8/16/2019 Notas Medicas de Hospitalizacion

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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-16

SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINIC

Notas Médicas de Hospitalización

 Kenya Giselle De La Cruz C

MAYO DE

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NO$A% &NG'E(O

•

(i)nos vitales• 'esu*en del interro)atorio+ e,ploración

-.sica y estado *ental•  'esultados de estudios en los servicios

au,iliares de dia)nóstico y trata*iento• $rata*iento• /ronóstico0

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H&($O'&A CL1N&CA

•

&N$E''OGA$O'&O%2 3ic4a de identi5cación

2 Antecedentes 4eredo -a*iliares

2 Antecedentes personales

patoló)icos y no patoló)icos2 /adeci*iento actual

2 &nterro)atorio por aparatos ysiste*as

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H&($O'&A CL1N&CA

•

E6/LO'AC&7N 31(&CA%- Ha8itus e,terior

- (i)nos vitales

- Datos de ca8eza+ cuello+ tóra,+a8do*en+ *ie*8ros y )enitales

• 'esultados de estudios de la8oratorio+)a8inete y otros

• $erapéutica e*pleada y resultadoso8tenidos0

•  Dia)nósticos

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NO$A DE E9OL:C&7N

• Evolución y actualización delcuadro cl.nico

•  (i)nos vitales• 'esultados de los estudios de los

servicios au,iliares de

dia)nóstico y trata*iento•  Dia)nósticos0•   $rata*iento e &ndicaciones

*édicas0

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NO$A DE 'E3E'ENC&A;$'A(LA

• 3ec4a y 4ora en

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NO$A /'E2O/E'A$O'&A

•

 3ec4a de la ciru).a• Dia)nóstico• /lan

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NO$A /'E2ANE($E(&CA

•

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICADE ANESTESIOLOGIA.

• Docu*entar los si)nos vitales0•  'e)istrar el inicio del procedi*iento

anestésico0•  'e)istrar el inicio del procedi*iento

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NO$A /'E2ANE($E(&CA

•

Anotar la técnica utilizada0•   $ipo y cantidades de l.

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NO$A /O(2O/E'A$O'&A

•

 Dia)nóstico pre2operatorio• Operación planeada• Operación realizada• Dia)nóstico post2operatorio• Descripción de la técnica

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NO$A /O(2O/E'A$O'&A

•

 Ayudantes+ instru*entistas+ anestesiólo)oy circulante+• Estado post2o y trata*iento

postoperatorio in*ediato• /ronóstico• Env.o de piezas o 8iopsias

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NO$A DE EG'E(O

•

3ec4a de in)reso;e)reso•  Motivo del e)reso•  Dia)nósticos 5nales• 'esu*en de la evolución y el

estado actual• Mane>o durante la estancia

4ospitalaria• /ro8le*as cl.nicos pendientes

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NO$A DE EG'E(O

•

/lan de *ane>o y trata*iento• 'eco*endaciones para

vi)ilancia a*8ulatoria• Atención de -actores de ries)o• /ronóstico•  En caso de de-unción+ las

causas de la *uerte acorde alcerti5cado de de-unción y si sesolicitó y o8tuvo estudio denecropsia 4ospitalaria0