Laporan Penelitian

Perbandingan Efek Analgesia Pascabedah dan Stabilitas Kadar GulaDarah antara Bupivakain 0,5yo 7 ,5 mg + Klonidin 30 mg denganBupivakain A,syo 7,5 mg + Fentanil 25 mg Intratekal Pasien yangMenjalani Seksio Sesarea

Mesrianiln Abdul Wahab, Syefruddin Gaug Muhammad RamH Ahmed, Ari6n Sexeng

l.aprlriut fr.iisus

Penanganan Hipoperfusi Pascaoperasi Esophagectomy Gastric Pull Updengan AKI dan Malnutrisi

Eko Budi Prase{vo, Dita Aditianingsih, lbhenes W. H. George

T'injauan Pustakir

Manajemen Cairan pada Operasi Jantung

Ni Luh Kusuma Dewi, I MadeAdi Parmana

Majalah

AxrsrESrA & CnrrrcAl Canu(The Indonesian Journal of Anesthesiology afid Critical Care)

ISSN 02t6-8t03Sk Il,gen I)lK I I Dcpdikbud No. lll/KFPi l99tiTcrrkredrtci SK Nu. rl-10P.'l(ll4

Vol. 32. No. I, Fcbruan 2014

PelindungKetua Umum PP Perdatin

PenasehatProf. Dr. Tatang Bisri. dr, SpAn-KNA, I(AO

Penanggung JawabDr. Ike Sri Redjeki, dr., SpAn-KIC, KMi{, M.Kes

Pemimpin RedaksiProf. Dr. Amir S. Madjid, dr., SpAn-KIC

Der+'an Redaksi Prof. Dr. A. HimendraWargahadibrata,dr, SpAn, KIC, KNA (Bandung)Dr. Aida Rosita Tantri, dr., SpAn-KAR (Jakarta)

Andi WahyuningsihA, dr., SpAn-KIC, M.Kes(Jakarta)

Dr. Arif FIM Marsaban, dr., SpAn (Jakarta)

Az Rifki, dr.SpAn-KIC (Padang)

Bambang Suryono,dr., SpAn-KNA, KAO, MKes(Yogyakarta)Bambang Tutuko,dr, SpAn-KIC (Jakarta)

Bambang Wahjuprajitno, dr.,SpAn-KIC (Surabaya)

Endang Melati Maas, dr.,SpAn-KIC,KAP(Palembang)

Guna'*'arman Basuki,dr., SpAn-KAR (Jakarta)

Hasanul Arifin,dr., SpAn-KIC (Medan)I Wayan Suranadidr., SpAn-KIC (Bali)Dr.Ike Sri Redjeki,dr, SpAn-KIC, KMN, M.Kes(Bandung)Indro Mulyono,dr., SpAn-KIC (Jakarta)

Marsudi Rasman,dr, SpAn-KIC, KNA (Bandung)Oloan Tampubolon, dr., SpAn-KIC, KNA. MHKes(Jakarta)

Susilo Chandr4 dr., SpAn, FRCA (Jakarta)

Tantani Sugiman. dr., SpAn-KIC, FCCM, Mkes(Jakarta)

Yohannes WS Geogre, dr., SpAn-KIC (Jakarta)

Koordinator Dana lklanIwan Abdul Rachman,dr., SpAn, M.Kes

Redaktur PelaksanaDewi Yulianti Bisridr.,SpAn-KNA, KAO, M.KesDhany Budipratama,dr., SpAn-I{C

StafRedaksiArdi Zulfariansyah,dr.,SpAn-KlC, M.KesBudiana Rismawan,dr., SpAn-KAKV, M,KesIndriasari,dr., SpAn-KIC. M.KesM. Andy Prihartono, dr, SpAn, M.KesNuria Dian Kestriani SS, dr., SpAnReza Wdianto Sudjud, dr., SpAn-t(AKV, M,KesRicky Adityadr.. SpAn, M.Kes

MajalahANESTESIA & CRITICAL CARE

(fhe Indonesiatt Joumal of Anesthesiologt andCritical CarQ

diterbitkan setiap smpat bulan oleh:Perhimpunau Dokter Spesialis Anestesiologi dan

Terapi Intensif lndonesia(PERDATIN)

Terakreditasi terhitung mulai tanggal14 Februari ?014

SK No. A40,Pl20t4(Februari 20 l4-Februari 201 9)

Alamat Redaksi:Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin,Jl. PasteurNo. 38 Bandung.

Telp: (022) 203 8285Faksmili: (022) 203 8306

E-mail : anestesiacriticalcare@gmail.com

PENGURUS

Rekan sejawat yang terhorrnat,

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME telah terbitnya majalah Anestesia & Critical Carevolume 3-2 ylng telah terakeditasi dengan No. 040/P/2014, terhitung 14 Februari 2014 hingga 13Februari 2019- Majalah berisikan penelitian, laporan kasus dan tinjauan pustaka yang bertujuariintukmemperluas ilmu pengetahuan anestesiologi dan critical care. Semoga majalah ini dapat menambahwawasan para rekan sejawat.

Selamat Membaca

Dr. Ike Sri Redjeki, dr, SpAn-KIC, KMN, M.KesPenanggung jawab Majalah Anesthesia & Critial Care

LAPORAN PENELITIAN

Perbandingan EfekAnalgesia Pascabedah dan Stabilitas Kadar Gula Darah antara Bupivakain 0'5%

i,i il +T6;idfiO *g aJrg* Supir"k"in 0,5o/o 7 ,5 mg + Fentanil 25 mg Intratekal Pasien vang

Meaialani Seksio SesarearYre.rcrur Nil;;i";ii;;dulwahab, Svafruddin Gaus, Muhammed RemliAhmad' Arifrn

Seweng

Perbandingan Efektivitas Saline Normal d-"ogln Udara dalam Pengembangan Balon Pipa Endotracheal 9-17

ontot ftfenigurangi Risiko Sakit Tenggorokan Pascaintubasi- * ffi;tadhriyani, Kusutl Hrrimin, lulkifli, Irsen Saleh

pengaruh Penggunaan Pipa Endotrakea dengan Drainase Sekret Subglotis terhadao Keiadian

Ventilator Associated Pneumorj,a (VAP) di Intensive1;; n;;;$e6Ri-;ii S;ki D;ljiui* suoitln l8--2s

BandunsAchmad Afif S., Iwan Fuadi, Tinni T' Maskoen

perbandingan Efektivitas antara Kombinasi I J rng/kgBB Propofol lot'o + 0,5 mg/kuBB Ketamin I % 26-71

dengan 1,5 mg/kgBB p.pffi r"ul i i ,eikgBs F nL"ni"r;.;iirdd r.riiai Bis pidahndakan Dilatasi dan

KuretaseBonnyBriansinurat,EndangMelati,YusniPuspita'Theodorus

perbandingan cystatin C Serum dan Kreatinin Serum untuk Deteksi cedera Ginjal Akut pada Pasien 34-g'S;;;[Affir*c'Rawat lntensif Rumah Sakit Eaji Adam Malik Medan-H"ii riu.ri"wfln, Ach$snuddin llanafie, Chairul M' Mursin

PensaruhPerioperaliveAtbuminlnfusiondanDietNormalProteinterhadapPerubahanSilokinProinflamsi (TNFa, ILI and lL6) dan CRP

-Uierient, f- naharjo, D. S' Perdanakusuma

LAPORAI{ KASUS

Penanganan Hipoperfusi Pascaoperasi EryPhqgec!\ry' Gastric !u!!u7 dengan AKI dan Malnutrisi 48-56

Eko Budi pt"t.t-to, bit" eOitihnii'gsit, Yohanes W H' Gmrge

Anestesia dan Thalasemi a

fvt U.ny Saetul Alam, Reza Widianto Sudiud Indriasari

TINJAUAN PUSTAI({

Manaiemen Cairan pada Opcrasi JantungNi Luh Kusumi Dewi, I lVlade Adi Parmana

Trooonin dan Manaiemen Iskemia Myokard Perioperatif' Ika Cahvo Purnomo, Ery Leksana

4(U_-7

5'1-64

65-14

75-85

LAPORAN Pf,NELITIAN

Pengaruh Perioperative Albumin Infusion dan Diet Normal Protein terhadapPerubahan Sitokin Proinflamsi (TNFo, ILI and IL6) dan CRP

Utrrhnl,t D. Rflhrrjo,r D.S. Perdanakusuma!lDeparternen Anestesiologi dan Reanimasi, ']Departemen Bedah Plastik Fakultas Kedokleran Universital

AirlanggalRumah Sakit Dr Soetomo Surabaya,Abstrak

Malnutrisi dapat mempengaruhi sitokin pmirflamasi TNF, lI-1, IL6 dan CRP perioperatiq sehingga dap.meningkatkan mo$iditas dan mortalitas. Sedangkan parofisiologi interaksi ini masih belum jelas. Penelitiaini dirancang untuk mengaratisis peran perioperatif albumin infus dan prctein diet pada perubahan sitokinproinflamasi TNFa. IL l, IL6 dao CR?. Penelitian eksperimental mumi dilakukan dengan menggunakan dua pululima tikus Sprague Dawley diacak dan dibagi menjadi 5 kelompok; kelompok kontrol (A) yang diberi diet proteinormal, kclompok hipoalbuminemia diberikan infus albumin praoperasi (B), kelompok hipoalbuminemia dengaperiopcratif diet protcin normal (C), kelompok hipoalbuminemia diberiinfus albumin pasca operasi (D) dahlpoabuminemia dengan diet rendah protein (L). Metode pemeriksaan Elisa digunakan untuk mengukur plasmTNF, ILl, lL6, dan CRP Penelitian ini menunjukkan basil diet protein rendah praoperasimcningkatkan TNIILl, lL6 dan CRP secan sjgnifikan. Sedangkan pemberia! infrs albumin dan diet Fotein normal praopera:menuruokan TNF, ILl, IL6 datr CRP secara signifikan, pemberian irlfus albumin praoperasi dan pasca operarterjadi perubahan penurunan TNF, ILl, lL6, dan CR? namun tidak sigdfrkan. Simpulan penelitian ini adalap€mberian infirs Alburuin dan di€t protein normal menurunkao sitokin proinflamasi (TNl' , ll-l , IL6), dan CRsecara signiflka[ Hal ini juga berarti dapat meflurunkan mo.biditas dan morralitas .

Kata kunci: Diet protein. perioperatifalbumin, sitokin proinflamasi

The Effect of Perioperative Albumine tnfussion and Normal Protein Diet orProinlfammatory Cytokine (TNFa, IL1,IL6) and CRP

Abstract

Protein malnutrition rnay alTect perioperative TNF0, ILI ,lL6 and CRP,that increases morbidity and mortality. Thpathophysiology of this iflteractior is still unclear This study was designed to analyze the role of perioperativalbumin infusion and protein diet on the changes ofTNFo, IL l, IL6 and CRP The laboratory experimental researcwith post test only-control group design was conducied. Twerty fivc Sprague Dawley Rats were randomizeand divided ino 5 groups; control group whicb was given normal protein diet, hpoalbuminemia group grvepreoperative albumin infusion, h,,poalbuminemra with perioperativ€ trormal prot€in diel, hypoalbuminemia grougiven postoperative albumin inlirsion and hypoabuminemia wirh low protein diet, Four incisions were made on thrats for operdtion model. Elisa method was used to msasure plasma TNFu, ILl, IL6 and CRP. This study showethat as the result of pr€op€rative low prot€h diet, TNTq, ll,l,IL6 aud CRP increased significaltty. The albumiinfision and normal protein diet then decreased the TNFo, ILI and CRP significantly', wherea.o the changes weroot significant in preoperative and poslop€rati!'e albumin infusion. conclution from this research is Albumiinfusion and normal protein diet significantly decr€ase proinflammatory cytokines (TNF0" ILl, II-6) and CRP ohypoalbuminemia state. It can be suggested that they also decrease the morbidity and mortality.

Key words: Pcrioperntive albumin, proinflammatory cjnokines, proteil di€t

47

Pengaruh Perioperative Albumin lnfusion dan Diet Normal Protein tefiadap Perubahan Sitokin Proinflamsi(TNFu, ILI and IL6) datr CRP

Pendahuluan

Penderita malnutrisi mempunyai risiko tinggiuntuk terjadinya infeksi. lamanya penyembuhanluka, serta lama rawat inap di rumah sakit.Lamanya fase inflamasi. penurunan pembentukan

fibroblas, sintesis proteoglikan, kolagen,neoangiogenesis ikut mempengaruhi prosesperbaikan luka menjadi lebih lambat, hal initerjadi karena penurunan sintesis protein yang

diperlukan untuk pertumbuhan dan perbaikansel. Keadaan ini dapat mempengaruhi fungsimetabolik dan menurunkan respon imun tubuh. I r

Kondisi malnutrisi rneningkatkan morbiditas dan

morialitas.feSalah satu parameter klinik yang sering rnenjadi

acuan adanya gangguan defisiensi protein adalahkadar albumin. Albumin merupakan proteindominan dalam plasma (50-{i0%) dan salah

satu fungsinya mempertahankan keseimbangantekanan osmotik tubuh (75-80%). Jumlahsintesisnya tergantung kondisi klinis.r0 namun,metaanalisis yang berasal dari the CochraneInjuries Group Albumin Re\.,iewer,s pada tahun1998 yang membuktikan bahwa pemberianafbumin (5 dan 20o/,) pada penderita dalamkondisi kritis justru meningkatkan kematian6% (95% CI; 3 to 9). Selain itu harga albuminyang mahal menjadi salah satu perrirnbangan

agar pemberiannya sunggub-sungguhmemperhitungkan co.rf and benefit ratio.tt-t}Respons fase akut adalah suatu respon sistemikakibatadanyaproses inff amasi termasukinff amasi,

trauma, pembedahan, kanker, proses autoimun,lukabakar, penyakit psikiatri'-, Keadaan

malnutrisi sama jeleknya dengan inflamasi dalarn

hal mempengaruhi konsentrasi albumin.i5'r6 Pada

keadaan malnutrisi terjadi penurunan proteinfase akut yang dapat menurunkan fungsi imundan dapat memberi konsekuensi meningkatkanrnorbiditas dan mortalitas.rT,r8 Sedangkan pada

keadaan inflamasi tedadi peningkatan CRP, TNF,ILl, dan lL6 yang merupakan respons fase akut,

hal ini dapat meramalkan terjadi hipoalbumin dan

malnutrisi yang dapat meningkatkan morbiditasdan mortalitas.r6're 23' Hal ini menimbulkanpendapat bahwa kapasitas respons sitokin individudapat diatur selama malnutrisi, walaupun dalammerespons stimulus dari luar ada penurunan pada

produksi sitokin dan perubahan shuktur sefiap€nurunan protein jaringan.

Tujuan dari penelitian ini adalah menganalisisperan pemberian infus albumin dan pemberiandiet protein terhadap kadar TNFU, ILl, IL6 danCRP pada masa perioperatif.Hewan; Tikus jantan Sprague Dawley berat250-300 g, bebas dari penyakit yang dibelidari laboratorium Molekuler dan Biologi Sel

Universitas Gajah Mada, Jogyakarta, lndonesiadan dibiasakan dalam lingkungan dengan situasiterang dan gelap masing-masing 12 jam pada

suhu 24-26"C selama 7 hari sebelum percobaan.Makanan dan minuman sesuai standartlaboratorium makanan hewan tikus AIN 93(protein kasein 20oh dan 2o/o, mempunyaikandungan karbohidrat, vitamin, dan mineralsama); Serum albumin tikus 25%

Metode

Tikus diacak dan dibagi menjadi 5 kelompok(5 tikus untuk setiap kelompok); Kelompok Asebagai kontrol diberi makan normal proteinkasein 209'0. Kelompok B diberi makan rendahprotein kasein 29lo selama 14 hari untuk membuatmereka hipoalbumin kemudian diberi infusalbumin pra operasi, Kelompok C juga dibuathipoalbumin kemudian diberikan normalprotein kasein 20o/o praoperasi, kelompok Ddibuat hipoalbumin kemudian diberikan infusalbumin pascaoperasi, dan terakhir kelompok Edibuat tetap hipoalbumin dengan diberi makanrendah protein kasein 2%. Semua protokolhewan telah disetujui oleh Komite Perawatandan Penggunaan Hewan Universitas Airlangga.setelah kadar albumin kelompok B dan C normalseluruh kelompok tikus dilakukan pembiusan

dengan pemberian Ketamin lV (24 mg/kgBB)dibuat 4 sayatan luka sepanjang 2 cnr pada

daerah penggung tikus sampai lapisan fascia dandilakulian drilam kondisi steril.Diambil untukpemeriksaan kadar serum albumin,CRP, ILl, IL6, dan TNFa, dengan menggunakanpemeriksaan Elisa setelah l4 hari dari diet protein(casein 20 % dan 2 o/o pada semua kelompok (A, B, C. D, E) ; setelah infus albumin l-2 kalikelornpok B dan pemberian makanan nutrisi

42

Uariani. E, Raharjo, D.S. Perdanakusuma

(casein 20%) selama l0 hari pada kelompokC untuk mendapatkan tingkat serum albuminnormal; pada selumh kelompok (A, B, C, D, E) setelah 3 jam dari luka sayatan. Selanj[tuyakelompok D di beri inirs albumin, sampet darahdiambil pada hari ke t, 3, 5, 7 setelah sa,,atanluka.Kadar albumin, CRP, IL6. IL - 1, dan TNFapada semu kelompok tikus diperiksa denganmenggunakan kit ELISA (Quantikine Assay kit,R & D Systens Gmblt, Mainz. FRG). Piringmiko Sembila! puluh enam sumur dilapisidengan serum di PBS pada suhu 4 oC semalamdan diblokir dengan 3% BSA di PBST selamaI jam pada suhu 37 'C. Pelat diinkubasi dengananti albumin, IL-l antibodi, IL - 6 antibodi , danantibodi TNFaHS - CRP diikuti oleh IgG - HRPreagen selama I jam. Reaksi wama diinduksioleh penambahan premixed TMB solusi substrat(DAKO) dan dihentikan 30 menit kemudiandenganpenambahan 1 mol /L H2SO4.Absorbansidiukur pada OD450 nm menggunakan ELISAre.oder Spectru Max 100 (Molecular DevicesusA') .

Aflalisis staristik uji statistik untuk analisisdengan metode uji ANOVA dan MANOVAuntuk mengetahui perbedaan efek perlakuandan kontrol. Pemilihan tes ini karena ada lebihdari satu variabel dependen dianalisis secarasimultan di antara auggota kelompok (variabelindependen).

Hasil

Dari tabel l,dengan menggunakan analisisvariansi satu uah (one-way Anoea).Rata-rataproinflamasi TNFo, IL l, CRP dengan pemberianpa-kan rendah protein meningkat berbedabermakna dibandingkan dengan kontrol (p<0.05).Sedangkan mta-rala IL6 meningkat padapemberian pakan rendah protcin namun tidakberbeda yang bermahm (p0,05) dibandingkandengan kontuol. Diketahui bahwa IL6 selainbersifat proinflamasi juga bersifat anti iDflamasiyaog merupakan silokin proinflamasi tidakspesifik meningkat pada respons akhir iuflamasiyang akhimya mengawali respons imun untuksepsis.

Pemberian pakan rendah protein meningkatkan

.Aneslhesia & Criticsl C,te. !bt. l2 No. i Febudi 2014

rata-rata CRP berbeda bermakna dengan konfol(p<0,05). Peningkatan kadar CRP bermaknapada kelompok yang mendapatkan pakan rendahprotein menunjukkan terjadi proses inflamasipada diet rendah prorein-Dengan menggunakan uji analisis korelasiPearson corrclation didapatkan adanya korelasipositif yang bermakna (p<0,05) antara CRpdengan TNFo dan ILl yang berarti kenaikanCRP berbubungan dengan kenaikan kadar TNFodan ILl, demikian juga sebaliknya kenaikanTNFa dcsenai kenaikan CRP dan ILI yangmerupakan respon awal fase inflamasi dan dapatterjadi pada keadaan malnutrisi maupun keadaanhipoalbumin.Pengaruh pemberian infirs albumin dan pakannormal prolein prabedah dan pascabedahpada keadaan hipoalbumin. Pemberian infusalbumin prabedah kelompok tikus hipoalbumindibandingkau dengan pemberian infus albuminpa.ca bedab kelompok tikus hipoalbumin rernyatadidapatkan perbedaan yang tidak bermakra(p>0.05) kadar plasma albumin, proinflamasi(TNFa, IL1,IL6), dao CRP. (tabel2).Data menunjukkan tidak tsrdapat perbedaanyang bermakna kadar TN!-r, tl-l, daa CRPserum (p>0,05) antara pemberian infis albuminprabedah, pemberian infus albumin pasca bedahdan pemberian pakan normal protefur (abel 3).Sedangkan rata-rala IL6 meningkat padapemberian pakan rendah protein namun tidakmenunjukkan perbedaan yang bemakna (p>0,05)dibandingkan dengan kontrol. Perbedaan kadarTNF opadakelompokA(kontrol), B (hipoalbumin+ intus albumin prabadah), C (hipoalbumin+pakan normal protein pmbedah, D (hipoalbumin+ infus albumin pasca bedah) dan E (hipoalbuminpasca bedah). menunjukkan kadar TNFo serumkelompok hipoatbuminyang diberi infus albuminprabedah (B) dan diberi infrs albumin pascabedah (D) hampir sama, sedangkan yang diberipakan normal protein prabedah (C) lebih rendahsedikit dibandingkan dengan yang diberi infusalbumin dengan perbedaan yang tidak bermakna(p>0.05). Kelompok yang terap dibiarkan datamkeadaan hipoalbumin (E) terdapat perbedaansecara bermakna (p<0,05 garnbar l).Perbedaan kadar IL 1 pada kelompok A (kontol),B (hipoalbumir + intus albumin prabadah), C

43

P::.:::-: f :;:.::'::.::' : 1..i;:::: i:i-rsron cian Diet Normal Protein terhadap Perubahan Sitokin Proinflarnsi(TNFo, ILI and IL6) dan CRP

Tabel 1 Perbandingan Ratr-rata drn Simpang Baku Prabedah Kelompok Kontrol (A) dengnnKelompoh Hipaalbumin.

Rata-rata (Mean+SD)

\hriabel ing mlt Kelompok(RP)

Hipoalbumin

TNFo

ILIlL6CRP

:.1-i=1.j5

16.-lb=5.6-l

r -,r.rl=6.-16

'^ i1-A -'l

10,56*0,49

52.57+2,65

28.7t*7,50

53;1713,20

0,007*

0,007+

0,172

0,008*

Keterangan: i berbeda sei3rii srerislik f'.:{.t,i15. A: Kelompok Kontrol, RP: Kclompok Rendah Protein (casein2'/o)

(hipoalbumin - pakan nomral prolein prabedah.

D (hipoalbumin - infus albumin pasca bedah)

dan E (hipoalbunrin pasca bedah) menunjukkankelompok yang mendapat diet pakan rendah

protein (hipoalburnin) kadar IL I serummeningkatsecara bemrakna (p<0.05) dibandingkan dengan

kelompok kontrol. pemberian infus albuminprabedah, pemberian infus albumin pasca bedah

dan pakan normal protein. Sedangkan penurunan

pada kelompok tikus hipoalbumin yang diberiinfus albumin prabedah, diberi infus alburninpasca bedah dan pakan normal protein hampirsama dengan perbedaan yang tidak bermakna

(p>0,05; Gambar 2).

Perbedaan kadar IL6 pada kelompok A (kontrol),ts (hipoalbumin+infus albumin prabedah), C

(hipoalbumin+pakan normal protein prabedah,

D (hipoalbumin+infus albumin pascabedah) dan

E (hipoalbumin pascabedah)menunjukkan kadar

IL6 serum kelompok hipoalbumin yang diberi

infus albumin prabedah, diberi infis albuminpascabedah dan diberi pakan normal proteinhampir sama dengan analisis variansi satu

arah Anova didapatkan perbedaan yang tidakbermakna (p>0,05), namun didapat perbedaan

yang bermakna kadar IL6 serum (p<0,05) antara

pemberian infus albumin prabedah, pemberian

infus albumin pascabedah dan pemberian pakan

normal protein dengan kelompok yang tetap

hipoalbumin (Gambar 3).Perbedaan kadar CRPpada kelornpokA(kontrol),B (hipoalbumin+infus aibumin prabadah), C(hipoalbumin+ pakan normal protein prabedah,

D (hipoalbumin + infus albumin pasca bedah)

dan E (hipoalbumin pascabedah) menunjukkankadar CRP serum kelompok hipoalbumin yang

diberi infus albumin prabedah dan diberi infusalbumin pascabedah hampir sama, sedangkanyang diberi pakan nomral protein lebih rendah

sedikit dibandingkan dengan yang diberi infus

Tabel 2 Perbandingan Rata-rata dan Simpang Baku Pascabedah Kelompo_k B (Hipoalbumin +Infus Albumin Prabedah) dan D (Hipoalbumin + Infus Albumin Pasca Bedah).

Rata-rata (MeantSD'SVariabel(ng/ml) Kelompok

Albumin

TNF

ILlIL6CRP

5,48

6,27

3,1

15.89

31,58

+ 1,31

* l.l1i 5,41

+ 4,11

= 5,57

5,81 * 2,22

6,93 * 1,64

3,45 * 8,01

17,13 + 4,31

34,'71 + 8,14

0,888

0,878

0,902

0,980

0,895

Keterangail: * berbeda secara statistik p<0,05

Utariani, E. Raharjo, D.S. Perdanakusuma

?!

It

c.mbor I Perbed.an k.d.r TNF a plds kelompokA (kortrol), B (hlpoalbuEin + infus slbuminDr.brdsh), C Oiposlbuhin+ pak.n oormalprotein prrbedrh' D (hipoalbsmln +hfusrlbumln prsc! bedah) drD E(hipo.lbuEiD pasce Hrh)

albumin dengan perbedaan yang tidak bermakna

(p>0,05; Gambar 4).Pemberian pakan rendah protein meningkatkanrata-rata CRP berbeda bermakna dengan kontrol(p<0.05). Peningkatan kadar CRP bermakna

pada kelompok yarg mendapatkan pakan rsndah

protein menunjukkan terjadinya proses infl amasi

pada diet rendah protein. Sebagaimana regulasiinflamasi, peningkatan CRP akan memacu

G(qtctCambrr 3 Perbed.r[ klder IL5 psdr kclompok

A (konarot), B (hipodbumrtr + infur.lbultrlnprxbrd.h), C (hipo.lbumin + k n normalpmtetn Dreb€dth, D (hiporlbusin + lnfusalbumin prsci b€drh) dlo E (hiporlbuEinp.sc. bedrh).

C.mbrr 2 Perbed..n krd{r ILI ptdt kelot[pok A(kotrtml), B (hiporlbuDin + itrfusdbuminpr.bsdrb) C (hiporlbomln + prklll normrlprolehprobedrh,D (hiporlbumis'iiIlfu s

dblrnin p.rca bcdth) dia E (hiloslbuDltrpasct bcd.b)

release kalsium intraseluler sehingga meregulasipensinyalan yang meregulasi jalur produksi

sitokin pro inflamasi.

Pembahrsrn

Pengaruh pemberian pakan rendah protein

prabedah pada TNFo, ILl, IL6, dan CRP plasma.

G.mbrr 4 Perbedarn kodar CRPpada k€lompokA (ko[trol), B (hiporlbumin + infus slbumiDpr.badah), C (hiporlbumio+ pskrr norlnolprotein prrbedab, D (hiposlbumin + infur.lbuEln psscrbedth) drn E (hiPo.lbuminpsscs btd.h)

u

45

Petrgfuh P.rior'€rart. Alb{rmin Idfirsion dan Diet Normal prot4in rerhsdap perubahan Sitokin proidfamsi(TMo, IL I and IL6) dfi CRP

'lhbel 3 _P,erbatrdingan Rata-rata dan Simpang Baku pascabedah Kelompok (A) Kontrol,K:lgmpqk (B) lr_poelbumir + Infus Albumin prsbedah, Kelompok (i)'Hipoalbumin+Pakan \ormal Protein. Kelompok (D) Hipoaltrumin + Infus,q.iUumin pascabedah dan

HT

P

ILI

rL6

r3.8i=l.t l18.3,1

I -1.61

=-1.95 -5.55

Pemberian pakan rendah prorein (casein 2olo) padapcnelitian ini meningkatkan kadar protein positiffase akut TNF0. ILI dan CRP secam bermaknadibardingkan kontrol (tabel l) dan (gambar i-4),sedangkan kadar IL6 meningkat dengan perbedaanyang tidak bermakna dibandingkan dengankontrol (casein 20%) (Tabel2) dan (Gambar l-4).Penelitian sebelumnya menemukan te{adipeningkatan sirokin proinflamasi sebagai responinflamasi pada malnutrisi dengan keadaanhipoalbumin,rlr6ll Peningkatan konsentrasi TNFodan lll diduga diinduksi oleh adanya anoreksiadan katabolisme jaringan otot dan lemak yangdapat dihubungkan dengan penurunan BMI-r1 Halyang sama ditemukan adanya defisiensi mikorutrient ikut berperan dalam meningkatkan sitokinproinflamasi dan anti ioflamasi pada penderitaTBC.'?5 Sehingga kami berpendapat keadaanmalnutrisi sama jeleknya dengan inflamasi dalamhal meopengaruhi konsentrasi albumin dimanapada keadaan malnurisi terjadi penurunan proleinfase akut yang dapat menurunkan fungsi imun,hal ini dapat mernberi konsekuensi meningkatkanmorbiditas dan mortalitas.r7 r&

Pada keadaan il0amasi tet'adi peningkatanCRP, TNF-o, ILl, dan IL6 yang merupakanrespons fase a&ut, hal ini dapat rneramalkanterjadinya hipoalbumin dan malnuAisi yangdapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.r'ilKeadaan hipoalbumin dapat mempromotepeningkaran sitokin proinflamasi TNF c sebagairespons yang sama pada keadaan akut iniamasiatau keadaan stres-

Sebagaimana regulasi inflamasi, bahwapeningkatan CRP akan memacu relecse kalsiumintraselular sehingga meregulasi pensinyalan yangmeregulasi jalur produksi sitokin peo inflamasi.Dalam pelepasan sitokin, proses inflamasimembagi 3 kelompok besar, dimana kelompokpertama adalah sitokin yang dilepas mulai padajam pertama kejadian inflamasi, sitokin yangte.masu-k golongar ini adatah ILI dan TNF o.,

yang merupakan sitokin prodflamasi )ang polendalam merangsang sel imun, khususnya makrofagsehingga lebih terakivasi untuh aktif melakukanaktivasi fagositosis dan juga merangsang sel Thdalam menjalanlan firngsi pertahamn imunologi.Penelitian ini mendapatkan peningkatan kadarTNFq, ILl, IL6, dan CRP pada kelompokhipoalbumin, dan dengan uji analisis korelasiPearson Correlation dua arah menunjukkanterdapat korslasi positip yang bermakla antarakadar TNFo, ILI dan kadar CRP. Hal yang samaditemukan oleh peneliti lain peningkatan IL6dan CRP berhubungan secam bermakra denganpenurunan kadar albumin, dan peningkntan IL Idan TNF a. ditemukan berbeda bermakna denganpenunrnan af bumin.:" P e oelitiat y ang n e re v i e wlevel rcgalif dan positif Acut-phese reactantpada penderita luka bakar yarg diikuti selama 3minggu, level serum protein menurun disertaimeningkatnya level CRP kemungkinan inflamasiyang menyebabkan penekanan, tetapi bila levelserum protein menurun disertai menurun dannormalnya CRP, maka ini menunjukkan nutrisiyangjelek.'?l

.Anesrhesia & Crilical Car€. Voi. 32 No. I F€buari 2014

B:-::-=l.rl

: r.5_l

=5.ff

-i I.66_-i.i6

5,84:1,14

-5.41

I1.09=13.47

6,94+t,64

34,52*8,09

18,69r I0,57

,L'7,63

10,54r0,57

s2!0*2,63

6,46 0,01, 0,01''+2,'74

32,35 0,01++13,50

19,33 0,50+16,34

32,43 0,01.+13,55

19.,15

13,30a'6,47

52,89

Kelompok,Itea, +SD

Keterangan: * berbeda secara srarislik p<0.05 HT: Hotelting's Tiade

Variabel

=o:i

P

46

Uiaria i. E. Rabado. D.S. Perdanakururna

Hal yang sama terbukti pada penelitian inipemberian diet rendah protein sampai keadaan

hipoalbumin dapat menaikkan kadar CRP pla-sma

secara bermakna dibandingkan kontrol (Tabel

1; Gambar 4). Levet Albumin yang normalddak dipengaruhi oleh CRP yang tinggi dari 13

mgl- level Albumin yang normal tidak dapat

rnenyingkirkanadaryahfl amasi.'?slnimemperkuatbukti bahwa pada keadaan hipoalbumin teiadiproses inflamasi sebagaimana regulasi inflamasipeningkatan CRP akan memacu release kalsiuminraselul sehingga meregulasi jalur sinyalyang memproduksi sitokin proinflamsi. Pengaruhpemberian infus albumin prabedah. pakan normalprotein prabedah dan pemberian inflrs albumiPada pemberian infus albumin prabedah dan

pakan normal protein prabedah pada kelompokhipoalbumin terjadi penururan kadar TNFo,lll, lL6. dengan perbedaan yang berrraknadibandiagkan kelompok yang dibiarkan tetap

hipoalbumin, sedangkar penunrnar kadar IL6didapatkan perbedaan yang tidak bermakna(Tabet 3; Gambar l 4). Pada penelitian inipundidapatkan perbedaan yang tidak bermakna.penurunan kadar TNFu, IL l, IL6, dan CRP antarapemberian infus albumin prabedah dibandingkanpemberian infus atbumin pasca bedah (tabel 3Gambar l-4).Dari hasil penelitian ini kami berpendapatbahwa panting menpertahankan kadar albumindalam batas normal yang dapat mempengaruhikonsentrasi TNI' o, ILl, lL6, dan CRP plasma

dalam membantu proses penyembuhan luka.Faktor nutrisi mungkin mempunyai pengaruh

pada sintesis sitokin dan pelepasan selanjutnya,nutrisi dapat mempengaruhi secara langsung

dan tidak langsung kerjanya pada jaringantaryet. Hal diatas sesuai dengan penelitian yang

mengevaluasi kadar lokal dan siltemik sitokinTNFo, ILl, IL6, [8, dan TGFp pada pasien

yang mengalami bedah etektif dengau albuminnormal mencmukan bahwa level sitokin plasma

meningkat sedikit, sedangkan sitokin pada area

luka nengalami peningkatan lebi-h banyak.r"

Penelitian ini telah membuktikan pemberian'infus albumin prabedah atau pascabedah pada

keadaan hipoalbumin terbukti memberi efeksama dengan pemberian pakan normal proteindalam membantu perbaikan jaringan msak.

.Anestlesia & Cnrical Care. Vol.32lio. I Febuari2014

Simpulan

Pemberian diel rendah proteindapatmeningkatkansitokin proinflamasi. pada keadaan ini, infusalbumin dan diet rtormal protein merupakan faktorpenting unhrk penurunan sitokin proinflamasi,sehingga mengurangi morbiditas dan morlalitas.

D|ftar Pustaka

L Stadelman W.K. Digenis A.G, Tobin G.R.lmpediments to wound healing. Au J Sung

176 (suppl ZA): 1998. 395-475.2. flunt TK, Hort H. Hussain Z, Physiology of

wound healing. Adv skiva wound care. 200013 (2): Gll.

3. Demling RH. Nutrition, Anabolism, and

the Wound Healing Process: An Overview.Plasry. 2009 .9:65,94.

4. Bistrian BR. Blackbum GL, Haltowetl E,

Heddle R. 1974. Protein status of general

sugicaf patients. "/.4

wA 230:85840.5. Bistrian BR. tsiackbum GL, Vilale J, Cochran

D, Naylor J. Prevalence of malnufitionin general medical patients. JAMA. 1976

235:1567 70,

6. Hill GL. Impact ofnutritional support on theclinical outcome of the surgical patient,ClinNutr. 1994.13: 331+0.

7. Gibbs J, Cullin. Henderson W, Daley J. HurK, Khuri SF. Preoperative serurn albuminlevel as a predicror ofoperative mortality andmorbidir""". ARCH Surgery. 1999.134: 36-42.

8. Pirlich M. Herben L. Helga G,2003. Research

profile on biomedExpens. Digestive Disease.

2l(3);245-25 I : DOI l0.l 150/000073342.9. Shenkin ,A.S. Serum prealbumin Serum

Prealbumin: is it a Marker of NutritionalStatus or of Risk of Malnutrition? C/rzrcalChemistrt. 2006. 52:- 2177 -79.

1 0. Doweiko JP. Nompleggi DJ. Role ofAlbuminin Human Physiolog.v atrd pathophysiology.

J Parenter Enteral Nutr. 1999 15: 207 11,

476-83.tl. Uhing. The albumin controve$y. Clinics in

Perinatolog-v. 2004: 3 I (3): 475-88t2. Gines B Anoyo V- Rodes J. Complications of

cirrhosis: ascites. h1'ponatremia, hepatorenals,'ndrome, and spontaneous bacterial

Penganrh Perioperarir-e Atburnin Infusion dan Diet Normal Protein terhadap Perubahan Sitokin proiaflamsi(TNFo, lll and IL6) dan CRP

peritonotis. Dalam: Liver Disease: Diagnosisand Managemenr. Penyunting: Bacon BR, DiBisceglie AM, Churchil Livingstone. NewYork. 2000 Hlm 238.

I 3. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers,1998. Hurnan Albumin Adntinistration inCritically ill Patien: Systemic review ofrandomized Controlled Trial. Br tuted J. 317,23s.

14. Gabay C, Kushner I. 1999. Acut-phaseprotein and other systemic responses toinflarnmation . N Engl J Me. 340:448-54.

15. Alfonso Martin, Cueto Manzano, 2001.Hypoalbumin in dialysis pariens amalnutrition or an inflammation marker ?.

Review artikel Larevista de Inves clinica.53(2): pp 152-8.

16. Pei-Ra Ling, Bruce R, Bistrian. 2003, Effectof Protein malnutrition on Il6-mediatedsignalingin the liver and the systemic acut-phase respon in rars. Am J phr-siot RegulIntegr cunp physiol. ZB7: R 801-8; DOII 0. I I 52lajpregu 007 I 5.

17. Amati L, 2003. Nutrition and Immunity:Laboratory and clinical aspects. Currpharm.9'. 1924-31.

18. Brown P, 2003. Malnutrition Leading Causeof Dearh in post rvar Angola. Bull WrorldHealth Organ. 8l ; 849-.50.

19. Moldawer LL. Hamaway KT, Bistrian BR.Georgieff M, Drabik M, Dmarello CA,Blackburn GL, 1985. A rherapeutic use forinterleukin-l in the protein-depleted animal.BrJ Rheumatol. 2l: 220_3.

20. Sydney Tang. Joseph CK, Leung. Abe K,Chan KW, Chan t.Yy. Chan TM and LaiKN, 2003. Albumin stimulares interleukin_8.Expression in proximal tubular epithelialcell. J chin int,esr. tS:t I I4(4): StS_iZ; OOtt0.1t72/ JC I 200-t I 6079.

21. Cooper BA. penne EL. Bartlet LHandPallock CA. :004. protein matnutrition anahypoalbuminem.ia as predictor of vascularevents and mortalitr. in ESRD. ,lm J Kidnev

Dis.43:614.22. Kadit yildirim, 200.4. Associarion between

Acut phase reactant level and DiseaseActivitlz score (f)AS 28) in patient withRheumatoid Arthritis. Annal oJ'ctinicul qildLabo ru tn r.v- Sc ie n s. 3 4: 4234.

23. DulgerH, Arik M, Sekeroglu MR, TarakglogluM, Noyan T, Cesur Y, Balahoroglu R, 2002.Pro-inflammatory cytokines in Turkishchildren x'ith protein-energy malnutrition.ll,fediators oJ' Inflammat ion, I I : 363-5. DOI:I 0.1080i09293502 I 00005 I 566.

24. Crevel R, Ottenhoff THM, Meer JWM,2002. Imrate imruunity to Mycobacteriumtuberculosis. Clinical Microbiology- Reviews,l5:294-309. DOI; 10.1l28ICRM.l 5.2.294-309.

25. Karyadi E, Dolmans WM, West CE, VanCrevel R. Nelwan RH. Amin Z. Cross R, Vander Ven J, Van der Meer JW, 2007. Cytokinesrelated to nutritional status in patientswith untreated pulmonary tuber.culosis inlndonesia. Asia PAC J Clin Nutr;l6e):218-26.

26. Coutinho HM, Leenstra T, Luz p, Acosta. LiSU, Jarilla B, Jiz MA, Langdon GC, OlvedaRM, Mcgarvey ST, Kurtis JD, aud FriedmanJF, 2006. Pro-inflammatory cytokinesand c-reactive protein are associated withundemutrition in the context of schistosomajaponicunr infection. Am J Trop Med Hyg.75(4\:720-6.

27. Manelli JC, Badetti C, Botti G, 199g. Aref'erence standard for plasma proteins isrequired for nutritional assessment of adultburn patients. Burns; 24:33745.

28. Kaysen GA, 2006. Association berweeninflammation and Malnitrition as Risk Factorof Cardiovascular Diseas e. Blood purif. 24:5l-55; DOI: l0.l 159/000089437.

29. Holzheimer RG, Steinmetz W, 2000. Localand Systemic Concentration of pro uod Artiln_flarntory cyrokines in Human Wo*Or. irJ Med Res.3:347i55.