MAKALAH JURNAL

Recent Concepts in Feline Lower Urinary Tract DiseaseRoger A. Hostutler, DVM, MS*, Dennis J. Chew, DVM, Stephen P. DiBartola, DVM

Disusun oleh: Apriani S, SKH Asmawati, SKH Bakhtiar Hidayat H, SKH Gita Rima W, SKH Hadi Putra R, SKH Mega Sary S, SKH Nurussifa R, SKH Tri Yulianti, SKH B94104201 B94104204 B94104206 B94104214 B94104215 B94104225 B94104233 B94104244

BAGIAN PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER HEWAN FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011

Vet Cli ( )

ll

i

7 7

Recent Concepts in Feline Lower Urinary Tract DiseaseR er A. Host tler, DVM, M , Dennis J. C ew, DVM, Stephen P. DiB rtol , DVM Depart ent of Clinical Sciences, The Ohio State Universit , College of Veterinary Medicine,Col b s, OH 43210, USA

Deskripsi klinis lower urinary tract disease ( UTD) pada kucing telah diketahui berdasarkan gejala klinis dari penyakit dan sering dilaporkan. Kebanyakan kucing dengan LUTD biasanya juga menderita interstitial cystitis, selain itu juga urolithiasis, urinary tract infection (UTI), malformasi anatomis, neoplasia, kelainan tingkah laku, dan gangguan neurologik. Gejala klinis yang umum ditimbulkan yaitu dysuria, stranguria, hematuria (makroskopis dan mikroskopis), pollakiuria, dan periuria. Obstruktif dan nonobstruktif uropathy merupakan konsep luas yang juga digunakan untuk mengklasifikasikan LUTD dengan ada atau tidaknya obstruksi uretra. Obstruktif uropathy jarang terjadi pada kucing betina, dan sering ditemukan pada kucing jantan. Gejala LUTD lebih mudah ditemukan pada kucing yang dipelihara di dalam rumah atau kucing rumah tangga. Perkiraan prevalensi LUTD di USA telah dilaporkan sekitar 1,5%. Berdasarkan studi institusi mengenai kucing dengan penyakit traktus urinarius nonobstruktif, 2 kasus utama yang sering ditemukan adalah Feline Instertitial Cystitis (FIC) (55%-69%) dan urolithiasis (13%-28%). Diagnosa FIC diperoleh setelah menjalani tes diagnosis rutin meliputi urinalisis, kultur dan sensitifitas urin, radiografi, ultrasonografi, dan kontras radiografi. Jika dilakukan uroendoskopi dan terlihat adanya sub mukosa ptechi dan hemoragi (glomerulasi),

maka dapat didiagnosa sebagai FIC. Ketetapan ini digunakan berdasarkan kesamaan gejala klinis yang terlihat pada manusia dengan interstisial cystitis. Baru-baru ini, telah banyak studi yang mengevaluasi efek dari diet dan faktor lingkungan terhadap perkembangan LUTD pada kucing. Pengaruh dari kebiasaan dan interaksi dengan kucing lain pada perkembangan LUTD tidak diketahui. Kebanyakan LUTD terjadi pada kucing dengan umur 2 dan 6 tahun, LUTD tidak biasa terjadi pada kucing yang berumur dibwah 1 tahun atau yang lebih dari 10 tahun. Pada LUTD nonobstruktif, antara kucing jantan dan betina memiliki frekuensi kejadian yang sama. Kucing yang dikastrasi dan ovary histerektomi (OH) memiliki resiko lebih besar, tetapi pada neuter hal ini tidak ada hubungannya. Bobot badan dan diet telah dilaporkan sebagai faktor resiko. Kucing yang mengalami obesitas dan hanya diam saja (malas bergerak) memiliki insidensi LUTD yang lebih besar, sama seperti kucing yang diberi makan dry food dan diberi makan sepanjang hari. Studi yang lain menemukan asosiasi antara kebersihan ruangan, pola tidur, pergerakan, dan penurunan konsumsi air dengan perkembangan LUTD. Faktor lingkungan seperti interaksi dengan pemilik, kucing peliharaan yang lain, dan perubahan rutinitas memiliki asosiasi dengan LUTD. Perubahan lingkungan, peternakan, dan makanan mungkin menurunkan kejadian terulangnya kembali penyakit ini. Kejadian terulangnya kembali kasus ini dilaporkan sekitar 45% pada 6 bulan di kucing jantan dengan obstruktif uropathy dan 39% pada 1 tahun di kucing dengan nonobstruktif uropathy.

Diagnosa Tanpa gejala klinis atau kombinasi gejala klinis merupakan keterangan diagnosa LUTD pada kucing. Membuat diagnosa untuk menyatukan temuan dari signalement, sejarah, pemeriksaan fisik, gejala klinis, perjalanan penyakit, urinalisis dengan evaluasi sedimen, tes kultur dan sensitifitas urin, dan urinary tract imaging. Imaging yang dipilih mungkin meliputi kombinasi radiografi abdominal, ultrasonografi sistem urogenital (menghasilkan evaluasi uretral

minimal), kontras radiografi, dan uroendoskopi (meliputi urethroskopi dan cystiscopi). Pertimbangan signalement mungkin membantu dalam menentukan daftar diagnosa bandingnya. Biasanya kucing yang berumur lebih dari 10 tahun akan jarang menderita idiopathic cystitis. Bakteri UTI didiagnosa pada lebih dari 50% kucing yang berumur lebih dari 10 tahun sebagai penyebab LUTD. Demikian juga pada anak kucing. Evaluasi lab melalui pemeriksaan darah pada umumnya tidak begitu bagus kecuali pada penyakit lain seperti gagal ginjal kronis. Periuria merupakan urinasi di tempat lain selain litter box (urinasi di sembarang tempat). Periuria merupakan gejala klinis utama yang dilaporkan pemilik kucing yang kucingnya menderita LUTD. Kira-kira sebagian kucing yang urinasi sembarangan dilaporkan memiliki interstisial cystitis yang didiagnosis dengan uroendoskopi. Gejala klinis yang terlihat juga membantu dalam mengambil diagnosa. Interstisial cystitis umumnya akan membaik sekitar 7 hari baik dengan ataupun tanpa pengobatan. Penyakit lain, seperti urolitiasis dan bakterial UTI biasanya menunjukkan gejala klinis yang lebih lama dan mungkin menjadi progresif apabila tidak diobati. Urinalisis dengan evaluasi sedimen seharusnya dilakukan jika gejala klinis terulang kembali,hal ini menunjukkan adanya chronic renal failure. Urine dipstick digunakan untuk mendeteksi adanya sel darah putih yang biasanya terdeteksi pada kucing pyuria. Ketika mengevaluasi sedimen urin, adanya bakteri pada urin harus selalu diperhatikan. Sel debris yang terlihat sering disalahartikan sebagai bakteri. Adanya kristal pada sedimen urin tidak terlalu berbahaya apabila tidak ditemukan adanya batu atau sumbatan pada uretra, karena kristal tidak berbahaya untuk urothelium. Urin yang telah disimpan pada lemari pendingin selama beberapa jam akan menunjukkan adanya kristal pada sedimen urin, yang menyebabkan peningkatan konsentrasi urin. Radiografi abdominal pada daerah pelvis dapat membantu untuk mengidentifikasi calculi radiopaque (struvite,oksalat) yang mempunyai diameter lebih dari 3 mm. Bahan kontras radiografi, seperti cystografi, urethrografi, dan urethrocytografi membantu dalam mendiagnosa. Cystografi membantu dalam mendeteksi calculi dan neoplasia pada saluran urinasi.

Bahan kontras dapat terlihat menyebar ke seluruh bagian dinding dari VU pada cystitis yang berat. Evaluasi bahan kontras pada uretra umumnya normal dan dapat digunakan untuk membantu diagnosa struktur uretra pada kucing jantan dan mengetahui adanya batu pada uretra. Prosedur tersebut dilakukan dengan bahan kontras urethrocystogram pada kucing jantan, hal tersebut dilakukan untuk memperoleh informasi lebih banyak. USG abdominal dilakukan untuk mengevaluasi VU, tetapi tidak dapat untuk mengevaluasi seluruh bagian uretra. USG abdominal dapat mendeteksi adanya calculi, radiolucent calculi, dan massa pada VU seperti polyp, neoplasia, dan distensi VU. Uroendoscopy dilakukan untuk mengevaluasi gejala klinis yang berulang atau persisten pada saluran urinary bagian bawah. Uroendoscopy mampu memperlihatkan bagian mukosa dari uretra dan VU, mendeteksi calculi yang tidak terlihat melalui USG abdominal, evaluasi sisa urinasi, dan memperlihatkan adanya massa. Uroendoscopy pada kucing jantan dilakukan menggunakan rigid pediatric cystoscope, yang memperlihatkan detail lebih baik. Gambar hasil diperoleh dari fleksible fiberoptic ureteroscope yang dipasang pada hewan jantan. Rigid cytoscope juga dapat digunakan pada kucing jantan yang sedang dilakukan perineal urethrostomy atau untuk memperoleh biopsi. Fleksibel urethroscope berukuran 1,1 mm digunakan untuk evaluasi pada uretra untuk mengetahui adanya penyempitan, sumbatan, spasmus, dan adanya batu. Kasus LUTD pada kucing umumnya dapat ditangani, gejala klinis yang terlihat dapat berkurang setelah 7 hari. Apabila gejala klinis bersifat persisten atau terjadi berulang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut atau diperiksakan pada ahli penyakit dalam. Apabila kucing menunjukkan gejala klinis yang berulang dua sampai tiga kali dengan jarak yang pendek, perlu dilakukan pengambilan gambar dan pemeriksaan lebih lanjut, seperti uroendoscopy. Dokter hewan berperan penting dalam mengatur manajemen kebiasaan dari kucing dan faktor lingkungan. Lingkungan untuk kucing harus strategis dan tidak menimbulkan stress.

Feline interstitial/idiopathic cystitis Patofisiologi Abnormalitas pada vesika urinaria (VU), sistem syaraf pusat (SSP), dan hipothalamus-pituitary-adrenal axis adalah faktor utama manifestasi klinis FIC, syaraf pelvis dan hypogastric dan hubungannya pada syaraf pusat di medulla spinalis yang memberikan inervasi pada VU. Normalnya, bladder urothelium dilapisi oleh glycosaminoglycan spesifik (GAG) yang biasa disebut GP-51 yang melindungi dari bakteri dan melindungi urothelium dari unsur urin yang berbahaya. Manusia dan hewan yang menderita interstitial cystitis dikarenakan berkurangnya jumlah GAG dan GP-51. Lapisan GAG pada urothelium akan melindungi dari unsur pada urin yang dapat menyebabkan inflamasi. Syaraf sensoris terletak pada bagian submukosa dan terdiri atas unmyelinated fibers (C-fibers). Stimulasi pada syaraf sensoris akan menimbulkan potensial aksi yang dikirim menuju medulla spinalis. Sensasi rasa sakit akan dikirim menuju otak, dan adanya refleks lokal akan merangsang dilepaskannya substansi P (SP), neurotrasmitter tersebut akan menimbulkan potensiasi lokal dan menyebabkan inflamasi. Lokal SP yang dilepaskan akan meningkatkan permeabilitas vaskular dan merangsang dilepaskannya SP-mediated sebagai mediator inflamasi, seperti histamin dari sel mast. Reseptor dari SP juga akan mempengaruhi otot polos dan menimbulkan kontraksi. Temuan histologi pada VU kucing yang menderita FIC mempunyai ciri khas tetapi tidak patognomonik. Perubahan yang terlihat antara lain oedema, hemoraghi, dan dilatasi pembuluh darah pada bagian submukosa. Peningkatan jumlah sel mast telah dilaporkan pada beberapa kucing yang menderita FIC setelah pengujian mengguanakan toluidine blue. Pewarnaan Hematoxylin dan Eosin dapat memperlihatkan kerusakan urothelium. Penggunaan mikroskop elektron akan memperlihatkan kerusakan urothelium yang lebih jelas dan adanya penyimpangan gap junction. Temuan tersebut menunjukkan adanya inflamasi neurogenik lokal, dan studi lain menunjukkan adanya peningkatan permeabilitas VU pada kucing yang menderita FIC.

Gambar 1 VU normal dengan urothelium yang utuh dan lapisan glycosaminoglycan (GAG). Urothelium dan GAG sebagai lapisan yang melindungi lapisan di bawahnya dan syaraf sensori dari unsur urin yang berbahaya.

Gambar 2 Feline interstitial cystitis pada VU kucing. Demonstrasi tersebut menunjukkan hilangnya integritas lapisan glycosaminoglycan dan urothelium. Hilangnya integritas pada lapisan tersebut akan mempengaruhi kerja syaraf sensoris, SSP, dan aktivasi sel mast

Manifestasi klinis dan kejadian FIC yang berulang pada kucing akan menyebabkan perubahan neurochemistry pada otak. Kerja locus coeruleus (LC) dan paraventricular nukleus akan terpengaruh akibat pathogenesis dari FIC. LC

bekerja untuk menstimulasi pada VU dan aktivasi syaraf pada distensi VU. Pada kucing yang menderita FIC, dilaporkan pada daerah tersebut akan terjadi peningkatan tyrosine hydroxylase imunoreactivity, yang juga akan meningkatkan sintesis catecholamine. Konsentrasi catecholamine dalam sirkulasi akan2-adrenoaceptor

meningkat pada saat istirahat dan dalam keadaan stress. berperan pada kasus FIC di kucing.2-adrenoaceptor

juga

ditemukan pada LC dan

medulla spinalis, yang berfungsi untuk mencegah pelepasan catecholamine dan mengirimkan respon sakit ke otak.2 -adrenoaceptor

juga ditemukan pada VU

yang berfungsi untuk mengatur sirkulasi darah pada daerah tersebut. Pada kucing dengan FIC, dilaporkan bahwa adanya stimulasi dan meningkatnya pelepasan catecholamine, hal ini merupakan akibat potensiasi dari respon inflamasi. Apabila dibandingkan kucing normal, respon stimulasi exogenous corticotropin pada kucing yang menderita FIC sedikti berkurang, volume adrenal terlihat berkurang ketika dievaluasi menggunakan CT, dan pada pemeriksaan histologi terlihat meluasnya daerah medulla pada adrenal. Temuan tersebut menunjukkan bahwa FIC mengakibatkan aktivasi yang berlebih pada sistem syarat simpatis.

Diagnosa Terminologi idiopathic cystitis dan interstitial cystitis sering digunakan berbeda. Idiopathic cystitis diketahui sebagai diagnosa untuk kucing yang memperlihatkan gejala pada saluran kemih bagian bawah. Sedangkan terminologi idiopathic cystitis digunakan jika diagnosa untuk kejadian penyakit lainnya gagal dilakukan, seperti urolitiasis atau bacterial urinary tractus infection. Idiopathic cystitis pada umumnya terlihat pada kucing umur pertengahan dan jarang terdiagnosa pada kucing dengan umur lebih dari sepuluh tahun, dan tidak ada faktor predisposisi jenis kelamin yang dilaporkan pada kucing dengan nonobstruksi FIC (Feline Idiopathic Cystitis). Tidak ada gejala yang spesifik pada penderita FIC, tetapi pemilik harus jeli tentang kejadian periuria. Kucing pasti akan menunjukkan gejala periuria, pollakiuria, stranguria dan hematuria. Hasil radiografi dan urinalisis sering tidak menunjukkan gambaran spesifik kucing yang menderita FIC. Radiografi rongga abdomen digunakan sebagai eliminasi dari beberapa diferensial diagnosa, salah satunya yaitu

urolitiasis.

Double-contrast

cystography

dan

kontras

positif

uretrografi

direkomendasikan pada kucing yang memperlihatkan gejala pada saluran urin bagian bawah, namun tidak terdeteksi pada urinalisis, kultur urin, dan radiografi abdominal tanpa bahan kontras. Hasil radiografi kucing dengan FIC normal pada rata-rata 85% kasus. Penebalan focal atau diffuse vesica urinaria terlihat pada beberapa kasus dan bahan kontras terlihat membelah di dinding vesica urinaria pada beberapa kasus. Ultrasonografi dan urethrocystography kurang sensitive untuk mendeteksi lesio ringan dan hanya memberikan informasi yang sedikit tentang uretra. Urinalisis akan mendeteksi adanya hematuria dan proteinuria serta keadaannya semakin parah setiap harinya. Tidak adanya hematuria menandakan tidak adanya FIC. Sel darah putih juga ditemukan pada sedimen urin. Kristaluria bervariasi dan bukan gejala pathognomonis pada penderita FIC. Bakteri yang terdapat pada kultur urin juga menunjukkan hasil yang negatif (3mm). USG abdomen dan cystography kontras ganda berguna untuk mendeteksi batu-batu kecil (5mm dapat menyebabkan obstruksi pada kucing betina. Patogenesa yang paling tepat untuk uretral plug (sumbat uretra) belum dapat dibuktikan secara pasti. Suatu teori mengatakan kejadian UTI atau peradangan disertai kristal uria berakibat kepada agregasi protein Kristal, darah putih, dan sel darah merah yang kemudian diliputi oleh material amorphik sehingga akan menyababkan terjadinya sumbatan. Teori lainnya mengatakan bahwa peradangan vesica urinaria yang kronis telah patensi mengakibatkan penurunan integritas vascular. Penurunan integritas vascular kemudian

mengakibatkan peningkatan konsentrasi urin, peningkatan pH, kristal uria dan berakhir pada pembentukan sumbat uretra. Uretritis tanpa pembentukan sumbat juga merupakan kasus yang parah pada beberapa kucing dengan obstruksi uretra saat diperiksa dengan uretroscopy. Saat ini tidak diketahui apakah partikel yang

mirip calici virus yang terlihat oleh mikroskop elektron pada sumbat uretra ikut terlibat pada patogenesanya atau tidak. Sumbatan lainnya yang didapat setelah patensiterjadi kembali harus dievaluasi kembali untuk mengetahui komposisinya dengan analisis kwantitatif. Sumbat uretra umumnya terdiri atas kristal struvit. Observasi ini tetap dianggap benar walaupun peningkatan frekuensi dari calculi kalsium oxalate dan kemungkinan kristal uria kalsium oxalate.

Gambar 3 Diagram saluran kemih bagian bawah dari kucing jantan.circumference yang tipis dari uretra terdapat setelah kantung kemih. Uretra yang pendek terbut dapat mengalami penyumbatan sekunder dengan mudah yang disebabkan oleh peradangan, calculi, dan uretrospasmus.

Kucing yang mengalami obstruksi harus diperlakukan sebagai emergency. Kucing yang telah mengalami obstruksi lebih dari empat puluh delapan jam dapat dipastikan menderita penyakit yang cukup parah dan membutuhkan manajemen krisis urea. Pemasangan IV cateter dan dan pemberian analgesik harus dilaku kan saat hewan datang. Cystosentesis dan dekompresif (menurunkan tekanan) disarankan sebelum merngembali fungsi uretra. Cystosentesis dapat dilakukan dengan pungsi (penusukan) ke VU menggunakan butterfly needle nomor 22 atau 23, jarum no 22 tersebut disambungkan dengan selang infuse dan syring, jarum

dimasukkan setengahnya diantara apex dan leher VU dan semua urin ynag dapat diambil dikeluarkan. Pengeluaran urin yang lebih sempurna dapat dilakukan dengan cara memnekan dinding VU dengan jari. Prosedur ini dapat menyebabkan kebocoran sebagian urin menuju rongga abdomen akan tetapi dapat diminimalisir dengan cara mengeluarkan urin dari VU secara sempurna. Pemeriksaan laboratorium termasuk CBC, serum, urinalisis, dan kultur urin harus dilakukan pada kucing yang mengalami obstruksi. Kucing tersebut mungkin mengalami dehidrasi yang parah, hiperkalemia, asidosis ataupun hipokalsemia yang harus dikoreksi. Hiperkalemia atau asidosis biasanya dapat dikembalikan cukup dengan larutan elektrolit yang seimbang. Penggunaan kalsium, glukosa, atau glukosa dengan insulin mungkin dibutuhkan untuk mengkoreksi hiperkalemia pada beberapa kasus. Pada penelitian sebelumnya dari 233 kucing yang mengalami obstruksi. Konsentrasi serum potassium dievaluasi pada 199 ekor. 12 % dari 199 ekor tersebut mengalami peingkatan konsentrasi potassium serum yang sedang (6 mEq/L dan 8mEq/Lndan 10mEq/L. Suatu penelitian 75% frekuensi dari hipokalsemia terionisasi pada kucing dengan obstruksi uretra. Adanya metabolik asidosis yang parah diketahui dari blood gas analysis dengan pH