manejo de ansiedad y depresion
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8/18/2019 Manejo de Ansiedad y Depresion
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MANEJO TERAPEUTICO DE
ANSIEDAD Y DEPRESION
Mg Carlos Alberto Saavedra Castillo
Medico Psiquiatra
Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatría
Hospital Hermilio ValdizanDpto de Análisis y Modificación del Comportamiento
(DAMOC)
1
XXI Curso de Terapéutica Medica 2016
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina San Fernando
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Agenda
1. Naturaleza y características de los trastornos de ansiedad y 2. Epidemiologia de los trastornos de ansiedad 3. Comorbilidad de los trastornos de ansiedad 4. Etiología 5. Algoritmo diagnostico de los trastornos de ansiedad y diagnostico
diferencial 6. Casos clínicos de TAG y TA en APS y Modelos etiológicos 7. Algoritmos de Tratamiento de TAG y TA 8. Trastornos depresivos
9. Etiología 10.Casos Clínicos
11. Algoritmos de tratamiento
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Ansiedad, formas exageradas de reacciones yconductas normales que tienen lugar anteacontecimientos estresantes.
En trastorno de ansiedad existen diversas
manifestaciones psicofisiológicas intensas ydesproporcionadas de temor, preocupación ,obsesión o depresión, ante situaciones oexperiencias vitales.
Naturaleza de los Trastornos de Ansiedad
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Trastornos neuróticos secundarios asituaciones estresantes y somatomorfos
Relacion historica con concepto de neurosis Termino de neurosis evitado en CIE 10 y DSM IV TR
Trastorno No psicóticos
Trastornos de ansiedad, depresivos o casos mixtos
Mayor peso etiológico de factores psicosociales
Leve a moderada intensidad
Frecuentes en Atención Primaria (APS) y población engeneral
Tendencia a la cronicidad
No aplica modelo de “enfermedad”
Importancia de tratamiento psicoterapéuticos
Lobo A,2013 09/02/20164
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Descripción de las
características
principales y de las
enmiendas a las
definiciones de los
principales
trastornos de
ansiedad
introducidas en el
DSM IV
Stone, Historia de
los Trastornos de
ansiedad en Stein& Hollander ( 2004)
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Prevalencia de los Trastornos de Ansiedad
Muestra Autor/
Ciudad/ País
Prevalencia Observaciones
Atención PrimariaEstudio de Zaragoza ( 1993)N = 15598 centros
11.5 %TAG: 4.5%Trastorno mixto ansiososdepresivo s. 4.4%TAPE: 0.8 %Trastorno de Adaptaciòn:1.4%
Trastorno de ansiedad como grupodiagnostico prevalenteAnsiedad somatizada en el 32.9% yansiedad asociada a trastornomedico en el 41.3%
Estudio de la OMS (1995)11 países
10%TAG : 7.9%TAPE: 2.1%
Trastorno de ansiedad masprevalente que los de depresión enalgunos países
Población en generalEstudios (ECA/Zurich)National Survey /Munich
2-8 % (11 % en riesgo a lo largo dela vida )TAG: -7%
TP: 1.5 – 3 %
TAG: 75 % asociado a otrosdiagnósticos
Plantas medicas de HospitalGeneralPerez Echeverria ( 1985)
Salvador ( 1987)
13 %
16%
Pacientes endocrinos ( 59% enpacientes hipertiroideos)(dos tercios de los trastornos deansiedad persisten al alta )Pacientes oncologicos
Suele debutar antes de los 30 años; Antecedentes familiares de ansiedad y/o depresión y frecuente enmujeres
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18,2
9,9
7,9
6
3,7
3,4
2
1,6
1,1
0,1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Episodio depresivo
TAG
Fobia social
TEPT
Trast. pánico
Agorafobia s P
Psicosis
TOC
Agorafobia c P
T. Bipolar
16,2
8,2
2,9
12,8
0,6
1,2
0,3
0,4
1,8
0,1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Episodio depresivo
TAG
Fobia social
TEPT
Trast. pánico
Distimia
Psicosis
TOC
Agorafobia
T. Bipolar
LIMA Y CALLAO SIERRA
Fuente: EEMSM-2002 Fuente: EESMSP-2003
Prevalencia de Vida de Trastorno Mentales Según CIE-10 en Lima y la
Sierra Peruana (Ayacucho, Cajamarca, Huaraz)
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Comorbilidad: Trastornos de ansiedad y
otros trastornos psíquicos.
Un tercio de todos los casospsiquiátricos tienen > 1 diagnostico
Trastorno de ansiedad comoprimer diagnostico :30 % Trastorno de ansiedad comosegundo diagnostico :40 %
Abuso de sustancias
Otros trastornos de ansiedadTrastornos de somatizaciónTrastornos de personalidadDistimia
Trastornos depresivosTrastornos de somatizaciónOtros trastornos de ansiedadAbuso de sustancias
Lobo A (2013) Manual de Psiquiatría pp: 395
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Etiología: Algunas teorías
Teorías fenomenológicas Fracaso ante conflictos psicológicos
Clave personal y humanista Proyecto vital no cumplido
Elaboración sentimental y afectiva de vivencias personales Claves espirituales y existenciales
“Vida sin sentido”
“Angustia vital” “existencial” “Un ser arrojado al mundo”
“Un ser para la muerte”
Lobo A (2013) Manual de Psiquiatría pp: 397
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Etiología: algunas teorías
Teorías conductistas Teorías cognitivas
• Ansiedad como respuesta aprendida• Condicionamiento clásico• Asociación directa de estímulos• Tendencia a generalización• Condicionamiento “operante”
•
Conducta como instrumento• “Refuerzos” • Técnicas terapéuticas• Desarrollo reciente notable• Efectividad documentada• Sencillas técnicas asequibles al NO
especialista
• Ansiedad como resultado de“cogniciones” patológica
• Cogniciones patológicas en trastornosde ansiedad:
• Sobreestimar el grado de peligro•
Infravalorar la capacidad deafrontamiento• Interpretaciones catastróficas• Distorsiones• Intervenciones potencialmente
asequibles al medico general
Lobo A (2013) Manual de Psiquiatría pp: 398-9
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Factores sociales
Morbilidad psíquica y factores sociales(Modelo biosocial de Golberg y Huxley)
Factores de Riesgo
Crianza inadecuada Adversidad social crónicaTemprana perdida
/separación de padres Acontecimientos vitalesestresantes
Factores de protección
Satisfacción con relacionesinterpersonales
Experiencia de éxito enalguna actividad
Adecuado contacto social
Rol de Modelos adecuados
Armonía conyugal
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Juicio etiológico en los trastornos de ansiedad
Ante un paciente con ansiedad ( odepresión)
¿Tiene Ud. algún problema?(psicosocial)
Énfasis en eventos amenazadores
( de “ pérdida” en depresiones)
¿Es comprensible el cuadro clinicoa la luz de ese problema ?
SiValorar de todos modos :
Posibilidad vulnerabilidad biológicaPersonalidad premorbida
NoSospecha con mayor fuerza factores
biológicos de vulnerabilidadAntecedentes familiares
Respuesta al tratamiento farmacologico
Valorar de todos modos:Factores Psicológicos
Entorno social
En un contexto de FactoresPredisponentesPrecipitantes
Mantenedores
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Diagnostico diferencial
Motivo de consulta (¿somático?)
Anamnesis y eventualmente exploración adecuada
Estado de ánimo : ¿ ansioso?Síntoma de ansiedad /angustia
(instrumento de cribado)
Síndrome de ansiedad/angustiaNo
Si
Hacia la causa del síndrome
Si
No
¡Enfermedades médicas que lo puede
explicar?
¿ Trastorno de AnsiedadSecundario?
¿Otro trastornopsíquico coexiste el
síndrome ?
Hacia la causa del síndrome
Única diagnostico/Es la respuesta psicologica(reacciòn/adaptaciòn) a la enfermedad somática /Coexiste con oytra enfermedad somatica o psiquica / comorbilidad
Diagnostico diferencial trastorno de ansiedad
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Diagnostico%20diferencial%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Diagnostico%20diferencial%20.pdf
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Caso clínico 1
Juan, 53 años, recuerda siempre haber sido una persona que se había “
preocupado” por cosas que nunca llegan a pasar; su posible ocurrencia
tenia poco fundamento en realidad, y si ocurrían, era improbable quefueran de graves consecuencias. Se describía a si mismo siempre con unsentimiento de tensión e intranquilidad, algunas veces tembloroso oestando al borde y sintiéndose irritable y fácilmente fatigado. Teniaproblemas para dormirse y permanecer dormido debido a las “
preocupaciones” . En momento de preocupación máxima, describía
síntomas de angustia autónoma, que incluyen boca seca, sudoración,taquicardia, aumento en la frecuencia urinaria y diarrea. Estos síntomas
estaban presentes la mayor parte de los días, en mayor o menor grado, ynunca empeoraban repentinamente
Había asistido a dos cursos de psicoterapia ,cada una con una duración demas de un año, así como a un “entrenamiento en relajación” y en
biorretroalimentaciòn
09/02/2016
14
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Caso clínico 1
Continuación: Ninguno de estos tratamientos había llevado a una reducción significativa
de los síntomas. Cuando las benzodiacepinas estuvieron disponibles, sumedico familiar comenzó el tratamiento con diazepan, el cual probó ser
notablemente eficaz durante los siguientes 20 años en dosis de 15 mg/ día. El paciente nunca incremento la dosis y en repetidas ocasiones, cuando el
o su doctor habían intentado suprimir el medicamento , los síntomasreaparecieron.
15
Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en Goldman(2001) Psiquiatría General
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María, 3O años, había experimentado episodios de angustia desde los 20 años. Estos
comenzaban espontáneamente “como caídos del cielo”, aunque con frecuencia
aparecían en el contexto del enfado o de otros extremos emocionales de tristeza o
decepción. Había despertado de su sueño, experimentando una sensación de
angustia en varias ocasiones. Aunque inicialmente se preocupaba de que los
escenarios o las circunstancias en los que ocurría la angustia podían estar causando
los episodios , después concluyó que no podía detectarse algún patrón confiable. Ella
no fumaba ni bebía alcohol y había suprimido la cafeína debido a que esta la hacía
sentir agitada.
Los ataque se caracterizaban por diaforesis, nauseas, escalofrío, temblor y temor de
hacer algo incontrolado. Los primeros episodios graves habían incluido síntomas
relacionados con hiperventilación, incluyendo “sofocamiento” , asfixia, molestia enel tórax, desmayo y parestesias, pero una vez que ella reconoció la asociación de las
crisis con la sobrerespiración, fue capaz de controlarlas aprendiendo a respirar “
despacio y superficialmente” .
La paciente presentó un aumento de frecuencia, pero no dela intensidad, de las crisis
de angustia en el periodo premenstrual
Caso clínico 2
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Caso clínico ……….continuación
Existían antecedentes familiares de episodios similares en edades que iban de los 25a los 45 años en su madre y de depresión en ambas partes de la familia .
Después de cada una de sus primeras crisis, la paciente buscaba tratamiento en una
sala de urgencias , o con su medico de primeros cuidados , quien la examinaba
cuidadosamente y, al no encontrar “ nada malo” , intento tranquilizarla diciéndole
que sus síntomas eran una manifestación de ansiedad .
Ella tomó por corto tiempo, benzodiacepinas, prescritas por su medico, refiriendosentirse “drogada”. La angustia ceso por un periodo de tres años y ocurrió menos de
una vez por mes por otros tres años. Ella permaneció , sin embargo preocupada
porque la angustia pudiera recurrir en cualquier momento. Durante los dos años
anteriores a que buscara el tratamiento, las crisis de angustia habían ocurrido al
menos dos veces por mes. Se le prescribió Imipramina hasta 100 mg/dia y cesaron
crisis, por 6 meses. Estas se reanudaron cuando dosis disminuyo a 75 mg/día
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Tratamiento de TAG y TA
Algoritmo de Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Tratamiento, criterios de derivacion y criterios de
tratamiento psicofarmacologico
Algoritmo de Trastorno de Angustia (TA)
Criterios diagnosticos de TA, derivacion y seleccion detratamiento
Tratamiento psicofarmacologico de TAG
Tratamiento Psicofarmacologico de TA
Terapia Cognitivo Conductual de TAG y TA
Terapia combinada de TAG y TA
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Trastornos Depresivos
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Generalidades
Trastornos afectivos o del humor Depresión Unipolar
Episodio depresivo
Trastorno depresivo recurrente
Depresión persistente (Distimia) Depresión reactiva o de adaptación
Trastornos con el síndrome maniaco o expansivo Episodio maniaco
Trastorno bipolar: TB I y TB II Trastorno persistente o: ciclotimia
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Tipos de depresión y ubicación nosotaxica
Clasificación (
Lobo,2013)
CIE 10
“Orgánica” Trastornos orgánicos Trastornos orgánicos
Endógena/ melancólica
( Mayor)
Trastorno de probable base
orgánica
Trastornos afectivos
Distimia ( Neurosisdepresiva)
Neurosis Trastornos afectivos
Reactiva ( trastorno deadaptación)
Neurosis / Trastorno deadaptación
Neurosis, etc
Personalidad depresiva Trastorno d personalidad,Otros
Trastorno d personalidad,otros
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Prevalencia
Depresión mayor: 3 – 5 % de la población mundial ( 5 -9% en mujeres; 2-3 % en varones ) Prevalencia de vida: 10-20 % en mujeres ; 5-10 % en varones
15 % de pacientes medico quirúrgico hospitalizados
Síntoma sugestivo 40 % 50 % de enfermos psiquiátricos
Fenómeno del Iceberg
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Entidad nosológica de la depresión
Sintoma Humor bajo, decaído(aunque el síntoma de consulta sea somático)
Síndrome depresivo
ENTIDADNOSOLOGICA
Otras entidades nosológicasDemencias con apatía
Delirium hipoactivoTrastornos depresivossecundariosAbuso de sustanciasTrastornos esquizoafectivosTrastornos de ansiedad (
cuadros mixtos)
Trastorno depresivo Tipo
Gravedad/disfunción
Riesgos¡Suicidio¡Somáticos
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Propuesta de cribado de trastornos
depresivos y de ansiedad
“Población diana”
¿ Como esta de ánimo?¿ Se encuentra nervioso?+ -
Escala de ansiedad de
Golberg (EADG) + Si ansiedad > 4Si depresión >2
- Si ansiedad < 4Si depresión
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Etiología biológica
Hipótesis noradrenergica ( disminución de ladisponibilidad de NA)
Hipótesis serotoninergica (disminución de ladisponibilidad de serotonina )
Hipótesis a la regulación a la baja ( Hipótesis down-regulation )
Hipótesis endocrina de la depresión (desinhibición del ejeHPA) hipersecreción de cortisol
Eje tiroideo ( disminución de respuesta de TSH)
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Etiología algunas hipótesis psicológicas
Conductismo Condicionamiento “operante” (Skinner)
Conductas depresivas como refuerzo
Modelización
Teorías “cognitivas” “cogniciones”
El individuo percibe situaciones Evalúa negativamente Respuesta emocional negativa Distorsiones
cognitivas Afronta la situación anticipando fracaso,rechazo
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Caso clínico
Enfermo con 50 años que presenta los siguientes síntomas desde hace más
de 2 meses: Estado de ánimo irritable o bajo la mayoría de las veces.Pérdida de placer en actividades habituales. Dificultad para conciliar elsueño.
Con un cambio grande en el apetito, a menudo con aumento o pérdida depeso. Cansancio y falta de energía. Sentimientos de inutilidad, odio a sí
mismo y culpa. Dificultad para concentrarse. Movimientos lentos o rápidos.
Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.
Sentimientos de desesperanza y abandono.
Pensamientos repetitivos de muerte
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Criterios diagnosticos y de gravedad de Episodiodepresivo
Evaluacion de la depresion
Criterios diagnosticos de Trastorno depresivo mayor y
diagnostico diferencial Tratamiento Psicologico y Psicofarmacologico de la
Depresion
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Criterios%20dignosticos%20y%20de%20gravedad%20de%20Episodio%20depresivo.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Criterios%20dignosticos%20y%20de%20gravedad%20de%20Episodio%20depresivo.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Evaluacion%20de%20Episodio%20depresivo%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Terapia%20Cognitivo%20Conductual%20de%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Terapia%20Cognitivo%20Conductual%20de%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Terapia%20Cognitivo%20Conductual%20de%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Terapia%20Cognitivo%20Conductual%20de%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/criterios%20diagnostios%20y%20diagnostico%20diferencial%20de%20%20la%20depresion%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Evaluacion%20de%20Episodio%20depresivo%20.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Criterios%20dignosticos%20y%20de%20gravedad%20de%20Episodio%20depresivo.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Criterios%20dignosticos%20y%20de%20gravedad%20de%20Episodio%20depresivo.pdf
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Caso clínico
DIAGNOSTICO: Por el test de depresión de MADRS, y por los
síntomas. Por el laboratorio: existen alteraciones de neurotransmisores, como
disminución de la actividad de la serotonina y noradrenalina, de ladopamina, acetil-colina y gaba.
Alteraciones neuroendocrinas, como aumento de la secreción de cortisol, yrespuesta baja o nula al test de supresión de la dexametasona.
En éste enfermo, en éstas pruebas no se observó alteración alguna.
En la Neuroimagen: aumento de flujo en regiones límbicas, y disminucióndel cortex prefrontal.
Se observó (electroencefalograma – EEG del sueño): Aumento de lalatencia del sueño, y disminución de la latencia Rem.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Anexo_9_Instrumentos_de_evaluacion_de_la_depresion.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/Anexo_9_Instrumentos_de_evaluacion_de_la_depresion.pdf
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Caso clínico
Paciente de 32 años que acude a primera visita a los Servicios dePsiquiatría del Hospital XXY derivada por psicólogo por valoraciónde tratamiento psicofarmacológico.
Se trata de chica sin antecedentes psiquiátricos previos que desdehace aproximadamente medio año realiza seguimiento con
psicología por trastorno adaptativo con sintomatología mixtaansiosa depresiva raíz del divorcio y problemática económica ylaboral que ha ido evolucionando hasta cumplir criteriosdiagnósticos de trastorno depresivo mayor pesar terapia cognitivo-conductual iniciada hace más de 6 meses.
En el momento actual presenta importante sentimientos de tristeza,frustración y desesperanza con elevada labilidad, fácil tendencia alllanto, llegando a verbalizar ideas de muerte.
http://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.php
http://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.phphttp://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.phphttp://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.phphttp://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.phphttp://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.phphttp://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.phphttp://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.phphttp://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.phphttp://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.phphttp://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.php
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Caso clínico
Refiere también importante pérdida de 10 kg de peso en los
últimos 4 meses por hiporexia dado sensación de nudo en elestómago que le impide comer. Explica falta de ánimoshabiendo abandonado las actividades lúdicas y hobbies (antessalía a correr con unas amigas, iba al gimnasio, ..) desde haceunas semanas ni siquiera sale de casa.
Refiere además, insomnio de conciliación y mantenimiento demeses de evolución refractario a tratamiento con alprazolam12:25 mg pautado por el médico de cabecera.
De baja laboral desde hace unos meses por interferencia de susintomatología en su actividad laboral. Explica que ha mejorado
con la terapia cognitivo conductual que realiza semanalmentecon la psicóloga pero se considera necesario dada estaevolución tórpida - iniciar algún tipo de tratamientopsicofarmacológico
http://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.php
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Guia de Practica Clinica sobre el Manejo de Depresion en Adultos (2014)
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Guia de Practica Clinica sobre el Manejo de Depresion en Adultos (2014)
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Depresión Adultos y Adultos Mayores
Agudo Crónico ComorbilidadTristeza,llanto,fatiga,pèrdida deinterés. Evolución de 2 semanas,Ideas suicidas
Días asintomàticos, sentimientos deminusvalía,desesperanza,culpa,tristeza,llanto
Dos años de evolución. Ideas suicidas
Enfermedad medica u otrotrastorno psiquiátrico
Exploración física para detectar posiblesenfermedades orgánicas que estén dando uncuadro depresivo
Perfil tiroideoGlucocorticoides
Determinar grado de depresión de acuerdoa la intensidad de los síntomas y cronicidad
Depresión leve Depresión moderada
Tratamientofarmacológico
1er Nivel
Tratamientofarmacológico
1er Nivel
Depresión Psicotica Distimia
Tratamientofarmacológico
1er Nivel
Tratamientofarmacológico
1er Nivel
Si tiene Insight, se transfiere a Psicoterapia con especialistas de salud mental 2do y 3er
nivel de atención
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Medico No PSIQUIATRA en los trastornos depresivos y de
ansiedad ESQUEMA de la Intervención Terapéutica
Seguir los principios generales del tratamiento
Desde la primera entrevista actitud y psicoterapiabásica de “apoyo”
Trato por el medico deAtención Primaria
Derivación a saludmental consulta conpsiquiatra de enlace
NO
¿ Necesita tratamiento farmacológico?SI
Si, fundamental Combinadocon estrategias básicas no
farmacológicas
No se pueden intentar estrategiasbásicas No farmacológicas
Medidas físicas: Medidas higiénicasTécnicas de relajación
Medidas psicológicasTécnicas de resolución de problemasOtras “distracción” , “afrontamiento” Técnicas especiales: retribución