ENFOQUE DE PACIENTE CON HIPERGLICEMIAS A NIVEL HOSPITALARIO."La evidencia clínica y las recomendaciones de los expertos por sí solas, no pueden mejorar las vidas de los pacientes"

A. Clasificación:

DM1

•Destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina.

DM2

•Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia a la insulina.

Diabetes gestacional

•Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes.

Otros

•Defectos genéticos en la función de las células beta.

•Defectos genéticos en la acción de insulina

•Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística)

• Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de trasplante de órgano).

B. Diagnóstico de diabetes:

Uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2.

• A1C > 6.5%

• Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o

• Glucemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o

• Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL en pacientes sintomáticos o con crisis hiperglicémica.

Hemoglobina glicosilada

• Dos veces al año en pacientes dentro de metas metabólicas o 4 veces al año en aquellos con cambio en su terapia o quienes no cumplen metas glucémicas.

• Correlación de HbA1C con glucemia promedio:

Algoritmo de InsulinoterapiaInsulina basal (normalmente con metformina ± otro agente oral)

• 10 U/día o 0,1-0,2 U/kg/d• Ajuste 15-10% o 02-04 U una vez a dos veces por

semana para alcanzar la glucosa en ayuno objetivo• Disminuir la dosis en 4U o 10-20% de la hipoglucemia

Si no se controla después de que se alcance la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis >0,5 U / kg / d(Considere RA GLP-1 inicial)

↓ ↓

Añadir 1 inyección rápida de insulina antes de la comida más grande• 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C <8%,

considere la posibilidad de disminuir la dosis basal de la misma cantidad

• Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza la auto-monitorización de glucosa objetivo

• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia

Cambie a la insulina premezclada dos veces al día• Divida la dosis basal actual en 2/3 AM, PM 1/3, o ½ AM,

½ PM• Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos veces por

semana para alcanzar el objetivo de la auto-monitorización de la glucemia (AMG)

• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia

Si no se controla, considere bolo basal

Añadir ≥2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas: bolo basal• 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal/comida. Si A1C <8%, considere la disminución basal por la misma dosis• Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza objetivo AMG• Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia

Insulinoterapia

• Dosis total 0.4 U /kg – 1 u/kg dia.

• Esquema basal- insulina de larga accion

• Esquema basal+plus- 1 insulina prepandrial

• Esquema basal+bolo – Insulinas prepandriales

bas

al•1 dosis 10 U

noche. 0.1-0.2 U/KG

•2 dosis 0.4-1 U/kg/diaProm 0.5

•2/3 dia y 1/3 noche

Bas

al+b

olo •0.4-1

U/kg/diaProm 0.5

•50-50

•2/3 y 1/3

Insulina Ultralenta

Metas glucémicas

• Para adultos y adultas no gestantes:• HbA1C <7%

• Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)

• Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)

• Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades.

• Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.

• Para gestantes sin antecedentes de DM:• Pre-prandial: <95 mg/dl

• 1h post prandial: <140 mg/dl

• 2h post prandial: <120 mg/dl

• Para gestantes con antecedentes de DM:• Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl

• Post prandial: 100-129 mg/dl

• HbA1C <6%

Metas glucémicas- Hospitalización

• Hiperglucemia en los pacientes hospitalizados se define como niveles de glucosa en la sangre >140 mg / dL

• Valor HBA1C > 6.5% Sugiere que la diabetes precedió a la hospitalización

• Insulinoterapia debe iniciarse > 180 mg mg / dL

• Objetivo rango de glucosa de 140-180 mg / dL

• Comorbilidades , centros donde monitoreos de glucosa o una estrecha supervisión de enfermería no es factible.

• Objetivos más estrictos,

• 140 mg /dl cuando esto pueda lograrse sin Hipoglucemia

Glucometros

• Significativas discrepancias entre muestras capilar, venosa y arterial

• Se han observado muestras en pacientes con concentraciones bajas o altas de hemoglobina y con hipoperfusión

Monitoreo continuo de glucosa

• mediciones frecuentes de niveles de glucosa, así como la dirección magnitud de las tendencias de la glucosa,

• Estudios han demostrado no ayuda mejorar el control de la glucosa, pero si mayor número de eventos hipoglucémico

AGENTES HIPOGLICEMIANTESEN PACIENTES HOSPITALIZADOS

• La insulina es el tratamiento preferido control Glicémico

• Los medicamentos orales deberían darse en el hospital, seguir un protocolo para reanudar 1-2 días antes del alta.

• Insulinas tipo lapicero son el tema de una advertencia de la FDA

• enfermedades transmitidas por la sangre

Terapia de insulina

• Cuidado Crítico- La infusión de insulina se ha demostrado ser el mejor método para lograr los objetivos de glucemia

• Cuidado no crítico

insulina con componentes

basales, nutricionales

y de corrección

Insulina basal O una insulina de corrección

basal más bolus

Insulina de acción corta antes de las comidas o

Cada 4-6 h

• Insulina de acción corta antes de las comidas o Cada 4-6 h

Hipoglicemia

• Un valor de alerta de glucosa de <70 mg / dL

• Considera una glucosa en sangre <54 mg / dL

• Los síntomas de la hipoglucemia incluyen, pero no se limitan a, temblores, irritabilidad, confusión, taquicardia y hambre.

• Hipoglucemia severa puede ser reconocida o no reconocida y puede progresar a pérdida de conciencia, convulsión, coma o muerte.

Tratamiento• Consumo de carbohidratos

• Dextrosa al 5% y al 10% -25 gr de glucosa

• Glucagon :1 mg (1 UI) administrada IM, IV o SC.

191

121 Kg0.4-1 U Kg : 0.5 U/kg/ dia x 121 Kg60 unidades diaBasal : 2/3 y 1/3 = 2/3 : 40 y 1/3: 20

Basal + bolo : 50-50 = 30 y 30 30 U 2/3: 20 y 1/3 :10 ----- 30 en 3= 10 U cada comida

2/3 y 1/3 = 2/3 : 40 (2/3:26 y 1/3:14) 1/3: 20 en 3 = 7-7-6 U