Maligni tumori materice

Uvod

Maligni tumori materice relativno su česta oboljenja žene. To se posebno može reći za karcinom materice, koji ako se materica posmatra kao organ u celini, po učestalosti dolazi na prvo mesto, daleko ispred svih drugih lokalizaija malignih oboljenja. Ako se pak, što se u praksi čini, posebno posmatra grlić a posebno telo materice, onda se situacija menja utoliko što tada po učestalosti malignih tumora svih lokalizacija u organizmu žene na prvo mesto izbija karcinom dojke, da bi odmah za njim drugo mesto sa neznatno manjim procentom pripalo karcinomu grlića materice, dok treće mesto, ali sa prilično manjim učešćem pripada karcinomu endometrijuma, odnosno karcinomu tela materice. Od drugih malignih oboljenja, pored karcinoma, na materici, daleko ređe, može da se javi i sarkom, odnosno maligno oboljenje vezivnomišićnih elemenata materičnog tkiva.

Od svih malignih oboljenja materice, zbog njihove učestalosti, najveći značaj pripada karcinomu grlića i tela ovog organa. I karcinom grlića, a i karcinom tela materice predstavljaju veoma maligne procese, koji, ako se ne otkriju na vreme i ne leče odgovarajućim metodama lečenja, dovode do širenja malignih procesa na susedne i na udaljene organe i uskoro uzrokuju smrt oolele žene. Relativno je srećna okolnost u takvoj situaciji što je materica u celini, a posebno njen grlić lako dostupna pregledima, te se i promene na njoj, bilo kakve da su u pitanju, mogu lako da zapaze i otkriju.

Karcinom grlića materice

Kao što je poznato, karcinom grlića materice predstavlja daleko najčešću lokalizaciju malignih tumora na genitalnim organima žene, jer dok na ostale lokalizacije karcinoma na genitalnim organima otpada približno samo jedna četvrtina slučajeva, na karcinom grlića dolazi skoro tri četvrtine.Ovo maligno oboljenje obično se javlja kod relativno mlađih žena, negde pre menopauze, što naravno ne znači da se ne može javiti i znatno pre ili znatno posle tog životnog doba. Zabeleženi su slučajevi karcinoma grlića materice i u veoma mladih žena i devojaka, pa čak izuzetno retko i u devojčica od samo nekoliko godina. Etiologija je nepoznata. Kao rizik faktori navode se: rano seksualno opštenje, veći broj seksualnih partnera, veći broj porođaja, kao I loš socioekonomski status žena. HSV2 I HPV su takođe doili važnu ulogu u etiologiji ovog malignoma, jer su antitela ovih virusa nađena u većem broju žena obolelih od ovog karcinoma.

Preinvazivni karcinom grlića materice

Bolest najčešće počinje kao mala, nevidljiva intraepitelna promena oko spoljašnjeg ušća grlića materice na mestu prelaska pločasto-slojevitog u cilindričan epitel. Tako nastala promena sastavljena je u stvari iz jednog ili nekoliko mikroskopskih jedno drugom bliskih ognjišta promenjenih ćelija, smeštenih u samom epitelu. Ovakva ognjišta u početku , a i kasnije, sve dok se maligni proces u njima nalazi u pretkliničkoj fazi, ne mogu se pri pregledu otkriti golim okom, jer ne dovode do makroskopskih promena na sluzokoži grlića. Uskoro se ta pojedinačna žarišta stope u jedno, još uvek nevidljivo pretkliničko ognjište. Sa tog prvobitnog intraepitelnog ognjišta početni proces malignizacije može da ponekad iščezne, ali u većini slučajeva to se ne dešava, nego se maligni proces postepeno i veoma sporo širi na okolinu. U svakom slučaju maligna degeneracija najpe se javlja na ćelijama pločastog epitela oko samog spoljašnjeg ušća materice i relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne prodirući odmah u stromu, odnosno ne dovodeći do invazije i to je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum karcinoma grlića materice. Bolest po pravilu u ovom stadijumu ostaje po nekoliko godina. Ako se početna maligna lezija za to vreme ne otkrije i odmah ne odstrani, doći će na njoj do daljih promena koje vode u invaziju.

Ovaj oblik karcinoma grlića materice se dijagnostikuje pregledom vaginalnog sekreta po metodi Papanicolau, kolposkopskim pregledom suspektnih mesta na grliću, a definitivna

dijagnoza se postavlja mikroskopskim pregledom, biopsijom ili konizacijom dobijenog materijala. Pri tome treba voditi računa da su u pitanju sitna, početna, intraepitelna ognjišta koja se mogu pri biopsiji promašiti, pa je najbolje raditi tzv. ciljanu biopsiju. Kod sigurno postavljene dijagnoze preinvazivnog karcinoma grlića materice treba što pre sprovesti odgovarajuće hirurško lečenje, koje , pravilno primenjeno, daje stoprocentno uspešne rezultate.

Invazioni karcinom grlića materice

Širenje početnog malignog procsa po površini, ako se žena ne leči, dovešće uskoro do pojave erozije na grliću, koja se I golim okom može videti, a prodor u dubinu dovešće do invazije I stromu injene limfne sudove zbog čega se uskoro potom može očekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim žlezdama I na udaljenim organima. Već nastala makroskopska erozija obično se širi u polje oko spoljnjeg išća I može se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetativni, ulcerozni I vegetativni oblik kada se na grliću stvaraju trošne izrasline koje mu daju karfiolast oblik. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma iako se grlić materice vegetativnim izraštajima infiltratom njegovog zida može znatno da deformiše I uveća, postoji spora tendencija ka širenju malignog procesa u dubinu I infiltraciji susednih parametrija I vagine, te se može desiti da se bolest zadrži u operabilnom stadijumu I kod postojanja značajne vegetativne lezije na egzocerviksu. Sasvim je druga situacija kod ulcerozne I infiltrativne forme, kada maligni proces već od početka prodire u dubinu, infiltrišući tkivo grlića I parametrija, ili stvarajući u njima ulcerozne promene I relativno rano prodire u tkivo parametrija, prema kostima male karlice, mokraćnoj bešici I rektumu.

Mikroskopska klasifikacija karcinoma grlića materice

U najvećem procentu karcinom grlića materice potiče od pločastoslojevitog epitela egzocerviksa I po osobinama malignih ćelija mogu biti posredi manje ili više nezreli oblici.

Histološki, karcinom grlića može biti bazocelularnog, intermedijarnog I planocelularnog tipa. Daleko ređe karcinom grlića može poticati od žlezdanog epitela endocerviksa, kada je u pitanju adenokarcinom cerviksa. Ovaj histološki oblik sreće se u nešto manje od 5% slučajeva. Na osnovu toga koliko su diferencirane maligne ćelije može se donekle, kao I kod drugih oblika karcinoma, govoriti o manje ili više povoljnoj odnosno nepovoljnoj prognozi.

Klinička klasifikacija karcinoma grlića materice

Klasifikacija raka grlića materice kao I karcinoma drugih lokalizacija na genitalnim organima, vrši se danas na taj način što se promene na bilo kom genitalnom organu žene, premastepenu napredovanja procesa grupišu u četiri stadijuma. Ovo je potrebno zbog toga što se na taj način ustanovljava I označuje koliko je maligni proces napredovao, I nakon toga se donosi odluka o načinu lečenja I pravi plan za predstojeću terapiju, i najzad se u izvesnoj meri, prema utvrđenom stadijumu bolesti može predvideti tok I ishod bolesti.

Klasifikacija karcinoma grlića materice odnosi se jedino na primarnu neoplazmu ovog organa, bez obzira na histološki tip tumora. Kao što je već pomenuto, karcinom grlića materice sa kliničkog stanovišta može se podeliti u dve velike kategorije: pretklinički ili preinvazivni stadijum I klinički ili invazivni karcinom. Preinvazivni karcinom predstavlja jedinstvenu kliničku celinu, dok invazivni tip karcinoma klinički se deli na četiri stadijuma.

Prvi stadijum podrazumeva bolesnice kod kojih je maligna promena makroskopski ograničena na grlić materice. Ovaj stadijum deli se u dve podgrupe

U Ia stadijumu karcinom se ne može dijagnostifikovati običnim pregledom, već samo laboratorijskim analizama.Ova podgrupa obuhvata karcinome sa ranom invazijom strome I okultne karcinome.

Stadijum Ib obuhvata sve ostale slučajeve karcinoma prvog stepena, odnosno slučajeve kada se na grliću vide maligne promene, ali kada ne postoji makroskopska infiltracija vagine ili parametrija neoplazmatičnim tkivom.

U drugom stadijumu maligni infiltrat se jasno širi izvan grlića materice, odnosno prožima zid grlića I prelazi na najbližu okolinu zahvatajući gornju trećinu vagine I jedan deo parametrija.

U stadijumu IIa maligni proces je prešao na gornji deo vagine, pri čemu je ostali najveći deo vagine slobodan, a parametrija nisu još infiltrisana. U IIb stadijumu maligni infiltrat pored vagine zahvatio je I parametrija koja su skraćena I zbog čega je pokretljivost materice ograničena.

U trećem stadijumu grlić je gotovo ceo zahvaćen malignim infiltratom. Maligni proces preko parametrija, koja celom širinom infiltriše, dopire do karličnih zidova I može da zahvata I donju polovinu vagine. U IIIa stadijumu infiltrat se ne širi na zid male karlice, a u IIIb stadijumu on prelazi na zid karlice.

U četvrtom stadijumu maligni proces proširio se izvan male karlice ili je zahvatio sluzokožu mokraćne bešike I rektum. U ovom stadijumu maligni infiltrat prožima zidove

susednih šupljih organa, te može da nekrotiše I da stvara fistule, neprirodne komunikacije između bešike, vagine I rektuma.

Simptomi karcinoma grlića matrice

Kod karcinoma grlića materice, na žalost, ne postoje toliko rani simptomi koji bi bolesnici skrenuli pažnju na prisustvo bolesti još u njenoj ranoj, preinvazivnoj, fazi. Kada se simptomi jave, bolest je već poodmakla, odnosno već je dospela u invazivni stadijum. U prve simptome bolesti spada kontaktno krvarenje, a kasnije I uporno, na terapiju rezistentno, sukrvičavo belo pranje. Krvarenje je po pravilu oskudno I javlja se obično pri dodiru, dakle u toku polnog odnosa, vaginalnog ispiranja, irigiranja ili ginekološkog pregleda. Uporno belo pranje, rezistentno na terapiju treba da navede lekara da obavi neophodne preglede sa ciljem utvrđivanja karcinoma grlića materice. Znak koji se javlja kod ove bolesti je I bol, koji se javlja prilično kasno, kada je maligni infiltrat duboko prodro u parametrija I prema karličnim kostima.

Dijagnoza invazionog stadijuma karcinoma grlića materice

Dijagnoza invazionog stadijuma postavlja se kliničkim pregledom, dopunskim pregledima I laboratorijskim ispitivanjima. U kliničkom pregledu najvažnije je da se kod svake žene ginekološki pregled započne ispitivanjem grlića materice golim okom uz pomoć spekuluma ili vaginalnih ekartera Pri tome se na grliću materice oko spoljnjeg ušća može zapaziti manja ili veća erozija. Sa erozije treba uzeti bris koji se boli po metodi Papanocolau. Materijal za citološka ispitivanja može se uzeti iz cervikalnog kanala ili sa površine grlića. Definitivna dijagnoza bolesti postavlja se histološkim pregledom isečka sa grlića dobijenog materijala.

Lečenje karcinoma grlića materice

Sigurno postavljena dijagnoza raka grlića materice zahteva brzu I energičnu terapiju. U nultom stadijumu lečenje je operativno, a izbor metode zavisi od starosti bolesnice, od toga da li je rađala I da li želi još dece. Kod mlađih žena I žena koje još žele da rađaju treba sačuvati matericu I njene funkcije, a odstraniti maligno ognjište, što se postiže srednjom ili visokom amputacijomgrlića materice, zavisno od prostranstva intraepitelne lezije, ili što je sa stanovišta generativne funkcije žene još bolje I prihvatljivije tzv. konizacijom. Ova operacija podrazumeva odstranjenje tkiva grlića materice oko njegovog spoljnjeg ušća sa promenom na njemu, zajedno sa endocerviksom, sve do njegovog unutrašnjeg ušća. Odstranjeni deo grlića materice ima oblik konusa, po čemu je intervencija dobila ime. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma postavljena u starijih žena I žena koje ne žele više da rađaju može da se uradi I totalna histerektomija. Ako se klinički pretpostavlja da se iza nultog stadijuma krije invazivni karcinom grlića, onda je I u starijih žena najbolje najpre uraditi konizaciju, pa prema histološkom nalazu iz dobijenog tkiva treba odlučiti da li je ta operacija dovoljna, što je slučaj kod negativnog nalaza, ili se lečenje mora dopuniti radikalnom histerektomijom I zračenjem, što se radi ako se pri histološkom pregledu otkrije invazioni oblik maligne lezije.

Dok je izneti stav o lečenju preinvazivnog stadijuma karcinoma grlića materice opšteprihvaćen, mišljenja o lečenju invazivnih formi su podeljena. Neki ginekolozi su za operativnu terapju početnih kliničkih oblika, a drugi su pristalice jedino zračenja. Stav većine je da se prvi I početni drugi stadijum leči operativno, ukoliko za operaciju ne postoje kontraindikacije. Bolesnice u odmaklom drugom I trećem stadijumu se ne operišu već se leče kombinovanim radijumsko- rendgenskim zračenjem, a u poslednje vreme u tu svrhu se koristi zračenje radioaktivnim kobaltom. Bolesnice u četvrtom stadijumu se ne leče kauzalno, već simptomatski I tako donekle održava kvalitet života koji će se ubrzo ugasiti.

Prognoza kod raka grlića materice u velikoj meri zavisi od stadijuma bolesti u kome se preduzme lečenje, od korišćenih terapijskih metoda, od stepena maligniteta samog procesa, od stanja odbrambenih mehanizama organizma, od histološkog tipa malignih ćelija, od lokalizacije ognjišta na gliću I dr. Kod preinvazivnih oblika bolesti izlečenje se postiže kod svih pacijentkinja. Sa napredovanjem invazije malignog procesa izgledi za izlečenje se smanjuju. Tako npr. broj preživelih pet godina po sprovedenom lečenju u prvom stadijumu dostiže oko 80%, u drugom oko 50%, a u trećem stadijumu je vrlo mali. Prema tome najefikasnija metoda u lečenju raka grlića materice je rano otkrivanje I brzo sprovedena terapija.

Karcinom patrljka materice

Ranije dok su se često radile subtotalne histerektomije, problem karcinoma patrljka javljao se daleko češće nego danas. Ipak I danas se, iako ne često, može susreti ova bolest. Simptomatologija ove bolesti istovetna je sa simptomatologijom karcinoma grlića materice, a I lečenje se sprovodi istim metodama I sa približno istim rezultatima.

Rak tela materice

Rak tela materice relativno je često oboljenje kod žena. Po učestalosti od svih lokalizacija neoplazmi na genitalnim organima žene dolazi odmah iza raka grlića materice. Najčešće se javlja kod starijih žena obično više godina posle menopauze. Na ovu starosnu dob od svih slučajeva karcinoma endometrijuma otpada najveći deo, odnosno oko 75%. Međutim, može se javiti I kod nešto mlađih žena u vreme klimakterijuma ili čak I pri kraju generativnog perioda (10-15%). Od ove bolesti češće nego inače obolevaju žene koje pate od dijabetesa, gojazne žene srednje visine I žene koje nisu rađale.

Klasifikacija

Prema tome koliko je maligni proces napredovao pored neinvazivnog ili nultog stadijuma kada je maligna lezija lokalizovana samo u epitelu sluzokože, bez proboja bazalne membrane, razlikuju se četiri klinička stadijunma bolesti. U prvom stadijumu karcinomatozna lezija je samo na telu materice. U Ia stadijumu materična šupljina duboka je do ili 8 cm. U Ib stadijumu dubina lumena materice veća je od 8 cm.

U prvom stadijumu, s obzirom na mikroskopski tip adenokarcinoma, mogu se razlikovati tri sledeće grupe:

D1 – visokodiferenciran žlezdani karcinom, D2 – diferenciran žlezdani karcinom sa mestimično solidnim poljima,

D3 – pretežno solidan ili potpuno nediferenciran tip karcinoma

U drugom stadijumu maligni proces pored korpusa zahvatio je I grlić materice. U trećem stadijumu karcinom je probio zid materice proces je prešao na organe male karlice, ali nije prešao izvan nje. U četvrtom stadijumu karinom je zahvatio sluzokožu mokraćne bešike I rektuma, a takođe I udaljene organe izvan male karlice.

Simptomatologija

Kao I karcinom grlića, I karcinom tela materice ne daje rane simptome, što otežava rano postavljanje dijagnoze, blagovremeno lečenje I time pogoršava izglede za definitivno izlečenje.

Ipak, prvi simptomi retko toliko zakasne da bitno nepovoljno utiču na uspešno lečenje. Zbog toga je rezultat lečenja kod karcinoma endometrijuma prilično uspešan, iako bi bio znatno bolji kada bi se bolest ranije otkrivala. Kod karcinoma endometrijuma najvažniji simptom je krvarenje. Ono potiče iz prekinutih krvnih sudova malignim procesom razorenog endometrijuma ili iz sudova trošnih vegetacija koje se stvaraju na hiperplazmatičnom, maligno promenjenom endometrijumu. Zbog toga kod neurednih krvarenja iz materice kod žena pri kraju generativnog perioda, u klimakterijumu ili u senijumu, kada se ovo maligno oboljenje najčešće javlja, treba posumnjati na karcinom tela materice I nastojati da se potrebnim pregledima potvrdi ili odbaci ova dijagnoza. Pored krvarenja, kao drugi simptom bolesti može da se javi I belo pranje koje ima izgled iscetka ispranog mesa. Najzad, kao treći simptom, obično u poodmaklom stadijumu bolesti, javlja se bol.

Dijagnoza karcinoma tela materice

Dijagnoza karcinoma korpusa postavlja se ginekološkim pregledom I dopunskim analizama. Pregled pomoću spekuluma I kolposkopija ne pružaju mogućnost direktnog posmatranja promena na endometrijumu, te se u sumnjivim slučajevima koriste samo da se otkriju ili isključe druga oboljenja ili povrede sluzokože materice ili egzocerviksa kao uzrok krvarenja. U dijagnostici se takođe koristi, sa manjim procentom nego kod raka grlića materice, pregled vaginalnog sekreta po metodi Papanicolau, obično se koristi za grubu trijažu. Endoskopski pregled unutrašnje površine materice histeroskopom dosad nije prihvaćena ka rutinska metoda, zbog toga se definitivna dijagnoza karcinoma tela materice postavlja isključivo mikroskopskim pregledom kiretažom dobijenog tkivnog materijala. Praktično dijagnoza se

postavlja na taj način što se u svakom sumnjivom slučaju pored pregleda sekreta po metodi Papanicolau uradi I eksplorativna kiretaža I materijal uputi na pregled.

Lečenje karcinoma tela materice

Lečenje karcinoma tela materice je operativno ili se za to koristi radijum I rendgen zračenje, u izvesnim situacijama ove dve metode mogu se kombinovati. U operativnom zahvatu ako nije zahvaćen I grlić materice, što se u odmaklim slučajevima često dešava širenjem početnog malignog ognjišta sa tela prema istmičnom delu I grliću, kao terapijska mera dovoljna je prosta histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Ukoliko postoji operativni rizik može se uraditi I vaginalno odstranjivanje materice. U odmaklim slučajevima bolesti kao I kod bolesnica koje zbog lošeg opšteg stanja, zbog duboke starosti ili zbog izvesnih bolesti predstavljaju visok stepen operativnog rizika, operativno lečenje ne dolazi u obzir, te pacijentkinje treba tretirati zračenjem. Ukoliko je pacijentkinja operisana u preinvazivnom stadijumu bolesti ili u stadijumu mikroinvazije, operativnu terapiju nije potrebno nastavljati zračenjem. U svim ostalim slučajevima invazivnog karcinoma endometrijuma posl klasične, a posebno posle radikalne histerektomije, pacijentkinje treba podvrgnuti zračenju kobalt-bombom ili betatronom. Kako je adenokarcinom po pravilu prilično rezistentan na terapiju zračenjem, prednost u lečenju treba dati operativnim metodama. Poslednjih godina u lečenju pacijentkinja sa adenokarcinomom tela materice koristi se I davanje vrlo visokih doza progesterona. Pri tome su zapažena izvesna privremena poboljšanja I remisije bolesti, ali bez definitivnog izlečenja. Zbog toga se progesteron daje kao dopuna posle ostalih metoda lečenja.

Sarkom materice

Sarkom materice je veoma maligna neoplazma mišićnog I vezivnog tkiva materice. Ovo oboljenje daleko je ređe od karcinoma uterusa. I pored toga što se retko javlja ovoj bolesti zbog visoke smrtnosti koja je prati treba pokloniti značajnu pažnju. Sarkom materice najčešće se javlja kod žena pri kraju generativnog perioda, po pravilu u petoj deceniji života I to znatno češće na telu nego na grliću, mada može da se javi na bilo kom delu materice. Posebna vrsta sarkoma, tzv. sarkom botriodes, može da se javi u ranom detinjstvu, na grliću materice. Bolest nema karakteristične simptome već su to: krvarenje, belo pranje I bolovi. Dijagnoza se postavlja na osnovu prgleda I dodatnih analiza. Tačna I konačna dijagnoza se postavlja na osnovu mikroskopskog pregleda materijala dobijenog kiretažom. Lečenje sarkoma materice je operativno I sprovodi se vršenjem klasične totalne histerektomije sa obostranom adneksektomijom. Zbog

toga što se najčešće kasno interveniše, u vreme vršenja operacije već su prisutne metastatske promene na udaljenim organima, te terapijski reziltati u većuni slučajeva nisu zadovoljavajući, zato je prognoza ovog oboljenja loša.