Management della cardiotossicità

Antonella FAVAS.C. CARDIOLOGIA U P.T. - OSP. MOLINETTE

CITTA’ della SALUTE e della SCIENZA di TORINO

CV DISEASE and CANCER: overlapping problems?

❑ INCREASING AGE OF POPULATION

❑ LIFESTYLE (use of tobacco)

❑OBESITY (OVERLAPPING OF RISK FACTORS)

❑ CARDIOTOXICITY OF CHEMO-TX AND RADIO-TX IN LONG TERM SURVIVING CANCER PTS

DIFFICULTIES

TREATMENT OF CANCER AND CARDIAC DISEASE SEEMS SAFE

AND FEASIBLE WITH REASONABLE MID-TERM RESULTS BUT:

• REPORTS ARE MOSTLY LIMITED TO CASES OR SMALL SERIES

• REPORTS ARE MOSTLY RETROSPECTIVE

• FEW LARGE-SCALE AND LONG TERM SERIES ARE AVAILABLE

• IN COMPARATIVE REPORTS GROUPS DIFFER IN BASELINE CHARACTERISTICS

• STUDY DESIGN DIFFERENCE

CV Complications of Cancer Treatment

Arrhythmia QT-Prolongation

HypertensionAP / MI

Cardiac Dysfunction Heart Failure Thromboembolism

La definizione del profilo cardiovascolare, del rischio

individuale e la messa in atto di un monitoraggio clinico continuo sono essenziali

nella gestione dei pazienti in trattamento oncologico

OBIETTIVO

Identificare i soggetti a rischio

moderato/elevato

CARDIOTOSSICITÀ: fattori di rischio• DOSE CUMULATIVA

• SESSO FEMMINILE

• ETÀ <18 aa >65 aa

• IRC

• RT concomitante o pregressa

• ASSOCIAZIONE con altra CT (dose elevata/bolo)

• FATTORI GENETICI

• FATTORI di RISCHIO CARDIOVASCOLARE

• CARDIOPATIE PRE-ESISTENTI

• DISFUNZIONE VS ASINTOMATICA

FATTORI NON MODIFICABILI

FATTORI di RISCHIO CARDIOVASCOLARE

ETÀ (> 50 anni)

SESSO MASCHILE (♀menopausa)

FAMILIARITÀ

FATTORI MODIFICABILI

FATTORI di RISCHIO CORONARICO

DISLIPIDEMIA FUMO

IPERTENSIONE DIABETE

SOVRAPPESO-OBESITÀ SEDENTARIETÀ

STRESS

PREVENZIONE

STILE di VITA

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

THE CAD-CANCER INTERFACE

The frequent need for non-cardiac surgery in the patient with cancer

Thrombocytopenia at some point Propensity to thrombosis

CAD LIMITING OR RESTRICTING THE MANAGEMENT OF CANCER

CANCER LIMITING THE TREATMENT OF CAD

CARDIOPATIA ISCHEMICA: LE DOMANDE DEL CARDIOLOGO

• QUALE TIPO DI TUMORE?

• QUALI COMORBIDITA’ E RISCHI ASSOCIATI (ANEMIA, PIASTRINOPENIA, IRC)?

• QUALE TERAPIA ANTINEOPLASTICA E TIMING?

• QUALI FUTURI PROGRAMMI TERAPEUTICI O CHIRURGICI?

• QUAL È IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO?

• POSSIAMO APPLICARE LE LINEE-GUIDA?

• CHE TIPO DI STENT DOBBIAMO (POSSIAMO) SCEGLIERE?

• QUALE DURATA DELLA DUPLICE TERAPIA A N T I A G G R E G A N T E P O S S I A M O PERMETTERCI?

•….CHE SPERANZA DI VITA HA IL PAZIENTE?

VALUTAZIONE PRE-TRATTAMENTO

• STORIA di CAD e CORREZIONE dei FRC

• TRATTAMENTO COMORBIDITA’ (IRC, anemia, malattie autoimmuni, distiroidismo)

• ECG

• ECOCARDIOGRAMMA

• TEST DI ISCHEMIA INDUCIBILE

• TERAPIA ANTI-ISCHEMICA (BB, ACE-I)

• RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA

PROPOSTA di PROTOCOLLO 5-FU

RETE ONCOLOGICA

• PRIMA DELLA CHEMIOTERAPIA:

– ECG

– VISITA ONCOLOGICA + FRC

– VISITA CARDIOLOGICA per Pz. a RISCHIO ELEVATO O CORONAROPATICO NOTO

– EV. ECOCARDIOGRAMMA

– EV. TEST PROVOCATIVO

• DURANTE CHEMIOTERAPIA -> SE SINTOMI:

– ECG

– TROPONINA

– VISITA CARDIOLOGICA

• DOPO CHEMIOTERAPIA (2-5 GG):

– ECG

• DOPO 1 MESE - 6 MESI - 1 ANNO:

– ECG, VISITA CARDIOLOGICA, ev. ECHO

PROPOSTA di PROTOCOLLO 5-FU

RETE ONCOLOGICA

GESTIONE DOLORE TORACICO

• INTERRUZIONE DEL FARMACO

• ECG (RIPETUTI)

• C O N T R O L L O T R O P O N I N A S E ALTERAZIONI ECG

• S O M M I N I S T R A Z I O N E N I T R A T I / CA-ANTAGONISTI

CONSULENZA CARDIOLOGICA

•RIVALUTAZIONE TERAPIA (BB/ASA…)

•ULTERIORI ACCERTAMENTI

•CONSIDERARE TEST D’ISCHEMIA

•INDAGINI INVASIVE

SCA NEL PZ. NEOPLASTICO

• Mortalità elevata e problematiche cliniche peculiari legate alla patologia di base, a cui Letteratura e L.G. non sono ancora in grado di dare una risposta (Pz. sempre esclusi dai trials)

• STEMI: maggior mortalità a 30 gg per anemia concomitante ed alta % di shock cardiogeno

• Le terapie classiche utilizzate nelle SCA (PCI, ASA, BB, statine) sono efficaci anche nei Pz. neoplastici

CLASSI di FARMACI

• CALCIO-ANTAGONISTI

• NITRODERIVATI

• BETA-BLOCCANTI

• ANTIAGGREGANTI

• NUOVI FARMACI (IVABRADINA, RANOLAZINA)

CA-ANTAGONISTI

• MEGLIO I DIIDROPIRIDINICI (Nifedipina, Nisoldipina, Amlodipina -> non interferenza su CYP3A4/CYP1A2)

• SE ASSOCIATA IPERTENSIONE ARTERIOSA

• A Z I O N E V A S O D I L A T A T R I C E e d ANTIVASOSPASMO

• UTILIZZO SIA IN ACUTO SIA IN CRONICO

• SOMMINISTRAZIONE VERSATILE: s.l., per os, ev

BETA-BLOCCANTI

•P R E F E R I R E Q U E L L I A D A Z I O N E VASODILATATRICE INTRINSECA (Carvedilolo, Nebivololo, Bisoprololo)

•CAPACITA’ DI RIDURRE MTS, SECONDO ALCUNI STUDI, PER INIBIZIONE RECETTORI B2, CHE MEDIANO L’AZIONE DELLE CATECOLAMINE SULLA PROLIFERAZIONE VASCOLARE E LE REAZIONI INFIAMMATORIE

(Circ Heart Fail 2013; 6:420-426)

FARMACI ANTIAGGREGANTI

• ASA

• CLOPIDOGREL

• TICAGRELOR

• PRASUGREL

-> RISCHIO MAGGIORE INTRA E POST-OP SE DAPT (STENT), MA -SE SOSPESA- RISCHIO DI TROMBOSI STENT

-> TRATTAMENTO PONTE CON INIBITORI 2B-3A

PCI in ONCOLOGIC PATIENT : THE PROS & CONS

PCI: a less invasive strategy BUT

❑Postponement of any surgery is recommended for 6 weeks-3 months after implantation of BMS and 6-months of DES.

❑With chemotherapy IT MIGHT BE LONGER (delayed re-endothelization)

“In any case the USE OF DES SHOULD BE AVOIDED”

?

PRIMARY SAFETY ENDPOINT

A composite of cardiac death, MI, ordefinite or probable stent thrombois at 390 days

PRIMARY EFFICACY ENDPOINT

The incidence of clinically drivenTarget-lesion revascularization at390 days

CABG IN ONCOLOGY PATIENT:THE PROS & CONS

❑ NO NEEDS OF PROLONGED ANTIPLATELET THERAPY

❑ POSSIBILITY OF COMPLETE REVASCULARIZATION

❑ POSSIBILITY OF SIMULTANEOUS INTERVENTION

BUT:

❑ POOR PATIENT CONDITIONS

❑ BLEEDING / TRANSFUSIONS / STRESS

❑ E.C.C. ?

NON CARDIAC SURGERY IN THE PATIENT WITH CANCER

❑ THE CARDIOLOGIST IS FREQUENTLY CONSULTED TO “CLEAR” THE PATIENT FOR SURGERY

❑ THE CARDIOLOGIST, IN CHOOSING APPROPRIATE THERAPEUTIC MODALITIES, MUST DEAL WITH: THE POTENTIAL FOR SURGERY RISK THROMBOCYTOPENIA

THROMBOPHILIA

CARDIAC RISK ASSESSMENT

THE CARDIOLOGIST NEEDS TO KNOW WHAT THE RISKSOF NONCARDIAC SURGERY ARE.

❑ Limited cardiac evaluation in emergent surgery❑ In elective cases the stability of CAD needs to be established according

GGLL

❑ BREAST, ENDOCRINE, RECONSTRUCTIVE, GYNECOLOGIC AND MINOR UROLOGIC OPERATIONS ARE LOW RISK

❑ ABDOMINAL AND UROLOGIC OPERATIONS ARE INTERMEDIATE RISK

PRIOR PCI/CABG MIGHT NOT BE NECESSARY IN THESE PATIENTS

The functional capacity of pts might provide an indication for further investigation.In many cases a pre-op test is not necessary if surgery is low-to-intermediate risk !

KEY POINTS

• CORREGGERE i FATTORI di RISCHIO

• VALUTARE il RISCHIO CHIRURGICO (evitando

esami inutili o rischiosi)

• OTTIMIZZARE la TERAPIA ANTISCHEMICA (BB)

• PREFERIRE PCI+STENTING, ma NON dimenticare

l’OPZIONE CHIRURGICA

STADIO A

Alto rischio per scompenso ma senza malattia

cardiaca strutturale o

sintomi di scompenso

Es. pazienti con • ipertensione • cardiopatia

ischemica • diabete mellito

pazienti con • uso di farmaci

cardiotossici • storia familiare di

cardiomiopatie

STADIO B

Pazienti con malattia cardiaca

strutturale ma senza sintomi di scompenso

Es. pazienti con • pregresso IMA • disfunzione

sistolica ventricolo sinistro

• valvulopatie asintomatiche

STADIO C

Pazienti con malattia cardiaca

strutturale e sintomi presenti o

passati di scompenso

Es. pazienti con • malattia cardiaca

strutturale nota • dispnea,

fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo

STADIO D

Scompenso refrattario che

necessiti di interventi

specializzati

Es. pazienti con sintomi

severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)

Sviluppo di patologia cardiaca

strutturale

Comparsa di sintomi

scompenso cardiaco

Sintomi di scompenso

cardiaco refrattari, a riposo

Classificazione AHA/ACC dello scompenso

ESC 2016

QUALI FARMACI?

Todaro MC, Int J Cardiology, 2013

QUALI INTERVENTI? Foglietta J, AIOM Cardiooncologia, 2013

FARMACI ANTI-SCOMPENSO: DOBBIAMO SEGUIRE LE LINEE GUIDA?

Circulation. 2013;128:e240-e327

ESC 2016

TUTTI I BETA-BLOCCANTI SONO UGUALMENTE EFFICACI?

IVABRADINA

• RIDUZIONE FC COME STRATEGIA DI CARDIOPROTEZIONE

• RIDUZIONE STRESS OSSIDATIVO, MIGLIORAMENTO FUNZIONE ENDOTELIALE, PREVENZIONE ATEROSCLEROSI

• AUMENTO STROKE VOLUME

• ASSENZA DI MODIFICHE PORTATA E PRESSIONE

• ->INDICATA IN TACHICARDIA SINUSALE INAPPROPRIATA SINTOMATICA

RANOLAZINA

• RIDUZIONE DELLA FORMAZIONE DI ROS

• PREVENZIONE DISFUNZIONE ENDOTELIALE

• ATTENUAZIONE INCREMENTO COLLAGENE INTERSTIZIALE ED APOPTOSI INDOTTI DA DOXORUBICINA

• BLOCCO CANALE NA+ ED INVASIONE TUMORALE (MTS)

• ->EFFICACE NEL TRATTARE CTX PRECOCE (INTERACT)

PROTOCOLLO ARITMIE

• BRADICARDIA

• QT LUNGO

BRADICARDIA (FC<60’)

1) ECGdibase

2) Escluderedisordini4roideiedele5roli4ci(Na,K+,MgeCa)

3) ValutarelaterapiaincorsoqualiBloccan4,calcioantagonis4,digitale

4) MonitoraggioHolterallacomparsadisintomiqualiver4gini,lipo4mie,importanteastenia

QT LUNGO Rischioditachicardiaventricolaree/otorsionedipunta

1) Anamnesi->ValutareFATTORIPREDISPONENTI:

-età,sessofemminile,ipo4roidismo

-QTlungocongenito,bradicardia

-cardiopa4aischemica,disfunzioneventricolare

-disfunzioneepa4caerenale

2) Correggeredisordiniele5roli4primadiiniziarelachemioterapia

3) Controllodegliele5roli4secompaionosintomiqualidiarrea,vomito

QT LUNGO4) Attenzione ai Pz. bradicardici5) ECG in corso di sintomi quali diarrea e vomito6) Durante il trattamento mantenere : K+>4mEq/L

Mg>1.8 mg/dl7) Consegnare all’oncologo l’elenco dei farmaci che allungano il QT

FARMACI CHE ALLUNGANO IL QT

• VORINOSTAT• ARSENIC TRIOXIDE• DASATINIB• LAPATINIB• NILOTINIB

CHE COSA DEVE SAPERE L’ONCO-EMATOLOGO

• VALUTARE età, sesso, storia di ipertyr, QT lungo congenito, cardiopatia ischemica, disfunzione VS, bradicardia

• VALUTARE se TERAPIE CONCOMITANTI con ff che allungano il QT

• VALUTARE la presenza di DISTURBI ELETTROLITICI

CHE COSA DEVE FARE L’ONCO-EMATOLOGO

• CORREGGERE ev. IPOTIROIDISMO• SOSTITUIRE FARMACI CONCOMITANTI• CORREGGERE DISTURBI ELETTROLITI• … CHIEDERE VISITA CARDIOLOGICA!• OSPEDALIZZAZIONE se QT>500 ms!!!

FOLLOW UP

FOLLOW UP

• A chi? Tutti i Pts, solo alto rischio?

• Quando e con che cadenza? 1 - 3 - 6 mesi?

• Chi? onco-ematologo, cardiologo, internista, MMG?

• Dove? Centralizzato o periferico?

• Come? Solo visita, + ematochimici, +ECG, + ECHO?

PROBLEMATICHE del F.U.

•Controlli troppo assidui in Pts “guariti” (ansia)•Rischio di “drop out” dei Pts (giovani)•Sottovalutazione del problema CTX•Sovraccarico degli Echo-Lab•Importanza della precisione delle misure

FOLLOW UP: CAVEAT

1) Per TUTTI (cardiologi, oncologi, internisti, MMG): variazioni dello stato clinico–anamnesi: comparsa di sintomi–esame obiettivo–ECG: aritmie, BBS

2) ECOCARDIOGRAFISTI: “minimum data set”, in particolare alterazioni diastole, EF, strain

SPOKE

HUBOncologia Ematologia

Cardiologia osp/amb

INDIRIZZO REFERENTE N.TELEFONO

AOUCITTÀdellaSALUTE-CARDIOLOGIA CorsoBramante,88-90TORINO Dr.M.GIORGI-Do9.ssaFAVA 011/6336159

AOUCITTÀdellaSALUTE-MEDICINA4 CorsoBramante,88-90TORINO Dr.AlbertoMILAN 011/6336953

AOUORBASSANO-TO3 RegioneGonzole-ORBASSANO Dr.sseDESTEFANISeLUCIANO 011/9026848

IRCCS-CANDIOLO SP142-CANDIOLO Dr.AlessandroBONZANO 011/9933388

AOU-NOVARA OspedaleMaggioredellaCarità Dr.ssaLidiaROSSI 0321/3733740

AOALESSANDRIA OspedaleSS.AntonioeBiagio-ALDr.ssaAnnamariaCOSTANTE ***

AOMAURIZIANO OspedaleMauriziano-TORINODr.ssaIrisPARRINI–Do9.EzioMariaREBUFFO 011/5082833

AOCUNEO OspedaleS.CroceeCarle Dr.sseCONTEeMARGARIA ***

AO/AOU-CardiOnco

INDIRIZZO REFERENTE N.TELEFONO DISPONIBILITÁ

LARC-TORINO C.soDucadegliAbruzzi/C.soVenezia Dr.ssaElenaCOLETTIMOIA 011/2484067 2(c.soVenezia)+2posB(c.soDuca)/seCmana

NuovaL.A.M.P. Torino-C.soReginaMargherita,136 Dr.ssaMarialuisaFERRANDO 349/7511718 SeCmoT.se-ViaCavour,38

OspedaleCOTTOLENGO Torino-v.CoQolengo,14 Dr.ssaTizianaSCISCIOLI 011/5294382/3(Cardiologia) 8posB/seCmana

OspedaleKOELLIKER Torino-C.soGalileoFerraris,251 Dr.ssaSilviaAMERIODr.G.TRUCCO 011/3044585(Sig.raMimma) 2posB/seCmanaEco

1posto/seCmanaVisita

TO2-H.MARIAVITTORIA PadiglioneD(PianoTerra) Dr.DavideFORNO 011/4393318-09 Tempod'aQesa<1seCmana

TO2-H.SANGIOVANNIBOSCO P.zaDonatorediSangue,3 Dr.sseLUSARDIedANSELMINO 011/2402261 VenerdìmaCna

TO3-PINEROLO OspedaleCivile Dr.ssaSilviaGARDIOL 0121/2331(CENTRALINO) TO3-RIVOLI PoliambulatorioS.Luca Dr.RobertoGRIFFA ***

TO4-IVREA P.zaCredenza2(Cardiologia-POIvrea) Dr.sseRONZANIeGIGLIOTOS 0125/414254

TO4-LANZO-CIRIÈ-CUORGNÈ Dr.ssaLuisellaCARRIERI 0123300577 (lun) 5+2posB(ONCOEMATOL./ONCOC.)+1

TO5-CHIERI

PiazzaS.Pellico,1(Ambulatorio3e3a) Dr.ssaLidiaBRERO 011/94293831-3805 Martedìh14-16(???????)

PoliambulatorioChierese Dr.RobertoGRIFFA ***

ACQUITERME Ospedale Dr.ssaMariaEmanuelaBOFFA ***

ALBA-CN2 Ospedale Dr.StefanoBAROLO ***

ALESSANDRIA StudioCentoCannoni-Viadellegno,19Dr.ssaGloriaDEMICHELI 0131/241900(gloria.demicheli@gmail.com)10posB/seCmana

ASTI Dr.ssaSaraDELCRÈ 346/3231565 4posB/seCmanaBIELLA Ospedale Dr.ssaSimonaDEVECCHI 015/15155601 7posBeco/seQCUNEO-CN1 OspedaleS.CroceeCarle Dr.sseCONTEeMARGARIA *** NOVILIGURE Ospedale Dr.AndreaBARISONE *** SAVIGLIANO-CN1 OspedaleSS.Annunziata Dr.ssaSarahDOGLIANI

VERCELLI OspedaleSant'Andrea,corsoAbbiate21Dr.StefanoMAZZA

0161/593235CAS:0161/593961ONCO:0161/593494ONCOEMATO:0161/593491

VALLED'AOSTA OspedaleAosta DoQ.ssaTHIEBAT 0165/543340-1 3eco+vis/SeCmana(straine3D)

VERBANIA-CUSIO–OSSOLA *** *** *** ***

ASL-CardiOnco

VALUTAZIONE BASALE anamnesi, EO, TnT, ECG, ECHO

RIVALUTAZIONE PERIODICA

Troponina prima di ogni ciclo CHT

ECHO ogni 6 mesi

Alterazioni Troponina

CENTRO RIFERIMENTO Molinette, Mauriziano, Candiolo,

S.Giovanni Bosco

ECHO AVANZATO

ALTERATO

NORMALE

RIVALUTAZIONE CARDIOPROTEZIONE

RMN

PERCORSI FORMATIVI

• INCONTRI PERIODICI GdL Cardiotossicità

• CORSI “DEDICATI” (SIEC/ARCA)

1. CARDIOLOGI, ONCO-EMATOLOGI, INTERNISTI, RADIOTERAPISTI

2. DIRETTORI di DISTRETTO

PROGETTI FUTURI

• CONGRESSO CARDIONCOLOGIA 2017

(4a EDIZIONE)

• C O R S I P E R M E D I C I D I M E D I C I N A GENERALE

• MANUALETTO CARTACEO (VADEMECUM)

• NUOVI PROTOCOLLI CARDIOPROTEZIONE (Ivabradina/Ranolazina)

www.reteoncologica.it

ùGrazie per l’attenzione!!!