna lita på granskningens kvalitet. Från och med nu kan vi inte utgå från att i Sverige godkända läkemedel upp-fyller uppställda krav på vetenskaplig dokumentation. Det är inte bra. Det är inte heller bra att politiken genom lag-stiftning sätter upp spelregler för läke-medelsanvändning och sedan beordrar aktuell myndighet att ge avkall på la-gens krav. Om det är så att en politisk majoritet vill att människor ska kunna få mistelpreparat injicerade är föränd-rad lagstiftning den väg som författ-ningen anger. Ministerstyre är inte bra.

Det finns inga data som bevisar att in-jektioner med mistelextrakt har bättre effekt än placebo. Det framkommer bland annat i en Cochranerapport 2010 [3]. Självklart kan placeboeffekten vara betydande. I Läkemedelsverkets kom-mentar till godkännandet får man in-trycket att det stora antalet publicerade artiklar, och att medlen funnits på marknaden länge, utgör de avgörande argumenten för godkännandet [1]. Till det lägger man det faktum att biverk-ningsprofilen är gynnsam. Det kan

man diskutera! Ungefär 1/6 av patien-terna får synliga och ibland smärtsam-ma hudreaktioner, och anafylaxi finns rapporterad. De företag som saluför mistelextrakt är inte intresserade av att göra studier enligt allmänt accepterad metod, dvs randomiserade kontrollera-de studier mot placebo. Cochranerap-porten avråder från användning utan-för kontrollerade studier [3].

Indikationsformuleringen lyder: »Växtbaserat läkemedel använt i indivi-dualiserad palliativ cancervård som adjuvans till gängse terapi«. Man kon-staterar således att mistelpreparat an-vänts tidigare och anger inte på något sätt att det finns vetenskapligt stöd för fortsatt användning. Palliativ vård är alltid individualiserad, och vilket är motivet att begränsa användningen (utöver den självklara åldersgränsen 18 år)? Palliativ medicin har inga andra ambitioner när det gäller vetenskaplig förankring än någon annan specialitet.

Det faktum att mistelpreparat nu är godkända läkemedel ändrar inte på kraven som ställs på läkares medicins-ka ställningstaganden och råd till pa-tienter. Där gäller, enligt hälso- och sjukvårdslagen, vetenskap och beprö-vad erfarenhet som ribba.

Många läkemedel uppvisar en bety-dande placeboeffekt utöver den farma-kologiska effekten. God läkekonst inne-bär att den tilläggseffekten tas tillvara. Men att rekommendera en behandling som inte är förenad med någon annan effekt än placebo är oärligt – och för le-gitimerad sjukvårdspersonal otillåtet. Ytterst handlar det om patientens tillit. Om det för svårt sjuka patienter anses legitimt att utan saklig information ge behandling som kan förväntas ge en-bart placeboeffekt, måste det vara svårt för patienter i andra kliniska situatio-ner att säkert veta om läkarens råd föl-jer hälso- och sjukvårdslagen eller om

de endast är grundade på välvilja parad med oärliga förhoppningar om att pa-tienten inte ska begripa.

Helt annat är det när patienten på eget initiativ väljer behandlingsmeto-der som saknar vetenskaplig förank-ring. Läkaren ska inte kommentera det-ta annat än i de fall det finns risk för bi-verkningar eller interaktioner som pa-tienten inte känner till. Ibland frågar patienten om den föreslagna behand-lingen har effekt – då ska läkarens svar överensstämma med vetenskap och be-prövad erfarenhet. Ibland är det klokt att först påminna patienten om att lä-karens svar kanske inte är det patienten önskar. Då väljer många att avstå från att fråga vidare. Denna dialog blir nu inte precis enklare när mistelpreparat godkänts som läkemedel.

Jag har redan haft samtal med en pa-tient som hade uppfattat att det nu kommit fram nya vetenskapliga rön till stöd för mistelterapi. Som lekman trod-de hon att godkännandet var en officiell bekräftelse på att mistelterapi har medicinsk effekt.

Hur går man till väga praktiskt? Läka-ren bör göra så här:• ��När patienten eller de närstående

framställer önskemål om misteltera-pi bör dialog om helhetsbilden av sjukdomen erbjudas. Är andra möj-ligheter att förbättra livskvaliteten aktuella?

• ��Finns skäl att avråda från behand-lingen (t ex uttalad trombocytopeni

lt debatt Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 [email protected]

Läkemedelsverket har nyligen godkänt två mistel-preparat för användning i individualiserad palliativ cancervård, trots avsaknaden av vetenskaplig dokumentation. Det hade varit bättre om man konstruerat ett alternativ där patienten utan läkares medverkan fick tillgång till mistelterapin.

GUNNAR ECKERDALöverläkare, GöteborgGunnar.Eckerdal@ regionhalland.se

Mistelterapi är inte förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet

Ori

gin

al:

Kö

hle

rs m

ed

icin

sk

a p

lan

sc

he

r, 1

88

7.

Det finns inga data som bevisar att injek-tioner med mistelextrakt har bättre effekt än placeb, skriver Gunnar Eckerdal.


eller att patienten inte är beslutska-pabel)?

• ��Skriv i förekommande fall recept. Doseringen bör väljas så att placebo-effekten blir optimal och tendensen till hudbiverkningar liten: (t ex Helix-or M 1 mg/ml, 16 ampuller, 2 uttag). Dosering: »1 mg som subkutan injek-tion varje morgon«. Förskriv sprutor och spetsar, och lär patienten att ta injektionerna själv. Informera om att mistelpreparat inte omfattas av Lä-kemedelsförsäkringen. Om sjukskö-terska ska ge injektionerna måste en skriftlig instruktion lämnas till sjuk-sköterskan.

• ��Samråd ånyo efter 3–4 veckor, och gör tillsammans med patient och när-stående en helhetsbedömning av häl-sotillståndet. Om patienten så öns-kar, skriv nytt recept.

Observera att mistelterapi inte kan or-dineras eller rekommenderas av legiti-merad sjukvårdspersonal.

Tjugo års »icke ställningstagande« är nu slut, frågan kan avföras från myn-digheternas agenda. Skadeverkningar-na vad beträffar patienters tillit är för-hoppningsvis inte så stora. Bertil Jons-son säger om godkännandet: »Ofta

handlar det om svårt sjuka personer och att neka dem en behandling som de tror på är i mina ögon ett sämre alter-nativ« [4]. Det hade varit bättre om man konstruerat ett alternativ där patienten utan läkares medverkan fick tillgång till mistelterapi. Godkännandet inne-bär att Läkemedelsverket nu lurar pa-tienter, politiker och allmänheten.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-

den: Inga uppgivna.

REFERENSER

1. Läkemedelsverket. Mongrafier (läkemedelsvär-deringar) växtbaserade läkemedel. 16 dec 2013. www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Monografier-varderingar/Vaxtbase-rade-lakemedel1/

2. Mirsch H. Läkemedelsverket ger grönt ljus för mistelpreparat. Vårdfokus. 10 dec 2013. https://vardforbundet.se/Vardfokus/Webbnyhe-ter/2013/December/Lakemedelsver-ket-ger-gront-ljus-for-mistelpreparat/

3. Horneber MA, Bueschel G, Huber R, et al. Mistletoe therapy in oncology. Cochrane Data-base Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD003297.

4. Hedbom P. Mistelpreparat får ja av Läkemedels-verket. LäkemedelsVärlden. 12 dec 2013. http://www.lakemedelsvarlden.se/nyheter/mistelpre-parat-far-ja-av-lakemedelsverket-1194

lt debatt

apropå! Alltför många kockar om vårdsoppan

Inom de flesta medicinska discipliner finns europeiska och internationella riktlinjer för hur olika sjukdomstill-stånd bör utredas och be-handlas. Naturligtvis behöver dessa internationella riktlin-jer anpassas till respektive lands regelverk och ekonomis-ka förutsättningar. I Sverige och andra nordiska länder finns därför dessutom riktlin-jer från Socialstyrelsen eller motsvarande enheter.

Dessutom utarbetas i varje svenskt landsting riktlinjer för behandling och vård av oli-ka sjukdomstillstånd. I tillägg har man läkemedelskommit-téer som värderar vilka läke-medel som har god dokumen-tation och som är kostnads-

effektiva. Detta låter väl klokt

och bra? Eller? Behöver

man 20 olika lands-

tingskommittéer som värde-rar samma kunskapsmassa och där det redan finns utvär-deringar gjorda av svensk, eu-ropeisk och internationell ex-pertis? Vissa saker skiljer sig förstås åt mellan olika lands-ting, såsom geo grafiska för-hållanden och lokal kompe-tens, men det mesta är nog detsamma.

För att komma överens om hur man till exempel ska be-handla en patient med kronisk hjärtsvikt fordras inte 20 oli-ka värderingar, utan det bör göras på samma sätt oavsett i vilket landsting patienten är bosatt. Behöver patienten in-vasiva åtgärder remitteras pa-tienten till invasivt centrum oavsett var man bor, och detta kan inkorporeras i ett natio-nellt dokument.

Här är Danmark föregångs-land och då speciellt inom kardiologi. Danmark är in-delat i fem regioner som har

varsin läkemedelskommitté, men det danska kardiologiska sällskapet har lyckats samla hela landet till ett gemensamt vårdprogram (http://nbv.car-dio.dk/) som omfattar i stort sett alla hjärtsjukdomar. Det danska kardiologisällskapet uppdaterar programmet varje år, och det används på alla danska sjukhus som ett natio-nellt gemensamt vårdpro-gram. Det uppfattas av kolle-gor i Danmark som nationell standard när Sundhedsstyrel-sen och andra statliga organ ska referera till vad som är korrekt klinisk praxis.

Nu har jag koncentrerat mig på kardiologi, men jag tror att det ser likadant ut inom de flesta specialiteter.

Om vi nu av någon märklig anledning vill behålla 20 landsting i Sverige tror jag det finns stor potential att spara tid och pengar. Det är ju of-tast de mest erfarna och kva-

lificerade kollegorna inom respektive landsting som ägnar sig åt detta dubbla (20-dubbla) arbete, och jag tror att deras kompetens kan utnyttjas på flera andra och mer kostnadseffektiva sätt.

Det enklaste hade varit att reducera antalet landsting, men också att alla specialist-föreningar driver fram vård-program som kan användas i hela Sverige. Skillnader i geografi och lokal kompetens kan regleras inom dessa doku-ment. Det danska exemplet inom kardiologi imponerar!

Själv är jag nu kliniskt verksam i Norge, som dess-värre använder samma slags system som i Sverige.

Stefan Agewall

överläkare och

professor i kardiologi,

hjärtkliniken, Oslo

universitetssjukhus

[email protected]

Varför alla dessa riktlinjer?

Illu

str

ati

on

:C

olo

urb

ox

debatt och kommentarer på läkartidningen.se

Under rubriken »Jag har en dröm« skickar Lars Tauvon ett tack till Bengt Järhult för »ett ovanligt viktigt inlägg om hur New public management (NPM) prostituerar all medicinsk vård«. Vi presenterar här utdrag ur kommentarer till Lars Tauvons artikel:

Jag och andra som läst detta inlägg tycker att det är »vackert«, och vi hoppas att det framgår vad detta innebär – att vi tycker om det och håller med!

Ann Gardner, Järvapsykiatrin

Som släkte är vi fega. Sjuksköterskorna har mer råg i ryggen än vi som yrkesgrupp. Bestraffningarna haglar över dem som protesterar, sämre löneutveckling, längre till nästa tjänst och ibland avsked på mer eller mindre grått papper. I övrigt känns det mesta som att slåss mot väderkvarnarna.

Catarina Bitkover, Stockholm

Håller med dig. I stället för patient– läkarrelation under lång tid, sysslar vi med överflyttningar, medicineringar, kodifieringar osv. Alla chefer i psykiatrin utom en är sjuksköterskor. Är läkarna fega? Kanske uppgivna?

Lena Ulevik, Karlstadkommentera denna artikel på Läkartidningen.se


Tänk dig att någon form av enorm ka-tastrof har inträffat. Ett slags post- apokalyp-tiskt till-stånd råder.

Städerna är jämnade med marken. Det finns ingen elekt ricitet, inga fungerande sjukhus och två tredjedelar av mänskligheten är borta. Vilka läkarspecialiteter kom-mer att överleva?

Anders: Obstetriker. Och om man är en kirurg som är bra på diagnostik och kan göra enkla operationer. Där-emot tror jag inte att de väl-digt drivna kirurgerna som är bra på laparoskopi, robotope-rationer och att utrymma körtlar djupt i bäckenet be-hövs.

Christian: Infektionslä-karna då?

Anders: Infektion och trauma är en stor sak, tror jag. Så infektion är nog inte helt dumt.

Christian: Hur länge hål-ler antibiotika egentligen?

Anders: Länge! Läkemedel håller mycket längre än man tror.

Christian: Röntgenläkar-na kan gå hem i alla fall, de kan inte göra någonting. He-matologerna kan inte heller fortsätta verka. De kanske kan ragga fram något tyskt mikroskop som fungerar i solljus, men de är rätt bak-

bundna. De är så beroende av labb och avancerad teknisk utrustning.

Så kan det låta i »Ronden«. Att lyssna på podcasten har beskrivits som att få sitta med i fikarummet efter ett långpass på sjukhuset. Eller som att tjuvlyssna på läkare som snackar av sig över en af-ter work-öl. Tonen är av-spänd, uppriktig och humo-ristisk. Som lyssnare får man kika in bakom sjukhuskulis-serna och följa med i läkarnas vardag.

I internmedicinaren Chris-

tian Unges källare i södra Stockholm står två mikrofo-ner på stativ. Varannan vecka träffas han och infektionslä-karen Anders Ternhag här för att spela in ett nytt avsnitt. Hittills har det blivit 17 styck-en.

– Det är ett kul och kreativt sätt att träffas på. Lite som att spela i ett band, säger Anders.

De träffades på akutklini-ken i Huddinge för sju år se-dan och blev vänner. Christi-an är kvar där än medan An-ders numer varvar kliniskt jobb på Karolinska universi-tetssjukhuset i Solna med ar-

bete på Folkhälsomyndighe-ten (tidigare Smittskyddsin-stitutet).

I »Ronden« blandas etiska dilemman och viktiga hälso- och sjukvårdsfrågor med skvaller om läkare som går utan underkläder och diskus-sioner om vilken färg som är snyggast på foppatofflor. Det är ofta personligt. De berät-tar om sina egna vårdmissar, om sjuka anhöriga och om hur pre-jourångest känns. I ett avsnitt berättar Christian om hur han försöker sy ihop ett djupt sår på sin treåriga

nyheter poddradio

Vilka organ klarar man sig utan, varför är man en usel läkare till sina egna barn och vilka specialiteter blir kvar efter apokalypsen?

Läkarna Christian Unge och Anders Ternhag gör Sveriges första medicinska podcast »Ronden«. text: marie ström

De gör Sveriges första medicinska podcast

Anders Ternhag och Christian Unge beskriver pod-casten »Ronden« som ett kreativt sätt att umgås på. »Det är lite som att spela i ett band«, säger Anders.

Foto

: M

ari

e S

trö

m


sons haka för att slippa tim-mar av väntan på Astrid Lindgrens barnsjukhus men misslyckas totalt.

Det var han som kom på idén till »Ronden«. Inspira-tionen fick han dels från medicinska podcasts från USA, dels från populära svenska poddar som Filip och Fredrik eller Alex och Sigge. Anders var svalt inställd till det hela. Men efter ett års tjat och inköp av två mikrofoner från Tyskland satte de sig ner för att skriva en programför-klaring. »Tre läkare. Ett sam-tal. Ingen ordning«, lyder

den. För till en början var även AT-läkaren Totte Stub med, men han hoppade av på grund av tidsbrist. I de senas-te avsnitten har hans plats fyllts av Märit Halmin, ST-lä-kare i anestesi och intensiv-vård på Danderyds sjukhus som startade Läkaruppropet.

»Ronden« riktar sig inte till andra läkare, utan till all-mänheten.

– Den ska inte vara under-visande, utan underhållande. Vi ska prata om medicinska, läkar- och sjukvårdskopplade saker men riktar oss till våra

kompisar, mostrar och syst-rar, säger Christian.

– Men vi har också ambitio-nen att det ska vara något matnyttigt i varje program, tillägger Anders.

Varför valde ni att rikta er till vanligt folk?

– Om man har ambitionen att göra en utbildande medi-cinsk podd till professionen kräver det väldigt mycket jobb. Då måste man lägga ner mer tid än vad vi gör i dag, sä-ger Anders.

– Plus att vi vill få lyssna-ren att garva lite, tänka »aha« och »hmm, vad spännande …« Det var den magkänslan vi ville få fram, flikar Christian in.

Första avsnittet av Ronden avslutar de med att kasta ut en fråga, riktad både till sig själva och lyssnarna: »Har vi plojat för mycket runt allvar-liga saker? Kommer någon ta illa upp?«

Svaret blir nej. Varken de själva eller lyssnarna verkar tycka det.

– Man kan inte vara för ängslig. Då blir det krampar-tat, säger Anders.

Men visst finns det gränser. De är till exempel mycket för-siktiga med att berätta om patientfall.

– Det går liksom inte att prata om den där 25-åriga tje-jen som man träffade på aku-ten häromveckan även om det var ett jättespännande fall. Vi har tassat och prövat oss fram för att hitta en bra nivå. Och ibland klipper vi bort saker i efterhand, säger Christian.

De gör programmet på friti-den, drivs av lust och säger att de tänker lägga av så fort den sinar. Men det finns även en djupare tanke.

– Vi tycker om transparen-sen och vill avmystifiera lä-karrollen, säger Anders. Christian nickar i ivrigt med-håll:

– »Personen Läkaren« i pa-tientmötet eller i media är of-tast rätt seriös och pratar lite från ovan. Men det motver-kar sitt syfte, särskilt i mötet med patienterna, om man

Christian Unge:

Anders Ternhag:

Här hittar du »Ronden«Lyssna: Avsnit-ten finns på blog.christian unge.com och på iTunes. Avsnitten är cirka 30–40 minuter långa och spelas in varannan vecka. Det 18:e avsnittet läggs ut den 30 januari.

Twitter: @rondenpodcast»Den ska inte vara under-visande, utan under-hållan-de.«

»Vi tyck-er om trans-parensen och vill avmysti-fiera läkarrol-len.«

nyheter poddradio

▶

Foto

: C

olo

urb

ox


inte pratar samma språk. Och läkare är bara vanliga män-niskor som går hem och kol-lar på tv som vem som helst efter jobbet.

Han lyfter fram två per-sonliga förebilder. Den ene är Hans Rosling, professor i in-ternationell hälsa vid Karo-linska institutet. Den andre är Scott Weingart, en ameri-kansk intensivvårdsläkare som har en populär blogg och podcast.

– Han lyckas koka ner syra–basrubbningar – som är det svåraste på läkarutbild-ningen – till en 15 minuter lång föreläsning som får en att tänka: »Aha, är det så det går till!«.

Dagarna innan ett nytt avsnitt ska spelas in funderar de ut idéer och skickar med-delanden till varandra. Men en del saker berättar de inte i förväg. Som den gången som Christian i hemlighet bad Tottes och Anders fruar att mms:a bilder på innehållet i familjernas badrumsskåp för

att sedan analysera det i de-talj i sändningen.

– Man vill få lite »sur-prise«-effekt, säger han och skrattar.

Någon idétorka har de inte – tvärtom. Dessutom kom-mer kollegor ofta med tips, liksom lyssnare som ger för-slag via mejl eller sociala me-dier. Sedan de började sända i våras har »Ronden« nått allt fler öron. I dag har de cirka 5�000 lyssnare per avsnitt. Och trots att programmet egentligen riktar sig till van-ligt folk är det även populärt bland dem som jobbar i sjuk-vården.

– En specialistkollega som jag respekterar mycket kom fram till mig nyligen och sa att hen hade suttit och lyssnat

på »Ronden« och garvat sig igenom en hel bilfärd från södra delen av Sverige till Stockholm, säger Christian.

nyheter poddradio

Någon idétorka har Anders Ternehag och Christian Unge ännu inte drabbats av.

anders ternhags podcast-tips

»Emcrit« med Scott Weingarthttp://emcrit.org/

Jag gillar särskilt avsnittet »The Path to Insanity« där Scott Weingart berättar om hur han utbildar sig för att bli en bättre kliniker.

»Radiolab« med Robert Krulwich och Jad Abumradhttp://www.radiolab.org

Om vetenskap i allmänhet. Av-snittet «Rodney Versus Death« är jättespännande och handlar om ett amerikansk tjej från Wisconsin som insjuknar med rabies efter fladdermusbett. Man får höra hur de resonerar när de söver ner henne och ger antiviral behandling och hoppas att hon under tiden i respirator ska utveckla ett eget antikroppssvar (»The Milwau-kee protocol« som behandling-en kom att kallas).

christian unges podcast-tips

»Emcrit« med Scott Weingarthttp://emcrit.org/

Otroligt pedagogisk intensiv-vårdsläkare som förklarar allt från syra–basrubbningar till tarmblödning i korta poddar.

»Ultrasoundpodcast« med Matt and Mikehttp://www.ultrasoundpod-cast.com/

Fantastiskt enkla och tydliga poddar om ultraljud. Vem som helst kan lära sig ultraljud via denna podd.

»Emrap« http://www.emrap.org/

Akutmedicin på hög nivå. Allt från onkologiska akuta till-stånd till djupdykningar inom hematologi. Lättförståligt, pe-dagogiskt och inspirerande.

»Tre ST-läkare i allmänmedi-cin pratar om medicin i all-mänhet och allmänmedicin i synnerhet.« Så beskrivs podcasten »Generalisterna« som Michael Wernering star-tade i november förra året tillsammans med Alice Hervi-us och Johan Eduards.

Hur kom ni på idén?– Jag har en kompis som

har en juridik-podcast och tänkte att man kunde göra något liknande inom medi-cin. En annan drivkraft är frustration. Det finns mycket som vi är frustrerade över. Och vi vill inte bara klaga, utan göra något för att försö-ka förändra.

Vad är ni frustrerade över?

– Hur sjukvårdssystemet fungerar i Sverige, allmän-medicinen i synnerhet. Jag gjorde min AT-tjänst i Norge och jag tycker att primärvår-den och hela sjukvårdssyste-met var så mycket bättre ut-format där.

Är »Generalisterna« en politisk podcast?

– Det har absolut varit en drivkraft, men det finns ing-en uttalad politisk tanke. Den blir mer som ett forum där

man kan prata om systemfrå-gor.

Vilka är ni som gör den?– Vi är tre ST-läkare som

arbetar inom primärvården i Stockholms innerstad. Vi har

gemensam ST-utbildning en gång i veckan och det var så vi träffades.

»Vi vill lyfta fram pri-märvården och allmänme-dicin«, säger ni i ett av-snitt. Varför vill ni det?

– Jag har en känsla av det gått en trend i att klaga på vårdcentralen eller allmänlä-karen. Att det finns ett för-troendeproblem. Vi tycker att primärvården förtjänar ett bättre rykte och det är viktigt både för befolkningen, men också andra läkarspecialite-ter, att ha ett system som bygger på en välfungerande primärvård. Där tycker jag alltså att Sverige bör snegla på Norge.

Ni har kallat »Generalis-terna« för en modern vari-ant av »Fråga doktorn«. Vem riktar ni er till?

– Vi är kanske lite spretiga där. Vi vill dels att den breda massan – allmänheten – ska lyssna och tycka att podcasten är intressant och lärorik. Dels att andra läkare och annan

Michael Wernering, Alice Hervius och Johan Eduards – gänget bakom podcasten »Generalisterna« – tre ST-läkare i allmän -medicin som bl a drivs av frustration över dagens sjukvård.

Foto

: S

imo

n W

ajn

tra

ub

»Generalisterna« vill lyfta primärvården


nyheter

sjukvårdsper-sonal ska lyss-na.

Vinter-kräksjukan, Analfixe-ring, Death by saffran, heter några av avsnitten. Vad är typis-ka ämnen?

– Vi vill ta upp vanliga orsaker till att man söker vård, vanliga besvär och sjukdomar. Hur folk ska tänka kring symtom, när man ska söka vård och för vad. Det ska vara lite informativt och utbildan-de. Ett återkommande tema är »medicin i media« där vi pratar om någon artikel som vi läst. Och ibland har vi gäs-ter och specialteman.

Vad har ni fått för reak-tioner?

– Väldigt många faktiskt. Både från arbetskamrater och från vänner som inte ar-betar inom sjukvården. Alla har varit positiva. De tycker att det är ett trevligt samtal och en kul grej.

Vilka podcasts gillar du själv?

– »Ronden« är den enda svenska medicinska podcas-

ten som jag känner till. Den tycker jag om att lyssna på. Men vi upp-täckte den fak-tiskt först efter att vi startat vår egen.

Marie Ström

Michael Wernering

»Det ska vara lite informa-tivt och utbildan-de.«

Podcasten »Generalisterna«Sju avsnitt av podcasten »Ge-neralisterna« har spelats in hittills. De är cirka 40 minuter långa, spelas in varannan vecka och går att lyssna på via iTunes.

Foto

: C

olo

urb

ox

Den över 40 år gamla nordis-ka överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för sjukvårdspersonal kan skrotas redan i sommar. Lä-karförbunden i Norge, Sveri-ge och Finland protesterar mot förslaget.

Tack vare överenskommelsen har det varit enkelt för hälso- och sjukvårdspersonal att ar-beta i Norden. Och när det blivit brist på arbetskraft nå-gonstans, har det snabbt gått att jämna ut obalansen. Men nu hotas samarbetet. I juni kan Nordiska ministerrådet för social- och hälsopolitik besluta sig för att bryta över-enskommelsen. En anledning är att den anses vara överflö-dig eftersom det finns ge-mensamma EU-regler.

Läkarförbunden i Sverige, Finland och Norge är bekym-rade och har skickat en ge-mensam protest till Nordiska ministerrådet. Förbunden påpekar att överenskommel-sen inkluderar fler läkarspe-cialiteter än EU:s yrkeskvali-fikationsdi-rektiv. Tas den bort innebär det till exempel att 16 svenska specialiteter ramlar mel-lan stolarna. »De nordiska länderna har i stor utsträckning överens-stämmande specialitetsför-teckningar vilket gör att den nordiska överenskommelsen ger betydligt större möjlighe-ter att få sitt specialistbevis automatiskt erkänt i annat land än vad yrkeskvalifika-tionsdirektivet gör«, skriver ordförandena i Sveriges, Nor-ges och Finlands läkarför-bund.

– Överenskommelsen är viktig eftersom den breddar vår arbetsmarknad, säger den svenska ordföranden Marie Wedin.

Islands och Danmarks läkar-förbund har valt att vänta med att ställa sig bakom pro-testen tills de har gått igenom förslaget ordentligt.

Helena Scarabin är jurist på Socialstyrelsen och sekre-terare i Nordiska gruppen för hälsopersonal (se faktaruta), som kom med förslaget om att skrota överenskommel-sen. Enligt henne behövs den inte längre. Dessutom har reglerna missbrukats för att lura till sig en högre utbild-ning än man egentligen har. Svenskar med en Europalä-karkompetens har till exem-pel ansökt och fått specialist-kompetensbevis i allmänme-dicin i Danmark via det euro-peiska direktivet. Därefter har de ansökt om samma kompetens i Sverige via den nordiska överenskommelsen.

– Då blir vi tvungna att ut-färda det trots att personen inte har arbetat en enda dag i Danmark, säger Helena Sca-rabin.

– Grundförutsättningen för den nordiska överens-

kommelsen är att hälso- och sjukvårdsutbildningarna inom Norden liknar varand-ra. Men i dag finns skillna-der.

Läkarförbundet håller med om problemet, men föreslår att överenskommelsen änd-ras så att det blir omöjligt att fuska sig till högre kompe-tens. Något som även har dis-kuterats i arbetsgruppen.

– Men Danmark vill inte ändra i överenskommelsen. De vill att den upphävs, säger Helena Scarabin.

Ser du några negativa konsekvenser med ett upp-hävande?

– Det som är bra med den nordiska överenskommelsen är bestämmelserna om infor-mationsutbyte. Eftersom det finns en stor rörlighet av häl-so- och sjukvårdspersonal inom Norden är det viktigt att de nordiska länderna fort-sätter att samarbeta och hål-ler sig uppdaterade om hur utbildningarna ser ut.

Marie Ström

Nordisk överenskommelse kan gå i graven

den nordiska överenskommelsen1972 tecknades för första gång-en en överenskommelse mellan de nordiska länderna för att göra det lättare för hälso- och sjukvårdspersonal att arbeta i Norden. Det senaste avtalet, »Nordiska överenskommelsen om gemensam nordisk arbets-marknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal«, underteck-nades 1993 i Arjeplog.

I maj lämnade Nordiska

gruppen för hälsopersonal, där ländernas socialstyrelser är representerade, in ett förslag om att upphäva överens-kommelsen. I slutet av förra året beslöt Nordiska ämbets-mannakommittén för social- och hälsofrågor att gå på deras linje och på ett möte i juni väntas Nordiska ministerrådet för social- och hälsopolitik fatta ett beslut.

specialiteter som faller mellan stolarna

16 svenska specialiteter omfattas av den nordiska överenskom-melsen, men inte av det automatiska erkännandet inom EU/EES (yrkeskvalifikationsdirektivet): akutsjukvård, barnonkologi, barn-kardiologi, barn- och ungdomsallergologi, barn- och ungdoms-neurologi med habilitering, neonatologi, gynekologisk onkologi, handkirurgi, hörsel- och balansrubbning, röst- och talrubbningar, kärlkirurgi, rättspsykiatri, klinisk fysiologi, rättsmedicin, smärt-lindring och klinisk genetik.

Marie Wedin


Regeringen satsar 15 miljo-ner under två år för att ut reda ett brett införande av beslut-stödet ePed, som utvecklats vid Astrid Lindgrens barn-sjukhus. Läkarförbundet har varit pådrivande.

Eftersom få läkemedel testas på barn saknar hälften av alla läkemedel i barnsjukvården i Sverige fullgod dokumenta-tion och används »off label«. I stället vilar användningen på erfarenhetskunskap.

En följd är att rekommen-dationer och rutiner ofta ser olika ut.

– Var som helst i Sverige, om du har två avdelningar som vårdar barn, så har du lite olika sätt att hantera läke-medel, säger Synnöve Linde-malm, barnläkare och klinisk farmakolog, verksam vid Astrid Lindgrens barnsjuk-hus i Solna och Huddinge.

Tillsammans med apoteka-ren Per Nydert och medarbe-tare i barnsjukhusets läkeme-delsgrupp, har hon tagit initi-ativ till ePed, en databas som syftar till att samla och sprida den erfarenhet som finns

kring läkemedel för barn samt utveckla »best practice«. I dag finns runt 300 substanser i databasen.

Databaser för att samla infor-mation om off label-hantering av läkemedel till barn finns bland annat i England och USA. Det som enligt Synnöve

Lindemalm är unikt med ePed är att all information om ett läkemedel samlas på ett ställe, inklusive om de förekommit i samband med fel och avvikel-ser.

– Det händer väldigt mycket när man hanterar läkemedel, det ser man i lex Marior och patientärenden, men det är väldigt sällan någon konkret återkoppling till beslutsstöd.

Dagsfärsk statistik i ePed genereras ur sjukhusets data-

lager, och annan information håller man ständigt uppdate-rad.

– Vi ändrar i informationen varje dag utifrån saker som händer. Om vi exempelvis får information om att det är brist på ett läkemedel kan vi säga »ta det här i stället«.

ePed hjälper dessutom till att undvika ett av de vanligas-te misstagen i barnsjukvår-den. Eftersom barn viktmäs-sigt varierar mycket mer än vuxna är det svårare att ome-delbart avgöra om en dosering blivit exempelvis tio gånger för hög.

– Därför har vi byggt in en rimlighetskoll för de mest an-vända läkemedlen, som säger till om dosen verkar vara för hög eller för låg. Sedan vi in-förde det har vi haft ytterst få ordinationsfel för de läke-medlen, säger Synnöve Linde-malm.

I dag är ePed tillgängligt via TakeCare i Stockholm, på Gotland och i Falun. I Norr-botten, Västra Götaland och Skåne är det tillgängligt via en webbportal. Man får ofta öns-

kemål från andra håll om att få tillgång till informationen, men hittills har ett problem varit att få täckning för för-valtningskostnaderna. Men nu har alltså 15 miljoner av-satts under två år för att un-dersöka om systemet kan gö-

nyheter

Gruppen som arbetar med ePed består för- »Jag tror att det är en viktig del i framgången

Unikt beslutsstöd för barnsjukvård kan införas nationellt

För att minska problemet med falska recept kan narko-tikaklassade läkemedel i framtiden bara få skrivas ut på e-recept. Frågan ska utre-das inom ramen för den na-tionella läkemedelsstrate-gin.

Enligt regeringen och SKL finns det uppgifter från flera håll om att missbruket av narkotikaklassade läkeme-del ökar i omfattning.

Manipulerade pappersre-cept och recept som skrivs på

stulna receptblock anses vara en viktig del i den pro-blematiken. Därför har man i den nya handlingsplanen för den nationella läkemedels-strategin beslutat att ge Lä-kemedelsverket och Social-styrelsen i uppdrag att un-dersöka om det går att av-skaffa pappersrecepten för särskilda läkemedel, där de narkotikaklassade prepara-ten ingår.

De allra flesta recept skrivs redan i dag ut som e-recept, och för de läkare

som inte har tillgång till en läkemedelsmodul i journal-systemet skulle receptblock på nätet kunna vara ett alter-nativ.

Karin Båtelson, ordförande i Läkarförbundets råd för lä-kemedel, IT och medicintek-nik och ledamot i läkeme-delsstrategins högnivågrupp, menar att slopade pappersre-cept förutsätter att IT-syste-men är säkrare än i dag.

– Man får inte ta bort pap-persrecepten innan man har

ett fullvär-digt alter-nativ. Idag ligger ju IT-syste-men nere av och till och då har vi pappersre-cepten som en ventil så att vi ändå kan sköta vården, säger Ka-rin Båtelsson.

Hon menar också att man skulle kunna pröva andra

Pappersrecept kan slopas för narkotikaklassade läkemedel

Karin Båtelson

Nationella läkemedelsstrategin:

»… rimlighetskoll för de mest använ-da läkemedlen, som säger till om dosen verkar vara för hög eller för låg.«


ras tillgängligt nationellt, ef-ter att Läkarförbundet drivit frågan inom ramen för den na-tionella läkemedelsstrategin.

– Inera ska nu göra en för-studie och kartlägga behoven och vad som behöver utveck-las, säger Synnöve Lindemalm.

Även om villkoren är speci-ella inom barnsjukvården menar hon att denna typ av dynamiska beslutsstöd skulle kunna användas mycket mer inom vården i stort.

– Det borde vara så det fungerar i vården. Vi träffar

patienter och anhöriga när vi har gjort fel och ber om ur-säkt, men vi vill också kunna säga att det finns en återkopp-ling till användarna så att det inte händer igen.

Michael Lövtrup

nyheter

läs mer Längre versioner av nedanstående texter finns på Läkartidningen.se

utom Synnöve Lindermalm av några apotekare med erfarenhet av barnsjukvård och en barnsjuksköterska. att vi är en tvärprofessionell grupp, vi har olika skolning och ser saker med olika ögon«.

Förslag i Uppsala:

Patienterna kan få sköta kollen av journalloggarnaPatienter har ofta bättre koll än tjänstemännen på om en person som loggat in deras journal är obehörig. Så resonerar man i Uppsala, där man nu vill ha en diskussion med Datainspek-tionen om att låta patienterna själva sköta merparten av logg-kontrollen.

Astrid Lindgren-fallet

Narkosläkaren begär 2,5 miljoner i skadeståndStrax före jul inkom narkos-läkaren med en begäran om skadestånd och ersättning för frihetsberövande till Justitiekans-lern, JK. Narkosläkaren begär att staten ersätter henne med sammanlagt 2 541 000 kronor.

Läkarförbundet fortsätter att växaLäkarförbundets medlemsantal växte med närmare 900 personer i fjol, en ökning med 2 procent. Samtidigt lämnar allt fler yrkes-verksamma förbundet.

Wedin beredd att fortsätta som ordförande

Vite krävs för pressade bakjourer

Patientnämnder vill inte ta IVO:s ärenden

Unika lösningar för frivilligarbete i Östersund och Åre

Nationell strategi ska förebygga kronisk sjukdom

Studenter i regio-naliserad utbildning stannar för AT

Gotland har vunnit mest på regeringens vårdsatsningar

vägar, som att göra blanket-terna säkrare.

– Det är ett relativt fåtal som förfalskar och de kan inte få förstöra vården för alla övriga patienter och lä-kare.

En annan nyhet i strategin är att den nya Folkhälso-myndigheten får i uppdrag att se hur befintliga antibio-tika kan användas mer opti-malt. Det kan handla om att korta ned behandlingstiden för vissa diagnoser, om att

ta tillvara ny kunskap om möjligheten till kombina-tionsbehandlingar och om att finna nya indikationer för gamla preparat.

Man har också beslutat att uppdra åt Läkemedelsverket att i samråd med TLV och SKL studera möjligheten till stegvist godkännande av nya läkemedel, vilket innebär att man relativt tidigt, utifrån begränsade data, kan god-känna ett läkemedel för en viss patientpopulation med

större medicinska behov. De data som genereras kan i sin tur ge underlag för en utvidg-ning av indikationen.

Kopplat till ett nationellt system för ordnat införande av nya läkemedel bedöms stegvist godkännande kunna medföra att läkemedel snabbare kommer de allvar-ligast sjuka patienterna till godo och att man snabbare får en bild av ett läkemedels värde i förhållande till alter-nativa behandlingar.

Michael Lövtrup

Foto

: A

nn

-So

fi R

os

en

kv

ist


I detta nummer av Läkartidningen pre-senterar Orsolya Hoffman et al en mind re retrospektiv studie av pilotka-raktär av läkemedelsassisterad rehabi-litering av opiatberoende (LARO). I stu-dien beskrivs ett statistiskt samband mellan behandlingsframgång och en rutin som krävde att patienterna före behandling uppvisade längre tids drog-frihet från icke-opioider. Sämst prognos i behandling hade den grupp av patien-ter som hade kortast tid av drogfrihet från icke-opioider.

Selektionseffekter kan misstänkas, även om resultaten kvarstod efter kon-troll för vissa faktorer. Vi vet inte heller hur stora patienternas problem med si-domissbruk var i de olika grupperna.

Initiativet är lovvärt; sidomissbruk i LARO utgör ett betydande problem. Samtidigt väcker resultaten frågor kring hur man hanterar det fortgående opiatmissbruket och dess betydande risker, medan patienten måste vänta på att uppfylla uppsatta inträdeskrav. En-ligt personlig kommunikation med Or-solya Hoffman förekom dock inga döds-fall under den väntetid till drogfrihet som krävdes, och författarnas intryck är att även patienter med stora problem kunde klara kraven.

Central utmaningMetadon- och buprenorfinbehandling fungerar [1] och är utan tvekan en av psykiatrins mest evidensbaserade be-handlingar. Ändå kvarstår ett antal ut-maningar. En är risken för läckage av lä-kemedel till den illegala marknaden [2]. En annan är behovet av ökad tillgänglig-het och mer likartade förutsättningar oberoende av var i landet man bor [3].

Den kanske mest centrala utmaning-en är dock hur behandling av opiatbero-ende ska optimeras för patienter som trots behandlingen har ett komplicerat förlopp med återfall, svår psykisk ohäl-sa och låg funktionsnivå. Artikeln i veckans nummer indikerar att dessa pa-tienter till del finns i gruppen som går in

i behandling med ett aktivt missbruk även av icke-opioider.

Det finns stort behov av bättre meto-der för att inom LARO behandla patien-ter med svåra former av opiatberoende och med samsjukliga beroendetillstånd, dvs de som traditionellt tyvärr har skri-vits ut från behandling i stället för att få mer vässade behandlingsinsatser.

Mer behandling – inte mindreSjälvklart ska behandling av opiatbero-ende i Sverige ha höga kvalitativa ambi-tioner. Hoffman et al har satt 3 procent positiva urinprov som brytpunkt mel-lan framgångsrik och mindre fram-gångsrik behandling.

Målet är högt satt – ambi tiöst, förvis-so. Samtidigt kvarstår en utmaning: Hur hjälper vi de patienter som på grund av svår psykisk ohälsa eller blandmiss-bruk inte klarar målen? Vilken behand-ling ger vi i stället för att skriva ut pa-tienterna?

Här söker vi metoder, men måste lan-da i att ge mer och ännu bättre behand-ling, inte mindre. Sannolikt finns ingen bättre väg än att fortsätta försöka och intensifiera behandlingsinsatserna pa-rallellt med den nivå av kontroll som pa-tientsäkerheten kräver: täta kontakter, sociala insatser och tät integrering med utredning och vård för psykiska sjukdo-mar och funktionshinder.

Regler måste ändrasVägen framåt måste också involvera ett antal regeländringar i de svenska före-skrifterna för LARO. En regel som mås-te bort är det totala förbudet mot att ge metadon- eller buprenorfinbehandling till patienter som vårdas enligt tvångsla-gen LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall).

Patienter som har så svår problematik att de måste omhändertas med tvång kan alltså i dag inte erhålla den enda be-handling av opiatberoende som vi vet har en substantiell effekt.

Likaså krävs att rutiner för utskriv-ning ses över – den dödlighet som är för-enad med utskrivning från behandling motiverar att mer görs för svåra patien-ter, inte mindre.

De svårast sjuka behöver mest hjälpMer behöver göras för patienter som

inte svarar tillräckligt på behandling av opiatberoende. Samtidigt får inte det bästa bli det godas fiende – att arbeta med höga ambitioner för de flesta pa-tienter får inte medföra att de som har svårare att klara kraven inte får be-handling alls.

Som vid alla tillstånd behöver de svå-rast sjuka också mest avancerad och in-dividualiserad behandling. För detta behöver vi både policyförändringar och ökat forskningsunderlag.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-

den: Inga uppgivna.

klinik & vetenskap kommentar

Vassare behandling behövs för dem med svårast opiatberoendeDet kräver policyändringar och fortsatt forskning om underhållsbehandling

sammanfattatMetadon- och buprenorfinbehandling vid opiatberoende har mycket god evidens. Inom behandlingen krävs dock ytterligare bättre metoder för retention och drogfrihet hos patienter med särskilt svår problematik. Den subgrupp av patienter som inte svarar tillräckligt på behandlingen behöver integre-rade insatser med utredning och behandling av psykisk ohälsa, sociala problem och behandling av sidomissbruk. Både policyändringar och bättre forsknings-underlag behövs för de svåraste tillstånden.

»Som vid alla tillstånd behöver de svårast sjuka också mest avancerad och individualiserad behandling.«

ANDERS HÅKANSSON, docent, leg läkare, Beroendecentrum Malmö; avdelningen för psykia-tri, Lunds [email protected]

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CMWU

REFERENSER

1. Mattick RP, Kimber J, Breen C, et al. Buprenor-phine maintenance versus placebo or metha done maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD002207.

2. Johnson B. Metadon och buprenorfin – attrakti-va på gatan och utanför vården. Läkartidningen. 2011;108:2309-11.

3. Missbruksutredningen. Bättre insatser vid missbruk och beroende. SOU 2011:35.

läs mer Artikel sidan 147

Foto

: Fo

toli

a/I

BL


autoreferat. Prostatacancer – den vanligaste cancerformen hos män – kan bromsas upp om patientens testosteron-nivå sänks. Genom att operera bort te-stiklarna, eller genom medicinsk be-handling, uppstår en kastrationseffekt. Den medicinska behandlingen kan utgö-ras av tabletter (antiandrogen) eller olika typer av injektioner (GnRH-analog). Ti-digare behandlades nästan enbart me-tastaserad prostatacancer hormonellt, men i dag används hormonell behand-ling allt oftare hos män utan metastaser, t ex vid återfall efter radikal kirurgi eller vid strålbehandling. Detta medför att ti-den med kastrationsnivåer av testoste-ron har förlängts avsevärt, och vi ser nu långtidsbiverkningar som inte sågs tidi-gare, exempelvis osteoporos.

För att belysa biverkningar i form av frakturer undersöktes en kohort bestå-ende av 76�600 svenska män som dia-gnostiserats med prostatacancer 1997–2006. Antalet frakturer som krävde in-neliggande sjukhusvård hos män med hormonellt behandlad prostatacancer jämfördes med antalet frakturer hos män med prostatacancer utan hormo-nell behandling, och även med den svenska manliga befolkningen.

Män som behandlades med GnRH -

analog eller kirurgisk kastration hade ökad risk för sjukhusvårdskrävande frakturer. Vanligast var höftfrakturer. Män som behandlades med GnRH-ana-log eller kirurgisk kastration hade 6,3 respektive 12 fler höftfrakturer per 1�000 personår jämfört med den svens-ka manliga befolkningen. Män som be-handlades med GnRH-analog eller kir-urgisk kastration hade en standardise-rad incidenskvot (SIR) för höftfraktur på 1,6 (95 procents konfidensintervall [KI] 1,5–1,8), respektive 2,0 (95 procents KI 1,8–2,2). De som behandlats med en-bart antiandrogener hade ingen ökad risk för frakturer (SIR 0,9, 95 procents KI 0,7–1,1). Män som behandlades med prostatektomi, kurativt syftande strål-behandling eller aktiv monitorering hade ingen ökad risk för frakturer. Höftfrakturer är generellt förenade med ökad dödlighet och vi fann också en ökad dödlighet efter höftfraktur hos män med prostatacancer och hormonell

behandling, särskilt under det första året efter insatt behandling. Män med hormonbehandlad prostatacancer och höftfraktur hade 2,44 gånger högre standardiserad mortalitetskvot jämfört med män med prostatacancer utan hor-monell behandling (95 procents KI 2,29–2,60). I absoluta tal fann vi 30 ex-tra dödsfall per 1�000 personår hos män med hormonbehandlad prostatacancer och höftfraktur jämfört med män med hormonbehandlad prostatacancer men utan höftfraktur. Motsvande för män med prostatacancer utan hormonbe-handling var 20 extra dödsfall för de som hade höftfraktur.

Prostatacancerpatienter som behandlas med GnRH-analog eller kirurgisk kast-ration har signifikant ökad risk för sjuk-husvårdskrävande frakturer. Höftfrak-turer hos denna patientgrupp är associe-rad med en högre dödlighet, särskilt un-der de tre första månaderna efter insatt behandling.

Andreas Thorstenson

överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, post-

dok, Karolinska institutet

Thorstenson A, et al. Eur J Cancer. 2012;48:1672-81.Van Hemelrijck M, Garmo H, Michaëlsson K, Thorstenson A, et al. PLoS One. 2013;8(9):e74492.

klinik & vetenskap nya rön [email protected]

Frakturer och död vid hormon-behandling av prostatacancer

Även de obesa personer som inte lider av metabola syndromet har på sikt ökad morbiditet och mortalitet, enligt en me-taanalys som publiceras i Annals of In-ternal Medicine.

Personer med fetma (obesitas; BMI ≥ 30) har ökad mortalitet, men enligt tidi-gare studier tycks däremot personer med enbart övervikt (BMI 25–30) ha en lägre mortalitet än normalviktiga (BMI 18,5–25). Metabola syndromet, i form av förhöjda blodlipider, sänkt glukostole-rans, förhöjt blodtryck och/eller ökat midjemått, tycks inte stå i direkt korre-lation till BMI. Så påverkar metabola syndromet i sig, oavsett BMI, risken för mortalitet/morbiditet?

En grupp kanadensiska forskare gjorde en metaanalys av åtta studier som un-dersökt vuxna individer med avseende på BMI och metabola syndromet, med kardiovaskulära händelser som utfalls-

mått. Med kardiovaskulära händelser avsågs kardiovaskulär död, akut koro-nart syndrom, hjärtsvikt, stroke, TIA eller claudicatio intermittens. Kontroll-gruppen var normalviktiga individer utan metabola syndromet.

Överviktiga individer (BMI 25–30) utan metabola syndromet hade ingen ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. För obesa individer (BMI ≥30) utan me-tabola syndromet framkom, då meta-

analysen begränsades till studier med tio års uppföljning eller mer, en riskök-ning (relativ risk [RR] 1,24, 95 procents konfidensintervall [KI] 1,02–1,55).

Hos individer med metabola syndro-met fanns intressant nog en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom oavsett vikt, och riskökningen var jämförbar mellan normalviktiga (RR 3,14, 95 pro-cents KI 2,36–3,93), överviktiga (RR 2,70, 95 procents KI 2,08–3,30) och obe-sa (RR 2,65, 95 procents KI 2,18–3,12).

Metabola syndromet innebär således alltid en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, och även obesa individer utan metabola syndromet har på sikt en ökad risk.

Ebba Lindqvist

AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet,

Stockholm

Kramer CK, et al. Ann Intern Med. 2013;159(11):758-69.

Även feta utan metabola syndromet riskerar kardiovaskulär sjukdom

Även obesa utan metabola syndromet lö-per ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.

»Vanligast var höft frakturer.«

Illu

str

ati

on

: Fo

toli

a

Foto

: C

olo

urb

ox


Traumatisk hjärnskada innebär att ris-ken för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) ökar. Det visar en studie på amerikanska soldater som varit på upp-drag i Irak eller Afghanistan. Studien presenteras i tidskriften JAMA Psychi-atry och är omfattande.

1 648 amerikanska soldater från mari-nen och flottan som satts in i militära uppdrag i Irak eller Afghanistan under perioden 2008 till 2012 har ingått. Del-tagarna har, innan den militära tjänst-göringen på plats påbörjades, fått svara på frågor om de har varit drabbade av traumatisk hjärnskada eller haft PTSD-liknande symtom. Deltagarna har sedan spenderat ungefär ett halvår på plats i Irak eller Afghanistan.

Tre till sex månader efter att tjänst-göringen avslutats och deltagarna åter-vänt till USA har de fått svara på nya frågor. Förekomst av PTSD har skattats enligt skalan Clinician-administered PTSD scale (CAPS) 3. Över hälften, 57 procent, angav innan de åkte att de nå-gon gång i livet drabbats av en trauma-tisk hjärnskada. Uppgifterna deltagar-na lämnade när de kommit hem visar att 20 procent av samtliga drabbades av en traumatisk hjärnskada på plats un-der tjänstgöringen. I de allra flesta fall (87 procent) betecknades hjärnskadan som mild.

Forskarna har sedan tittat särskilt på de deltagare som uppfyllde kriterier för PTSD efter att de kom hem och under-sökt vad som utmärkte dessa. Det visa-de sig att PTSD-liknande symtom före tjänstgöringen var vanligare bland de som uppfyllde kriterier för PTSD efter

tjänstgöringen. Likaså var PTSD vanli-gare bland dem som utsatts för intensi-va strider under sin tjänstgöring. Att båda dessa faktorer innebär risk för PTSD är ingen överraskning. Men vad som inte var lika väntat var att om delta-garen drabbats av en hjärnskada under tjänstgöringen så var detta kopplat till ökad risk för PTSD efter avslutad tjänst-göring. Bland de deltagare som drabbats av mild traumatisk hjärnskada var näm-ligen PTSD-risken ökad med 23 procent.

För deltagare där skadan var moderat till svår var risken ökad med hela 71 pro-cent.

En särskild riskgrupp är patienter som haft mildare PTSD-symtom innan de åkte. För dessa fördubblades risken för PTSD om de drabbats av en hjärn-skada på plats, jämfört med de som haft mildare PTSD-symtom innan de åkte och inte drabbades av hjärnskada under sin tjänstgöring.

Studien kan således sammanfattas med att patienter som drabbats av trauma-tisk hjärnskada är en högriskgrupp som bör följas extra noga avseende PTSD.

Anders Hansen

leg läkare, frilansjournalist

Yurgil, K et al. JAMA Psychiatry. Epub 11 dec 2013. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.3080

I en studie som nyligen publicerades i Pediatrics fann norska forskare en ökad förekomst av celiaki (glutenintolerans) hos barn med glutenintroduktion ≥7 månaders ålder, jämfört med barn som introducerats för gluten vid 5–6 måna-ders ålder.

Studien är en del av en norsk födelse-kohortstudie och inkluderar 82�167 barn födda 1999–2008, varav 324 barn diagnostiserats med celiaki fram till i genomsnitt 7 års ålder. Uppgifter om glutenintroduktion och amning samla-des in via föräldraenkäter då barnen var 6 respektive 18 månader gamla. Barn med celiaki identifierades genom en kombination av enkätdata och data från det norska patientregistret.

Förekomsten av celiaki varierade från 4,15 till 3,68 per 1 000 barn efter glu-

tenintroduktion vid ≥7 res-pektive 5–6 månaders ål-

der. Justerat för barnets ålder, kön, ärftlighet

för celiaki och am-ning motsvarade

detta en oddskvot på 1,27 (95 pro-

cents konfi-densintervall 1,01–1,65;

P-värde 0,045). Stu-dien ger där-med stöd åt

den rådande rekommendationen om glutenintroduktion vid 4–6 månaders ålder för att minska risken för celiaki.

Forskarna fann också en något ökad fö-rekomst av celiaki hos barn som ammats >12 månader jämfört med amning <6 månader) (oddskvot 1,49; 95 procents konfidensintervall 1,01–2,21; P-värde 0,046). Däremot såg de ingen skyddande effekt av glutenintroduktion under sam-tidig amning. Författarna manar dock till försiktighet i tolkning av dessa fynd då de baserats på en mindre subgrupp. Många tidigare studier, dock inte alla [Welander A, et al. Pediatrics. 2010; 125(3):e530-6], har i stället visat att am-ningslängd och amning vid tiden för glu-tenintroduktion har en skyddande ef-fekt mot risken att insjukna i celiaki.

Karl Mårild

ST-läkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus,

med dr, Karolinska i0nstitutet

Størdal K, et al. Pediatrics. 2013 Nov;132(5):e1202-9.

klinik & vetenskap nya rön

Traumatisk hjärnskada ökar risken för PTSD

Celiaki något vanligare efter sen glutenintroduktion

1 648 amerikanska soldater från marinen och flottan som satts in i militära uppdrag i Irak eller Afghanistan under perioden 2008 till 2012 har ingått i studien.

Foto

: S

PL

/IB

L

Risken är större för celiaki vid sen introduk-tion av gluten.

»… patienter som drabbats av traumatisk hjärnskada är en högriskgrupp som bör följas extra noga …«


I JAMA presenteras en spansk studie i vilken patienter med obstruktiv sömn-apné och svårbehandlad hypertoni be-handlats med kontinuerligt positivt luft-vägstryck, CPAP (continuous positive airway pressure). Studien ska ses mot bakgrund av att just obstruktiv sömnap-né är vanligt hos patienter med svårbe-handlad hypertoni. Undersökningen har bedrivits vid 24 olika centra i Spanien, och totalt har 194 patienter inkluderats.

Patienterna hade alla dåligt kontrol-lerad hypertoni. De tog minst tre olika hypertonipreparat (i genomsnitt an-vände de 3,8 olika läkemedel) men hade trots det i genomsnitt ett systoliskt »24-timmarsblodtryck« på 144,2 mm Hg medan det diastoliska uppgick till i genomsnitt 83,0. Det genomsnittliga medelblodtrycket var 103,4. Samtliga deltagare hade dessutom minst 15 po-äng på sömnapné-indexet AHI (ap-nea-hypopnea index), vilket är gränsen för moderat sömnapné. Deltagarna lot-tades till två lika stora grupper: en som behandlades med CPAP i tolv veckor och en obehandlad kontrollgrupp. För båda grupper fortsatte den farmakologiska blodtrycksbehandlingen oförändrat.

Det visade sig att det genomsnittliga dia stoliska blodtrycket sjönk med 3,2 mm Hg i gruppen som behandlats med CPAP jämfört med kontrollerna. För medelblodtrycket sågs en liknande skillnad mellan grupperna. Skillnader-na mellan grupperna vad gäller hur det genomsnittliga systoliska blodtrycket utvecklades var dock inte statistiskt sig-nifikanta. De flesta (72 procent) av del-tagarna använde CPAP minst fyra tim-mar per natt. Författarna såg ett positivt samband mellan hur mycket patienterna använt CPAP (det vill säga antal timmar per natt) och hur mycket blodtrycket sjönk: ju fler timmar den användes, desto mer sjönk trycket.

Anders Hansen


Martínez-García M, et al. JAMA. 2013;310(22):2407-15.

Artemisinin har hittills varit effektivt för att behandla malaria, och dessutom är biverkningsprofilen mer gynnsam jämfört med flera andra typer av mala-riapreparat. Men under senare år har artemisininresistent malaria börjat spridas i Asien, bland annat i Vietnam, Thailand och Burma (rapporterat i till exempel Nya rön i Läkartidningen nr 23/2012). Det har gjorts stora ansträng-ningar att identifiera mutationer i para-siten som orsakar resistensutveckling-en. Nu har dessa ansträngningar givit resultat. I Nature presenteras nämligen en studie i vilken man identifierat mu-tationer som påverkar parasitens käns-lighet för artemisinin.

Studien har gjorts i Frankrike och byg-ger i korthet på att man odlat fram arte-misininresistenta malariaparasiter. Utgångspunkten har varit parasiter från en patient i Tanzania. Dessa har ut-satts för artemisinin i ökande dos och man har i 125 cykler mödosamt – arbe-tet har totalt tagit fem år – odlat fram resistenta parasiter. Forskarna har kon-tinuerligt sekvenserat dessa parasiter

som, ju fler cykler de gick ige-nom, blev mer och mer resistenta mot artemi-sinin. Resultaten visar ett

antal genetiska varianter i

sju olika gener som kan kopplas till resi-stens. Författarna har sedan tagit ana-lysen ytterligare ett steg då man utgått från artemisininresistenta parasiter från en patient i Kambodja och gjort en genetisk sekvensering av dessa parasi-ter. Därefter har man jämfört den gene-tiska sekvensen hos de resistenta para-siterna från Kambodja med dem som odlats fram i labbet. Resultaten visar sammantaget att flera olika mutationer inom en viss del (den så kallade propel-ler-domänen) av en gen som kodar för K13, ett s k Kelch-protein, kan kopplas till resistensutveckling. Vilken roll pro-teinet spelar för malariaparasiten är inte helt klarlagt, än mindre hur muta-tioner i genen kan påverka känsligheten för artemisinin.

Författarna konstaterar att det kan vara värdefullt att sekvensera Kelch K13-ge-nen för att följa uppkomst och spridning av artemisininresistenta malariaparasi-ter. I Nature News kommenteras arti-keln med att storskalig spridning av ar-temisininresistent malaria till Afrika kan få katastrofala följder.

Anders Hansen


Ariey F, et al. Nature. 2014;505(7841):50-5.

1971 var 1,8 procent av alla födslar i USA multipla, det vill säga tvillingar eller trillingar (i mycket sällsynta fall ännu fler barn). År 2011 var andelen 3,5 pro-cent – nästan dubbelt så hög! Det visar en studie som presenteras i New Eng-land Journal of Medicine.

Att in vitro-fertilisering (IVF) bidrar till utvecklingen är lätt att inse. Det man försökt beräkna är hur stor roll det spelat. I undersökningen har man där-för tittat på data från 1960-talet då IVF inte fanns att tillgå. Utifrån detta har man beräknat en »baslinjenivå« vad gäller tvilling- och trillingfödslar. Från 1997 har forskarna haft tillgång till data om hur många IVF-behandlingar som gjorts. Utifrån detta har man beräknat att en dryg tred-jedel (36 procent) av alla tvil-lingfödslar och över tre fjärde-delar (77 procent) av alla tril-lingfödslar som sker i dag i USA är resultatet av IVF. Bi-dragande i övrigt till ök-ningen tros bland annat

vara annan fertilitetsbehandling vid si-dan av just IVF.

Andelen tvillingfödslar dubblades näs-tan mellan 1971 och 2011. För trilling-födslar var utvecklingen än mer drama-tisk; andelen ökade nämligen med hela 6,7 gånger under perioden 1971–2011 (från 0,3 per 1 000 födda år 1971 till 2 per 1 000 födda år 2011). »Trilling-nivån« tycks dock ha nått en topp i slutet av 1990-talet och därefter sjunkit under de senaste 15 åren. Detta tros bero på att det blivit alltmer ovanligt att man im-planterar tre eller fler embryon, något som ofta skedde på 1990-talet. Förfat-

tarna konstaterar att det finns flera faktorer som tyder på att andelen

multipla födslar stabiliserats i USA och inte kommer att öka yt-terligare.

Anders Hansen


Kulkami A, et al. NEJM. 2013;369:2218-25.

klinik & vetenskap nya rön

CPAP kan sänka blodtrycket

IVF ligger bakom var tredje tvillingfödsel

Mutation som orsakar resistens mot malariapreparat upptäckt

Blodtrycket i den redovisade studien sjönk mer ju längre masken användes.

Foto

: C

olo

urb

ox

Foto: Colourbox

Vi på Folksam engagerar oss i det som

våra kunder bryr sig om. Och en sak har vi

lärt oss genom åren: försäkringar är, precis

som vård och omsorg, mycket mer än siffror

och statistik. Det handlar om känslor. Om allt

du håller kärt och bryr dig om i livet – ditt hem,

dina ägodelar, dina intressen, din familj

och framtid.

Därför är det extra roligt att vi är Sveriges

läkarförbunds nya samarbetspartner. Det

innebär att vi kan erbjuda dig försäkringar till

ett fördelaktigt pris, men också att vi utveck-

lat och finslipat våra produkter och tjänster så

att de passar just dig. Vi vet att du har annat

att göra på dagarna än att grubbla över dina

försäkringar. Men nästa gång du tänker på

allt det du bryr dig om, som du älskar och vill

skydda – då vet du vem du kan prata med.

Vi finns på tel 020-21 00 40.

Varmt välkommen!


När livshotande hjärnsvullnad utvecklas till följd av en stor mediainfarkt brukar hjärninfarkten betecknas som »ma-lign«. Den akuta dödligheten brukar vid konservativ behand-ling anges till ca 70–80 procent [1, 2]. Därför har hemikrani-ektomi lanserats i syfte att minska det ökade intrakraniella trycket och reducera dödligheten. På senare år har metoden kommit att användas även vid intracerebrala blödningar [3].

Vid dekompressiv hemikraniektomi avlägsnas en stor del av skallbenet över den hemisfär som drabbats av hjärnskada [1]. Sedan den expansiva processen lagt sig helt – i regel tidigast efter sex veckor – läggs det lagrade skallbenet åter på plats. In-greppet har använts inte bara vid malign hjärninfarkt och in-tracerebral blödning utan också vid andra expansiva intra-kraniella tillstånd. I de nationella riktlinjerna för stroke sjuk-vård rekommenderas dekompressiv hemikraniektomi med prioritet 2 (av 10) för patienter med expansiv hjärninfarkt [4]. Denna rekommendation baseras på resultaten från tre mind-re randomiserade prövningar [5]. Utifrån sparsamma data i den vetenskapliga litteraturen är rekommendationen begrän-sad till patienter under 60 år.

Registrering sedan 2009I det nationella kvalitetsregistret Riks-Stroke har vi sedan 2009 registrerat patienter som genomgått hemikraniektomi. Vi har här sammanställt uppgifter om de hemikraniektome-rade patienter som registrerats från 2009 fram till mitten av 2013 för att belysa hur hemikraniektomi används i svensk kli-nisk praxis och beskriva förloppet hos patienter som genom-gått ingreppet.

METODRiks-Strokes uppbyggnad, registreringar och huvudresultat beskrivs ingående på Riks-Strokes webbplats (www.riks- stroke.org), i Riks-Strokes årsrapporter [6] och i en översikts-artikel [7]. Täckningsgraden för alla sjukhusvårdade stroke-patienter har utifrån uppgifter i Socialstyrelsens patientregis-ter samt justering för 6 procents överdiagnostik i rutinsjuk-vården [8] beräknats vara 96 procent år 2012 [6]. Tre månader efter insjuknandet inhämtas patientrapporterade upp gifter via enkäter. Uppgifter om överlevnad inhämtas via samkör-ning med folkbokföringen. I Riks-Stroke noteras sedan 2009 om patienten opererats med hemikraniektomi.

I denna rapport redovisas utfall efter ingreppet i form av överlevnad (patienter med hemikraniektomi inrapporterade till 2009–2011 och första halvåret 2012) samt boende, ADL- förmåga, patientens rapporterade behov av stöd och hjälp från anhöriga, självupplevd hälsa, nedstämdhet och vissa kommu-nikativa funktioner tre månader efter ingreppet (patienter 2009–2011).

RESULTATAntal patienter och strokediagnoser. Under tiden januari 2009 till juni 2013 registrerades i Riks-Stroke 229 patienter som ge-nomgått hemikraniektomi. Av dessa hade 181 diagnosen hjärn infarkt (ICD-kod I63), 43 intracerebral blödning (I61) och hos fem patienter angavs strokediagnosen som ospecifi-cerad (I64). Uppgifter om ettårsöverlevnad fanns tillgängliga för samtliga 217 patienter som insjuknat januari 2009–juni 2012. Av 180 överlevande patienter registrerade 2009–2011 besvarade 124 (69 procent) Riks-Strokes uppföljningsenkät tre månader efter insjuknandet.

Regionala och geografiska skillnader. Det fanns statistiskt sä-kerställda regionala skillnader (χ2-test P�<�0,0001) med unge-fär dubbelt så hög hemikraniektomifrekvens i sydöstra sjuk-vårdsregionen som i Stockholm–Gotland och södra sjuk-vårdsregionen (Tabell I). Däremot tycks inte närheten till neurokirurgisk klinik ha varit avgörande för hemikraniekto-mifrekvensen. I de sex landstingen med egen neurokirurgisk klinik opererades 0,50 patienter per 100�000 invånare och år. För landstingen utan neurokirurgisk klinik var motsvarande siffra 0,77.

Patientkaraktäristika. Enkla patientkaraktäristika redovisas i Tabell II. Av patienterna var 102 (45 procent) över 60 år. Det fanns en tydlig manlig övervikt, särskilt bland patienterna

klinik & vetenskap originalstudie

Hemikraniektomi är livräddande, visar Riks-StrokeErfarenheter av ingreppet vid malign hjärninfarkt och intracerebral blödning

sammanfattatHemikraniektomi används i Sve-rige inte bara vid malign hjärnin-farkt utan också vid intracerebral blödning.Svenska resultat om överlevnad och funktion överensstämmer väl med internationella resultat. Jämfört med vad som rapporte-rats för obehandlade patienter är risken för död dramatiskt lägre efter hemikraniektomi.I strokeriktlinjerna anges en övre

åldersgräns på ca 60 år. Ändå är nära hälften av de patienter som genomgått ingreppet över 60 år. Jämfört med yngre patienter har de äldre lägre överlevnad men samma funktionsutfall. Ingreppet förefaller vara under-utnyttjat i vissa sjukvårdsregi-oner, men totalt sett är det inte motiverat med någon drastisk ökning av antalet hemikraniekto-mier i Sverige.

KJELL ASPLUND, professor eme-ritus, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå [email protected] JONSSON, fil kand, sta-tistiker, institutionen för folk-

hälsa och klinisk medicin, Riks-Stroke, UmeåBO NORRVING, professor, insti-tutionen för kliniska vetenska-per, avdelningen för neurologi, Lunds universitet

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CMLU

TABELL I. Antal hemikraniektomier vid stroke per 100 000 invånare och år samt per 1 000 inläggningar för stroke i de sex sjukvårdsre-gionerna.

Antal per Antal per 1 000

Antal 100 000 patienter med

Sjukvårds- 2009– invånare specificerad

region juni 2013 och år stroke (I61 + I63)

Norra 29 0,83 2,8

Uppsala–Örebro 60 0,76 2,6

Stockholm–Gotland 33 0,38 1,8

Sydöstra 35 0,87 3,3*

Västra 42 0,60 2,4

Södra 30 0,43 1,6

Riket 229 0,60 2,3

* Statistiskt säkerställd skillnad (P = 0,0009) mot riksgenomsnittet vid χ2-test.


med hjärninfarkt. Förekomsten av riskfaktorer och samsjuk-lighet var den förväntade bland strokepatienter i dessa åldrar och skilde sig inte påtagligt mellan patienter med hjärnblöd-ning och patienter med hjärninfarkt (data redovisas inte). In-greppet hade mycket sällan utförts på patienter som var ADL- beroende före strokeinsjuknandet. Hälften av dem med hjärninfarkt och en tredjedel av dem med intracerebral blöd-ning var inte medvetandesänkta vid ankomsten till sjukhus (Tabell II).

Utfall. Överlevnaden i hela gruppen hemikraniektomerade var 83 procent tre månader och 81 procent tolv månader efter strokeinsjuknandet (Figur 1). Överlevnaden var något lägre bland dem med intracerebral blödning än bland dem med hjärninfarkt (81 vs 85 procent vid tre månader och 79 vs 82 procent vid tolv månader).

Riks-Strokes tremånadersenkät hade i 16 procent besvarats skriftligt av patienten själv och i 45 procent skriftligt med hjälp av närstående. I återstående fall hade närstående (vanli-gast) eller vårdpersonal svarat. Som framgår av Tabell III sak-nas information om utfall för en betydande del av de överle-vande, framför allt när det gäller patientupplevelser.

Nära hälften av de svarande hade eget boende tre månader efter hemikraniektomin, varav bara en minoritet hade hem-tjänst. En tredjedel rapporterade att de var oberoende av an-nan person för sina primära ADL-funktioner (toalettbesök och på- och avklädning). De allra flesta angav ändå att de var

delvis eller helt beroende av närstående för stöd och hjälp. Hälften ansåg sitt allmänna hälsotillstånd som gott eller gans ka gott, och två tredjedelar rapporterade att de aldrig el-ler bara sällan kände sig nedstämda. Ungefär hälften hade svårigheter att tala, läsa och skriva, medan 20 procent angav svårigheter att svälja. Bara en fjärdedel sa sig inte ha svårighe-ter med något av detta (Tabell III). Det fanns inga påtagliga skillnader i patientrapporterade utfall mellan patienter med


Figur 1. Överlevnad vid olika tidpunkter för patienter som genom-gått hemikraniektomi vid hjärninfarkt respektive intracerebral blödning. 217 patienter (tolv patienter med hemikraniektomi 2012 kan inte redovisas på grund av otillräcklig uppföljningstid).

TABELL II. Patienter som genomgått hemikraniektomi och registre-

rats i Riks-Stroke 2009–2012. I totalantalet ingår fem patienter

med ospecificerad stroketyp.

Hjärn- Intracerebral

Patient- infarkt blödning Totalt

karaktäristika (n = 181) (n = 43) (n = 229)

Kön, andel män/

kvinnor, procent 72/28 54/47 68/32

Medelålder, år 57,9 55,9 57,7

Oberoende (primär ADL)

före strokeinsjuknandet,

procent 98 95 97

Medvetandegrad enligt

RLS vid ankomst till

sjukhus*, procent

– inte medvetandesänkt 53 34 52

– sänkt men inte medvetslös 29 34 30

– medvetslös 13 32 17

*Uppgift saknas för elva patienter.

TABELL III. Utfall bland 124 överlevande tre månader efter

hemi kraniektomi genomförd 2009–2011. Två patienter med

ospecificerad stroke ingår i totalgruppen.

Antal (procent)

Hjärninfarkt Intracerebral Totalt

Utfall (n = 96) blödning (n = 26) (n = 124)

Boende

Eget utan

hemtjänst 27 (28) 7 (27) 36 (29)

Eget med

hemtjänst 16 (17) 5 (19) 21 (17)

Särskilt boende

och liknande 18 (19) 9 (35) 27 (22)

Övrigt 29 (30) 4 (15) 34 (27)

Ej besvarat 6 (6) 1 (4) 6 (5)

Personlig ADL

Oberoende 26 (27) 10 (38) 38 (31)

Delvis beroende 10 (10) 1 (4) 11 (9)

Helt beroende 54 (56) 13 (50) 67 (54)

Ej fullständigt

besvarat 6 (6) 2 (8) 8 (6)

Beroende av

närståendes

hjälp och stöd

Inte alls 13 (14) 4 (15) 18 (13)

Delvis 38 (40) 5 (19) 43 (35)

Helt 32 (33) 11 (42) 43 (35)

Ej besvarat 13 (14) 6 (23) 20 (16)

Självupplevt allmänt

hälsotillstånd

Mycket eller

ganska gott 44 (46) 14 (54) 59 (48)

Ganska dåligt 17 (18) 4 (15) 17 (14)

Mycket dåligt 14 (15) 1 (4) 12 (10)

Ej besvarat 21 (22) 7 (27) 29 (23)

Nedstämd

Aldrig/sällan 62 (65) 16 (62) 79 (64)

Ofta/ständigt 12 (13) 3 (12) 15 (12)

Ej besvarat 22 (23) 7 (27) 30 (24)

Inga svårigheter

att tala, läsa,

skriva eller svälja 25 (26) 3 (12) 29 (23)

100

80

60

40

20

0

Andel överlevande, procent

60 år(n = 90)

60–69 år(n = 53)

70 år(n = 26)

88

72

80

Åldersgrupp

Figur 2. Överlevnad tolv månader efter strokeinsjuknandet i förhållande till ålder bland 169 patienter med hjärninfarkt som genomgått hemikra-niektomi (tolv patien-ter med hemikrani-ektomi 2012 kan inte redovisas på grund av otillräcklig uppfölj-ningstid).

100

80

60

40

20

0

Överlevande, procent

7 28 90 365 Dagar

Infarkt

Blödning

Totalt


hjärninfarkt och patienter med intrakraniell blödning (Ta-bell III).

Utfall i åldrar över 60 år. Överlevnaden tolv månader efter he-mikraniektomin var lägre i åldersgrupperna över än under 60 år (72–80 vs 88 procent; Figur 2). Bland de överlevande fanns ingen tydlig tendens till sämre utfall i åldrar över 60 år (Ta-bell IV). Det mest anmärkningsvärda var det förhållandevis goda utfallet bland patienter ≥70 år, där 72 procent av dem som svarat på uppföljningsenkäten fanns i eget boende tre månader efter insjuknandet och 44 procent var oberoende i primära ADL-funktioner.

DISKUSSIONRedan 1998 presenterades hemikraniektomi i en artikel i Lä-kartidningen [9]. Författarna efterlyste då kliniska prövning-ar av metoden. En metaanalys av de tre första randomiserade kliniska prövningarna av hemikraniektomi vid malign hjärn-infarkt publicerades 2007 [5]. Alla tre studierna hade avbru-tits i förtid eftersom resultaten var så entydigt mycket bättre bland de hemikraniektomerade patienterna än blande de kon-servativt behandlade. Metaanalysen omfattade därför inte mer än totalt 93 patienter. Medan andelen överlevande ett år efter stroke var 29 procent i kontrollgrupperna var den 78 procent i hemikraniektomigrupperna. Detta ger ett exceptio-nellt lågt »number-needed-to-treat« (<2) för att rädda ett liv. Det fanns också stora skillnader till hemikraniektomins för-del i andelen med liten eller måttlig funktionsnedsättning ef-

ter stroke [5, 10]. En senare kinesisk randomiserad prövning avbröts sedan 47 patienter inkluderats eftersom de hemikra-niektomerade patienterna hade så mycket bättre utfall [11].

En systematisk litteratursammanställning av 16 observa-tionsstudier av hemikraniektomi vid hjärninfarkt [12] inne-fattade totalt 382 patienter. Under en genomsnittlig uppfölj-ningstid på 19 månader var letaliteten 24 procent. Bland de överlevande hade 41 procent ingen eller endast måttlig funk-tionsnedsättning (≤3 på modifierad Rankinskala). Liknande siffror har rapporterats i en senare [13], delvis överlappande sy s tematisk litteraturöversikt.

Riks-Strokes data visar en letalitet på 28 procent tre måna-der efter strokeinsjuknandet, alla åldrar sammantagna. Bland dem som svarat på uppföljningsenkäten rapporterade 37 procent måttlig funktionsnedsättning eller mindre (mot-svarande ≤3 på modifierad Rankinskala [14]). Dessa andelar ligger alltså väl i linje med vad som rapporterats från de inter-nationella randomiserade prövningarna och observations-studierna.

Flertalet av de svarande angav sitt allmänna hälsotillstånd som mycket eller ganska gott, medan en fjärdedel angav det som ganska eller mycket dåligt (att jämföras med 11 procent med ganska dåligt eller mycket dåligt allmäntillstånd i SCB:s undersökningar bland 65–84-åringar [15]). Andelen som tre månader efter strokeinsjuknandet angav att de ofta eller stän-digt var nedstämda var densamma som bland samtliga svens-ka stroke patienter [6]. De som inte svarat på frågan är troligen oftare nedstämda än de som svarat.

Relativt gott utfall även över 60 års ålderDe publicerade randomiserade studierna har bara inkluderat patienter upp till 60 år. Vissa gynnsamma effekter av hemi-kraniektomi över 60 års ålder har nyligen rapporterats munt-ligt från en randomiserad prövning [16]. I observationsstudier har risken för död varit klart ökad i åldrar över 60 år jämfört med i yngre åldrar [12, 17]. I likhet med internationella er-farenheter fanns i svenska data en högre letalitet över 60 års ålder, men ettårsöverlevnaden var ändå så hög som 72–80 procent i de högre åldrarna. Det finns ingen tydlig tendens till sämre funktion bland de överlevande med stigande ålder. En rimlig förklaring till det relativt goda utfallet i åldrar över 60 år är att man varit särskilt omsorgsfull i bedömningarna av vilka patienter som skulle kunna klara ingreppet. Det är up-penbart att också vissa äldre strokepatienter – efter omsorgs-full patientselektion – kan ha nytta av hemikraniektomi. I den revidering av Socialstyrelsens nationella strokeriktlinjer som nu drar igång är det rimligt att den övre åldersgränsen för hemikraniektomi ses över.

En amerikansk studie visade att endast 0,3 procent av pa-tienterna med hjärninfarkt uppfyllde de strikta indikationer-na för hemikraniektomi [18]. Omsatt till svenska förhållan-den skulle det innebära 65 hemikraniektomier per år i hela riket, att jämföra med i genomsnitt 45 operationer per år re-gistrerade i Riks-Stroke vid diagnosen hjärninfarkt. Andelen patienter med hjärninfarkt som genomgått ingreppet var 0,19 (alla åldrar) respektive 1,07 procent (≤60 år). Detta ska jämfö-ras med motsvarande amerikanska siffror: 0,15 procent av alla sjukhusinläggningar för hjärninfarkt åren 2007–2008 [14] och 0,39 procent bland patienter under 60 år [19]. Sam-mantaget tycks, åtminstone i några av sjukvårdsregionerna, hemi kraniektomi vara en något underutnyttjad metod i Sve-rige, men någon drastisk ökning av operationsfrekvensen är


TABELL IV. Utfall bland 124 överlevande tre månader efter

hemikraniektomi genomförd 2009–2011 i förhållande till ålder vid

operationen.

<60 år 60–69 år ≥70 år

(n = 61), (n = 38), (n = 25),

antal antal antal

Utfall (procent) (procent) (procent)

Boende

Eget utan hemtjänst 15 (25) 7 (18) 14 (56)

Eget med hemtjänst 8 (13) 9 (24) 4 (16)

Särskilt boende och

liknande 12 (20) 11 (29) 4 (16)

Övrigt 24 (39) 8 (21) 1 (4)

Ej besvarat 2 (3) 3 (8) 2 (8)

Personlig ADL

Oberoende 6 (10) 11 (29) 11 (44)

Delvis beroende 16 (26) 1 (3) 4 (16)

Helt beroende 37 (61) 22 (58) 8 (32)

Ej fullständigt besvarat 2 (3) 4 (11) 2 (8)

Beroende av närståendes

hjälp och stöd

Inte alls 8 (13) 5 (13) 5 (20)

Delvis 22 (36) 14 (37) 7 (28)

Helt 21 (34) 13 (34) 9 (36)

Ej besvarat 10 (16) 6 (16) 4 (16)

Självupplevt allmänt

hälsotillstånd

Mycket eller ganska gott 22 (36) 19 (50) 18 (72)

Ganska dåligt 13 (21) 6 (16) 2 (8)

Mycket dåligt 8 (13) 6 (16) 1 (4)

Ej besvarat 18 (30) 7 (18) 4 (16)

Nedstämd

Aldrig/sällan 38 (63) 22 (58) 13 (52)

Ofta/ständigt 6 (10) 7 (18) 8 (32)

Ej besvarat 17 (28) 9 (24) 4 (15)

Inga svårigheter att tala,

läsa, skriva eller svälja 12 (26) 7 (12) 10 (40)

»Hemikraniektomi vid malign hjärninfarkt är högprioriterat i de nationella strokeriktlinjerna.«


inte motiverad såvida inte resultaten från pågående randomi-serade prövningar [10] skulle visa gynnsamma effekter hos vidgade patientgrupper.

Hemikraniektomi vid malign hjärninfarkt är högpriorite-rat i de nationella strokeriktlinjerna [4]. Men det finns en be-tydande praxisskillnad mellan regionerna. En bättre natio-nell samordning av indikationerna för ingreppet förefaller motiverad. En överraskande observation var att fler patienter från landsting utan än med neurokirurgisk klinik genomgick hemikraniektomi. Spelar möjligen de ekonomiska incitamen-ten (ersättningen för utomlänspatienter) här en roll?

Denna studie innefattar 43 patienter med intracerebral blödning. Den hittills största publicerade patientserien om-fattade tolv patienter med hemikraniektomi vid intracerebral blödning [3]. Prognosen vid expansiv intracerebral blödning med medvetandesänkning är synnerligen dålig – utan be-handling avlider >80 procent av patienterna i akutskedet [20]. Våra data visar att överlevnaden och funktionen bland de överlevande efter hemikraniektomi är ungefär densamma vid infarkt som vid blödning. Detta skulle tala för en gynnsam ef-fekt av ingreppet även vid livshotande expansiv intracerebral blödning. Men det är uppenbart att det krävs fler studier, framför allt kontrollerade sådana, för att säkrare bedöma he-mikraniektomins plats i behandlingen av intracerebral blöd-ning.

Registerstudiers fördelar och nackdelarDetta är en registerstudie med dess fördelar men också dess ofrånkomliga nackdelar. Till fördelarna hör att samtliga sjuk-hus i landet deltar och att täckningsgraden är hög [5]. Under åren 2009–2011 registrerades dubbelt så många ingrepp i Riks-Stroke som i Socialstyrelsens åtgärdsdatabas (172 vs 88), vilket indikerar att registreringen av hemikraniektomier är betydligt mer komplett i Riks-Stroke [21]. Valideringar har vi-sat mycket god överenstämmelse med journaluppgifter och vad som inrapporteras till Riks-Stroke [22].

Till nackdelarna hör att det i Riks-Stroke saknas åtskillig information av kliniskt intresse vid just hemikraniektomier. Vi har inte information om hur snabbt patienten försämrats, neurologiskt status när beslut om operation tagits, infarkt- el-ler blödningsvolym, när i förloppet operationen genomförts eller hemikraniektomins storlek. Uppföljningsvariablerna är patient- eller anhörigrapporterade och ger ingen fullständig

bild av patientens neurologiska funktioner eller sociala för-hållanden. Bortfallet var relativt stort – det var betydligt van-ligare att uppgifter om patientupplevelser (t�ex självupplevd hälsa och nedstämdhet) saknades i denna serie av hemi-kraniektomerade patienter än i Riks-Strokes samlade data-bas. Det är sannolikt de svårast funktionshindrade som inte svarat på Riks-Strokes enkät. Följden blir att uppgifterna i denna rapport troligen ger en något gynnsammare bild av ut-fallet bland överlevande.

KONKLUSIONSammantaget är utfallet efter hemikraniektomi vid hjärnin-farkt och intracerebral blödning ungefär detsamma i Sverige som rapporterats från randomiserade studier och internatio-nella observationsstudier. Jämfört med vad som rapporterats för obehandlade patienter är överlevnaden dramatiskt för-bättrad. Samtidigt som många av de överlevande har stora funktionshinder har många kunnat återvända till ett liv hem-ma med rimligt gott allmäntillstånd. Med den selektion av pa-tienter som hittills gjorts i Sverige förefaller ingreppet vara till nytta även för patienter över 60 år. Från andra länder har rapporterats att en stor majoritet av överlevande patienter och deras närstående är nöjda och skulle ge sitt medgivande till ingreppet på nytt om de varit i samma situation [12, 23].


�Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

REFERENSER

1. Huttner HB, Schwab S. Malignant middle cerebral artery infarction: clinical characteristics, treatment strategies, and future perspec-tives. Lancet Neurol. 2009; 8:949-58.

2. Staykov D, Gupta R. Hemicraniec-tomy in malignant middle cerebral artery infarction. Stroke. 2011;42:513-6.

3. Fung C, Murek M, Z’Graggen WJ, et al. Decompressive hemicrani-ectomy in patients with supraten-torial intracerebral hemorrhage. Stroke. 2012;43:3207-11.

4. Socialstyrelsen. Nationella rikt-linjer för strokesjukvård [citerat 26 aug 2013]. http://www. socialstyrelsen.se/nationella riktlinjerforstrokesjukvard

5. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised con-trolled trials. Lancet Neurol. 2007;6:215-22.

6. Riks-Stroke. Årsrapport 2012. http://www.riks-stroke.org/

content/analyser/Riks-Strokes_Arsrapport%202012.pdf

7. Asplund K, Hulter Åsberg K, Ap-pelros P, et al. The Riks-Stroke story: building a sustainable natio-nal register for quality assessment of stroke care. Int J Stroke. 2011;6:99-108.

8. Köster M, Asplund K, Johansson Å, et al. Refinement of Swedish administrative registers to moni-tor stroke events on the national level. Neuroepidemiology. 2013;40:240-6.

9. Kristensen BO, Lindsten H, Malm J, et al. Hemikraniektomi vid ma-lign media-infarkt. Flera pröv-ningar före allmän acceptans i klinisk praxis. Läkartidningen. 1998;95:1145-8.

10. Flechsenhar J, Woitzik J, Zweck-berger K, et al. Hemicraniectomy in the management of space-occu-pying ischemic stroke. J Clin Neu-rosci. 2013;20:6-12.

11. Zhao J, Su YY, Zhang Y, et al. De-compressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: a randomized controlled trial enrolling patients up to 80

years old. Neurocrit Care. 2012; 17:161-71.

12. Rahme R, Zuccarello M, Kleindor-fer D, et al. Decompressive hemi-craniectomy for malignant middle cerebral artery territory infarc-tion: is life worth living? J Neuro-surg. 2012;117:749-54.

13. McKenna A, Wilson CF, Caldwell SB, et al. Functional outcomes of decompressive hemicraniectomy following malignant middle cere-bral artery infarctions: a syste-matic review. Br J Neurosurg. 2012;26:310-5.

16. Hughes S. Is surgery for MCA stroke in over 60s worth the cost? Referat av studie presenterad vid European Stroke Conference, London, maj 2013 [citerat 28 aug 2013]. http://www.medscape.com/viewarticle/805639.

17. Walcott BP, Kuklina EV, Nahed BV, et al. Craniectomy for malig-nant cerebral infarction: preva-lence and outcomes in US hospi-tals. PLoS One. 2011;6:e29193.

18. Rahme R, Curry R, Kleindorfer D, et al. How often are patients with ischemic stroke eligible for decom-

pressive hemicraniectomy? Stroke. 2012;43:550-2.

19. Bhattacharya P, Kansara A, Cha-turvedi S, et al. What drives the increasing utilisation of hemicra-niectomy in acute ischaemic stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84:727-31.

20. Wijdicks EF, Rabinstein AA. Abso-lutely no hope? Some ambiguity of futility of care in devastating acute stroke. Crit Care Med. 2004; 32:2332-42.

22. Glader EL. Stroke care in Sweden: hospital care and patient follow- up based on Riks-Stroke, the Na-tional Quality Register for Stroke Care [dissertation]. Umeå Univer-sity medical dissertations, New series 838; 2003.

23. von Sarnowski B, Kleist-Welch Guerra W, Kohlmann T, et al. Long-term health-related quality of life after decompressive hemi-craniectomy in stroke patients with life-threatening space-occu-pying brain edema. Clin Neurol Neurosurg. 2012;114: 627-33.

�Kjell Asplund är ordförande och Bo Norrving medlem i Riks-

Strokes styrgrupp.

»Med den selektion av patienter som hittills gjorts i Sverige förefaller ingreppet vara till nytta även för patienter över 60 år. »


Opiatberoende är ett allvarligt sjukdomstillstånd med hög överdödlighet och lidande samt kraftig funktionsnedsätt-ning. Psykosociala behandlingsmetoder fungerar inte till-fredsställande vid opiatberoende, och ca 75 procent av patien-terna återfaller i opiatmissbruk inom 1 år [1-3]. Behandlings-utfallet förbättras om läkemedelsbehandling och psykosocia-la insatser kombineras.

Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LARO) med metadon och buprenorfin är en väldokumente-rad och välfungerande behandlingsmetod. Ett års retention brukar vara 50–84 procent, oavsett vilket av de två läkemed-len som används. Ofrivillig utskrivning från LARO sker oftast på grund av sidomissbruk av andra droger än opioider [4-10]. Målsättningen med behandlingen är total drogfrihet.

Missbruk under pågående LARO (med opiater, kokain, can-nabis, centralstimulantia, bensodiazepiner) är ett betydande problem [6, 9, 11]. Missbruk av andra substanser än opioider före insättning av LARO har visat sig vara en dålig prognos-tisk faktor och ökar risken för ofrivillig utskrivning från pro-grammen [12, 13].

Det är önskvärt att förbättra behandlingseffekten. Både ve-tenskapliga utvärderingar och vår kliniska vardag visar att effekten av LARO avtar vid samsjuklighet med missbruk/be-roende av icke-opioida droger [12, 13]. Huvudmålsättningen med vår studie var att undersöka om dokumenterad drogfri-het före insättning av behandling påverkar behandlingsresul-tatet och därmed hitta en faktor som är påverkbar och kan leda till förbättrad behandlingseffekt.

MATERIAL OCH METODERSamtliga patienter med dokumenterat opiatberoende som påbörjat substitutionsbehandling med buprenorfin eller me-tadon i Landstinget Sörmland under åren 2006 till och med förs ta halvåret 2011 ingick i studien. Enligt under studiepe-rioden gällande författning fick LARO inte ges till den som var beroende av alkohol eller andra narkotiska preparat än opiater på ett sätt som innebar en påtaglig medicinsk risk [14]. För att utesluta missbruk/beroende av icke-opioider, som kunde utgöra en medicinsk risk, fick alla dokumentera

drogfrihet från icke-opioider innan de blev accepterade till behandlingen.

Längden av dokumenterad drogfrihet varierade väsentligt under dessa år, huvudsakligen på grund av att olika behandla-re, med olika behandlingstraditioner, varit verksamma vid lä-nets tre beroendecentra vid olika tidpunkter. I ett praktiskt hänseende kan därför perioden av drogfrihet för den enskilda patienten betraktas som en pseudorandomisering till någon av grupperna 1, 2 eller 3 beskrivna nedan.

Datainsamling gjordes genom en retrospektiv journalge-nomgång, med som högst 12 månaders uppföljning per pa-tient. Data som hämtades ur journalerna var kön, ålder vid inträde i programmet, antal år med dokumenterat regelbun-det opiatmissbruk vid inträdet, tagna och positiva urinprov före inträdet i programmet och efter insatt behandling samt antal månader som patienten stannade kvar i programmet. Urinproven analyserades för opiater, centralstimulantia, can-nabis och bensodiazepiner. Eftersom huvudfrågeställningen var om inslussningskriteriet påverkade behandlingsfram-gången, delades patienterna in i tre grupper:1. � Patienter som uppvisat <1 månads dokumenterad drogfri-

het före start.2. Patienter som uppvisat 1–2 månaders dokumenterad drog-

frihet före start.3. Patienter som uppvisat >2 månaders dokumenterad drog-

frihet före start.

Patienterna lämnade oftast urinprov i öppenvård före be-handlingsstart. I några fall lades dock patienten in för absti-nensbehandling, och läkemedelsbehandling sattes in direkt efter avslutad abstinensbehandling med patienten inlagd och med negativa urinprov endast från tiden på avdelningen.

UtfallsmåttDet vanligaste utfallsmåttet vid LARO är 12 månaders reten-tion. Eftersom retentionen i programmet i landstinget Sörm-land är hög (se nedan), ger dock detta utfallsmått inte en full-ständig bild av behandlingen. Utskrivningskriterierna varie-rar på olika behandlingscentra, det finns verksamhet där pa-tienterna blir utskrivna från LARO efter första positiva urinprov [12].

För att få ett bättre och mer rättvisande utfallsmått kombi-nerades detta kriterium med ett samtidigt mått på drogfrihet (och då definierades 3 procent eller lägre andel prov positiva för någon substans under 12 månader som »drogfrihet«). Vi valde gränsen 3 procent utifrån vår kliniska vardag. Vår erfa-renhet är att 3 procent eller lägre andel positiva prov är för-enat med framsteg vad gäller rehabilitering och yrkesverk-samhet etc och ofta med ett mer begränsat återfall.

Vi sammanställde även kön, ålder och antal år av opiatbero-ende i relation till utfallsmåttet liksom relationen mellan be-handling med buprenorfin och/eller metadon och behand-lingsframgång.

StatistikMedelvärden användes för att beskriva resultaten på grupp-nivå, och en logistisk regression utfördes för att undersöka hur de ingående parametrarna påverkade behandlingsfram-


Bättre effekt av buprenorfin och metadon vid opiatberoendeKrav på drogfrihet från icke-opioider före behandlingsstart gav resultat

sammanfattatLäkemedelsassisterad rehabili-tering av opiatberoende (LARO) med metadon eller buprenorfin är en väldokumenterad och väl-fungerande behandlingsmetod.Sidomissbruk av icke-opioida droger har tidigare visats försäm-ra prognosen av behandlingen.

Det är inte tidigare undersökt hur inslussningsrutiner påverkar behandlingsutfallet.Våra resultat visar att kravet på en längre period med dokumen-terad drogfrihet från icke-opioi-der före påbörjad läkemedels-behandling förbättrar prognosen.

ORSOLYA HOFFMANN, med dr, överlä[email protected] FRISELL, överläkare; båda Beroendecentrum, psyki-atriska kliniken, Mälarsjukhu-set, Eskils tuna

TOMAS LJUNGBERG, docent, leg läkare, psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett; Centrum för klinisk forskning, Eskilstuna, Uppsala universitet

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CML7


gången. Som förklarande variabler användes kön, ålder och antal år av opiatberoende samt inslussningskategori, där ål-der och antal år av opiatberoende användes som kontinuerliga variabler och kön och inslussningskategori som kategoriska. För kompletterande signifikansprövning användes χ2-test.

EtikEtiskt tillstånd har sökts och erhållits från regional etikpröv-ningsnämnd (i form av ett s�k rådgivande yttrande; dnr 2011/572-31/4).

RESULTATSammanfattningsvis visar våra resultat att behandlings-framgången signifikant ökar i relation till perioden med do-kumenterad drogfrihet före behandlingsstarten.

Totalt 51 inträden i opiatprogrammet via öppenvården identifierades under perioden: 12 kvinnor (24 procent) och 39 män (76 procent). 8 män och 2 kvinnor hann skrivas ut under observationsperioden och återkomma en andra gång till pro-grammet. De huvudsakliga beräkningarna har gjorts för samtliga inträden (n�=�51). För att säkerställa att huvudfråge-ställningen inte påverkades av dessa återinträden gjordes den statistiska beräkningen för denna även på enbart förstagångs-inträden (n�=�41).

Av samtliga patienter behandlades 34 med buprenorfin och 14 med metadon. Tre av behandlingarna inleddes med bupre-norfin men ändrades under året till metadon. Ingen statistisk säkerställd skillnad i behandlingsframgång vid användning av buprenorfin eller metadon vid behandlingsstart hittades mellan de tre inslussningskategorierna (22 vs 8, 6 vs 4 respek-tive 9 vs 2 för lyckad respektive misslyckad behandling i kate-gori 1–3 för buprenorfin respektive metadon; χ2 =�1,275; NS).

Den totala 12-månadersretentionen i programmet var 86 procent (44 av 51), och behandlingsframgång – mätt som kom-binationen av 12 månaders retention tillsammans med som högst 3 procent positiva urinprov – var för samtliga patienter 31 procent (16 av 51). Ingen statistisk säkerställd skillnad hit-tades mellan behandlingsframgång och inledning av behand-lingen med buprenorfin eller metadon (13 av 37 framgångsri-ka behandlingar med buprenorfin och 3 av 14 för metadon; χ2�=�0,886; NS).

Ålder för män och kvinnor i respektive inslussningskatego-ri liksom ålder och längd av opiatberoende i relation till be-handlingsframgång och inslussningskategori visas i Tabell I. Den logistiska regressionen visar ett signifikant utfall

(P�<�0,05) men endast gällande kategori i relation till behand-lingsframgång och inte för de andra ingående parametrarna (kön, ålder och antal år med opiatberoende). Inslussningska-tegori 2 och 3 skilde sig båda signifikant från kategori 1 (P�<�0,05). Den sammanräknade behandlingsframgången i re-lation till inslussningskategori för samtliga patienter tillsam-mans med erhållna oddskvoter visas i Tabell II.

Ett uppföljande signifikanstest med χ2-test på det primära utfallsmåttet gentemot kategori gav också ett signifikant re-sultat (χ2�=�11,464; P�<�0,01). Oddskvoten för kategori 2 respek-tive 3 jämfört med inslussningskategori 1 var 6,4 respektive 6,8. Som en kontroll utfördes även ett χ2-test för enbart första-gångsinträden. Resultaten visade på motsvarande sätt en ökad behandlingsframgång vid mer strikta inslussningskrav (kategori 1 gav behandlingsframgång i 17 procent av fallen [4 av 19], kategori 2 gav framgång i 63 procent av fallen [5 av 8] och kategori 3 i 70 procent av fallen [7 av 10]; Fishers exakta test�=�10,306; P�<�0,01).

DISKUSSIONDet saknas vetenskaplig utvärdering av avkrävd dokumente-rad drogfrihet från icke-opioider före insättning av LARO och vilken betydelse detta har för behandlingseffekten. Sidomiss-bruk av andra droger än opiater ska behandlas lika väl som opiatberoende, dels för att uppnå maximal funktionsnivå ge-nom total drogfrihet, dels för att behandling av opiatberoende ska kunna fortgå utan medicinska risker. Under 2006–2011 användes i Landstinget Sörmland olika förhållningssätt vid insättning av LARO. Detta gör att det i efterhand är möjligt att utvärdera hur inslussningskriteriet som använts påverkat be-handlingsutfallet.

Inslussningskriteriet har betydelseVår studie visar att inslussningskriteriet är av betydelse för att nå en framgångsrik behandling. Ju längre tids dokumen-terad frihet från andra droger än opioider i öppen vård, desto bättre behandlingsresultat (Tabell II). Detta är ett viktigt fynd, eftersom längden av uppvisad drogfrihet från icke-opi-oider före behandlingsstart är en påverkbar faktor som kan användas i behandlingen.

Vad kan då mekanismen vara bakom detta fynd? I de fall 2 månaders dokumenterad drogfrihet krävdes före insättning av behandling innebar detta inte bara att allvarlig sidobero-endeproblematik uteslöts, utan också att patienten gavs be-handling för sådan problematik under utredningstiden. En förklaring kan alltså vara att vi effektivare behandlat patien-ternas sidomissbruk före insättning av LARO. En bidragande orsak till resultatet kan också vara att patienterna flyttar fo-kus från läkemedlet och dosen till att deras egna handlingar är av betydelse för drogfriheten. LARO innebär inte bara lä-kemedelsdispensering utan även betydande psykosociala in-satser, och många patienter behöver hjälp med att förstå och acceptera detta.

Skulle våra resultat kunna bero på att patienter med svårare sidomissbruk sållats bort genom inslussningen? Detta är en uppföljningsstudie och vår journalgenomgång kunde inte ge


TABELL II. Behandlingsframgång i relation till inslussningskatego-ri för samtliga patienter samt oddskvoten, där kategori 1 (0–1 mån) är jämförelsekategorin (χ2 = 11 464; P<0,01).

Samtliga patienter, procent (antal)

Kategori Framgång Ingen framgång Oddskvot

0–1 mån 13 (4) 87 (26) –

1–2 mån 50 (5) 50 (5) 6,4

>2 mån 64 (7) 36 (4) 6,8

TABELL I. Behandlingsframgång för män och kvinnor i respektive inslussningskategori samt medelålder respektive medeltid och tid av opiatberoende i relation till behandlingsframgång och inslussningskategori. En logistisk regression visar signifikans enbart för kategori i relation till behandlingsutfall (framgång/ingen framgång; P<0,05). Kön, ålder och tidslängd av tidigare opiatmissbruk påverkade inte

behandlingsutfallet signifikant (P>0,05).

Kön, procent (antal) Medelålder, år (åldersspann) Opiatberoende, antal år (spann år)

Kategori Framgång, män Framgång, kvinnor Framgång Ingen framgång Framgång Ingen framgång

0–1 mån 12 (26) 25 (4) 31 (22–40) 37 (19–56) 11 (4–19) 14 (1–38)

1–2 mån 29 (7) 100 (3) 37 (29–45) 34 (25–45) 13 (5–22) 13 (7–19)

>2 mån 67 (6) 60 (5) 30 (26–36) 34 (30–40) 6 (3–16) 8 (5–10)

Totalt 23 (39) 58 (12) 33 (22–45) 36 (19–45) 9 (3–22) 13 (1–38)

(sitagliptin + metformin)


Under 2012–2013 drabbades vi i Sverige av omfattande ut-brott med tre influensavirus: A(H1N1)pdm09 (svininfluen-sa), säsongsinfluensa A(H3N2) och säsongsinfluensa B. Sedan A(H1N1)pdm09-pandemin 2009 har dessa tre virustyper cir-kulerat i någon grad varje år. Det unika med säsongen 2012–2013 var att alla tre gav upphov till många och svåra sjuk-domsfall. Topparna avlöste varandra i tät följd, och vi hade påtaglig influensaaktivitet under 18 veckor (Figur 1).

I november 2012 startades datainsamling genom ett nytt system: Svenska intensivvårdsregistret – influensaregistre-ring (SIRI). Ansvarig intensivvårdsläkare fyller vid influ-ensafall oavsett subtyp i ett speciellt formulär som tagits fram av Svenska intensivvårdsregistret och Smittskyddsinstitutet och rapporterar därigenom avidentifierade data. Parallellt rapporteras enligt smittskyddslagen alla sjukhus- och inten-sivvårdade fall av influensa A(H1N1)pdm09 med full identitet till SmiNet.

Genom samanalys av dessa register har vi konstaterat att minst 213 influensapatienter intensivvårdades säsongen 2012–2013. Samtliga hade laboratorieverifierad influensa, och för minst två tredjedelar av dem var influensainfektionen huvudorsak eller bidragande orsak till vårdbehovet.

Knappt två tredjedelar av de intensivvårdade patienterna med influensa hade A(H1N1)pdm09 (143 personer) och reste-rande dryga tredjedel hade influensa typ A(H3N2) eller B (36 respektive 34 personer) (Tabell I). Totalt var 72 procent av de intensivvårdade under 65 år. Av de 137 personer som följts upp i SIRI avled 33 (24 procent) efter i medeltal 14 dagars IVA-vård. 17 av de döda var under 65 år, varav 11 hade influensa A(H1N1)pdm09, 4 influensa A(H3N2) och 2 influensa B. Bland såväl yngre som äldre gav influensa A(H3N2) den högs-ta andelen döda, totalt 34 procent av 36 vårdade patienter.

Yngre drabbas oftast av A(H1N1)pdm09 De olika influensatyperna drabbar olika åldersgrupper och

det illustreras tydligt av data från säsongen 2012–2013 (Figur 2). Incidensen för svininfluensaviruset A(H1N1)pdm09 var högst hos mycket små, influensanaiva barn som fötts efter 2009 och hos vuxna under 65 år. Bland äldre barn upp till 15-årsåldern har hög vaccinationstäckning och många sjuk-domsfall 2009 givit ett gott skydd [1]. Äldre verkar ha immu-nitet mot detta virus sedan tidigare, och såväl 2009 som 2012–2013 insjuknade få av dem, men de äldre som ändå blev sjuka fick ofta allvarlig sjukdom.

Under 2012–2013 intensivvårdades 143 personer med influ-

klinik & vetenskap rapport

Influensa n 2012–2013 visar behovet av skydd för riskgrupper i alla åldrarVaccination kan rädda liv

sammanfattatInfluensasäsongen 2012–2013 var ovanligt svår. 213 personer rapporterades intensivvårda-de till följd av influensa. Två tredjedelar hade influensa A(H1N1)pdm09 (svininfluensa), och en tredjedel hade annan influensa A eller B.En majoritet hörde till riskgrupp för svår influensasjukdom. Trots detta var endast en minoritet av dem vaccinerade.Säsongsutfallet visar behovet att skydda personer i riskgrupperna.

Nytt för säsongen 2013–2014 är att alla gravida i andra och tredje trimestern rekommenderas influ-ensavaccin.Influensavaccin är säkert. Även om det inte ger fullständigt skydd mot sjukdom, kan det rädda liv och minska vårdbelast-ning.Läkare har en viktig roll för att uppmana och motivera till vaccination.

ANNIKA LINDE, sakkunnig, en-heten för strategiHÉLÈNE ENGLUND, epidemiolog, enheten för vaccin och register; båda Folkhälsomyndigheten (tidigare Smittskyddsinstitu-tet), Solnahelene.englund@ folkhalsomyndigheten.se

PER HEDERSTRÖM, överläkare, Svenska intensivvårdsregistret, AnOpIVA-kliniken, NU-sjukvår-den, Trollhättan GUNNAR NYLÉN, medicinsk sak-kunnig, Smittskydd, Socialsty-relsen, Stockholm

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CPI4

Figur 1. Antal laboratorieverifierade fall av influensa i Sverige per vecka och typ, vecka 40 2012 till och med vecka 20 2013.

Figur 2. Incidens av laboratorieverifierad influensa per åldersgrupp och influensatyp under säsong 2012–2013.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Laboratorieverifierade fall, antal/100 000 invånare

Influensa A(H1N1)pdm09 Influensa A(H3N2) Influensa B

Influensaincidens 2012–2013

0–4 år

5–14 år

15–39 år

40–64 år

65 år

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Laboratorieverifierade fall, antal

Vecka

Influensafall 2012–2013

40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Totalt (alla typer)

Influensa A(H1N1)pdm09

Influensa A(H3)

Influensa B


ensa A(H1N1)pdm09 jämfört med 136 pandemiåret 2009 (Ta-bell I), och 46 personer avled inom 1 månad efter insjuknan-det jämfört med 45 personer 2009. Siffrorna är alltså jämför-bara trots att det totala antalet laboratorieverifierade fall 2012–2013 bara var ca 25 procent av de drygt 11�000 som rap-porterades under pandemin.

En delförklaring kan vara att färre personer med lindrig sjukdom provtogs under säsongen 2012–2013. Dessutom har åldersspektrumet för insjuknande ändrats; generellt har rela-tivt sett fler äldre personer drabbats efter pandemin [2].

Influensa B kan ge svår sjukdom i alla åldrar Genom rapporteringen i SIRI vet vi att minst 34 personer in-tensivvårdades 2012–2013 på grund av influensa B (Tabell I). De flesta var mellan 40 och 64 år gamla. 4 dödsfall bland per-soner under 65 år med influensa B har kommit till vår känne-dom, men eftersom sjukdomen inte är anmälningspliktig kan vi inte ta fram någon siffra för totalt antal avlidna på samma sätt som för A(H1N1)pdm09.

A(H3N2) drabbar även äldre och dödar därför flestSäsongsinfluensa A(H3N2) ger ofta besvärlig typisk influen-sasjukdom men sällan influensaorsakad lunginflammation hos yngre personer. De äldre förblir de mest sårbara vid infek-tion med influensa, och de drabbas framför allt hårt av A(H3N2). De år då mycket influensa A(H3N2) har cirkulerat har mellan 1�000 och 2�000 personer över 65 år avlidit till följd av influensa. Bakteriell lunginflammation och hjärtinfarkt eller hjärtsvikt är de vanligaste dödsorsakerna vid influensa hos äldre [3, 4].

Av de totalt 36 intensivvårdade influensa A(H3N2)-fall som rapporterades till SIRI under 2012–2013 var nästan 50 procent över 65 år (Tabell I). En större andel av de yngre med

influensa A(H3N2) hörde till riskgrupper än för övriga vi-rustyper.

Jämförbara data saknas för influensa A(H3N2) och BIntensivvårdsdata för influensa A(H3N2) och B saknas från tidigare år, och därför kan ingen belastningsjämförelse göras för dessa influensatyper. Fortsatt uppföljning av intensivvår-dade fall är därför mycket viktig för att fastställa om säsongen 2012–2013 var unik eller om vi har en trend mot fler fall av yngre personer med svår influensasjukdom.

Vaccin rekommenderas till yngre i riskgrupper samt äldreDe som avlider till följd av influensa inom intensivvården är bara en liten del av dem som avlider under en influensasäsong. Genom modellering har det beräknats att mellan ca 150 och 2�200 personer har avlidit till följd av influensa årligen från 2001 till 2012 [5]. Av dessa sammantaget 11�000 dödsfall in-träffade 95 procent bland personer över 65 år, och 5 procent var mellan 45 och 64 år.

Vi har inga säkra siffror på hur många i befolkningen som hör till de definierade riskgrupperna. I intervjustudier under säsongerna 2003–2005 angav ca 12 procent av de tillfrågade under 65 år att de hörde till minst en riskgrupp [6]. Sedan dessa undersökningar gjordes och till följd av pandemin 2009 [7] har Socialstyrelsen inkluderat gravida i andra och tredje trimestern, personer med extrem obesitas (BMI >40) och barn med flerfunktionshinder i de medicinska riskgrupperna (Fakta 1). Folkhälsoinstitutet anger att ca 14 procent av be-folkningen har BMI >29,9 [8], och maximalt hälften av dem (7 procent) tillhör en riskgrupp enligt Socialstyrelsens defini-tion. Gravida i andra eller tredje trimestern utgör under en influensasäsong knappt 1 procent.

Sammantaget tillhör uppskattningsvis högst 20 procent av befolkningen en medicinsk riskgrupp.

Av de intensivvårdade under 65 år 2012–2013 rapportera-des 66 procent tillhöra minst en medicinsk riskgrupp. 66 pro-cent av de svårt sjuka kom alltså från maximalt 20 procent av befolkningen. Intensivvård var därmed mer än tre gånger vanligare bland unga personer i än utanför riskgrupper.

Säsongsutfallet 2012–2013 borde vara ett incitament för vården att rekommendera influensavaccination till unga i riskgrupper.

Gravida kvinnor rekommenderas vaccination Gravida har till och med säsongen 2012–2013 ansetts vara skyddade mot influensa A(H1N1)pdm09 om de vaccinerats med pandemivaccinet 2009 och har därför inte rekommende-rats vaccin om de inte haft någon medicinsk riskfaktor. Av de intensivvårdade med influensa A(H1N1)pdm09 föregående


TABELL I. Patienter som intensivvårdades i Sverige på grund av influensa 2012–2013, baserat på kliniska anmälningar av fall av influensa A(H1N1)pdm09 samt intensivvårdens rapporter till Svenska intensivvårdsregistret – influensaregistrering (SIRI).

Typ av influensa

Antal intensivvårdade A(H1N1)pdm09 A(H3N2)1 B Alla (procent)

Totalt, antal 143 36 34 213

≥65 år, antal (procent) 32 (22) 17 (47) 11 (32) 60 (28)

Varav med känt vaccinationsstatus, antal (procent) 23/32 (72) 5/17 (29) 4/11 (36) 32/60 (53)

Varav vaccinerade, antal (procent) 11/23 (48) 5/5 (100) 1/4 (25) 17/32 (53)

<65 år, antal (procent) 111 (78) 19 (53) 23 (68) 153 (72)

Varav med känd riskgruppstillhörighet, antal (procent) 106/111 (95) 19/19 (100) 23/23 (100) 148/153 (96)

Varav tillhörande medicinsk riskgrupp, antal (procent) 72/106 (68) 16/19 (84) 9/23 (39) 97/148 (66)

Varav med känt vaccinationsstatus, antal (procent) 48/72 (67) 6/16 (37) 4/9 (44) 58/97 (60)

Varav vaccinerade, antal (procent) 7/48 (15) 3/6 (50) 1/4 (25) 11/58 (19)1 Här inkluderas samtliga influensa A-positiva fall som inte rapporterats vara A(H1N1)pdm09-positiva. Alla har inte typats som A(H3N2), men det var det enda säsongsviruset

av influensa A förutom A(H1N1)pdm09 som cirkulerade.

fakta 1. Riskgrupper

Medicinska riskgrupper för vilka Socialstyrelsen rekommenderar årlig influensavaccination [15]

• Personer >65 års ålder• Gravida kvinnor i andra och

tredje trimestern• Personer med kroniska sjuk-

domar: – kronisk hjärt- och/eller

lungsjukdom– instabil diabetes mellitus – kraftigt nedsatt infektions-

försvar (av sjukdom eller medicinering)

– kronisk lever- eller njursvikt – astma (för barn och ung-

dom gäller svår astma [grad 4] med funktionsned-sättning)

– extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuro-muskulära sjukdomar som påverkar andningen

– flerfunktionshinder hos barn.


säsong var sex kvinnor gravida och två hade vaccinerats 2009 med Pandemrix.

Socialstyrelsen bedömde inför säsongen 2013–2014 att skyddet av vaccinationen 2009 inte längre var fullgott och re-kommenderade därför vaccination av alla gravida i andra eller tredje trimestern så länge A(H1N1)pdm09 fortsätter att orsa-ka svår lunginflammation. Vaccinationerna sker under den tid vaccinationskampanjerna pågår i landstingen. Informa-tionsmaterial om vaccination av gravida till stöd för barnmor-skor finns på Socialstyrelsens webbplats [9].

Vaccinet skyddar, men inte heltDe avdödade, spjälkade influensavacciner som används mest i Sverige ger skydd mot de tre influensastammar som cirkule-rar. Enligt stora metastudier minskar influensavaccination risken för immunkompetenta vuxna att få influensa med i medeltal 73 procent om ingående stammar överensstämmer med dem som cirkulerar [10]. Många personer med immunde-fekter får också acceptabelt skydd, även om effekten kan vara något sämre än hos immunfriska [11]. För att skydda personer med kraftigt nedsatt immunförsvar rekommenderas vaccina-tion också av deras närkontakter.

Hos äldre ger influensavaccin ca 50 procents skydd mot att över huvud taget insjukna när cirkulerande virustyper matchar vaccinstammarna [12]. Effekten avtar med stigande ålder. Men vaccination ökar ändå signifikant äldres chans att överleva säsongen. Under influensasäsong har 39 procent fär-re av vaccinerade än av ovaccinerade äldre visats avlida, oav-sett dödsorsak [12]. De vaccinerade har också större chans att slippa en lång och besvärlig sjukdomsperiod som många ald-rig återhämtar sig från.

Antiviral behandling kan vara ett värdefullt komplement till vaccination för vissa patienter [13]. Studier som jämför oli-ka utfall hos behandlade och obehandlade har visat att tidigt insatt antiviral behandling kan minska risken för mycket svår

sjukdom orsakad av influensa A(H1N1)pdm09 [14]. Behand-ling bör därför ges så tidigt som möjligt till personer i risk-grupper som insjuknar i influensa och till alla med mycket svår influensasjukdom även om de inte hör till en riskgrupp [15].

Vårdens inställning viktig för vaccinationstäckningenFörra säsongen visade än en gång att personer i riskgrupper löper så stor risk att drabbas av allvarlig influensasjukdom att vaccination i hög grad är motiverad. Trots överrisken verkar de flesta unga i riskgrupper och mer än hälften av personer över 65 år i Sverige avstå från vaccin (Tabell I).

Vi vet att läkarens attityd och åtgärder är mycket viktiga för att påverka vaccinationsviljan [16]. Vi tror att många svenska läkare som ansvarar för patienter i riskgrupperna inte är medvetna om behovet av vaccination hos sina patienter, och sannolikt är det störst risk att de nytillkomna riskgrupperna glöms.

Säsongsvaccinet mot influensa skiljer sig från det vaccin som användes under pandemin 2009 och har sedan 1940-ta-let givits till många miljarder människor utan att man sett överrisk för narkolepsi eller andra svåra biverkningar [17]. Samtliga studier av influensavaccination av gravida, inklusive studier i samband med pandemin 2009, har visat att vaccina-tionen varit säker för både kvinna och foster [18].

I Sverige rekommenderas influensavaccination till färre grupper än i de flesta länder i Europa [19], eftersom vi valt bort flera grupper där risk och nytta inte är helt säkerställda. För en person med en medicinsk riskfaktor enligt Socialstyrel-sens rekommendationer är den potentiella nyttan med vacci-net mycket stor i jämförelse med risken för biverkningar, och en vaccination kan vara skillnaden mellan liv och död under vintersäsongen.�



REFERENSER

1. Morner A, Brave A, Kling AM, et al. Pandemic influenza A(H1N1)pdm09 seroprevalence in Sweden before and after the pan-demic and the vaccination cam-paign in 2009. PLoS One. 2012;7: e53511.

2. Borja-Aburto VH, Chowell G, Vi-boud C, et al. Epidemiological char acterization of a fourth wave of pandemic A/H1N1 influenza in Mexico, winter 2011–2012: age shift and severity. Arch Med Res. 2012;43:563-70.

3. Warren-Gash C, Smeeth L, Hay-ward AC. Influenza as a trigger for acute myocardial infarction or death from cardiovascular disease: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2009;9:601-10.

4. Metersky ML, Masterton RG, Lode H, et al. Epidemiology, microbiolo-gy, and treatment considerations for bacterial pneumonia complica-ting influenza. Int J Infect Dis. 2012;16(5):e321-31.

5. Smittskyddsinstitutet. Influenza in Sweden – Season 2011–2012.

Solna: Smittskyddsinstitutet; 2013. Artikelnr: 2013-101-4.

6. Kroneman MW, van Essen GA. Variations in influenza vaccina-tion coverage among the high-risk population in Sweden in 2003/4 and 2004/5: a population survey. BMC Public Health. 2007;7:113.

7. Punpanich W, Chotpitayasunondh T. A review on the clinical spectrum and natural history of human influenza. Int J Infect Dis. 2012;16(10):e714-23.

8. Folkhälsan i Sverige. Årsrapport 2012. Stockholm/Östersund: Socialstyrelsen/Folkhälsoinstitu-tet; 2012. Artikelnr: 2012-3-6.

9. Socialstyrelsen. Vaccination av gravida mot influensa. Kunskaps-översikt för hälso- och sjukvårds-personal. Artikelnr: 2013-10-8.

10. Jefferson TO, Rivetti D, Di Pietran-tonj C, et al. Vaccines for preven-ting influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2):CD001269.

11. Kunisaki KM, Janoff EN. Influen-za in immunosuppressed popula-tions: a review of infection frequ-

ency, morbidity, mortality, and vaccine responses. Lancet Infect Dis. 2009;9:493-504.

12. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (2):CD004876..

13. Läkemedelsverket. Behandling och profylax av influensa med antivirala medel. 27 aug 2013 [cite-rat 26 sep 2013]. http://www.lake-medelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekom-mendationer/Behandlingsrekom-mendation---listan/Influen-sa-profylax-med-antivirala-medel

14. Muthuri SG, Myles PR, Venkatesan S, et al. Impact of neuraminidase inhibitor treatment on outcomes of public health importance during the 2009-2010 influenza A(H1N1) pandemic: a systematic review and meta-analysis in hospitalized pa-tients. J Infect Dis. 2013;207(4): 553-63.

15. Socialstyrelsen. Rekommendatio-ner för profylax och behandling av influensa. Reviderad 2013-06-19.

Artikelnr: 2013-6-37.16. Holm MV, Blank PR,Szucs TD. De-

velopments in influenza vaccina-tion coverage in England, Scotland and Wales covering five consecuti-ve seasons from 2001 to 2006. Vac-cine. 2007;25:7931-8.

17. Smittskyddsinstitutet. Säkerhet vid vaccinering med säsongsinflu-ensavaccin. 1 okt 2013, uppdaterad 7 nov 2013 [citerat 10 jan 2014]. http://www.folkhalsomyndighe-ten.se/amnesomraden/smitt-skydd-och-sjukdomar/vaccinatio-ner/vacciner-a-o/influensa/saker-het-vid-vaccinering-med-sasongs-influensavaccin

18. Blanchard-Rohner G, Siegrist CA. Vaccination during pregnancy to protect infants against influenza: why and why not? Vaccine. 2011;29: 7542-50.

19. Mereckiene J, Cotter S, D’Ancona F, et al. Differences in national in-fluenza vaccination policies across the European Union, Norway and Iceland 2008–2009. Euro Surveill. 2010;15(44).

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

kommentera denna artikel på Läkartidningen.se

»Under influensasäsong har 39 procent färre vaccinerade äldre visats avlida, oavsett dödsorsak�…«

Klipp ut och posta eller beställ boken på Läkartidningen.se

Ja tack, jag vill gärna beställa boken 3 ml Om ett blodprov och ett åtal! Jag är medlem i Sveriges läkarförbund och betalar 240 kronor

Jag är inte medlem och betalar då 285 kronor

Priset inkluderar 6 procent moms. Frakt tillkommer.

Namn

Adress

Postadress

Ev medlemsnummer

Läkartidningen

SVERIGEPORTOBETALT

PORT PAYÉ

LÄKARTIDNINGEN

SVARSPOST110 555 202110 26 STOCKHOLM

Om ett blodprov och ett åtal

3 mlf ö r l a g a b sara gunnarsdotter


Graviditet hos njursjuka kvinnor är i dag en realitet. Tidigare fick kroniskt njursjuka kvinnor med önskan om barn rådet att avvakta till dess de blivit transplanterade. Nu kan graviditet och barnafödsel fungera även för kvinnor i dialys. Behand-lingsstrategier med daglig dialys, strikt blodtryckskontroll och anemibehandling med erytropoesstimulerande läkeme-del är sannolika orsaker till de förbättrade resultaten.

Vi vill här beskriva fem gravida kvinnor som vårdats på vår dialys enhet under 2009–2012. Fyra av kvinnorna blev dia-lyskrävande under graviditeten och startade dialys. En av kvinnorna kunde avsluta sin dialysbehandling efter förloss-ningen.

FALLBESKRIVNINGARFall 1 – njurtransplanterades efter förlossningenDet första fallet var en 30-årig kvinna med diabetes mellitus typ 1 sedan 16 års ålder. Hon remitterades till njurmedicinska kliniken och specialistmödravården vid Karolinska universi-tetssjukhuset, Solna, från ett annat sjukhus i oktober 2008.

Kronisk njursvikt hade noterats hösten 2007. Hon för-sämrades under 2008 med tillkomst av hypertoni och nefro-tiskt syndrom med ödem, blodfettsrubbning, hypoalbumin-emi och tilltagande proteinuri. I september 2008 var P-krea-tinin 173 μmol/l, U-albumin/kreatininkvot 440 mg/mmol, P-albumin 19 g/l och B-hemoglobin 98 g/l. Beräknad glo-merulär filt rationshastighet (eGFR) enligt MDRD-formeln (modification of diet in renal disease) var 31 ml/min korrige-rat för kropps yta. Njurbiopsi utfördes, främst på grund av den snabba försämringstakten, vilken visade bild som vid diabetes nefropati. Patienten behandlades med ACE-hämma-re och furosemid.

Under senare delen av hösten 2008 fortsatte njurfunktio-nen att försämras med stigande kreatinin, ökande proteinuri och svårreglerat blodtryck. Samtidigt konstaterades att pa-tienten var gravid.

Via specialistmödravården insattes folsyra, lågdos ASA som preeklampsiprofylax och på grund av nefrotiskt syndrom dalteparin som trombosprofylax. Labetalol insattes som hy-pertonibehandling. Att avbryta graviditeten diskuterades, men patientens önskan att fullfölja graviditeten kvarstod. Hon inkom akut under nyårshelgen med feber, hosta och till-tagande ödem. Pneumoni konstaterades, och patienten be-handlades med amoxicillin. P-kreatinin var då 416 μmol/l, P-urea 20 mmol/l och B-Hb 88 g/l.

Hemodialysbehandling inleddes i graviditetsvecka 17 (16�+�6) via CDK (central dialyskateter) i höger vena jugularis interna. Patienten erhöll blodtransfusioner. Dialysmodalitet var hemodiafiltration 6 gånger per vecka, och dialystiden öka-des gradvis till 4–5 timmar/dialys. Blodtrycksmål i samråd med obstetriker var 140/80–90 mm Hg med tanke på bibehål-len placentaperfusion.

Erytropoesstimulerande läkemedel sattes in samt intra-venös järnbehandling, vitamin B12, zink och aktivt D-vitamin. Folsyradosen dubblerades, eftersom vattenlös liga vitaminer till stor del dialyseras bort. Hypertonibehandlingen bestod av labetalol med tillägg av felodipin och under senare delen av graviditeten hydralazin.

Fostertillväxt, navelsträngsblodflöde och fostervatten-mängd monitorerades regelbundet med ultraljud och blodflö-desdoppler av obstetriker.

Patienten genomgick 12 veckors intensiv dialysbehandling enligt ovan. Hon utvecklade i graviditetsvecka 28 tecken till preeklampsi och förlöstes akut i vecka 29 (28�+�3) med kejsar-snitt. Detta utfördes på fetal indikation (tillväxthämning och tecken till fetal hypoxi). Betametason insattes antenatalt för att förbättra lungmognad hos fostret. Kejsarsnittet komplice-rades av riklig blödning. En flicka med extremt låg vikt, 959 g, föddes.

Flickan vårdades under 7 veckor på neonatal intensivvårds-avdelning med diagnoserna andnödssyndrom (respiratory distress syndrome), fördröjd slutning av ductus arteriosus, gulsot och liten för tiden (SGA). Vid utskrivning vägde flickan 1�856 g.

Efter förlossningen minskades dialysfrekvensen till 3 gång-er per vecka. Viss förbättring av restfunktionen (såsom ökade urinvolymer) noterades, men dialysbehovet kvarstod. Trans-plantationsutredning och utredning av levande donator på-

klinik & vetenskap fallbeskrivning

Graviditet och barnafödande nu möjligt för kroniskt njur-sjuka kvinnorDialysbehandling bör intensifieras under graviditet, visar fem fall

sammanfattatRådet till kroniskt njursjuka kvinnor med önskan om barn har tidigare varit att invänta njurtransplantation. I dag kan emellertid graviditet och barna-födande fungera för kvinnor med avancerad njursvikt i dialys.Ny kunskap och behandlings-strategi med intensiv dialys-behandling, undvikande av fostertoxiska läkemedel samt an-emibehandling med erytropoes-stimulerande läkemedel är några orsaker till de förbättrade resultaten.

Dessa kvinnor löper ökad risk att utveckla preeklampsi. Flera kvinnor i vår fallserie fick även blodtransfusioner på grund av anemi. Två kvinnor är i dag kraf-tigt HLA-immuniserade, vilket kan försvåra framtida njurtrans-plantation.Nära samarbete mellan nefrolog och obstetriker är nödvändigt i alla stadier av graviditeten för ett optimalt omhändertagande av den gravida njursjuka kvinnan i dialys.

MÅRTEN STÅHL, specialistläkare [email protected]ÅRTEN WENDT, specialistläka-reGRASZYNA MIELNICZENKO, spe-cialistläkare; samtliga njurme-dicinska kliniken

MARIA SENNSTRÖM, med dr, överläkare, kvinnoklinikenINGELA FEHRMAN-EKHOLM, professor emerita, överläkare, njurmedicinska kliniken; samt-liga Karolinska universitets-sjukhuset, Solna

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CMHH

»…�daglig dialys, strikt blodtryckskon-troll och anemibehandling med erytro-poesstimulerande läkemedel är sannoli-ka orsaker till de förbättrade resultaten.«


börjades under graviditeten. Hösten 2009 transplanterades patienten med njure från sin mor.

Fall 2 – återgick till tidigare dialysregimDet andra fallet var en 37-årig kvinna, född med en njure. Vid 7 års ålder drabbades hon av ett trauma mot njuren, som sena-re föranledde operation med pyeloplastik. Vid 24 års ålder ut-vecklade patienten diabetes mellitus typ 1 under en gravidi-tet, som i övrigt förlöpte utan komplikationer. Vid denna tid-punkt var patienten kraftigt överviktig (BMI 45). Hon utveck-lade flera komplikationer till diabetes, såsom retinopati, gastropares, perifer kärlsjukdom och progredierande njur-svikt. Hon hade återkommande infektioner i urinvägarna och var periodvis avlastad med nefrostomi.

I början av 2008 startades peritonealdialys, och vid denna tid var patienten normalviktig (BMI 23). Ett halvår senare övergick patienten till hemodialys 3 gånger per vecka på grund av otillräcklig dialyseffekt. Under några månader var hon be-roende av parenteral nutrition på grund av illamående och buksmärtor. Patienten bedömdes under denna period inte lämplig för njurtransplantation.

I augusti 2009 konstaterades att hon var gravid i vecka 12, och dialysdosen ökades till 3,5 timmar 6 dagar per vecka. Pa-tienten hade hemodiafiltration och en välfungerande access (AV-graft). I samråd med obstetriker insattes daglig antikoa-gulationsbehandling med dalteparin. Blodtrycket var välreg-lerat kring 120/80 mm Hg utan antihypertensiva läkemedel. Patienten hade med diuretika egen diures på ca 2 l per dygn. Mellan augusti och december ökade vikten från 73 kg till 80 kg. I graviditetsvecka 32 noterades snabb viktökning och kli-niska tecken till vätskeretention. Ultrafiltration påbörjades med 600–1�200 ml vätska per dialystillfälle.

I samband med monitorering av navelsträngsblodflöde, fos-tervattenmängd och fostertillväxt upptäcktes en komplex hjärtmissbildning hos fostret. Denna kontrollerades med upprepade ultraljudsundersökningar för att optimera om-händertagande och planering efter förlossningen.

Kejsarsnitt planerades på grund av ärrbildning i uterus ef-ter tre tidigare förlossningar med kejsarsnitt. Under vecka 34 till vecka 36 fortsatte viktuppgången till 89,5 kg, och patien-ten utvecklade symtom som vid preeklampsi. Kejsarsnittet tidigarelades till vecka 37 (36�+�6).

Barnet hade en födelsevikt på 3�630 g och vårdades vid neo-natalavdelning med dia gnoserna underburenhet, hypoglyk-emi och blåsljud på hjärtat. Utredning visade vänsterkamma-re med dubbelt inflöde, vilket föranledde operation med s�k Glenn-shunt ett halvår senare. Ytterligare operation utfördes hösten 2012.

Patienten återgick till sin tidigare dialysregim och sattes upp på väntelista för njurtransplantation. Hon har nyligen blivit njurtransplanterad med njure från avliden donator.

Fall 3 – hjärtsvikt under förlossningens efterförloppDet tredje fallet var en 28-årig kvinna med kronisk njursvikt orsakad av njurdysplasi. Hon njurtransplanterades 2007 med sin mor som levande donator. Efter transplantationen blev hon gravid och födde en flicka i oktober 2008. Under hela gra-viditeten hade patienten god transplantatfunktion. I januari 2009 fick patienten en akut rejektion (Banff grad 1B), och där-

efter sviktade transplantatfunktionen. P-kreatinin gick upp till 300 μmol/l. Den immunsuppressiva behandlingen bestod av sedvanlig trippelbehandling med takrolimus, mykofeno-latmofetil (MMF) och prednisolon.

Patienten gav i slutet av 2009 uttryck för stark gravidi-tetsönskan, men avråddes av sin nefrolog på grund av sviktan-de transplantatfunktion och fostertoxisk immunsuppression (MMF). I januari 2010 meddelade hon njurmottagningen att hon var gravid. Avbrytande av graviditeten rekommendera-des, vilket hon motsatte sig. MMF ersattes då med azatioprin. Det är oklart om patienten tagit MMF i början av graviditeten eller om hon på eget bevåg avstått från denna behandling.

I mars 2010 inkom patienten med kreatinin >900 μmol/l och knappt mätbar koncentration av takrolimus (<2 ng/ml). En CDK anlades, och dialysbehandling påbörjades med fre-kventa dialyser (6 gånger per vecka). Med ultraljud konstate-rades ett viabelt foster i vecka 14. Patienten hade uttalad an-emi som behandlades med intravenöst järn och erytropoes-stimulerande läkemedel (darbepoetin). Hon erhöll trots detta blodtransfusioner vid 2 tillfällen. I tidig graviditet hade pa-tienten tillfredsställande blodtryck, och tidigare antihyper-tensiv behandling kunde sättas ut.

I graviditetsvecka 34 noterades behandlingskrävande hy-pertoni, och successivt ökande doser av metoprolol sattes in. Blodtrycksmål var 140/80–90 mm Hg. Övrig medicinering var aktivt D-vitamin, folsyra, vitamin B12 och zink.

Fostertillväxt, navelsträngsblodflöde och fostervatten-mängd monitorerades regelbundet av obstetriker. I vecka 33�+�1 visade ultraljudsundersökning tillväxthämning hos fostret. Patienten hade en CRP-stegring under graviditeten, där genesen inte säkert kunde fastställas. Huvudsaklig dia-lysmodalitet var hemodiafiltration, och patienten behövde ingen ultrafiltration förrän i slutet av graviditeten.

Patienten födde en flicka i graviditetsvecka 38 (37�+�1) efter induktion på grund av tillväxthämning. Födelsevikten var 2�190 g. Förlossningen komplicerades av riklig blödning på grund av retinerade placentarester. Blod- och trombocyt-transfusioner gavs som ersättning.

I efterförloppet drabbades patienten av hjärtsvikt. Ekokar-diografi visade en dilaterad vänsterkammare, stor mitralisin-sufficiens grad III/IV och ejektionsfraktion 30–35 procent. Hjärtsvikten förbättrades spontant och bedömdes som se-kundär till hemodynamisk belastning av njursvikt med väts-keretention och förlossning snarare än peripartumkardio-myopati. Barn och mor hemskrevs efter 4 dagar.

Efter förlossningen kvarstod dialysbehovet, och patienten behandlas för närvarande med hemodialys i hemmet som hon sköter på egen hand. Patienten utreddes för förnyad njur-transplantation med make som tilltänkt donator, men denna kunde inte genomföras på grund av donatorspecifika anti-kroppar.

Fall 4 – blev kraftigt HLA-immuniseradDet fjärde fallet var en 36-årig kvinna, nyanländ till Sverige, som remitterades till njurmedicinkliniken i november 2010 från specialistmödravården. Patienten var gravid i vecka 11, och man hade uppmätt högt blodtryck (160/100 mm Hg) och påvisat äggvita i urinen. Vid nybesök på njurmottagning var P-kreatinin 250 μmol/l, U-albumin/kreatininkvot 200 mg/mmol och B-Hb 74 g/l. Ultraljudsundersökning av njurar vi-sade högekogena njurar bilateralt.

Patienten fick blodtransfusioner, och njurbiopsi utfördes. Denna visade förändringar som vid kronisk glomerulonefrit. Erytropoesstimulerande läkemedel (darbe poetin alfa) och


»I augusti 2009 konstaterades att hon var gravid i vecka 12, och dialysdosen ökades till 3,5 timmar 6 dagar per vecka.«


metoprolol, där doserna successivt ökades, insattes. I gravidi-tetsvecka 30 var P-kreatinin 330 μmol/l och P-urea 16 mmol/l. Felodipin lades till patientens blodtrycksbehandling, och dessutom insattes aktivt D-vitamin. Det beslutades om dia-lysstart, vilken skedde graviditetsvecka 32 (31�+�5) via CDK i höger vena jugularis interna. Initial dialysdos var 2,5 timme 6 dagar per vecka. En 24-timmars blodtrycksmätning visade fortsatt otillfredsställande blodtrycksnivå, och dialystiden ökades till 3 timmar per dialystillfälle.

Patienten var välmående fram till graviditetsvecka 35, då hon blev inlagd på grund av försämrad blodtryckskontroll och fick tillägg med hydralazin. Ultraljud visade i detta skede gränsvärde för tillväxthämning. Försök att förbättra dialys-effekten med förlängd dialystid, ökat blodflöde och filterbyte prövades, men blodtrycket steg ytterligare, och på misstanke om pålagrad preeklampsi beslutades att förlösa patienten. Viktökning sedan dialysstart var då 4,3 kg.

I 37:e graviditetsveckan (36�+�1) föddes en pojke, 2�220 g, med kejsarsnitt (på grund av tidigare förlossning med kejsar-snitt). Förutom låg födelsevikt fanns inga komplicerande fak-torer, och mor och barn hemskrevs efter 4 dygn.

Förhoppningar fanns att patienten skulle kunna avsluta dia-lysbehandlingen, men dialysbehovet blev bestående. Patien-ten behandlas nu 3 gånger per vecka och står på väntelista för njurtransplantation. Hon är i dag kraftigt immuniserad mot HLA (humant leukocytantigen), vilket förlänger väntetiden.

Fall 5 – dialysen kunde avbrytasDet femte fallet var en 41-årig kvinna med kronisk njursvikt. Patienten var inte njurbiopserad, men den kliniska misstan-ken var fokal segmentell glomeruloskleros sekundär till grav övervikt. Under ett halvår 2009 hade patienten behandlats med hemodialys efter njurfunktionsförsämring i samband med pneumoni.

År 2010 genomgick patienten bariatrisk kir urgi, och vikten hade därefter minskat till ca 80 kg. Fortsatta kontroller hade visat stabil njurfunktion med eGFR kring 18 ml/min under 2011.

I november 2011 fick patienten en djup ventrombos och i samband med detta konstaterades att hon var gravid. Hon på-började dalteparinbehandling i hög dos. P-kreatinin var 260 μmol/l, P-urea 20 mmol/l och B-Hb 80 g/l. Ultraljud visade viabelt foster i vecka 18. Det beslutades om dialysstart. Pa-tienten fick en CDK i höger vena jugularis interna och inledde dialysbehandling 2,5 timmar 6 dagar per vecka. Förutom intravenös järnbehandling, erytropoesstimulerande läkeme-del och dalteparin ordinerades folsyra, aktivt D-vitamin, kal-ciumkarbonat och natriumbikarbonat. Dialysbehandlingen kunde minskas till 5 gånger per vecka på grund av god dialys-effekt och restfunktion.

Patienten var under graviditeten normotensiv utan anti-hypertensiva läkemedel och hade egen diures, 1–2 l per dygn. Vikten ökade stadigt under hela graviditeten med en total

viktuppgång på 22 kg. Regelbunden ultraljudsmonitorering av fostret visade normal tillväxt. Vid undersökning i vecka 37 (36�+�4) noterades polyhydramnios. I slutet av graviditeten be-handlades patienten för en urinvägsinfektion.

Patienten fick spontan vattenavgång men inducerades på grund av uteblivet värkarbete och förlöstes i vecka 38 (37�+�2). Hon födde en son som vägde 3�265 g. Efter förlossningen stabi-liserades njurfunktionen, och någon ytterligare dialysbe-handling behövdes inte och hennes CDK avlägsnades. Hon var välmående och ammade sitt barn utan problem.

DISKUSSIONDet är i dag möjligt för kvinnor i dialys att få barn. Hög dialys-dos, anemibehandling, blodtryckskontroll och val av läkeme-del som inte är skadliga för fostret är sannolika orsaker till detta.

Hemodialys har traditionellt ordinerats 3 gånger per vecka. Resursbrist och i viss mån dålig fantasi har medfört att denna regim inte förändrats. På senare tid har det tillkommit studier som visar fördelar med mer intensiv dialysbehandling vid graviditet [1, 2]. Daglig dialys medför mindre skiften i vätske- och elektrolytbalans, lägre nivåer av uremiska toxiner (mätt som P-urea) och ger utrymme för ökat proteinintag. Lägre ureavärde är associerat till högre födelsevikt och lägre fetal mortalitet vid njursvikt [3]. I vår fallserie intensifierades dia-lysbehandlingen hos alla patienter med dialys 5 till 6 gånger per vecka.

En annan faktor som visat sig vara viktig är effektiv anemi-behandling. Vid njursvikt utvecklas anemi på grund av mins-kad erytropoetinsyntes i njuren. Lägre hemoglobinnivåer är associerade till försämrat graviditetsutfall och högre fre-kvens prematur partus. I dag behandlas renal anemi med re-kombinant erytropoetin, vilket inte passerar placenta och inte anses kontraindicerat vid graviditet (kontrollerade stu-dier saknas). Vid graviditet behöver doserna ofta ökas med 50–100 procent [1]. Vi gav behandling med erytropoesstimu-lerande läkemedel för att höja hemoglobinnivåerna hos de gravida kvinnorna, men ändå var blodtransfusion nödvändig för fyra av patienterna. Detta visar att patienterna behöver högre doser av erytropoesstimulerande läkemedel tidigare i förloppet.

Flera av fallen visade också att det fanns ett motstånd hos patienterna att berätta att de var, eller ville bli, gravida. De var rädda för att bli avrådda eller att graviditeten skulle avbrytas.

Graviditet ställer höga krav på njurfunktionenSammanställningen visar att en graviditet ställer höga krav på njurfunktionen. Vid en normal graviditet stiger GFR med 30 procent. Fyra av patienterna med kronisk njursvikt fick starta dialys under graviditeten, och endast en patient kunde avsluta sin dialysbehandling efter förlossningen. Den trans-planterade kvinnan med sviktande funktion i transplantatet, som avråddes från att fullfölja graviditeten, förlorade snabbt sin transplantatfunktion. Fyra utvecklade preeklampsi, men ingen utvecklade eklampsi eller HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count). Alla kvinnor utom en be-handlades med antihypertensiva läkemedel.

Samtliga fem barn överlevde. Ett förlöstes extremt prema-turt, och två var prematurförlösta i vecka 36�+. Tre barn be-dömdes vara tillväxthämmade, och ett barn hade en kompli-cerad hjärtmissbildning. Två kvinnor hade riklig blödning i samband med förlossningen, vilket komplicerade eftervår-den. En kvinna fick svår hjärtsvikt, som förbättrades spon-tant efter förlossningen.

Kvinnorna i fall 3 och 4 är i dag immuniserade mot HLA (humant leukocytantigen) och har utvecklat multispecifika HLA-antikroppar. Kvinnan i fall 3 blev sannolikt immunise-rad av sitt njurtransplantat i kombination med bristande


»En annan faktor som visat sig vara viktig är effektiv anemibehandling.«

»Förutom intravenös järnbehandling, erytropoesstimulerande läkemedel och dalteparin ordinerades folsyra, aktivt D-vitamin, kalciumkarbonat och natriumbikarbonat.«


immunsuppressiv behandling, graviditeten och blodtrans-fusionerna. Kvinnan i fall 4 blev sannolikt immuniserad av graviditeten och blodtransfusionerna. Problemet för dessa kvinnor blir att i framtiden hitta en korstest-negativ njure vid en framtida njurtransplantation (ska inte förväxlas med erytrocytimmunisering, t�ex Rh-immunisering).

Erfarenheter i litteraturenVad säger litteraturen? Graviditet är möjligt och har ökat från tidigare 0,3 procent för kvinnor i hemodialys till en frekvens på 16 procent för kvinnor med långa nattliga dialyser i Toron-to [1]. Vid peritonealdialys är frekvensen lägre, 1,1 procent.

I dag vet man även vilka läkemedel som bör undvikas på grund av risk för fosterskador. För transplanterade är det MMF som bör ersättas med azatioprin [4]. Vad gäller blod-trycksmedel ska ACE-hämmare och ARB-preparat undvikas, eftersom dessa kan orsaka fetal njursvikt och död genom minskat renalt blodflöde.

Erfarenheter av 52 graviditeter från São Paulo i Brasilien visar signifikant gynnsam effekt om hematokriten är över 33 procent under sista trimestern och om P-urea är under 13,5 mmol/l före dialys. Förekomst av polyhydramnios (ökad fos-tervattenmängd) anses vara en riskfaktor och komplikation vid graviditet. Regleringen av fostervattenmängden är kom-plex och anses till största delen ske via fostret under senare delen av graviditeten. Polyhydramnios kan indikera funktio-nella och strukturella avvikelser hos fostret, t�ex fetal anemi, hjärtsvikt eller avvikelser i urinorgan. Dåligt reglerad diabe-tes kan orsaka polyhydramnios på grund av osmotisk diures hos fostret. Genom utspänning av fosterhinnorna kan poly-hydramnios leda till prematur förlossningsstart.

I flera studier av dialysbehandlade kvinnor har polyhydr-amnios inte varit associerad med försämrad pro gnos och har förekommit hos nära hälften av kvinnorna med lyckat gravi-ditetsutfall [5-7]. Hos de dialysbehandlade kvinnorna anses förhöjda ureanivåer orsaka osmotisk diures hos fostret, vilket resulterar i polyhydramnios. En ökning av dialystiden med 30 minuter visade sig i studien från São Paulo kunna minska fos-tervattenmängden [5], vilket kan förklaras av lägre ureanivå-er [8]. Polyhydramnios förelåg inte hos någon av de mest in-tensivt dialysbehandlade kvinnorna i studien från Toronto [1]. Fostervattenmängden har även visat sig korrelera med den gravida kvinnans vätskebalans, där polyhydramnios kan in-dikera maternell övervätskning och oligohydramnios (mins-kad fostervattenmängd) dehydrering [9].

Ultraljud av foster med beräkning av fostervikt, fetala blod-flöden och skattningar av fostervattenmängd ska ske regel-bundet, såsom vid andra riskgraviditeter. Risken för pre-eklampsi är ökad vid njursvikt och varierar i olika studier av dialysbehandlade kvinnor mellan 8 och 67 procent [10]. Efter-som patienter med kronisk njursvikt ofta har proteinuri och hypertoni, ska preeklampsi misstänkas vid ökande proteinuri och försämrad blodtryckskontroll. Detta monitoreras hos dia lyspatienterna. Vid ultraljudsundersökning av fostret kan oligohydramnios och tillväxthämning indikera nedsatt pla-centaperfusion och begynnande preeklampsi [11, 12].

Vätskebalans kan vara svår att värdera under graviditetDen första kvinnan i vår fallserie blev förlöst i vecka 29 på grund av preeklampsi. Det rådde osäkerhet kring blodtryck och vätskebalans. Det fanns en rädsla för att ultrafiltration skulle orsaka blodtrycksfall hos patienten och i förlängningen skada fostret. Vätskebalans kan vara svår att värdera under en gravi-ditet, där en viktökning på 0,5 kg/vecka kan vara normal under delar av graviditeten. I det femte fallet användes en ny enkel bedside-metod, BCM (body composition monitor) [13], som hjälpmedel för att skatta vattenmängd. Samtliga patienter be-handlades med höga doser diuretika med god effekt på diures.

Hemodiafiltration eller hemodialys förefaller inte vara en avgörande faktor för graviditetsutfall. Det finns en tysk studie [14] där man hade fem fall med hemodiafiltration, men vi hade ingen preferens för den ena eller andra dialysmodaliteten.

Hos kvinnor med diabetes är blodsockerkontroll viktig för fostertillväxt och för att undvika stora vätskeskiften mellan dialysbehandlingarna. Dagliga dialyser med tät uppföljning underlättar god metabol kontroll hos dessa patienter.

Framtida njurtransplantation kan försvårasI ett multidisiplinärt samarbete från Toronto i Kanada har nefrologer och obstetriker utarbetat ett förslag till handlägg-ning för nefrolog respektive obstetriker [15]. Här framgår att det är viktigt med gott samarbete och dialog i alla stadier av graviditeten, vilket vi fann nödvändigt. Det finns också en ny-ligen publicerad ABC-artikel i Läkartidningen om pre-eklampsi [16], där val av lämpliga antihypertensiva medel be-handlas.

För njurtransplanterade finns sedan 1991 en databas, Na-tional Transplant Pregnancy Registry, och det pågår ett arbe-te med att bygga upp ett register för dialysbehandlade kvin-nor via EDTA (European Dialysis and Transplant Associa-tion).

Vår slutsats är att lyckad graviditet vid avancerad njursvikt är möjlig med intensiv dialysbehandling. Det finns en ökad risk för preeklampsi och för HLA-immunisering på grund av graviditeten i sig och på grund av transfusionskrävande an-emi, vilket kan försvåra framtida njurtransplantation.



REFERENSER

1. Barua M, Hladunewich M, Keunen J, et al. Successful pregnancies on nocturnal home hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(2):392-6.

2. Okundaye I, Abrinko P, Hou S. Reg istry of pregnancy in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 1998;31(5):766-73.

3. Asamiya Y, Otsubo S, Matsuda Y, et al. The importance of lower blood urea nitrogen levels in preg-nant woman undergoing hemo-dialysis to optimize birth weight and gestational age. Kidney Int. 2009;75(11):1217-22.

4. Anderka MT, Lin AE, Abuelo DN, et al. Rewiewing the evidence for mycophenolate mofetil as a new teratogen. Case report and rewiew of the literature. Am J Med Genet. 2009;149A(6):1241-8.

5. Luders C, Castro MC, Titan SM, et al. Obstetric outcome in pregnant women on long-term dialysis: a case series. Am J Kidney Dis. 2010;56(1):77-85.

6. Chao AS, Huang JY, Lien R, et al. Pregnancy in woman who undergo long-term dialysis. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(1):152-6.

7. Malik GH, Al-Harbi A, Al-Mohaya S, et al. Pregnancy in patients on dialysis – experience at a referral center. J Assoc Physicians India. 2005;53:937-41.

8. Reddy SS, Holley JL. Management of the pregnant chronic dialysis patient [review]. Adv Chronic Kid-ney Dis. 2007;14(2):146-55.

9. Kilpatrick SJ, Safford KL. Mater-nal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid. Obstet Gynecol. 1993;81(1):49-52.

10. Nadeau-Fredette AC, Hladune-wich M, Hui D, et al. End-stage renal disease and pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 2013;20(3):246-52.

11. Brost BC, Newman RB, Fries M, et al. The effects of hemodialysis on total intrauterine volume. Ultra-sound Obstet Gynecol. 1996;8(1):34-6.

12. Bamberg C, Diekmann F, Haase M, et al. Pregnancy on intensified hemodialysis: fetal surveillance and perinatal outcome. Fetal Di-agn Ther. 2007;22(4):289-93.

13. Wabel P, Chamney P, Moissl U, et al. Importance of whole-body bioimpedance spectroscopy for the management of fluid balance. Blood Purif. 2009;27:75-80.

14. Haase M, Morgera S, Bamberg C, et al. A systemic approach to manag-ing pregnant dialysis patients – the importance of an intensified haemofiltration protocol. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(11):2537-42.

15. Hladunewich M, Hercz AE, Keu-nen J, et al. Pregnancy in end stage renal disease. Semin Dial. 2011;24(6):634-9.

16. Gidlöf S, Nisell H. ABC om pre-eklampsi. Läkartidningen. 2010;107:3288-92.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

kommentera denna artikel på Läkartidningen.se


En vård av god kvalitet på lika villkor för hela befolk-ningen är hälso- och sjukvår-dens mål. För att nå dit krävs mer av samordnad planering utifrån befolkningens behov och mindre av vårdval.

Efter andra världskriget sågs Sverige som ett mönsterland vad gäller välfärd. Ett riks-dagsbeslut från 1938 hade gi-vit alla medborgare tillgång till kostnadsfri mödrahälso-vård, vilket var världsunikt. När affärsvärldens nya of-fentliga styrning (New public management, NPM) fläktade in över den svenska sjukvår-den under 1990-talet kom fo-kus att riktas mot mark-nadstänkande, privatisering, konkurrens och ekonomi i stället för mot solidaritet, ef-fektivitet och offentlig plane-ring. I boken »Health care re-form in Sweden 1980–1994« skildras denna utveckling och hur Sverige då tappade sin ledande position [1, 2].

När hälso- och sjukvårds-lagen (HSL, 1982:763) ersatte den tidigare lagen från 1962 var syftet att stärka patienter-nas situation och decentrali-sera styrningen från stat till landsting [3]. I förslaget till en ny hälso- och sjukvårdslag (Patientlag, SOU 2013:2) kvar-står målen god hälsa och vård på lika villkor för hela befolk-ningen, respekt för alla männ-iskors lika värde och för den enskilda människans värdig-het, att vården ska vara av god kvalitet och lätt tillgänglig, ge företräde till den som har det största behovet, främja goda kontakter mellan patient och vårdgivare, tillgodose konti-nuitet och säkerhet och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med

patienten [4]. Patientmakts-utredningen vill öka möjlig-heterna för medborgarna att genom aktiva val »navigera i ett valfrihetssystem« och där-med »stärka sin makt« efter-som de »historiskt sett haft en svag ställning gentemot häl-so- och sjukvården och vård-professionerna och lätt ham-nar i beroendeställning till läkare som i kraft av sin kun-skap har en särskilt stark ställning«. Valfrihet ska er-bjudas inte bara i öppenvår-den [5] utan på sikt även i den specialiserade vården. Reso-nemanget om en maktpositio-nering där läkare och patient ställs mot varandra ter sig obegripligt. Ur ett etiskt och professionellt perspektiv ska ju läkarprofessionen tjäna medborgarna och samhället.

Kan ökad valfrihet överens-stämma med målet att vården ska vara behovsstyrd? Gran-skare av kundvalsmodellerna påpekar att dessa ytterst handlar om att politiken an-vänder medborgarnas val för att organisera den offentliga verksamheten [6]. Vårdvalets förespråkare hävdar att indi-viden genom ett aktivt val ska kunna öka sitt inflytande gent emot vårdgivarens hier - arkiska organisation, den be-slutsfattande politiska mak-ten och de verkställande för-valtningarna. Genom avregle-ring och marknadsfrämjande skapas ett utbud av vårdgivare. Genom utbildning ska männi-skor få kunskap om sina val-möjligheter. Genom att spel-regler utformas av administra-tionen ska valfriheten kunna utövas. Sjukvården kommer att styras av efterfrågan, och därmed kommer tillgänglig-het, kostnadseffektivitet och möjligheter att experimentera fram nya lösningar att öka [7]!

Komplicerande faktorer, men-ar skeptikerna, är för det för-sta att människor anser sig ha otillräcklig information för att kunna välja vårdgivare. Kontinuitet och närhet till vårdgivaren [8, 9] samt vård-givarens kompetens, saklighet

och trovärdighet anges som viktigast när människor be-finner sig i en patientsituation [10]. Trots erbjudan om val i öppenvården är omvalen få. Önskan om vårdval i den slut-na vården är inte uttalad.

För det andra saknas stöd för att vårdval förbättrar kvalite-ten [7, 11]. Ekonomiska incita-ment passar för att styra enk-la processer som att kryssa i formulär, men komplicerade processer blir sämre, enligt vårdutvecklingsforskare [12]. Vårdvalsmodellen försätter universitetssjukvården, där den mest komplicerade vår-den bedrivs parallellt med forskning och utbildning, i en omöjlig situation när den ställs att konkurrera med kvantitativ produktivitet, där verktyg för att mäta kvalitet saknas, med vårdenheter utan uppdrag för vare sig komplicerad vård, forskning eller utbildning. Det gynnar varken medborgarna, sjuk-vården eller universiteten.

För det tredje fungerar inte den offentliga sektorn som en marknad utan endast som en kvasimarknad, eftersom den är helt beroende av medbor-garnas skatter [13]. Målet i den offentliga sektorn kan inte vara vinst, utan att producera så mycket som möjligt med begränsad ekonomi. För öv-rigt grundas nationalekono-mernas hypotes att människ-an är en rationell vinstmaxi-merare styrd av egenintresse på felaktiga antaganden, un-derstryker dagens forskare. Möjligen gäller det för ett få-tal. Majoriteten är altruistisk och strävar efter rättvisa och samverkan. Människors nivå av tillit och samarbete förkas-tar hypoteserna i de mark-nadsekonomiska modellerna [14, 15]. För det fjärde lyckas

inte vårdvalssystem öka ef-fektiviteten. I USA, som helt saknar federalt vårdsystem och tillåter fri etablering, är vårdkostnaderna skenande. Enligt OECD Health Data 2011 gick 9,5 procent av Sveri-ges BNP till sjukvård jämfört med 11–12 procent i Frankrike och Tyskland och 17,7 procent i USA. Utökat vårdval riskerar alltså att spränga hälso- och sjukvårdens kostnadsvallar.

Patientmaktsutredningens förslag om ett utvidgat vård-val riskerar att leda till en alltmer fragmenterad och ojämlik vård, där den konti-nuitet som människorna öns-kar knappast kan tillgodoses. Efter trettio års decentralise-ring till 21 landsting och 290 kommuner och flera års erfa-renhet av vårdval har det bli-vit tydligt att den nationella samordningen i stället bör stärkas för att hela befolk-ningen ska kunna erbjudas en jämlik vård. Om vården ska vara behovsstyrd måste följ-aktligen vårdvalet begränsas.

�Potentiella bindningar eller

jävsförhållanden: Inga uppgivna.

REFERENSER

1. Hood C. A public management for all seasons? Public Adm. 1991;69:3-19.

8. Socialstyrelsen. Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientper-spektiv. Slutredovisning. Stock-holm:�Socialstyrelsen; 2012.

9. Myndigheten för vårdanalys. Ef-fekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård – en kartläggning av kun-skapsläget 2012:2. Stock-holm:�Myndigheten för vårdana-lys;�2012.

13. Bartlett W, LeGrand J. Introduc-tion. In: Le Grand J, Bartlett W, eds. Quasi-markets and social po-licy. Basingstoke, UK:�Macmillan Press; 1993.

14. Fehr E, Fischbacher U. The nature of altruism. Nature. 2005;425:785-91.

debatt & brev Redaktör: Jan Lind 08-790 34 [email protected]

YLVA VLADIC STJERNHOLMdocent, överläkare, kvinnokliniken, Karo-linska universitets-

sjukhuset; institutionen för kvin-nors och barns hälsa, Karolinska institutet, Stockholmylva.vladic-stjernholm@ karolinska.se

Många anser sig ha otillräcklig information för att välja vårdgivare.

Ett samlat grepp för en jämlik vård

Illu

str

ati

on

: C

olo

urb

ox?

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se


»New public management representerar en logik som är främmande för sjukvårdens inre arbete«, skriver företrä-dare för Svenska Läkaresäll-skapet (SLS) i SvD [1]. Ordfö-randen i etikdelegationen, Ingemar Engström, efterlyser i LT 3–4/2014 (sidorna 68-9) idéer och förslag till ett mer fullödigt policydokument som SLS arbetar med [2]. Här är mitt bidrag.

Inrätta SPER, Svensk professionell etisk revi-

sion (jfr SPUR), med besök av kloka kollegor utan bindning-ar till den granskade enheten. Revisorerna tittar på hur kli-niken fungerar vad gäller pri-oriteringar, avvikelser och hur ansvarsärenden och lex Maria-fall tas upp. Finns soli-darisk kollegial uppbackning vid jourer? Är chefen delaktig när etiken sätts på prov? Stöttas yngre läkare i svåra beslut? Är klimatet tillåtan-de, samarbetar man med an-dra eller finns bara det egna reviret? Intervjuer sker med olika medarbetare, full insyn i journaler ges och enklare enkäter utgör underlag. Re-sultaten kan till del göras of-fentliga, men »inspektioner-na« behöver inte göras så ofta. Bara vetskapen om att kliniken/vårdcentralen kom-mer att värderas ur etiskt perspektiv i kollegialt förtro-ende höjer standarden.

Skapa en formell högtid där den blivande läka-

ren får svära trohet till läka-reden och komma in i den kollegiala gemenskapen. Det blir också en naturlig väg att tidigt fånga upp studenter för medlemskap i Läkarför-bundet och SLS. Under hela utbildningen förbereds detta med frekvent avsatt tid för etiska frågor. Högtidens ut-formning kan diskuteras, men uppvakta redan nu uni-versiteten och kräv en radi-kalt bättre och mer omfat-tande etikundervisning, där etiska yrkesregler och pro-fessionella grundprinciper står i centrum.

Utveckla Magnus Linds förslag i Zarembas bok

[3], att varje specialitet ska ha en utvärderingsgrupp där också de subjektiva bedöm-ningarna (de kvalitativa) ges stor tyngd vid sidan av hårda data. Hur formalisera sam-mankomsterna? En ledande grupp från SLS, som styr dis-kussionen, behövs nog i de glödheta spörsmål som kom-mer upp. Gör ett pilotprojekt för att värdera möjligheter och svårigheter.

Ange tillsammans med Läkarförbundet ett da-

tum för när all ekonomisk er-sättning kopplad till kvali-tetsregister ska vara borta. Därefter levererar inte fören-ingarnas medlemmar uppgif-ter till registren. Det finns inte evidens för nyttan av målrelaterad ersättning [4, 5]. Tvärtom kan den skada! Ändå införs den överallt. Värst är kopplingen till kvali-tetsregister. Riksrevisionen har funnit att registren föga fyllt sin uppgift att bidra till lokalt förbättringsarbete [6] utan glidit över till att bli sty-rinstrument. Således Sveri-ges Kommuners och lands-tings (SKL)�och statens bas för att kontrollera professio-nen ad modum NPM, detta in i detalj, i patient–läkarrela-tionen! Mitt förslag om ho-tande bojkott fick spontan storapplåd på riksstämman! Så det är dags för Läkarför-bundet att byta ut filttofflor-na mot spikskor!

Kräv samtidigt att de na-tionella kvalitetsregist-

ren återförs till professionen. I dag kontrollerar SKL/landsting/kommuner och de-partement styr- och besluts-grupp för nationella kvali-tetsregister [7]. Förbundet är förvisat till en referensgrupp utan beslutsfunktion. §�4 i Läkarförbundets etiska reg-ler [8] säger att »läkaren efter bästa förmåga och med om-döme ska bidra till den veten-skapliga utvecklingen«. Det är gott omdöme att inte läng-re låta den administrativa

och politiska makten kont-rollera läkarnas ägodelar!

Skriv ett öppet brev till Stefan Löfven på DN De-

batt eller uppvakta honom. Han är den enda toppolitiker som sagt att hans parti ska av-skaffa NPM [9]. Men vad men-ar han med utfästelsen att »en ny styrning som utgår från de välfärdsprofessionellas kom-petens och yrkesetik« ska in-föras? Hur ska ersättnings-modellen i sjukvården se ut om det blir regeringsskifte? Jag tror att det är värdefullt för diskussionen i hans parti att upprätta en dialog, och det är värdefullt för oss läkare att fundera på vilka konkreta al-ternativ till NPM som finns.

Gör ett studiebesök i Skottland, som avskaffa-

de NPM för tio år sedan [10, 11]. Redovisa erfarenheterna snarast så att diskussionen i Läkartidningen och i SLS blir intensiv och besjälad! Det be-hövs för att bryta det förla-mande grepp som NPM har över sjukvårdsorganisationen och mentalt i den politiskt ad-ministrativa överbyggnaden.

Bengt Järhult

distriktsläkare, Ryd

bengt_jarhult@hot-

mail.com

REFERENSER

1. Friberg P, Engström I, Sallin K. Styrsystemet riskerar öka ojäm-likheten i vården. Svenska Dagbla-det. 25 dec 2013. http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/styrning-en-urholkar-lakarnas-professi-on_8848628.svd

2. Engström I. Läkaresällskapet: NPM�– en av de viktigaste frågor-na. Läkartidningen. 2014;111:68-9.

5. Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D, et al. The effect of financial incenti-ves on the quality of health care provides by primary care physici-ans. Cochrane Databas Syst Rev. 2011(9):CD008451.

9. Löfven S. »Välfärdens yrken måste få sin frihet och status åter«. Da-gens Nyheter, DN Debatt. 15 okt 2013. http://www.dn.se/debatt/valfardens-yrken-maste-fa-sin-frihet-och-status-ater/

10. Lind M. I Skottland styrs sjukvård efter kvalitetsmål. Sjukhusläka-ren. 9 dec 2013. http://www.sjuk-huslakarense/2013/12/09/i-skott-land-styrs-sjukvard-efter-kvali-tetsmal/

debatt & brev

Sju förslag

1

2

3

4

5

6

7

Clas Sjöberg presenterade i Läkartidningen 46/2013 (sidan 2066) fyra fall av amnesi och rattfylleri efter kombination av alkohol och psykofarmaka. I två av fallen rörde det sig om enbart zolpi-dem. I ett fall gällde det både en selektiv serotoninåterupp-tagshämmare (SSRI-prepa-rat), sertralin, och zolpidem. I det fjärde fallet handlade det om ett SSRI-preparat, cita-lopram, samt hydroxizin och zolpidem.

Det kan för för-ståelsen av dessa fenomen vara värt att notera att kombinationen alkohol, även i måttlig mängd, och SSRI-prepa-rat har beskrivits kunna leda till pa-tologiskt rus med hämningsförlust vad gäller sexuella och ag-gressiva impulser och med åtföljande minnesförlust.

I en fallserie om 40 fall no-terades tolv fall av allvarliga händelser (tolv mord, själv-mord, oönskat sexuellt bete-ende och andra genanta hän-delser) [1]. Problematiken har ytterligare belysts i två artik-lar [2, 3]. Sammanfattnings-vis föranleder Clas Sjöbergs debattinlägg oro för patolo-giskt rus även vid användning av SSRI-preparat tillsammans med alkohol.

Göran Högberg

med dr, överläkare,

BUP Huddinge

[email protected]

REFERENSER

1. Menkes D, Herxheimer A. Violence as a side-effect of antidepressants: Provocation by alcohol. Abstracts. P-10-004. 9th World Congress of Biological Psychiatry, 28 June– 2 July 2009, Paris, France.

2. Herxheimer A, Menkes DB. Drinking alcohol during anti-depressant treatment – a cause for concern? The Pharmaceutical Journal. 2011;287:732. http://www.pjonline.com

3. Atigari OV, Kelly AM, Jabeen Q, et al. New onset alcohol dependence linked to treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Int J Risk Saf Med. 2013;25:105-9.

SSRI-preparat och alkohol

Minnesförlust kan uppstå vid kombi-nantionen alkohol och SSRI-preparat.

Illu

str

ati

on

: C

olo

urb

ox


debatt & brev

Resultatet av att Östergöt-lands landsting 2012 började rekommendera en astmain-halator med återkopplings-system är tryggare astma-behandling och minskade kostnader för astmavården.

Astma är en av vår tids stora folksjukdomar med närmare en miljon drabbade i Sverige. Förutom den enskildes lidan-de är det också en sjukdom som kostar samhället uppe-mot 7 miljarder kronor varje år [1]. Dagens astmaläkeme-del är mycket effektiva, ändå misslyckas många patienter med att uppnå sina behand-lingsmål.

Modern farmakologisk be-handling har bidragit till sto-ra vinster i vården av astma. I�dag omhändertas majorite-ten av astmapatienterna, sär-skilt de vuxna, inom primär-vården. De flesta kan uppnå god livskvalitet med antiin-flammatorisk basbehandling med inhalationssteroider[2].

Vid otillräcklig effekt re-kommenderas tilläggsbe-handling med långverkande bronkvidgare (beta-2-stimu-lerare) eller antileukotriener. De senaste åren har trenden varit att ge tillägg vid allt läg-re steroiddos, och fasta kom-binationer av inhalationsste-roid samt långverkande beta-2 stimulerare har börjat an-vändas i stor omfattning [3]. Den breda introduktionen av kombinationspreparat, ofta i obefogat tidigt skede, har bi-dragit till kraftigt stigande kostnader över hela landet, och notan har primärvården i första hand fått stå för.

Ett av de största problemen inom dagens astmavård är den bristande följsamheten och underbehandlingen, vil-ket ger upphov till en okon-trollerad astma. En vanlig

orsak till ofrivillig underbe-handling är att den äldre generationens inhalatorer saknar återkopplingsfunk-tion. Utan återkoppling är det nästintill omöjligt för patien-ten att veta huruvida inhala-tionen skett korrekt samt gett optimal effekt. En del patien-ter tar till och med en extra dos, för säkerhets skull, vilket kan bidra till en omotiverad överbehandling. Det senare kan även orsakas av att en un-derbehandlad patient ordine-ras starkare farmaka när nyckeln i själva verket är god och enhetlig inhalationstek-nik samt återkoppling.

Felanvändning av inhala-torer och brist på återkopp-ling leder följaktligen till bristfällig medicinering och bristande astmakontroll med minskad livskvalitet som följd. Vad gör vi åt det?

I Östergötlands landsting valde vi under 2012 att börja rekommendera en ny typ av astmainhalator som vi hopp-ades skulle kunna erbjuda en lösning och bidra till ökad följsamhet samt tryggare ast-mabehandling med sitt unika återkopplingssystem. Vi var inte det enda landstinget som introducerade inhalatorn på rekommendationslistan, men vi var ensamma i landet om att rekommendera inhala-torn som enda alternativ i steg 2 av Läkemedelsverkets behandlingstrappa (behand-ling vid lindrig astma).

Inhalatorn finns också med kortverkande och lång-verkande bronkdilaterare och rekommenderas även i steg 1 och 3 (behandling vid intermittent respektive med-elsvår astma). Pulverinhala-torn kan med hjälp av olika återkopplingsfunktioner, i form av ljud, färg, smak och räkneverk, bekräfta en kor-

rekt genomförd inhalation. Förutom positiv respons

från våra patienter samt vårdpersonal kan man kon-statera att vi, för första gång-en, lyckats minska kostna-derna för astmabehandling.

I vårt landsting kunde man notera en kostnadsökning för kombinationsläkemedel (från 35,3 till 39,9 miljoner kronor per år under åren 2009–2011) fram till förra året då kostnaderna började plana ut (40,2 miljoner) och en beräknad minskning un-der 2013 (39,6 miljoner).

Därmed är den uppåtgåen-de trenden för kombinations-preparaten bruten, till skill-nad från i resten av landet, där kostnaderna för denna läkemedelsgrupp, och där-med för astmabehandling, fortsätter att öka i oförmin-skad takt.

Samtidigt visar de färska siffrorna att kostnaderna för de kortverkande beta-2- stimulerare som används via akuta besvär har legat konstant under det senaste året i Östergötland. En möjlig förklaring är att fler astma-tiker lyckas hålla sin astma i schack genom underhållsbe-handling med inhalations-steroider (steg 2) om de får i sig sitt läkemedel.

Obehandlad eller otillräck-ligt behandlad astma kostar. Astmatikerna betalar med sänkt livskvalitet och sam-hället med miljardbelopp varje år. Sjukvården har hit-tills försökt komma till rätta med problemet genom att ut-bilda astmatiker om varför det är viktigt att medicinera, höja dosen eller förskriva kombinationsläkemedel.

I de fall där följsamhetspro-blematiken kopplats till felak-tigt inhalatoranvändande har man naturligtvis förespråkat att öva upp sin teknik. Uppen-barligen räcker det inte hela vägen. Optimering av behand-lingen, vilket fordrar fortlö-pande monitorering av indivi-dens astma, är en förutsätt-ning för att lyckas bättre. Medicinerna och tillhörande hjälpmedel bör utvärderas kontinuerligt för att undvika såväl underbehandling, med bristande sjukdomskontroll och sämre prognos, som över-behandling med ökade kost-nader och biverkningsrisk. Vi måste med andra ord utnyttja de behandlingsmöjligheter som finns på bästa sätt!

Lars Ahlbeck

specialist i allmän-

medicin, sammankal-

lande i expertgruppen

för andningsorganens sjukdomar,

Landstinget i Östergötland

[email protected]

REFERENSER

1. Det finns ingen ursäkt – Fokus på nationella riktlinjer och uppnådda behandlingsresultat för astma- och KOL-vården. Stockholm: LIF; 2009. LIF-rapport. http://www.lif.se/default.aspx?id=42298

2. Farmakologisk behandling vid astma. Behandlingsrekommenda-tioner 2007. Uppsala: Läkemedels-verket; 2007. http://www.lakeme-delsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommen-dationer/astma2007_rek_bok-m%c3%a4rken.pdf

3. Läkemedelskommitténs expert-grupp. Andningsorganen – rekom-mendation av läkemedel för be-handling av astma. Östergötlands Landsting; 2013. http://www.lio.se/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Lakemedelsgrup-pen/Astma---lakemedelsrekom-mendation/

Astmainhalator med återkopplingssystem gav bättre vård och sänkta kostnader

»Astmatikerna betalar med sänkt livskvalitet och samhället med miljardbelopp varje år.«

Utan återkoppling är det näst-intill omöjligt för patienten att veta huruvida inhalationen skett korrekt samt gett optimal effekt, skriver Lars Ahlbeck.

Foto

: C

olo

urb

ox


debatt & brev

Jag har genom åren påtalat ett antal exempel på ett gan-ska så snett genusperspektiv i Läkartidningen (»Vilka 7 lä-kare packar Läkartidningen i väskan?«, 35/2011, sidan 1635; »Tema utan genusper-spektiv«, 41/2011, sidan 2037;�»Genusperspektivet åsidosatt – igen«, 12/2012, sidan 637). Jag har dessutom sett en del bilder som verkli-gen inte borde ha förekom-mit, och tänker då främst på »fettbilden« i LT 9–10/2012 (sidan 464).

Nu har en lista på alla re-ferenter under fjolåret publi-cerats: »Tack till alla referen-ter«, LT 1–2/2014 (sidan 31). Är det verkligen ingen som funderat över könsfördel-ningen på denna lista? Bara genom att slänga en snabb

blick kan man liksom skönja ett mönster.

Nåja. Jag gjorde mer än så, min vana trogen. Jag räknade. Och si, 342 män och 97 kvin-nor. Det gör att kvinnor utgör 28 procent av det totala anta-let referenter. Liiite bättre kan ni väl? I ett förbund som ut-görs av 47 procent kvinnor? Om ni behöver hjälp att hitta kvinnliga referenter så vet jag hur man kan göra: fråga kvinnliga läkare. Eller kon-takta Rättviseförmedlingen. De gör stor nytta i samman-hang där ojämställdhet råder.

Mia Fahlén

överläkare i kirurgi,

Stockholm; medlem i

Sveriges kvinnliga

läkares förening

[email protected]

Varför så få kvinnor bland referenterna?

redaktionen svarar:

Vi ska bli bättreVi tackar Mia Fahlén för att hon sätter fingret på denna viktiga punkt. Naturligtvis ska Läkartidningen, liksom det akademiska samhället i stort, verka för att andelen kvinnor i olika sammanhang blir mer representativ för lä-karkåren av i dag. Visst kan vi bättre! Och vi ska bli bättre!

Jan Östergren

medicinsk huvudredaktör

Michael Wilczek

medicinsk redaktionschef

Att erbjuda patienterna att kunna vara med och kontrollera är inte landsting-ets huvudstrategi, men det är ett välkommet kom-plement till övrig kontroll, skriver Fredrik Rosenberg, informationsansvarig vid landstinget i Uppsala.

Den 17 januari publicerade Läkartidningen en artikel med rubriken »Patienterna kan få sköta kollen av jour-nalloggarna« (Läkartidning-en. 2014;111:CP6H). Rubri-ken, liksom den följande in-gressen, kan vid en snabb ge-nomläsning ge intrycket av att Landstinget i Uppsala län vill vältra över huvudansva-ret för kontroller av journa-låtkomst på den enskilde pa-tienten. Så är inte fallet.

Landstinget har, i dialog med Datainspektionen, un-der många år arbetat med att förbättra den interna kon-trollen när det gäller jour-nalåtkomst. Det pågår en ut-veckling av sammanhållen journalföring, där allt fler

vårdgivare på elektronisk väg kan komma åt en enskild pa-tients journal. För att patien-terna ska kunna lita på att de-ras personliga integritet fort-farande är skyddad, och att ingen onödigtvis går in och läser i deras journaler, måste uppföljningssystemen ut-vecklas i samma takt.

I dag görs den interna kontrollen till stor del genom stickprovskontroll. Det inne-bär att en viss andel av alla journalåtkomster följs upp och att man kontrollerar att den som gått in i en journal haft behörighet samt anled-ning att ta del av anteckning-arna på grund av sin tjänst.

Landstinget gör också rik-tade kontroller i fall där man misstänker att det kan finnas större risk för journalintrång, till exempel vid vård av kända personer eller om patienten har skyddad identitet. Ytterli-gare kontroller görs på före-kommen anledning när pa-tienter eller personal framfört misstankar om att det har skett intrång.

Landstinget har inga pla-ner på att sluta med denna typ av logguppföljning, som landstinget är skyldigt att göra enligt lag. Det som be-skrivs i artikeln, att patienter får möjlighet att granska sina egna loggar, ersätter inte landstingets egen uppfölj-ning. Det innebär bara att det finns ytterligare en möjlighet att upptäcka överträdelser.

Patienter har redan tidigare kunnat begära ut listor över vilka som tagit del av deras journal på papper. Denna rät-tighet är reglerad i lag. När vi nu ger patienterna möjlighet att ta del av logglistorna ge-nom en webbtjänst förenklar vi för patienterna att utöva sina rättigheter. Sett ur ett patientperspektiv är detta en positiv utveckling.

Varje extra kontroll, vare sig den görs av landstinget eller av patienten själv, innebär att sannolikheten att ett jour-nalintrång ska bli upptäckt ökar. Detta kan i sin tur ha en avskräckande effekt för den

som funderar på att av ren ny-fikenhet titta på sin grannes eller arbetskollegas journal.

Vi arbetar för att utveckla kontrollen så att den blir så effektiv som möjligt, utan att ta mer kraft från sjukvårdens personal. Att erbjuda patien-terna att kunna vara med och kontrollera är inte landsting-ets huvudstrategi, men det är ett välkommet komplement till övrig kontroll.

Fredrik Rosenberg

informationssäkerhetsansvarig,

Landstinget i Uppsala län

Landstinget i Uppsala län fortsätter att följa upp journalloggar

Fler kvinnor ska in på listan över LT:s referenter, lovar redaktionen.

läsarkommentarer

Utdrag ur läsarkommentarer till nyhetsartikeln »Patienterna kan få sköta kollen av journalloggarna« (Läkartidningen. 2014;111:CP6H)

Ledningen bidrar till att förtro-endet för Uppsala fortsätter sjunka. Svårt att förstå att någon vill jobba där.Kristian Thörn, Överläkare , Örebro

Att en IT-avdelning tillsammans med Datainspektionen håller på att ta ifrån sjukvården och professionen deras arbetsverktyg är sjukt!

Gustaf Tegler, med dr, Uppsala

Hur i hela friden ska patienterna kunna veta om de sekreterare, undersköterskor, sjuksköterskor eller läkare som varit inne i jour-nalen är behöriga eller ej?

Katarina von Bothmer Östling, överläkare, Halmstad

Jag tycker detta förslag, med kommentarer, visar på att admi-nistratörer och de som jobbar i den dagliga sjukvården lever på olika planeter.

Ingmar Fagerlund, allmänläkare, pensionär

Detta visar på ett vanligt bete-ende hos IT-folket i vården: när IT-stödet (journalsystem m m) är under all kritik och man inte har kompetens eller ekonomi att fixa vettiga system, så skickar man fram en Benny med ett galet utspel för att dra uppmärksam-heten mot annat.

Daniel Nygren, ST-läkare, Nässjö

Co

lou

rbo

x

162 läkartidningen nr 5 2014 volym 111

P etro Grigorenko var ett barn av ryska re-volutionen. Hans karriär och samhälls-syn utgick från dess utopiska ideal, men så också hans personliga tragedi. Om inte revolutionen och den sovjetiska kommu-

nismen hade varit, hade han aldrig suttit inspärrad på mentalsjukhus.

Grigorenko föddes den 16 oktober 1907 av fattiga föräldrar i byn Borisovka i Ukraina. Han blev tidigt moderlös. Fadern drev ett litet jordbruk, och Grigorenko fick som barn bidra till familjens för-sörjning med lantarbete. Ryska revolutionen för-ändrade livet i hans hembygd. Som tonåring anslöt han sig till Komsomol, den kommunistiska ung-domsorganisationen. Partiboken fick han som 20-åring. Samtidigt gifte han sig med Marija, men trots tre söner blev inte deras äktenskap lyckligt. Med partimedlemskapet öppnades karriären för ho-nom. Han blev ingenjörssoldat och steg successivt i graderna. Även om han på nära håll såg den fruk-tansvärda hungersnöden i Ukraina som Stalins bru-tala kollektivisering av jordbruken och utplånandet av kulakerna, de självägande bönderna, ledde till i början av 1930-talet, så sviktade inte hans tilltro till partiet. Inte heller terrorn och utrensningarna av partimedlemmar mot slutet av decenniet fick ho-nom att ändra åsikt. Men när Tyskland anföll Sov-jetunionen i juni 1941 såddes för första gången ett tvivel på att landet styrdes rätt. Han lät undslippa sig några kritiska anmärkningar om den dåliga förbere-delsen inför kriget. Det ledde till en reprimand, som skrevs in i partiboken, och hans avancemang hejda-des för en tid.

Grigorenko tjänstgjorde ändå med stor tapperhet som officer i kriget och sårades. Efter kriget ströks reprimanden; han utnämndes till generalmajor och lärare på Frunze-akademin, Sovjetunionens för-nämsta militärhögskola. Han publicerade flera mili-tärvetenskapliga skrifter. Han levde nu som privile-gierad sovjetmedborgare ett lyckligt familjeliv i sitt nya äktenskap med Zinaida. De hade träffats första gången 1938. Stalins terror pågick då som värst. Hon var ett av offren och hade suttit fängslad. Hennes ti-digare make hade arresterats och dött under tortyr. Även andra i hennes familj hade drabbats. Det upp-

stod en innerlig kärlek mellan Grigorenko och Zinai-da, och han skilde sig så småningom från Marija. Han hade två söner med Zinaida, en av dessa var egentligen barn i hennes första äktenskap: en ut-vecklingsstörd pojke som Grigorenko tog sig an som sin egen son.

Så kom den stora skrällen: Chrusjtjovs tal på 20:e partikongressen 1956, där denne riktade en svidan-de kritik mot övergreppen och personkulten under Stalins ledarskap. Grigorenko berättar i sina memo-arer om förstämningen som spreds när talet, vilket först hållits inför lyckta dörrar, blev allmänt känt. För hans del ledde det till en kritisk omvärdering av kommunistpartiet, men det var inte förrän 1961 som han tog bladet från munnen. Det var under ett parti-möte i Moskva. En av punkterna på dagordningen gällde partiprogrammet. När frågan tycktes färdig-behandlad begärde Grigorenko ordet. I ett 10 minu-ter långt anförande ifrågasatte han om den interna partidemokratin var tillräckligt stark för att förhind ra uppkomsten av en ny personkult och ett despotiskt ledarskap. Detta var underförstått en kritik av Chrusjtjovs styre, som fick ödesdigra kon-sekvenser.

G rigorenko avskedades från tjänsten på Frunze-akademin och omplacerades till ett kommando i Fjärran östern. Men inget kunde stoppa honom. Hans ambition var

att bidra till leninismens pånyttfödelse. Därför för-fattade han en serie flygblad, som påtalade bristen på demokrati och byråkratiseringen av kommunist-partiet. Dödsskjutningen 1962 i Novotjerkassk av ar-betare som demonstrerat mot prishöjningar på mat uppmärksammades i ett av flygbladen. Grigorenko spred sina flygblad med hjälp av två av sina söner och några av deras vänner. Det dröjde inte länge förrän KGB kom på honom; han arresterades den 1 februari 1964 under återresan till Fjärran östern efter ett be-sök i Moskva. I bagaget fanns fullt med flygblad och skrivmaskinen på vilka de skrivits. Enligt åtalet hade han gjort sig skyldig till sovjetfientlig propa-ganda. Efter drygt en månads förhör i det ökända Lubjankafängelset i Moskva överfördes han till Serb-skij-institutets avdelning 4 – den politiska psykia-

kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

Sovjetisk general, människorättskämpe – och mentalpatient

Petro Grigorenko

GENERAL I ONÅDDen sovjetiske generalen Petro Grigorenko blev dissident och tillbringade många år på mentalsjukhus. På bilden syns han i generals-uniform.


trins högborg – för en rättspsykiatrisk undersök-ning.

Efter fem veckor kom en kommission – bestående av bland andra två ökända psykiatrer, professorerna Daniil Lunts och Andrej Snezjnjevskij (ordförande) – fram till att Grigorenko led av en paranoid person-lighetsutveckling med begynnande arterioskleros i hjärnan. Man fäste sig vid förekomsten av reforma-toriska idéer inriktade på att förändra statsappara-ten och messianism, dvs en förment patologisk självöverskattning. Grigorenko ansågs inte vara an-

svarig för sina handlingar. Därför rekommenderade kommissionen tvångsintagning på ett psykiatriskt specialsjukhus.

Den politiska psykiatrin i Sovjetunionen hade anor som gick tillbaka till 1830-talet, då tsar Niko laus I slog fast att den samhälls-kritiske filosofen Pjotr Tjaadajev var sin-

nessjuk och därför skulle isoleras och vårdas i sitt hem på tsarens bekostnad. Under både Lenins och Stalins styre förekom politisk psykiatri, men det var

kultur

UNDER BELÄGRINGDet sovjetiska samhället höll sig i beredskap mot hot utifrån, verkliga såväl som inbillade. Upplevelsen av ett konstant be-lägringstill-stånd skärpte vaksamheten mot oliktänkan-de och reformiv-rare som upp-fattades som ett internt hot mot ordningenIllustration: Dmitrij Stachievitj Moor

Foto: Art Media/Heritage Images|IBL Bildbyrå


de, men de tilläts inte återvända. Ändå sökte sig många tillbaka till Krim och angränsande delar av Ukraina, där de levde i svår misär. I samband med en muslimsk högtid, som utvecklades till en stor mani-festation av krimtatarer 1968 i Tjirtjik i Uzbekistan, tog myndigheterna till våld; flera ledande krimtata-rer fängslades. Grigorenko fick en telefonkallelse att vittna i rättegången mot dem i Tasjkent och förbe-redde ett försvarstal för de åtalade. I början av maj 1969 reste han dit, men han anade att man gillrat en fälla för att arrestera och rannsaka honom på av-stånd från Moskva, där sympatisörer och utländsk press vakade. Efter att ha hållit sig gömd några dagar arresterades han den 7 maj och anklagad för att ha spritt lögnaktiga påståenden till skada för sovjetsta-ten.

Grigorenko begärde att släppas fri och att rann-sakningen skulle ske i Moskva. När detta inte bevil-jades, började han hungerstrejka. Svaret blev en bru-tal tvångsmatning. Efter två veckor avbröt han hungerstrejken. I augusti 1969 påbörjades en under-sökning av en rättpsykiatrisk kommission i Tasj-kent. Den kom fram till att han var psykiskt frisk. Eftersom man inte lät sig nöja med den bedömning-en, överfördes Grigorenko till Moskva för en ny un-dersökning på Serbskij-institutet. Denna gång fann en kommission, i vilken Lunts ingick och som leddes av Georgij Morozov, institutets chef, att den tidigare

först under Chrusjtjovperioden som den systema-tiskt började utnyttjas som ett redskap för repres-sion. Den främste teoretikern bakom denna utveck-ling var Snezjnjevskij, särskilt förknippad med den flexibla diagnosen »långsam schizofreni« – en sjuk-dom med ett utdraget, smygande förlopp och subtila symtom. Reformatoriska idéer och messianism kun-de ingå, men diagnosen var inte enbart tillämplig vid politisk opposition. En alternativ diagnos var den som ställdes på Grigorenko: paranoid personlighets-utveckling. Lunts var under många år chef för Serb-skij-institutets avdelning 4 och avskydd av dissiden-ter. Grigorenko såg honom på väg till institutet i KGB:s generalsuniform, som sedan byttes mot den vita lä-karrocken.

Vid rättegången, som hölls den 17 augusti 1964 in-för en militärdomstol, förbjöds Grigorenko närvara på grund av sin förmenta psykiska ohälsa. Detta var inte ovanligt när det gällde psykiskt sjukförklarade dissidenter, vilket gjorde att de inte kunde försvara sig och den eventuella kritik av samhällsförhållande-na, som deras brott bestod i. Domstolen följde Serb-skij-institutets rekommendation och Grigorenko överfördes till ett specialsjukhus i Leningrad. Nå-gon psykiatrisk behandling fick han inte, vilket var tur för honom, för bland de behandlingar som kunde ges dissidenter på specialsjukhus ingick höga neuro-leptikadoser, särskilt klorpromazin och haloperidol, intramuskulära injektioner av sulfazin – en steril enprocentig lösning av svavel i persikoolja som gav smärtor och feberfrossa – och en särskilt fruktad be-handling: inlindning i fuktiga segelduksremsor, som när de torkade krympte och gav smärtor, i värsta fall kvävning.

Lyckligtvis blev Grigorenkos vårdtid denna gång förhållandevis kort. Den 14 april 1965 skrevs han ut som förbättrad efter en komplicerad beslutsgång i den högsta sovjetiska byråkratin. Själv antog han att Chrusjtjovs avsättning i oktober året före bidrog. Men han hade berövats sin generalstitel, uteslutits ur kommunistpartiet och hade svårt att försörja sig och sin familj. Till slut fick han tjäna sitt uppehälle som lagerarbetare. Han var inte helt somatiskt frisk. 1961 hade han drabbats av en hjärtinfarkt. Hans vänkrets skiftade: medan många gamla vänner drog sig undan, tillkom nya bland yngre dissidenter, vilka skulle tillhöra offren i förföljelserna mot oliktän-kande, som pågick ända fram till Gorbatjovs glasnost- och perestrojkapolitik vid 1980-talets slut. När de ställdes inför rätta, fanns han med bland sympatisörerna utanför domstolslokalerna. De släpptes aldrig in, trots att rättegångarna officiellt var öppna.

G rigorenkos engagemang för mänskliga rät-tigheter nådde sin kulmen i hans offentliga stöd åt krimtatarerna och deras rätt att återvända till Krim. De var en muslimsk

minoritet på en kvarts miljon människor, ättlingar till de mongoler som under Djingis Khan på 1200-ta-let erövrade stora delar av det som med tiden blev Ryssland. En del krimtatarer samarbetade med tys-karna under kriget. Stalin beslöt därför 1944 att be-straffa hela befolkningsgruppen genom att deporte-ra den till Centralasien, framför allt till Uzbekistan. Drygt 40 procent omkom vid deportationen. Under 1960-talet började deras kamp för rehabilitering och för att återvända till Krim. Officiellt rehabiliterades

kultur

FÖRENADE KRAFTERKomsomol var namnet på Sov-jetunionens kommunistiska partis ung-domsförbund. Medlemmarna var i åldern 14–28 år och skulle gå i bräschen för att bygga det kommunis-tiska samhället. Affischer som denna manade till positivt samarbete. Illustration: Alexandr Nikolajevitj Samochralov

Foto: Art Media/Heritage Images/IBL Bildbyrå

SAMLADE MINNENPetro Grigorenkos memoarer publicerades 1983, fyra år innan han dog. I boken berät-tar han om sin unika resa: från firad hjäl-te och general till människo-rättskämpe inspärrad som mentalpatient, slutligen som flykting i USA.


diagnosen paranoid personlighetsutveckling med begynnande hjärnarterioskleros fortfarande gällde. Man framhöll att Grigorenko aldrig varit helt fri från sitt paranoida tillstånd, utan att hans reforma-toriska idéer konsoliderats och i ökande grad be-stämde hans uppträdande. Vid en rättegång i Tasj-kent i februari 1970, där han återigen förbjöds när-vara, fastställdes att han skulle placeras på ett psyki-atriskt specialsjukhus.

Den 28 maj 1970 togs Grigorenko in på special-sjukhuset i Tjernjachovsk i Kaliningradområdet. Han skulle nu »vårdas« i drygt 4 år; de sista 9 måna-derna på ett vanligt mentalsjukhus, Troiskaje, utan-för Moskva. I Tjernjachovsk var isoleringen mycket svårare än i Leningrad. Zinaida behövde över två dygn för att resa till de sparsamt medgivna besöken. Miljön var torftig och övergrepp vanliga. Han såg hur medintagna misshandlades av vårdare; han prote-sterade mot övergreppen, och det blev något bättre.

D en politiska psykiatrin i Sovjetunionen ut-sattes för en växande internationell kritik. Vid en kongress som WPA (World Psychi-atric Association) höll i Jerevan i oktober

1973 inbjöds utländska psykiatrer att besöka Serb-skij-institutet för att informeras om sovjetisk rätts-psykiatri. Några tackade ja; de fick bland annat ta del av Grigorenkos akt. Svensken Carlo Perris och WPA:s generalsekreterare, britten Dennis Leigh, for sedan till Troiskaje i sällskap med personal från Ser-bskij-institutet, inklusive tolk. De träffade Grigoren-ko. Men denne ville inte tala med de utländska gäs-terna med mindre än att det skedde genom en tolk, som hans hustru skulle välja ut. Det förvägrades ho-nom, varför samtalet inskränkte sig till några fraser på tyska. Perris förklarade senare, enligt Expressen, att han inte trodde att akten som han fått ta del av var förfalskad, och, »att de ryska kollegerna gjort en riktig medicinsk bedömning av Grigorenko«. Själv berättar Grigorenko i memoarerna – utan att nämna Perris och Leigh vid namn – att han inte kände något stöd från dem; trots att de fick klart för sig hans be-gäran om en egen tolk, så reagerade de inte. Den 26 juni 1974 skrevs han i alla fall ut, sannolikt för att författaren Solzjenitsyn officiellt vädjat till presi-dent Nixon, som skulle komma på statsbesök dagen

kultur

LEDARE MED NÄVENikita Chrusj-tjov tog över ledarskapet i Sovjetunionen efter Stalins död 1953. Han bjöd på en sorts töväder, men höll näven stän-digt redo för att krossa alltför djärva kritiker av systemet – t ex sådana som Petro Grigorenko. Foto: TT Nyhetsbyrån

UTSKRIVEN I NYTT HEMPetro Grigoren-ko och hustrun Zinaida fick en lugn ålderdom tillsammans i USA.Foto: Wikipedia

BEGRAVD I AMERIKADen tidigare sovjetgenera-len, sedermera menige Grigo-renko, dog i feb-ruari 1987, och ligger begravdpå Ukrainska ortodoxa kyrko-gården i South Bound Brook, New Jersey.Foto: Wikipedia

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

därpå, att ta upp fallet med sina sovjetiska värdar. Trots sviktande hälsa fortsatte Grigorenko sin

kamp för mänskliga rättigheter. Uppmuntrad av Helsingforsavtalet 1975, där representanter för Öst och Väst, förutom olika fredsbevarande överens-kommelser för att trygga stabiliteten i Europa, också förband sig att respektera mänskliga rättigheter, bildade han tillsammans med Andrej Sacharov och andra människorättsaktivister en Helsingforsgrupp i Moskva. Den följdes av Helsingforsgrupper i andra delar av Sovjetunionen, men de upplöstes en efter en genom myndigheternas hårdnande repression.

Hösten 1977 tilläts Grigorenko resa till USA för en prostataoperation. Zinaida och den utvecklingsstör-de sonen följde med. Parets andre son hade redan emigrerat till USA. En tid efter operationen beröva-des Grigorenko sitt sovjetiska medborgarskap – ett hårt slag, som gjorde exilen definitiv. 1978 under-söktes han av psykiatern Alan A Stone, professor vid Harvard, tillsammans med ett team där neurolog, rysktalande psykiater och psykolog ingick. Stone kunde inte finna några paranoida symtom eller and-ra tecken på psykisk sjukdom; däremot tydde den neurologiska undersökningen på en tidigare cere-bral insult, men till skillnad från Serbskij-institu-tets läkare menade Stone att de neurologiska under-sökningsfynden saknade psykiatrisk betydelse.

Till slut förlorade Grigorenko sin utopiska tro på kommunismen, i stället sökte han sig tillbaka till den ortodoxa kyrkan. Kort efter att ha hållit ett tal vid invigningen av Babi Yar Park i Denver i oktober 1983 drabbades han av stroke. Parken är tillägnad minnet av de omkring tvåhundratusen människor, mest judar, men också romer och vanliga ukrainare, som avrättades av tyska förband i Ukraina 1941–43. Många mötte döden i Babij Jar, en ravin utanför Kiev.

Grigorenko återhämtade sig aldrig riktigt från sin stroke och gjorde inga mer framträdanden. Han av-led den 21 februari 1987.

Lars Sjöstrand

psykiater och beroendeläkare,

[email protected]


Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten

av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografi sk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över

medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.

På www.lakartidningen.se fi nns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].

För mer information ring 08-790 35 60.

Ansökningstiden utgår

Annons i nr

Sida

AKUTSJUKVÅRDOverleger/leger Akershus universitetssykehus Oslo, Norge – 5 170Spec-läkare Vrinnevisjukhuset Norrköping 5/2 3–4 114

ALLERGISJUKDOMARDermatolog, neurolog, allergiolog, reumatolog och barnläkare, Solna Specialistcenter Solna – 3–4 115

ALLMÄNMEDICINSpec-läkare Läkarhuset, Husläkarmottagningen Rimbo-Edsbro – 5 172Läkarkollega Njurunda Vårdcentral Njurunda – 3–4 115Distr-läkare Vårdcentralen Johanneberg Göteborg – 5 175Distr-läkare Axelsbergs vårdcentral Hägersten – 5 183Distr-läkare Barkarbys vårdcentral Stockholm – 5 183Distr-läkare Hälsocentralen Stora Trädgårdsgatan Västervik – 5 180Distriktsläkare Brunfl o hälsocentral Brunfl o – 3–4 111Spec-läkare Capio Vårdcentral Lidingö Stockholm – 5 178Distr-läkare Rudans Vårdcentral Handen – 3–4 106Specialist i allmänmedicin, Husläkargruppen Uppsala – 3–4 109Distr-läkare Täby vårdcentral Stockholm – 5 181Distr-läkare, leg läkare Älvsjö vårdcentral Stockholm – 5 184Specialist i allmänmedicin, Kungsportsläkarna och Kvarters-kliniken Göteborg och Tanum – 3–4 107Spec-läkare Strömstad Läkarhus Strömstad – 3–4 112Distr-läkare Ektorps Vårdcentral Stockholm 31/1 3–4 109Distr-läkare Närhälsan Sjöbo vårdcentral Borås 31/1 1–2 46Spec-läkare Närhälsan Slottsskogen vårdcentral Göteborg 12/2 5 170Spec-läkare Mörbylånga hälsocentral Öland 14/2 5 175Allmänläkare Roslagshälsans Husläkarmottagning Norrtälje 14/2 1–2 49Spec-läkare Familjeläkargruppen Odenplan Stockholm 14/2 3–4 110Läkarkollegor, Aleris Husläkarmottagning Täby Centrum Stockholm 15/2 5 177Spec-läkare och Leg läkare, Capio Vårdcentral Högdalen Stockholm 15/2 5 177Spec-läkare Huddinge vårdcentral Huddinge 16/2 5 171Spec-läkare Brahehälsan Eslöv 21/2 5 179Distr-läkare Vendelsö vårdcentral Stockholm 23/2 5 181Spec-läkare Tranebergs vårdcentral Bromma 23/2 5 182

ANESTESI OCH INTENSIVVÅRDNarkosläkare, Plastikkirurgiska Institutet Malmö – 5 182Ärztliche/n Leiter/in der kardialen Intensivmedizin, Kinderspital Zürich Zürich – 3–4 109Avdelingsoverlege Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø 1/2 1–2 51Överläkare/spec-läkare Värnamo sjukhus Värnamo 12/2 5 174ST-läkarchef Danderyds Sjukhus Stockholm 14/2 5 173Overlege Sørlandet sykehus Kristiansand, Norge 17/2 5 178

BARN- OCH UNGDOMSKARDIOLOGIÖverläkare/spec-läkare Jönköpings sjukvårdsområde – 3–4 108

BARN- OCH UNGDOMSMEDICINÄrztliche/n Leiter/in der kardialen Intensivmedizin, Kinderspital Zürich Zürich – 3–4 109Spec-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus Viskan, Ulricehamn, Borås 12/2 5 170Barnläkare Karolinska Universitetssjukhuset, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Stockholm 14/2 5 180

BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERINGÖverläkare Helsingborgs lasarett Helsingborg – 5 175

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRIÖverläkare BUP Skärholmen – 1–2 54Overlege Finnmarkssykehuset Norge – 5 183Spec-läkare Ålands hälso- och sjukvård Mariehamn, Åland 31/1 1–2 45Overlege/spesialist Helse Bergen Voss, Norge 9/2 5 183Spec-läkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg 12/2 5 170Overlege Finnmarkssykehuset Kirkenes, Norge 20/2 3–4 112

ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGIÖverläkare/Spec-läkare internmedicin o endokrinologi, Lasarettet Trelleborg – 3–4 110Överläkare/spec-läkare (två) Frölunda Specialistsjukhus Göteborg 29/1 3–4 105

FÖRETAGSHÄLSOVÅRDFöretagsläkare Previa Ystad, Trelleborg – 1–2 46

Företagsläkare FöretagsHälsan FHC AB Karlskrona, Ronneby – 5 180Flyg-/företagsläkare Blekinge fl ygfl ottilj – 3–4 115Företagsläkare, HeLahälsan Hedemora o Ludvika 14/3 5 172

GERIATRIKÖverläkare Löwetgeriatriken Upplands-Väsby – 3–4 111Spec-läkare Akademiska sjukhuset Uppsala – 3–4 113

HEMATOLOGISpec-läkare/överläkare hematologi/immunologi, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm 5/3 5 184

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMARDermatolog, neurolog, allergiolog, reumatolog och barnläkare, Solna Specialistcenter Solna – 3–4 115Specialist i dermatologi Dubai – 3–4 115Spec-läkare Hud/könsmottagningen i Farsta, Stockholm 21/2 5 172

INFEKTIONSSJUKDOMARÖverläkare alt spec-läkare Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand – 1–2 47

INTERNMEDICINÖverläkare/Spec-läkare internmed och gastroenterologi, Lasarettet Trelleborg – 5 175Överläkare/Spec-läkare internmedicin o endokrinologi, Lasarettet Trelleborg – 3–4 110Spec-läkare Danderyds Sjukhus Stockholm – 3–4 113Överläkare/Spec-läkare internmedicin o kardiologi, Lasarettet Trelleborg – 3–4 110Överläkare/Spec-läkare, Mag-tarmsektionen, Höglandssjukhuset Eksjö – 3–4 113Spec-läkare (fl era) Södersjukhuset Stockholm – 3–4 105Seksjonsoverlege avd for Ortopedi og Akuttmottak, Drammen sykehus Drammen, Norge 30/1 1–2 51Spec-läkare/överläkare internmedicin/kardiologi, Oskarshamns sjukhus Oskarshamn 16/2 5 176Spec-läkare/överläkare internmedicin/reumatologi, Oskarshamns sjukhus Oskarshamn 16/2 5 176Overlege indremedisin/gastroenterologi, Diakonhjemmet Sykehus Norge 21/2 5 174Overlege/professor II/førsteamanuensis Universitetet Oslo, Norge 25/2 5 177

KARDIOLOGIÖverläkare/Spec-läkare internmedicin o kardiologi, Lasarettet Trelleborg – 3–4 110Överläkare/spec-läkare Frölunda Specialistsjukhus Göteborg 29/1 3–4 105Spec-läkare Helse Nord Tromsø Norge 9/2 1–2 44Spec-läkare/överläkare internmedicin/kardiologi, Oskarshamns sjukhus Oskarshamn 16/2 5 176

KIRURGIÖverläkare Höglandssjukhuset Eksjö – 1–2 54Överläkare/Spec-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus Borås 31/1 1–2 46

KINISK VIROLOGISpec-läkare Folkhälsomyndigheten, Solna, Östersund – 5 178

KLINISK PATOLOGIOverleger, fyra, Helse Stavanger HF Norge 28/2 5 171

KÄRLKIRURGIÖverläkare/Spec-läkare Mälarsjukhuset Eskilstuna 9/3 5 181

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGIÖverläkare/Spec-läkare internmed och gastroenterologi, Lasarettet Trelleborg – 5 175Overlege indremedisin/gastroenterologi, Diakonhjemmet Sykehus Norge 21/2 5 174

MEDICINSK RADIOLOGIRadiologer Unilabs – 3–4 111Radiolog Universitetssykehuset Trømsø, Norge 17/2 5 179Spec-läkare/Överläkare Hallands sjukhus Varberg 19/2 5 169Spec-läkare/Överläkare Hallands sjukhus Halmstad 19/2 5 169

Spec-läkare onkologisk radiologi, Universitetssjukhuset Linköping 28/2 5 176

NEONATOLOGISektionschef/överläkare Skånes universitetssjukhus Lund, Malmö – 3–4 110Ärztliche/n Leiter/in der kardialen Intensivmedizin, Kinderspital Zürich Zürich – 3–4 109


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARJÄNSTER

Ansökningstiden utgår

Annons i nr

Sida

NEUROLOGIDermatolog, neurolog, allergiolog, reumatolog och barnläkare, Solna Specialistcenter Solna – 3–4 115Spec-läkare/Överläkare Södra Älvsborgs Sjukhus Borås 29/1 3–4 104

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGISpec-läkare Fröja Gynekologmottagning Kungälv o Stenungsund – 5 179Gynekolog/obstetriker Mama Mia AB – 3–4 113Öppenvårdsgynekolog GynStockholm, Läkarvillan, S:t Görans sjukhus Stockholm – 5 172Gynekologisk kirurg GynStockholm, Operationsavdelningen, S:t Görans sjukhus Stockholm – 5 172Överläkare, spec-läkare Umeå – 3–4 115Spec-läkare Ålands hälso- och sjukvård Mariehamn, Åland 31/1 1–2 45Gynekolog Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm 31/1 1–2 52Spec-läkare/överläkare Universitetssjukhuset, Vrinnevisjukhuset Linköping, Norrköping 2/2 1–2 50Spec-läkare Ersta sjukhus Stockholm 28/2 5 175

ONKOLOGIÖverläkare samt enhetschef, Jönköpings sjukvårdsområde – 1–2 46

ORTOPEDIÖverläkare/spec-läkare Capio Lundby Närsjukhus Göteborg – 1–2 45Ortoped Teres Rosenborg Norge – 1–2 53Spec-läkare/överläkare, Landstinget Gävleborg Gävle 19/3 5 183

PLASTIKKIRURGIPlastikkirurg, Plastikkirurgiska Institutet Malmö – 5 182

PSYKIATRILeg läkare Enheten för psykosomatisk medicin - EPM, Landstinget Västmanland – 1–2 47Överläkare Psykiatri Skåne Landskrona – 1–2 47Överläkare Vuxenpsykiatrimottagningen, Psykiatriska kliniken Halmstad, Varberg – 5 183Psykiatriker RödaKorset Stockholm – 5 180Spec-läkare WeMind Stockholm – 5 171Överläkare/spec-läkare Kungälvs sjukhus 29/1 3–4 104Spec-läkare Helse Nord Bodø Norge 9/2 1–2 44Spec-läkare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotland 17/2 5 176Psykiater, Psykiatriska kliniken, Landstinget Sörmland Nyköping, Katrineholm 19/2 5 182Beroendeläkare/läkare Prima vuxenpsykiatri AB Jakobsberg/Bro 14/3 5 178

REHABILITERINGSMEDICINÖverläkare Skånes universitetssjukhus Lund – 1–2 47Spec-läkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg 29/1 3–4 104

REUMATOLOGIÖverläkare/Spec-läkare Helsingborgs lasarett Helsingborg – 1–2 47Dermatolog, neurolog, allergiolog, reumatolog och barnläkare, Solna Specialistcenter Solna – 3–4 115Spec-läkare/överläkare internmedicin/reumatologi, Oskars-hamns sjukhus Oskarshamn 16/2 5 176

ÖGONSJUKDOMARSpec-läkare/Överläkare Jönköpings sjukvårdsområde – 3–4 115Ögonläkare Ögonläkargruppen Odenplan/City Stockholm – 5 171Spec-läkare/ST-läkare Universitetssjukhuset Örebro 31/1 1–2 0Överläkare/Spec-läkare Skaraborgs Sjukhus Skövde 5/2 3–4 104Spec-läkare Helse Nord Alta Norge 9/2 1–2 44Spec-läkare Helse Nord, Lakselv Norge 9/2 1–2 44

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMARUnderläkare Centrallasarettet Växjö – 3–4 110

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTERLäkare Dedicare – 1–2 43Seksjonsoverlege ved BDS, Helse Stavanger Norge – 5 183Läkare Centric Sverige Norge – 5 171Länsövergripande Mödrahälsovårdsöverläkare Landstinget Sörmland 2/3 5 180Spec-läkare inriktn parasitologi, Läkare expertis vaccinområdetFolkhälsomyndigheten Solna, Östersund – 5 178

ÖVRIGA TJÄNSTERVerksamhetschef intern- och lungmedicin, Akademiska sjukhuset Uppsala – 3–4 108Enhetschef BUP, Sollentuna – 5 181

Verksamhetschef hjärt och akutmedicinkliniken, Central-sjukhuset Karlstad – 3–4 108Kurator/Psykolog, Sjuksköterska/Distriktssköterska Läkarhuset, Husläkarmottagningen Rimbo-Edsbro – 5 172Områdeschef kirurgi, ögon, öron, Östersunds sjukhus Östersund – 3–4 110ST-Studierektor Landstinget Västmanland – 5 181Sektionschef Kvinnokliniken, Danderyds Sjukhus Stockholm – 5 183Produktionsenhetschef för Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård, CKOC, Landstinget Östergötland – 3–4 107Uroterapeut GynStockholm, Läkarvillan, S:t Görans sjukhus Stockholm – 5 172Chef Barn- och ungdomsmottagning Viskan, Ulricehamn 29/1 3–4 104AT-chef Ledningskansli, NU-sjukvården Uddevalla 5/2 5 170Studierektor ST, Ledningskansli, NU-sjukvården Uddevalla 5/2 5 170Enhetschef för ögonläkare/Patientprocesschef, Skaraborgs Sjukhus Skövde 5/2 3–4 104Administrativ chef Medicin/ställföreträdande verksamhetschef, Södersjukhuset Stockholm 9/2 3–4 108Verksamhetschef Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Landstinget Sörmland 12/2 5 176Verksamhetschef, Ortopedkirurgiska kliniken, Universitetssjuk-huset Örebro 19/2 5 175Direktör OUH - Odense Universitetshospital Danmark 19/2 5 174

AT-/ST-TJÄNSTERST-läkare Vårdcentralen Johanneberg Göteborg – 5 175ST-läkare allmänmed, Läkarhuset, Husläkarmottagningen Rimbo-Edsbro – 5 172ST-läkare geriatrik Löwetgeriatriken Upplands Väsby – 3–4 111ST-läkare Rudans Vårdcentral Handen – 3–4 106ST-läkare, Kungsportsläkarna och Kvarterskliniken Tanum och Göteborg – 3–4 107ST-läkare (två) psyk, Kungälvs sjukhus 29/1 3–4 104ST-läkare infektionsmed, lungmed, Mälarsjukhuset Eskilstuna 29/1 1–2 46Spec-läkare/ST-läkare ögonsjd Universitetssjukhuset Örebro 31/1 1–2 0ST-läkare neurologi, Universitetssjukhuset Linköping 31/1 3–4 113ST-läkare rättsmedicin, Rättsmedicinalverket Linköping, Stockholm, Göteborg 7/2 3–4 116ST-läkare kvinnokliniken, Västmanlands sjukhus Västerås 9/2 5 182ST-läkare (två) klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska Universitets-sjukhuset Göteborg 10/2 3–4 104ST-läkare arbets och miljömedicin, Sahlgrenska Universitets-sjukhuset Göteborg 14/2 5 170Lege i spesialisering, anestesi- och intensivvård, Sørlandet sykehus Kristiansand, Norge 17/2 5 178ST-läkare medicinsk radiologi, Hallands sjukhus Varberg 19/2 5 169AT Landstinget Västernorrland, Primärvården Västernorrland Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik 12/3 5 168

LEDIGA VIKARIATLäkare Storsjögläntan, palliativ verksamhet, Östersunds sjukhus Östersund – 5 170Leg läkare, Resemed rådgivning och vaccinering av vuxna och barn. Stockholm – 5 184Leg läkare Vårdcentralen Onsala – 5 177

KURSER/SYMPOSIER/SEMINARIERGrundläggande psykoterapiutbildning med inriktn barn- och ungdomar, Ericastiftelsen – 1–2 55Grundutbildning, Steg 1, Svenska Institutet för kognitiv psykoterapi – 5 182The International 22nd Puijo Symposium Kuopio, Finland – 1–2 55Kurs. Suicidprevention ur kognitivt systemiskt prespektiv. Suicidprevention i Väst 24/2 5 184Nationell klinisk forskarskola i klinisk psykiatri, Uppsala universitet, Karolinska Institutet 17/3 5 179

STIPENDIER/ANSLAG/BIDRAGLoo och Hans Ostermans stiftelse för medicinsk forskning, företrädesvis geriatrik. Karolinska Institutet – 1–2 55Forskn-bidrag RBU:s Forskningsstiftelse – 1–2 55Forskn-stip Insamlingsstiftelsen Kvinnor och Hälsa 14/2 1–2 53Forskningsbidrag Strokefonden 28/2 1–2 52Stip f forskare och forskarstudier utomlands och gästforskare inom human nutrition Henning o Johan Trone-Holsts stift 1/3 1–2 54Stora forskningsanslag, Hjärt och Lungfonden 11/3 5 173Anslag L.J. Boëthius’ stiftelse 25/3 3–4 114Anslag. Klinisk metabol forskning. Lisa och Johan Grönbergs stiftelse 31/3 5 181

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSERVäletablerad barnläkarmottagning i Lund säljes. – 5 184Allmänmedicin samt Gynekolog-mottagning i Katrineholm överlåtes. – 5 184Ersättningsetablering till salu. Idrottskliniken Växjö – 5 184

region halland söker

ST-läkare medicinsk radiologitill Röntgenavdelningen på Hallands sjukhus Varberg. Heltid, tillsvidareanställning. Ref nr 4/14.

Specialistläkare/Överläkare medicinsk radiologitill Röntgenkliniken på Hallands sjukhus Halmstad. Ref nr 2/14.

Specialistläkare/Överläkare medicinsk radiologitill Röntgenkliniken på Hallands sjukhus Varberg. Ref nr 3/14.

Röntgenavdelningen i Varberg är en modern avdelning som sedan

många år är helt digitaliserad. Vi har bland annat två moderna CT

och två MR. Verksamheten expanderar och vi välkomnar därför en

ny kollega.

Kliniken har en bred radiologisk och interventionell verksamhet och

utför 70 000 undersökningar per år. Hallands sjukhus Varberg är ett

akutsjukhus och du förväntas delta i jourverksamheten.

Vi söker dig som är intresserad av att delta i arbetet på en framåt,

modern och expanderande klinik.

Tillträde: Enligt överenskommelse.

Ytterligare upplysningar lämnas av: Verksamhetschef Inger Hallin,

[email protected], tfn 035-13 13 13 eller överläkare Peter

Bernland, [email protected], tfn 0340-48 10 00 växel.

Facklig företrädare: Överläkare Anneli Hogedal, tfn 0300-56 55 33.

Intervjuer sker fortlöpande så skicka gärna in din ansökan snarast,

dock senast den 19 februari 2014 via vår hemsida

www.regionhalland.se/jobb.

Du kan också skicka den till Hallands sjukhus,

Personalavdelningen, 301 85 Halmstad, alternativt till

[email protected].

Röntgenavdelningen i Halmstad har drygt 90 personer anställda

och utför årligen 75 000 röntgen- och MR-undersökningar samt

32 000 mammografier. Kliniken har en bred allmänradiologisk

profil med strävan efter hög kompetensnivå. Inom kliniken finns

bl. a. två ultraljudslab, där bl. a. kontrastförstärkt ultraljud tillhör

profilområdena, två (64-slice) CT-maskiner, en (1,5 T) MR-kamera,

ett genomlysnings/interventionslab och en nuklearmedicinsk

sektion med två moderna gammakameror. Det finns en

topputrustad mammografiavdelning med ansvar för hela Hallands

screening. Hallands sjukhus Halmstad är ett akutsjukhus och du

förväntas delta i jourverksamheten. En extern röntgeninrättning tar

nattjouren mellan 22.00–07.30 på distans.

Röntgenavdelningen i Varberg är en modern avdelning som sedan

många år är helt digitaliserad. Vi har bland annat två moderna CT

och två MR. Verksamheten expanderar och vi välkomnar därför

en ny kollega. Kliniken har en bred radiologisk och interventionell

verksamhet och utför 70 000 undersökningar per år. Hallands

sjukhus Varberg är ett akutsjukhus och du förväntas delta i

jourverksamheten. En extern röntgeninrättning tar nattjouren

mellan 22.00–07.30 på distans.

Röntgen Halland söker dig som är intresserad av att delta i arbetet

på framåt, moderna och expanderande röntgenavdelningar. Vi

är mycket positiva till individuell arbetstidsanpassning och har i

Halmstad sedan flera år ett etablerat, fungerande system för att

arbeta hemifrån delar av arbetstiden.

Tillträde: Enligt överenskommelse.

Ytterligare upplysningar lämnas av: Verksamhetschef Inger Hallin, tfn

035-13 13 13, överläkare Halmstad Hans Nilsson, tfn 035-13 10 00 växel

eller överläkare Varberg Peter Bernland, tfn 0340-48 10 00 växel.

Facklig företrädare: Överläkare Malin Holmgren, tfn 035-13 10 00

växel eller överläkare Anneli Hogedal, tfn 0300-56 50 00.

Intervjuer sker fortlöpande så skicka gärna in din ansökan snarast,

dock senast den 19 februari 2014 via vår hemsida

www.regionhalland.se/jobb.

Du kan också skicka den till Hallands sjukhus,

Personalavdelningen, 301 85 Halmstad, alternativt till

[email protected].

Region Halland arbetar för att göra Halland till den bästa livsplatsen. Vi är över 7 500 medarbetare inom 370 olika yrken – alla lika viktiga.

Välkommen till oss!


www.ahus.no

Referansenr: 2014416475Les mer om stillingene på www.ahus.no

Akuttmedisinsk avdeling

Overleger / leger

frantz.no

www.vgregion.se/jobb

Vi söker nya medarbetare

Västra Götalandsregionen finns till för människorna i Västra Götaland. Vår uppgift är att erbjuda god hälso- och sjukvård som präglas av omtanke, tillgänglighet och kvalitet. Vi arbetar för bättre folkhälsa, god miljö, rikt kulturliv, bra kommunikationer; för tillväxt och mång-fald. Det ska vara gott att leva, bo och verka i Västra Götaland.

NU-sjukvården

AT-chefLedningskansli, Uddevalla

Tillsvidare. Heltid. Tillträde 2014-05-01 eller enligt överens-kommelse.

Ref.nr: 2014/22

Upplysningar: Biträdande HR-chef Kerstin Blomgren, tfn 010-435 66 90. AT-chef Harriet Hogevik, tfn 010-435 67 00.

Sista ansökningsdag: 2014-02-05.

Studierektor STLedningskansli, Uddevalla

Tillsvidare. Deltid 50% och kombineras med kliniskt arbete. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/23

Upplysningar: Stabschef Ann-Sofie Rundberg, tfn 010 435 68 87. Studierektor ST Mogens Bove, tfn 010-435 69 66.Sista ansökningsdag: 2014-02-05.

Södra Älvsborgs Sjukhus

SpecialistläkareBarn och ungdomsmottagning Viskan och Ulricehamn, Borås

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/138

Upplysningar: Verksamhetschef Eva Tovinger, tfn 033-616 15 10.


Sahlgrensak Universitetssjukhuset

SpecialistläkareBarn- och ungdomspsykiatrin. Neurolgi, psykiatri och habilitering


Ref.nr: 2014/134

Upplysningar: Läkarchef Ylva Liander, tfn 031-343 56 14.


ST-läkareArbets- och miljömedicin


Ref.nr: 2013/4606

Upplysningar: Studierektor Mathias Holm, tfn 031-786 62 79.


Närhälsan

Specialist i allmänmedicin/ SpecialistläkareNärhälsan Slottsskogen vårdcentral Göteborg

Tillsvidare. Heltid. Tillträde 2014-06 eller enligt överenskom-melse.

Ref.nr: 2014/18

Upplysningar: Distriktsläkare och Vårdcentralschef Kjell Klingborg, tfn 0722-20 58 11, 031-345 05 80 eller e-post [email protected].



Fler och fl er upptäcker fördelarna med att jobba som konsult inom vården i Sverige och Norge. Som konsult hos oss får du mer fl exibla arbetstider, bättre betalt än tidigare samt ett äventyr att minnas.

Blir 2014 året då du tar steget? Läs mer om Centric (f.d. Xtra Care) och vilka jobbmöjligheter du har på www.centric.eu/care.

JUST NU!VI SÖKERLÄKARE

www.centric.eu/care

BLIR 2014 ÅRET DÅ DU TAR STEGET?

Ögonläkargruppen Odenplan/City söker

ÖGONLÄKAREVi bedriver planerad och akut ögonmottag-nings verksamhet, ortoptistverksamhet, laserbehandlingar för glaukom och diabetes, ögonlockskirurgi samt kataraktkirurgi. Både deltid och heltid är av intresse.

För mer information kontaktaAlexander Fridberg tel 076-100 90 60 eller Talal Ali tel 070-740 32 88.

www.ogonlakargruppen.se www.cityakuten.se

Specialist i Psykiatrisökes till klinik i centrala Stockholm, 40-80%

www.wemind.seAllmänpsykiatrisk mottagn med KBT-specialitet, tillträde snarast.

Vid intresse: Kontakta [email protected], 070-746 80 31

www.slso.sll.se

Specialistläkare i allmänmedicintill Huddinge vårdcentral

Vill Du arbeta i en kreativ miljö med trevliga och kompetenta arbetskamrater?Vill Du ha goda möjligheter för forskning och kompetensutveckling?

Då är detta ett jobb för dig!

Läs mer på www.legestillinger.no

Overleger, 4 x 100%Avdeling for patologi. Frist 28.02.2014.

Helse Stavanger HF i Norge söker


Cevita Care växer och söker nya duktiga medarbetaretill ...

GynStockholm Läkarvillan S:t Görans sjukhus

Öppenvårdsgynekolog

Uroterapeut

GynStockholm Operationsavdelningen S:t Görans sjukhus

Gynekologisk kirurg

Läkarhuset Rimbo Husläkarmottagningen Rimbo-Edsbro

Specialistläkare i allmänmedicin

ST läkare allmänmedicin

Kurator /Psykolog

Sjuksköterska/Distriktssköterska

Cevita Care bedriver högkvalitativ vård inom gynekologi, plastikkirurgi och primärvård. Vi har kompetensen, rutinen och resurserna för att erbjuda våra patienter kort väntetid till en god och säker vård. Vi har exempelvis utvecklat metoder för skonsamma bedövnings former, som medför en snabbare återhämtning efter ingrepp. Vi är ledande i Sverige inom vaginal gynekologisk kirurgi och genomför flest kirurgiska ingrepp i landet inom inkontinens och prolaps. Cevita Care grundades 1998 av docent Folke Flam och Med Dr Steffan Lundberg, som fortfarande är aktiva inom företaget. Företaget är under stark tillväxt och har idag drygt 70 kvalificerade medarbetare.

Mer info på cevitacare.seS:t Görans sjukhus Jakobsbergs sjukhus Kista Galleria Läkarhuset Rimbo Stuvsta Vårdcentral

FÖRETAGSLÄKARE till Hedemora och Ludvika

Vi söker dig med ett genuint intresse för människan i arbets-

livet. Du trivs både att arbeta ensam såväl som i team.

Erfarenhet från företagshälsovård är meriterande.

Du kommer att arbeta med arbetsrelaterad sjukvård, hälso-

undersökningar, rehabilitering, alkohol- och drogproblematik

och proaktivt hälso- och arbetsmiljöarbete. Även en del

konventionell sjukvård förekommer.

Vi erbjuder dig

• ett omväxlande arbete där du själv kan påverka ditt arbete

och hur arbetet ska läggas upp.

• god arbetsmiljö, trevliga kollegor och arbete i tvärveten-

skapliga team.

• inspirerande kundkontakter

• företagsläkarkollegor inom HeLahälsan och Dalahälsor i

Samverkan.

• möjlighet till kompetensutveckling

Är du intresserad? Kontakta vd Inga-Brita Nilsson,

tfn 070-397 48 98 eller företagsläkare

Jorma Rintamäki eller Lena Engkvist tel 0225-366 30.

Välkommen med din ansökan senast 2014-03-14.

Läs mer på www.helahalsan.eu.

HeLahälsan söker

Mottagningen är väl inarbetad med för närvarande två specialistläkare och ingår i Vårdval Stockholm. Förutom grundutrustning finns även UVA/B box, hand-UVB, PDT, CoaComp, CO2-laser och MoleMax.Läkarhuset Farsta har tio specialistmottagningar, laboratorium och röntgen och ligger i Farsta Centrum.Vi söker en efterträdare som även ska dela verk-samhetsansvaret.

För mer information om verksamhetenDr Birgitta Wilson Claréus, tel 070-747 37 59

För information om PraktikertjänstGunilla Sågström, affärsrådgivare, Hälso- och sjukvård, tel 010-128 39 31.Se även www.praktikertjanst.se

Välkommen med ansökan senast 21/2 tillPraktikertjänst AB, Att: Gunilla Sågström 103 50 Stockholm

Hud/könsmottagningen i Farsta söker

Specialist och verksamhetsansvarig läkare


Forskning räddar liv, minskar människors lidande och ger oss fler friska år. Den svenskahjärt- och lungforskningen håller en myckethög internationell nivå och kan bedrivas tackvare generösa gåvor till Hjärt-Lungfondenfrån privatpersoner och företag.

Nu är Hjärt-Lungfondens Storaforskningsanslag öppet för ansökan under tiden 3 februari till och med 11 mars 2014. Forskningsanslaget är det största i Sverigeinom forskningsområdet för hjärt- och lung-sjukdomar. Anslaget är treårigt och på hela 15 miljoner kronor till forskare eller forskar-grupp som är verksam i Sverige.

En internationell bedömningsgrupp granskarsamtliga ansökningar och vid utvärderingenbeaktas särskilt originalitet och sannolik klinisk betydelse.

Mer information om detta anslag och ansök-ningsförfarandet finns på vår hemsidawww.hjart-lungfonden.se

Du kan också kontakta forskningsavdelningenpå telefon 08-566 24 220.

Nu kan du söka Hjärt-LungfondensStora forsknings-

anslag på15 miljoner kronor.

pg 90 91 92-7www.hjart-lungfonden.se

VÅRT 90-KONTO KONTROLLERAS AV SVENSK INSAMLINGSKONTROLL

tillsammans r äddar vi liv

Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus

Norra Stockholms akutsjukhus har 450 000 invånare i

sitt upptagningsområde. Anestesi- och intensivvårds-

kliniken har ca 320 medarbetare varav ett 60-tal är

läkare. Utöver anestesi och intensivvård finns här även

smärtmottagning, Nationellt respirationscentrum samt

sterilverksamhet. Vi erbjuder bl.a. kompetensutveckling,

goda möjligheter till friskvård och intressanta arbets-

uppgifter i en stimulerande arbetsmiljö.

Arbetsuppgifter: Du är chef för samtliga ST-läkare och underläkare om

ca 15 personer. Du ingår i klinikens ledningsgrupp och

rapporterar direkt till verksamhetschefen. Du organiserar,

utvecklar och leder utbildningen av blivande specialister

(ST-läkare) inom ämnet anestesi och intensivvård, samt

tar hand om läkare från annan specialitet som sido-

utbildar sig på kliniken. Du kommer att vara ST-läkarens

kontakt mot verksamheten och verka för att utbildningen

bedrivs enligt ST-läkarens individuella mål och social-

styrelsens riktlinjer. Du arbetar med strategisk ledning

och har budget- och personalansvar för ST-läkare och

visstidsanställda underläkare på kliniken.

Anställningsform: Tillsvidare i din läkarproffession, heltid, tidsbegränsat

chefsförordnande.

Kvalifikationer: Du är läkare med specialistkompetens i anestesi/

intensivvård. Utbildningsintresse är en förutsättning,

forskningsintresse och disputation är goda meriter,

liksom erfarenhet av handledning och ledningsarbete.

Personliga egenskaper: Vi vill att du har ett tydligt, kommunikativt ledarskap och

är stabil som person. Du är intresserad av utbildning

och har en god pedagogisk förmåga. Vidare vill vi att

du är bra på att skapa delaktighet och samverkan.

Vi kommer att lägga stor vikt vid personlig lämplighet.

Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Eva Oddby, tel:08-123 552 80

Fackliga företrädare: Läkarförbundet Anette Hein, tel.vxl 08-123 550 00

Vi kommer att intervjua löpande så kom gärna in med

din ansökan så snart du kan! Tillträde enligt överens-

kommelse.

Sista ansökningsdatum: 2014-02-14

Vill du vara med och leda framtidens anestesi- och intensivvårdsläkare?

Vi söker ny ST-läkarchef

Kom till oss på Danderyds Sjukhus!


Region Syddanmark søger direktør med lægefaglig baggrund til OUH - Odense Universitetshospital

Er du læge med erfaring med ledelse på højt niveau i sundhedsvæsenet, har du en stærk national og evt. international orientering, og er du en stærk profil indenfor forskning, videreudvikling af kræftindsat-sen og det højt specialiserede område, så er du måske den rette kandidat til dette direktørjob.

Læs hele stillingsopslaget på job.regionsyddanmark.dk. Jobnummer: 163003

Ansøgningsfrist: 19. februar 2014.

Diakonhjemmet Sykehus AS er lokalsykehus for ca. 130 000 innbyggere i Ullern, Frogner og Vestre Aker bydel innen indremedisin, generell kirurgi og psykiatri. Sykehuset har spesialfunksjoner innen revmatologi og revmakirurgi. De psykiatriske avdelingene ligger på Vinderen og Tåsen. Diakonhjemmet Sykehus AS er et ideelt aksjeselskap eid av Det norske Diakonhjem, som er en diakonal stiftelse innen Den norske kirke.

Overlege i indremedisin/gastroenterologiVed Medisinsk avdeling er det ledig en evt. to stilling(er) som overlege i indremedisin/ gastroenterologi fra våren 2014.

Kontaktpersoner: Avdelingssjef/avd.overlege Aira Bucher, tlf +47 22 45 15 00 og seksjonsoverlege Njaal Stray, tlf +47 22 45 15 00.

Les mer om stillingen på www.diakonsyk.no hvor vi har fullstendig utlysning og elektronisk søknadsskjema. Søknadsfrist: 21.02.14, søknader behandles fortløpende

Överläkare/specialistläkareOperation- och intensivvårdskliniken,Värnamo sjukhus

Kliniken består av 130 medarbetare, varav 10 narkos-läkare. Vi har fyra IVA-platser, uppvakningsavdelningsom är öppen dygnet runt, samt ett daguppvak underveckorna. På IVA vårdas alla typer av intensivvårds-patienter. På IVA finns dessutom fyra HIA-platser sommedicinkliniken förfogar över men där vi är behjälpliga.Sköterskorna roterar mellan de olika enheterna. Vi har en operationscentral med sju operationssalar.Opererar kirurgi inkl. obesitas och colonkirurgi, urologi,ortopedi, gynekologi/obstetrik, mindre tand- ochöronoperationer. Vi utför ca 5 500 narkoser/år.Sjukhuset har en förlossning med ca 900 förlossningar/år. Narkosläkarna har asfyxiansvar för förlossningen ochsamarbetar med neonatologen i Jönköping. Kliniken har även en smärtenhet med en smärtläkareanställd till 60 procent. Kliniken är i ett expansivt skede och ska, med början2014, dels bygga nytt och sedan även göra en totalombyggnad. Efter ombyggnationen kommer vi att haåtta operationssalar och två behandlingssalar samt femIVA-platser. OmfattningTillsvidareanställning på heltid med tillträde enligt över-enskommelse. Jour ingår i tjänsten. Din kompetensDu ska vara specialistläkare inom anestesi ochintensivvård. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. Frågor och ansökanUpplysningar lämnas av verksamhetschef MagnusTrofast, tfn 0370-69 73 93. Facklig företrädare förSveriges läkarförbund är Svend Höjsgaard, tfn 070-630 20 23.Vi undanber oss all kontakt med annonsförsäljare ochrekryteringsföretag.Välkommen att söka jobbet via länken nedan. Sistaansökningsdag 2014-02-12.


ST-läkare och Distriktsläkarepå VC i Johanneberg i Göteborg

Vårdcentralen Din Klinik är belägen i fräscha lokaler i övre Johanneberg, Göteborg. Då vi växer i antalet listade behöver vi nu utöka bemanningen. Till ST-tjänsten söker vi en legitimerad läkare. Till distriktsläkartjänsten söker vi en specialistläkare i allmänmedicin. Tillträde enligt överenskommelse.

Välkommen med din ansökan med två referenser.För frågor ang tjänsterna samt skriftlig ansökan kontakta/mailaDL Martin Öst VD, 031 44 40 00 mail [email protected]ör frågor ang ST-tjänst i Göteborg kontakta StudierektorCamilla Sandin-Bergh, 070-082 40 31.

Mörbylånga hälsocentral Öland söker

Specialist i allmänmedicinSista ansökningsdag 14 febr. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb

Ersta diakoni

USÖ - Det personliga universitetssjukhuset

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Verksamhetschef till Ortopedkirurgiska klinikenLäs mer på www.orebroll.se/uso/jobb Sista ansökningsdag 19 februari 2014


Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus söker

Specialist/överläkare Internmedicin - kardiologi

Internmedicin - reumatologi

Vill du jobba på ett av Sveriges bästa sjukhus? Ett mindre sjukhus med fördelar som korta beslutsvägar och snabba lösningar har bidragit till utmärkelserna ”Sveriges bästa lilla sjukhus” och ”Årets strokeenhet”.

Intresserad? Kontakta verksamhetschef/överläkare Petra Hinnen, 0722-21 5 0 42.

Ansökan vill vi ha senast den 16 februari 2014. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se

Verksamhetschef tillBarn- och ungdoms-psykiatriska kliniken.Landstinget Sörmland Sveriges friskaste län 2025- var med och utveckla Landstinget i Sörmland! Vi söker ny verksamhetschef till Barn- ochungdomspsykiatriska kliniken. Barn- och ungdomspsykiatrin är en specialistresurs inomhälso- och sjukvården och finns i Eskilstuna, Nyköping ochKatrineholm. Vi har lyckats bra och visar resultat som står sigväl i jämförelse med riket i övrigt. Vi har hög tillgänglighet ochvi har som mål att ständigt utveckla och förnya vårverksamhet. Men vi nöjer oss inte med det… Välkommen att kontakta vår samarbetspartnerAgneta Värmon vid ProAstri, 070-732 55 00 och läs gärnamer om verksamheten på www.landstingetsormland.seLäs mer om tjänsten och lämna din intresseanmälan senastden 12 februari på www.proastri.se

Läs mer påwww.landstingetsormland.se/jobb Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt frånbemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare avytterligare jobbannonser.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker

Specialistläkare- vuxenpsykiatri

Läs mer på www.gotland.se/ledigajobbSista ansökningsdag 2014-02-17

Vill du vara med och utveckla psykiatrin inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen?

Gotland är en av Sveriges pärlor. Att bo och verka här gör att det går att skapa ett liv med god livskvalitet.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningenwww.gotland.se/ledigajobb

Landstinget i Östergötland

Specialistläkare iOnkologisk radiologiRöntgenkliniken US, Linköping

Vi söker dig som vill vara med att utvecklaverksamheten och som är forskningsintresserad. Välkommen med din ansökan senast den 28februari 2014

Läs mer och ansök via www.lio.se/jobb

www.lio.se


Capio Vårdcentral Högdalen söker:

• Specialist i allmänmedicin • Samt leg. läkare

med erfarenhet från vårdcentral

– Vill du bli en del av vårt team?

Vi är en stabil och välfungerande vårdcentral

som samarbetar väl och alltid stöttar varandra.

• Utmärkta kommunikationer.

• Journalprogram: Profdoc

• Vi har ingen jourverksamhet.

Läs mer på www.capio.seVälj Capio Vårdcentral Högdalen och klicka

på ”Arbeta hos oss” Ansökningstiden går ut:

2014-02-15. Urval sker löpande.

Bemanningsföretag undanbedes!

Kontaktperson:Verksamhetschef Heléne Janarv

E-mail: [email protected]

Telefon: 0703-59 50 57

Lovisenberg Diakonale Sykehus AS er Norges største private sykehus,med en årlig omsetning på ca. 1,5 mrd.nkr. og ca. 1250 årsverk.Sykehuset eies av de diakonale stiftelsene Diakonova og DiakonissehusetLovisenberg og er lokalsykehus for 170 000 innbyggere i fleresentrumsbydeler i Oslo innen indremedisin og psykiatri. Sykehuset haren omfattende planlagt kirurgi samt særskilte funksjoner som hospiceog det nasjonale oralmedisinske kompetansesenteret TAKO. Sykehuseter basert på et diakonalt verdigrunnlag med ikke-kommersielt formål.

Stilling som overlege medspesialitet ifordøyelsessykdommer vedKlinikk for medisin, kombinertmed bistilling som professorII/førsteamanuensis i 20 % stillingi indremedisin ved Institutt forklinisk medisin, Det medisinskefakultet, Universitetet i OsloStillingen er ny og er opprettet for å styrke denvitenskapelige aktiviteten og den forskningsbaserteundervisningen ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, og for åutvikle samarbeidet med Det medisinske fakultet,Universitetet i Oslo. Bistillingen og hovedstillingen er knyttetsammen, og det er et vilkår at stillingsinnehaver ivaretarbegge funksjonene.

Se www.LDS.no for fullutlysningstekst.Søknadsfrist: 25.02.2014.

Vi växer!

Läs mer på www.aleris.se/jobb

Aleris Husläkarmottagning Täby Centrum ligger mitt i centrum.

Vi kommer under våren få nya fräscha utökade lokaler. Vi har

alla arbetat länge tillsammans och vi söker nu nya läkarkollegor

som vill arbeta och utveckla verksamheten tillsammans med

oss. Här finns bland andra fem specialister i allmänmedicin samt

tre ST-läkare. Aleris präglas av att vara den lilla verksamheten i

det stora sammanhanget med fokus på utveckling och tillväxt.

Om du vill du veta mer om tjänsterna kontakta:

Kristina Envall, verksamhetschef på 0734-36 79 28

eller mail [email protected]

Elisabeth Regner, distriktsläkare på 073-372 05 05

eller mail [email protected]

Sista ansökningsdag 15 februari 2014.

Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag i Sverige, Norge och Danmark med tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa. Vårt mål är att varje människa ska få den vård, omsorg och vilja som krävs för att nå ett bättre och friskare liv.

Mer information om tjänsten hittar du på www.regionhalland.se/jobb


Legitimerad läkare, vikariattill Vårdcentralen Onsala

Är du sugen på att pröva på primärvård i norra

Halland? Vi söker dig som är legitimerad läkare,

med erfarenhet av arbete på vårdcentral genom

AT-tjänstgöring eller på annat vis.

Läkarkarriär.se177läkartidningen nr 5 2014 volym 111

Capio Vårdcentral Lidingö är en del av Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver hälso- och sjukvård i fem europeiska länder.

Vi erbjuder• En dynamisk arbetsplats med korta beslutsvägar• Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga

medarbetare med patienten i fokus• En arbetsplats med tydliga mål, där kvalitet och

service prioriteras• Konkurrenskraftiga anställningsvillkor

Goda möjligheter ges till fortbildning.

Är du intresserad?Kontakta Richard Fletcher, verksamhetschef, 073-986 34 45, [email protected]

Läs mer om tjänsten och ansök online på www.capiovardcentral.se/jobb

Capio Vårdcentral Lidingö söker

Specialist i allmänmedicin

PRIMA Beroende Jakobsberg söker beroende-

läkare/läkare med vidareutbildning i psykiatri

och erfarenhet av beroendevårdPRIMA är Skandinaviens största privata vårdgivare inom psykiatrisk specia-listvård. PRIMA tar ansvar och har alltid patienten i fokus. PRIMA bedriver vård med hög kvalitet där behandling vilar på en vetenskaplig grund. Psykisk hälsa ska vara lika självklar som fysisk hälsa.

PRIMA Beroende Jakobsberg/Bro är en öppenvårdsmottagning för vuxna över 18 år i kommunerna Järfälla och Upplands-Bro med beroendeproblematik. Vi söker nu 1 leg. läkare med vidareutbildning i psykiatri och gärna erfarenhet av beroendevård.

Arbetsuppgifter I arbetsuppgifterna ingår akuta bedömningar och rådgivning, abstinensbehandling, medicinsk- och psykiatrisk behandling. Samarbete med primärvård och andra vårdgrannar utgör viktiga inslag i arbetet.

Kvalifikationer Legitimerad läkare med vidareutbildning i psykiatri och erfaren-het av beroende, intresse för att ge god vård vilandes på en humanistisk värde-grund där kunskap, samarbetsförmåga och empati utgör naturliga element.

Som person är du ansvarstagande och självständig samt van att arbeta mot uppsatta mål. Du är flexibel och har god samarbetsförmåga – vi lägger mycket stor vikt vid personlig lämplighet.

Möjligheter till att gå olika utbildningar – både interna och externa – är goda. PRIMA erbjuder alla sina anställda friskvårdsbidrag.

Arbetstid Heltid. Arbetstid måndag–fredag, 08.00–17.00.

Tillträde Snarast.

Ansökan CV med personligt brev skickas till [email protected] senast den 14 mars 2014. Intervjuer sker löpande.

Har du ytterligare frågor kring tjänsten är du välkommen att kontakta: Verksamhetschef David Eberhard, e-post [email protected].

Enhetschef Tiina Lundgren, telefon 08-580 043 08 eller e-post [email protected].

Facklig kontaktperson (huvudskyddsombud) Ingrid Borin [email protected].

Vill du veta mer om PRIMA kan du besöka vår hemsida www.primabarn.se. Välkommen med din ansökan!

PRIMAVUXENPSYKIATRI AB

frantz.no

- Trygghet når du trenger det mestSørlandet sykehus HF er regionens største kompetansebedrift, med over 5000 ansatte fordelt på ulike institusjoner i begge Agderfylkene. Vi har ansvar for spesialisthelsetjenesten innen somatikk, psykiatri g avhengighetsbehandling. Spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende.

Kristiansand - Norge

Overlege og lege i spesialisering – Anestesiavdelingen100 % st. fast og 100 % st. vikariat som overlege, id.nr. 8754 og14117

2 x 100 % st. vikariat som lege i spesialisering i ca. 1 år m/mulighetfor forlengelse, id.nr. 2848 og 2858

Anestesiavdelingen har 17 overlege‐ og 5 LIS‐hjemler, og driver enomfattende virksomhet inkludert intensivtransport ogluftambulansetjeneste. Overlegestillingene er knyttet til avdelingensvirksomhet innen anestesi‐/intensivmedisin og arbeidsoppgavenetilpasses søkers kompetanse. Avdelingen har p.t. 8‐delt primærvaktog 9‐delt bakvakt, begge tilstedevakt 1:1.

Opplysninger: Med. ansv. overlege Arthur Halvorsen, tlf. +47 38 12 53 33 elleravdelingsleder Grete Kruger Erdvik, tlf. +47 38 07 36 54

Søknadsfrist: 17.02.2014

Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram.Informasjon og fullstendig utlysning �innes på www.sshf.no/jobbsok

Vill du vara med?Vi söker nu

SPECIALISTLÄKARE MED VIROLOGI

SPECIALISTLÄKARE MED INRIKTN. PARASITOLOGI

LÄKARE MED EXPERTIS INOM VACCINOMRÅDET

Folkhälsomyndigheten har ett nationellt ansvar för folkhälsofrågor.

Vi erbjuder attraktiva villkor, spännande arbetsuppgifter och engagerade

och kunniga kolleger. Myndigheten har omkring 450 anställda och bedriver

verksamhet i Solna och Östersund.

www.folkhalsomyndigheten.se


För ytterligare information, se ki.se/forskarskola/psyk

Nationell klinisk forskar-skola i klinisk psykiatri utlyser kursplatser

Karolinska Institutet och Uppsala universitet er-bjuder hösten år 2014 en nationell forskarskola i klinisk psykiatri.

Sista ansökningsdag är den 17 mars 2014 kl. 16.30.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er etuniversitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligstelandsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidiger UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretakethar 6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet,trygghet, respekt og omsorg.

frantz.no

Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisksøknadsskjema �innes på www.unn.no/jobbsok

Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!

Diagnostisk klinikk, Røntgenavd.

RadiologDet er ledig fast overlegestilling på Røntgenavd.

Universitetssykehuset Nord‐Norge med arbeidssted Harstad.

Avdelingen er en seksjon i Røntgenavd.

Universitetssykehuset Nord‐Norge, Trømsø.

Kontaktinfo:

Trond Pedersen, Seksjonsleder, tlf. +47 77 01 51 35 /

+47 992 75 925, e‐post: [email protected]

Søknadsfrist: 17. februar 2014

Brahehälsan i Eslöv söker

Specialist i allmänmedicinBrahehälsan driver två vårdcentraler, en i Eslöv och en i Löberöd. Vi bedriver god vård i välfungerande team med patienten i centrum. Vår värdegrund sammanfattas med den ”personliga vårdcentralen”, där den personliga relationen mellan patienten och läkaren är viktig och därför eftersträvas kontinuitet i detta möte.På mottagningen finns även BVC samt goda möjligheter för hembesök. Utbildning av såväl utbildningsläkare som studenter bedrivs.Tjänstegrad 100% eller enligt överenskommelse. Tillsvidareanställning. Tillträde enligt överenskom-melse.Arbetet kräver att du har en god samarbetsförmåga samt är flexibel. Du bör också ha god förmåga att planera och organisera arbetet. Patientens behov ska stå i centrum för ditt arbete.

Välkommen med frågor/ansökan senast 21/2 tillVerksamhetschef Kajsa Köllerfors,0413-57 88 55, [email protected]

Fröja Gynekologmottagning Kungälv och Stenungsund

Specialister i gynekologi & obstetrik Fröja är ett privat, företag som har vårdavtal med Västra Götalands-regionen. Här arbetar barnmorskor, läkare, läkarsekreterare och under-sköterskor.

Vi bedriver öppenvårdsgynekologi i Kungälv och Stenungsund. Uppdraget i Stenungsund omfattar även mödrahälsovård och ansvar för barnmorske-verksamheten på ungdomsmottagningarna i Stenungsund och Tjörn.

I vårt uppdrag ingår bland annat diagnostisering, behandling och uppfölj-ning av cervixdysplasier.

Vi utför slyngkoniseringar, medicinska aborter, mindre kirurgiska ingrepp.

Hos oss har du möjlighet att påverka ditt arbete och tillsammans med nya kollegor utforma arbetet på mottagningen.

Tillsvidare, heltid, tillträde enligt överenskommelse. Deltidslösningar kan diskuteras.

Christina AnderssonVerksamhetschef 0303-726331 eller [email protected]

Agneta Johansson

Enhetschef Kungälv

0303-208531 eller [email protected]

Fröjamottagningen, Strandtorget 3,444 30 Stenungsund www.froja.se

Välkommen med Din ansökan och frågor till:


LänsövergripandeMödrahälsovårds-överläkareLandstinget Sörmland För mer information är du välkommen att ringa tillverksamhetschef Bettina Ouvrier, tfn. 016-103058.E-mail [email protected] Sista ansökningsdag 2014-03-02.


Läs mer på sjukvårdsvakanser.se

FöretagsHälsan FHC AB finns med specialister i Karlskrona och Ronneby där vi är marknadsledande inom företagshälsovård.

Vi söker nu ny medarbetare:Företagsläkare

Patienten alltid först

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

BARNLÄKAREtill barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna i Huddinge och Serafen vid Astrid Lindgrens BarnsjukhusVi söker specialistläkare, bitr.överläkare eller överläkare inom barn- och ungdomsmedicin.

Du kommer att arbeta på en bred allmänpediatrisk bas i ett närsjukvårdsområde med flera samarbetspartners involverade i barns hälsa och utveckling.

För närmare information kontakta: Sektionschef Jan Ejderhamn, tel 070-484 62 71

Refnr K-14-21385

Välkommen med din ansökan senast 2014-02-14

Vi söker nu en distriktsläkare och med dig blir vi fullbeman-nade. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb

Välkommen att arbeta och bo i skärgårdsstaden Västervik!

Distriktsläkare till Hälsocentralen Stora Trädgårdsgatan

Läkarkarriär.se

Hörselskadades Riksförbund08-457 55 00, www.hrf.se

Pratar de för tyst på tv?


BUP i Stockholm och verksamhetsområde Nordost söker

Enhetschef till BUP Sollentuna

www.slso.sll.se

�� Ú�� Ȅȃȉ�ȇȃ��

�� Ú�� ȇȃ�ȃȃȃ�Ǔ�ȉȃ�ȃȃȃ�� !�� ƽ�% ��¡��¡ �� ƽ��Ú��¤�� !��ƺ��ƺ��Ú ��Ú�� !�� !��!!�� Ú��Ú �! �(�� ¤�� ¡�� ƽ��Ú��¡��) ��*��!�� ¤�� ƽ��Ú�� Ú��ȆȄ�� ȅȃȄȇƽ��

�� Ú��

Täby vårdcentral söker

Distriktsläkare

www.slso.sll.se

Läs mer på www.ltv.se

Landstinget Västmanland är en av länets största arbetsgivare med ca 6 500 anställda. Landstingets huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningen. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, närings-livsfrågor, kommunikationer och miljö.

Landstinget Västmanland söker

till Enheten för kunskapsstyrning och utbildning

Distriktsläkaretill Vendelsö vårdcentral

Vi söker en specialist i allmänmedicin till vår vårdcentral.

www.slso.sll.se

Överläkare/Specialisti kärlkirurgiKliniken för kirurgi och urologi, Mälarsjukhuseti Eskilstuna Välkommen att kontaktaVerksamhetschef Pernilla Westerberg, tfn 016-10 33 11Sektionschef kärl, Nils-Peter Gilgen, tfn 016-10 33 18 Ansökan görs via Landstingets externa webb, "sök jobbet"Sista ansökningsdag 2014-03-09



www.slso.sll.se

Tranebergs vårdcentral i Bromma söker

Specialist i allmänmedicintill vår hemsjukvård

Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi

Anordnar:

GRUNDUTBILDNING Steg 1 (KBT)Start augusti 2014

För ansökningshandlingar och information: www.cbti.seeller ring sekr. Birgitta Aller 08/690 52 60

NARKOSLÄKARE3 dagar per vecka sökes

PLASTIKKIRURGHel/deltid sökes.

Din unika chans att bli en del av Skandinaviens kanske finaste pri-vata klinik!

Plastikkirurgiska Institutet, Malmö

[email protected]

Tel 040-10 30 00Fax 040-10 27 00

PsykiaterPsykiatriska kliniken Nyköping/Katrineholm Har du frågor om hur det är att arbeta som läkare hos oss ärdu välkommen att kontakta verksamhetschefJohan Hellström, tel 0155-24 54 74, 076- 147 32 88,e-post: [email protected] Sista ansökningsdag 2014-02-19.


Läs mer på www.ltv.se

Landstinget Västmanland är en av länets största arbetsgivare med ca 6 500 anställda. Landstingets huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningen. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, närings-livsfrågor, kommunikationer och miljö.

Landstinget Västmanland söker

Läkarkarriär.se

OPERATIONSSALAR UTHYRES

Fullt utrustade op.salar med vårdavdelning/post.op. inkl op.personal Göteborg, Jönkö-ping, Uppsala, Halmstad.

För mer information kontakta: Ronnie Pettersson [email protected] alt. 0709 580 518

Art Clinic ABEklandagatan 80412 61 Göteborg


www.slso.sll.se

Barkarbys vårdcentral söker

Distriktsläkare

Läs mer på www.legestillinger.noSeksjonsoverlege ved BDS Helse Stavanger söker

Helse Stavanger HF

Läs mer på www.legestillinger.no

Finnmarkssykehuset sökerOverlege/barne- og ungdomspsykiatri

Finnmarkssykehuset

Kvinnokliniken söker Sektionscheftill den Gynekologiska sektionen

Läs mer på www.jobb.sll.se

Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus

Axelsbergs vårdcentral söker

Distriktsläkare

www.slso.sll.se

Les mer om Voss på: http://www.visitvoss.no/

Psykisk helsevern for barn og unge, BUP Voss søker:

Overlege/ spesialist i barne- ogungdomspsykiatri, LSR-nr 13923Søkere må ha Norsk autorisasjon og godkjennelse som spesialist i barne- ogungdomspsykiatri.

Kontakt: Seksjonsleder Tor Fjeldstad, Tlf. +47 56533535.Seksjonsoverlege Marit Hafting, Tlf. +47 56533535/99550315.Referansenummer: 1900722622 - Søknadsfrist: 09.02.2014

Interessert? Les mer og å søk på stillingen: www.helse-bergen.no

Mer information om tjänsten hittar du på www.regionhalland.se/jobb


Överläkare i psykiatritill Vuxenpsykiatrimottagningen Halmstad och

till Psykiatriska kliniken Varberg

Kontakta gärna läkarchef Åke Edman,

0709-562662, för mer information.

Välkommen med din ansökan!

En del av Landstinget Gävleborg

ORTOPEDI

www.lg.se/jobb

Vi söker en specialistläkare/överläkare

Till ortopedkliniken, Gävle.Sista ansökningsdag 2014-03-19.

Stöd ögonforskningenPG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610

www.ögonfonden.se


Dags att starta eget?Ersättningsetablering till salu. Nationella taxan kvar.

Väl inarbetad etablering på Idrottskliniken Växjö Kronobergs län.Specialité kirurgiska discipliner: Kirurgi, ortopedi, anestesi. Även andraspecialitéer kan söka (ej allm med), kontakta landstinget Kronoberg.För mer information: Opic.se alt.dr Rolf Elmros tel 070/242 39 37 eller [email protected]

Rum finns att hyra i Stock-holms city på läkar/psykolog-mottagning.Ring 0709-62 34 72.

www.slso.sll.se

Älvsjö vårdcentral söker

Distriktsläkare och legitimerad läkare

Allmänmedicin samt Gyneko-logmottagning i Katrineholm överlåtes. Välrenomerad och mo-dernt välutrustad med stabilt pa-tientunderlag i moderna lokaler. Se Landstinget Sörmland Upphand-lingar.Ev frågor:Jörgen Holm 0708-15 76 75, Peter Tjerring 0708-86 29 31.

Väletablerad barnläkarmottagningi Lund säljes.

Vårdavtal med Region Skåne till 30/6 2018 (ev 2020).

Mer info: Stefan Wallin, Baker Tilly Malmö Lund, 070-688 50 00.

SUICIDPREVENTION UR KOGNITIVT SYSTEMISKT PERSPEKTIV 24–26 MARS & 22–24 SEPTEMBERVälkommen till en sexdagarskurs med professor Jan Beskow på Mellangatan 1 i Göteborg. Du anmäler dig senast 24 februari till [email protected] eller på telefon 031-775 79 77. Kursen är godkänd som del i specialistutbildning i psykologi. Läs mer på suicidprev.com

LEG LÄKARE sökes,Vikariat på del- eller heltid, på minst 6 månader med ev för-längning i Stockholm.

Resemedicinsk rådgivning och vaccinering av vuxna och barnsamt lätt medicin akut.

Intresserad? vänligen maila [email protected]

Stort rum uthyres i gruppmot-tagning för psykoterapi på Ma-riatorget i [email protected].

Etableringar och överlåtelser

Läkarförbundets kollegiala nätverk är till för dig som behöver en kollega att tala med om din situation på arbetet eller i privatlivet. Du garanteras sekretess och kan även vara anonym.

På www.lakarforbundet.se/kollegialtnatverk hittar du lista över alla rådgivare.

Läs mer:www.lakarforbundet.se/kollegialtnatverk

SPECIALISTLÄKARE/ ÖVERLÄKAREtill Hematologi/Immunologi/SCT-sektionenFör närmare information kontakta [email protected], 08-585 848 43.Refnr K-14-21373Välkommen med din ansökan senast 2014-03-05

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

Patienten alltid först

Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.

Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?


läkartidningen nr 2014 volym 111 185

meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78

[email protected]

Under stort jubel kunde årets bästa handledare vid Karo-linska universitetsjukhuset ta emot sina diplom vid årets AT-fest som hölls i slutet på november 2013.

Poya Ghorbani, ST-läkare på Gastrocentrum kirurgi, utsågs till bästa handledare i Huddinge, och Peter Sand, överläkare på akutkliniken, till bästa handledare i Solna. Båda två lovordades för sitt stora engagemang och för- måga att inspirera yngre kol-leger.

Priser delades också ut till bästa utbildningsklinik. Ortopedkliniken i Solna och akutkliniken medicin i Hud-dinge fick motta välförtjänta utmärkelser för målmedvetet arbete med att höja kvalité-ten på den kliniska utbild-ningen och handledningen.

Bästa handledarna korade vid Karolinska

Poya Ghorbani och Peter Sand belönas för god handledning.

Sylf Västmanlands pris för förtjänstfull handledning under 2013 går till Carin Ocklind, överläkare i gastro-enterologi vid Centralsjuk-huset, Västerås.

Hon får priset med följande motivering: »En fantastiskt kompetent läkare som kom-binerar teori med erfarenhet för att göra säkra och logiska bedömningar, även under press. Hon möter alltid sina patienter med en beundrans-värd respekt och tar sig alltid tid att undervisa oss under- läkare.«

2013 års pedagog i Västmanland

Vid Linköpings universitet har som docenter antagits Charlotte Dahle i klinisk immunologi och Camilla Nilsberth i neurobiologi.

Nya docenter

Nils Arcini, Köping, 84 år, död 18 januariAlice Callans, Solna, 95 år, död 9 januariPekka Elgestad, Djursholm, 76 år, död 6 decemberFolke Lindström, Lund, 86 år, död 30 decemberGina Mintcheva, Umeå, 90 år, död 25 decemberSven Paulin, Boston, USA, 87 år, död 10 januariNils Svensson, Tidaholm, 72 år, död 14 januari

Avlidna

kalendariumSkåne-SÄL, medlemsmöte med föredrag tisdagen den 4 februari, kl 14.00, Locus Mal-moensis, Jan Waldenströms gata 1, Skånes universitets-sjukhus, MalmöSven-Olof Isacsson: Malmö och MalmökommissionenMingelIngen förhandsanmälan be-hövs

Barnneuropsykiatriska sek-tionen (SFBUP), utbildnings-dagar 17–18 mars, Bonnierhu-set, StockholmTema: DSM-5 – vad händer sen? Att integrera ny kun-skap för autismspektrum och ADHDFör information, program och anmälan, se‹www.akademikonferens.uu.se/bnps2014›

14:e nationella konferensen i glesbygdsmedicin, 9–10 april, Järvsöbaden, Järvsö, i arrangemang av Svensk för-ening för glesbygdsmedicinFör ytterligare information och anmälan, se ‹www.glesbygdsmedicin.info›

Life cycles: Human reproduc-tion, growth and develop- ment, Berzelius symposium 89, 23–24 april, Malmö, i ar-rangemang av Svenska Läka-resällskapet, EpiHealth Lun-da och Uppsala samt Center of Excellence for Reproduc-tion and Perinatal Sciences (CERPS)I organisationskommittén ingår Ulf Kristoffersson, Peter M Nilsson och Elia Psouni För ytterligare information och anmälan, se ‹http://www.sls.se/lifecycles›

Psykisk ohälsa hos unga, seminarium fredagen den 11 april, Aros Congress Center, Västerås, i arrangemang av Centrum för klinisk forsk-ning Västerås i samarbete med barn- och ungdomspsy-kiatrin, VästeråsMålgruppen är personal inom psykiatri, primärvård och vid ungdomsmottagningFör program och anmälan, se ‹www.ltv.se/ckfvasteras›

Svensk förening för övre ab-dominell kirurgi bjuder in till den första SFÖAK-dagen, fredag den 25 april, kl 09.00–15.00, Svenska Läkaresäll-skapet, Klara Östra Kyrkoga-ta 10, StockholmProgrammet innehåller »state of the art«-föreläs-ningar, presentation av natio-nella kvalitetsregister och vårdprogram samt senaste data från våra kvalitets- registerEfter föreläsning och presen-tation finns det väl tilltagen tid för diskussionAnmälan görs per e-post: [email protected] (100 kr) in-sättes på SFÖAK:s Nordea- konto 108 14 44-0 senast den 10 april. Glöm inte ange namn

Workshop i laparoskopisk tarmkirurgi, 21–22 maj, Sahl-grenska universitetssjukhu-set/Östra, GöteborgProgrammet innefattar live-operationer, föreläsningar och diskussioner kring lapa-roskopi med internationell expertisKursledare: Winfried Seiler och Göran KurlbergTema dag 1: All elektiv kirurgi laparoskopiskt – hur når vi dit?Tema dag 2 : Rektalcancer – dissektion i lilla bäckenetDeltagaravgiften är 3 000 krAnmälan görs per e-post: [email protected]ör ytterligare information,

kontakta Winfried Seiler, e-post: winfried.seiler@ vgregion.se eller Lisbeth Larsson, se e-post ovan.

Gunnar Nilssons Cancerstif-telse har till ändamål att bl a stödja utbildning och forsk-ning vars syfte är att bekäm-pa cancersjukdomar. Stiftel-sen stödjer företrädesvis kli-nisk och klinisk experimen-tell cancerforskning av redan disputerade forskare i södra Sverige. Bidrag lämnas en-dast undantagsvis åt forskare vilka inte är verksamma i södra Sverige.

Ansökan om bidrag till pro-jektanslag kan göras endast av den som är huvudman för projektet. Bidrag till resor ges endast i undantagsfall (ab-strakt/inbjudan ska bifogas om ansökan avser resa). Det utdelningsbara beloppet år 2014 är ca 6 miljoner kr.

Ansökan görs via ‹www.cancerstiftelsen.se› till och med den 3 mars.

Utlysning av medel för cancerforskning

22nd Puijo symposium, June 24–28, 2014, Kuopio, FinlandPhysical exercise in clinical medicine – critical appraisal of scientific evidenceFor more information, see ‹www.puijosymposium.org›

19th Wonca Europe conference, July 2–5, 2014, Lisbon, PortugalTheme: New routes for gene-ral practice and family medi-cineFor more information and re-gistration, see‹www.woncaeurope2014.org›

Skandinavisk handkirurgisk dissektionskurs, 8–9 decem-ber, Panum-institutet, Kö-penhamns universitetFör ytterligare information, kontakta e-post:[email protected]älan görs via ‹www.handdissection.dk›

läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer


Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]

medlem

Vill du få inspiration av andra läkares karriärval, mingla och knyta kontakter med potentiella arbetsgivare under några timmar en kväll?

Välkommen att anmäla dig till någon av vårens arrangemang. Läkarförbundet och Läkartidningens karriärkvällar och mäss-sor är kostnadsfria för dig som är medlem.

Sundsvall den 13 februari Malmö den 26 marsVäxjö den 2 oktober Umeå den 19 november

Stockholm den 10 majGöteborg den 11 oktober

Information och anmälan: www.lakarforbundet.se/karriar

Karriärkvällar och mässor

AT-mässan är en unik chans för dig som studerar på de tre sista terminerna på lä-karutbildningen, att hitta din kommande AT-placering. Vårens AT-mässor hålls re-dan under januari och februari.

www.lakarforbundet.se/at-massa

Ny yrkesförening och mötesplats

Läkarförbundet startar nu en yrkesför-ening för läkare inom läkemedels- och medicinteknisk industri.

Den nya föreningen ska vara ett nät-verk för läkare inom branschen och ska tillsammans med Läkarförbundets driva viktiga frågor inom området.

Första steget är att bjuda in dig som arbetar inom industrin till en mötesplats där du får träffa kollegor inom branschen och får information om Läkarförbundets arbete. Välkommen!

Göteborg den 18 februari Malmö den 3 mars Stockholm den 6 mars

Information och anmälan: www.lakarforbundet.se/industrilakarna

Inspirationsdagar för

Välkommen på vårens seminarier, som är ett samarbete mellan Saco och Sveriges läkarförbund.

Stockholm den 27 marsGöteborg den 3 april Luleå den 24 april Malmö den 8 maj

Läs mer och anmäl dig på: www.lakarforbundet.se/kalendarium

Försäkringar i SalusAnsvar övergår i Folksam Från och med 1 april 2014 blir Folksam nytt försäkringsbolag för medlemsförsäkringar genom Sveriges läkarförbund. SalusAn-svar har överlåtits till Folksam och kommer inte längre finnas kvar som bolag. Försäkringarna kommer i stort att vara likvärdiga de som SalusAnsvar erbjudit. Mer information kommer direkt till dig som har dessa försäkringar.

Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2014. Bland annat arrangerar vi heldags-mässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu!

Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events

Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.

13 februari Sundsvall

26 mars Malmö

10 maj Stockholm Karriärmässa

2 oktober Växjö

11 oktober Göteborg Karriärmässa

19 november Umeå

Karriärkvällar för läkare

Arrangörer

Prof

POSTTIDNING B-EconomicReturadress: LÄKARTIDNINGENS-114 86 STOCKHOLM

livräddande ingrepp

Documents