Lo stafilococco meticillino-resistente di comunità

dall’ambulatorio del pediatra all’ospedale

Firenze, 19-21 Marzo 2015

Dott.ssa Carlotta Montagnani

1880Aberdeen Regno Unito

1880Aberdeen Regno Unito

Staphylococcus aureus

Cosa è cambiato?

DeLeo F, et al. Lancet 2010

1928: scoperta della penicillina

1944: primi ceppi resistenti alla penicillina

Cosa è cambiato?

DeLeo F, et al. Lancet 2010

1959: introduzione della meticillina

1961: isolato il primo SA meticillino-resistente

(MRSA) in ambito ospedaliero

Cosa è cambiato?

Inizio anni ’90: primo isolamento di MRSA comunitari (Kimberley, Australia)

DeLeo F, et al. Lancet 2010

Disseminazione CA-MRSA

DeLeo, 2010

ST1 1° clone circolante in USA, presente anche in Europa, Asia e Australia (USA400) ST8 Clone prevalente in USA (USA300) ST30 Asia e Oceania, Stati Uniti, Giappone, Singapore, America Latina, Turchia, Medio Oriente, Europa occidentale e Australia (clone del Sud-Est del Pacifico) ST59 Singapore, Taiwan, Australia, Stati Uniti ed Europa ST80 Europa e Singapore (clone europeo)

The dynamic changes of dominant clones of Staphylococcus aureus causing bloodstream infections in the European region: Results of a second structured survey. Grundmann H, et al.2014

CA-MRSA

Otto M, 2012

Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine

Stafilococchi comunitariSia MSSA che MRSA

Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine

Stafilococchi comunitariSia MSSA che MRSA

Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine

Stafilococchi comunitariSia MSSA che MRSA

Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine

Stafilococchi comunitariSia MSSA che MRSA

Naseri I, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135:14-16.HA-MRSA vs CA-MRSA

Nathwani, 2008

What are the criteria for distinguishing community-associated MRSA (CA-MRSA) from healthcare-associated MRSA (HA-MRSA)?

Persons with MRSA infections that meet all of the following criteria likely have CA-MRSA infections:

Diagnosis of MRSA was made in the outpatient setting or by a culture positive for MRSA within 48 hours after admission to the hospital.

No medical history of MRSA infection or colonization.

No medical history in the past year of:

Hospitalization

Admission to a nursing home, skilled nursing facility, or hospice

Dialysis

Surgery

No permanent indwelling catheters or medical devices that pass through the skin into the body.

Characterization of CA-MRSA by pulsed-field gel

electophoresis and cassette chromosome mec

typing

What are the criteria for distinguishing community-associated MRSA (CA-MRSA) from healthcare-associated MRSA (HA-MRSA)?

Persons with MRSA infections that meet all of the following criteria likely have CA-MRSA infections:

Diagnosis of MRSA was made in the outpatient setting or by a culture positive for MRSA within 48 hours after admission to the hospital.

No medical history of MRSA infection or colonization.

No medical history in the past year of:

Hospitalization

Admission to a nursing home, skilled nursing facility, or hospice

Dialysis

Surgery

No permanent indwelling catheters or medical devices that pass through the skin into the body.

Smith TC, 2015

Livestock-Associated Staphylococcus aureus

MRSAItalia 2013: 35,8%

Conoscere la propria epidemiologia

Conoscere la propria epidemiologia

AOU Meyer 1/1/13-1/1/15 solo infezioni comunitarie: 61 Staphylococcus aureus, 15 MRSA (24,5%), 18,8% resistenti a clindamicina Nessun ceppo resistente a TMP/SMX 1 isolato resistente a rifampicina Nessun R o I a vanco e linezolid66,6% degli MRSA produttori di PVL61% degli MSSA produttori di PVL; Infezioni cutanee ricorrenti: 33,3% MRSA, 87,5% PVL+ (indip MRSA)

Quando sospettare MRSA in infezioni esordite in comunità in età pediatrica?

• Ascessualizzazione• Storia familiare di infezione stafilococcica• Storia familiare di SSTI• Almeno 48 ore di terapia anti-stafilococcica all’arrivo in

ospedale• Stagione estiva• Età > 1 anno • Contatto stretto con persone con patologie croniche• Leucocitosi• Incremento PCR• Colonizzazione da MRSA (OR 3.62; 95%CI: 1.47-8.93)

Britton PN, et al. 2013

Senthilkumar K, et al 2015Kim ES, et al. 2014

Quando sospettare presenza di PVL?

• Età pediatrica• Infezione comunitaria• Assenza di contatto con strutture sanitarie• SSTI• Infezioni cutanee ricorrenti in soggetto o

familiari (OR 5.667 [1.639, 30.18])• Osteomielite multifocale• Polmonite necrotizzante• Infezioni invasive gravi (OR 3.15 [1.18 to 8.43])• Necessità di intervento chirurgico• Sensibilità a clindamicina e rifampicina

Boan P, et al. 2015HPA guideline 2008PISA study, 2015

DeLeo, 2010

Tipi di infezione

Terapia delle infezioni di

cute e tessuti molli

Antibiotico Dose Pediatrica Commenti

SSTI purulente lievi-moderate

Incisione e drenaggio generalmente sufficienti

SSTI Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore

Linezolid 10 mg/kg/dose TID (max 600 mg) ev o po

BatteriostaticoCosto

Clindamicina 25-40 mg/kg in 3 dosi ev o po BatteriostaticoPossibile resistenza inducibile con eritroAttenzione Clostridium difficile

Daptomicina STUDI IN CORSO Battericida. Possibile miopatia

Ceftarolina N/A Battericida

TMP-SMX TMP 8-12 mg/kg in 4 dosi ev o 2 dosi po

Battericida

Doxiciclina/minociclina

Non raccomandati< 8 anni BatteriostaticiIDSA guidelines2014

Multipli sitiEvoluzione rapidaCelluliteMalattia sistemica Malattie associateImmunodepressioneLattantiAree difficili da trattare

chirurgicamente: volto, mani, genitaliFlebiteMancato successo di

drenaggio

Singer Aj, et al. NEJM 2014

Quando è necessaria la terapia antibiotica negli ascessi cutanei?

Multipli sitiEvoluzione rapidaCelluliteMalattia sistemica Malattie associateImmunodepressioneLattantiAree difficili da trattare

chirurgicamente: volto, mani, genitaliFlebiteMancato successo di

drenaggio

Singer Aj, et al. NEJM 2014

Quando è necessaria la terapia antibiotica negli ascessi cutanei?

Terapia con TMP-SMX non modifica la risposta clinica ma

previene recidiveSchmitz GR, 2010

Duong M, 2010

Talan DA, Clin Infect Dis 2011

Suscettibilità antibiotica di Staphylococcus aureus comunitari isolati da infezioni cutanee

Talan DA, Clin Infect Dis 2011Cocchi P, Galli L. NEJM 2014

Suscettibilità antibiotica di Staphylococcus aureus comunitari isolati da infezioni cutanee

Terapia altre infezioni

Antibiotico Dose Pediatrica Commenti

Batteriemia Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore

Daptomicina 6-10 mg/kg/dose ogni 6 ore

Polmonite Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore

Clindamicina 10-13 mg/kg/dose TID (non eccedere 40 mg/kg/die)

Attenzione Clostridium difficile

Linezolid 10 mg/kg/dose TID (max 600 mg) Più caro. > 12 anni=adulti

Osteomielite Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore

Linezolid 10 mg/kg/dose TID (max 600 mg) Più caro. > 12 anni=adulti

Daptomicina 6-10 mg/kg/dose ogni 6 ore Studi: 5 mg/kg/dose (12-17 anni); 7 mg/kg/dose (7-11 anni); 9 mg/kg/dose (2-6 anni)

Clindamicina 10-13 mg/kg/dose TID (non eccedere 40 mg/kg/die)

Attenzione Clostridium difficile

TMP/SMX + Rifampicina IDSA guidelines, 2011

The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration in Staphylococcus aureus Infections: A

Systematic Review and Meta-analysisVan Hal, et al. CID, 2012

Fallimento terapeutico

Mortalità

Alternative terapeutiche se Vancomicina MIC>1

• Daptomicina• TMP/SMX• Linezolid• Ceftarolina• Telavancina

Campbell ML, et al. 2012Bhalodi A, et al. 2014Tsui-Mai K, et al. 2011Landini G, et al. 2015Ralph Corey, et al. 2015

Alternative terapeutiche se Vancomicina MIC>1

• Daptomicina• TMP/SMX• Linezolid• Ceftarolina• Telavancina

Campbell ML, et al. 2012Bhalodi A, et al. 2014Tsui-Mai K, et al. 2011Landini G, et al. 2015Ralph Corey, et al. 2015

Before daptomycin can be licensed for use in newborns and children, further studies are needed to establish the appropriate dosages for paediatric patients of different ages. Principi N, et al. 2015

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Therapy: Past, Present, and Future Rodvold W, et al. 2014

Trial in corso età pediatrica: Daptomicina, Ceftarolina, Telavancina, Dalbavancina, Tedizolid, Oritavancina

Che terapia effettuare se sospettiamo presenza di PVL?

Che terapia effettuare se sospettiamo presenza di PVL?

HPA. Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated Staphylococcus aureus infections in England, 2° edition

ClindamicinaRifampicina

Linezolid

Fattori di rischio di colonizzazione da MRSA in età pediatrica

• Età < 6 mesi e 8-13 anni• Sesso maschile• Precedente ospedalizzazione di un membro della famiglia• Membro della famiglia che lavora in ambiente sanitario• Numero di fratelli• Precedente ospedalizzazione od accesso frequente ad ambienti sanitari• Madre portatrice• Allattamento al seno• Storia di catetere venoso o altri devices• Malattie cutanee croniche• Sinusite cronica Cheng CJ, et al. J Clin Microbiol 2013

Datta F, et al. Clin Infect Dis 2008Cheng Immergluck L, et al. Pediatr Infect Dis 2005Bischoff WE, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004Peacock SJ, et al. J Clin Microbiol 2003

Colonizzazione in età pediatrica 0,5-15,1%

Esposito S, 2014

Durata media: 21 giorni(IC95%, 19-24),19.8% permane a 6 mesi.

Duration of Colonization and Determinants of Earlier Clearance of Colonization With Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Cluzet VC, et al. 2015243 pazienti

Variable HR (95% CI) P Value

Treatment with clindamycin 1.72 (1.28–2.30) <.001

Agea 0.99 (.98–1.00) .010

Cancer 0.54 (.26–1.15) .112

No. of household members colonized with MRSAa

0.85 (.71–1.01) .064

Decolonization Therapy for MRSA CarriersMay reduce risk of subsequent infections in MRSA carriersMay help decrease MRSA spread by reducing reservoir of

transmissionNo data yet to definitively support its routine use in general

patient care settingsUnknowns:• Which body sites should be targeted?

– just nares or whole body• Which decolonization regimen?

– Intranasal mupirocin, chlorhexidine baths– May be advantageous to use combination of mupirocin and

chlorhexidine– Other agents (oral agents)

• Will emergence of mupirocin resistance be a limiting factor?– Also potential cross-resistance to other therapeutic agents

Singer AJ, NEJM, 2014HPA. Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated Staphylococcus aureus infections in England, 2° edition

Nelle infezioni cutanee ricorrenti e nelle infezioni invasive da MRSA o PVL-SA :

Misure igieniche (evitare condivisione di oggetti personali,lavare frequentemente bancheria)Doccia con Clorexidina al 4% una volta al giorno per 5giorni (evitare se ferite aperte)Shampoo con Clorexidina al 4% a giorni alterni per 5 giorniMupirocina unguento nasale al 2% 2-3 volte al giorno per 5giorni

Conclusioni

CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un

profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi comunitari.

• Le molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono spesso off label in età pediatrica.

• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione

Conclusioni

• CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.

• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi comunitari.

• Le molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono spesso off label in età pediatrica.

• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione

Conclusioni

• CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.

• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi ospedalieri.

• Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono attualmente off label in età pediatrica.

• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione

Conclusioni

• CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.

• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi ospedalieri.

• Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono attualmente off label in età pediatrica.

• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione

Conclusioni

• CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.

• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi ospedalieri.

• Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono attualmente off label in età pediatrica.

• In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di decolonizzazione