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Lo screening di popolazione per il carcinoma della prostata
Nicola Nicolai
Urologia
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano
Criteri per l’applicazione dello screening
Criteri Applicazione per CaPMalattia frequente e con prognosi severa
Sì. Primo tumore per incidenza, secondo per mortalità
Tests semplici di facile impiego in grado di far porre diagnosi in fasi di malattia precoci e asintomatiche
Sì. PSA(DRE?)
Il trattamento della malattia in fasi più precoci comporta una riduzione della morbilità e mortalità
Non (ancora) provato
Favorevole rapporto costo/beneficio: costo dell’esame, dei trattamenti, delle complicazioni
Non (ancora) provato
Aspetti clinici e metodologici che condizionano un programma di screening
Reclutamento coerente Periodo, età ed aree geografiche omogenee
Randomizzazionee mascheramento
Non influenze sul gruppo di controllo:Evitare “contaminazione” (che soggetti control effettuino uno screening opportunistico)
Distorsione derivatadalla tipologia della malattia rilevata con lo screening
Lead bias e Length bias
Elevato numero di malattieapparentemente o di fatto meno aggressive
Entità del rilievo di malattie nei periodi di intervallo (interval cancers)
Sovradiagnosi(diagnosi di malattia che nonavrebbe condizionato la vita)
Sovratrattamento(trattamento della malattia sovradiagnosticata:Effetti collaterali da trattamento non giustificati)
Metodo diagnostico Frequenza, strumenti (DRE, PSA, n° bx)
Lead time bias
Lo screening anticipa la diagnosi di malattia fornendo l’apparenza di intervalli di sopravvivenza più lunghi
Sotto screening è più facile fare diagnosi di malattie a storia clinica più lunga; le malattie più aggressive tendono a “scappare dalle maglie” dello screening
Length time bias
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
StudioScreening CaP
Tipo, end point TotScreen/Control
Commenti
QuebecLabrie et Al. Prostate 2004;59(3):311-8
R DSS 46486S 31133 C15353
Quebec city area (R 2:1)q 1 anno; DRE-PSA-(TRUS)Bx: sestanti ± mirate
NorkoppingSandblom et Al. Eur Urol 2004;46:717-24
Non R non mascheratoDSS
9026S 1494 C7532
Norrköping (R 1:6)q 3 anni; DRE (MMG e Urol, poi solo MMG per 2 rounds) e PSA (dopo)Bx: sestanti
PCLOAndriole et Al. N Engl J Med 2009;360:1310-9.
R mascheratoDSS
76693 S 38343C 38350
10 centri USA (R 1:1)q 1 anno: PSA (per 6 a) + DRE (per 4 a)
ERSPCSchröder et Al. N Engl J Med 2009;360:1320-8.
RmascheratoDSS
162243S 72890C 89353
8 paesi europei (R 1:1)q 4 anni; PSABx: sestanti
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
(24%) (93%)
Cfr tra screen Vs no screen effettivo nei 2 bracci
62% di riduzione di rischiodi morte
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00Voci pOrgan Confined .001M1 .001HG <.005
20 (51.3%) scr97 (56.7%) noNo difference in DSS
5.7%3.9%
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Sistematic Screening
PLCO: 1993-2001, 76,693 men randomly assigned at 10 U.S. study centersto receive either annual screening (PSA & DRE) or usual care (NEJM march 2009)
Compliance: 85% for PSA; 86% for DRE. FU: 7 yrs.
incidence per 10,000 person-years: 116 (2820 ca) in the screening group Vs 95 (2322 ca) in the control group (RR, 1.22; 95% CI, 1.16 to 1.29);
incidence of death per 10,000 person-years: 2.0 (50 DOD) in the screening group Vs 1.7 (44 DOD) in the control group (RR, 1.13; 95% CI, 0.75 to 1.70).
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– Secondo livello• Terzo livello
– Quarto livello» Quinto livello
• ERSPC• 182,000 men• PSA screening every 4 yearsVs control• Compliance: 82% accepted• median FU: 9years• cumulative incidence of prostate
cancer was 8.2% in the screening group and 4.8% in the control group
• rate ratio for death from PC in the screening group: 0.80 (95% CI, 0.65 to 0.98)
• The absolute risk difference: 0.71 death per 1000 men
• 1410 men would need to be screened and 48 additional cases of prostate cancer would need to be treated to prevent one death from prostate cancer
• PSA-based screening reduced the rate ofdeathfrom PC by 20% butassociatedwith a high riskofoverdiagnosis
• PLCO• 76,693 men• annual PSA testing for 6 years and
DRE for 4 years Vs control• Compliance: 85% PSA and 86% DRE• Median FU: 7 years• incidence rate ratio: 1.22 for
screened arm (95% CI, 1.16 to 1.29)• rate ratio for death from PC in the
screened group: 1.13; 95% (CI, 0.75 to 1.70)
• The data at 10 years were 67% complete and consistent with these overall findings
• Death from PC was very low and did not differ significantly between the two study groups
BMJ 2011;342:d1539
After 20 years of follow-up the rate of death from prostate cancer did not differ significantly between men in the screening group and those in the control group
J Natl Cancer Inst 2012;104:125–132
cumulative PCa mortality intervention arm: 3.7 x 10000 person/years
control arm: 3.4 x 10000 person/yearsnon-statistically significant difference s (RR = 1.09, 95% CI = 0.87 to 1.36)No statistically significant interactions for age (Pinteraction = .81)
pretrial PSA testing (Pinteraction = .52)
comorbidity (Pinteraction = .68).
92% followed to 10 years 57% followed to 13 years
52% of contamination!Screening PSA/yr for 6 + DRE/yr for 4VsUsual Care
The rate ratio (SA/CA)1·91 (95% CI 1·83–1·99) at 9 years, 1·66 (1·60–1·73) at 11 years, 1·57 (1·51–1·62) after 13 years.
rate ratio of PCa mortality 0·85 (0·70–1·03) at 9 years 0·78 (0·66–0·91) at 11 years,0·79 (0·69–0·91) at 13 yearsabsolute risk reduction at 13 yrs: 0·11 per 1000 person-years or 1·28 per 1000 men randomised one PCa death averted per 781 men
invited for screening one per 27 additional prostate cancer
detected
Rate ratio of PCa mortality in men screened was 0·73 (95% CI 0·61–0·88), after adjustment for non-participation
7408 in the intervention group (SA)6107 in the control group (CA)
www.thelancet.com Published online August 7, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60525-0
www.thelancet.com Published online August 7, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60525-0
The main weakness of screening is a high rate of overdiagnosis and overtreatment.
We conclude that the time for population-based screening has not arrived.
In the present situation, early diagnosis cannot be refused to men who are well informed and request to be tested.
Lo screening opportunistico
• Lo screening effettuato individualmente• È oramai talmente diffuso che surroga la
condizione dello screening di massa
2011 2012
abitanti PSA PSA/1000 abitanti abitanti PSA PSA/1000
abitanti
totale 28.730.886 6.340.326 221 28.871.641 6.205.532 215
età 45-75 10.868.443 6.340.326 583 11.050.960 6.205.532 562
Courtesy Dott. Massimo Gion
Incidenza* del tumore della prostata in Italia e per area geografica nel tempo
0 2 4 6 8 10 120
2
4
6
8
10
12
Anni
Tass
i di i
ncid
enza
sta
ndar
dizz
ati
* Tassi standardizzati per 100.000 persone/anno (popolazione standard europea), età 0-99 anni
Incidenza del tumore della prostata in Europa e nel mondo nel tempo - tassi standardizzati (popolazione mondiale)
* Dati regionali
NORDCAN (www.ancr.nu)ECO (eco.iarc.fr)England: www.ons.gov.uk
CI5.iarc.frAustralia: www.aihw.gov.auNew Zealand: www.health.govt.nzUSA: seer.cancer.gov
Carcinoma prostatico• Una delle maggiori differenze
per sopravvivenza tra nazioni• Incidenza aumentata• Sopravvivenza a 5 anni
(standardizzata per area ed età) migliorata dal 65% (EUROCARE-3, 1990-94) al 76%
0 20 40 60 80 100
EUROCARE-4 POOL
Poland
Czech Republic
Spain
Slovenia
Portugal
Malta
Italy
Switzerland
Netherlands
Germany
France
Belgium
Austria
UK Wales
UK Scotland
UK Northern Ireland
UK England
Ireland
Sweden
Norway
Iceland
Finland
Denmark
5-year relative survival (%)
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Carcinoma della prostata in ItaliaNUMERO DI CASI
anno morti casi incidenti casi prevalenti
1990 5660 12600 36500
1999 6960 25900 93500
2005 9200 43000 174000
Fonte: stime MIAMOD, ISS, Roma
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
NUMERO DI CASICa di Polmone e di Prostata in Italia
(proiezioni al 2005)tumore morti casi incidenti casi prevalenti
prostata 9200 44000 174000
polmone 22000 26000 55000
Fonte: stime MIAMOD, ISS, Roma
Stime di incidenza e mortalità per tumore della prostata in Italia
0102030405060708090
100
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014Ta
ssi s
tand
ardi
zzati
per
100
.000
(pop
. Eur
opea
)
anno di calendario
incidenza mortalità
0 2 4 6 8 10 120
2
4
6
8
10
12
AnniCourtesy Dott. Annalisa Trama
Il progetto “Prostate cancer survival patients in Italy”
Obiettivi:
• descrivere le pratiche diagnostico-terapeutiche per il tumore della prostata nella popolazione italiana e nel tempo (1996-1999 vs 2005-2007)
• analizzare ed interpretare la diversa sopravvivenza per tumore della prostata in alcune popolazioni residenti in diverse regioni italiane
Courtesy Dott. Annalisa Trama
Incidenza* del tumore della prostata in Italia e per area geografica nel tempo
0 2 4 6 8 10 120
2
4
6
8
10
12
Anni
Tass
i di i
ncid
enza
sta
ndar
dizz
ati
* Tassi standardizzati per 100.000 persone/anno (popolazione standard europea), età 0-99 anniCourtesy Dott. Annalisa Trama
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
“Prostate cancer is a serious health problem that affects thousands of men and their families. But before getting a PSA test, all men deserve to know what the science tells us about PSA screening: there is a very small potential benefit and significant potential harms. We encourage clinicians to consider this evidence and not screen their patients with a PSA test unless the individual being screened understands what is known about PSA screening and makes the personal decision that even a small possibility of benefit outweighs the known risk of harms.” Based on this work, the Task Force concludes that many men are harmed as a result of prostate cancer screening and few, if any, benefit.A better test and better treatment options
are needed. Until these are available, the USPSTF has recommended against screening for prostate cancer.
May 22nd 2012
1. No < 40 anni
2. Not recommended 40-54
but high risk
3. Individualized 55-69
4. Every 2 yrs
5. Not recommended > 70
but excellent health
There is currently no evidence for introducing widespread population-based screening programmes for early PCa
detection in all men [8] (LE: 2).
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Screening e PSAChe fare di fronte ad una richiesta individuale di un
soggetto asintomatico?
Fattori di rischio
Familiarità ed etàRisk Calculators
IndividuoMMG e specialista
MotivazioneInformazione
Screening
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– Secondo livello• Terzo livello
– Quarto livello» Quinto livello
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Fourth Outline Level
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– Secondo livello• Terzo livello
– Quarto livello» Quinto livello
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Come comportarsi?• Medico• Considerare il paziente
– Morbilità e attesa di vita• Considerare rischio di
malattia ad alto grado– Se il rischio è < 5%, valutare i
rischi della procedura (es: rischio infezione severa (US) è tra 2 e 4%
• Considerare il rapporto tra rischio di malattia a basso grado e di malattia ad alto grado
– Se il rapporto è nettamente sfavorevole (es: 10 volte maggiore la p di basso rischio), valutare l’impatto negativo sulla vita del paziente di tale diagnosi (costi, rischi di overtreatment, spese assicurative)
• Paziente• Approccio
deliberativo e multidisciplinare
• Enpowerment del pz
• Decisione che rispetta la persona e la sua volontà