malattie delle arterie periferiche copyright © 2006 merck sharp & dohme (italia) s.p.a. via g....
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Malattie delle Arterie Periferiche
Copyright © 2006 Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Via G. Fabbroni, 6 - 00191 Roma www.univadis.it
Tutti i diritti riservati. 09-10-ZCR-2008-IT-2345-SS
Classificazione Arteriopatie PerifericheA) Malattia aterosclerotica Arteriopatia obliterante
Arteriopatia diabetica
Embolia arteriosa
B) Malattie non ateroscleroticheForme infettive Arteriti infettive
Forme infiammatorie
Dei grandi vasi Horton
Takayasu
Dei medi vasi Panarterite nodosa
Tromboangioite obliterante
Dei piccoli vasi Wegener
Churg-Strauss
Poliangioite microscopica
Vasculite leucocitoclastica crioglobulinemica
Schönlein-Henoch
Forme vasomotorie
Da alterata vasomotricità Raynaud
Livedo reticularis
Acrocianosi
Ergotismo
Eritromelalgia
Da freddo Assideramento
Eritema pernio
Forme di incerta classificazione Sclerosi della media
Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.
Arteriopatia Obliterante (1)
E’ dovuta a deposizione di placche aterosclerotiche steno-ostruenti
nelle arterie degli arti inferiori.
In genere la malattia si manifesta clinicamente quando è presente la
lesione complicata, per esempio quando si sviluppa un trombo su
placca ulcerata con totale o parziale ostruzione del vaso, o quando
un frammento del trombo si stacca causando embolia in un ramo
arterioso più a valle.
EPIDEMIOLOGIA La malattia si manifesta tra i 50 e i 70 anni e
colpisce più gli uomini che le donne. Le arterie più colpite in ordine di
frequenza sono la femorale superficiale, l’aorta distale, la
biforcazione dell’iliaca comune e la poplitea.
Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.
Arteriopatia Obliterante (2)
EZIOLOGIA sconosciuta; sono classicamente riconosciuti come
fattori di rischio principali ipertensione, ipercolesterolemia, fumo,
diabete mellito.
PATOGENESI malattia aterosclerotica.
QUADRO CLINICO dominato dai sintomi dell’ischemia che si
manifestano quando l’irrorazione di uno o più distretti è insufficiente.
La comparsa della sintomatologia ischemica e la sua evoluzione
sono determinate da vari fattori tra i quali:
– la rapidità con cui si instaura l’ostruzione
– l’entità della stenosi
– l’entità del circolo collaterale
– le esigenze metaboliche della zona ischemica
– le modificazioni dell’emodinamica generale
Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.
SEDE DELLE LESIONI
• AORTA ADDOMINALE E ARTERIE ILIACHE 30%
• ARTERIE FEMORALI E POPLITEE 80-90%
• ARTERIE TIBIALI POSTERIORI E PEDIDIE 40-50%
Arteriopatia Obliterante (3)
L'interessamento delle arterie distali e più frequente negli anziani e nei pazienti con diabete mellito.
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Arteriopatia Obliterante (4)
SINTOMATOLOGIA (fase iniziale)CLAUDICATIO INTERMITTENS - Dolore crampiforme, in genere localizzato al
polpaccio o alla coscia che in questa fase compare durante la marcia, in genere per una
determinata soglia di velocità e/o lunghezza del percorso e scompare rapidamente con il
riposo. La sede del dolore è distale rispetto all’arteria interessata: ad esempio se è
colpita la femorale superficiale il paziente avverte dolore al polpaccio.
SINTOMATOLOGIA (grave riduzione di flusso)
DOLORE A RIPOSO (più intenso di notte)
SINTOMATOLOGIA (fase avanzata)PALLORE E CIANOSI ALLE DITA DEI PIEDI
ASSOTTIGLIAMENTO CUTE, ALTERAZIONI ALLE UNGHIE, CADUTA DEI PELI
GANGRENA DALLE DITA DEI PIEDI CHE SI ESTENDE IN SENSO PROSSIMALE
ALTROFUNZIONE SESSUALE
ALTRA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.
Stadi di Leriche - Fontaine
I stadio,
asintomatico
La diagnosi è solo strumentale o retrospettiva
II stadio
Caratterizzato dal sintomo claudicatio intermittens
IIa claudicatio intermittens sopra i 250 metri
IIb claudicatio intermittens sotto i 250 metri
III stadio
Caratterizzato da dolore a riposo Ipotrofia della cute e dei muscoli
annessi
IIIa Pressione sistolica alla caviglia maggiore di 50
mmHg.
IIIb Pressione sistolica alla caviglia minore di50 mmHg.
IV stadio Caratterizzato dalla comparsa di alterazioni trofiche necrosi
SINTOMI SEGNI
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Categorie di Rutherford
Grado Categoria Clinica
0 0 Asintomatico
I 1 Claudicatio Lieve
I 2 Claudicatio Moderata
I 3 Claudicatio Severa
II 4 Dolore Ischemico a riposo
III 5 Perdita Minore di Tessuto
III 6 Perdita Maggiore di Tessuto
Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.
POLPACCIO ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE
COSCIA E POLPACCIO ASSE ILIACO-FEMORALE
GLUTEI ASSE AORTO-ILIACO
LOCALIZZAZIONE DELLA OSTRUZIONE
Claudicatio intermittens
SEDE DEL DOLORE
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Diagnosi: Esame Obiettivo
• Palpazione dei polsi periferici a riposo e dopo deambulazione
• Trofismo cutaneo (cute e annessi cutanei) e muscolare
• Temperatura cutanea Riempimento capillare venoso Manovra di Smitwich
• Ascoltazione sui punti di repere delle arterie addominale, iliache, femorali, carotidi interne e vertebrali
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ILIACOPOPLITEO
PEDIDIO TIBIALE POSTERIORE
Palpazione dei Polsi Periferici
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Esami Strumentali (1)
INDICE SISTOLICO O INDICE DI WINSOR
Pressione Tibiale Posteriore
Pressione Omerale
Normale
Patologico
=
Indice Sistolico valutazione emodinamica della lesione. IW > 1 = reperto nella normaIW < 0.9-0.5 = claudicatioIW < 0.4 = dolore a riposo
Doppler CW valutazione
comparativa del flusso arterioso.
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Treadmill Test
Permette di determinare con esattezza la claudicatio del paziente (non risente della soggettività dell’ammalato nella stima del perimetro di marcia libero)
Permette di confrontare trattamenti (medici e/o chirurgici)
Permette di seguire nel tempo il paziente introducendo dei dati quantitativi confrontabili
Ecocolordoppler localizzazione ed estensione delle lesioni.
Angiografia – Angio RMN solo in previsione di un intervento chirurgico di rivascolarizzazione (claudicatio ingravescente o dolore a riposo; lesioni trofiche; sintomatologia non compatibile con l'attività del paziente).
Esami Strumentali (2)
Prognosi (1)Sebbene la prognosi “locale” dell’AOP sia relativamente benigna, l’aspettativa di vita degli arteriopatici è significativamente ridotta rispetto ai coetanei non arteriopatici. Infatti la mortalità a 15 anni dalla diagnosi di AOP è del 70% circa. La mortalità è dovuta principalmente al contemporaneo interessamento di altri distretti come quello coronarico e cerebrale.
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15
Follow-up (anni)
So
pra
vviv
enza
(%
)
Controlli
ClaudicatioIntermittens
Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.
Prognosi (2)
Almeno altre 300 persone con AOP
asintomatiche
100 pz visita medica per
claudicatio
Altri 100 pz conclaudicatio che non vanno dal medico
Prognosi dell’arto Prognosi generale del paziente
75 si stabilizzano o migliora la claudicatio
25 peggiorano 5-10 eventi cardiovascolari non fatali in 5
anni
Morte in 30 pz entro i 5 anni
55-60 senza nuovi eventi
cardiovascolari in 5 anni
In 5 pz sarà necessario un intervento e in 2 pz
l’amputazione
16 per causa cardiaca, 4 cerebrale, 3 altre cause
vascolari, 7 non vascolari
Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.
Causa di Morte
11%
55%
25%
9%Cerebrale
Cardiaca
Non vascolare
Altre
4%
36%
48%
12%
Pazienti con Claudicatio Intermittens
Popolazione generale > 40 anni
Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.
Valutazione e Trattamento AOP Arteriopatia Obliterante
Periferica (AOP)
Valutazione dei Fattori di Rischio Cardiovascolare
Valutazione gravità claudicatio
Ischemia Critica agli Arti
Modificazione dei Fattori di Rischio
Terapia per la claudicatio
Miglioramento deisintomi
Continuare
Peggioramento deisintomi
Localizzare le lesioni:• Localizzazione emodinamica• Ultrasonografia Duplex• RMN• Angioplastica convenzionale
Rivascolarizzazione:• Angioplastica • Bypass
Fisicaro M., Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.
Diagnosi Differenzale AOP Tromboangioite obliterante (Morbo di Buerger) Colpisce con maggior frequenza maschi di età inferiore a 40 anni;
Strettamente associata al fumo di sigaretta;
Interessa prevalentemente i vasi distali (piccole arterie);
Non si associa a cardiopatia ischemica;
Spesso associata una tromboflebite migrante superficiale.
Arterite di TakayasuColpisce con maggior frequenza donne giovani (2a e 3a decade) è diffusa in Asia e
America latina;
Malattia sistemica,su base infiammatoria, che interessa le arterie di medio e grande
calibro;
Insorge con una sintomatologia aspecifica caratterizzata da malessere, febbre,
artralgie, anoressia, perdita di peso. In seguito insorgono i disturbi vascolari ischemici;
Può dare cardiopatia ischemica cosi come ictus cerebrale.
DEFINIZIONE
L'anamnesi evidenzia l'improvvisa comparsa di dolore intenso, torpore, superficie fredda e pallore di un arto. L'arto è freddo e pallido e i polsi distali all'ostruzione sono assenti. Nel 50% dei casi però l’esordio è più graduale, con dolore più moderato o intorpidimento e parestesie
CAUSE
EmboliaTrombosi arteriosa acutaTrauma arteriosoDissecazione arteriosa
Occlusione Arteriosa Acuta (1)
Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.
L’EMBOLIA è la causa più frequente di ostruzione arteriosa acuta: in oltre il 90% dei casi, l’embolo origina da trombi dell’atrio o del ventricolo sinistro o da emboli ateromatosi localizzati nelle placche aterosclerotiche dell'aorta.La definizione di “EMBOLO PARADOSSO" si riferisce ad un embolo originante dal sistema venoso, che penetrare nel circolo arterioso attraverso il forame ovale pervio.Gli EMBOLI SETTICI possono derivare dall'endocardite e quelli neoplastici dal mixoma cardiaco.
La TROMBOSI arteriosa acuta si verifica nel 10% dei casi di arteriopatia aterosclerotica mentre è molto rara nelle arteriopatie infiammatorie come il morbo di Buerger o la panarterite nodosa. Nelle arterie sane si verifica solo nelle condizioni di ipercoagulabità, policitemia vera, crioglobulinemia e sepsi. È talora difficile da distinguere dall' embolia, ma andrebbe sospettata in assenza di fonti emboligene e nel paziente con grave malattia aterosclerotica associata.
Occlusione Arteriosa Acuta (2)
Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.
• PAIN (dolore)
• PALLOR (pallore)
• PARESTHESIA (parestesie)
• PULSLESSNESS (assenza di polsi)
• PARALYSIS (paralisi)
• PROSTRATION (atonia muscolare)
Le 6 P di Pratt
Trasformazione del metabolismo aerobio in anaerobio
con accumulo di cataboliti che aumentando la
permeabilità capillare provocano edema e stasi arterio-
Venulare.
Rabdomiolisi con immissione in circolo di potassio,
mioglobina e enzimi muscolari
Sindrome compartimentale
Sindrome da Devascolarizzazione (1)
Sindrome da Devascolarizzazione (2)
I prodotti tossici accumulati si riversano nel torrente circolatorio:
• ARDS • Nefrosi Mioglobinurica IRA• Aritmie Cardiache da Iperpotassiemia• Sindrome emorragica da alterazione dei fattori della coagulazione
Conseguenze del ripristino del flusso
Più tardiva è la rivascolarizzazione, maggiore è il danno tissutale
La DIAGNOSI di sede si basa sull’arteriografia che va eseguita d’urgenza per consentire al chirurgo di intervenire prontamente evitando la gangrena dall’arto.
I danni dovuti all’ischemia acuta sono tanto più graviquanto maggiore è il diametro del vaso colpito e quantominore è la resistenza del tessuto all’ipossia.
La PROGNOSI dipende inoltre dall’età del paziente e dallapossibilità di sviluppo di circoli collaterali. È quindipossibile qualunque evoluzione, dalla ripresa funzionalecompleta alla necrosi della parte ischemica.
Diagnosi e Prognosi
Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.
Bibliografia
1. Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.
2. Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.
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