maladie de parkinsonsftg7791.fr/wp-content/uploads/2014/05/parkinson-2013.pdf · maladie de...

Maladie de ParkinsonMaladie de Parkinson

comment partager la perception du malade pour améliorer la comment partager la perception du malade pour améliorer la prise en charge thérapeutiqueprise en charge thérapeutique

Sftg 77 / 91 Sftg 77 / 91 -- séance du 26 Novembre 2013séance du 26 Novembre 2013

Dr Gilles Caplain Dr Gilles Caplain –– Gériatre Gériatre –– CH G. Clémenceau CH G. Clémenceau -- 91750 Champcueil 91750 Champcueil Dr Laurent Marchal Dr Laurent Marchal –– Généraliste Généraliste –– 4 Avenue Cassiopée 4 Avenue Cassiopée –– 91100 Villabé 91100 Villabé

Cas clinique numéro 1Cas clinique numéro 1

Septembre 2012 Madame P vous amène son père Septembre 2012 Madame P vous amène son père Gilbert âgé de 69 ansGilbert âgé de 69 ans , venu résider quelque , venu résider quelque temps chez elle suite au décès de son épouse. temps chez elle suite au décès de son épouse.

Cet ancien ingénieur des chantiers navals de Normandie, ancien fumeur sevré à 35 ans, allait très Cet ancien ingénieur des chantiers navals de Normandie, ancien fumeur sevré à 35 ans, allait très bien avant de prendre à cœur son rôle d’aidant. Son sommeil est perturbé depuis deux ans, ce bien avant de prendre à cœur son rôle d’aidant. Son sommeil est perturbé depuis deux ans, ce qu’il associe à la fin de vie de son épouse. Son seul antécédent notable: des migraines avec aura qu’il associe à la fin de vie de son épouse. Son seul antécédent notable: des migraines avec aura ophtalmiques en début de carrière, répondant bien au Diergospray. ophtalmiques en début de carrière, répondant bien au Diergospray.

Depuis peu, il souffre d’impatiences, de crampes des jambes ou les deux qui le réveillent la nuit. Depuis peu, il souffre d’impatiences, de crampes des jambes ou les deux qui le réveillent la nuit. La Mépronizine, dont il use avec parcimonie, l’améliore un peu. La Mépronizine, dont il use avec parcimonie, l’améliore un peu.

Mme P est frappée par la morosité de son père. Gilbert voudrait bien que vous l’aidiez à se Mme P est frappée par la morosité de son père. Gilbert voudrait bien que vous l’aidiez à se débarrasser de ses impatiences et crampes nocturnes qui le réveillent quotidiennement. débarrasser de ses impatiences et crampes nocturnes qui le réveillent quotidiennement.


-- quels sont les éléments évocateurs de la maladie de Parkinson ? quels sont les éléments évocateurs de la maladie de Parkinson ? -- quels sont ceux que vous recherchez pour compléter le cadre clinique ? quels sont ceux que vous recherchez pour compléter le cadre clinique ? -- quels examens complémentaires demandez vous ? quels examens complémentaires demandez vous ? -- maintenez vous la Mépronizine ?maintenez vous la Mépronizine ?-- comment réduire ses impatiences ? comment réduire ses impatiences ? -- comment améliorer son moral ? comment améliorer son moral ?


Octobre 2013 Gilbert, est de nouveau chez sa fille.Octobre 2013 Gilbert, est de nouveau chez sa fille.

Son moral est meilleur. La Venlafaxine ( IRSNA ) l’a peut être aidé mais les nausées et la bouche Son moral est meilleur. La Venlafaxine ( IRSNA ) l’a peut être aidé mais les nausées et la bouche sèche l’ont vite convaincu qu’il s’il devait s’en passer. Ses impatiences et crampes nocturnes sont sèche l’ont vite convaincu qu’il s’il devait s’en passer. Ses impatiences et crampes nocturnes sont plutôt bien contrôlées par la quinine vit C au coucher . plutôt bien contrôlées par la quinine vit C au coucher .

Depuis l’été, sa main gauche tremble irrégulièrement, plus nettement s’il y prête attention, et ce Depuis l’été, sa main gauche tremble irrégulièrement, plus nettement s’il y prête attention, et ce gaucher contrarié, aquarelliste doué, est très handicapé. gaucher contrarié, aquarelliste doué, est très handicapé.

Par ailleurs, il se déplace plus difficilement. Enfin lui et son entourage sont frappés par son écriture qui Par ailleurs, il se déplace plus difficilement. Enfin lui et son entourage sont frappés par son écriture qui n’est plus la calligraphie qu’on lui connaissait. n’est plus la calligraphie qu’on lui connaissait.


-- quels éléments cliniques recherchez vous ? quels éléments cliniques recherchez vous ?

-- quels examens complémentaires demandez vous ? quels examens complémentaires demandez vous ?

-- quel(s) traitement(s) préconisez vous ? quel(s) traitement(s) préconisez vous ? -- quel(s) traitement(s) préconisez vous ? quel(s) traitement(s) préconisez vous ?

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Georges à 75 ans. Cet ancien employé de banque, traité par Aldactazine depuis l’âge de 52 ans, est Georges à 75 ans. Cet ancien employé de banque, traité par Aldactazine depuis l’âge de 52 ans, est traité pour une maladie de Parkinson depuis six ans par Modopar 125 mg [1111] traité pour une maladie de Parkinson depuis six ans par Modopar 125 mg [1111] ( L Dopa 100 mg + Bensérazide 25 mg ) ( L Dopa 100 mg + Bensérazide 25 mg ) et Sinemet 100 mg LP au coucher ( L Dopa 100 mg + Carbidopa 25 mg ) et Sinemet 100 mg LP au coucher ( L Dopa 100 mg + Carbidopa 25 mg ) Il s’est habitué à ses crampes nocturnes violentes qui l’obligent à se lever plus tôt, à moins que ce Il s’est habitué à ses crampes nocturnes violentes qui l’obligent à se lever plus tôt, à moins que ce ne soit ses gênes mictionnelles relativement récentes ( TR et Echo prostatiques quasi normales ) ne soit ses gênes mictionnelles relativement récentes ( TR et Echo prostatiques quasi normales ) Plus invalidantes, il a depuis plus de trois mois des vertiges, notamment aux changements de Plus invalidantes, il a depuis plus de trois mois des vertiges, notamment aux changements de posture comme se lever d’une chaise, ou dans les escaliers et chute régulièrement, ce qui réduit posture comme se lever d’une chaise, ou dans les escaliers et chute régulièrement, ce qui réduit posture comme se lever d’une chaise, ou dans les escaliers et chute régulièrement, ce qui réduit posture comme se lever d’une chaise, ou dans les escaliers et chute régulièrement, ce qui réduit fortement ses sorties et affecte beaucoup son moral et sa vie sociale .fortement ses sorties et affecte beaucoup son moral et sa vie sociale .Il sent bien que le Modopar agit moins bien, surtout moins longtemps, et a peur de retrouver les Il sent bien que le Modopar agit moins bien, surtout moins longtemps, et a peur de retrouver les nausées contemporaines de l’introduction de son traitement si l’on devait l’augmenter. nausées contemporaines de l’introduction de son traitement si l’on devait l’augmenter.

Son épouse donne sa vision des choses : Son épouse donne sa vision des choses : Le ralentissement est global: marche, élocution, écriture, thymie avec un état dépressif qui va Le ralentissement est global: marche, élocution, écriture, thymie avec un état dépressif qui va crescendo. Elle est épuisée de prendre des coups de pieds la nuit, et depuis peu, il a des crescendo. Elle est épuisée de prendre des coups de pieds la nuit, et depuis peu, il a des hallucinations notamment en fin de journée et vers la fin des repashallucinations notamment en fin de journée et vers la fin des repas


Les signes décrits sontLes signes décrits sont--ils tous liés à la MP ?ils tous liés à la MP ?

Comment améliorer le vécu du patient ? Comment améliorer le vécu du patient ?

PeutPeut--on ? Doiton ? Doit--on modifier son traitement ? on modifier son traitement ?

Comment lui faire adhérer au traitement ? Comment lui faire adhérer au traitement ?

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Mai 2004Mai 2004 Monsieur B 51 ansMonsieur B 51 ans , né en Mai 1953, ancien menuisier, souffre d’une maladie de Parkinson traitée , né en Mai 1953, ancien menuisier, souffre d’une maladie de Parkinson traitée depuis Octobre 1995 à 43 ans. Sa mère est décédée à 85 ans d’une MP survenue à 65 ans. depuis Octobre 1995 à 43 ans. Sa mère est décédée à 85 ans d’une MP survenue à 65 ans.

Il avait une tendance paranoïaque préalable selon sa belle mère qui le soutient énergiquement et élève son fils, Il avait une tendance paranoïaque préalable selon sa belle mère qui le soutient énergiquement et élève son fils, contrairement à son frère qui le néglige. contrairement à son frère qui le néglige.

En été 2000, il est sous En été 2000, il est sous Sinemet 100 mgSinemet 100 mg 6/j [1,5 cp] à 7 h, 11 h, &[1 cp] à 15 h,17 h 30, et 20 h . 6/j [1,5 cp] à 7 h, 11 h, &[1 cp] à 15 h,17 h 30, et 20 h . Octobre 2000: L’effet de la L Dopa s’épuise: l’enraidissement apparait nettement avant les prises prévues, on Octobre 2000: L’effet de la L Dopa s’épuise: l’enraidissement apparait nettement avant les prises prévues, on

adjoint un Inhibiteur de la Catécholadjoint un Inhibiteur de la Catéchol--00--Méthyltransférase (ICOMT) Méthyltransférase (ICOMT) Entacapone 200 mg ( Comtan 200 ) , Entacapone 200 mg ( Comtan 200 ) , un comprimé associé à chaque prise de L Dopa . L’amélioration est nette. un comprimé associé à chaque prise de L Dopa . L’amélioration est nette.

Déc 2000 son épouse décède à 37 ans d’une rupture d'anévrysme cérébral. Hospitalisations successives…Déc 2000 son épouse décède à 37 ans d’une rupture d'anévrysme cérébral. Hospitalisations successives…Janvier 2001 Vu l’épuisement rapide de l’effet de la L Dopa, On adjoint Janvier 2001 Vu l’épuisement rapide de l’effet de la L Dopa, On adjoint Célance 1 mgCélance 1 mg = mésilate de pergolide, = mésilate de pergolide,

qu’il rend responsable de gênes olfactives … qu’il rend responsable de gênes olfactives … qu’il rend responsable de gênes olfactives … qu’il rend responsable de gênes olfactives … Mai 2004 Première prise de contact : les hallucinations deviennent habituelles, occasionnant des appels Mai 2004 Première prise de contact : les hallucinations deviennent habituelles, occasionnant des appels

nocturnes réguliers à la famille, puis rapidement aux secours. Mauvais ressenti . Etat de psychose nocturnes réguliers à la famille, puis rapidement aux secours. Mauvais ressenti . Etat de psychose paranoïaque, défiance à l’égard de tous les soignants qui va aller croissant. Introduction du paranoïaque, défiance à l’égard de tous les soignants qui va aller croissant. Introduction du Léponex Léponex = = ClozapineClozapine 25 mg [0 0 1/2] en surveillant la NFS . Maintien du Sinemet 100/25 mg LP 5/jour à 6h, 9h, 12h, 25 mg [0 0 1/2] en surveillant la NFS . Maintien du Sinemet 100/25 mg LP 5/jour à 6h, 9h, 12h, 15h, 18h, et Sinemet LP 200/50 mg à 22 h + Comtan 200 mg à chaque prise + Leponex 25 mg [ 0 0 ½ ] 15h, 18h, et Sinemet LP 200/50 mg à 22 h + Comtan 200 mg à chaque prise + Leponex 25 mg [ 0 0 ½ ]

Questions Questions ��

* * L’effet secondaire attribué au Célance pouvaitL’effet secondaire attribué au Célance pouvait--il avoir en fait précédé l’introduction de l’agoniste dopaminergique ? il avoir en fait précédé l’introduction de l’agoniste dopaminergique ? •• Comment améliorer l’ adhésion du patient au traitement ? Comment améliorer l’ adhésion du patient au traitement ? * * Comment améliorer son état psychique ? Quelles molécules lui sont contre indiquées ?Comment améliorer son état psychique ? Quelles molécules lui sont contre indiquées ?* * Quels sont les choix thérapeutiques médicamenteux et autres pour sa MP ? Quels sont les choix thérapeutiques médicamenteux et autres pour sa MP ?


Juin 2005 Hyperkinésies mal vécues par le patient ( ou bien par les soignants ou visiteurs ? ) Juin 2005 Hyperkinésies mal vécues par le patient ( ou bien par les soignants ou visiteurs ? ) ttt Sinemet 100/25 mg LP 5/jour + Stalevo 100/25 mg5/jour + Modopar LP 100/25 mg au coucher ttt Sinemet 100/25 mg LP 5/jour + Stalevo 100/25 mg5/jour + Modopar LP 100/25 mg au coucher + Leponex 25 mg [ 0 0 ½ ]+ Leponex 25 mg [ 0 0 ½ ]

Octobre 2005 Entacapone ( Comtan ) remplacé par Octobre 2005 Entacapone ( Comtan ) remplacé par Pramipexole ( Sifrol )Pramipexole ( Sifrol ) à doses progressives à doses progressives ––NFS stables sous NFS stables sous Clozapine 25 mgClozapine 25 mg [ 0 0 ½ ] ( Leponex ) [ 0 0 ½ ] ( Leponex ) anxiété très présente quoique très variable dans le temps. Elocution de plus en plus pénible. anxiété très présente quoique très variable dans le temps. Elocution de plus en plus pénible. Abandon rapide du Sifrol qu’il accuse de majorer ses hallucinations Abandon rapide du Sifrol qu’il accuse de majorer ses hallucinations �� retour au Comtan retour au Comtan

Nov 2007 Nov 2007 Neurochir:Neurochir: stimulation profondestimulation profonde bilatérale des noyaux sous thalamiques à 54 ans bilatérale des noyaux sous thalamiques à 54 ans Résultat impressionnant sur l’akinésie en général et la marche en particulier. Redevient Résultat impressionnant sur l’akinésie en général et la marche en particulier. Redevient compréhensible ttt Stalevo 100/25/200 mg [11111] + Sinemet LP 100 mg au coucher. compréhensible ttt Stalevo 100/25/200 mg [11111] + Sinemet LP 100 mg au coucher.

Février 2008 réglage électrique de la stimulation des NST à 4 mois post opératoire Février 2008 réglage électrique de la stimulation des NST à 4 mois post opératoire Avril 2008 aggravation rapide Avril 2008 aggravation rapide –– réré--implantation des sondes de stimulation des NST implantation des sondes de stimulation des NST Juin 2008 Aggravation marquée de la Juin 2008 Aggravation marquée de la dépressiondépression alors que la marche, la gestuelle globale et la alors que la marche, la gestuelle globale et la

fluence verbale continuent à s’améliorer fluence verbale continuent à s’améliorer �� Adjonction de Adjonction de Ropinirole ( Requip )Ropinirole ( Requip ) augmenté augmenté progressivement + Norset 15 mg [003] + Alprazolam 0,50 mg [111] + Rivotril [ 0 0 X ] progressivement + Norset 15 mg [003] + Alprazolam 0,50 mg [111] + Rivotril [ 0 0 X ]


Questions: Questions:

�� Quel est le meilleur moment pour introduire la dopamine ? Y aQuel est le meilleur moment pour introduire la dopamine ? Y a--tt--il un risque à débuter trop tôt ? il un risque à débuter trop tôt ?

�� Quels traitements proposer, médicamenteux ? Autres ? Quels traitements proposer, médicamenteux ? Autres ?

�� PeutPeut--on associer plusieurs agonistes dopaminergiques ? on associer plusieurs agonistes dopaminergiques ?

�� EstEst--il légitime de revenir à un agoniste dopaminergique abandonné ? il légitime de revenir à un agoniste dopaminergique abandonné ?


Juillet 2008 Hospitalisé à la Pitié pour pulsions suicidaires Juillet 2008 Hospitalisé à la Pitié pour pulsions suicidaires -- sort sous Seropram 20 mg [100]sort sous Seropram 20 mg [100]Oct 2008 mieux sous Oct 2008 mieux sous Seropram 20 mgSeropram 20 mg [100] à [1/2 00] [100] à [1/2 00] Norset 15 mgNorset 15 mg [002] [002] Modopar 125 mgModopar 125 mg [1/4 0 1/4 ] [1/4 0 1/4 ] Requip Requip 1,25 1,25

mg [110] et 2 mg [001] mg [110] et 2 mg [001] Novembre tests à la L Dopa Novembre tests à la L Dopa -- arrêt des stimulateurs thalamiques : franche euphorie pendant deux heures arrêt des stimulateurs thalamiques : franche euphorie pendant deux heures -- sort sous sort sous

Seroplex [1/2 0 0 ] Seroplex [1/2 0 0 ] -- ne supporte pas un comprimé entier ne supporte pas un comprimé entier -- Requip 0,25 mg [110] augmenté à 1 mg [110] + 2 mg Requip 0,25 mg [110] augmenté à 1 mg [110] + 2 mg [002] + Norset 14 mg [002] à 21 h[002] + Norset 14 mg [002] à 21 h

Jan 2009 Sd de glissement qui dure depuis 3 semaines Jan 2009 Sd de glissement qui dure depuis 3 semaines -- Désir profond d' en finir Désir profond d' en finir -- nourrissait un espoir d' amélioration nourrissait un espoir d' amélioration suite à son intervention suite à son intervention -- hormis la nette réduction des tremblements l' effet sur l' akinésie est moyen et l' état hormis la nette réduction des tremblements l' effet sur l' akinésie est moyen et l' état thymique est en nette aggravation thymique est en nette aggravation -- traitement changé le 22 Janvier par le Dr Schûpbach traitement changé le 22 Janvier par le Dr Schûpbach -- son fils redoute de le son fils redoute de le voir et ne l' appelle quasiment plus au téléphone voir et ne l' appelle quasiment plus au téléphone ----> passé au Requip modotab 2 mg [300] voire [200] en cas de mauvaise tolérance + sous Seroplex 10 mg [100] > passé au Requip modotab 2 mg [300] voire [200] en cas de mauvaise tolérance + sous Seroplex 10 mg [100] + Norset [0002] à 22 h + Alprazolam 0,25 mg [1 0,5 0,5 +/+ Norset [0002] à 22 h + Alprazolam 0,25 mg [1 0,5 0,5 +/-- 0,5] et Inexium 20 mg [001] 0,5] et Inexium 20 mg [001] + Norset [0002] à 22 h + Alprazolam 0,25 mg [1 0,5 0,5 +/+ Norset [0002] à 22 h + Alprazolam 0,25 mg [1 0,5 0,5 +/-- 0,5] et Inexium 20 mg [001] 0,5] et Inexium 20 mg [001]

2009 Avis du neurochirurgien : encadrer tous soins dentaires d' une ABttt de type Augmentin 1 g [101] 5 jours 2009 Avis du neurochirurgien : encadrer tous soins dentaires d' une ABttt de type Augmentin 1 g [101] 5 jours Janvier 2010 Anafranil puis Seroplex remplacés par Janvier 2010 Anafranil puis Seroplex remplacés par Norset 15 mgNorset 15 mg [002] et [002] et Ixel 50 mgIxel 50 mg [101] [101] -- le dernier est le dernier est

immédiatement réduit à 50 mg [100]immédiatement réduit à 50 mg [100]Jan 2011 sort d’hospitalisation ttt Séroplex 20 mg [100] Norset 15 mg [003] Modopar 62,5 mg [1111] Sifrol LP [101] Jan 2011 sort d’hospitalisation ttt Séroplex 20 mg [100] Norset 15 mg [003] Modopar 62,5 mg [1111] Sifrol LP [101]

Motilium [222] Lysanxia 10 mg [1111] Proctolog [101 Forlax [101]Motilium [222] Lysanxia 10 mg [1111] Proctolog [101 Forlax [101]* Printemps et Eté 2011 crises spastiques itératives J et N * Printemps et Eté 2011 crises spastiques itératives J et N –– chutes nombreuses chutes nombreuses –– luxations récidivantes de l’épaule luxations récidivantes de l’épaule * 12 Août 2012 Aggravation des cr spastiques ttt triplement du Modopar 125 mg à [3333] à 8 / 12 / 15 et 18 h * 12 Août 2012 Aggravation des cr spastiques ttt triplement du Modopar 125 mg à [3333] à 8 / 12 / 15 et 18 h + arrêt du Sifrol ( responsable de délires ) et du Leponex + réduction du Seroplex 20 mg de [1,5 0 0 ] à [100] + + arrêt du Sifrol ( responsable de délires ) et du Leponex + réduction du Seroplex 20 mg de [1,5 0 0 ] à [100] +

réduction du Norset 15 mg de [003] à [002]réduction du Norset 15 mg de [003] à [002]* Novembre 2012 hospitalisations successives * Novembre 2012 hospitalisations successives –– grabbatisation grabbatisation –– se laisse mourir de faim se laisse mourir de faim �� décès le 16 Janvier 2013 décès le 16 Janvier 2013

n’a jamais désigné de personne de confiance n’a jamais désigné de personne de confiance


Quels sont les particularités de la MP à un stade avancé ? Quels sont les particularités de la MP à un stade avancé ?

-- Cliniques ?Cliniques ?-- Thérapeutiques ?Thérapeutiques ?-- Civiques ? Civiques ? -- Déontologiques ? Déontologiques ?

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Rappel sémiologiqueRappel sémiologique

1/1/ Les signes précoces peu ou non spécifiques qui doivent éveiller l’attention, Les signes précoces peu ou non spécifiques qui doiv ent éveiller l’attention, surtout en cas d’antécédents familiauxsurtout en cas d’antécédents familiaux-- fatigabilité et douleurs mal systématisées fatigabilité et douleurs mal systématisées -- crampes notamment nocturnes +++crampes notamment nocturnes +++-- troubles du sommeil, quasi constants ++++ associant: impatiences des membres inférieurs, troubles du sommeil, quasi constants ++++ associant: impatiences des membres inférieurs, mouvements périodiques des jambes, akinésie nocturne et troubles urinaires mouvements périodiques des jambes, akinésie nocturne et troubles urinaires

2/ 2/ les signes précoces évocateurs les signes précoces évocateurs 2/ 2/ les signes précoces évocateurs les signes précoces évocateurs -- hyposmie ( 60 % des parkinsoniens ) pouvant précéder les signes moteurs de plusieurs années hyposmie ( 60 % des parkinsoniens ) pouvant précéder les signes moteurs de plusieurs années

-- tremblement pur les premiers mois tremblement pur les premiers mois -- écriture ralentie et micrographie avec accentuation en fin de ligneécriture ralentie et micrographie avec accentuation en fin de ligne-- troubles posturaux en antéflexion bras collés au corps avant bras en demi flexiontroubles posturaux en antéflexion bras collés au corps avant bras en demi flexion-- troubles de la marche avec festination ( piétinement au démarrage ) troubles de la marche avec festination ( piétinement au démarrage ) -- dépression anxiété et repli ( 30 à 70 % selon les études ) dépression anxiété et repli ( 30 à 70 % selon les études )

3/3/ La triade : Tremblement de repos + Akinésie + R igidité extrapyramidaleLa triade : Tremblement de repos + Akinésie + Rigid ité extrapyramidale

4/4/ Les signes annexes, utiles pour appréhender la vie du maladeLes signes annexes, utiles pour appréhender la vie du malade

Le tremblement parkinsonienLe tremblement parkinsonien

•• Tremblement lent ( 3 à 8 cycles/sec ) et régulier ( par opposition le tremblement d’attitude est Tremblement lent ( 3 à 8 cycles/sec ) et régulier ( par opposition le tremblement d’attitude est rapide fin et symétrique, disparaissant au repos ) souvent précoce dans la maladie. rapide fin et symétrique, disparaissant au repos ) souvent précoce dans la maladie.

•• d’apparition unilatérale ou tout au moins asymétriqued’apparition unilatérale ou tout au moins asymétrique•• Prédominant aux extrémités des membres voire à la langue et la mandibulePrédominant aux extrémités des membres voire à la langue et la mandibule•• n’intéressant pas le chef ( par opposition au tremblement essentiel ou sénile qui associe une n’intéressant pas le chef ( par opposition au tremblement essentiel ou sénile qui associe une

voix chevrotante ) voix chevrotante )

•• Tremblement de repos ( mais pas lors du sommeil ) Tremblement de repos ( mais pas lors du sommeil ) •• Réduit lors des mouvements volontaires Réduit lors des mouvements volontaires •• Accru par le calcul mental et les émotionsAccru par le calcul mental et les émotions•• Authentifiable par le test consistant à faire dessiner une spirale Authentifiable par le test consistant à faire dessiner une spirale •• Sans signe associé : aucun déficit SM, pas de Sd pyramidal, pas Sd cérébelleux, pas de signe Sans signe associé : aucun déficit SM, pas de Sd pyramidal, pas Sd cérébelleux, pas de signe

oculooculo--moteur, pas de chute au stade précocemoteur, pas de chute au stade précoce

L’akinésieL’akinésie

Définition de l’akinésie = altération de l’initiation et de l’exécution automatique des mouvements, Définition de l’akinésie = altération de l’initiation et de l’exécution automatique des mouvements, ralentissement rareté et perte du caractère harmonieux du geste. ralentissement rareté et perte du caractère harmonieux du geste.

Conséquences diverses Conséquences diverses •• Allongement du temps de réaction et de l’initiation des mouvements Allongement du temps de réaction et de l’initiation des mouvements

•• Au niveau segmentaire : perte des mouvements alternés Au niveau segmentaire : perte des mouvements alternés –– économie des gestes volontaireséconomie des gestes volontaires( test des marionnettes ) ( test des marionnettes )

•• Au niveau axial : troubles de la marche Au niveau axial : troubles de la marche –– perte du balancement d’un brasperte du balancement d’un bras –– bien rechercher bien rechercher l’asymétrie initiale l’asymétrie initiale –– volontiers bilatérale à un stade avancé . volontiers bilatérale à un stade avancé .

•• Au niveau de la mimique : amimie Au niveau de la mimique : amimie –– réduction du clignement palpébralréduction du clignement palpébral•• Au niveau de l’écriture : Au niveau de l’écriture : micrographiemicrographie , signe précoce , signe précoce

L’hypertonieL’hypertonie

l’hypertonie ou rigidité parkinsonienne est l’hypertonie ou rigidité parkinsonienne est à rechercher chez un patient relâchéà rechercher chez un patient relâché

Caractéristiques Caractéristiques

�� Rigidité plastique, cireuseRigidité plastique, cireuse�� prédomine sur les fléchisseurs prédomine sur les fléchisseurs �� attitude générale en flexionattitude générale en flexion�� prédomine sur les fléchisseurs prédomine sur les fléchisseurs �� attitude générale en flexionattitude générale en flexion�� ne varie pas en fonction de l’amplitude ou la vitesse des mouvements ne varie pas en fonction de l’amplitude ou la vitesse des mouvements

�� majorée par le calcul mentalmajorée par le calcul mental�� majorée par l’exécution commandée de mouvements vol ontaires controlatérauxmajorée par l’exécution commandée de mouvements vol ontaires controlatéraux

( signe de Froment )( signe de Froment )�� cède par à coups lors de l’allongement passif du segment de membre ( roue dentée ) cède par à coups lors de l’allongement passif du segment de membre ( roue dentée ) �� s’ accompagne d’une exagération des réflexes de raccourcissement s’ accompagne d’une exagération des réflexes de raccourcissement

signes annexessignes annexes

Précoces Précoces •• Perte de l’odorat Perte de l’odorat •• Dépression, anxiété ( 30 à 70 % ) Dépression, anxiété ( 30 à 70 % ) •• Pollakiurie dysurie du fait de l’hyperactivité du détrusorPollakiurie dysurie du fait de l’hyperactivité du détrusor•• Constipation ( par réduction de la motricité intestinale ) Constipation ( par réduction de la motricité intestinale ) •• Hypersécrétion sébacée du visageHypersécrétion sébacée du visage•• Hypotension orthostatique, moins précoce Hypotension orthostatique, moins précoce

Tardifs Tardifs •• Accentuation des troubles posturaux et de la festination avec chutes, assez irréguliers Accentuation des troubles posturaux et de la festination avec chutes, assez irréguliers

( dans l’état lacunaire les troubles de la marche s’accentuent par à coups ) ( dans l’état lacunaire les troubles de la marche s’accentuent par à coups ) •• Accès confusionnelsAccès confusionnels•• Hallucinations essentiellement visuelles Hallucinations essentiellement visuelles •• Démence sous corticale dominée par les troubles mnésiques et le ralentissement idéatoireDémence sous corticale dominée par les troubles mnésiques et le ralentissement idéatoire

( il n’y a ni aphasie ni apraxie ) ( il n’y a ni aphasie ni apraxie )

Diagnostic positifDiagnostic positifTerrainTerrain

•• Antécédents familiaux Antécédents familiaux •• Homme > 60 ans Homme > 60 ans •• Signes cliniques ( QS ) Signes cliniques ( QS ) •• Absence de déficit sensitivoAbsence de déficit sensitivo--moteurmoteur•• Absence de Sd pyramidal Absence de Sd pyramidal •• Absence de Sd cérébelleuxAbsence de Sd cérébelleux•• Absence de troubles oculo moteurs Absence de troubles oculo moteurs •• Absence de troubles oculo moteurs Absence de troubles oculo moteurs •• Pas de chute au stade précoce Pas de chute au stade précoce

Test Thérapeutique à la L Dopa Test Thérapeutique à la L Dopa •• Efficacité franche et durable de faibles doses de L Dopa ( < 600 mg/ jour )Efficacité franche et durable de faibles doses de L Dopa ( < 600 mg/ jour )•• Sans effet secondaire précoce Sans effet secondaire précoce

A Contrario A Contrario •• une réponse très incomplète ou transitoire à la Dopathérapie doit faire suspecter une affection une réponse très incomplète ou transitoire à la Dopathérapie doit faire suspecter une affection

extrapyramidale plus complexe que la MP .extrapyramidale plus complexe que la MP .

diagnostic d’un Sd parkinsonien (1) diagnostic d’un Sd parkinsonien (1)

TTout Sd parkinsonien avant 40 ans doit faire évoqu er une maladie de Wilson out Sd parkinsonien avant 40 ans doit faire évoquer une maladie de Wilson •• Maladie génétique autosomale dominanteMaladie génétique autosomale dominante•• S’accompagnant de mouvements choréïques et athétosiquesS’accompagnant de mouvements choréïques et athétosiques•• d’une dystonie du visaged’une dystonie du visage•• De troubles psychotiquesDe troubles psychotiques•• D’une atteinte hépatique conduisant à une cirrhose D’une atteinte hépatique conduisant à une cirrhose

Diagnostic de la maladie de Wilson Diagnostic de la maladie de Wilson •• Présence d’anneaux verts péricornéens Présence d’anneaux verts péricornéens •• Baisse de la céruloplasmine sérique et de la cuprémie Baisse de la céruloplasmine sérique et de la cuprémie •• Augmentation de la cupriurie Augmentation de la cupriurie

Traitement de la maladie de Wilson Traitement de la maladie de Wilson •• D Pénicillamine à vie D Pénicillamine à vie

diagnostic d’un Sd parkinsonien (2)diagnostic d’un Sd parkinsonien (2)

Maladies dégénératives Maladies dégénératives •• Atrophie multiAtrophie multi--systémique ( dégénérescence strionigrique, atrophie oligosystémique ( dégénérescence strionigrique, atrophie oligo--pontoponto--cérébelleuse, cérébelleuse,

Sd de Shy Drager ) Sd de Shy Drager ) •• Paralysies supra nucléaires progressives Paralysies supra nucléaires progressives •• Maladie des corps de Léwy diffusMaladie des corps de Léwy diffus•• Dégénérescence corticoDégénérescence cortico--basalebasale•• Maladie d’Alzheimer associée au Sd parkinsonien Maladie d’Alzheimer associée au Sd parkinsonien

Maladies génétiques Maladies génétiques •• Neuroacantocytose Neuroacantocytose •• Maladie de Machado Maladie de Machado –– Joseph Joseph •• Calcifications familiales des noyaux gris Calcifications familiales des noyaux gris

ToxiquesToxiques•• Oxyde de carbone Oxyde de carbone •• Manganèse ( industrie ) Manganèse ( industrie )

Autres Autres •• Vasculaires ( infarctus pédonculaire ) Vasculaires ( infarctus pédonculaire ) •• TumoralesTumorales•• Traumatismes crâniens répétés ( boxeurs ) Traumatismes crâniens répétés ( boxeurs )

diagnostic d’un Sd parkinsonien (3)diagnostic d’un Sd parkinsonien (3)

Syndrômes Parkinsoniens iatrogènes ( fréquents +++ ) Syndrômes Parkinsoniens iatrogènes ( fréquents +++ )

•• AntiAnti--émétiques : Métoclopramide ( Primperan ) Métopimazine ( Vogalène ) émétiques : Métoclopramide ( Primperan ) Métopimazine ( Vogalène )

•• Hypnotiques : Neuroleptiques like ( Théralène ) Noctran MépronizineHypnotiques : Neuroleptiques like ( Théralène ) Noctran Mépronizine

•• AntiAnti--dépresseurs : Nortriptyline ( Motival ) Amoxapine ( Défanyl ) dépresseurs : Nortriptyline ( Motival ) Amoxapine ( Défanyl ) •• AntiAnti--dépresseurs : Nortriptyline ( Motival ) Amoxapine ( Défanyl ) dépresseurs : Nortriptyline ( Motival ) Amoxapine ( Défanyl )

•• AntiAnti--vertigineux : Méclozine ( Agyrax ) Cimarizine ( Sureptil ) Flunarizine ( Sibelium ) vertigineux : Méclozine ( Agyrax ) Cimarizine ( Sureptil ) Flunarizine ( Sibelium )

•• Médicaments antiMédicaments anti--hypertenseurs: Alphahypertenseurs: Alpha--methylmethyl--dopa ( Aldomet ) Dildiazem ( Tildiem ) dopa ( Aldomet ) Dildiazem ( Tildiem )

•• Lithium ( Théralithe ) Lithium ( Théralithe )

Evolution d’un Sd parkinsonien sous L Dopa (1)Evolution d’un Sd parkinsonien sous L Dopa (1)

1/ Lune de miel : 5 1/ Lune de miel : 5 �� 7 ans 7 ans

2/ Fluctuations motrices & dyskinésie Dopa Induites ( dysfonctionnement des NGC ) CAT 2/ Fluctuations motrices & dyskinésie Dopa Induites ( dysfonctionnement des NGC ) CAT �� fractionner les dosesfractionner les doses�� adjonction d’ Entacapone ( Comtan 200 mg à chaque prise de L Dopa ) adjonction d’ Entacapone ( Comtan 200 mg à chaque prise de L Dopa )

( Stalevo = Entacapone 200 mg + Lévodopa à 50/ 75/100/125/150/200 mg + Carbidopa) ( Stalevo = Entacapone 200 mg + Lévodopa à 50/ 75/100/125/150/200 mg + Carbidopa)

3/ Effets on / off : CAT 3/ Effets on / off : CAT 3/ Effets on / off : CAT 3/ Effets on / off : CAT �� apomorphine stylo inj ss cutanée ( Apokinon 10 mg/ml pour les phases off ) effic en 2 à apomorphine stylo inj ss cutanée ( Apokinon 10 mg/ml pour les phases off ) effic en 2 à 10 mn, pdt 45 à 90 minutes 10 mn, pdt 45 à 90 minutes -- ou pompe à apomorphine ou pompe à apomorphine

4/ Hallucinations : CAT 4/ Hallucinations : CAT �� faire un MMS faire un MMS �� rechercher une prise inopportune d’anti histaminiques / neuroleptiquesrechercher une prise inopportune d’anti histaminiques / neuroleptiques�� réduire le ttt anti parkinsonien si possibleréduire le ttt anti parkinsonien si possible�� réduire les agonistes dopaminergiquesréduire les agonistes dopaminergiques�� si MMS et BREF ok si MMS et BREF ok �� ttt Clonazépine ( Léponex ) ttt Clonazépine ( Léponex ) �� si MMS et BREF perturbés si MMS et BREF perturbés �� ttt Rivastigmine ( Exelon ) anticholinestérasiquettt Rivastigmine ( Exelon ) anticholinestérasique

ContreContre--indications au traitementindications au traitement

1/ Contre indications au Modopar 1/ Contre indications au Modopar -- Ulcère gastroUlcère gastro--duodénal évolutif duodénal évolutif -- Infactus myocardique récent Infactus myocardique récent –– Insuffisance Cardiaque Insuffisance Cardiaque –– TdR TdR -- Démence Démence –– confusion mentaleconfusion mentale-- Mélanome malinMélanome malin-- Glaucome à Angle Fermé Glaucome à Angle Fermé -- limites des associations aux IMAO, à la vit B6, aux neuroleptiqueslimites des associations aux IMAO, à la vit B6, aux neuroleptiques

2/ Contre indications aux anti2/ Contre indications aux anti--cholinergiquescholinergiques-- Glaucome à Angle Fermé Glaucome à Angle Fermé -- Adénome prostatiqueAdénome prostatique-- Confusion Confusion –– démence démence

Traitement des MP récentes ( 1 ) 3 à 5 ansTraitement des MP récentes ( 1 ) 3 à 5 ans

¤¤¤¤¤ Agonistes dopaminergiques non ergotés ¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤ Agonistes dopaminergiques non ergotés ¤¤¤¤¤

1/ 1/ Ropinirole = RequipRopinirole = Requip 0.25 mg [111] sem 1 0.25 mg [111] sem 1 �� 0.50 mg [111] sem 2 0.50 mg [111] sem 2 �� 0.75 mg [111] sem 3 0.75 mg [111] sem 3 ��0.100 mg [111] sem 4 0.100 mg [111] sem 4 �� + 0,50 à + 1.00 mg / sem … dose optimale+ 0,50 à + 1.00 mg / sem … dose optimale= Adartrel ( I ) Sd des jambes sans repos 0.25 mg [001] 2 jours = Adartrel ( I ) Sd des jambes sans repos 0.25 mg [001] 2 jours �� + 0,50/ sem … dose optimale+ 0,50/ sem … dose optimaleAgoniste Dopam. Action anti prolactine et anti Park. Effic. Comparable/ Bromocriptine Agoniste Dopam. Action anti prolactine et anti Park. Effic. Comparable/ Bromocriptine --Abs digestive 50 % Pic plasm. 90 mn Abs digestive 50 % Pic plasm. 90 mn -- Fix aux prot plasm < 40 % Fix aux prot plasm < 40 % -- Demi vie élimination 6 h Demi vie élimination 6 h –– fix Cyt P 450 fix Cyt P 450 --E II: accès de somnolence diurne E II: accès de somnolence diurne –– perte du contrôle des impulsions ( moins que le Sifrol ) perte du contrôle des impulsions ( moins que le Sifrol ) –– nausées ( 30 % ) nausées ( 30 % ) hypotension orthostatique ( 13 % ) somnolence ( 12 % ) vomissements et vertiges ( 11 % ) fatigue ( 8 % ) hypotension orthostatique ( 13 % ) somnolence ( 12 % ) vomissements et vertiges ( 11 % ) fatigue ( 8 % ) confusion et tr psychotiques confusion et tr psychotiques –– nervosité nervosité –– dl abdo. dl abdo. –– OMI OMI –– dyskinésies dyskinésies –– hallucinations hallucinations –– syncôpessyncôpeshypotension orthostatique ( 13 % ) somnolence ( 12 % ) vomissements et vertiges ( 11 % ) fatigue ( 8 % ) hypotension orthostatique ( 13 % ) somnolence ( 12 % ) vomissements et vertiges ( 11 % ) fatigue ( 8 % ) confusion et tr psychotiques confusion et tr psychotiques –– nervosité nervosité –– dl abdo. dl abdo. –– OMI OMI –– dyskinésies dyskinésies –– hallucinations hallucinations –– syncôpessyncôpesAssoc à risque = Cimétidine Assoc à risque = Cimétidine –– Fluoroquinolones Fluoroquinolones –– Fluvoxamine Fluvoxamine

2/Pramipexole = 2/Pramipexole = SifrolSifrol 0,09 mg [111] 0,09 mg [111] sem 1 sem 1 �� 0.18 mg [111] sem 2 0.18 mg [111] sem 2 �� 0.36 mg [111] sem 3 0.36 mg [111] sem 3 �� + 0,54mg / sem + 0,54mg / sem … dose optimale, sans dépasser 4,2 mg/ jour … dose optimale, sans dépasser 4,2 mg/ jour ––Agoniste Dopaminergique anti prolactine et anti Park. Efficacité comparable à celle de la Bromocriptine Agoniste Dopaminergique anti prolactine et anti Park. Efficacité comparable à celle de la Bromocriptine --puissamment désinhibiteur puissamment désinhibiteur Abs digestive > 90 % Pic plasm. 60 à 180 mn Abs digestive > 90 % Pic plasm. 60 à 180 mn -- Fix aux prot plasm < 20 % Fix aux prot plasm < 20 % -- Demi vie élimination 8 à 12 h Demi vie élimination 8 à 12 h –– fix fix Cyt P 450 Cyt P 450 E II : accès de somnolence diurne E II : accès de somnolence diurne –– perte du contrôle des impulsions +++ confusions hallucinations perte du contrôle des impulsions +++ confusions hallucinations -- nausées nausées -- hypotension orthostatique hypotension orthostatique –– constipation constipation –– vertiges vertiges –– troubles de la vision troubles de la vision --Assoc à risque = alcool et sédatifs Assoc à risque = alcool et sédatifs –– neuroleptiques et apparentés neuroleptiques et apparentés –– cimétidine cimétidine –– amantadine ( réduire la poso amantadine ( réduire la poso d’un tiers ) d’un tiers )

Traitement des MP récentes ( 2 ) 3 à 5 ans Traitement des MP récentes ( 2 ) 3 à 5 ans

¤¤¤¤¤ Agonistes dopaminergiques ergotés ¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤ Agonistes dopaminergiques ergotés ¤¤¤¤¤

3/ 3/ Lisuride = DopergineLisuride = Dopergine 0,2 ou 0,5 mg à dose progressive 0,2 ou 0,5 mg à dose progressive –– anti P et anti Prolactine anti P et anti Prolactine –– efficacité efficacité comparable à celle de la Bromocriptine comparable à celle de la Bromocriptine

EII nbr tr psychiatriques ( excitation hypomanie tr du contrôle des impulsions insomnies EII nbr tr psychiatriques ( excitation hypomanie tr du contrôle des impulsions insomnies hallucinations délire ) fibrose rétropéritonéale, valvulopathies cardiaques, fibrose pleuro hallucinations délire ) fibrose rétropéritonéale, valvulopathies cardiaques, fibrose pleuro pulmonaire. pulmonaire.

4/ Bromocriptine = Parlodel 2,5 mg / 5 mg / 10 mg Poso4/ Bromocriptine = Parlodel 2,5 mg / 5 mg / 10 mg Poso 1,25 mg [100] 1,25 mg [100] �� augmentation augmentation progressive … dose optimale. progressive … dose optimale.

Agoniste Dopaminergique dérivé de l’ergot de seigle Agoniste Dopaminergique dérivé de l’ergot de seigle -- Action anti prolactine, inconst anti STH et Action anti prolactine, inconst anti STH et anti Parkinsonienne anti Parkinsonienne -- l’absence de fluctuations motrices et et de mvt anormaux à long terme peut l’absence de fluctuations motrices et et de mvt anormaux à long terme peut justifier son utilisation en première intentionjustifier son utilisation en première intention

Abs digestive rapide Abs digestive rapide –– effet de premier passage hépatique ( 90% ) effet de premier passage hépatique ( 90% ) -- Demi vie élimination 3 h Demi vie élimination 3 h

E II : accès de somnolence diurne E II : accès de somnolence diurne –– perte du contrôle des impulsions +++ excitation euphorie perte du contrôle des impulsions +++ excitation euphorie --somnolence somnolence -- nausées anorexie vomissements nausées anorexie vomissements –– à long terme fibroses pulmonaires à long terme fibroses pulmonaires –– fibrose fibrose péricardique péricardique --

Assoc à risque = macrolides Assoc à risque = macrolides –– dér ergot de seigle dér ergot de seigle -- alcool et sédatifs alcool et sédatifs –– neuroleptiques et apparentés neuroleptiques et apparentés –– cimétidine cimétidine –– amantadine ( réduire la poso d’un tiers ) amantadine ( réduire la poso d’un tiers )


¤¤¤¤¤ Agonistes dopaminergiques non ergotés ¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤ Agonistes dopaminergiques non ergotés ¤¤¤¤¤

11/ / Ratigotine = Neupro transdermique 2 mg/24 h Ratigotine = Neupro transdermique 2 mg/24 h –– augmentation progressive /4/6/8 mgaugmentation progressive /4/6/8 mg

biodisponibilité transcutanée 37 % biodisponibilité transcutanée 37 % -- liaison aux prot plasmatiques 92 % liaison aux prot plasmatiques 92 % -- demi vie d’élimination demi vie d’élimination de 5 à 7 h de 5 à 7 h –– élimin urinaire 71 % élimin urinaire 71 % -- élimin fécale 23 % élimin fécale 23 %

Indication à tous les stades de la MP, notamment en réponse aux fluctuations d’effet de la L Indication à tous les stades de la MP, notamment en réponse aux fluctuations d’effet de la L Dopa Dopa –– indication dans le Sd des jambes sans repos indication dans le Sd des jambes sans repos Dopa Dopa –– indication dans le Sd des jambes sans repos indication dans le Sd des jambes sans repos

E II : nausées vomissements E II : nausées vomissements –– céphalées vertiges céphalées vertiges –– hallucinations hallucinations –– troubles du sommeil troubles du sommeil ––cauchemars cauchemars –– rêves anormaux rêves anormaux –– dyskinésies dyskinésies –– hypotensions hypotensions –– vertiges posturaux vertiges posturaux –– léthargie léthargie ––perte de poids perte de poids –– sècheresse buccale sècheresse buccale –– dyspepsie dyspepsie


¤¤¤¤¤ Inhibiteurs du catabolisme de la dopamine ¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤ Inhibiteurs du catabolisme de la dopamine ¤¤¤¤¤

¤¤¤¤¤ IMAO sélectifs de type B ( disease modyfier ) ¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤ IMAO sélectifs de type B ( disease modyfier ) ¤¤¤¤¤

11/ / Sélégiline = Déprényl 5 mg [ 1/2 0 0 ] Sélégiline = Déprényl 5 mg [ 1/2 0 0 ] �� [ 110 ][ 110 ]

2/ Rasagiline = Azilect 1 mg [100] 2/ Rasagiline = Azilect 1 mg [100] 2/ Rasagiline = Azilect 1 mg [100] 2/ Rasagiline = Azilect 1 mg [100]

IMAO type B renforçant l’action de la Lévodopa en augmentant et prolongeant les taux utiles de dopamine IMAO type B renforçant l’action de la Lévodopa en augmentant et prolongeant les taux utiles de dopamine --absorption digestive en 30 mn absorption digestive en 30 mn –– forte liaison aux prot plasmatiques forte liaison aux prot plasmatiques -- élimination lente essentiellement élimination lente essentiellement urinaire urinaire –– demi vie de 20 à 60 h demi vie de 20 à 60 h ––

( I ) retarder de qq mois le recours à la L Dopa ( I ) retarder de qq mois le recours à la L Dopa

( I ) renforcer l’effet de la L Dopa et réduire les fluctuations de fin de dose ( I ) renforcer l’effet de la L Dopa et réduire les fluctuations de fin de dose

E II : hypotension orthostatique E II : hypotension orthostatique –– tr du rythme supra ventriculaire tr du rythme supra ventriculaire –– bradycardie bradycardie –– BAV BAV –– HTA élévation des HTA élévation des transaminases transaminases –– Leucopénie Thrombopénie Leucopénie Thrombopénie –– éruptions cutanées éruptions cutanées –– Ulcérations buccales et stomatites avec Ulcérations buccales et stomatites avec les lyocs les lyocs –– possibilité d’augmentation des effets secondaires de la L Dopa possibilité d’augmentation des effets secondaires de la L Dopa

Surmortalité cardio vasculaire avec la Sélégiline ( Déprényl ) et un risque accru de mélanome avec la Surmortalité cardio vasculaire avec la Sélégiline ( Déprényl ) et un risque accru de mélanome avec la Rasagiline ( Azilect ) Rasagiline ( Azilect )

Maladie de Parkinson Maladie de Parkinson –– mémo mémo

•• Les troubles olfactifs sont prédictifs de la MP Les troubles olfactifs sont prédictifs de la MP

•• La bradykinésie est constante dans la MP La bradykinésie est constante dans la MP

•• La Dopamine est aussi un neuro transmetteur de l’hu meur La Dopamine est aussi un neuro transmetteur de l’hu meur

•• L’état «L’état « hyperhyper--onon » est généralement bien ou très bien véc u par le patient, mais inquiète » est généralement bien ou très bien vécu par le pa tient, mais inquiète souvent l’entourage . souvent l’entourage . souvent l’entourage . souvent l’entourage .

•• Faites leur danser le tango: ils en restent longtem ps capablesFaites leur danser le tango: ils en restent longtem ps capables

•• L’agenda tenu par le patient permet sa coopération, ou la négociation de son traitement L’agenda tenu par le patient permet sa coopération, ou la négociation de son traitement

•• Les antidépresseurs IRS et IRSN sont utiles, les tr icycliques contre indiqués Les antidépresseurs IRS et IRSN sont utiles, les tr icycliques contre indiqués


éléments de réponseéléments de réponse

•• Les hallucinations olfactives : Réponse : NPC troubles olfactifs ( acuité réduite ) signe parmi les Les hallucinations olfactives : Réponse : NPC troubles olfactifs ( acuité réduite ) signe parmi les plus précoces de la MP et Hallucinations olfactives, signe tardif de MP évoluée ou effet plus précoces de la MP et Hallucinations olfactives, signe tardif de MP évoluée ou effet secondaire de certains agonistes dopaminergiques secondaire de certains agonistes dopaminergiques

•• Comment améliorer l’ adhésion du patient au traitement ?Comment améliorer l’ adhésion du patient au traitement ?Réponse Réponse �� faire noter les horaires de prise, les heures fastes et les heures dyskinétiques afin faire noter les horaires de prise, les heures fastes et les heures dyskinétiques afin d’adapter au mieux les heures de prise ( tenir un agenda ) d’adapter au mieux les heures de prise ( tenir un agenda ) d’adapter au mieux les heures de prise ( tenir un agenda ) d’adapter au mieux les heures de prise ( tenir un agenda )

•• Comment améliorer son état psychique ? Quelles molécules lui sont contre indiquées ?Comment améliorer son état psychique ? Quelles molécules lui sont contre indiquées ?Réponse Réponse �� retrouver sa confiance retrouver sa confiance –– se faire aider par des aidants sociaux se faire aider par des aidants sociaux –– associations associations de malades de malades –– essayer de lui faire reprendre un semblant de vie sociale essayer de lui faire reprendre un semblant de vie sociale pas d’anti dépresseurs autres que les IRS et IRSN pas d’anti dépresseurs autres que les IRS et IRSN

•• Quels sont les choix thérapeutiques médicamenteux et autres pour sa MP ? Quels sont les choix thérapeutiques médicamenteux et autres pour sa MP ? Réponse Réponse �� soins divers : kinésithérapie soins divers : kinésithérapie –– orthophonie orthophonie ––choix thérapeutiques choix thérapeutiques �� à ce stade avancé, en fonction de la tolérance :à ce stade avancé, en fonction de la tolérance :jongler avec les agonistes dopaminergiques jongler avec les agonistes dopaminergiques


La MP évoluéeLa MP évoluée –– éléments de réponseéléments de réponse

•• La gestion du patient dépressif, diminué mais dont les facultés cognitives longtemps intactes peuvent La gestion du patient dépressif, diminué mais dont les facultés cognitives longtemps intactes peuvent tardivement s’altérer en dehors des phases d’hallucination voire de délire en fin de vie tardivement s’altérer en dehors des phases d’hallucination voire de délire en fin de vie

•• Thérapeutiques Thérapeutiques �� affaire du spécialiste ! L’apomorphine injectable, traitement d’appoint des fluctuations affaire du spécialiste ! L’apomorphine injectable, traitement d’appoint des fluctuations sévères d’activité de la Lévodopa sévères d’activité de la Lévodopa

•• FautFaut--il prévoir des mesures de protection de la personne ? il prévoir des mesures de protection de la personne ?

•• Les questions de la personne de confiance et de demande d’aide à la fin de vie . Les questions de la personne de confiance et de demande d’aide à la fin de vie .

maladie de parkinsonsftg7791.fr/wp-content/uploads/2014/05/parkinson-2013.pdf · maladie de...

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