management of rectovaginal fistula

07.07.2017

1

Rektovajinal Fistüller

Dr. Tevfik Yoldemir BSc MScMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

www.yoldemir.com

Nedenler

• Obstetrik komplikasyonlar

• Travma ( yabancı cisim, pesser)

• İatrojenik ( Pelvik taban rekonstrüksiyonu için yapılan operasyonlar)

• Enflamatuar veya enfeksiyöz ( Crohn, abse, radyasyon)

• Neoplastik durumlar

Sınıflama

• Basit – vajenin alt veya orta 1/3 bölümünde yerleşen ve 2.5 cm den ufak olanlar

• Kompleks – vajenin 1/3 üst bölümünde yerleşen ve 2.5 cm den büyük çaplı olan ( Crohn hastalığı, ülseratif kolit, radyasyon tedavisi, kanser)

Obstetrik oluşan fistüller

• Çoğunlukla alt ½ vajende, puborektalis kası altında

• Bu kasın kasılması kivamli buyuk tuvaletin istemsiz atılmasını engeller. Sadece gaz ve likid tuvalet istemsiz kaçar.

• Vajenin ½ üst tarafında görülen fistüller uzamış travaya bağlı bası nekrozu sonucudur

• Puborektalisin üzerinde olduğundan istemsiz feces kaçırma vardır

Endikasyonlar / Kontraendikasyonlar

• Çoğunlukla cerrahi gerekir.

• Spontan iyileşme sıklığı azdır

• Belirsiz tanı, özellikle de urogenital yoldaki fistul tam anlamıyla belirlenemediğinde cerrahi kontraendikedir.

• Rektovaginal fistül enflamatuar değişiklikler tamamen geçtikten sonra tedavi edilebilir. ( yaklaşık 3 ay)

• Antiseptik, antibiotik, topikal östrojen yanında geçici kolostomide gerekebilir.

• Radyasyona bağlı fistüllerde etraf dokuların normale dönmesi beklenmemelidir. Malignensi şüphesi olduğunda biyopsiler ile doğrulanmalıdır.

Cerrahi riskler / Aydınlatılmış Onam

• Perioperatif riskler – enfeksiyon, kanama, transfüzyon, urogenital veya GIS ilave yaralanma (kolostomi- ileostomi)

• Fistül reküransı

07.07.2017

2

Operasyon Planı

• Anamnez, Muayene, Dokumentasyon

• Fistülün doğru tanısına yönelik değerlendirme

• Anestezi altında muayene. Vajenden rektuma ince bir probunilerletilmesi

• Rektal muayene. Özellikle anal sfinkterin bütünlüğü bakılmalı.

• Malignensi dışlamak için gerektiğinde biyopsi

• Renk testi . Rektumdan boya verip anal kanalı şişirilmiş foley ile tıkamak veya rektumu hava ile doldurup vajeni suyla doldurmak

• Rektoskopi, kolonoskopi.

• Kontrastlı BT veya MRI

Operasyon Planı -devam

• Diğer jinekolojik patolojilerin dışlanması

• Cerrahi alanda enflasmasyonun olmadığını teyid etme.

• İşlem için aydınlatılmış onam

• Anestezi muayenesi

• Tromboz profilaksisi

• Antibiotik profilaksisi ( cerrahiden 30 dk önce 1/2 kuşak sefalosporin

• Genellikle zor vakalarda gereken süre 2-3 saattir

İşlem - Hazırlık

• Litotomi pozisyonu

• Boyama ve örtülme

• Mesane kateteri

İşlem - Transvaginal fistül eksizyonu

• Küçük orta büyüklükte, alt veya orta vaginalbölümdeki fistüller transvaginal eksizyon ve tabakalı kapatmaya uygundur

• Fistül görülüp vajenmukozası Allis klempleri ile tutulduktan sonra sağlıklı mukozaya ve fistül etrafına insizyon yapılır.


• Vaginal duvarın sirküler insizyonu kranial ve kaudalolarak uzatılır; vajenrektovaginal septumboyunca tüm yönlerde serbestleştirilir ki rektumun gergin olmadan tabakalı kapatılması mümkün olsun.

• Rektuma hasar olmasın diye diseksiyon vaginalfasyaya yakın yapılır. Epinefrinli salin vajenduvarına enjekte edilir.


• Fistül ile çevreleyen skardokusu rektumdan eksize edilir. Anusten fistüle ince bir probe ilerletilerek fistül etrafındaki doku probasütür ile bağlanabilir. Probgeri cekilerek fistülün lumeni rektuma çökertilir

• Fistül 3/0 emilen sütür ile separe ve 2 sıra dikilir. Sütür rektal mukozayı almayacak sekilde tüm rektum duvarını alacak şekilde geçirilir.

07.07.2017

3

İşlem- Transvaginal fistül eksizyonu

• Vaginal ve rektal duvarların birbirinden ayrı olması için levator kaslar ortada yakınlaştırılabilir. Graciliskası veya Martiusbulbokavernozus –yağ fleprekonstrüksiyonu uygulanabilir.

• Sonrasında vajene separe emilen sütürler atılır ancak sekresyonların akması için çok sık olmamalıdır.

İşlem - Trans-sfinter fistülün ayrılması ve perine rekonstrüksiyonu

• Eksternal anal sfinterinyakınında ve üzerinde derin yerleşimli fistüllerde endikedir

• Çoğunlukla kötü iyileşmiş 3 / 4. derece perine yırtıklarına veya intakt sfinkterin arkasında düğme deliği yırtıklara bağlıdır

• Öncelikle fistül etrafındaki vaginal mukoza bistüri ile ayrılır. Vajen duvarındaki insizyonkranial olarak uzatılarak rektum mobilize edilir. Fistül- anüs-eksternal anal sfinkterarasındaki köprü bir prob veya parmakla ayrılır.


• Fistül etrafındaki skardokusu eksize edilir. Vajen kranial ve lateralolarak mobilize edilir ki

rektum gerilme olmadan dikilebilsin.


• Rektum duvarı iki sıra, eriyebilen 3-0 veya 4-0 sütür ile, separe , kenar kenara veya içe katlanır

şekilde dikilir.


• Sfinkterin uçları eriyebilen 3-0 veya 4-0 sütür ile, separe, sirkulerolarak dikilir.

• Uygunsa levatorlarbirleştirilir.

• Cilt dikişi intrakütan veya separe sütür ile konulur.

07.07.2017

4

İşlem - Transvers transperineal fistül eksizyonu

• Perine ve sfinkterin intakt olduğu, sfinkterin üstünde ve vajenin orta kısmındaki fistüller için yapılır.

• Fistul yeri prob ile belirlenir. Perineye salin infüzyonu yapılır. Introitus ile anus arasında transvers insizyon yapılır.

• Vaginal mukoza fistüle kadar ve hatta yeterli genişlikte etrafına doğru diseke edilir.

• Fistül lumeni ön tarafta vajene doğru arka tarafta da rektum duvarına doğru çıkartılır.

• Vajen duvarı birkaç separe sütür ile kapatılır.

• Rektum 2 sıra transvers sütür ile kapatılır ve yan taraftan perineden getirilen doku ile kapatılır.

• Perine separe sütürler ile kapatılır

Bulbokavernöz flep

• Fistul belirlenir. Fibrotikfistül kenarları eksize edilir.

• Klitoris çevresinde defekteuyacak genişlikte deri çizilir

• Deri adasının kenarına kadar

bulbokavernöz üzerinde labia minora ve majoraarasında paralel bir insizyonyapılır.

Bulbokavernöz flep

• Deri adacığı kasa kadar insize edilir. Bu pedikülve tabanını oluşturacaktır.

• Önden ayrılarak posterior tarafa doğru bütünüyle dışarıya çıkartılır.

Bulbokavernöz flep

• Vajen mukozasının altından makas ile bir tünel oluşturulur, pediküllü deri flebı

defekte doğru çekilir. Tünel labium minoranınaltındadır.

Bulbokavernöz flep

• Deri flebi fistülün taze kenarlarına dikilir. Çift taraflı diseksiyonyapılırsa her iki cilt flebi

ortada birleştirilir.

Bulbokavernöz flep

• Üç tabaka kapatılır: cilt, ciltaltı yağ ve kas. Kas ve ciltaltı tabakasında sütürler seyrek

kullanılmalıdır.

• Koruyucu kolostomi 3 aydan sonra kapatılabilir.

07.07.2017

5

Kolostomi

• Kompleks fistüllerde gerekir

• 4 cm ve daha büyük fistüllerde

• Radyasyona bağlı oluşmuş fistüllerde

• İnflamatuvar bağırsak hastalığına bağlı oluşmuş fistüllerde

• Zaten kolostomisi olan hastalarda fistül tedavisi 8-12 hafta geciktirilebilir

• Geçici kolostomiler fistül tamirinden 3-4 ay sonra kapatılabilir

Postoperatif Bakım

• Sonda aynı gece çekilir

• Hasta ilk gazını çıkarana kadar tutulur

• Postop 1 de taburculuk

• Postop 24-72 saat sıvı diyet

• Dışkı yumuşatıcılar bir ay (magnezi kalsine)

• Alanın kuru tutulması (saç kurutucu)

Postoperatif Morbidite

• Fistülün tekrar etmesi

• İdrar yolu enfeksiyonları

• Bağırsak obstrüksiyonu

• Vajinal, anal veya rektal stenoz

• Dışkı kaçırma

• Seksüel disfonksiyon

Dikkatiniz için teşekkür ederim.

Sorular ve katkılar için :[email protected]

management of rectovaginal fistula

Health & Medicine