management of cardiac tamponade · 104...

104

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

Management of Cardiac Tamponade

ผศ.นพ.วรวทย จตตถาวร หนวยศลยศาสตรหวใจ หลอดเลอดและทรวงอก

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

กายวภาคสำคญเบองตน

เยอหมหวใจ (pericardium) มลกษณะเปน fibrous sac ทหอหมหวใจและ mediastinum great vessels โดยผนงของ pericardial sac ประกอบดวยเนอเยอ 2 ชนคอ ชนนอกมลกษณะเปน fibrous tissue (outer fibrosa) และชนในมลกษณะเปน serosa tissue (inner serosa) จากคณลกษณะทประกอบดวย fibrocollagenous และ elastic fiber ทผนงดานนอกทำให pericardial sac สามารถยดหยนขยายตวเพอปรบ สมดลของความดนใน pericardium (intrapericardial pressure) ขณะทใน ชน inner serosa ประกอบดวย mesothelial cells และ microvilli ซงทำหนาทสราง pericardial fluid ในปรมาณทเหมาะสมเพอหลอลนและปองกนการบาดเจบจากแรงกระแทกภายนอก โดยปกตภายใน pericardial sac ประกอบดวย serous fluid ประมาณ 15-35 cc และมคณสมบตเปน transudate ทมระดบของโปรตนทตำในขณะทมระดบของ albumin สงกวา ในเลอด

เย อห มหวใจมระบบหลอดเลอดแดงหลอเล ยงและระบบการ ไหลกลบของหลอดเลอดดำจาก เสนเลอด pericardiohrenic branches ของเสนเลอด internal mammary ทงสองขาง ขณะทระบบ lymphatic drainage ของ inner หรอ visceral pericardium เกดขนผานทาง lymphatic chain ของ trachea และ bronchus ในสวนของ outer หรอ parietal pericardium จะม lymphatic drainage รวมกบกระดก sternum กะบงลมและ middle compartment ของ mediastinum

105


ในสวนทายสดของระบบกายวภาคของเยอหมหวใจทมความ สำคญ โดยเฉพาะอยางยงสำหรบศลยแพทยหวใจคอ ในสวนของ pericardial space ทางดานหลง (posteriorly) มชองวาง (recess) ทสำคญ 2 ชองคอ transverse sinus ซงใชเปน surgical landmark แบงแยกระหวาง great vessels และ pulmonary veins ขณะท oblique sinus จะใชแบงแยกระหวาง pulmonary vein ขวาและซาย ซงความเขาใจใน กายวภาคดงกลาวนจะชวยใหศลยแพทยวางแผนในการผาตดไดอยางม ประสทธภาพ และปลอดภยสำหรบผปวย

สรรวทยาปกต เยอหมหวและของเหลวภายในมสวนสำคญในการลดการเสยดสและแรงเสยดทาน ตลอดจน energy loss ในขณะหวใจเตนหรอมการ เคลอนท (cardiac motion) อยภายในถงเยอหมหวใจ ภายใน pericardial fluid ประกอบดวย prostacyclin substance ซงมผลตอ coronary artery vasomotor tone และยงมคณสมบต fibrinolytic ทสามารถสลายละลายลมเลอดภายใน pericardial sac ได เมอมการขยายตวอยางเฉยบพลนของหวใจ (acute cardiac dila-tion) เยอหมหวใจทปกตจะปรบตวใหมการเพมขนของ diastolic stiffness และจำกดภาวะ diastolic filling ของทงหวใจหองลาง (ventricle) ขวา และซายเพอสมดล intrapericardial pressure และลดการเกด pericardial stretch ทมากเกนกวาระดบปกต ความดนภายในเยอหมหวใจโดยปกตขณะหายใจออกสด (end-expiratory) ประมาณ -2 mmHg และจะลดลงขณะหายใจเขา และจะเพมขนขณะหายใจออก มผลทำใหขณะหายใจเขาจะมการลดลงของ left ventricle (LV) stroke volume และ aortic blood pressure นอยกวา 10 mmHg ในกรณทมการสญเสยกลไกปกตดงกลาวนจะทำใหมการลดลงของ LV stroke volume และ aortic blood pressure มากกวา 10 mmHg ซงเปนลกษณะของ pulsus paradoxus ทพบไดในภาวะ cardiac tamponade

106

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14¡ÒÃ»ÃÐªØÁãËÞ‹ÊÒÁÑÞ»ÃÐ¨Ó»‚ 2554 ÊÁÒ¤ÁÈÑÅÂá¾·Â�·ÃÇ§Í¡áË‹§»ÃÐà·Èä·Â¡ÒÃ»ÃÐªØÁãËÞ‹ÊÒÁÑÞ»ÃÐ¨Ó»‚ 2554 ÊÁÒ¤ÁÈÑÅÂá¾·Â�·ÃÇ§Í¡áË‹§»ÃÐà·Èä·Â

โดยสรป เยอหมหวใจปกตมคณสมบตเปน fi broelastic sac เมอมของเหลวปรมาณมากสะสมอยภายใน (pericardial effusion) และมปรมาณ มากขนในชวงเวลาทเปลยนแปลงไป และจนกระทงเกนกวาระดบของ peri-cardial reserve volume มผลทำใหเกดภาวะ pericardial compressive syndrome ซงมลกษณะทางคลนกอยางใดอยางหนงดงตอ ไปน

1. Cardiac tamponade2. Constrictive pericarditis3. Effusive-constrictive pericarditis

ในทนจะขอกลาวถงรายละเอยดในสวนของภาวะ cardiac tamponade

Cardia Tamponade ภาวะ cardiac tamponade ถอเปน life-threatening เกดจากมการสะสมของของเหลว (fl uid), หนอง (pus), เลอด (blood), ลมเลอด (clot) หรออากาศ (air) ภายใน pericardiac sac ในลกษณะเกดขนอยาง รวดเรว หรอคอยเปนคอยไป มผลทำใหม intrapericardial pressure สงขน และเมอกระบวนการนดำเนนตอไป ทำใหเกดภาวะ cardiac compression1 จนกระทงสญเสย compensatory mechanism สงผลกระทบตอการ เปลยนแปลงของสญญาณชพ (vital signs) และระบบการไหลเวยน (hemodynamic)2

ในสภาวะท pericardium ปกตและไมมพยาธสภาพใด ๆ ภาวะ acute cardiac tamponade จะเรมเกดขนเมอมปรมาตรของเหลวสะสม อยางรวดเรว (rapid effusion) ใน pericardial sac อยางไรกตามในภาวะ chronic cardiac tamponade จะเกดขนได จำเปนตองมปรมาตรของเหลว ทสะสมแบบคอยเปนคอยไป (slow effusion) และมปรมาณทมากกวา เมอเปรยบเทยบกบในภาวะทเกดขนอยางเฉยบพลน (รปท 1)

เมอภาวะ cardiac tamponade มระดบความรนแรงมากขน จากการทม intrapericardial pressure เพมขน ทำใหหองหวใจ (cardiac chambers) มขนาดเลกลง และมการลดลงหรอพรองประสทธภาพในการ

107


คลายตว (diastolic compliance) สงผลกระทบตอการทำหนาท cardiac filling ทมสรรวทยาการเปลยนแปลงดงตอไปน

รปท 1 : แสดงความสมพนธระหวาง pericardial pressure และpericardial volume (strain-stress curve)

1. Systemic venous return โดยปกตปรมาณ venous return จะสงสดในขณะ ventricular systole และ early diastole เมอม cardiac compression จากภาวะ cardiac tamponade ทำให venous return ในชวง diastole ลดลงและปรมาตรของ cardiac chamber ลดลงและทายทสดมการลดลงของ cardiac output และ blood pressure

2. Respiratory in venous return ขณะหายใจเขามผลทำใหมการลดลงของ intrathoracic pressure และสงผลไปยง pericardium ทำใหหวใจหองดานขวาขยายตวเพอรองรบ venous return ไดมากขน อยางไรกตามเมอม cardiac tamponade จนกระทงเยอหมหวใจสญเสย elasticity และจำกดการขยายตวของหวใจหองลางขวา (right ventricle : RV) ทำใหผนงกนหวใจหองลาง (interven-

108


tricular septum) ถกเบยดจากขวาไปซาย มผลใหหวใจหองลางซาย (left ventricle : LV) ม compliance ลดลง และม cardiac filling ลดลงมากขนขณะหายใจเขาในทสด กระบวนการดงกลาวนเรยกวา ventricular interaction หรอ ventricular interdependence ซงจะเกดขนเมอความ ดนใน pericardium สงกวา ventricular diastolic pressure2,3

สาเหตการเกด cardiac tamponade ภาวะ cardiac tamponade มสาเหตการเกดไดจาก pericardial effusion หรอมภาวะเลอดออกในเยอหมหวใจ (ดงแสดงในตารางท 1) นอกจากนยงอาจพบสาเหตอนเชน idiopathic pericarditis, neoplastic, purulent pericarditis5,6, acute myocardial infarction และ type A aortic dissection เปนตน

ตารางท 1 : Major causes of pericardial disease

109


110


อาการแสดงทางคลนกในผปวยทมภาวะ cardiac tamponade มความหลากหลาย โดยปจจยสำคญขนอยกบระยะเวลาของการสะสมของของเหลวในเยอหมหวใจ (pericardial fluid accumulation) และลกษณะ ของพยาธสภาพทเกดขนในถงเยอหมหวใจทสามารถพบไดดงตอไปน

1. Acute cardiac tamponade2. Subacute cardiac tamponade3. Low pressure (occult) cardiac tamponade4. Regional cardiac tamponade

Acute cardiac tamponade มลกษณะทเกดขนอยางรวดเรวภายในระยะเวลานาทหรอชวโมง และโดยสวนใหญปรมาณของ pericardial effusion ไมมากกสามารถทำ ใหมภาวะเชนนได เนองจากมการเพมขนของความดนในเยอหมหวใจอยาง

111


รวดเรว ในขณะทเยอหมหวใจมประสทธภาพในการยดหยนขยายตวลดลง (pericardium stiff) ซงมกพบไดภายหลงการผาตดทมการเปดเยอหมหวใจ (pericardiotomy) และ/หรอเกดจากมการเพมขนของ intrapericardial volume อยางรวดเรว เชน อบตเหต, rupture heart/aorta และผลแทรก ซอนจากการทำ invasive diagnostic หรอ therapeutic procedure เปนตน6,7

อาการแสดงทางคลนกเกอบทงหมดเรมดวย hypotension เนอง จากมการลดลงของ cardiac output ในผปวยบางรายอาจรนแรงจนกระทงมภาวะ cardiogenic shock ซงจะพบมมอเทาเยน, ผวหนงชน, peripheral cyanosis และมกาลดลงของปรมาณปสสาวะ ภาวะ acute cardiac tam-ponade เปน life-threatening ซงตองการการวนจฉยทถกตอง และให การรกษาทเหมาะสมอยางทนท อยางไรกตามยงมลกษณะทางคลนกทพบ รวมดวย เชน เจบหนาอก, หายใจเรว, หอบเหนอย, เสนเลอดดำใตผวหนง บรเวณหนาและคอขยายตว และมการเพมขนของ jugular venous pressure เปนตน

Subacute cardiac tamponade กระบวนการเกดมความรนแรงนอยกวา และใชระยะเวลาจนกระทง มอาการทางคลนกทนานกวาเมอเปรยบเทยบกบภาวะ acute tamponade โดยใชระยะเวลาหลายวนถงสปดาห พบไดรวมกบผปวยทมพยาธสภาพ เชน neoplastic, uremic และ idiopathic pericarditis เปนตน มกเรมตนโดยไมมอาการใด ๆ (asymptomatic) จนกระทงม intrapericardial pressure สงเกนกวาระดบของ pericardial reserve volume จงจะเรมมอาการแสดง ไดตงแตเจบแนนหนาอก หายใจไมสะดวก หอบเหนอย รวมถงม peripheral edema และจะมอาการแสดงทางคลนกมากขน เมอกระบวนการเกดพยาธสภาพดำเนนตอไปในลกษณะทเปนผลลพธจากการลดลงของ diastolic filling compliance และปรมาณ cardiac output เมอตรวจรางกายจะพบ hypotension ทมลกษณะของ narrow pulse pressure ซงเปนการบงบอก

112


ถงการมปรมาณของ stroke volume ทลดลงรวมดวย อยางไรกตามใน subacute tamponade ซงมกระบวนการเกดพยาธสภาพททำใหการตอบ สนองของรางกายมลกษณะเพมขนของ sympathetic activity จงทำให ผปวยบางรายสามารถตรวจพบม hypertension ในชวงแรกของการเกด พยาธสภาพดงกลาวได ซงอาจทำใหมความผดพลาดหรอลาชาในการวนจฉย จงจำเปนตองใชลกษณะอาการแสดงทางคลนก และการตรวจรางกายอนๆ รวมถงตดตามการเปลยนแปลงทางคลนกอยางใกลชด เพอประกอบการ ตดสนใจในการวนจฉย และใหการรกษาอยางถกตองเหมาะสมตอไป

Low pressure cardiac tamponade เปนภาวะ cardiac tamponade ทพบไดไมบอย โดยมระดบของความดนในหวใจ (intracardiac) และ intrapericardium หรอ pericardial diastolic pressure ในระดบตำโดยประมาณเพยง 6-12 mmHg1 เทานน จงพอสรปใหเขาใจไดงาย โดยทภาวะ low pressure tamponade มกพบ ในผปวยทมภาวะ severe hypovolemic ทเกดไดจากอาทเชน traumatic hemorrhage, hemodialysis/ultrafiltration และภาวะ overdiuresis เปนตน ดงนนลกษณะทางคลนกทพบใน classic cardiac tamponade เชน jugular venous distention และ pulsus paradoxus จะพบไดนอย กวาอยางมนยสำคญใน low pressure tamponade8 อยางไรกตามการ ทำ echocardiography สามารถบอกถงการเปลยนแปลงสรรวทยาการไหลเวยนเพอยนยนภาวะ low pressure tamponade โดยพบม right heart chamber collapse รวมกบม exaggerated respiratory changes in transmitral/transtricuspid valve flow.8

Regional cardiac tamponade เกดจากมของเหลวและ/หรอล มเลอดบรเวณใดบรเวณหน ง ในถงเยอหมหวใจ ทำใหมกดเบยดหองหวใจ (chamber compression) เฉพาะท โดยทวไปไมมอาการแสดงทางคลนกชดเจน รวมถงมสญญาณชพ ทคงท และมกไมพบม pulsus paradoxus ในขณะทการตรวจดวย

113


echocardiography กมกไมพบลกษณะทบงบอกถงภาวะ tamponade อาทเชน diastolic pressure equalization และ chamber compression จากตำแหนงภาพมาตรฐานคอ apical และ parasternal view ภาวะ regional tamponade มกพบไดบอยหลงจาก pericardiotomy และ/หรอภาวะ myocardial infarction ดงนนจงตองนกถงและม high index of suspicious ในกรณทมภาวะนำดงกลาวน การตรวจดวย echocardiography ในตำแหนงภาพเพมเตม เชน subcostal หรอ transesophageal view และรวมกบการตรวจ computed tomography (CT scan) จะชวยใหการวนจฉยมความแมนยำถกตองมากขน

การวนจฉย ภาวะ cardiac tamponade มลกษณะของการเปลยนแปลง และความผดปกตทเกดขนในหลายสวน ซงขนอยกบชนดและความรนแรง ของพยาธสภาพ9 ทำใหแพทยผดแลสามารถใชขอมลเหลานเพอประกอบการวนจฉย โดยเรมตงแตประวตและการตรวจรางกาย, คลนไฟฟาหวใจ, ภาพถายรงสทรวงอก (chest x-ray) รวมถงการสงตรวจเพมเตมอาทเชน echocardiography, cardiac catheterization, CT scan และ/หรอ car-diovascular magnetic resonance เปนตน สงสำคญในการวนจฉย cardiac tamponade จำเปนตองเรม ตนตงแตประวตและการตรวจรางกาย ซงมอาการและการตรวจพบทสำคญดงตอไปน

- Chest pain- Syncope หรอ presyncope- Dyspnea- Tachypnea- Hypotension- Tachycardia- Peripheral edema

114


- Elevated jugular venous pressure - Pulsus paradoxus มลกษณะการตรวจพบทมการลดลงของ systolic blood pressure มากกวา 10 mmHg ในขณะหายใจเขา เนอง จากเมอมภาวะ tamponade ทำใหการขยายตวออกของ right ventricle ทำไดจำกดในขณะหายใจเขา จงมผลทำให interventricular septum ถก เบยดจากดานขวาไปซาย มผลให left ventricular filling ลดลงและทำให stroke volume ลดลงดวย10,11 อยางไรกตามพยาธสรรวทยาดงกลาวนอาจไมพบในผปวยทมภาวะ cardiac tamponade ทกราย เมอไดขอมลสำคญจากประวตอาการแสดงทางคลนก และการ ตรวจรางกายททำใหนกถงภาวะ cardiac tamponade ควรพจารณาสงตรวจเพมเตมเพอยนยนการวนจฉย และประเมนความรนแรงในผปวยแตละรายอยางเหมาะสม และไมลาชาตอการพจารณาใหการรกษาตอไป - การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiography) พจารณาทำใน ผปวยทกราย มกพบม sinus tachycardia และ low QRS voltage เปนลกษณะเฉพาะ12,13 สำหรบ electrical alternan ซงมความจำเพาะ (specificity) สง แตมความไว (sensitivity) คอนขางตำในการวนจฉย cardiac tamponade มกไมพบในกรณทม tamponade จาก fluid ปรมาณมากเพยงอยางเดยว1,12 แตยงตองมลกษณะ heart swinging รวมดวยจง จะทำใหม QRS alternation นอกจากนอาจพบในกรณทมความผดปกต อนของเยอหมหวใจรวมดวย เชน pericarditis เปนตน - Chest x-ray พบมเงาของหวใจขนาดใหญมากขน (enlarge cardiac silhouette) เมอมของเหลวปรมาตรตงแต 200 ml ขนไป9 ในขณะทอาจ ไมพบมขนาดของหวใจทใหญมากขนในกรณของ acute tamponade1

- การตรวจ Echocardiography พจารณาทำในผปวยทกรายท สงสยวามพยาธสภาพของเยอหมหวใจ โดยเปนแนวทางการประเมนจาก 2003 task force of the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), และ the American Society of Echocardiography (ASE)14

115


ลกษณะสำคญทพบไดจากการตรวจดวย echocardiography ใน ผปวยทมภาวะ cardiac tamponade (อาจไมพบในผปวยทกราย)15 ดงน

1. Chamber collapse มกพบท right atrium และ right ventricle16 (รปท 2A) มากกวาหองหวใจอนจากการทม intrapericardial pressure เพมสงขนในระดบทมากกวา intracavitary pressure17 หอง หวใจฝงซาย เชน left atrium collapse พบไดประมาณรอยละ 25 ซงถอเปนลกษณะทจำเพาะมากในภาวะ cardiac tamponade1,9,18,19 ขณะท left ventricle collapse พบไดนอยมากยกเวนในกรณทม regional cardiac tamponade16,19

2. Respiratory variation in volume and flow ซงขณะ หายใจเขาจะพบวาม interventricular septum (IVS) เคลอนไปดานซาย (left ward) (รปท 2B) และจะเกดตรงกนขามขณะหายใจออก จากลกษณะ ทพบจาก echocardiography ดงกลาวเปนการอธบายลกษณะของ pulsus paradoxus

รปท 2A: แสดงลกษณะ RV collapse รปท 2B: แสดง IVS leftward

3. Inferior vena cava (IVC) plethora เนองจากเมอมภาวะ tamponade ทำใหความดนในหองหวใจดานขวาสงขน ประกอบกบเมอ หายใจเขาทำใหการไหลของเลอดดำผานทาง IVC เพอเขาส right atrium

116


ทำไดยาก จงทำใหมลกษณะขยายขนาด (dilatation) มากขน20 และขณะ เดยวกนกมการลดขนาด (reduction) ของ IVC ไดนอยลงขณะหายใจออก20 จงทำใหพบเปนลกษณะ IVC plethora จากการตรวจ echocardiography - CT scan และ Cardiovascular Magnetic Resonance (CMR) มกไมมความจำเปนในกรณทมความพรอมในการตรวจดวย echocardiography อยางไรกตามลกษณะทพบไดจาก CT/CMR ในภาวะ cardiac tamponade คอ pericardial effusion, distention ของ IVC และ hepatic vein, deformity และ compression ของหองหวใจ, การเบยงเบนของ inter-ventricular septum และม reflux ของ contrast media เขาไปใน azygos vein และ IVC21 โดยลกษณะทมความจำเพาะสงในการวนจฉย cardiac tamponade ในชวงเรมแรกจาก CT/CMR คอ การกดเบยดของ coronary sinus22

- Cardiac catheterization ไมถอเปนกระบวนการตรวจเพอการวนจฉยในเบองตน และมกไมใชเปนกระบวนการวนจฉยโดยทวไป อยางไร กตามในกรณทผปวยอยในภาวะ hypovolemic ซงการตรวจดวย echo-cardiography อาจมขอจำกด การพจารณาทำ cardiac catheterization จงมบทบาทในการชวยวนจฉยในกรณ low pressure cardiac tamponade ซงจะพบลกษณะสำคญ 2 ประการคอ มความสมดลใกลเคยงกนของคา เฉลย intracardiac diastolic pressure ในหองหวใจตาง ๆ ประมาณ 10-30 mmHg และมลกษณะ pulsus paradoxus ในระหวางการหายใจ เขาและออก

การรกษา การดแลรกษาทจำเพาะในผปวยทมภาวะ cardiac tamponade ม หลกการและเปาประสงคทสำคญคอ - Drainage/Removal of pericardial fluid/contents โดยพจารณาทำการระบายอยางรวดเรว และในเวลาทเหมาะสม - Relieving elevated intrapericardial pressure เพอลดและ

117


ขจดพยาธสรรวทยาททำใหเกด cardiac compression และ diastolic filling dysfunction - Improving hemodynamic status เพอลดการบาดเจบตอ อวยวะตาง ๆ ทอาจเกดขนตอเนองไดจากภาวะ low cardiac output โดยในการดแลรกษาเพอประคบประคอง hemodynamic status ใหคงท และม coronary perfusion pressure ทพอเพยงนนควรพจารณาในระยะตงแตกอนทำการระบาย pericardial fluid/contents และตลอดกระบวน การจนกระทงการระบาย pericardial contents เสรจสมบรณ โดยประกอบ ไปดวยการให fluid resuscitation ทเหมาะสมรวมกบ inotropic support และ/หรอ vasopressor ในกรณทมความจำเปน อยางไรกตามไมควรใหการ ดแลในกระบวนการดงกลาวน ทำใหการพจารณาทำการระบาย pericardial contents ใหกบผปวยมความลาชาออกไป ซงทำใหเกดผลเสยตอระบบ อวยวะตางๆ และอาจถงขนเสยชวตได

การระบาย Pericardial fluid/contents

แพทยผดแลควรตดสนใจทำการระบาย (drainage) pericardial fluid/contents โดยพจารณาจากอาการแสดงของผปวย, hemodynamic status เปนสงสำคญทสด รวมกบขอมลทไดจากการประเมนพยาธสภาพ รวมดวย echocardiography/CT scan และความเสยงจากหตถการระบาย (risk of procedure) ภาวะ cardiac tamponade ทม hemodynamic compromise อยางชดเจน ควรพจารณาทำการระบาย pericardial fluid/contents อยางรวดเรวในทนท (urgent to emergent) ซงเปนกญแจสำคญ ทสดในกระบวนการรกษาททำใหผปวยมปรมาณ cardiac output และ hemodynamic status กลบสภาวะปกต3

การทำ pericardial fluid drainage สามารถพจารณาทำไดดวย วธการดงตอไปน

1. Catheter pericardiocentesis ถอเปนวธการระบาย pericardial fluid (effusive) ทเหมาะสมทงในกรณทเรงดวน และไม

118


เรงดวน9 โดยเฉพาะอยางยงในกรณทผปวยม hemodynamic status ทเปลยนแปลงในทศทางทแยลงอยางรวดเรว เนองจากเปนวธการทไมตอง ใชอปกรณซบซอนและสามารถทำไดในเวลาอนรวดเรว เมอแพทยผดแลตดสนใจทำ pericardiocentesis ในกรณทผปวยม hemodynamic status คงทและไมเรงดวน มขอมลสำคญทควรพจารณา คอ ปรมาณของ pericardial effusion โดยพบวาหากมปรมาณ effusion ทนอยกวา 1 cm และ/หรอ มลกษณะเฉพาะท (loculation) และ/หรอม fibrin/adhesion จากการประเมนดวย echocardiography และภาวะ coagulopathy ทอาจพบรวมดวยในผปวย ปจจยทง 2 ปะการนถอเปน ความเสยงสำคญในการทำ pericardiocentesis ซงแพทยผดแลควรตระหนกถง ความเสยงทอาจเกดขนจากการทำหตถการดงกลาว พรอมกนนอาจมความ จำเปนตองเตรยมความพรอมสำหรบวธการระบาย pericardial fluid แบบ อนอาทเชน surgical drainage ในกรณทการทำ pericardiocentesis ไม ประสบความสำเรจ หรอมผลแทรกซอนรนแรงเกดขน ขนตอนการทำ pericardiocentesis (ในกรณทไมม imaging guide เชน echocardiography หรอ fluoroscopy) โดยสรปคอ เรมดวย การเฝาตดตาม (monitor) คลนไฟฟาหวใจ (electrocardiography) แบบ five-leads system เพอใชเฝาระวงการเกด myocardial injury โดยเฉพาะ left ventricle และ/หรอ right ventricle จากเขมทใชเจาะระบาย ซงกรณ ทมการสมผสของเขมเจาะระบายกบ myocardium คลนไฟฟาหวใจจะม ลกษณะ ventricular arrhythmia โดยจะเปนแบบ short run ventricular tachycardia ไดบอยทสด ควรพจารณาใชเขมขนาด 16-18 gauge ชนด polytetrafluoroethylene ทม plastic sheath เนองจากเมอเจาะดดได fluid/contents แลวสามารถถอนสวนเขมโลหะออก และคงสวนทเปน plastic sheath ไวเพอระบายตอเนองตอไป การแทงเขมเจาะระบายผาน ผวหนงควรทำในลกษณะ paraxiphoid approach คอ บรเวณระหวาง xiphoid process และ left costal margin โดยปลายเขมเจาะทำมม 15-20 องศากบผวหนง และดนเขมเจาะระบายเขาไปอยางชา ๆ และ

119


negative pressure ของเขมพอประมาณอยตลอดเวลา โดยมทศทางของ เขมไปทางไหลหรอสะบกซาย (รปท 3) หากมลกษณะคลนไฟฟาผดปกต ไปจากเดม ควรถอยเขมเจาะระบายออกเลกนอยจนกระทงคลนไฟฟาหวใจกลบมาเปนปกต หลงจากนนเปลยนทศทางของปลายเขม แลวจงดำเนน การตามขนตอนการเจาะระบายตอไป การเจาะดดระบายไดเลอดหรอของ เหลวโดยทไมมความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ ถอเปนผลบวกจากการทำหตถการน อยางไรกตามการทำ pericardiocentesis สามารถมผลบวกปลอม (false positive) และผลลบปลอม (false negative) ไดซงขนอยกบแพทย ผทำหตถการ, ปรมาณของ fluid/contents, พยาธสภาพของเยอหมหวใจ, การบาดเจบของหองหวใจจากการทำหตถการ ดงนนแพทยผดแลควรให ความระมดระวงในการแปลผลของความสำเรจในการทำหตถการ ภาวะ hemodynamic status ทดขนอยางชดเจนทง systolic และ diastolic blood pressure รวมถงอาการแสดงทางคลนกทลดความรนแรงลง เชน dyspnea, tachycardia, tachypnea และ pulsus paradoxus จะเปนตว แปรสำคญทบงบอกถงความสมฤทธผลของหตถการ

รปท 3 : แสดงตำแหนงการทำ paraxiphoid approach needle pericardiocentesis

120


2. Surgical drainage เปนวธการระบาย pericardial fluid/ contents ในกรณทตองการความเรงดวนอาทเชน acute trauma with intrapericardial bleeding, clotted hemopericardium เปนตน ในกรณ ทผปวยมภาวะ hemorrhagic cardiac tamponade เนองจาก cardiac chamber injury หรอ rupture ควรพจารณาทำ surgical drainage ในทนท แตอยางไรกตามในผปวยดงกลาวนเกอบทงหมดม hemodynamic status compromise แพทยผดแลควรพจารณาให medication therapy เชน inotropic และ/หรอ vasopressor รวมกบ fluid resuscitation ทเหมาะสม เพอประคบประคอง hemodynamic status และ coronary blood flow ในชวงระยะเวลากอนทำ surgical drainage โดยไมไดทำใหกระบวนการ surgical drainage เกดความลาชา ทงนรวมถงการทำ pericardiocentesis และ/หรอรวมกบ intraaortic-balloon pump counter pulsation ซงแพทย ผดแลสามารถตดสนใจทำหตถการดงกลาวนเพอประคบประคอง hemody-namic status และ coronary blood flow กอนการทำ surgical drainage ไดโดยตองระมดระวงทจะไมทำใหเกดการบาดเจบ หรอผลแทรกซอนอนไมพงประสงคเพมเตมทอาจเกดขนกบผปวยได

การทำ surgical pericardial drainage มขอไดเปรยบ (advantage) เมอเปรยบเทยบกบการทำ pericardiocentesis คอ - สามารถทำ diagnostic pericardial biopsy รวมดวยได - สามารถทำ pericardiectomy ในกรณทมพยาธสภาพของ เยอหมหวใจรวมดวยได ซงอาจทำใหเกดภาวะ constrictive pericarditis ตามมาได - สามารถประเมนไดโดยตรง (direct surgical visualization) ในกรณทการสะสมเกดขนใหม หรอเหลออยของ fluid/contents ภายหลงจากการทำ catheter pericardiocentesis - ในกรณทมลกษณะ loculated pericardial contents ซงการทำ pericardiocentesis มกไมประสบความสำเรจ - ในกรณทผปวยมภาวะ coagulopathy ซงการทำ surgical

121


drainage สามารถประเมนพยาธสภาพ และควบคมภาวะเลอด ออกจากหตถการไดดกวาการทำ pericardiocentesis

การพจารณา surgical approach ในการทำ surgical pericardial drainage ขนอยกบสาเหตและลกษณะของพยาธสภาพของเยอหมหวใจ และ pericardial contents, ความจำเปนในการทำ pericardiectomy รวม ดวย และสงสำคญคอ ความเขาใจในกายวภาคของบรเวณทจะทำ surgical procedure รวมถงประสบการณความชำนาญของศลยแพทย ซงมวธการทำ surgical strategy approach ดงน - Subxyphoid pericardial window/drainage (without pericardiectomy) เปนวธการระบาย pericardial contents ทเหมาะสม ในกรณท contents มความหนด (viscosity) ตำถงปานกลาง โดยมขอจำกด ในกรณทเปน clottd hemopericardium สามารถเกบตวอยางเยอหมหวใจ (pericardial biopsy) เพอสงตรวจได โดยลงแผลในแนว vertical ประมาณ 3-5 ซม. ผาน xyphoid และเปดเนอเยอทละชนจนถงกระดก xyphoid หลงจากนนตดแยกกระดก xyphoid สวนทเปน cartilage เพอใหเหนเยอ หมหวใจ ใช clamp ปลายเลกจบเยอหมหวใจขน และใชมดหรอกรรไกร เปดเขาไปในชองเยอหมหวใจดวยความระมดระวงการบาดเจบตอหวใจ เกบเยอหมหวใจไดถงขนาดประมาณ 1-2 ตารางเซนตเมตร เพอสงตรวจ หลงจากนนใสสายระบายอยางนมนวลไปทางดานหนาตอหวใจหลงตอกระดก sternum หรอไปทางดานหลง (posterior pericardial space) หลงจาก นนเยบผนงชนทแขงแรงเขาหากนและเยบปดผวหนง ตรวจดใหมนใจวาสายระบายทใสเพอระบายทำงานไดดและไมมการพบงอ ในระหวางการทำหตถการควรมการเฝาตดตาม (monitoring) สญญาณชพตาง ๆ อยางใกลชด - Subxyphoid pericardio-peritoneal window มวธการและ ขนตอนเชนเดยวกนกบการทำ subxyphoid window เพยงแตเมอเลาะชน เนอเยอและตดแยกกระดก xyphoid แลว ใหเลาะเนอเยอชนไขมนมา ทางดานลาง (inferior) เพมเตมเพอใหเหน peritoneum หลงจากนนเปด pericardium และ peritoneum ขนาดประมาณ 2-2.5 ตารางเซนตเมตร

122


และเยบ 2 ชองเปดนใหตอเชอมกน (marsupialization) วธการระบายน เหมาะสำหรบผปวยทม pericardial fluid สะสมเปน ๆ หาย ๆ บอยครง เชน malignant หรอ uremic pericardial tamponade และไมควรใชวธ การระบายนกบ pericardial contents ทมลกษณะ viscosity สงเชน เลอด, หนอง และ infected fluid เนองจากมกทำใหชองทางระบายอดตน และมการตดเชอในชองทองไดตามลำดบ - Pleuro-pericaridal window เปนวธการระบาย pericardial fluid/contents ผานทางแผล anterolateral thoracotomy โดยผปวยอย ในทานอนหงาย หลงจากลงแผลทผวหนงในระดบประมาณชองซโครงท 4th หรอ 5th และผานเขาส pleural space ในระดบเดยวกนแลว ใชเครองมอเบยดปอดโดยไมทำใหปอดยบมากนกมาทางดานซายของผปวย สงเกตพบเสนประสาท phrenic ทวงขนานกบเยอหมหวใจ หลงจากนนใช มดหรอกรรไกรเปดเยอหมหวใจดานหนาตอเสนประสาท phrenic เปนรปส เหลยมผนผา หรอคางหมมขนาดประมาณ 5 ซม. X 5 ซม. หรอใหญกวา วธการนมขอดคอ สามารถเกบชนเนอเยอหมหวใจ หรอตดเยอหมหวใจ (pericardiectomy) รวมดวยไดเมอแพทยตองการทราบพยาธสภาพของเยอ หมหวใจ หรอเพอลดโอกาสเกด constrictive process ในอนาคตตาม ลำดบ เมอตดเปดเยอหมหวใจแลว pericardial contents จะไหลเขาส ชองเยอหมปอด (pleural cavity) ซงภายในชองเยอหมปอดมพนทผว ในการดดซมผานทาง lymphatic channels ปรมาณมากจงชวยในการ ระบายและดดซม pericardial contents ไดด อยางไรกตามในระหวาง และ หลงการผาตดมความจำเปนตองใสทอระบายทรวงอก (intercostal chest drain) ไวกอนจนกระทงปรมาณทออกไมมากกวา 1 ml/kg bw/day จงพจารณาถอดทอระบายออก อยางไรกตามการตดเยอหมหวใจผานทาง pleuro-pericardial window นไมสามารถ complete หรอ En-bloc ใน การตดเยอหมหวใจไดทงหมดโดยสมบรณ โดยเฉพาะอยางยงเยอหมหวใจ ดานขวาบรเวณหองหวใจ right atrium และบรเวณ superior vena cava นอกจากน pleuro-pericardial window สามารถทำไดโดยใชวธการ video-

123


assisted thoracoscopic surgery (VATS) pericardiectomy23 ซง less invasive และมขอดคอ เจบปวดนอย, ฟนตวไดเรว, อบตการณของ atelectasis ตำภายหลงการผาตด และระยะเวลาการอยในหออภบาล/โรงพยาบาลสนกวา เมอเปรยบเทยบกบวธการ open surgical drainage ในกรณทตองการทำ pericardial drainage รวมกบ complete/En-bloc pericardiectomy สามารถพจารณาทำผานทางแผล median sternotomy ได แตควรหลกเลยงในกรณทเปน bacterial infection pericarditis เนอง จากมความเสยงตอการเกด sternal infection ในระดบสงการดแลรกษาอนรวมกบ pericardial drainage - ในกรณของ early cardiac tamponade ทไมม hemodynamic compromise ใด ๆ ควรพจารณา monitoring ในระบบสญญาณชพ และ อาการทางคลนกตาง ๆ อยางใกลชดรวมกบทำ serial echocardiography เพอตดตามดการเปลยนแปลงภายในเยอหมหวใจและ cardiac compression นอกจากนควรดแลในสวนของ volume status ของผปวยอยาง เหมาะสม - การพจารณาใช inotropic support มความจำเปนเพอประคบ ประคอง hemodynamic status และ coronary blood flow ทงใน ระยะกอนและหลง pericardial drainage อยางไรกตามยงไมมขอสรปวา ควรใช inotropic agent ทมคณสมบต vasodilation เปนหลกหรอไม14 จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา dobutamine สามารถใชเปน inotropic agent ไดดและยงชวยลด left ventricular afterload14 แตควรระมดระวง หากมการลดลงของ diastolic pressure อยางมากอาจมผลตอ coronary blood flow ได - ควรหลกเลยงการใช positive pressure mechanical ventilation ถาเปนไปไดเนองจาก positive pressure ทำให cardiac filling volume ลดลง24 มผลทำให cardiac output ลดลงรวมดวย

บทสรป - ภาวะ cardiac tamponade เกดจากมการสะสมของ pericardial

124


fluid/contents ทำให intrapericardial pressure สงขนเกนกวา pericardial reserve volumeมผลใหม impaired cardiac filling และ hemodynamic compromise ในทสด - ผปวยทมภาวะ acute cardiac tamponade จะมอาการแสดงของ chest pain, dyspnea และ/หรอ tachypnea และ tachycardia อยาง ชดเจน - การตรวจพบหรอไมพบความผดปกตตาง ๆ มากหรอนอยขนอย กบชนดและความรนแรงของภาวะ cardiac tamponade ประกอบดวย sinus tachycardia, elevated jugular venous pressure, hypotension และ inspiratory decrease systolic blood pressure (pulsus paradoxus) - เมอสงสยวามภาวะ cardiac tamponade ควรประเมนอยางสมบรณ ตงแตประวตและการตรวจรางกาย, คลนไฟฟาหวใจ (tachycardia, low voltatge, electrical alternan), chest x-ray (enlarge cardiac silhouette with clear lung field) และ echocardiography (chambers collapse, exaggerated respiratory variation of cardiac and venous flow) อยางไรกตามการยนยนการวนจฉยทดทสดคอ การตอบสนองทดขนของ hemodynamic และอาการแสดงตาง ๆ ภายหลงจากการทำ pericardial drainage - การรกษาทจำเพาะ (definite treatment) ทสำคญทสดคอ การระบาย pericardial fluid/contents ในผปวยบางรายทมอาการแสดง นอยมากหรอไมมอาการ รวมกบ hemodynamic status คงทปกต สามารถ พจารณาตดตามเฝาระวงรวมกบการตรวจรางกายและตรวจ echocardiography ซำในระยะเวลาตาง ๆ อยางเหมาะสม - ในผปวยทไดรบการตรวจยนยนวาม pericardial effusion และม hemodynamic compromise (tachycardia, hypotentsion หรอ cardiogenic shock) ควรพจารณาทำ pericardial drainage อยางรวดเรวทสด ซง สามารถทำไดทง catheter drainage หรอ surgical drainage - การรกษารวมมความสำคญอยางมากเพอประคบประคอง hemody-

125


namic status และ coronary blood flow ซงประกอบดวย appropriate fluid resuscitation และ inotropic support อยางไรกตามการรกษารวม ดงกลาวนไมสามารถแทนทการรกษาหลกคอ pericardial drainage ได อกทงยงไมควรทำใหการรกษาหลกตองลาชาออกไป

126


Management of Empyema Thoracis

ผศ.นพ.วรวทย จตตถาวรหนวยศลยศาสตรหวใจหลอดเลอดและทรวงอก

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

Thoracic empyema เปนพยาธสภาพทมหนอง (pus) หรอ ของเหลว (effusion) ภายในชองเยอหมปอด (pleural space) รวมกบ ตรวจพบพยาธกอโรค (organism) จากการตรวจดวยวธ Gram stain โดยทการวนจฉยพยาธสภาพดงกลาวนไมจำเปนตองมผลบวก (positive) จากการเพาะเชอ (culture) ทงนเนองจากพยาธสภาพ empyema thoracis อาจเกดจาก anaerobic organism ซงทำใหไดผลตรวจจากการเพาะ เชอคอนขางยาก อกทงตวอยางพยาธสภาพจากการเจาะดด (aspiration thoraccentesis) มกทำหลงจากไดรบยาปฏชวนะ (antibiotics) มากอนหนา นแลว รวมถงตวอยางพยาธสภาพทไดอาจเปน sterile inflammatory fluid ทอยบรเวณใกลชดกบพยาธสภาพทมการตดเชอ (infected loculation) Empyema thoracis เปนพยาธสภาพทเกดจากการเปลยน แปลงอยางเปนลำดบข นตอนในลำดบทสามของพยาธสภาพเร มตนคอ parapneumonic effusion ซงเปนพยาธสภาพทมลกษณะเปน pleural effusion ทเกดขนในขณะหรอภายหลง bacterial pneumonia ซงพบ ไดประมาณรอยละ 401 โดยสวนใหญ parapneumonic effusion ม ปรมาณไมมากและหายไดดวยการใชยาปฏชวนะทเหมาะสม อยางไรกตาม หากพยาธกอโรค (bacterial organism) มการแทรกตวผานเขาไป pleural space จะทำใหภาวะ parapneumonic effusion มการเปลยนแปลงในลกษณะ ทซบซอนมากขน จนกระทงในทสดกลายเปนภาวะ empyema thoracis ซงมลำดบการเปลยนแปลงทสำคญโดยสรปดงน

127


1. Uncomplicated parapneumonic effusion เกดจากม lung interstitial fluid เพมมากขนจากการมภาวะ pneumonia และม การซมผา visceral pleural membrane ออกมาใน pleural space ม ลกษณะเปน exudative ประกอบดวย neutrophil และ uncomplicated parapneumonic effusion จะมการดดซมกลบไดเองเมอภาวะ pneumonia หายไป2

2. Complicated parapneumonic effusion เกดจากการม persistent bacterial invasion ใน pleural space ทำใหมการเพมขนของ neutrophil และ pleural fluid มสภาวะเปนกร (acidosis) จาก anaerobic utilization ของนำตาลโดย neutrophil และ bacteria นอกจากนเมอ neutrophil มการสลายตวจะทำใหระดบของ LDH ใน pleural fluid เพมสงขนซงมกเกนกวาระดบ 1000 IU/L นอกจากนยงพบมระดบของ โปรตนมากกวา 2.5 g/dL และระดบคา pH นอยกวา 7.2 ใน pleural fluid ในระยะนจะมการเกดขนของ fibrin ทจบตวปกคลมทบรเวณ visceral และ parietal pleural และอาจม loculation fluid ได3 ในกรณทกระบวนการตาง ๆ ดำเนนตอไปรนแรงมากขนอาจพบมระดบนำตาลตำกวา 50 mg/dL และระดบ pH นอยกวา 7.0 ใน pleural fluid

3. Empyema thoracis เปนระยะทมลกษณะ grossly purulent/pus อยางชดเจน รวมกบม collagen organization ทปก คลมอยทง visceral และ parietal pleura ซงจะมลกษณ dense fibrosis ทหอรดเนอปอด จนกระทงอาจทำใหม atelectasis หรอมการลดขนาดลงของ hemithorax space

The American Thoracic Society (ATS) ไดจดแบงลกษณะ ของ empyema thoracis ออกเปน 3 ระยะ ซงสามารถเทยบไดกบระยะของการเปลยนแปลงของพยาธสภาพ paraneumonic effusion ไดดงน

128


ATS stage 1 = uncomplicated parapneumonic effusion (1-14 days) = exudative with swelling of pleural membrane ATS stage 2 = complicated parapneumonic effusion (2-4 weeks) = fibrinopurulent with heavy fibrin deposit ATS stage 3 = empyema thoracis (4-6 weeks) = organization with ingrowth of fibroblast

อาการแสดงของ empyema thoracis ขนอยกบระยะเวลา ของการเกดพยาธสภาพวาอยในระยะใด และระดบภมตานทานการกอโรคอาการแสดงสวนใหญทพบคอ shortness of breath (82%), fever (81%), cough (70%), pleuritic chest pain (67%), productive sputum และ leukocytosis

ตรวจรางกายพบมเสยงการหายใจทผดปกต เชน fine หรอ coarse crackle sound, increase tractile fremitus รวมกบเคาะทบและเจบ บรเวณ chest wall ดานทมพยาธสภาพเนองจากม consolidation ของ เนอปอดรวมกบ effusion และ/หรอ fibrin ปกคลมอยในผปวยบางราย ทมพยาธสภาพรนแรงและเรอรงอาจพบม clubbing fingers และ/หรอ restriction ของ chest wall movement/excursion รวมดวย กระบวนการ วนจฉยอาศยการซกประวตโดยละเอยด, การตรวจรางกาย, การสงตรวจ เพมเตมดวยภาพถายรงส และการเจาะชองเยอหมปอด (thoracocentesis) เพอดคณลกษณะของ pleural fluid

การตรวจเพมเตมดวยภาพถายรงส (Imaging) ในขนตนและในผปวย ทกรายควรไดรบการสงตรวจ chest x-ray ซงจะบอกถงการม pleural effusion และ/หรอรวมกบลกษณะของ pulmonary parenchyma illness ในกรณภาพ chest x-ray ในทา lateral decubitus พบมระยะ หางระหวางชนดานในของ chest wall และขอบดานนอกของเนอปอด

129


มากกวา 10 มลลเมตร ถอเปนความผดปกตทบงบอกถงการม free flowing หรอ loculation fluid และเปนขอบงชในการทำ thoracentesis เพอใหการวนจฉยภาวะ empyema thoracis ในเบองตน ในปจจบนมขอ แนะนำใหสงตรวจ CT scan สำหรบผปวยทไดรบการวนจฉย empyema thoracis ในเบองตนทกรายเนองจากสามารถใหขอมลในสวนของ location ของ fluid/fibrin collection4, underlying parenchymal disease5 และแยกพยาธสภาพดงกลาวจากภาวะ lung abscess6 ตลอดจนการทำ guided thoracentesis มความปลอดภยและประสบความสำเรจสง สำหรบ ultrasonography สามารถใหขอมลและรายละเอยดในสวนของ fluid collection, loculation site/size, parenchymal involvement และใชเปน guided thoracentesis ไดเชนเดยวกนกบ CT scan นอกจากน ultrasonography มขอดสำหรบผปวยหนกทไมสามารถเคลอนทเพอไปทำการตรวจ CT scan โดยทสามารถทำเปน portable ultrasonography ขางเตยงผปวยได

การทำ Thoracentesis มวตถประสงคเพอเปนแนวทางในการพจารณาการรกษา parapneumonic empyema และเพอสงตรวจ fluid สำหรบผลเพาะเชอและการตอบสนองตอยาปฏชวน7 โดยมแนวทางในการ พจารณาทำ thoracentesis เมอมลกษณะ imaging ดงตอไปน8

1. ม free flowing fluid ทหนามากกวา 10 มลลเมตร จาก lateral decubitus chest x-ray 2. มลกษณะ loculation fluid 3. ม thickened parietal pleura จาก contrast enhanced CT scan ทมลกษณะของ empyema thoracis 4. มลกษณะ fluid collection ชดเจนจาก ultrasonography

การสงตรวจ pleural fluid analysis ทไดจากการทำ thoracentesis ประกอบดวย microbiologic analysis stain และ cultures (aerobic, anaerobic, mycobacterial), differential/cell count, pH และ chemistry

130


(protein, lactate dehydrogenase, glucose) โดยทวไประดบ pH ทนอยกวา 7.2 และ/หรอ glucose ตำกวา 60 mg/dL เปนขอบงชสำหรบการทำ drainage ของ pleural effusion เนองจาก effusion ทมคณลกษณะ ดงกลาวนมกไมสามารถหายไปไดเอง8 อยางไรกตามระดบ pH ทนอยกวา 7.2 ถอเปขอบงชทสำคญทสดทใชประกอบการพจารณาทำ drainage ของ pleural fluid8 (ตารางท 1) แสดงการเลอกใช antibiotics ทเหมาะสมสำหรบพยาธกอโรค (pathogens) ใน empyema thoracis

ตารางท 1 : พยาธกอโรคใน empyema thoracis และยาปฏชวนะท เหมาะสม

131


การรกษา (Therapeutic management) สำหรบ empyema thoracis มหลกการสำคญดงน - Sterilization of empyema cavity ดวย antibiotic ท เหมาะสมอยางนอย 4-6 สปดาห หรออาจนานกวาในกรณทยงมอาการ แสดงของไข และ leukocytosis

- Complete pleural fluid drainage ดวยการประเมน จากปรมาณ minimal output จาก chest tube และ CT scan ไมพบม residual loculation

- Obliteration ของ empyema cavity ทงหมดจากการทม lung expansion อยางเตมท

การทำ pleural drainage สามารถทำไดดวยวธตาง ๆ ดงน 1) chest tube drainage, 2) video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), 3) thoracotomy with decortication, 4) open drainage

1. Chest tube drainage เปนการรกษาขนตอนแรกสำหรบ acute empyema และเปนหตถการท invasive นอยทสดในการทำ empyema drainage เปนวธการ drainage ทเหมาะสมกบ uncomplicated parapneumonic effusion หรอ complicated parapneumonic effusion ทม free-flowing fluid และ/หรอมเพยง uniloculated effusion หรอ empyema thoracis ทไมม loculation ควรพจารณาใช chest tube drain ขนาดใหญประมาณ 36 F และตอ suction ดวยแรงดดประมาณ -20 ถง -25 cmH2O เพอใหมประสทธภาพในการระบาย empyema fluid ทมความหนดสงไดด ในกรณทม loculation ใน pleural space ควรใส chest tube drainage ภายใต CT-guided placement อยางไรกตามวธการดงกลาวนยงคงม failure rate ไดสงถงรอยละ 80 ในกรณทม loculation มากกวา 1 ตำแหน9 ควรพจารณาทำ CT scan ภายใน 24-48 ชวโมงหลงจากใส chest tube drainage เพอประเมนตำแหนงของ chest tube และ adequate drainage ของ empyema thoracis การพจารณาถอด

132


chest tube ออกควรทำเมอ chest tube output นอยกวา 50 mL/day และ empyema cavity ไดยบลงหรอหายไป

ในกรณ loculated empyema ทม fibrin membrane ซงทำใหการระบายดวย chest tube ไมมประสทธภาพเทาทควรนน สามารถ พจารณาทำ intra-pleural fibrinolytic agents (streptokinase, urokinase, tissue plasminogen activator (TPA)) เพอชวยในการสลาย fibrin membrane และเพมประสทธภาพในการระบายของ parapneumonic effusion และ empyema10-16 อยางไรกตามการทำ intrapleural fibrinolytic agents ไมมขอไดเปรยบอยางมนยสำคญทมผลตอผปวยใน สวนของ hospital stay, mortality, radiographic outcome และ need for surgical decortication16-18 เมอเปรยบเทยบกบกลมผปวยทไมไดรบ การทำ intrapleural fibrinolytic agents ดงกลาว

2. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) เปนวธการทำ pleural drainage ทเหมาะสมในกรณ multiloculated empyema หรอ uniloculated empyema ทไมประสบความสำเรจใน การ drainage จากการใช antibiotics รวมกบ chest tube drainage19,20 ขอดของ VATS คอ มลกษณะ minimally invasive debridement และ drainage อกทงสามารถพจารณาใหการรกษารวมในขนตอนตอมาหรอ เปลยนแปลง (convert) การรกษาไปเปน thoracotomy drainage ไดในกรณท VATS ไมประสบความสำเรจในการ drainage และไมสามารถทำใหม adequate lung expansion ได ซงมกพบในกรณทพจารณาทำ VATS ลาชาในเวลาทไมเหมาะสม (>2 สปดาห) และเปน gram-negative bacterial empyema thoracis21 จากการศกษาพบวาในผปว empyema thoracis ทใช VATS debridement ประสบความสำเรจประมาณรอยละ 5621 ขณะทม conversion ไปทำ thoracotomy with decortication ประมาณรอยละ 4421 ซง conversion rate จะอยทเพยงประมาณรอยละ 3 ในกลมผปวยทไดรบการรกษาดวย antibiotics รวมกบ chest tube drainage มากอน และไมประสบความสำเรจ22

133


3. Thoracotomy with decortication ในกรณท visceral pleural fibrosis (pleural peel) ปกคลมและจำกดการ reexpansion ของปอดมผลทำใหเกด pleural space และ/หรอ empyema cavity23 ซงหลกการทสำคทสดทเปนผลลพธจากการทำ pleural drainage ในทก วธการคอ ปดหรอยบ (obliteraltion) empyema cavity ไมใหเหลออยเพอ ปองกนการสะสม collection ของ fluids ตาง ๆ ทมกมการตดเชอ ตามมาได ดงนนการทำ pleural drainage ดวยวธ thoracotomy with decortication สามารถชวยลอกหรอเอา fibrin และ pleural peel ออกจากผวปอดและทำใหเกด fully lung expansion มผลทำให complete obliteration ของ empyema cavity ขอไดเปรยบของการทำวธการดงกลาวนทเหนอกวา VATS คอ ในกรณทผปวย empyema thoracis มลกษณะ severe adhesion, severe visceral pleural thickness และ larger empyema cavity size21 ซงการทำ decortication สามารถลอกเอา fibrin และ pleural peel ออกไดสมบรณมากกวา และม lung expansion ทดกวาอยางมนยสำคญ21

4. Open drainge ในกรณภายหลงจากการทำ pleural drainage ดวย closed chest tube drain หรอ VATS หรอ decortication แลวยงคงม prolonged drainage ของ pleural fluid อย อาจพจารณาทำ open drainage ในลำดบตอมาได อยางไรกตาม open drainage ไมพจารณาทำในผปวย acute empyema เนองจากดวยวธการทำดงกลาวนจะทำใหมภาว open pneumothorax มผลทำใหม ventilation ลดลง, hypoxemia และเสยชวตได ดงนน open drainage จะพจารณา ทำในผปวยทผานกระบวนการ drainage อน ๆ มาแลว และศลยแพทย ตองมการตรวจสอบใหมนใจวาปอดสวนใหญไดม fixation กบ parietal pleural หรอ chest wall และ pleural space ไดปดลงแลว โดยสงเกต จากไมมการเคลอนขนและลงของระดบนำในแทงแกวในขวดทตอจากสาย ระบายทรวงอก การทำ open drainage ทำไดโดยการตด chest tube หางจากผวหนงบรเวณ chest wall ประมาณ 10-15 ซม. และปดบรเวณ

134


รแผลทอระบายใหด และตอปลายทอระบายเขากบถงเพอรองรบ pleural content ทยงมอย หลงจากนนพจารณาถอย chest tube ออกมา 2-3 ซม. ตอครง และใชเขมยดกบผวหนงเพอสามารถถอดและถอยทอระบาย และยดไดใหมในครงตอไป โดยในแตละครงอาจมระยะเวลา 2-3 วน หรอแลวแตความเหมาะสมของปรมาณ pleural content ทยงออกมา โดยวธการเชนนจะทำใหมการงอกของ granulation tissue ทสวนลางของแหลง content เพมขนเรอย ๆ จนกระทงสามารถปดเตมชองทางระบาย (tract) ไดทงหมด นอกจากน open drainage ยงรวมถงการผาตดเพมเตมโดยการเอากระดกซโครงบางสวนออก (rib resection) ตรงกบตำแหนงทยงม cavity หรอแหลงสะสม content อยหลงจากนนเยบผวหนงพรอมกบเนอเยอใตผวหนงเขาดานในกบขอบโพรงทม content เพอคงสภาพให เปนทางระบาย (tract) ตอเนอง ซงวธการดงกลาวน (Eloesser’s flap) อาจใชเวลาเพอ complete drainage ประมาณ 60-90 วน และเหมาะสม สำหรบกรณทยงคงเหลอโพรงหรอแหลง content ขนาดใหญทยงระบายออก อยางตอเนอง

บทสรป ผปวยทไดรบการวนจฉยภาวะ empyema thoracis ควร พจารณาทำ pleural drainage ทกราย โดยมวธการทสามารถเลอกใชขนกบลกษณะ พยาธสภาพของ pleural content, ระยะเวลาและ stage ของพยาธสภาพ และความพรอมของสถานพยาบาล ตลอดจนประสบการณ ของศลยแพทย ซงพอทจะสรปเปนขนตอนของวธการทำ pleural drainage โดยสมพนธ กบระยะของพยาธสภาพตงแตระยะท 1 ถง 3 (ATS stage) ไดเปนลำดบ เรมตงแต chest tube drainage (มากกวารอยละ 90 ประสบความสำเรจใน stage 1), VATS (minimally invasive ใน stage ท 2 เพอลอกเอก fibrin ออก หรออาจพจารณาใชไดในผปวยบางรายใน late stage 1), thoracotomy with decortication (พจารณาทำใน stage 2 ทไมประสบ ความสำเรจจากการทำ VATS และเหมาะสมในผปวย empyema stage 3) การพจารณาเลอกระหวาง VATS และ decortication ขนกบปจจยสำคญคอ

135


adhesion, visceral, pleural thickness และ empyema cavity size ซงหากปจจยดงกลานอยในระดบรนแรง การทำ decortication จงเปนวธการ pleural drainage ทมความเหมาะสมมากกวา

Reference (Cardiac Temponade)

1. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003; 349:684. 2. Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Pericarditis. Lancet 2004; 363:717. 3. Reddy PS, Curtiss EI, O'Toole JD, Shaver JA. Cardiac tamponade: hemodynamic observations in man. Circulation 1978; 58:265. 4. Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to the aetiologic diagnosis. Heart 2004; 90:252. 5. Figueras J, Barrabés JA, Serra V, et al. Hospital outcome of moderate to severe pericardial effusion complicating ST-elevation acute myocardial infarction. Circulation 2010; 122:1902. 6. Gilon D, Mehta RH, Oh JK, et al. Characteristics and in-hospital outcomes of patients with cardiac tamponade complicating type A acute aortic dissection. Am J Cardiol 2009; 103:1029. 7. Reddy PS, Curtiss EI, Uretsky BF. Spectrum of hemodynamic changes in cardiac tamponade. Am J Cardiol 1990; 66:1487. 8. Sagristà-Sauleda J, Angel J, Sambola A, et al. Low-pressure cardiac tamponade: clinical and hemodynamic profile. Circulation 2006; 114:945. 9. Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25:587. 10. Shabetai R, Fowler NO, Fenton JC, Masangkay M. Pulsus paradoxus. J Clin Invest 1965; 44:1882. 11. Fitchett DH, Sniderman AD. Inspiratory reduction in left heart filling as a mechanism of pulsus paradoxus in cardiac tamponade. Can J Cardiol 1990; 6:348. 12. Chou, TC. Electrocardiography in Clinical Practice: Adults and Pediatrics, 4th ed, WB Saunders, Philadelphia 1996. 13. Bruch C, Schmermund A, Dagres N, et al. Changes in QRS voltage in cardiac tamponade and pericardial effusion: reversibility after pericardiocentesis and after anti-inflammatory drug treatment. J Am Coll Cardiol 2001; 38:219. 14. Cheitlin, MD, Armstrong, WF, Aurigemma, GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline for the clinical application of echocardiography www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm (Accessed on August 24, 2006). 15. Plotnick GD, Rubin DC, Feliciano Z, Ziskind AA. Pulmonary hypertension decreases the predictive accuracy of echocardiographic clues for cardiac tamponade. Chest 1995; 107:919. 16. Reydel B, Spodick DH. Frequency and significance of chamber collapses during cardiac tamponade. Am Heart J 1990; 119:1160. 17. Leimgruber PP, Klopfenstein HS, Wann LS, Brooks HL. The hemodynamic derangement associated with right ventricular diastolic collapse in cardiac tamponade: an experimental echocardiographic study. Circulation 1983; 68:612.

http://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade/abstract/1






































18. Torelli J, Marwick TH, Salcedo EE. Left atrial tamponade: diagnosis by transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1991; 4:413. 19. Fusman B, Schwinger ME, Charney R, et al. Isolated collapse of left-sided heart chambers in cardiac tamponade: demonstration by two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1991; 121:613. 20. Himelman RB, Kircher B, Rockey DC, Schiller NB. Inferior vena cava plethora with blunted respiratory response: a sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade. J Am Coll Cardiol 1988; 12:1470. 21. Restrepo CS, Lemos DF, Lemos JA, et al. Imaging findings in cardiac tamponade with emphasis on CT. Radiographics 2007; 27:1595. 22. Gold MM, Spindola-Franco H, Jain VR, et al. Coronary sinus compression: an early computed tomographic sign of cardiac tamponade. J Comput Assist Tomogr 2008; 32:72. 23. Uramoto H, Hanagiri T. Video-assisted thoracoscopic pericardiectomy for malignant pericardial effusion. Anticancer Res 2010; 30:4691. 24. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation 2006; 113:1622.



















Reference (Empyema)

1. Light, RW, Girard, WM, Jenkinson, SG, et al. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980; 69:507.

2. Mavroudis, C, Ganzel, BL, Cox, SK, et al. Experimental aerobic anaerobic thoracic empyema in the guinea pig. Ann Thorac Surg 1987; 43:298.

3. Strange, C, Tomlinson, JR, Wilson, C, et al. The histology of experimental pleural injury with tetracycline, empyema, and carrageenan. Exp Mol Pathol 1989; 51:205.

4. Aquino, SL, Webb, WR, Gushiken, BJ. Pleural exudates and transudates: diagnosis with contrast-enhanced CT. Radiology 1994; 192:803.

5. Waite, RJ, Carbonneau, RJ, Balikian, JP, et al. Parietal pleural changes in empyema: appearances at CT. Radiology 1990; 175:145.

6. Kearney, SE, Davies, CW, Davies, RJ, Gleeson, FV. Computed tomography and ultrasound in parapneumonic effusions and empyema. Clin Radiol 2000; 55:542.

7. Sahn, SA. The sun should never set on a parapneumonic effusion. Chest 1989; 95:945.

8. Colice, GL, Curtis, A, Deslauriers, J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: An evidence-based guideline. Chest 2000; 118:1158.

9. Horsley, A, Jones, L, White, J, Henry, M. Efficacy and complications of small-bore, wire-guided chest drains. Chest 2006; 130:1857.

10. Jerjes-Sanchez, C, Ramirez-Rivera, A, Elizalde, JJ, et al. Intrapleural fibrinolysis with streptokinase as an adjunctive treatment in hemothorax and empyema: a multicenter trial. Chest 1996; 109:1514.

11. Temes, RT, Follis, F, Kessler, RM, et al. Intrapleural fibrinolytics in management of empyema thoracis. Chest 1996; 110:102.

12. Davies, RJ, Traill, ZC, Gleeson, FV. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997; 52:416.

13. Bouros, D, Schiza, S, Tzanakis, N, et al. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusion and empyema. A randomized, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:37.

14. Diacon, AH, Theron, J, Schuurmans, MM, et al. Intrapleural streptokinase for empyema and complicated parapneumonic effusions. Am J Respir Crit CAre Med 2004; 170:49.

1. Thomson, AH, Hull, J, Kumar, MR, et al. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax 2002; 57:343.

2. Thommi, G, Nair, CK, Aronow, WS, et al. Efficacy and safety of intrapleural instillation of alteplase in the management of complicated pleural effusion or empyema. Am J Ther 2007; 14:341.

3. Tuncozgur, B, Ustunsoy, H, Sivrikoz, MC, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: a randomised controlled trial. Int J Clin Pract 2001; 55:658.

4. Tokuda, Y, Matsushima, D, Stein, GH, Miyagi, S. Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and complicated parapneumonic effusions: a meta-analysis. Chest 2006; 129:783.

1. Wozniak, CJ, Paull, DE, Moezzi, JE, et al. Choice of first intervention is related to outcomes in

the management of empyema. Ann Thorac Surg 2009; 87:1525.

2. Cassina, PC, Hauser, M, Hillejan, L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: Stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:234.

3. Lardinois, D, Gock, M, Pezzetta, E, et al. Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005; 79:1851.

4. Wurnig, PN, Wittmer, V, Pridun, NS, Hollaus, PH. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema. Ann Thorac Surg 2006; 81:309.

5. Chan, DT, Sihoe, AD, Chan, S, et al. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery "better" than thoracotomy?. Ann Thorac Surg 2007; 84:225.

management of cardiac tamponade · 104...

Documents