Anemia Perdarahan Kronis et causa Gastropati OAINS Yunita 102010152 23 April 2013Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No 6, Jakarta Telp. (021) 5605140 E-mail : chocoffee_holic@yahoo.com

Pendahuluan Anemia merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin, nilai hematokrit atau jumlah eritrosit dalam sirkulasi darah. Keadaan ini mengakibatkan kemampuan darah untuk mengangkut oksigen berkurang sehingga akan timbul gejala-gejala akibat terjadinya hipoksia dari ringan sampai berat.1 Anemia dapat disebabkan oleh gangguan pembentukan sel darah merah, peningkatan kehilangan sel darah merah melalui perdarahan kronis, perdarahan mendadak, atau lisis (destruksi) sel darah merah yang berlebihan. Anemia pasca perdarahan adalah anemia normositik normokromik yang terjadi akibat kehilangan darah secara mendadak atau kronis pada orang sehat. Perdarahannya dapat jelas atau samar.2 Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari non-steroid anti inflammatory drugs (NSAID/ OAINS) serta beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.3AnamnesisMerupakan suatu wawancara antara pasien dengan dokter untuk mengetahui riwayat kondisi pasien, riwayat penyakit pasien dahulu, riwayat penyakit keluarga, gejala-gejala yang dialami pasien. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan adalah autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masih berada dalam keadaan sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.4 1. Identitas PasienMenanyakan kepada pasien : nama lengkap pasien, usia, tanggal lahir, jenis kelamin, agama, alamat, pendidikan dan pekerjaan ,suku bangsa.42. Keluhan Utama : 4Menanyakan keluhan utama pasien yaitu : lemas sejak 1 minggu yang lalu, muntah hitam dan BAB berwarna hitam sebanyak 3 kali, nyeri ulu hati dan mual.3. Riwayat Penyakit Sekarang.4 Pernahkah pasien muntah darah atau ada butiran seperti kopi ? Berapa banyak, berapa kali dan sejak kapan pasien muntah ? Adakah gangguan pencernaan, nyeri dada, refluks asam, atau nyeri abdomen ? Adakah kehilangan darah per rektum (melena) ? Apakah darah tercampur atau terpisah dari tinja ? Apakah pasien pingsan atau pusing, khususnya saat duduk/ berdiri tegak ? Adakah gejala yang menunjukkan anemia kronis (toleransi olahraga menurun, lelah, sesak napas) ?4. Riwayat Penyakit Dahulu.4 Adakah riwayat kehilangan darah lewat saluran cerna sebelumnya (hematemesis/melena), anemia, kencenderungan pendarahan ?5. Riwayat Obat-obatan4 Apakah pasien pernah mengkonsumsi aspirin, OAINS,obat anti koagulan atau Fe ? Apakah pasien ada riwayat merokok atau minum alkohol ?6. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga4 Adakah riwayat ulkus peptikum, anemia atau kelainan hematologi lain di keluarga pasien? Adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa ?Pemeriksaan Fisik :Pemeriksaan Tanda-Tanda VitalTanda-tanda vital adalah nadi, pernapasan, suhu dan tekanan darah. Periksa keadaan umum dan tanda-tanda vital pada pasien. Semuanya harus diukur dalam setiap pemeriksaan yang lengkap. Tekanan darah, temperatur, frekuensi nadi dan frekuensi napas menentukan tingkat keparahan penyakit. Pasien yang memperlihatkan adanya perubahan nyata pada tanda-tanda vital biasanya menderita gangguan akut yang memerlukan evaluasi dan pengobatan segera.5 Temperatur dibawah 35C (95F ) atau di atas 41C (105.8F) atau tekanan darah sistolik di bawah 90 mmHg menandakan keadaan gawat darurat. Frekuensi napas: kurang dari 5 kali/menit mengisyaratkan hipoventilasi dan kemungkinan besar respiratory arrest. Bila lebih dari 35 kali/menit menunjukkan gangguan yang parah, frekuensi yang lebih cepat dapat terlihat beberapa jam sebelum otot-otot napas menjadi lelah dan terjadi gagal napas.5Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara sistematik dan menyeluruh. Dilakukan inspeksi pada :6a. Warna kulit : pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning.b. Purpura : ptechie, echimosis.c. Kuku : koilonychia (kuku sendok).d. Mata : ikterus, konjungtiva pucat, perubahan fundus.e. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah, glossitis dan stomatitis angularis.f. Limfadenopati dan hepatosplenomegali.g. Nyeri tulang atau nyeri sternum.6Pemeriksaan Fisik AbdomenPemeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kepala rata atau dengan satu bantal, dengan kedua tangan di sisi kanan-kirinya. Sebaiknya vesika urinaria dikosongkan dahlu sebelum pemeriksaan dilakukan. Pemeriksaan abdomen ini terdiri dari 4 tahap yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.5a. InspeksiPada pemeriksaan inspeksi, diperhatikan kelainan-kelainan yang terlihat pada perut seperti jaringan parut karena pembedahan, asimetri perut yang menunjukkan adanya masa tumor, striae, vena yang berdilatasi. Cari kaput medusa (aliran berjalan keluar dari umbilicus), atau obstruksi vena kava inferior, peristaltis usus, distensi dan hernia. Pada keadaan normal, dinding perut terlihat simetris. Bila ada tumor atau abses atau pelebaran setempat lumen usus membuat perut terlihat tidak simetris. Pada keadaan normal dan fisiologis, pergerakan dinding usus akibat peristaltic usus tidak terlihat. Bila terlihat gerakan peristaltic usus maka dapat dipastikan adanya hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat obstruksi lumen usus. Perhatikan kontur abdomen, apakah bentuk dindingnya cekung atau membuncit, apakah abdomennya simetris, apakah terdapat organ atau masa yang terlihat. Perhatikan adanya peristaltic yang terlihat, pulsasi normal aorta akan terlihat di epigastrium.5b. PalpasiPalpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya kelainan dalam rongga abdomen dan pembesaran organ (organomegali). Palpasi dilakukan secara sistematis dengan seksama, pertama kali ditanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan dan sedapat mungkin seluruh dinding perut terpalpasi. Kemudian cari apakah ada pembesaran massa tumor, hati, limpa, kandung empedu membesar atau teraba. Palpasi diusahakan dalam posisi terlentang, pemeriksa berdiri pada sebelah kanan pasien. Penekanan dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah jari-jari. Sistematika palpasi dilakukan dengan hati-hati pada daerah nyeri yang dikeluhkan oleh pasien. Perinci nyeri tekan abdomen antara lain berat ringannya, lokasi nyeri yang maksimal, apakah ada tahanan (peritonitis), apakah ada nyeri rebound bila tak ada tahanan.5c. PerkusiPerkusi abdomen dilakukan dengan cara tidak langsung, dengan penekanan yang lebih ringan dan ketokan yang lebih perlahan. Perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih banyak cairan atau udara. Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen yaitu timpani, kecuali di daerah hati suara perkusinya adalah pekak. Hilangnya sama sekali daerah pekak hati dan bertambahnya bunyi timpani di seluruh abdomen harus dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas di dalam perut, misalnya pada perforasi usus. Dalam keadaan adanya cairan bebas di dalam rongga abdomen, perkusi di atas dinding perut mungkin timpani dan sampingnya pekak. Dengan memiringkan pasien ke satu sisi, suara pekak ini akan berpindah-pindah (shifting dullness). Perhatikan di mana bunyi timpani berubah menjadi dullness.5d. AuskultasiDalam keadaan normal, bising usus terdengar lebih kurang 3 kali per menit. Jika terdapat obstruksi usus, suara peristaltic usus akan meningkat, lebih lagi pada saat timbul rasa sakit yang bersifat kolik. Peningkatan suara usus disebut borborigmi. Pada keadaan paralisis usus, suara ini sangat melemah dan jarang bahkan kadang-kadang bisa menghilang. Keadaan ini juga bisa terjadi pada tahap lanjut dari obstruksi usus di mana usus sangat membesar dan atoni. Pada ileus obstruksi kadang terdengar suara peristaltic dengan nada tinggi dan suara logam (metallic sound). Suara murmur sistolik atau diastolic mungkin dapat didengar pada auskultasi abdomen. Bruit sistolik dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada pembesaran hati karena hepatoma. Bising vena yang kadang-kadang disertai dengan terabanya getaran, dapat didengar diantara umbilicus dan epigastrium.5Pemeriksaan PenunjangParameter Pemeriksaan Laboratorium1 Pemeriksaan HematologiPemeriksaan kadar Hb, hitung leukosit, hitung trombosit, hitung eritrosit, LED, hitung retikulosit, sediaan hapus darah tepi untuk menilai morfologi, nilai eritrosit rata-rata (VER) dan pemeriksaan sumsum tulang. Pemeriksaan UrinMeliputi pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan kimia. Pemeriksaan TinjaMeliputi pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan darah samar. Pemeriksaan KimiaMeliputi pemeriksaan kadar bilirubin indirek serum.Menilai cadangan besi tubuh: besi serum (BS), daya ikat besi total (DIBT), saturasi transferin, kadar ferritin serum, sitokimia. Pemeriksaan lainMisalnya pemeriksaan faal ginjal, faal hati dan faal kelenjar tiroid.1Pada anemia pasca perdarahan, terdapat penurunan hitung sel darah merah, hematokrit dan hemoglobin pada sel darah merah karena cairan interstisial bergerak ke dalam kompartemen vaskular sebagai upaya untuk meningkatkan tekanan darah. Pada sediaan hapus darah tepi akan tampak polikromasi sehingga hasil pemeriksaan volume eritrosit rata-rata (VER) meningkat. Selain makrositosis dapat dijumpai pula leukositosis, neutrofilia dan trombositosis. Bila tidak terjadi perdarahan ulang dan semua bahan untuk proses eritropoiesis cukup, semua nilai parameter hematologi kembali normal dalam 3-6 minggu. Beberapa jam setelah perdarahan, jumlah leukosit akan meningkat, dapat mencapai 20.000/L darah dengan beberapa sel muda seperti batang dan metamielosit. Terjadi juga trombositosis yang dapat mencapai 500.000-1 juta/L darah.1Pada pemeriksaan sumsum tulang dijumpai sumsum yang hiperseluler dan aktivitas ketiga seri sel darah meningkat. Pada perdarahan internal dapat terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek serum. Keadaan ini akibat dari reabsorpsi hasil pemecahan eritrosit ke dalam sirkulasi darah. 1Perubahan paling dini di darah perifer yang terjadi segera setelah kehilangan darah akut adalah leukositosis yang disebabkan oleh mobilisasi granulosit dari cadangan marginal. Awalnya, ukuran dan sel darah merah tampak normal (normositik normokrom). Akan tetapi seiring dengan meningkatnya produksi sumsum tulang, terjadi peningkatan mencolok hitung retikulosit, yang mencapai 10%-15% setelah 7 hari. Pemulihan dini perdarahan sering disertai oleh trombositosis, yang disebabkan oleh peningkatan pembentukan trombosit.7Pemeriksaan EndoskopiBila pendarahan saluran cerna berlangsung perlahan atau sudah berhenti, maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostic yang terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan. Selain endoskopi, dilakukan pemeriksaan urea breath test, histopatologi dan biopsi pada mukosa lambung untuk mengetahui etiologi dari ulkus peptikum.5Working DiagnosisAnemia Pasca Perdarahan Kronis et causa Gastropati OAINS Anemia pasca perdarahan dapat disebabkan oleh perdarahan eksterna (misalnya trauma, perdarahan pasca bedah) atau pendarahan internal (misalnya pendarahan pada kehamilan ektopik terganggu, perdarahan rongga abdomen dan lain-lain). Gejala yang timbul berupa rasa lelah, pusing, haus, berkeringat, sinkop sampai syok atau meninggal dunia. Gejala yang timbul biasanya tergantung dari beberapa faktor, yaitu jumlah darah yang hilang, cepat/ lambatnya pendarahan yang terjadi, lokasi pendarahan, adanya penyakit sebelum pendarahan.1 Pada seorang pria dewasa sehat, kehilangan darah melebihi 10% (sekitar 500 ml) baru akan menimbulkan gejala klinis, berupa hipoksia sampai syok hipovolemik. Bila terjadi anemia ringan-sedang, terjadi hipoksia ringan dan terjadi perangsangan proses hemopoiesis dalam sumsum tulang. Bila perdarahan terjadi secara perlahan-lahan selama beberapa jam atau beberapa minggu, pasien dapat beradaptasi sampai kehilangan darah mencapai sekitar 50% dari jumlah total eritrosit. Sebaliknya bila perdarahan terjadi secara akut, kehilangan darah sebanyak 40-50% akan diikuti dengan syok berat sampai kematian. Kehilangan darah kronis dapat sulit dikenali karena penurunan hemoglobin terjadi secara perlahan.1 Perdarahan yang berlebihan adalah penyebab paling umum dari anemia. Bila darah hilang, tubuh cepat menarik air dari jaringan ke aliran darah dalam upaya untuk menjaga pembuluh darah penuh. Akibatnya, darah mengalami hemodilusi, dan hematokrit (persentase sel darah merah dalam volume darah total) berkurang. Akhirnya, peningkatan produksi sel darah merah oleh sumsum tulang dapat memperbaiki anemia. Namun, seiring waktu, perdarahan mengurangi jumlah zat besi dalam tubuh, sehingga sumsum tulang tidak mampu meningkatkan produksi sel darah merah baru untuk menggantikan yang hilang.8 OAINS merupakan salah satu obat first line therapy untuk arthrtitis dan digunakan secara luas pada kasus trauma, nyeri pasca pembedahan dan nyeri yang lain. Sebagian besar efek samping OAINS bersifat ringan dan reversibel. Hanya sebagian kecil yang menjadi berat yakni tukak peptik, pendarahan saluran cerna dan perforasi.5Epidemiologi Anemia merupakan kelainan yang sangat sering dijumpai baik di klinik maupun di lapangan. Diperkirakan lebih dari 30% penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia dengan sebagian besar tinggal di daerah tropik. Angka prevalensi anemia di dunia sangat bervariasi tergantung pada geografi. Angka prevalensi anemia di Indonesia menurut Husaini dkk adalah sebagai berikut :6

Gambar 1. Tabel Prevalensi Anemia6

Di UK tiap tahun diperkirakan 30.000 gangguan gastrointestinal yang serius diakibatkan oleh NSAID dan diperkirakan 12.000 pasien terpaksa dirawat dirumah sakit dan menyebabkan 1.200 kematian. Di USA diperkirakan lebih dari 40.000 penderita tiap tahun dirawat di rumah sakit dan menyebabkan 3.000 kematian pada penderita lanjut usia yang disebabkan oleh pemakaian NSAID. Diperkirakan NSAID menyebabkan 15-35% dari seluruh komplikasi ulkus.3EtiologiEtiologi dari anemia pasca perdarahan (post-hemoragic) adalah kehilangan darah karena kecelakaan, operasi, pendarahan usus, ulkus peptikum, perdarahan karena kelainan obstetris, hemoroid dan ankilostomiasis.9 Anemia yang disebabkan perdarahan mendadak, perdarahan lambat yang kronis (menahun) mengakibatkan penurunan jumlah total sel darah merah dalam sirkulasi. Anemia jenis ini dapat berhubungan dengan peningkatan presentase sel darah merah imatur (retikulosit) dalam sirkulasi.2Kehilangan darah dalam jumlah besar (blood loss) akan menyebabkan kurangnya julah sel darah merah (SDM) dalam darah sehingga terjadi anemia. Pendarahan kecil atau mikro yang terjadi dalam jangka waktu yang lama juga dapat menimbulkan anemia. Berlainan dengan perdarahan yang besar dan dalam waktu singkat, perdarahan mikro dan kronis ini biasanya tidak atau kurang disadari. Perdarahan kecil yang menahun di saluran cerna juga dapat terjadi pada tukak lambung yang tidak diobati sebagaimana mestinya.10 Ulkus gaster seringkali menimbulkan perdarahan dalam ukuran besar, tidak nyeri, kemungkinan perdarahan awal yang lebih kecil disertai darah yang mengalami perubahan (coffee ground) dan riwayat penyakit ulkus peptikum. Sedangkan pada gastritis erosif, terdapat perdarahan dengan volume sedikit, berwarna merah terang, dapat terjadi sesudah konsumsi alkohol atau OAINS dan terdapat riwayat gejala-gejala dispepsia.11 Sindrom dispepsia berupa nyeri epigastrium, mual, kembung dan muntah merupakan salah satu keluhan yang sering muncul. Ditemukan juga perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pasca perdarahan.5Patofisiologi Anemia Pasca PerdarahanSegera setelah perdarahan, volume darah total akan berkurang tetapi kadar Hb dan nilai Ht belum menurun yaitu sesuai keadaan sebelum terjadi pendarahan. Dua puluh jam sampai 60 jam setelah perdarahan, terjadi perpindahan cairan dari ruang ekstrasel ke dalam ruang intravascular (stadium hemodilusi). Pada saat ini jumlah eritrosit/L, kadar Hb dan Ht menurun. Stadium hemodilusi terjadi selama 1-3 hari setelah perdarahan dan timbul anemia normositik normokrom.1Anemia yang terjadi pasca perdarahan akan akan merangsang sumsum tulang melalui eritropoietin (EPO). Peningkatan kadar EPO plasma terjadi 6 jam setelah perdarahan dan mencapai puncak pada hari ke 2-3. Bila sumsum tulang dalam keadaan normal, akan terjadi diferensiasi stem sel menjadi sel-sel yang selanjutnya akan membentuk sel darah merah. Regenerasi eritrosit terjadi 6-12 jam setelah perdarahan dan akan tampak sebagai polikromasi dan eritrosit berinti di darah tepi. Jumlah retikulosit akan meningkat. Peningkatan retikulosit dapat mencapai 5-10% tergantung cadangan besi tubuh. Peningkatan retikulosit terjadi mulai hari 2-3, mencapai puncak pada hari ke 4-6 dan akan normal kembali pada hari ke 10-14 pasca perdarahan. Pada sediaan hapus darah tepi akan tampak polikromasi sehingga hasil pemeriksaan volume eritrosit rata-rata (VER) meningkat. Selain makrositosis dapat dijumpai pula leukositosis, neutrofilia dan trombositosis. Bila tidak terjadi perdarahan ulang dan semua bahan untuk proses eritropoiesis cukup, semua nilai parameter hematologi kembali normal dalam 3-6 minggu. Beberapa jam setelah perdarahan, jumlah leukosit akan meningkat, dapat mencapai 20.000/L darah dengan beberapa sel muda seperti batang dan metamielosit. Terjadi juga trombositosis yang dapat mencapai 500.000-1 juta/L darah.1

Patofisiologi Gastropati OAINSEfek samping NSAID pada saluran cerna tidak terbatas pada lambung. Efek samping pada lambung memang yang paling sering terjadi. NSAID merusak mukosa lambung melalui 2 mekanisme, yakni tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi karena NSAID bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping ion hidrogen masuk ke dalam mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID tampaknya lebih penting, yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun. NSAID secara bermakna menekan prostaglandin. Seperti diketahui, prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi ini dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat, dan meningkatkan epithelial defense. Aliran darah mukosa yang menurun menimbulkan adhesi netrofil pada endotel pembuluh darah mukosa dan memacu lebih jauh proses imunologis. Radikal bebas dan protease yang dilepaskan akibat proses imunologis tersebut akan merusak mukosa lambung.5

Gejala KlinisGejala umum anemia (sindrom anemia) adalah gejala yang timbul pada setiap kasus anemia, apapun penyebabnya, apabila kadar hemoglobin turun di bawah harga tertentu. Gejala umum anemia ini timbul karena anoksia organ, mekanisme kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut oksigen. Gejala umum anemia menjadi jelas (anemia simptomatik) apabila kadar hemoglobin telah turun di bawah 7 g/dl. Berat ringannya gejala umum anemia tergantung pada derajat penurunan hemoglobin, kecepatan penurunan hemoglobin, usia, adanya kelainan jantung atau paru sebelumnya. Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, pusing, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di bawah kuku. Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut.5Reaksi klinis dan morfologis terhadap kehilangan darah bergantung pada kecepatan perdarahan dan apakah perdarahan bersifat eksternal atau internal. Pengeluaran darah kronik memicu anemia jika kecepatan perdarahan melebihi kapasitas regeneratif sumsum tulang atau jika cadangan besi berkurang.7 Gastropati akibat NSAID bervariasi sangat luas, dari hanya berupa keluhan nyeri ulu hati sampai pada tukak peptik dengan komplikasi perdarahan saluran cerna bagian atas.5Gejala yang timbul mirip pada anemia perdarahan kronis mirip dengan anemia jenis lain dan bervariasi dari ringan sampai berat, tergantung pada seberapa banyak darah yang hilang dan seberapa cepat. Jika kehilangan darah terjadi secara perlahan selama beberapa minggu atau lebih, kehilangan sampai dua pertiga dari volume darah dapat menyebabkan gejala hanya berupa kelelahan dan kelemahan.5 Gejala klinis yang dapat dijumpai pada anemia pasca perdarahan jika dihubungkan dengan perdarahan adalah sebagai berikut :12

Tabel 2. Gejala Klinis Perdarahan12Diagnosis BandingDispespia Organik et causa Gastropati OAINSSecara umum, pasien tukak gaster biasanya mengeluh dispepsia. Dispepsia adalah suatu sindroma klinik/ kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran cerna seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati dan cepat merasa kenyang. Ditemukan juga perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pasca perdarahan. Dispepsia secara klinis dibagi atas dispepsia akibat gangguan motilitas, dispepsia akibat tukak, dispepsia akibat refluks dan dispepsia tidak spesifik. Bila ada alarm symptoms seperti penurunan berat badan, timbulnya anemia, melena, muntah yang prominen maka merupakan petunjuk awal akan kemungkinan adanya penyebab organik seperti tukak peptik, gastritis, batu kandung empedu.5Beberapa faktor risiko gastropati NSAID meliputi:5 Faktor yang berkaitan dengan pasien:- Usia lanjut >60 tahun.- Riwayat pernah menderita ulkus peptikum. Faktor yang berkaitan dengan obat:5- Menggunakan NSAID yang relative toksik.- Digunakan bersama-sama dengan steroid.- Digunakan bersama-sama dengan antikoagulan.- Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID.- Menderita penyakit sistemik yang berat.

Anemia Perdarahan Kronis et causa Ulkus Peptikum Perdarahan saluran cerna atau kronis (hematemesis, hematochezia, atau melena) menyebabkan anemia defisiensi besi pada penderita ulkus peptikum, terutama pada jenis kelamin laki-laki.12 Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya anemia defisiensi Fe. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg. Kehilangan besi sebagai akibat pendarahan menahun dapat berasal dari saluran cerna, yaitu sebagai akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, hemoroid dan infeksi cacing tambang.5 Ulkus peptikum atau tukak lambung adalah istilah untuk ulkus di lambung. Kebanyakan ulkus terjadi jika sel-sel mukosa usus tidak menghasilkan produksi mukus yang adekuat sebagai perlindungan terhadap asam lambung. Penyebab penurunan produksi mukus dapat termasuk segala hal yang menurunkan aliran darah ke usus, menyebabkan hipoksia lapisan mukosa dan cedera atau kematian sel-sel penghasil mukus.2Penurunan produksi mukus di duodenum juga dapat terjadi akibat penghambat kelenjar penghasil mukus di duodenum, yang disebut kelenjar Brunner. Aktivitas kelenjar Brunner dihambat oleh stimulasi simpatis. Stimulasi simpatis menigkat pada keadaan stress kronis sehingga terdapat hubungan antara stress kronis dan pembentukan ulkus. Penyebab utama penurunan produksi mukus berhubungan dengan infeksi bakteri H. pylori yang membuat koloni pada sel-sel penghasil mukus di lambung dan duodenum, sehingga menurunkan kemampuan sel memproduksi mukus.2 Penggunaan beberapa obat terutama obat anti-inflamasi non-steroid NSAID, juga dihubungkan dengan peningkatan risiko berkembangnya ulkus. Aspirin menyebabkan iritasi dinding mukosa, demikian juga dengan NSAID lain dan glukokortikosteroid. Obat-obat ini menyebabkan ulkus dengan menghambat perlindungan prostaglandin secara sistemik atau di dinding usus. Sekitar 10% pasien pengguna NSAID mengalami ulkus aktif dengan presentase yang tinggi untuk mengalami erosi yang kurang serius. Perdarahan lambung atau usus dapat terjadi akibat NSAID. Obat lain atau makanan yang dihubungkan dengan perkembangan ulkus termasuk kafein, alkohol dan nikotin. Obat-obatan ini tampaknya juga mencederai perlindungan lapisan mukosa.2 Pembentukan asam di lambung penting untuk mengaktifkan enzim pencernaan lambung. Asam hidroklorida (HCl) dihasilkan oleh sel-sel parietal sebagai respon terhadap makanan tertentu, obat, hormon (termasuk gastrin), hitamin dan stimulasi parasimpatis. Mekanan dan obat seperti kafein dan alkohol menstimulasi sel-sel parietal untuk menghasilkan asam. Sebagian individu memperlihatkan reaksi berlebihan pada sel-sel parietalnya terhadap makanan atau zat-zat tersebut, atau mungkin mereka memiliki jumlah sel parietal yang lebih banyak dari normal sehingga menghasilkan lebih banyak asam. Aspirin bersifat asam, yang dapat langsung mengiritasi atau mengerosi lapisan lambung.2Manifestasi Klinis:2 Nyeri abdomen seperti terbakar (dyspepsia) sering terjadi di malam hari. Nyeri biasanya terletak di area tengah epigastrium dan sering bersifat ritmik. Nyeri yang terjadi ketika lambung kososng (di malam hari) sering menjadi tanda ulkus duodenum dan kondisi ini adalah yang paling sering terjadi. Nyeri yang terjadi segera setelah atau selama malam hari adalah ulkus gaster. Kadang nyeri dapat menyebar ke punggung atau bahu. Nyeri sering hilang-timbul, nyeri sering terjadi setiap hari selama beberapa minggu kemudian menghilang sampai periode perburukan selanjutnya. Penurunan berat badan juga biasanya menyertai ulkus gaster. Penambahan berat badan dapat terjadi bersamaan dengan ulkus duodenum karena makanan dapat meredakan rasa tidak nyaman.Kadang-kadang ulkus menembus semua lapisan mukosa sehingga terjadi perforasi usus. Karena isi usus tidak steril, hal ini dapat menyebabkan infeksi rongga abdomen. Nyeri pada perforasi sangat hebat dan menyebar. Nyeri ini tidak hilang dengan makan atau antasid. Obstruksi lumen saluran gastrointestinal dapat terjadi akibat episode cedera, inflamasi dan pembentukan jaringan parut yang berulang. Obstruksi paling sering terjadi di saluran sempit antara lambung dan usus halus dan di pilorus. Obstruksi menyebabkan perasaan distensi lambung dan epigastrium, perasaan penuh, mual dan muntah. Dapat terjadi perdarahan jika ulkus menyebabkan erosi arteri atau vena di usus. Hal ini dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah), atau melena (BAB darah). Apabila perdarahannya hebat dan mendadak, dapat terjadi anemia hipokromik-mikrosistik.2Penatalaksaan Non Medika MentosaPada perdarahan banyak dan cepat, sumber perdarahan harus ditemukan dan perdarahan harus dihentikan. Pemulihan volume darah dengan pemberian plasma secara intravena atau darah utuh yang telah dicocokkan golongannya. Salin atau albumin juga dapat diinfuskan.2 Pulihkan volume darah dengan memberikan infus plasma expanders. Indikasi transfusi darah bila kadar Hb kurang dari 7g/dL. Pemberian 1 unit Packed Red Cells (PRC) dapat meningkatkan Ht 3% atau meningkatkan kadar Hb 1 g/dL.1 Hal yang penting dan kritis adalah memberikan pengobatan tanpa menunda. Selang intravena berdiameter besar harus dipasang. Sementara golongan darah ditentukan dan dilakukan percocokan silang (crossmatch), salin, ringer laktat atau koloid seperti albumin 5% harus diinfuskan untuk mengoreksi hipovolemia. Selanjutnya darah lengkap diberikan sesegera mungkin. Pemantauan tanda-tanda vital dan tekananan vena sentral berguna dalam menentukan jumlah volume penggantian yang tepat.13Penatalaksanaan pada pasien gastropati OAINS, terdiri dari non-mediamentosa dan medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika memungkinkan, penghentian penggunaan OAINS. Secara umum, pasien dapat dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di rumah sakit.5Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang bertujuan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung, mencegah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan serta mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat diet lambung yakni:3 Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap. Cairan cukup, terutama bila ada muntah. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima perseorangan) Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak dianjurkan minum susu terlalu banyak. Makan secara perlahan. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48 jam untuk memberikan istirahat pada lambung.

Penatalaksanaan Medika MentosaDengan adanya kehilangan darah secara lambat atau sedikit, tubuh dapat memproduksi cukup sel darah merah untuk memperbaiki anemia tanpa perlu transfusi darah. Karena zat besi, yang diperlukan untuk memproduksi sel darah merah hilang selama perdarahan, kebanyakan orang yang mengalami anemia akibat pendarahan perlu mengkonsumsi suplemen zat besi, biasanya tablet, selama beberapa bulan. Kehilangan darah memerlukan suplementasi besi untuk jangka panjang. Pemberian ferro sulfat 3 x 200 mg sehari merupakan pilihan yang tepat. Sediaan besi oral lainnya meliputi ferro fumarat, ferro glukonat. Perbaikan cadangan besi membutuhkan waktu 3-6 bulan meskipun demikian retikulosis mencapai puncak setelah 10 hari sementara hemoglobin mencapai nilai normal setelah 2 bulan terapi.5Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati OAINS ringan dapat sembuh sendiri walaupun OAINS tetap diteruskan. Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau proton pump inhibitor (PPI) dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. Harus hati-hati menggunakan ARH2 pada pasien yang harus menggunakan OAINS jangka lama ARH2 ternyata mampu mencegah timbulnya komplikasi berat OAINS pada saluran cerna atas. Pasien yang dapat menghentikan OAINS, obat-obat anti tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan OAINS dengan berbagai pertimbangan sebaiknya menggunakan PPI.5KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada anemia pasca perdarahan adalah syok hipovolemik disertai kemungkinan gagal ginjal, gagal napas atau kematian.2PrognosisBaik bila pasien mendapat penanganan dengan segera.KesimpulanLaki-laki usia 46 tahun dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu, muntah hitam, BAB hitam 3 kali, nyeri ulu hati, mual, sering minum obat penghilang nyeri sejak 2 tahun terakhir menderita anemia perdarahan kronis karena gastropati OAINS.Daftar Pustaka 1. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SK, Santoso R. Penuntun patologi klinik hematologi. Jakarta: FK Ukrida;2009.h.103-121.2. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Edisi ke-3. Jakarta: EGC;2009.h.410-25.3. 1.Suyata, Bustami E, Bardiman S, Bakry F. Nsaid gastropathy. Volume 5. Jakarta: The Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Digestive Endoscopy;2004.h.89-94.4. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;2007.h.29-30.5. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Volume 1 & 2. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing;2009.h.447, 509-518, 1109-1113.6. Bakta IM. Hematologi klinik ringkas. Jakarta: EGC;2012.h.12-40.7. Mitchell, Kumar K, Abbas, Fausto N. Robbins & cotran dasar patologis penyakit. Edisi ke-7. Jakarta: EGC;2010.h.641-2.8. Lichtin AE. Acute and chronic anemia due to excessive bleeding. Diunduh dari : http://www.merckmanuals.com/home/blood_disorders/anemia/anemia_due_to_excessive_bleeding.html, 22 April 2013.9. Staf pengajar ilmu kesehatan anak FK UI. Ilmu kesehatan anak. Jakarta: FK UI;2005.h.430-1.10. Sadikin M. Biokimia darah. Jakarta: Widya Medika;2002.h.25-37.11. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Jakarta: Erlangga;2007.h.23.12. Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu kesehatan anak nelson. Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta: EGC;2000.h.1326.13. Bakta IM. Gawat darurat di bidang penyakit dalam. Jakarta: EGC;2000.h.139.8