TUGAS BIOFARMASI DAN FARMAKOKINETIK KLINIK

Therapeutic Drug Monitong (TDM) : Quinidine

Disusun oleh :

Okky Sri Purwanti 260112130014

Yudithia Nurhaifa 260112130032

Iin Febrianti S. 260112130050

PROGRAM PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2013

QUINIDIN

I. Tinjauan Umum

Quinidin merupakan obat anti artimia. Aritmia didefinisikan sebagai

hilangnya ritme jantung terutama ketidakteraturan pada detak jantung. Sistem

klasifikasi obat antiaritmia yang sering digunakan adalah system yang diusulkan

oleh Vaugham Williams dimana quinidin termasuk golongan antiaritmia kelas IA.

Pada umumnya, obat tipe I dapat dikatakan sebagai bloker saluran natrium. Obat

tipe IA menurunkan kecepatan konduksi, memperlambat refraktori dan

menurunkan impuls otomatis dari jaringan konduksi yang tergantung natrium

(normal atau sakit). Tipe IA ini merupakan antiaritmia dengan spektrum yang

luas. Efektif untuk supraventrikular dan aritmia ventricular (Ikatan Sarjana

Farmasi Indonesia, 2008).

Dosis quinidin yang dibutuhkan untuk mencapai rentang terapetik pada

kadar serumnya tergantung pada formulasi obat, umur pasien, variabilitas pada

absorpsi dan metabolisme, dan laju eliminasinya yang bervariasi antara umur,

fungsi jantung dan fungsi hati. Hal ini perlu diperhatikan karena quinidine

memiliki rentang terapetik yang sempit, yaitu 1.5-5 µg/mL. Oleh karena itu,

proses TDM melalui pengukuran konsentrasi quinidin dalam serum dibutuhkan

untuk mengoptimalkan dosis terapi dalam rangka meningkatkan efisiensi

farmakoterapi dan tingkat keamanan pengobatannya (Singh et al., 2012).

I.1 Struktur Kimia

Quinidin adalah antimalaria skizontisida dan agen antiaritmia dengan aktivitas

kelas 1a, merupakan d-isomer kina dan berat molekulnya adalah 324,43. Quinidin

glukonat adalah garam glukonat dari quinidin, nama kimianya cinchonan-9-ol, 6'-

metoksi-, (9S) -, mono-D-glukonat, dengan rumus empiris C20H24N2O2•C6H12O7,

dan berat molekulnya adalah 520,58, dimana 62,3% adalah basa quinidin. struktur

formulanya dapat dilihat pada gambar berikut :

(FDA, drugs.com)

I.2 Indikasi Farmakologi

- Pengobatan malaria - injeksi quinidin glukonat diindikasikan untuk

pengobatan yang mengancam kehidupan pada malaria Plasmodium

falciparum.

- Konversi atrial fibrilasi /flutter- injeksi quinidin glukonat juga diindikasikan

(ketika efek terapi yang cepat diperlukan , atau ketika terapi oral tidak layak)

sebagai alat untuk mengembalikan irama sinus normal pada pasien dengan

gejala fibrilasi / flutter atrium yang gejalanya tidak cukup dikendalikan

dengan tindakan yang mengurangi tingkat respon ventrikel. Jika penggunaan

quinidin glukonat tidak mengembalikan irama sinus dalam waktu yang wajar,

maka penggunaannya harus dihentikan.

- Pengobatan aritmia ventrikel - injeksi glukonat quinidin juga diindikasikan

untuk pengobatan aritmia ventrikel yang dipantau, seperti takikardia ventrikel

berkelanjutan, yang dalam penilaian dokter yang mengancam nyawa. Karena

efek proaritmia dari quinidin, penggunaannya pada aritmia ventrikel yang

keparahannya lebih rendah umumnya tidak dianjurkan, dan pengobatan pasien

dengan gejala ventrikel kontraksi prematur harus dihindari. Bila

memungkinkan, terapi harus dipandu oleh hasil stimulasi listrik terprogram

dan/atau pemantauan Holter dengan olahraga. Obat antiaritmia (termasuk

quinidin) belum terlihat untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien

dengan aritmia ventrikel.

I.3 Profil Farmakokinetik

Setelah injeksi intramuskular quinidin glukonat, kadar serum puncak quinidin

dicapai kurang dari dua jam. Waktu kadar mencapai puncak adalah identik dengan

waktu yang diukur ketika garam quinidin diberikan secara oral.

Volume distribusi quinidin biasanya 2-3 L/kg pada orang dewasa muda yang

sehat, tapi dapat dikurangi sampai 0,5 L/kg pada pasien dengan gagal jantung

kongestif , atau meningkat menjadi 3-5 L/kg pada pasien dengan sirosis hati. Pada

konsentrasi 2-5 mg/L (6,5-16,2 umol/ L), fraksi quinidin terikat pada protein

plasma (terutama untuk glikoprotein α1 - asam dan albumin) adalah 80-88 % pada

orang dewasa dan anak remaja, tetapi lebih rendah pada wanita hamil, dan pada

bayi dan neonatus mungkin serendah 50-70 %. Karena tingkat glikoprotein α1 -

asam meningkat sebagai respons terhadap stres, kadar serum total quinidin dapat

sangat meningkat dalam kondisi seperti infark miokard akut, meskipun kandungan

serum terikat (aktif) obat dapat tetap normal. Protein pengikat juga meningkat

pada gagal ginjal kronis, tetapi tiba-tiba menurun menuju atau di bawah normal

bila heparin diberikan untuk hemodialisis.

Klirens quinidin biasanya berlangsung pada 3-5 mL/menit/kg pada orang

dewasa, tetapi klirens pada pasien anak mungkin dua atau tiga kali lebih cepat.

Waktu paruh eliminasi adalah sekitar 6-8 jam pada orang dewasa dan 3-4 jam

pada pasien anak. Klirens quinidin tidak terpengaruh oleh sirosis hati sehingga

peningkatan volume distribusi terlihat pada sirosis menyebabkan peningkatan

proporsional dalam paruh eliminasi. Kebanyakan quinidin dieliminasi secara

hepatik melalui kerja sitokrom P450IIIA4, ada beberapa metabolit dihidroksilasi

yang berbeda, dan beberapa di antaranya memiliki aktivitas antiaritmia. Yang

paling penting dari metabolit quinidin adalah 3 - hidroksi - quinidin (3HQ), kadar

serum quinidin yang bisa ada pada pasien yang menerima dosis konvensional

quinidin glukonat. Volume distribusi 3HQ tampaknya lebih besar dari quinidin,

dan waktu paruh eliminasi 3HQ adalah sekitar 12 jam.

Seperti diukur dengan efek antiaritmia pada hewan, oleh perpanjangan QTc

pada sukarelawan manusia, atau dengan berbagai teknik in vitro, 3HQ memiliki

setidaknya setengah aktivitas antiaritmia dari senyawa induk, sehingga mungkin

bertanggung jawab untuk sebagian kecil besar pengaruh quinidin glukonat dalam

penggunaan kronis.

Bila pH urine kurang dari 7, sekitar 20 % dari quinidin yang diberikan tidak

berubah dalam urin, tapi fraksi ini turun untuk sedikitnya 5 % jika urin lebih basa.

Klirens ginjal melibatkan kedua filtrasi glomerulus dan sekresi tubular aktif,

dimoderatori oleh (tergantung pH) tubular reabsorpsi. Klirens ginjal bersih adalah

sekitar 1 mL/menit/kg pada orang dewasa sehat. Ketika fungsi ginjal

diperhitungkan, klirens quinidin tidak bergantung pada usia pasien.

Tes kadar serum quinidin tersedia secara luas, tetapi hasil tes modern yang

mungkin tidak konsisten dengan hasil dikutip dari literatur medis lama. Kadar

serum quinidin yang dikutip dalam sisipan tersebut adalah yang berasal dari uji

tertentu, baik menggunakan ekstraksi benzena atau (lebih disukai) kromatografi

cair tekanan tinggi fase terbalik. Dalam sampel yang sesuai, tes yang kuno

mungkin secara tak terduga telah memberikan hasil yang sebanyak dua atau tiga

kali lebih tinggi.

(FDA, drugs.com)

Penentuan Parameter Farmakokinetik (Bauer,2008; Robertson and Shilkofski .2005)

Tabel 1 Kondisi penyakit yang menyebabkan perubahan farmakokinetik quinidin

Kondisi Waktu Paruh Volume Distribusi Keterangan

Dewasa, fungsi

hati normal

7 jam (rentang : 6-8

jam)

2.4 L/kg

(rentang : 2-3

L/Kg)

Quinidin memiliki rasio

ekstraksi hepatic

moderate -30%, jadi

aliran darah di hati, fraksi

obat bebas dalam darah,

dan klirens intrinsik

merupakan faktor penting

dalam laju klirens. 20%

Quinidin dieliminasi

dalam bentuk utuh di urin

Dewasa, sirosis

hati

9 jam 3.8 L/Kg Quinidin dimetabolisme

80% oleh enzim

mikrosomal hati dan

menjadi substrat P-

glikoprotein. Klirens obat

total meningkat pada

sirosis tapi klirens

intrinsik menurun. Vd

menjadi lebih besar

karena penurunan alpha-

acid glycoprotein dan

produksi albumin oleh

hati yang menurunkn

aktivitas pengikatan obat

dalam plasma

Dewasa, gagal

hati

7 jam 1.7 L/kg Penurunan aliran darah ke

hati menurunkan output

cardiac dan menurunkan

klirens quinidin. Vd

menjadi lebih sedikit

akibat peningkatan

pengikatan asam

glikoprotein dengan obat

dalam plasma.

Dewasa,

obesitas (>30%

IBW)

Sesuai dengan

kondisi kesehatan

pasien

Sesuai dengan

kondisi kesehatan

pasien

Dosis quinidin seharusnya

didasarkan pada IBW

pasien dengan berat >30%

melebihi IBW

I.4 TR (Therapeutic Range)

Rentang konsentrasi terapeutik (TR) adalah 2-6 mg/L (6,2-18,5 umol/L)

(FDA, drugs.com). Rentang konsentrasi terapeutik quinidin dalam plasma yang

diterima adalah 2-5 μg/mL (Drayer, et al., 1981; Meineke, et al., 1995).

I.5 Toxic Level

Toksisitas dapat terjadi pada konsentrasi obat dalam plasma lebih tinggi dari

5-8 mg/L (Shargel & Yu, 2005). Dosis toksik quinidin diperkirakan 3-4 g (40-50

mg /kg) pada orang dewasa. Namun, dosis di atas 1 gram dapat menyebabkan

gejala pada orang dewasa, terutama pada pasien gagal jantung kronik.

Penggunaan bersamaan dengan obat antiaritmia kelas Ia lain (beta-blockers,

antidepresan trisiklik), dapat menimbulkan toksisitas quinidin. Dosis toksis pada

anak adalah 50-100 mg/kg.

I.6 ADR (Adverse Drug Reaction)

Quinidin telah digunakan selama bertahun-tahun, tetapi hanya sedikit data yang

memperkirakan timbulnya berbagai reaksi yang merugikan. Reaksi samping yang paling

sering dilaporkan secara konsisten yaitu pencernaan, termasuk diare, mual, muntah, dan

heart-burn/esofagitis. Dalam salah satu penelitian terhadap 245 pasien rawat jalan

dewasa yang menerima quinidin untuk menekan kontraksi ventrikel prematur, insiden

reaksi obat yang merugikan dilaporkan seperti yang ditunjukkan pada tabel di bawah

- Injeksi intramuskular quinidin glukonat biasanya diikuti dengan nyeri lokal sedang

sampai parah. Beberapa pasien akan merasakan sakit nodul di tempat suntikan

selama beberapa minggu.

- Muntah dan diare dapat terjadi sebagai reaksi terisolasi pada tingkat terapeutik

quinidin, tetapi juga bisa menjadi tanda-tanda pertama cinchonism, sebuah sindrom

yang juga mungkin termasuk tinnitus, frekuensi tinggi gangguan pendengaran

reversibel, tuli, vertigo, penglihatan kabur, diplopia, fotofobi, sakit kepala ,

kebingungan, dan delirium . Cinchonism merupakan tanda toksisitas quinidin kronis

yang paling sering, tetapi dapat muncul pada pasien yang sensitif setelah dosis sedang

tunggal.

- Beberapa kasus hepatotoksisitas, termasuk hepatitis granulomatosa, telah dilaporkan

pada pasien yang menerima quinidin. Semua ini telah muncul selama beberapa

minggu pertama terapi, dan sebagian besar telah berkurang ketika quinidin

dihentikan.

- Sindrom autoimun dan inflamasi yang terkait dengan terapi quinidin, termasuk

demam, urtikaria, kemerahan, ruam eksfoliatif, bronkospasm, pneumonitis, ruam

psoriasiform, pruritus dan limfadenopati, anemia hemolitik, vaskulitis,

thrombocytopenic purpura, uveitis, angioedema, agranulositosis, sindrom sicca,

arthralgia, mialgia, elevasi kadar serum enzim rangka-otot, dan gangguan menyerupai

lupus eritematosus sistemik.

- Kejang, ketakutan, dan ataksia telah dilaporkan, tetapi tidak jelas bahwa ini tidak

hanya hasil hipotensi dan karenanya hipoperfusi serebral. Reaksi psikotik akut telah

dilaporkan saat dosis pertama quinidin, namun reaksi ini tampaknya sangat langka.

- Reaksi merugikan lain yang kadang-kadang dilaporkan termasuk depresi, midriasis,

persepsi warna terganggu, rabun senja, scotomata , neuritis optik, hilangnya bidang

visual, fotosensitivitas , dan kelainan pigmentasi.

(FDA, drugs.com)

II. Teknik TDM (Therapeutic Drug Monitoring)

Idealnya, obat seharusnya dimonitoring ketika mencapai steady state,

namun dalam beberapa kasus, waktu sampling harus dipertimbangkan. Waktu

sampling bervariasi pada beberapa obat. Untuk mengoptimalkan nilai konsentrasi,

sampel darah harus diambil pada waktu tertentu (Abdelrahim, 2008). Keadaan

steady state pada orang normal tercapai setelah 5 kali waktu paruh. Pada sebagian

besar obat antiaritmia, pengambilan sampel dilakukan sebelum dosis terakhir

(waktu palung) (Wang, 2007).

Sampel dapat berupa cairan biologis. Dalam pengumpulan sampel, klinisi

memberikan label pada masing-masing bungkus/wadah dan menyegelnya. Label

seharusnya dilengkapi dengan informasi: nomer indentitas, nama pasien, tanggal

penerimaan sampel, jenis spesimen beserta jumlahnya.Sampel kemudian disimpan

dalam lemari pendingin “freezer” sampai analisis dilakukan. Prosedur ini

dilakukan bertujuan untuk memberikan rantai perlindungan/pengamanan sampel.

Beberapa hal yang perlu diperhitungkan dalam tahapan penyiapan sampel

adalah: jenis dan sifat biologis sampel, fisikokimia dari sampel, serta tujuan

analisis. Dengan demikian akan dapat merancang atau memilih metode

penanganan sampel, jumlah sampel yang akan digunakan, serta memilih metode

analisis yang tepat. Penanganan sampel perlu mendapat perhatian khusus, karena

sampel adalah materi biologis, sehingga sedapat mungkin mencegah terjadinya

penguraian dari analit.

Pemilihan metode ekstraksi ditentukan juga oleh analisis yang akan

dilakukan, misal pada uji penapisan sering dilakukan ekstraksi satu tahap, dimana

pada tahap ini diharapkan semua analit dapat terekstraksi. Ekstraksi satu tahap,

misal menggunakan kromatografi lapis tipis dengan reaksi penampak bercak

tertentu. Atau juga ekstraksi bertingkat “metode Stas-Otto Gang” untuk melalukan

pemisahan analit berdasarkan sifat asam-basanya. Metode ekstraksi dapat berupa

ekstraksi cair-cair, menggunakan dua pelarut yang terpisah, atau ekstraksi cair-

padat. Prinsip dasar dari pemisahan ekstraksi cair-cair berdasarkan koefisien

partisi dari analit pada kedua pelarut atau berdasarkan kelarutan analit pada kedua

pelarut tersebut. Pada ekstraksi cair-padat analit dilewatkan pada kolom yang

berisi adsorben fase padat (SPE, Si-Gel C-18, Extrelut®, Bund Elut Certify®, dll),

kemudian dielusi dengan pelarut tertentu, biasanya diikuti dengan modifikasi pH

pelarut.

(Wirasuta, 2008).

Validasi Metode Analisis

Syarat metode analisis yang digunakan dalam teknik TDM ialah handal,

sensitif dan spesifik untuk obat yang akan diuji. Hal ini akan menentukan

hubungan antara konsentrasi-efikasi-toksisitas. Pengujian harus bebas dari

gangguan, tidak hanya dari senyawa endogen dari sampel biologi dan dari obat

lain yang diberikan bersamaan, tetapi juga harus membedakan antara obat induk

dan setiap metabolit apakah mereka aktif atau tidak aktif.

Sebelumnya, metode pengujian konsentrasi obat yang banyak digunakan

ialah High Performance Liquid Chromatography (HPLC), atau Gas Liquid

Chromatogtraphy (GLC). Keuntungan metode ini ialah spesifik, akurat, dan

reprodusibel. Spesifitas yang lebih besar dapat diperoleh dengan metode Gas

Chromatography Mass Spectrometry (GC-MS). Saat ini, metode yang rutin

digunakan ialah berdasarkan kit immunoassay yang banyak dijual, contohnya

Enzyme Immunoassay (EIA), atau Fluorescence Polarization Immunoassay

(FPIA). Kerugian metode ini ialah relative mahal,dan ada potensi untuk

reaktivitas silang dengan antibodi. Namun metode ini lebih cepat, akurat, bisa

dilakukan oleh personil yang tidak membutuhkan kemampuan lebih, dan derajat

automatisasinya tinggi, dalam prakteknya, hasil yang diberikan lebih cepat dan

lebih baik dari teknik kromatografi.Konsentrasi quinidine dalam plasma paling

sering ditentukan dengan metode FPIA atau EIA.

(Campbell and Williams, 1998).

Contoh metode yang digunakan dalam teknik TDM antara lain :

1. Thermo Scientific QMS Quinidine Immunoassay

Teknik immunoassay menggunakan “anti-drug antibody” untuk

mengidentifikasi obat dan metabolitnya dalam sampel/matriks biologi. Jika dalam

matriks terdapat obat dan metabolitnya (antigen-target) maka dia akan berikatan

dengan “anti-drug antibody “, namun jika tidak ada antigen-target maka dia akan

berikatan dengan “antigen-penanda”.

Metode QMS Quinidine Immunoassay merupakan liquid stable micro-

particle immunoassay. Prinsipnya berdasarkan kompetisi quinidin bebas dan

quinidin derifatif untuk dibungkus menjadi mikropartikel dan berikatan pada anti-

quinidin antibody. Laju agglutinasi berbanding terbalik dengan konsentrasi

quinidin. Kurva standar yang dibuat menggunakan 6 konsentrasi yaitu 0.0, 0.5,

1.0, 2.0, 4.0 and 8.0 µg/mL. Kurva ini stabil selama 30 hari.

a) Spesifitas

Parameter spesifitas diuji terhadap metabolit, senyawa pengganggu

dan obat lain.

b) Presisi

Keterulangan diuji tiap hari (2 kali dalam sehari) dan keterulangan tiap

hari.

c) Akurasi

Akurasi ditentukan dengan spiking quinidine kedalam serum manusia.

Rata-rata perolehan kembali ialah 97,70%.

d) Lineritas

Linearitas ditentukan dengan menganalisis sampel dengan melarutkan

masing-masing level QMS Quinidin calibrator dengan sejumlah

volume sehingga mencapai konsentrasi 0.25, 0.75, 1.5, 3, dan 6 µg/mL

secara duplikat. Rata-rata perolehan kembali replikasi masing-masing

sampel ialah 96.27%.

e) Sensitivitas

Batas konsentrasi minimum yang dapat dideteksi dengan rentang

kepercayaan 95% ialah 0.2 µg/mL. Rentang pengujian : 0.2 – 8 µg/mL

Kesimpulan :

QMS Quinidin Immunoassay merupakan metode yang handal, akurat,

dan sensitive dalam melakukan teknik TDM pada pasien.

(Singh et al., 2012).

2. AxSYM Quinidine Assay (Fluorescence Polarization Immunoassay

Technology)

Metode ini merupakan pengembangan dari metode FPIA.

Fluorescein labelled drug akan bersaing dengan obat pada sampel

untuk berikatan dengan antibody pada reagen.

Sampel tereksitasi terpolarisasi pada cahaya 490 nm.

Fluorescein teremisi terpolarisasi pada cahaya 520 nm.

Semakin banyak obat dalam sampel, semakin sedikit fluorescein

labelled drug yang akan berikatan dengan antibody, semakin sedikit

cahaya yang diemisikan.

Keuntungan : mudah dilakukan, cepat, sensitivitas baik

Kerugian : akan dipengaruhi jika ada gangguan dalam serum (perlu

pengukuran blanko)

a) Presisi

Presisi ditentukan menggunakan protocol dari National Committee for

Clinical Laboratory Standars (NCCLS) menggunakan serum manusia

dengan penambahan 1.5, 3 dan 6 µg/mL quinidin. Nilai koefisien

variansi < 6%

b) Akurasi

Akurasi ditentukan dengan penambahan quinidin ke dalam serum

manusia pada konsentrasi 0.5, 1, 1.5, 2.5, 3, 3.5, 4, 5, 6, dan 7 µg/mL.

rata-rata % recovery ialah 103.3 ± 8.6%

c) Sensitivitas

Batas konsentrasi minimum yang dapat dideteksi dengan

rentang kepercayaan 95% ialah 0.2 µg/mL.

d) Spesifitas

Parameter spesifitas diuji terhadap metabolit, dan senyawa

pengganggu. Data pengujian spesivitas terhadap metabolit :

Untuk pengujian spesifitas terhadap senyawa pengganggu, senyawa-

senyawa tersebut ditambahkan ke serum manusia, dan menghasilkan

kurang dari 10% eror dalam mendeteksi quinidin dengan

menggunakan AxSYM Quinidin Assay ini.

e) Akurasi terhadap metode FPIA

Kesimpulan :

AxSYM Quinidine Assay dapat digunakan dalam teknik TDM karena

akurat, sensitive, cepat dan mudah dilakukan.

(Abbott Laboratory, 2009).

3. Metode Double-Extraction

Salah satu dari sedikit obat yang interval terapeutiknya berubah sesuai

dengan metodologinya adalah quinidin. Kadar serum quinidin dapat ditentukan

dengan metode Brodie et al. (1943), dimana protein serum diendapkan kemudian

supernatant difluoresensi untuk dilakukan pengukuran. Dengan metode ini

rentang terapeutik sekitar 3-6 mg quinidin per liter yang dianjurkan (Koch,1972).

Cramer dan Isaksson (1963) mengembangkan metode pengukuran konsentrasi

quinidne dengan serum yang dibasakan diekstraksi dengan benzene. Lapisan

benzen di ekstraksi kembali dengan sulfuric acid terlarut, dan di fluoresensi

bagian lapisan asamnya untuk pengukuran. Konsentrasi terapeutik quinidin yang

disarankan sekitar 1.5 -5 mg/L (Kessler et al.,1974). Dengan menggunakan

kromatografi lapis tipid, Hartel dan Korhoven (1968) dapat mengidentifikasi

beberapa senyawa metabolit polar quinidin dan dihidroquinidin dalam serum dan

dapat terukur dengan metode ini. Dan akhir-akhir ini, Huffman dan Hignite

(1976) menemukan korelasi baik antara hasil kromatografi gas cair atau

spektrometri massa dan metode double extraction Cramer and Isaksson (1963)

namun nilai yang dihasilkan sekitar dua kali lebih tinggi dari metode Brodie et al.

Teknik yang akan digunakan adalah metode double-extraction dari Cramer

dan Isaksson (1963) untuk analisis kuantitatif quinidin serum, yang telah

dimodifikasi oleh Kessler et at (1974). Pada metode ini serum dibasakan

diekstraksi dengan benzen, ekstraksi balik dengan sulfuric acid terlarut, dan

lapisan asam diukur dengan fluoresensi.

Bahan dan Metodologi

- Bahan

High-performance liquid chromatography (HPLC) buatan Laboratory Data

Control, Riviera Beach, Fla. 33404 dengan Model 1203 uv monitor (254 nm),

Model 711 solvent delivery system, dan Valco injection valve. Kolom yang

digunakan adalah Microbondapac C-18 dari Waters Associates Inc., Milford,

Mass. 01757.

- Reagen

Quinidin sulfat diperoleh dari K and K Laboratories, Plainview, N.Y. 11803;

theobromine dari Eastman Kodak, Rochester, N.Y. 14650; dan glass-distilled

methanol dari Burdick and Jackson Labs., Inc., Muskegon, Mich. 49442.

- Prosedur

Tambahkan 0.5 ml bagian serum pelan-pelan ke 0.5 ml NaOH 0.5 mol/liter

dalam silikon (“Siliclad”; Clay Adams) tabung kultur. Tambahkan 5 ml

benzen ke tabung, Tutup tabung dengan Teflon-lined screw cap, dan kocok

selama 15 menit di reciprocal shaker. Sentrifugasi, pindahkan 4 ml lapisan

benzen ke tabung sentrifugasi silikon dan tambahkan 100 mcL etanol, dan

uapkan lapisan benzen di uap nitrogen 50 C. Rekonstitusi residu dengan 80

mcL methanol berisi teobromin (10mg/liter) sebagai internal standar, vortex

selama 15 detik dan injek sejumlah larutan metanol ke kromatografi dengan

kondisi : laju alir 2 ml/min; deteksi uv 254 nm; fase gerak metabol/asam asetat

glasial/air : 25/4/71 dengan pH akhir 2.6. Waktu retensi untuk theobromine,

quinidin, dan dihydroquinidine pada kondisi ini adalah 2 menit 10 detik, 4

menit 10 detik, dan 5.5 menit. Sensitivitas pengukuran ada pada volume

injeksi yaitu pada 10 mcL sensitivitas adalah 0.1 mg/L namun jika

diinjeksikan volume yang lebih besar maka sensitivitas dapat meningkat

beberapa kalinya.

Hasil Validasi

Analisis recovery quinidin selama 18 kali pengulangan analisis dengan

metode yang digunakan selama tiga bulan ditampilkan dalam tabel 1. Within-

day precision sebanding atau lebih baik daripada day-to-day precision terlihat

dalam tabel. Penelitian ini menunjukkan recovery sekitar 96%, secara umum

sama dengan penelitian sebelumnya yang menggunakan metode ekstraksi

yang sama (Cramer and Issakson,1963). Hasil ini menunjukkan metode ini

presisi dan akurat (Crouthamel et al, 1977).

Penentuan Parameter Farmakokinetik

Konsentrasi quinidin ditentukan secara langsung dengan tinggi puncak atau

rasio puncak quinidin dan internal standar. Internal standar ditambahkan

setelah tahap ekstraksi karena tahap ekstraksi mendekati 96% keberhasilan

dan reproduksibel. Penambahan internal standar selama rekonstitusi

membantu menahan quinidine akibat evaporasi methanol sehingga kadarnya

tidak berubah. Recovery analisis quinidine telah ditentukan dengan injeksi

langsung larutan standar kemudian injeksi standar yang sama selama prosedur

analisis (Crouthamel et al, 1977).

Gambar 1 menunjukkan hasil kromatogram pasien terhadap sampel serum yang

dujikan. Terlihat bahwa urutan senyawa yang teretensi paling cepat adalah

theobromine, kemudian quinidin lalu metabolit dihydroquinidine. Pada gambar 2

menunjukkan linieritas kurva standar dari quinidin (Crouthamel et al, 1977).

Theobromine Quinidin Dihydroquinidine

Waktu Retensi 2 menit 10

detik

4 menit 10 detik 5.5 menit

Dari hasil diatas kemudian dikumpulkan data dan diperoleh kurva setelah dosis

tunggal 200 mg secara oral pada sukarelawan sehat dengan estimasi waktu paruh

5 jam.

Gambar 3 menunjukkan profil farmakokinetik quinidin dalam sukarelawan sehat

setelah pemberian dosis tunggal 200 mg quinidin sulfat. Waktu paruhnya

diestimasikan sekitar 5 jam dan klirens sekitar 3-5 mL/menit/kg, dengan

konsentrasi maksimal 0.8 mg/L sesuai rentang yang telah disebutkan dalam

penelitian sebelumnya (Crouthamel et al, 1977).

4. Teknik LC/MS

Beberapa metode untuk menentukan kadar quinidine dalam darah telah

banyak dipublikasikan, pada umumnya adalah dengan HPLC-fluoresensi dan UV

(Drayer et al, 1981;Meineke et al, 1995;Nielsen et al, 1994). LC/MS telah secara

luas diakui sebagai metode yang paling banyak digunakan untuk identifikasi dan

analisis kuantitatif obat dan metabolitnya karena keunggulannya dari segi

sensitivitas dan spesifisitas. Pada kesempatan ini, akan dibahas mengenai

penentuan kadar quinidine dengan LC/MS/MS (Vlase et al,2010)

Metodologi (Vlase et al,2010)

Reagen

Garam quinidin sulfat dihidrat sebagai reference standar dari Sigma-Adrich.

Asetonitril, asam format dan metabol dari Merck ( Merck KgaA, Darmstadt,

German). Sistem air distilasi dan deionisasi produksi Direct Q-5 Millipore

(Millipore SA, Molsheim, Prancis). Plasma blanko manusia dari Local

Bleeding Center Cluj-Napoca, Romania.

Larutan Standar

Larutan stok quinidin dibuat dalam konsentrasi 16.5 mg/mL dengan

melarutkan quinidin sulfat reference dengan 10 mL asetonitril. Larutan uji

dibuat dengan melarutkan beberapa volume stok dengan plasma. Kemudian

digunakan untuk spike beberapa volume berbeda dari plasma blanko, sehingga

dihasilkan 8 plasma standar dengan rentang konsentrasi 0.33 dan 13.26

μg/mL. Akurasi dan presisi metode divalidasi dengan menggunakan plasma

standar dengan konsentrasi quinidine 0.33;0.83;5.3; dan 10.61 μg/mL.

Pengkondisian Kromatografi dan Sistem Spektrometri Massa

Sistem HPLC adalah model seri 1100 (Agilent Technologies) terdiri dari

binary pump, in-line degasser, autosampler, thermostat kolom, Ion Trap VL

detector spectrometer massa (Brucker Daltonics GmbH, German).

Kromatogram diolah dengan software QuantAnalysis. Deteksi quinidine

dengan MS/MS menggunakan electrospray positive ionization (ESI positive).

Ion transisi dimonitor dengan ketentuan : m/z 325.2 -> (m/z 184+253+307).

Pemisahan kromatografi dilakukan pada kondisi 45 C pada kolom Zorbax

SB-C18 100 mmx3mm i.d 3.5 μm (Agilent Tech) dengan in-line filter.

Fase gerak

Terdiri dari campuran air yang terdiri dari 0.2% asam format dan asetonitril

(85:15 (v/v)), setiap komponen bebas gas, sebelum dielusi selama 10 menit di

Elma Transsonic 700/H ultrasonic bath (SingeN,German). Laju alirnya 1

mL/menit.

Preparasi Sampel

Dalam tabung eppendorf, 0.2 mL plasma ditambahkan 0.6 metanol. Kemudian

di vortex selama 10 detik dan disentrifugasi selama 6 menit pada 5000 rpm.

Pengenceran 1:5 supernatan dilakukan karena konsentrasi analit terlalu besar

untuk sensitivitas MS. 0.15 mL larutan akhir dipindahkan ke vial autosampler

dan 2 μL diinjeksikan ke sistem HPLC.

Validasi

Metode validasi (5-9) mencakup spesifisitas, dengan menggunakan 6 blanko

plasma berbeda dari sukarelawan sehat yang tidak mengkonsumsi quinidine

dan obat lain sebelum pengujian. Linieritas dari konsentrasi standar yang

dihasilkan adalah 0.33-13.26 μg/mL. model kalibrasi yang digunakan adalah

kuadran satu y = ax2 +bx + c, dimana y merupakan peak area dan x adalah

konsentrasi. Model kalibrasi diterima jika residual sekitar ±20% dibawah

LOQ dan ±15% dari lever kalibrasi dan paling sedikit 2/3 standar yang

memenuhi kriteria.

LOQ ditentukan sebagai standar kalibrasi terendah dengan akurasi dan presisi

kurang dari 20%. Intra dan inter-day presisi (%CV) dan akurasi (relativitas)

metode ditentukan dengan analisis 3 sampel dalam hari yang sama pada

masing masing 3 level konsentrasi sesuai rentang linieritas dan satu sampel

pada masing-masing 3 hari yang berbeda. Recovery nya kemudian dihitung

dengan membandingkan respon plasma standar dengan plasma uji yang

memiliki kadar quinidin yang sama sebagai hasil ekstraksi plasma standar.

Hasil (Vlase et al,2010)

Kurva kalibrasi menunjukkan hasil yang linear pada konsentrasi yang

digunakan dalam metode pengujian. Presisi inter dan intra-day, akurasi dan

hasil recovery ditunjukkan dalam tabel 1 dan 2. LLOQ quinidine adalah 0.33

μg/mL.Presisi dan akurasi dari limit kuantifikasi adalah 11.6% dan 3.8%

untuk penentuan intraday dan 16.2% dan 4.2% untuk inter-day, hal ini sesuai

dengan guideline validasi (U.S. Department of Health and Human

Services,2001;The European Agency for the Evaluation of Medicinal

Products,2001;Iuga et al,2009;Gruia et al,2009;Popa et al,2009). Recovery

secara konsisten antara 92.5 dan 109.1% (Tabel 1 dan 2)

Tabel 1. Presisi Intra-day, akurasi dan recovery (n=5) untuk quinidin

Tabel 2. Presisi Inter-day, akurasi dan recovery (n=5) untuk quinidin

Kesimpulan :

Metode ini tepat, cepat, akurat dan presisi baik untuk analisis kuantitatif quinidine dalam plasma manusia.

Pengaturan Dosis Penyakit Tertentu

Berikut terdapat dosis normal quinidin untuk berbagai indikasi :

Indikasi Dosis

Atrial

Flutter/Fibrillation

Dewasa : PO 200 mg quinidin sulfat setiap 2-3 jam. Dosis

dinaikan sampai sinus rhythm atau toksisitas muncul.

Maintenance dose : PO 200-400 mg

Paroxysmal

supraventicular

tachicardia

Dewasa : PO 400-600 mg quinidin sulfat tiap 2-3 jam

Premature atrial

contractions

Dewasa :

Initial PO 200-400 mg quinidin sulfat setiap 2-4 jam atau IM

600 mg quinidin sulfat kemudian 400 mg setiap 2 jam jika

perlu; atau IV 800 mg quinidin glukonat, 16 mg/menit

Anak-anak :

PO 30 mg/kg/hari atau 900 mg/m2/hari quinidin sulfat

terbagi dalam 5 dosis

Untuk berbagai kondisi patologik seperti gagal ginjal, insufisiensi fungsi hati, maka

penggunaan quinidin perlu dimonitor dengan ketat, bahkan dihentikan. Hal ini

dikarenakan 80% quinidin dimetabollisme di hati, sisanya diekskresikan melalui urin.

Ekskresi lewat ginjal secara filtrasi glomerulus dan tergantung pH. Berkurangnya renal

clearance dapat diindikasikan dengan peningkatan pH urin (34) dan penurunan klirens

kreatinin dan penurunan fungsi tubuh geriatric. Selain itu, quinidine tidak terdialisis.

Sehingga, tidak ada variasi bioavailabilitas yang berbeda secara signifikan pada rentang

dosis 400-1200 mg/hari yang dibutuhkan untuk mencapai konsentrasi terapeutik plasma.

Pada kasus ini, TDM diperlukan untuk quinidin (Ehrenpreis and Ehrenpreis, 2001).

Tabel Pengaturan Dosis (Ehrenpreis and Ehrenpreis, 2001)

Kondisi Pengaturan Dosis

Penyakit ginjal Klirens kreatinin <10 mL/menit, digunakan

75% dari dosis normal

Penyakit hati Tidak direkomendasikan, klirens hepatik

rendah pada sirosis. Dosis sebaiknya dengan

titrasi atas dasar efektifitas dan toksisitas.

Quinidin merupakan obat dengan klirens

rendah (tidak tergantung pada aliran

darah di hati) dilakukan reduksi dosis

25% (DIC, 2003).

Geriatri Data Keamanan dan Efikasi belum ada.

Sebaiknya dosis diturunkan dan dimonitor

dengan ketat. Pengaruh usia dapat

mempengaruhi klirens hepatik quinidin.

Pediatrik Digunakan dosis normal untuk anak-anak

walaupun belum ada data penelitian yang

menunjang. Perhitungan dosis dilakukan

dengan rumus perhitungan dosis anak.

Berikut ini adalah parameter yang harus dimonitor dalam TDM quinidin (Ehrenpreis

& Ehrenpreis, 2001):

1. Platelet darah dan enzim hati

2. ECG, denyut nadi dan tekanan darah selama pemberian intravena

3. Simptom aritmia

4. Dilakukan cek enzim hati selama 4-8 minggu pertama digunakan quinidine dan

setiap 6 bulan. Jika transaminase meningkat lebih dari 2 atau 3x baseline maka

pemakaian perlu dihentikan.

Pengaturan Dosis ( Bauer,2008)

Quinidin yang diberikan oral mengikuti kompartemen satu atau dua.

- Maintenance dose

Css = [F S (D/τ)] / Cl atau D = (Css Cl τ) / (F S)⋅ ⋅ ⋅ ⋅

Keterangan :

F = 0.7

S = Fraksi garam quinidin dalam bentuk quinidin aktif

1) S = 0.83 untuk sulfat, immediate-release tablets = 100 mg, 200 mg, 300 mg,

extended-release tablets = 300 mg;

2) S = 0.62 untuk glukonat, extended-release tablets = 324 mg;

3) S = 0.60 untuk polygalacturonate, immediate-release tablets = 275 mg)

D = Dosis garam quinidin

Cl = Klirens quinidin

Τ = Interval pemberian

- Initial dose

Tabel 4. Rentang Initial dose yang direkomendasikan untuk quinidin (Bauer,2008;

Robertson and Shilkofski .2005)

DAFTAR PUSTAKA

Abdelrahim, H. E. A. 2008.Therapeutic Drug Monitoring Service In Malaysia: Current Practice and Cost Evaluation. Malaysia

Bauer. 2008. Applied clinical pharmacokinetics. McGrawHill. New York.Brodie, B. B., and Udenfriend, S.1943.The estimation of quinine in human

plasma,witha noteon theestimationofquinidine. J. Pharmacol. Exp. Ther. 78,154

Campbell, T.J and Williams, K.M. 1998. Therapeutic Drug Monitoring: Antiarrhytmic Drugs. Br J ClinPharmacol 1998; 46: 307-319

Cramer, G., and Isaksson,B. 1963. Quantitative determination of quinidine in plasma. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 15, 553

Crouthamel WG, Kowarski B, Narang PK. 1977. Spesiic serum quinidine assay by high performance liquid chromatography. Clinical chemistry, vol 23 no 11: 2030-2033

Drayer E., Lorenzo B., and Reidenberg M.M. 1981. Liquid chromatography and fluorescence spectroscopy compared with a homogeneous enzyme immunoassay technique for determining quinidine in serum. Clin. Chem., 27(2), 308-310.

Drug Information Center. 2003. Drug Use In Liver Impairment. Chirstcurch.Ehrenpreis S.,Ehrenpreis E.2001. Clinical Handbook of Prescription

Drugs.McGraw-Hill. New YorkFood and Drug Administration (FDA). Tersedia di :

http://www.drugs.com/pro/quinidine.html [Diakses 17 November 2013]Gruia V., Arama C., Mitrea N., Arsene A. L., Gradinaru D., Dragoi C. 2009. The

HPLC plasmatic profile of some fat-soluble antioxidant micronutrients (all-trans-retinol, α- tocopherol, coenzime Q10) in diabetic and dyslipidemic patients. Farmacia, 57(5), 630-638

Hartel, G., and Korhoven, A. 1968. Thin layer chromatography for thequantitative separation of quinidine and quinidine metabolites from biological fluids and tissues. J. Chromatogr. 37, 70

Huffman, D. H., and Hignite, C. E. 1976.Serum quinidine concentrations: Comparison of fluorescence, gas chromatographic and gas chromatographic/mass spectrometric methods. Clin. Chem. 22, 810

Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI). 2008. ISO Farmakoterapi. PT.ISFI Penerbitan. Jakarta

Iuga C., Bojiţă M., Leucuţa S.E. 2009. Development of a validated RP-HPLC method for separation and determination of process-related impurities of omeprazole in bulk drugs. Farmacia. 57(5), 534-541

Kessler, K. M., Lowenthal, D. T., Warner, H., et al. 1974. Quinidine elimination in patients with congestive heart failure or poor renal function. N. EngI. J. Med. 290, 706

Koch-Weser,J. 1972.Serum drug concentration as therapeutic guides.N. Engi. J. Med. 287,227

Meineke I., Rohde S., and Gundert-Remy U. 1995. An inexpensive and sensitive method for the determination of quinidine in plasma by high-performance liquid chromatography with ultraviolet detection, Ther. Drug. Monit., 17(1), 75-78.

Nielsen F., Nielsen K.K., Brosen K.1994. Determination of quinidine, dihydroquinidine, (3S) - 3-hydroxyquinidine and quinidine N-oxide in plasma and urine by high performance liquid chromatography. J. Chromatogr. B Biomed. Appl.660, 103–110.

Popa D.S., Vlase L., Leucuţa S.E., Loghin F. 2009.Determination of cocaine and benzoylecgonine in human plasma by LC-MS/MS, Farmacia, 57(3), 301-308

Robertson J, Shilkofski N. 2005. The Harriet Lane handbook: a manual for pediatric house officers. 17th ed. St. Louis, MO: Mosby.

Shargel L, Wu-Pong S, Yu ABC. 2005. Applied Biopharmaceutics & Pharmacokinetics. 5th edition. New York: Appleton & Lange Reviews/McGraw- Hill. Medical Pub. Division. p xx. Hal. 892.

Singh, Harpreet, Terri Engle, Anlong Ouyang and LiliArabshahi. 2012. Thermo Scientific QMS® Quinidine Immunoassay on Automated Analyzers. Thermo Fisher Scientific, Indianapolis, IN 46268.

The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products.2001. Note for Guidance on the Investigation of Bioavailability and Bioequivalence. Tersedia di: http://www.eudra.org/emea.html.

U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. 2001. Guidance for Industry – Bioanalytical Method Validation. Tersedia di: http://www.fda.gov/cvm.

Vlase L, Mindrutau I, Muntean D, Iacob D, Leucuta S. 2010. High Throughput quantification of quinidine in human plasma by lc/ms/ms for therapeutic drug monitoring. Farmacia Vol 58,2.

Wirasuta, M.A.G. 2008. Analisis Toksikologi Forensik dan Interpretasi Temuan Analisis. Indonesian Journal of Legal and Forensic Sciences 2008; 1(1):47-55