loÉt dẠ dÀy hÀnh tÁ trÀng - vnha.org.vnvnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/s251.loet da day...
TRANSCRIPT
LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG
DO STRESS:
TIẾP CẬN VÀ PHÒNG NGỪA SUS- Stress Syndrome Ulcer
TRẦN NGỌC ÁNH
Đại học Y Hà nội
ĐẠI CƯƠNG
• Định nghĩa
• Dịch tễ, nguyên nhân, sinh lý bệnh
CHẨN ĐOÁN
• Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
• Chẩn đoán
ĐIỀU TRỊ
• Điều trị
• Phòng ngừa
ĐẠI CƯƠNG
• Mô tả lần đầu năm 1936 Hans Selye : sự phối hợp giữa RL tâm thần và loét dạ dày
• Tỷ lệ SUS từ 20-100% ở ICU . BN có XHTH tỷ lệ tử vong 46% so với nhóm không XHTH -21%.Nguy cơ tử vong gấp 4,5 lần
• Các yếu tố nguy cơ: suy hô hấp, RL đông máu, NK huyết, tụt HA và suy gan, suy thận. Mối liên quan giữa mức độ nặng của bênh (APACHEII) và tỷ lệ loét
• Thời gian nằm ở ICU-XHTH. BN có điểm nguy cơ cao- BN bỏng có thông khí nhân tạo, giảm HA, RL đông máu, xuất hiện loét và XHTH
• Nguyên nhân: tổn thương thiếu máu ở lớp niêm mạc, mất các yếu tố bảo vệ bởi axit. Lớp niêm mạc không thể tự sửa chữa chống lại các yếu tố tấn công- axit, mật, và các men tiêu hoá
ĐẠI CƯƠNG-
SUS Loét cấp
Loét mạn
Loét da dày
Loét HTT
Loét do stress
Tổn thương loét cấp
tại niêm mạc dạ dày,
HTT xuất hiện sau
stress như: Bỏng,
Shock, nhiễm khuẩn
huyết nặng, đa chấn
thương.
Loét do stress thường
xuất hiện ở BN đa
chấn thương sau PT
hay thở máy
ĐẠI CƯƠNG CA
Thiếu máu niêm mạc
-Giảm hàng rào bảo vệ
-H+ khuyếch tán vào niêm mạc
- lương máu giảm lượng bơm H+
LOÉT
Thiếu máu
niêm mạc
H+ khuyếch
tán vào lớp
niêm mạc
Khác: tình
trạng axit hoá
STRESS
Glucocorticoti
tăng
ĐẠI CƯƠNG
SUS: dấu hiệu thiếu
máu niêm mạc-không
phải là hiện tượng
tăng tiết axit.
Loét tổn thương qua
lớp cơ niêm.
SUS-tổn thương ở lớp
niêm mạc.
SUS không phải là
loét thực sự
LOÉT DO STRESS
Mối liên quan giữa
mức độ nặng của
bệnh và tỷ lệ xuất
hiện loét. XHTH
Hậu quả của giảm
thiếu máu tạng do
stress sinh lý và
axit
Stressor
Trục giao cảm tuỷ thượng thận+
Cactecholamins
Thiếu máu NM dạ dày
H+ không thể trung hoà
khuyêchs tán Hydrogen ion vào NM
sx HCO3-
Thay đổi hàng rào
niêm mạc dạ dày
Bài tiết chất nhày
Tái tạo niêm mạc dạ
dày
HPA trục +. GC, phân huỷ albumin,
tông hợp
LOÉT DO STRESS
ĐẠI CƯƠNG
Stress-Tuần hoàn niêm mạc dạ dày
• Không đáp ứng thích ứng co mạch với stress
• Nor adrenalin, Adrenalin có hiệu quả co mạch niêm
mạc dạ dày và hệ thông mạch
• Hệ Renin Angiotensin-Vasopressin gây ra đáp ứng
đáp ứng không thích hợp
CHẨN ĐOÁN LOÉT DO STRESSS
• Triệu chứng: không triệu chứng, đau
TV và thủng hiếm gặp
• Triệu chứng toàn thân
• Xét nghiệm: Máu trong chất nôn, phân
được phát hiện qua nội soi sớm 5h sau
vào ICU và rõ ràng hơn trong 72 giờ
• Nội soi: trợt ở thân vị, hang vị-tiết ra HCl.
Tổn thương cấp, nhiều ổ, bề mặt, dễ
liền.
CHẨN ĐOÁN
Phân biệt loét DD HTT và loét do Stress
Loét dạ dày Loét do stress
Tiến triển Mạn tính
Tiến triển liên tục /nhiều tháng
hay thành từng đợt
Cao gấp 4 lần
Cấp
Vị trí Hang vị
Tổn thương qua lớp cơ nhiêm
và hình thành các tổ chức xơ
Tâm vị, thân vị
Tổn thương nông bề mặt
Thâm nhiễm viêm tối thiểu
Giải quyết nhanh khi nguyên
nhân được xác định và giải quyết
Loét Đơn độc hay >2 Nhiều ổ loét
Triệu chứng Đau bụng
Thủng, và XHTH
Đau bụng, XHTH và thủng hiếm
gặp
Chẩn đoán XQ và nội soi Nội soi
CHẨN ĐOÁN
Các yếu tố nguy cơ của SUS
• Tiền sử loét DDTT hay chảy máu/ 1 năm gần đây
• Bệnh lý đông máu: 2 yếu tố nguy cơ: nhiễm khuẩn huyết, Nằm ở ICU hơn 1 tuần, xuất hiện XHTH>6 ngày với liều Corticosteroid liều cao>250mg/ngày
• Glasgow <10 hay không có khả năng tuân thủ những mệnh lênh đơn giản
• Suy gan cấp hay cắt gan một phần
• Đa chấn thương
• Ghép tạng
• Tổn thương cột sống
ĐIỀU TRỊ
• Mục tiêu điều trị: SUS-loét nông trên bề mặt niêm mạc
Điều trị không nhằm mục tiêu liền loét nhanh mà hạn chế
xuất hiện rối loạn đông máu cầm máu
• Nguyên tắc điều trị: thuốc bảo vệ tế bào, anti H2, PPI, PT,
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá
• Ranitidine và Sucralfate –thuốc có hiệu quả nhất.
Ranitidine có tác dụng giảm XHTH, Sucralafate giảm tỷ
lệ viêm phổi tốt nhất
• Phòng loét do stress: Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá,
Kiểm soat pH dạ dày, bảo vệ tế bào, đảm bảo huyết
động, cung cấp axit
NGUYÊN TẮC nuôi dưỡng qua đường
tiêu hoá
• Trung hoà pH dạ dày: hoà loãng tương đối môi
trường axti dạ dày
• Cung cấp chất dinh dưỡng cho niêm mạc dạ dày-tạo
lớp bảo vệ NM dạ dày
• Giải quyết vấn đề dinh dưỡng và phòng loét do
stress
Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD
Misoprostol
Sucralfate Bismuth citr
Trung hoa axit
PPI
Anti H2 PEG1-Misoprostol
Than vi
TB thanh
TB biêu mô
ĐIỀU TRỊ
Thuốc Biệt dược Liều
Trung hòa axit Mylanta, Maalox, P
hosphalugel,
Gastropulgie
100-400mEq/l 1-3h sau ăn
H2 receptor
antagonists
Cimetidine;
Ranitidine;
Famotidine;
Nizatidine
400mg 2 lần/ngày,
300mg ,
40mg,
300mg
Proton pump
inhibitor
Omeprazole
Lansoprazole
Rebeprazole
Pantoprazole
Esomeprazole
20mg/ngày
30mg/ngày
20mg/ngày
40mg/ngày
20mg/ngày
Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD
ĐIỀU TRỊ
• Các thuốc bảo vệ tế bào
Sucralfate
• Tổng hơp Prostaglandin,
• ↑ HCO3 và chất nhày,
• -↑ bảo vệ, sửa chữa TB
• 1g /Ngày
Prostaglandin analogue
• ↓ tổn thương NM,
• ↑ sửa chữa,
• ↑ tiết nhày HCO3,
• ↑ máu nuôi dưỡng TB
• 200 µg /Ngày
Bismuth containing compounds
• Cơ chế chưa rõ: ngăn pepsin/HCl,
• ↑ tiết HCO3, và chất nhày
Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD
ĐIỀU TRỊ
Thuốc Biệt dược Liều
Sucralfate Sucralfate 1g /ngày
Prostaglandin
analogue
Misoprostol 200 µg /ngày
Bismuth
containing
compounds
Bismuth
subsalicylat
BBS
120mg* 4v/ngay
Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD
Các thuốc bảo vệ tế bào
PHÒNG NGỪA SUS
• Phòng SUS- Lựa chọn cẩn thận BN nguy cơ cao
SUS thường xuất hiện vài giờ sau khi vào ICU. Phòng
ngừa hơn là điều trị
• Lam dụng: gánh nặng với y tế
BN không nằm ở ICU:
44.000USD/năm với BN nội trú
và 68.000 USD/Năm với BN ngoại trú
PHÒNG NGỪA- Các nguy cơ khi lạm
dụng phòng SUS
Lạm dụng PPI, Anti H2
Nhiễm C.difficile
Tương tác thuốc
Nhiễm khuẩn Hô hấp
-VP mắc phải cộng động và Bệnh viện
Giảm Mg, B12
PHÒNG NGỪA :Tương tác thuốc
Thuốc phụ thuộc pH
digoxin, nifedipine, indinavir, midazolam, didanosine, alendronate, methadone, aspirin
Thuốc làm giảm tác dụng PPI:
ketoconazole, cefpodoxime, dipyridamole, atazanavir, itraconazole