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Luftnot in der Palliativmedizin Management von Trachealkanülen
PD Dr. Jens Büntzel PJ-Seminar 25.02.2010
Gliederung
• Luftnot in der Palliativmedizin – Diagnostik und medikamentöse Therapie – Dilatations- und klassische Tracheotomie – Invasive Palliativmaßnahmen
• Management von Trachealkanülen – Anatomische Orientierung – Kanülenkunde – Kindliches Tracheostoma
Ursachen von Luftnot
• Obstruktive Ursachen – Asthmoide Bronchitis, Stenosen, Tumoren
• Restriktive Ursachen – Intrapulmonal (Fibrose, Atelektase, Pneumonie) – Extrapulmonal (Erguss, Lymphangiosis,
Pneumothorax) • Neurologische Ursachen • Kardiale Ursachen • Psychogene Ursachen
Diagnostik von Luftnot • Obstruktive Ursachen
– Giemen, Brummen, Stenosegeräusche • Restriktive Ursachen
– Trockene und feuchte „Rasselgeräusche“, Pleurareiben, abgeschwächter Klopfschall
• Neurologische Ursachen – Atemmuster, Apnoephasen
• Kardiale Ursachen – feuchtes Rasseln, Stauungszeichen, Puls
• Psychogene Ursachen
Diagnostik
• Was brauchen wir? – Klinischer Blick
(diagnosa prima vista) – Perkussion – Auskultation – Röntgen-Thorax
• Worauf kann man verzichten? – Computertomografie – Bronchoskopie – Sonografie – Lungenfunktionsprü-
fung
Folgen von Luftnot
• Kommunikationsstörungen • Hustenanfälle, ästhetische Probleme • Soziale Isolation • Zunehmende Ängste • Fehlende körperliche Belastbarkeit • Narkotische Zustände
Begleiter der Luftnot
• Schmerzen im Brustkorb • Völlegefühl im Bauch, Inappetenz • Müdigkeit, Gereiztheit • Depressionen
Medikamentöse Behandlung
Zentral wirksame Substanzen:
Morphin Benzodiazepine
Anxiolytika
Peripher wirksame Substanzen:
Glukokortikoide Beta-2-Mimetika
Diuretika
Inhalativ wirksame Substanzen:
Sympathomimetika Kortikoide
Kochsalzlösung
Medikamente: Morphin
• Erwünschte Effekte: – Analgetisch – Antitussivum – Anxiolytikum
• Unerwünschte Effekte – Obstipation – Atemdepression – Abhängigkeit
– > – hoch effektiv – In atemdepressiv
übergehend – schnell wirksam – > – Gut regulierbar – Erfahrungsschatz
Medikamente: Butylscopolamin
• Erwünschte Effekte – Spasmolyse – Verminderung
pulmonalen Sekrets • Unerwünschte Effekte
– Herzfrequenz – Mundtrockenheit
– > – IV bzw. IM Applikation
möglich – Besonders wertvoll
beim präfinalen „Rasseln“
– > – Weniger effektiv als
Scopolamin
Medikamente: Glukokortikoide
• Erwünschte Effekte – antiödematös – entzündungshemmend – Analgetisch
• Unerwünschte Effekte – agitierter Patient – Tag/Nacht-Rhythmus
gestört.
– > – alle Applikationen
möglich – Wirkungseintritt nach
etwa 30 Minuten – > – Reservemaßnahme – Bei wiederholtem
Einsatz Gewöhnung
Medikamente: Sauerstoff
• Erwünschte Effekte – Erhöhung des
Partialdruckes im Blut – Beruhigung des
Patienten • Unerwünschte Effekte
– CO2-Narkose – Abhängigkeit
– > – zur Krisenintervention
durchaus geeignet – 1-2 l/min Flow – Austrockung der
Schleimhäute bei Langzeitanwendung
– > – Reserve-Maßnahme
Medikamente: Diuretika
• Erwünschte Effekte – Diurese – Kardiale Entlastung
• Unerwünschte Effekte – Unruhe – Inkontinenz – Mundtrockenheit
– > – an Katheter denken – Mundpflege
intensivieren – > – Zuverlässig + schnelle
Wirksamkeit – Krisenintervention bei
kardialer Dyspnoe
Andere Behandlungsansätze
Tracheotomie Heimbeatmung
Sole / Meer Atemgymnastik
Dilatationstracheotomie
vor dem Kanülenwechsel
während des Kanülenwechsels
1h nach dem Kanülenwechsel
Klassische Tracheotomie
Nach der Tracheotomie
Wundheilungsstörungen
1h nach Kanülenentfernung
Problemfälle: Lagekontrolle
Problemfälle: Lagekontrolle
Invasive Palliativmaßnahmen
Dumon-Stent bei bronchialer Obstruktion
Selbstexpandierende Stents
Pleuradrainage bei
Pneumothorax, Pleuraerguss
Pneumothorax links nach Drainage
Aszitespunktion / -drainage
Obere Einflußstauung: Indikation zur Notfallbestrahlung
Heimbeatmung bei neurologischen Grunderkrankungen
Management von Trachealkanülen
Querschnitt unterer Hals
OP-Feld Tracheotomie
Tracheotomie-Varianten
Dilatationstracheotmie Klassische Tracheotomie
Chirurgisches Tracheostoma
Dilatationstracheostoma
Wechsel der Kanüle
• Gefahren: – Verschluss des Tracheostomas (Dilatation) – Blutung bei Verletzung der Schilddrüse – Verletzung der Trachealhinterwand – Falsch-Platzierung im vorderen Mittelfell
• Schutz: – Immer unter Sicht arbeiten – Bei Schwierigkeiten immer Platzhalter einsetzen – Endoskopische Kontrolle im Zweifelsfall
Sprechkanüle: Teile
Sprechkanüle: Teile
Sprechkanüle: Funktion
Einatmung
Offenes Ventil !
Sprechkanüle: Funktion
Ausatmung
Geschlossenes Ventil ! !
Sprechkanüle: blockbar
• Sinnvoll – bei Schluckstörungen – bei Lähmungen im
Kehlkopfbereich • Anwendung
– Blockung bei Nahrungsaufnahme
– Komplette Innenkanüle bei Nahrungsaufnahme
– Gesiebte Innenkanüle nur bei Kommunikation
• Nutzung – nur durch geschultes
Personal
Sprechkanüle: blockbar
• Vorteile – parallele Rehabilitation von
Phonation und Schlucken – frühzeitige Rehabilitation
• Nachteile – Patient von eingewiesenem
Personal abhängig – schwierige Handhabung – Gefahr der Aspiration – hohe Kosten
Tracheostoma: Kleinkinder
Kindliches Tracheostoma
Kindliches Tracheostoma
1 2
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Kindliches Tracheostoma
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Zusammenfassung • Diagnostik: Röntgenthorax, Klinik • Medikamentöse Therapie:
– Palliativphase: Glukokortikoide, Diuretika, Inhalationen, Sauerstoffkonzentrator
– Terminalphase: Morphin, Butylscopolamin • Invasive Therapie:
– „innere“ Obstruktion: Tracheotomie, Stenting – „äußere“ Obstruktion: Pleuradrainage, Aszitespunktion
• Ergänzend: Physiotherapie, Psychische Führung • Absolute Ausnahmen:
– Heimbeatmung – Bestrahlung