lungane st kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •spo 2< 90% vid gångpåplan mark...
TRANSCRIPT
![Page 2: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/2.jpg)
Lungkirurgi
• primär lungcancer, lokaliserad sjukdom• metastas• recidiverande pneumothorax• infektioner• emfysem reducering
![Page 3: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/3.jpg)
Lungkirurgi
• Kilexcision• Segment resektion• Lobektomi• Pulmektomi
![Page 4: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/4.jpg)
Thorakotomi/VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)
Anterolateralincision
Posterolateralincision
![Page 5: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/5.jpg)
Preoperativ bedömning
• Kan cancern avlägsnas? (resectable?)• Kan patienten opereras? (operable?)• Perioperativ morbiditet och mortalitet:
• Respiratoriska komplikationer (atelektas, pneumoni ochresp svikt)
• Kardiella komplikationer (arytmi, ischemi)
![Page 6: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/6.jpg)
Preoperativ bedömning• Patientens respiratoriska funktion (3-legged stool of pre-
thoracotomy respiratory assesment):• “Lungmekanisk” funktion
• spirometri, ffa FEV1 % • Lungparenkymets funktion
• DLCO• PaO2 < 8 kPa eller PaCO2 > 6 varning!!
• Kardiopulmonell interaktion• Arbetsprov, VO2 max < 15 ml/kg/min nedre gräns• Trappgång, 3 trappor = lägre mortalitet• SpO2 < 90% vid gång på plan mark innebär hög risk
• Ventilation/perfusion scint inför pulmectomi
![Page 7: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/7.jpg)
Uppskattning postoperativlungfunktion
ppoFEV1 % = preoperative FEV1 % x (1 - % functional lung tissue removed / 100)
ppoFEV1 > 40 % - ingen eller lindriga postoperativa respiratoriska komplikationerppoDLCO < 40 % - kopplad till ökade postoperativa respiratoriska komplikationer
Antal subsegment förhöger och vänsterlunga, totalt 42.
Förenklat: hö övre ochmellan =1 lob
![Page 8: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/8.jpg)
Anestesi
• Luftväg – isolera lungan:• DLT (Dubbel Lumen Tub) vänster >>> höger• Bronchial blocker• SLT (Singel Lumen Tub)
• Cirkulation:• Pulmektomi: a-nål, grova pvk x 2, sannolikt CVK, KAD • Lobektomi/pleurektomi: a-nål, grova pvk x 2, KAD• Kilexcision: NIB, pvk x 1, KAD?
• Vätsketillförsel:• Snålt, liberalt med vasokonstriktor, NA i första hand, evidens
för dopamin?
![Page 9: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/9.jpg)
Anestesi
• Smärtlindring:• Paravertebral kateter• ThEDA Th 3-6• PCA och ketanest
• Exposure:• Värmetäcke• Kontrollera tryckpunkter I
sidoläge
![Page 10: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/10.jpg)
DLT (Dubbel Lumen Tub)• Vänstersidig > Högersidig• Tracheal lumen (kuff) och
bronkial lumen (kuff)• Tumregel 37 Ch för kvinnor
och 39 Ch för män• DLT 35 Ch > SLT 8,0 !!• Stel• 2 kurvor, lätt att få punka• Ledare• Intubation blind eller över
bronkoskop
![Page 11: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/11.jpg)
Intubation med DLT
• Bronkial lumen uppåt, böj eventuellt till tubspetsen, gel på tuben• Ställ tuben på stämbanden och be assistent att dra ledaren• För in tuben mellan stämbanden och efter det rotation 90 °
motsols medan du för ned tuben• Bronkoskopisk kontroll!!
![Page 12: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/12.jpg)
DLT lägeskontroll
http://www.anesthesia.utoronto.ca/edu/cme/bronch.htm
![Page 13: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/13.jpg)
DLT lägeskontroll
![Page 14: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/14.jpg)
A new sheriff in town…..
![Page 15: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/15.jpg)
Video-DLT, kontinuerlig kontroll
• Män 37Ch i stället för 39Ch• Kvinnor 35 Ch i stället för
37Ch• Bronkoskopi sällan
![Page 16: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/16.jpg)
Bronchial blocker
Arndt blocker:• Fånga upp tråden med
bronkoskopet och guida• Kan isolera på lob nivå• Redan intuberad patient• Svårare att suga rent
och kan inte inspekteranedom
![Page 17: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/17.jpg)
OLV (One Lung Ventilation)
Konsten att låta lungansom ska opereras fallaihop (maximal atelektas) och undvikaatelektasbildning i den andra lungan.
![Page 18: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/18.jpg)
Ventilation
![Page 19: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/19.jpg)
Perfusion: West Zones
![Page 20: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/20.jpg)
V/Q matchingAnestesi + muskelrelax + sidoläge:• Q högst i nedre lungan• V högst och ökar i övre
lungan➣V/Q mismatch
OLV-taktik: optimal ventilation till den nedre lungan! Glöminte cardiac output.
![Page 21: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/21.jpg)
Strategiförslag OLV
![Page 22: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/22.jpg)
Hur hantera hypoxemi?
![Page 23: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/23.jpg)
Risk för lungskada efter kirurgi
![Page 24: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/24.jpg)
Lungskada efter kirurgi
![Page 25: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/25.jpg)
“How-to” lista lunganestesi
• Intravenös eller gas anestesi – vilken rutin finns?• Förbered DLT, smörj, anti-fog, böj till. Bomullsband.• Vid behov: förbered bronkoskop, smörj, anti-fog• Var 100% säker på tubläge innan op-start!• Rekrytera och PEEP, ev FiO2 100% för N2-ursköljning• Kontrollera upplägg och tryckpunkter, testa OLV• Stäng av lungan så sent som möjligt. Behåll PEEP, sänk
tidalvolym, sänk FiO2 om möjligt, PaCO2 5-9 kPa• (Spola igenom bronkoskop efter varje “titt”)
![Page 26: lungane ST kurs 190906 - strummet.files.wordpress.com · •SpO 2< 90% vid gångpåplan mark innebärhögrisk •Ventilation/perfusion scintinförpulmectomi. Uppskattningpostoperativ](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060707/607312f0be46876a110fd71a/html5/thumbnails/26.jpg)
referenser
• Principles and practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. P Slinger. ISBN 978-1-4419-0183-5
• Step-by-step clinical management of one-lung ventilation: Continuing Professional Development. Brassard C et al. Can J Anesth (2014) 61:1103-1121
• Evidence-based Management of One-Lung Ventilation. Lohser J. Anesthesiology Clin 26(2008) 241-272