malattie dell’apparato cardiovascolare · cardiomiopatie non classificate malattie che non...

Malattie dellMalattie dell’’apparato cardiovascolareapparato cardiovascolare

DISPNEA

È UN’ANORMALE E SGRADEVOLE CONSAPEVOLEZZA DEL PROPRIO

RESPIRO

È UNO DEI SINTOMI FONDAMENTALI DI ALTERAZIONE DELL’APPARATO

CARDIORESPIRATORIO

DISPNEE

• DISPNEA CARDIACA• DISPNEA POLMONARE• DISPNEA DISMETABOLICA • DISPNEA PSICOGENA

DISPNEA CARDIACA O POLMONARE

NELLO SOMPENSO CARDIACO E NELLE MALATTIE INTERSTIZIALI POLMONARI LA DISPNEA SI ACCOMPAGNA A UNA DIMINUZIONE DELLE RISSALANZA ( O

COMPLIANCE POLMONARE )

DISPNEA CARDIACA

• INSUFFICIENZA CARDIACA SINISTRA- ORTOPNEA - ASMA CARDIACA- DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA- EDEMA POLMONARE ACUTO

• INSUFFICIENZA CARDIACA DESTRA• VERSAMENTO PERICARDICO,

PERICARDITE• ANEURISMA AORTICO (ostruzione

tracheobronchiale)

• CARDIOPATIE CONGENITE

DISPNEA POLMONARE1. ORIGINE VENTILATORIA

- INSUFFICIENZA VENTILATORIA OSTRUTTIVA(ASMA BRONCHIALE, ENFISEMA POLMONARE)

- INSUFFICIENZA VENTILATORIA RESTRITTIVA(FIBROSI PARENCHIMALE O PLEURICA, DISORDINI NEUROMUSCOLARI)

2. ORIGINE ALVEOLO CAPILLARE- BLOCCO ALVEOLO-CAPILLARE ( PNEUMOPATIE

INTERSTIZIALI)- ALTERATO RAPPORTO VENTILAZIONE/ PERFUSIONE

(EMBOLIA POLMONARE)

ALTRE CAUSE DI DISPNEE

• DISPNEA PSICOGENA• DISPNEA DISMETABOLICA (sindrome da

iperventilazione,acidosi metabolica,anemia, tireotossicosi…)

Cuore e sistema vascolareCuore e sistema vascolare

Le valvole cardiacheLe valvole cardiache

Le valvole cardiacheLe valvole cardiachevalvola polmonarevalvola polmonare

valvola valvola aorticaaortica

Entrambe le valvole hanno unaEntrambe le valvole hanno unastruttura struttura tricuspidatatricuspidata…………

salvo malformazioni congenitesalvo malformazioni congenite

La struttura del cuoreLa struttura del cuore

Superficie Superficie diaframmaticadiaframmaticaSuperficie anterioreSuperficie anteriore

La vascolarizzazione del cuoreLa vascolarizzazione del cuoreAnatomia Anatomia coronaricacoronarica

Margine acutoMargine acuto

Margine ottusoMargine ottuso

tronco comunetronco comuneramo discendente anterioreramo discendente anterioreo interventricolare anterioreo interventricolare anteriore

ramo circonflessoramo circonflesso

coronaria destracoronaria destra

ramo interventricolareramo interventricolareposterioreposteriore

CruxCrux

vena cardiaca magnavena cardiaca magna

vena cardiaca mediavena cardiaca media

vena cardiaca posteriorevena cardiaca posteriore

seno seno coronaricocoronarico

Nodo Nodo senoseno--atrialeatriale

Nodo atrioNodo atrio--ventricolareventricolare

Fascio di Fascio di HisHis

La propagazione degli impulsiLa propagazione degli impulsi

Branca destraBranca destra

Branca sinistraBranca sinistra

Fibre di Fibre di PurkinjiePurkinjie

La cardiopatia La cardiopatia ischemicaischemicaCenni di Cenni di fisiopatolgiafisiopatolgia

Il cuore consuma una grande quantitIl cuore consuma una grande quantitàà di di ossigenoossigeno che estrae dal circolo che estrae dal circolo coronaricocoronarico

arteria arteria coronariacoronaria

capillaricapillarisenoseno

coronaricocoronarico

sOsO22

9090--95%95% 1010--15%15%

Per soddisfare un aumento del fabbisogno di ossigeno il cuore noPer soddisfare un aumento del fabbisogno di ossigeno il cuore non può n può aumentare laumentare l’’estrazione dal sangue ma estrazione dal sangue ma èè obbligato ad aumentare il flusso obbligato ad aumentare il flusso coronaricocoronarico e questo avviene attraverso una e questo avviene attraverso una vasodilatazione vasodilatazione coronaricacoronarica

LL’’ADPADP ((adenosinaadenosina) che si produce dal consumo di ATP ) che si produce dal consumo di ATP èè un potente un potente vasodilatatore vasodilatatore coronaricocoronarico. Pi. Piùù il miocardio lavora il miocardio lavora ⇒⇒ pipiùù consuma ATP consuma ATP ⇒⇒pipiùù produce ADP produce ADP ⇒⇒ pipiùù vasodilatavasodilata le coronarie le coronarie ⇒⇒ pipiùù aumenta il flussoaumenta il flussocoronaricocoronarico ⇒⇒ maggiore maggiore èè ll’’apporto di ossigenoapporto di ossigeno

Dispnea di origine cardiaca

-Da sforzo (classe funzionale NYHA)

-A riposo

-Dispnea parossistica notturna

-Ortopnea

Dispnea di origine cardiaca

-Da sforzo (classe funzionale NYHA)

-A riposo

-Dispnea parossistica notturna

-Ortopnea

La dispneaLa dispnea

Classificazione della New York Classificazione della New York HeartHeart AssociationAssociation (NYHA)(NYHA)

Classe NYHA IClasse NYHA I presenza di cardiopatia ma assenza di dispneapresenza di cardiopatia ma assenza di dispnea

Classe NYHA IIClasse NYHA II pazienti pazienti asintomaticiasintomatici a riposo; la dispnea comparea riposo; la dispnea compare

durante lo svolgimento delldurante lo svolgimento dell’’attivitattivitàà fisica ordinariafisica ordinaria

Classe NYHA IIIClasse NYHA III la dispnea compare per attivitla dispnea compare per attivitàà inferiori a quellainferiori a quella

ordinaria con limitazione dellordinaria con limitazione dell’’autonomia fisicaautonomia fisica

Classe NYHA IVClasse NYHA IV la dispnea compare a riposo e il paziente la dispnea compare a riposo e il paziente èè incapaceincapace

di svolgere qualsiasi attivitdi svolgere qualsiasi attivitàà

Dispnea

Cardiopatia ischemica (acuta e cronica)

Cardiomiopatie

Valvulopatie

AritmieCardiopatie congenite

Embolia polmonare

Tamponamento cardiaco

Dispnea


Cardiomiopatie

Valvulopatie


Embolia polmonare


Aumento della pressione dei capillari polmonari(aumento della pressione telediastolica del VSX)

Dispnea


Cardiomiopatie

Valvulopatie


Embolia polmonare


Aumento della pressione dei capillari polmonari

Aumento della pressione A.polmonare(sovraccarico ventricolo destro)

Dispnea


Cardiomiopatie

Valvulopatie


Embolia polmonare


Aumento della pressione dei capillari polmonari

Aumento della pressione diastolica

CLASSIFICAZIONE DELLE CARDIOMIOPATIE

FORMA CARATTERISTICHE

Cardiomiopatia dilatativa Ingrandimento e ridotta contrattilità del ventricolo sinistro o di entrambi. Causata da fattori familiari/genetici; virali e/o immuni, alcoolico/tossica o da fattori sconosciuti, o è associata a malattie cardiovascolari riconosciute (forme secondarie).

Cardiomiopatia ipertrofica Ipertrofia ventricolare sinistra e/o destra, spesso asimmetrica e coinvolgente il setto interventricolare. In molti pazienti la causa è rappresentata da una mutazione in alcune proteine del sarcoplasma.

Cardiomiopatia restrittiva Limitato riempimento e ridotta ampiezza diastolica di uno o entrambi i ventricoli con funzione sistolica normale o quasi normale. E’ idiopatica o associata ad altre malattie (amiloidosi, malattia endomiocardiche).

Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro

Progressiva sostituzione fibroadiposa del miocardio ventricolare ed in qualche modo del sinistro. Comune forma familiare.

Cardiomiopatie non classificate Malattie che non rientrano in nessuna delle precedenti categorie. Ad esempio: disfunzione sistolica con minima dilatazione, malattia mitocondriale e fibroelastosi.

CLASSIFICAZIONE CARDIOMIOPATIECLASSIFICAZIONE CARDIOMIOPATIE

CLASSIFICAZIONE CARDIOMIOPATIECLASSIFICAZIONE CARDIOMIOPATIE

Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on theDefinition and Classification of Cardiomyopathies

(Circulation 1996; 93: 841-2)

Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on theDefinition and Classification of Cardiomyopathies

(Circulation 1996; 93: 841-2)

La definizione di cardiomiopatia specifica è ora usata per descrivere malattie miocardiche associate ad affezioni cardiache specifiche o sistemiche.

La definizione di cardiomiopatia specifica è ora usata per descrivere malattie miocardiche associate ad affezioni cardiache specifiche o sistemiche.

CARDIOMIOPATIE SPECIFICHEReport of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Def inition

and Classification of Cardiomyopathies (Circulation 1996; 93 :

841-842)

CARDIOMIOPATIE SPECIFICHEReport of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Def inition

and Classification of Cardiomyopathies (Circulation 1996; 93 :

841-842)

� Cardiomiopatie ischemiche: miocardiopatia dilatativa con alterata funzione contrattile non riconducibile total mente all’estensione della coronaropatia o danno ischemico.

� Cardiomiodiopatie valvolari: disfunzione ventricolare sproporzionata rispetto al sovraccarico esistente.

� Cardiomiopatia ipertensiva: spesso si presenta con ipertrofia ventricolare sinistra insieme ad un quadro d i miocardiopatia dilatativa o restrittiva con insufficienz a cardiaca.

� Cardiomiopatia infiammatoria: definita da miocardite insieme a disfunzione cardiaca.

� Cardiomiopatie ischemiche: miocardiopatia dilatativa con alterata funzione contrattile non riconducibile total mente all’estensione della coronaropatia o danno ischemico.

� Cardiomiodiopatie valvolari: disfunzione ventricolare sproporzionata rispetto al sovraccarico esistente.

� Cardiomiopatia ipertensiva: spesso si presenta con ipertrofia ventricolare sinistra insieme ad un quadro d i miocardiopatia dilatativa o restrittiva con insufficienz a cardiaca.

� Cardiomiopatia infiammatoria: definita da miocardite insieme a disfunzione cardiaca.

CARDIOMIOPATIA INFIAMMATORIAReport of the 1995 WHO/ISFC Task Force on

the Definition and Classification of Cardiomyopathies (Circulation 1996; 93; 841-

842).

CARDIOMIOPATIA INFIAMMATORIAReport of the 1995 WHO/ISFC Task Force on

the Definition and Classification of Cardiomyopathies (Circulation 1996; 93; 841-

842).

La cardiomiopatia infiammatoria è definita da miocardite in

associazione a disfunzione cardiaca.

� Miocardite è una malattia infiammatoria del miocardio e

presenta un quadro istologico caratteristico.

� Sono note cause idiopatiche, autoimmuni ed infettive .

� Malattia infiammatoria miocardica è coinvolta nella

patogenesi della cardiomiopatia dilatativa e di altre

cardiomiopatie.

La cardiomiopatia infiammatoria è definita da miocardite in

associazione a disfunzione cardiaca .

� Miocardite è una malattia infiammatoria del miocardio e

presenta un quadro istologico caratteristico.

� Sono note cause idiopatiche, autoimmuni ed infettive .

� Malattia infiammatoria miocardica è coinvolta nella

patogenesi della cardiomiopatia dilatativa e di altre

cardiomiopatie.

SPECIFIC CARDIOMYOPATHIES Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the

Definition and Classification of Cardiomyopathies(Circulation 1996; 93: 841-2)

SPECIFIC CARDIOMYOPATHIES Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the

Definition and Classification of Cardiomyopathies(Circulation 1996; 93: 841-2)

� Cardiomiopatia metabolica ( endocrina, malattie da accumulo familiare, carenze nutrizionali, amiloide)

� Malattie sistemiche (connettivopatie, infiltrazioni e granulomi)� Distrofie muscolari (Duchenne, Becker type, distrofie miotoniche)� Malattie neuromuscolari (Friedeich’s ataxia, Noonan’s syndrome,

lentiginosis)� Ipersensibilità e reazioni tossiche (alcool, catecolamine,

antracicline, irraggiamento)� Cardiomiopatia peripartum

� Cardiomiopatia metabolica ( endocrina, malattie da accumulo familiare, carenze nutrizionali, amiloide)

� Malattie sistemiche (connettivopatie, infiltrazioni e granulomi)� Distrofie muscolari (Duchenne, Becker type, distrofie miotoniche)� Malattie neuromuscolari (Friedeich’s ataxia, Noonan’s syndrome,

lentiginosis)� Ipersensibilità e reazioni tossiche (alcool, catecolamine,

antracicline, irraggiamento)� Cardiomiopatia peripartum

CARDIOMIOPATIA DILATATIVACARDIOMIOPATIA DILATATIVA

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICACARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

02

C02

LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acuto

alveoloalveolo

bronchiolobronchioloterminaleterminale

capillare polmonarecapillare polmonare

parete alveolareparete alveolare

ariaaria

sanguesangue

interstiziointerstizio

endotelio capillareendotelio capillare

•• forze idrostaticheforze idrostatiche

•• forze forze oncoticheoncotiche

•• forze interstizialiforze interstiziali

•• drenaggio linfaticodrenaggio linfatico



ariaaria

sanguesangue



pressione idrostaticapressione idrostatica88--10 10 mmHgmmHg

pressione interstizialepressione interstiziale+1/+1/--3 3 mmHgmmHg

pressione pressione oncoticaoncotica25 25 mmHgmmHg

il drenaggio linfaticoil drenaggio linfatico

interviene solo ininterviene solo in

condizioni di riposo percondizioni di riposo per

garantire la rimozionegarantire la rimozione

di liquidi dallo spaziodi liquidi dallo spazio

interstizialeinterstiziale


ariaaria

sanguesangue



pressione idrostaticapressione idrostatica33 33 mmHgmmHg

pressione interstizialepressione interstiziale+1/+1/--3 3 mmHgmmHg

pressione pressione oncoticaoncotica25 25 mmHgmmHg

il liquido incomincia ail liquido incomincia a

filtrare attraverso lofiltrare attraverso lo

spazio interstiziale espazio interstiziale e

si accumula nellsi accumula nell’’alveoloalveolo



ariaaria

sanguesangue



liquidoliquido

COCO22

OO22

XX

Si verifica Si verifica ipossiemiaipossiemia ⇒⇒ stimolo dei centri del respiro stimolo dei centri del respiro ⇒⇒ dispnea e tachipneadispnea e tachipnea

I muscoli respiratori aumentano il lavoro e in condizioni di I muscoli respiratori aumentano il lavoro e in condizioni di ipossiemiaipossiemia produconoproducono

acido lattico acido lattico ⇒⇒ acidosi metabolicaacidosi metabolica ⇒⇒ eccesso di eccesso di HH++

HH++ + HCO+ HCO33-- ⇒⇒ HH22COCO33 ⇒⇒ HH22O + COO + CO22

Nel sangue i Nel sangue i bicarbonatibicarbonati si riducono e il paziente tenta di compensare con unasi riducono e il paziente tenta di compensare con una

iperventilazioneiperventilazione

Quando subentra la fatica respiratoria Quando subentra la fatica respiratoria ⇒⇒ perdita della perdita della iperventilazioneiperventilazione ⇒⇒

ipercapniaipercapnia ⇒⇒ ulteriore stimolo dei ulteriore stimolo dei chemocettorichemocettori e dei centri del respiroe dei centri del respiro


LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acutoPresentazione clinica e obiettivitPresentazione clinica e obiettivitàà

PazientePaziente ansioso, agitato, sofferente, manifesta ansioso, agitato, sofferente, manifesta ““fame dfame d’’ariaaria””

CuteCute pallida, sudata, a volte cianotica, spesso edematosa, a voltepallida, sudata, a volte cianotica, spesso edematosa, a voltemarezzatamarezzata

PressionePressione variabile, il pivariabile, il piùù delle volte aumentatadelle volte aumentata

RespiroRespiro affannoso, frequente, spesso superficiale, narici dilatate,affannoso, frequente, spesso superficiale, narici dilatate,labbra semichiuse, tosse frequente con escreato roseolabbra semichiuse, tosse frequente con escreato roseo

PosizionePosizione seduta, arti superiori estesi con estremitseduta, arti superiori estesi con estremitàà appoggiateappoggiateal piano del lettoal piano del letto

PolsoPolso il piil piùù delle volte celere, raramente lento, di ampiezza variabiledelle volte celere, raramente lento, di ampiezza variabile

Rumori inspiratoriRumori inspiratori umidi (rantoli), talvolta accompagnati da umidi (rantoli), talvolta accompagnati da rumorirumoriespiratoriespiratori secchi (sibili, gemiti) e/o umidi (ronchi) secchi (sibili, gemiti) e/o umidi (ronchi) –– ““marea montantemarea montante””

Toni cardiaciToni cardiaci concitati, concitati, tachicardicitachicardici o o tachiaritmicitachiaritmici

•• dispnea e dispnea e ortopneaortopnea

Lo scompenso cardiaco a bassa portataLo scompenso cardiaco a bassa portata

I sintomi e i segni di I sintomi e i segni di compromissionecompromissione del ventricolo destro del ventricolo destro

•• turgore delle giugulariturgore delle giugulari

•• epatomegaliaepatomegalia dolente, itterodolente, ittero

•• turbe digestive, senso di gonfiore o tensione addominaleturbe digestive, senso di gonfiore o tensione addominale

•• edemi decliviedemi declivi

•• versamento versamento asciticoascitico

•• aumento del peso corporeoaumento del peso corporeo ritenzione idricaritenzione idrica

Lo scompenso cardiacoLo scompenso cardiacoCause favorenti o scatenanti il passaggio di classeCause favorenti o scatenanti il passaggio di classe

•• infezioniinfezioni particolarmente pericolose quelle renali eparticolarmente pericolose quelle renali epolmonari polmonari –– febbre = aumento del consumo difebbre = aumento del consumo diossigenoossigeno

•• ischemiaischemia miocardicamiocardica ulteriore ulteriore compromissionecompromissione della performance deldella performance delacutaacuta o dei ventricolio dei ventricoli

•• anemiaanemia ridotto trasporto di ossigeno e tachicardiaridotto trasporto di ossigeno e tachicardiariflessariflessa

•• gravidanzagravidanza aumento del consumo di ossigeno e ritenzioneaumento del consumo di ossigeno e ritenzioneidricaidrica

•• stress fisici o emozionalistress fisici o emozionali

•• aritmiearitmie sia sia tachiaritmietachiaritmie che che bradiaritmiebradiaritmie ( ( flutterflutter eefibrillazione fibrillazione atrialeatriale !!!!!! )!!!!!! )

•• crisi ipertensivecrisi ipertensive incremento improvviso dellincremento improvviso dell’’afterloadafterload

•• endocarditiendocarditi improvvisa disfunzione di una valvolaimprovvisa disfunzione di una valvola

LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acutoIndagini e reperti strumentaliIndagini e reperti strumentali

EmogasanalisiEmogasanalisi ↓↓ pHpH, , ↓↓ pOpO22, , ↑↑ pCOpCO22, , ↓↓ HCOHCO33--, , ↑↑ lattatilattati, , ↓↓ sOsO22%%

ElettrocardiogrammaElettrocardiogramma ricerca della eventuale causa di EPA o analisi dellericerca della eventuale causa di EPA o analisi delle

conseguenze (conseguenze (tachiaritmietachiaritmie, , bradiaritmiebradiaritmie, sofferenza, sofferenza

ischemicaischemica))

EcocardiogrammaEcocardiogramma analisi delle cause di scompenso, valutazione delleanalisi delle cause di scompenso, valutazione delle

dimensioni e della funzione delle camere cardiache,dimensioni e della funzione delle camere cardiache,

valutazione della funzione degli apparati valutazione della funzione degli apparati valvolarivalvolari,,

misurazione misurazione DopplerDoppler delle pressioni di riempimentodelle pressioni di riempimento

RxRx ToraceTorace

EDEMA POLMONARE

Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe miocarditiLe miocarditi

MiocarditeMiocarditeacutaacuta

facile facile affaticabilitaffaticabilitààdispnea da sforzo o a riposodispnea da sforzo o a riposoedemi decliviedemi decliviipotensioneipotensionetachicardia/palpitazionitachicardia/palpitazioni

sintomi di insufficienzasintomi di insufficienzacardiaca acutacardiaca acuta

(cellule infiammatorie a(cellule infiammatorie astretto contatto dellestretto contatto dellecellule cellule miocardichemiocardiche,,

infiltrazione interstiziale)infiltrazione interstiziale)

guarigione completaguarigione completa

guarigione clinicaguarigione clinica

remissione dei sintomiremissione dei sintomi

fase di latenzafase di latenza cardiomiopatiacardiomiopatia dilatativadilatativa

sintomi di scompenso sintomi di scompenso cardiaco cronicocardiaco cronico

(accumulo di tessuto(accumulo di tessutofibroso interstiziale efibroso interstiziale esostituzione di miocardio sostituzione di miocardio con tessuto cicatriziale)con tessuto cicatriziale)


Inquadramento clinicoInquadramento clinico

valutazione dei sintomi ed esame obiettivovalutazione dei sintomi ed esame obiettivo

ECGECG valutare valutare tachiaritmietachiaritmie e disturbi della conduzionee disturbi della conduzione

ecocardiogrammaecocardiogramma valutare conseguenze funzionali della miocarditevalutare conseguenze funzionali della miocardite

RxRx ToraceTorace valutare conseguenze anatomiche della miocardite valutare conseguenze anatomiche della miocardite e conseguenze sul circolo polmonaree conseguenze sul circolo polmonare

indagini di laboratorioindagini di laboratorio valutare esami di routine e indagini valutare esami di routine e indagini sierologichesierologiche

scintigrafia e test dascintigrafia e test da valutare conseguenze funzionali della miocarditevalutare conseguenze funzionali della miocarditesforzo sforzo cardiopolmonarecardiopolmonare

cateterismocateterismo cardiacocardiaco valutare le conseguenze funzionali e monitorarevalutare le conseguenze funzionali e monitoraree e coronarografiacoronarografia ll’’andamento funzionale della miocardite. Escludereandamento funzionale della miocardite. Escludere

la natura la natura ischemicaischemica delle alterazioni della cinesidelle alterazioni della cinesi

biopsia biopsia miocardicamiocardica ricerca dellricerca dell’’agente causale e valutazione delleagente causale e valutazione delleconseguenze conseguenze anatomoanatomo--patologichepatologiche della miocarditedella miocardite

Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe endocarditiLe endocarditi

processi processi infettivoinfettivo--infiammatoriinfiammatori delldell’’endocardio che si localizzano endocardio che si localizzano prevalentemente a livello degli apparati prevalentemente a livello degli apparati valvolarivalvolari modificandone omodificandone ocompromettendone il normale funzionamentocompromettendone il normale funzionamento

EziologiaEziologia

•• StreptococcusStreptococcus viridansviridans o o fecalisfecalis sia su valvole native che su protesisia su valvole native che su protesi

•• Stafilococchi coagulasi +Stafilococchi coagulasi + soprattutto nei tossicodipendentisoprattutto nei tossicodipendenti

•• Stafilococchi coagulasi Stafilococchi coagulasi -- soprattuttosoprattutto sulle protesisulle protesi

•• Bacilli Bacilli GramGram –– e funghie funghi soprattutto sulle protesisoprattutto sulle protesi

•• IgnotaIgnota

PatogenesiPatogenesi


Condizioni Condizioni predisponentipredisponenti •• valvulopatievalvulopatie preesistentipreesistenti

•• cardiopatie congenitecardiopatie congenite

•• cardiopatie acquisitecardiopatie acquisite

•• interventi interventi cardiochirurgicicardiochirurgici

Eventi causaliEventi causali •• infezioni extracardiacheinfezioni extracardiache

•• condizioni di condizioni di immunodepressioneimmunodepressione

•• emodialisiemodialisi

•• tossicotossico--dipendenzadipendenza

•• procedure diagnosticheprocedure diagnostiche

•• procedure chirurgicheprocedure chirurgiche

•• patologie non infettive (patologie non infettive (diabetediabete

insufficienza renale o respiratoria)insufficienza renale o respiratoria)

Dalla porta dDalla porta d’’ingresso ingresso

i patogeni raggiungonoi patogeni raggiungono

la sede di impianto la sede di impianto

attraverso una faseattraverso una fase

di transitoria di transitoria batteriemiabatteriemia


La lesione fondamentale La lesione fondamentale èè lala

vegetazione vegetazione endocardicaendocardica cheche

èè costituita da un intreccio dicostituita da un intreccio di

fibrina, scarsi leucociti e unfibrina, scarsi leucociti e un

grande quantitativo digrande quantitativo di

micromicro--organismiorganismi

Le valvole piLe valvole piùù frequentemente interessate sono la frequentemente interessate sono la mitralemitrale e lae la

valvola valvola aorticaaortica; l; l’’interessamento della interessamento della tricuspidetricuspide èè caratteristicocaratteristico

nei tossiconei tossico--dipendentidipendenti


Quadro clinicoQuadro clinico

•• febbre, sudorazione, astenia, malessere, anoressia, calo febbre, sudorazione, astenia, malessere, anoressia, calo

ponderale, splenomegaliaponderale, splenomegalia

•• manifestazioni periferichemanifestazioni periferiche

•• petecchie (cutanee e petecchie (cutanee e congiuntivalicongiuntivali))

•• emorragie emorragie subunguealisubungueali a scheggiaa scheggia

•• noduli di noduli di OslerOsler (prevalentemente sui polpastrelli delle dita)(prevalentemente sui polpastrelli delle dita)

•• lesioni di lesioni di JanewayJaneway (aree emorragiche di 1(aree emorragiche di 1--4 mm sul palmo delle mani4 mm sul palmo delle mani

o sulla pianta dei piedi) secondarie a piccoli emboli setticio sulla pianta dei piedi) secondarie a piccoli emboli settici

•• macchie di macchie di RothRoth (microemorragie retiniche)(microemorragie retiniche)

•• sintomi di scompenso cardiaco primitivamente destro o sinistrosintomi di scompenso cardiaco primitivamente destro o sinistro


Inquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico

•• Esami di routine e titoli Esami di routine e titoli anticorpalianticorpali((acido acido teicoicoteicoico))

•• EmocoltureEmocolture prelievi prelievi seriatiseriati di sangue indipendentemente dalladi sangue indipendentemente dalla

temperatura + prelievi in occasione di puntate febbrilitemperatura + prelievi in occasione di puntate febbrili

primaprima delldell’’inizio della terapia inizio della terapia antibioticaantibiotica se le condizioni se le condizioni

cliniche lo consentono cliniche lo consentono

•• RxRx ToraceTorace

•• EcocardiogrammaEcocardiogramma transtoracicotranstoracico e e transesofageotransesofageo

•• ECGECG


ComplicanzeComplicanze

•• scompenso cardiaco acutoscompenso cardiaco acuto

•• ascessi ascessi valvolarivalvolari o parietalio parietali

•• riaccensioniriaccensioni e e reinfezionireinfezioni

•• ascessi extracardiaciascessi extracardiaci

•• aneurismi aneurismi micoticimicotici

•• embolizzazioneembolizzazione •• coronaricacoronarica•• cerebralecerebrale•• renalerenale•• addominaleaddominale•• retinicaretinica•• polmonarepolmonare

Embolia polmonareEmbolia polmonareee

trombosi venosa profondatrombosi venosa profonda

In base alla gravitIn base alla gravitàà della presentazione clinica della presentazione clinica ll’’embolia polmonare può essereembolia polmonare può essere

MassivaMassiva ⇒⇒ segni di shocksegni di shock

SubmassivaSubmassiva ⇒⇒ segni di sofferenza del VDsegni di sofferenza del VD

Non Non massivamassiva ⇒⇒ tutte le altre formetutte le altre forme

⇓⇓ letto vascolareletto vascolarepolmonarepolmonare

broncocostrizionebroncocostrizionevasocostrizione vasocostrizione

arteriolarearteriolare

ipertensioneipertensionepolmonarepolmonare

acutaacuta

⇑⇑ afterloadafterload VDVD

dilatazione e aumentodilatazione e aumentodel lavoro del VDdel lavoro del VD

alterata geometriaalterata geometriasetto IVsetto IV

costrizione costrizione pericardicapericardica

sul VSsul VS

ipertensioneipertensioneatrio atrio DxDx

⇓⇓ indiceindicecardiacocardiaco

⇓⇓ gradientegradientetranscoronaricotranscoronarico

ischemiaischemiamiocardicamiocardica

peggioramentopeggioramentoscambi respiratoriscambi respiratori

FisiopatologiaFisiopatologia

Storia naturale e prognosiStoria naturale e prognosi

Estrema variabilitEstrema variabilitàà

•• comportamento in basecomportamento in base DVT distale DVT distale vsvs DVT prossimaleDVT prossimale

alla sede di partenzaalla sede di partenza

•• modalitmodalitàà di presentazionedi presentazione singolo accesso o accessi multiplisingolo accesso o accessi multipli

•• conseguenzeconseguenze morte, conseguenze moderate,morte, conseguenze moderate,nessuna conseguenzanessuna conseguenza

•• entitentitàà del fattore causaledel fattore causale unico grosso embolo unico grosso embolo vsvs miriade dimiriade diemboli disseminatiemboli disseminati

I pazienti a piI pazienti a piùù alto rischioalto rischio anzianianzianineoplasticineoplasticiaffezioni affezioni cerebrovascolaricerebrovascolariaffezioni affezioni cardiopolmonaricardiopolmonari

TROMBOEMBOLIA POLMONARE

ANGIOTAC

Sospetto e diagnosi si basano su :Sospetto e diagnosi si basano su :

Valutazione dei fattori di rischioValutazione dei fattori di rischio

Valutazione dei sintomi e segniValutazione dei sintomi e segni

Indagini strumentali e di Indagini strumentali e di laboratoriolaboratorio

Fattori di rischioFattori di rischio

EtEtàà

Immobilizzazione prolungataImmobilizzazione prolungata ictus cerebriictus cerebritraumi e fratturetraumi e frattureinterventi chirurgiciinterventi chirurgici““economyeconomy class class syndromesyndrome””

Insufficienza venosa cronica e Insufficienza venosa cronica e tromboflebititromboflebiti

ObesitObesitàà

IMA e CHFIMA e CHF

Uso di cateteri venosi centraliUso di cateteri venosi centrali

Gravidanza (OR = 5)Gravidanza (OR = 5)

Uso di contraccettivi orali (OR = 3)Uso di contraccettivi orali (OR = 3)

Terapia sostitutiva ormonale (OR = 3 )Terapia sostitutiva ormonale (OR = 3 )

FumoFumo

TumoriTumori

Malattie Malattie autoimmuniautoimmuni

Rapporto tra Rapporto tra trombosi venosa profondatrombosi venosa profonda

ed ed embolia polmonareembolia polmonare

EE’’ riconoscibile solo nel 50riconoscibile solo nel 50--70% dei casi70% dei casiProblema di riconoscimento dei trombi piProblema di riconoscimento dei trombi piùù distalidistali

PossibilitPossibilitàà di distacco totale dei trombidi distacco totale dei trombi

Localizzazione nel territorio della cava superioreLocalizzazione nel territorio della cava superiore

Esiste un rapporto tra sede della trombosi e probabilitEsiste un rapporto tra sede della trombosi e probabilitàà di PEdi PE

DVT sotto il ginocchioDVT sotto il ginocchio ⇒⇒ PE 46%PE 46%

DVT fino alla cosciaDVT fino alla coscia ⇒⇒ PE 67%PE 67%

DVT alla pelviDVT alla pelvi ⇒⇒ PE 77%PE 77%

SintomiSintomi…………

•• Dispnea di nuova insorgenza o a carattere Dispnea di nuova insorgenza o a carattere ingravescenteingravescente

•• Dolore toracico di tipo pleuritico o Dolore toracico di tipo pleuritico o sottosternalesottosternale

•• SincopeSincope

•• TosseTosse

•• EmottisiEmottisi

………….e.e segnisegni

•• TachipneaTachipnea

•• TachicardiaTachicardia

•• Segni di DVTSegni di DVT

•• FebbreFebbre

•• CianosiCianosi

Indagini strumentali preliminariIndagini strumentali preliminari

EmogasanalisiEmogasanalisi (?)(?) ipossiemiaipossiemia, , ipocapniaipocapnia

RxRx Torace Torace (?)(?)

atelettasiaatelettasiaversamento pleuricoversamento pleuricoinnalzamento di un innalzamento di un emidiaframmaemidiaframma

ECG ECG (?)(?) SS11QQ33TT33, , BBDxBBDx, inversione delle T, inversione delle T

Ecografia venosa degli arti inferioriEcografia venosa degli arti inferiori

Alta specificitAlta specificitàà ⇒⇒ PE si accompagna a DVT nel 70PE si accompagna a DVT nel 70--97% dei casi97% dei casi

Bassa sensibilitBassa sensibilitàà ⇒⇒ ll’’assenza di DVT non consente di escludere PEassenza di DVT non consente di escludere PE

LUNG WITH COPD

BPCO-ENFISEMA

pH 7.36

pCO2 38 mmHg

pO2 92 mmHg

Na+ 144 Mmol/L

K+ 3.6 Mmol/L

Ca++ 1.2 Mmol/L

Glu 110 Mg/dL

Lat 1.20 Mmol/L

Hct 35 %

HCO3- 24 Mmol/L

HCO3std

23 Mmol/L

BEecf 1.8 Mmol/L

BE(B) 2.O Mmol/L

SO2c 99 %

VALORI NORMALI DI EMOGAS

ANALISI ARTERIOSA

pH

pCO2 mmHg

pO2 mmHg

Na+ 137 Mmol/L

K+ 3.6 Mmol/L

Ca++ Mmol/L

Glu 110 Mg/dL

Lat Mmol/L

Hct 50 %

HCO3- Mmol/L

HCO3std

Mmol/L

BEecf Mmol/L

BE(B) Mmol/L

SO2c %

PAZIENTE CON COPD

PRESSIONE IDROSTATICA PRESSINE COLLOIDO OSMOTICA

PRESSIONE DEL LIQUIDO

INTERSTIZIALE

PRESSIONE COLLOIDO OSMOTICA DEL

LIQUIDO INTERSTIZIALE

LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acutoProvvedimenti terapeutici in fase acutaProvvedimenti terapeutici in fase acuta

cPAPcPAPCContinuousontinuous PPositiveositiveAAirwayirway PPressureressure

PEEPPEEPPPositive ositive EEndndEExpiratoryxpiratory PPressureressure(5(5--10 fino a 1510 fino a 15--20 cm H20 cm H22O)O)

↓↓↓↓↓↓↓↓ afterloadafterload del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro

↑↑↑↑↑↑↑↑ compliancecompliance ventricolareventricolare

↑↑↑↑↑↑↑↑ la frazione di eiezionela frazione di eiezione

↑↑↑↑↑↑↑↑ svuotamento dei vasi alveolarisvuotamento dei vasi alveolari

↓↓↓↓↓↓↓↓ preloadpreload del ventricolo destrodel ventricolo destro

↑↑↑↑↑↑↑↑ ossigenazioneossigenazione

↓↓↓↓↓↓↓↓ il lavoro respiratorioil lavoro respiratorio

Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe malattie del pericardioLe malattie del pericardio

Il pericardio Il pericardio èè la sottile membrana sierosa che la sottile membrana sierosa che

riveste il cuore e ne consente i movimentiriveste il cuore e ne consente i movimenti

EE’’ formato da due foglietti: il formato da due foglietti: il pericardio parietalepericardio parietale

e il e il pericardio visceralepericardio viscerale

Come tutte le sierose anche il pericardio può Come tutte le sierose anche il pericardio può

essere la sede di processi infiammatori detti essere la sede di processi infiammatori detti

pericarditipericarditi

La pericardite può essere La pericardite può essere ““seccasecca”” ((fibrinosafibrinosa) )

oppure oppure essudatiziaessudatizia (sierosa, siero(sierosa, siero--purulenta o purulenta o

purulenta)purulenta)

Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe malattie del pericardioLe malattie del pericardio

Relativamente alle cause una pericardite può essere:Relativamente alle cause una pericardite può essere:

•• idiopaticaidiopatica

•• infettivainfettiva tubercolaretubercolare

battericabatterica

viralevirale

funginafungina

protozoariaprotozoaria

parassitariaparassitaria

•• autoimmuneautoimmune reumaticareumatica

LESLES

artrite artrite reumatoidereumatoide

•• uremicauremica

•• postpost--infartualeinfartuale

•• neoplasticaneoplastica primitivaprimitiva

metastaticametastatica

•• da radiazionida radiazioni

•• postpost--chirurgicachirurgica

Le pericarditiLe pericarditiSegni e sintomiSegni e sintomi

•• tachicardia e talvolta aritmie tachicardia e talvolta aritmie ipercineticheipercinetiche atrialiatriali

•• dolore precordiale talvolta irradiato a collo e spalle che si dolore precordiale talvolta irradiato a collo e spalle che si accentua col respiro e con i movimenti e si riduce con loaccentua col respiro e con i movimenti e si riduce con lo““squattingsquatting””

•• febbrefebbre

•• respiro superficiale respiro superficiale polipnoicopolipnoico

•• allall’’auscultazione cardiaca auscultazione cardiaca ⇒⇒ sfregamenti sfregamenti pericardicipericardici

•• allall’’auscultazione polmonare auscultazione polmonare ⇒⇒ eventuale pleurite concomitanteeventuale pleurite concomitante

•• segni della malattia causale segni della malattia causale ⇒⇒ manifestazioni articolari, segnimanifestazioni articolari, segnidi infezione, manifestazioni della malattia di infezione, manifestazioni della malattia reumaticareumatica……………………

Le pericarditiLe pericarditiEsami di laboratorio e strumentaliEsami di laboratorio e strumentali

•• esami esami ematochimiciematochimici, esame , esame emocromocitometricoemocromocitometrico + test + test infiammatori o reumatici e titolazioni infiammatori o reumatici e titolazioni anticorpalianticorpali + ricerca del BK+ ricerca del BK


•• ECGECG

•• EcocardiogrammaEcocardiogrammavalutazione della presenza di un versamentovalutazione della presenza di un versamentovalutazione di eventuali alterazioni della cinesivalutazione di eventuali alterazioni della cinesi

Le malattie del pericardioLe malattie del pericardioIl versamento Il versamento pericardicopericardico

Il pericardio Il pericardio èè una strutturauna struttura

distensibiledistensibile solo fino a un limitesolo fino a un limite

superato il quale un eventualesuperato il quale un eventuale

accumulo di liquido finisce peraccumulo di liquido finisce per

comprimere il cuore ostacolandonecomprimere il cuore ostacolandone

il normale riempimentoil normale riempimento

LL’’alterazione del riempimento delle camere cardiache può determinaalterazione del riempimento delle camere cardiache può determinarere

una una riduzione della gettata cardiacariduzione della gettata cardiaca e quindi dei e quindi dei segni di bassa portatasegni di bassa portata

con con riduzione della riduzione della perfusioneperfusione degli organi perifericidegli organi periferici

Il versamento Il versamento pericardicopericardicoLe indagini strumentali specificheLe indagini strumentali specifiche

•• ECGECG •• EcocardiogrammaEcocardiogramma


•• CateterismoCateterismo cardiacocardiaco

ricerca del polso paradossoricerca del polso paradosso

Il versamento Il versamento pericardicopericardicoIl tamponamento cardiacoIl tamponamento cardiaco

Quando il versamento Quando il versamento pericardicopericardico èè voluminoso comprime entrambe levoluminoso comprime entrambe lecavitcavitàà cardiache compromettendo il loro riempimento cardiache compromettendo il loro riempimento ⇒⇒ bassa portatabassa portata

spalla sinistraspalla sinistra

apofisi ensiforme dello sternoapofisi ensiforme dello sternoPericardiocentesiPericardiocentesi

Il liquido prelevato viene sottopostoIl liquido prelevato viene sottoposto

alle determinazioni microbiologiche alle determinazioni microbiologiche

e alla ricerca di cellule tumoralie alla ricerca di cellule tumorali


processi infiammatori del muscolo cardiaco che producono processi infiammatori del muscolo cardiaco che producono alterazioni transitorie o permanenti della funzione contrattilealterazioni transitorie o permanenti della funzione contrattile

EziologiaEziologia

Forme infettiveForme infettive

Forme non infettiveForme non infettive

batteribatteri difterite, tifo, salmonellosi,difterite, tifo, salmonellosi,meningite, meningite, streptococciestreptococcie

virusvirus ECHO, ECHO, CoxsackieCoxsackie, , adenovirusadenovirusinfluenza, influenza, cytomegaloviruscytomegalovirus, HIV, HIV

spirochetespirochete sifilide,sifilide,leptospirosileptospirosi

micetimiceti aspergillosiaspergillosi, , actinomicosiactinomicosi

protozoiprotozoi trypanosomiasitrypanosomiasi

elmintielminti echinococcosiechinococcosi

da farmacida farmaci antineoplastici, litio, antidepressiviantineoplastici, litio, antidepressivi

da agenti fisicida agenti fisici radiazioniradiazioni

da ipersensibilitda ipersensibilitàà reazioni di rigettoreazioni di rigetto

malattie dell’apparato cardiovascolare · cardiomiopatie non classificate malattie che non...

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