manažment diabetologickej ambulancie mudr. tatiana kupcová

Manažmentdiabetologickej ambulancie

MUDr. Tatiana Kupcová

Manažment diabetologickej ambulancie Obsah:

1. Špecifické predpisy a odporúčania

2. Pacienti v diabetologickej ambulancii a ich liečba

3. Typy vyšetrení a ich definícia

4. Vykazovanie zdravotnej starostlivosti pre ZP

5. Charakteristika problémov s vykazovaním ZS a revíziou ZS

6. Navrhované riešenie problémov

Špecifické predpisy a odporúčania

1. Odborné usmernenie MZ SR na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom s DM

Vestník MZSR 2011,ročník 5, čiastka 49 – 60

2. Odporúčania SDS

Algoritmus liečby DM 2.typu 2011

3. Príloha k nariadeniu vlády č.226/2005 Z. z.

Zoznam zdravotných výkonov a ich bodové hodnoty

4. Zákon o liekoch a zdravotníckych pomôckach č.362/2011

( účelná farmakoterapia, indikačné obmedzenia)

Pacienti v diabetologickej ambulancii

DM 1.typu E10

• liečený intenzifikovanou INZ liečbou

• liečený INZ pumpou

• liečený konvenčným INZ režimom

DM 2. typu E11

• liečený PAD, GLP – 1 agonistami

• liečený konvenčnou INZ liečbou

• liečený intenzifikovanou INZ liečbou

• liečený INZ pumpou

DM v tehotenstve 024

s preextistujúcim DM 1. alebo 2. typu, gestačný DM

Iné typy DM (sekundárny, MODY a pod.) E13

Pacienti s hraničnou poruchou GT R73

Typy vyšetrení

• prvé vyšetrenie

• dispenzárna kontrola

• kontrolné vyšetrenie

• akútne vyšetrenie

• predoperačné vyšetrenie diabetika

• vyšetrenie tehotnej s DM

• vyšetrenie pacienta s podozrením na hraničnú poruchu glukózovej tolerancie

Minimálna frekvencia vyšetrení za 1 rok

• Inzulínová pumpa 12 x

• Intenzifikovaný INZ režim 6 x

• Konvenčný inzulínový režim 4x

• Orálne antidiabetiká 3-4 x

• Diéta, režimové opatrenia 2 x

• Hraničnú porucha glukózovej tolerancie 1 x

• Pacientka s DM počas gravidity každé 2 týždne

Odborné usmernenie MZSR na poskytovanie ZS pacientom s DM

2011

Prvé vyšetrenie

Kompletné lekárske vyšetrenie s cieľom:

klasifikovať diabetes, zistiť prítomnosť diabetických komplikácií, zhodnotiť

predchádzajúcu liečbu a glykemickú kompenzáciu u pacientov so zisteným

diabetom, vypracovať plán liečby a poskytnúť základ pre ďalšiu starostlivosť.

Pri hodnotení zdravotného stavu každého pacienta sa majú vykonať príslušné

laboratórne vyšetrenia.

Zdravotnícky tím sa zameriava na zabezpečenie optimálneho manažmentu pacienta

s diabetom.

Prvé vyšetrenie

• anamnéza• fyzikálne vyšetrenie, EKG• laboratórne vyšetrenia a pomocné vyšetrenia• fakultatívne doplňujúce vyšetrenie• stanovenie cieľov glykemickej kompenzácie (FPG, PPG, HbA1c)• nefarmakologická a farmakologická liečba• edukácia pacienta podľa odporúčania SDS

úvodná edukácia• odporúčania: oftalmologické vyšetrenie, neurologické vyšetrenie, ak je

potrebné tak aj nefrologické , zubné a psychologické vyšetrenie

Vykazovanie výkonov pre ZP

Vyšetrenie Výkony pre ZP (kódy)

•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 ,3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c,66

•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 ,3635, 3525-26, 65

•kontrolné vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 ,3635, 3525-26, 65

•akútne vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65

•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b ,10

•vyšetrenie tehotnej s DM 60,(62, 63), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10c

•porucha GT – oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,

Dispenzárna kontrola

Pri každej dispenzárnej kontrole• doplnenie podrobnej anamnézy: vyhodnotenie dodržiavania komplexných liečebných

opatrení, vyhodnotenie Denníka diabetika so zápismi glykémií(SM), hodnotenie glykemickej kompenzácie, screening chronických komplikácii DM – zhodnotenie nálezov spolupracujúcich odborníkov

• fyzikálne vyšetrenie: zamerané na zhodnotenie stavu kardiovaskulárneho aparátu, TK, P, telesná hmotnosť, obvod pása, BMI.

• laboratórne vyšetrenia: glykémia nalačno, po jedle, prípadne aktuálna (náhodná) glykémia, glykozúria, ketonúria, MAU, UACR

HbA1c 4 krát ročne (podľa typu liečby a stupňa metabolickej kompenzácie), lipidické parametre- minimálne 2x ročne (ak má dyslipidémiu ), inak 1x ročne, pp.C – peptid

• edukácia pacienta v oblasti selfmanažmentu DM (DSME)• úprava liečby alebo zásadná zmena liečby



•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c, 66

•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65

•kontrolné vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65



•vyšetrenie tehotnej s DM 60,(62,63), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10- 10c


Kontrolné vyšetrenie

Po zásadnej zmene liečby :

(prechod na INZ, INZ pumpu, tehotná s DM )

• anamnéza: tolerancia INZ, alergické prejavy, zvládnutie aplikácie INZ a práce s glukometrom, výskyt hypoglykémií, vyhodnotenie Denníka diabetika so zápismi glykémií zo SM, zhodnotenie výtlačí s glukometra alebo INZ pumpy, zhodnotenie Zápisov jedál, zhodnotenie dodržiavania všetkých liečebných opatrení, zhodnotenie glykemickej kompenzácie

• fyzikálne vyšetrenie: zamerané na zhodnotenie stavu kardiovaskulárneho aparátu, TK, P, telesná hmotnosť

• laboratórne vyšetrenia: glykémia nalačno, po jedle, prípadne aktuálna (náhodná) glykémia, glykozúria, ketonúria

Kontrolné vyšetrenie

• reedukácia pacienta : nie je možné zvládnuť edukáciu pacienta pri

prechode na INZ pri jednom vyšetrení

(inštruktáž na INZ pero a glukometer, účinky INZ, hypoglykémia a PP , selfmonitoring glykémií , práca s Denníkom diabetika, zápisy jedálneho lístka, stanovenie individuálnych cieľov liečby DM )

• úprava dávok INZ, korekcie basal – bolus INZ dávok, zmena INZ režimu

Po nastavení pacienta na INZ je nutné opakované kontrolné vyšetrenie

( kôli reedukuácii a titrácii dávok INZ počas nasledujúceho mesiaca 3- 4x)

Neodosielame na hospitalizáciu – šetríme finančné prostriedky ZP



•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 3635, 3525-26, 15b, 10, 603a,15c,66

•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 ,3635, 3525-26, 65



•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b,10

•vyšetrenie tehotnej s DM 60, (62,63), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10c


Akútne vyšetrenie

Najčastejšie dôvody: hypoglykémia vyžadujúca pomoc druhej osoby, alebo RZP, prepustenie

z hospitalizácie, akútny infekt, aplikácia kortikoidov u ortopéda a iné

• doplnenie podrobnej anamnézy, zhodotenie stavu (RZP zápis, • prepúšťacia zpráva, nález od ortopéda a pod.) • fyzikálne vyšetrenie: zamerané na zhodnotenie stavu kardiovaskulárneho aparátu, TK, P, telesná

hmotnosť, obvod pása, BMI.• laboratórne vyšetrenia: glykémia nalačno, po jedle, prípadne aktuálna (náhodná) glykémia, zhodnotenie

glykemických profilov z Denníka diabetika (SM), glykozúria, ketonúria• úprava liečby: zmena PAD alebo dávok INZ, korekcie dávok v INZ pumpe, zmena INZ režimu, zahájenie

liečby INZ

•



•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c, 66



•akútne vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65,10c

•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b, 10

•vyšetrenie tehotnej s DM 60, (62, 63), 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 352,3525-26, 10 -10c


Predoperačné diabetologické vyšetrenie

Zhodnotenie celkového stavu pacienta, zamerané hlavne na:

• zhodnotenie aktuálnej glykemickej kompenzácie

• posúdenie chronických komplikácií cukrovky

• odporúčanie úpravy predoperačnej liečby (nutnosť prechodu na INZ ?)

• odporúčanie úpravy liečby a diétnych opatrení pri príprave na zákrok

v rámci jednodňovej chirurgie

• odporúčanie perioperačnej liečby

• edukácia pacienta zameraná na perioperačné obdobie








•vyšetrenie tehotnej s DM 60,(62,63), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10- 10c


Vyšetrenie pacientky s DM v gravidite

DM v gravidite ( pre poisťovňu DG: O 24 )

s preextistujúcim DM 1. alebo 2.typu,

gestačný DM

• prvé vyšetrenie pacientky s podozrením na gestačný DM

DG : Z 13.1 – ak pozitívny oGTT DG: O 24

• DM v gravidite

– časté kontrolné vyšetrenia (každé 2 týždne)

– pripravený komplexný materiál – starostlivosť o diabetičku

v tehotenstve


Vyšetrenie Výkony pre ZP (kódy)•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252,

3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c, 66

•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 258 (2-3x), 3635, 3525-26, 65




•vyšetrenie tehotnej s DM 60, (62 , 63 ), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10-10c

•porucha GT- oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,

Vyšetrenie pacienta s podozrením na DM

• ako u prvého vyšetrenia pacienta

• doplnenie oGTT ak je to nevyhnutné








•vyšetrenie tehotnej s DM 62 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10-10c

•porucha GT- oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,

Problémy pri vykazovaní výkonov ZS a ich revízii

Základný problém: diabetológia nemá vlastné kódy výkonov

Katalóg výkonov:

XIX. DIABETOLÓGIA, PORUCHY LÁTKOVEJ PREMENY A VÝŽIVY

Lekári v špecializačnom odbore diabetológia, poruchy látkovej premeny

a výživy môžu vykazovať zdravotné výkony aj zo všeobecnej časti Spoločné

výkony, ktorú tvoria časti I, II, III, IV,VI, a výkony z časti SVALZ podľa

vzorových špecializačných a certifikačných študijných programov.

10c Edukácia pri zistení diabetu, pri nastavovaní na antidiabetiká,

selfmonitoring glykémií glukomerom.

Výkon pod kódom 10c sa môže vykazovať u toho istého pacienta

pri zásadnej zmene liečby so zdôvodnením do zdravotnej dokumentácie.

818c Polygrafické EMG vyšetrenie

Posledná úprava Katalógu výkonov r.2005

Problémy pri vykazovaní výkonov ZS a ich revízii

• neexistuje rovnaký prístup v revízii vykazovania výkonov v rámci SR

(rôzne limitácie bodovania v rámci jednotlivých krajov )

• revízie mimo platného Katalógu výkonov- neuznávanie niektorých bodov, neuznávanie kombinácie výkonov ( viacnásobné 250b,3526,15b, 3635,

258 2-3x, viacnásobne v jednom mesiaci 63- pri nastavovaní na INZ,10c)

• vykazovanie pacienta pri nastavení na INZ ?

• vykazovanie dispenzárnych vyšetrení pacienta na intenzifikovanom INZ režime a vykazovanie pacientov na INZ pumpe ?

• problematické vykazovanie edukácie ?

Problémy s vykazovaním edukácie

kód 10:

rozbor a plánovanie cielených terapeutických postupov

na ovplyvnenie chronických ochorení alebo ochorení viacerých orgánových

systémov na účely racionálnej farmakoterapie vrátane rád, dokumentácie

Výkon môže vykázať lekár špecializovanej starostlivosti u toho istého

pacienta a toho istého ochorenia iba raz.

Viacnásobné vykazovanie výkonov sa zdôvodňuje.

Problém:

– (ne)uznávanie výkonu ZP (novozistený diabetik, zmena liečby)

– ako zdôvodniť viacnásobné vykazovanie vo výkaze pre ZP ?


kód 10c : edukácia pri zistení diabetu, pri nastavovaní na antidiabetiká,

selfmonitoring glykémií glukometrom.

Výkon pod kódom 10c sa môže vykazovať u toho istého pacienta

pri zásadnej zmene liečby so zdôvodnením do zdravotnej dokumentácie.

Problém :

– pri zistení diabetu , nastavovaní na INZ je nutná komplexná edukácia

(možnosť opakovaného vykazovania kódu 10c) – dohoda so ZP ?

– zhodnocovane SM glykémií u pacienta na ITT INZ liečbe a liečbe INZ

pumpou - (ne)možnosť vykazovať – dohoda so ZP ?

– ako zdôvodniť zásadnú zmenu liečby vo výkaze pre ZP ?

p


Inštruktáž na prácu s pomôckou- chýbajú kódy výkonov – cielená , odborná inštruktáž pacienta a oboznámenie pacienta alebo doprovodu s používaním

a obsluhou jednoduchých prístrojov a pomôcok

(glukometer, inzulínové pero)- výkon len raz pri tej istej pomôcke

Riešenie: dohoda so ZP ?

Príklady z iných odborov :

algeziológia a fyziatria: kód výkonu 510 – cielená inštruktáž pacienta

na použitie jednoduchých prístrojov a zariadení

ortopedická protetika : kód výkonu 3135 – cielená a odborná inštruktáž a oboznámenie pacienta alebo

doprovodu s používaním a obsluhou jednoduchých pomôcok

Štatistika poisťovní

• počet vyšetrení na 1 pacienta (parameter efektivity a kvality )

1. poisťovňa považuje za vyšetrenie aj výkony 250 a, 250b, 1

Príklad: lekár vyšetril v sledovanom období od 7.-12 /2011 290 pac.

počet vyšetrení vykázaných poisťovňou: 759

avšak skutočné vyšetrenia /kódy 62,63,60/ : 452

odbery do laboratória /pred kontrolou- kód 250a/: 234

predpis receptu mimo kontroly /kód 1/: 73

ak lekár boduje odber aj vyšetrenie v jeden deň, poisťovňa

vykáže len 525 vyšetrení

Skreslenie počtu vyšetrení na 1 pacienta:

759:290= 2.62 525:290= 1.81

Dohoda so ZP- ako vykazovať ?

2. rôzna fekvencia kontrol podľa liečby (metodické usmernenie)

(priemerný počet vyšetrení za odbornosť 2,21 -7/2011-12/2011 )

Minimálna frekvencia vyšetrení za 1 rok

• Inzulínová pumpa 12 x

• Intenzifikovaný INZ režim 6 x

• Konvenčný inzulínový režim 4x

• Orálne antidiabetiká 3-4 x

• Diéta, režimové opatrenia 2 x

• Hraničnú porucha glukózovej tolerancie 1 x

• Pacientka s DM počas gravidity každé 2 týždne

Odborné usmernenie MZSR na poskytovanie ZS pacientom s DM

2011

Štatistika poisťovní

• náklady na liečbu na 1 pacienta (parameter efektivity a kvality)

u pacientov liečených INZ sú oveľa vyššie ( nezohľadňuje sa skladba pacientov na ambulanciách – závažnosť ochorenia a jeho liečba )

• počty bodov na poistenca za SVALZ výkony

(parameter efektivity a kvality)

odporúčania SDS a ich dodržiavanie – frekvencia jednotlivých vyšetrení:

PPG, MAU, kreatinín(v sére ,v moči),UACR, úrea, lipidy a pod.

- aký je optimálny počet za SVALZ body /1 DIA vyšetrenie ?

( priemerný počet bodov na poistenca za SVALZ výkony- 1522 bodov-7.2011-12.2011)

HbA1c – rôzne metodiky vyšetrení v biochemických laboratóriách

– rôzne SVALZ body (diabetológ nevie ovplyvniť)

480 bodov fotometricky – 1600 bodov chromatograficky (HPLC)

Problémy s vykazovaním EKG

XIX. DIABETOLÓGIA, PORUCHY LÁTKOVEJ PREMENY A VÝŽIVY

Lekári v špecializačnom odbore diabetológia, poruchy látkovej premeny

a výživy môžu vykazovať zdravotné výkony aj zo všeobecnej časti Spoločné výkony, ktorú tvoria časti I, II, III, IV,VI, a výkony z časti SVALZ podľa vzorových špecializačnýcha vzorových certifikačných študijných programov

II. OSOBITNÉ POSTUPY

1. ZHODNOTENIE ZDRAVOTNÉHO STAVU

15c Zhotovenie EKG záznamu najmenej s 12 zvodmi bez opisu

XI. VNÚTORNÉ LEKÁRSTVO

603a Vyhodnotenie EKG v prípade, že odborný lekár s príslušnou

špecializáciou EKG len vyhodnotí (každý diabetológ má špecializáciu

z vnútorného lekárstva)

Zhrnutie

• revízia vykazovania výkonov poskytnutej ZS by mala byť vo všetkých poisťovniach v rámci celej SR jednotná

• dohoda medzi poisťovňami a poskytovateľmi ZS ohľadom vykazovania výkonov a kritériami revízie zdravotných výkonov v diabetológii

(poskytnúť písomne každému diabetológovi) • dohoda so ZP

– opakovaná edukácia (novozistený diabetik, diabetik

nastavovaný na INZ liečbu)

– hodnotenie SM glykémií (10c) u pacientov

na intenzifikovanej liečbe INZ a liečbe INZ pumpou

– vykazovania EKG diabetológom

Ďakujem za pozornosť

manažment diabetologickej ambulancie mudr. tatiana kupcová

Documents