auditoria medica de hospitalizacion

Diplomado de Auditoría Médica 2009

Asistencia Médica del Sur 1

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”

Facultad de Medicina Humana

“Daniel A. Carrión”

Diplomado

AUDITORÍA MÉDICA

MÓDULO VII:

Auditoría Médica de

Hospitalización



OBJETIVOS

Al finalizar el módulo el participante será capaz de:

1. Describir las características de la auditoría médica de hospitalización

2. Identificar las funciones del médico auditor en la auditoría de

hospitalización



ÍNDICE

Objetivos 2

Índice 3

Introducción 4

Auditoría médica hospitalaria 6

Auditoría médica concurrente 11

Hallazgos: No conformidades 14

Recomendaciones de la auditoría 16

Trabajo aplicativo 19

Evaluación del evento 20



INTRODUCCIÓN

Los criterios para seleccionar la auditoria son: problemas sea

prevalentes, con un diagnóstico clínicamente significativo o donde el

tratamiento sea efectivo y medible.

La auditoria está dirigida hacia el alcance y mejoramiento de la calidad

en el cuidado médico, tratando de mejorar los resultados en el paciente,

desarrollar un uso más costo-efectivo de los recursos y tener una función

educativa para los profesionales.

En la actualidad se incumple totalmente con el estándar de Normas

Técnicas para la elaboración de Historias Clínicas; por lo tanto tenemos No

conformidades mayores.

Para que la auditoria de hospitalización sea una manera útil de mejorar

la práctica médica, los médicos deben convencerse de su valor como

herramienta educativa, y como herramienta para una utilización con eficiencia

y equidad de los recursos. Está demostrado que la auditoria sumada a la

retroalimentación de los resultados obtenidos como un método de

implementación de un cambio, puede ser promovida por el acercamiento al

uso de protocolos e intervenciones educacionales. La participación en la

auditoria es probablemente la manera más efectiva que permite a los médicos

y a los equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar

la calidad de la atención que brindan a sus pacientes.



Por tanto, la auditoría será una pérdida de tiempo, dinero y esfuerzo si

no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso

prestacional, como en la actualidad se está haciendo, tanto el personal

médico, no medico, asistencial y administrativo en el hospital a fin de corregir

problemas como:

Actos médicos que están siendo realizados sin el uso de

estándares internacionales y nacionales.

Lentitud de procesos asistenciales para la atención de

emergencia y atención en hospitalización.

Ausencia de criterio medico multiespecializado en abordaje de

emergencias médicas y hospitalización.

Inexistencia de procesos y protocolos asistenciales en los

departamentos, lo que dificulta el tratamiento del paciente.



AUDITORÍA MÉDICA HOSPITALARIA

SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD

Integran el sistema de seguros de salud: por enfermedad y / o accidente

FINANCIADOR (Compañía de Seguros o EPS).

o Compañías de Seguros

o Entidades prestadoras de salud (EPS)

ASEGURADO (cliente, afiliado o “paciente”).

o En seguros privados podemos diferenciar:

Seguro Personal: Asegurado Titular y Dependientes

(Cónyuge o conviviente e Hijos)

Seguros Colectivos: Asegurado Titular y Dependientes

(Cónyuge o conviviente e Hijos) y Asegurados Padres

o En EPS:

Asegurado Regular

Asegurado derechohabiente

Cónyuge o concubino

Hijos menores de edad

Hijos discapacitados.

Asegurados potestativos

PROVEEDOR (Centros afiliados o entidades vinculadas): Proveedores

públicos o privados de salud (EPS)

o Clínicas, Policlínicos, Centros Médicos y otros establecimientos

de salud

o Médico particular

o Centros de apoyo al diagnóstico:



Laboratorios

Imágenes: Radiografías y ecografías, TAC, RMN

Medicina Nuclear

Otros

o Vendedores de insumos

o Farmacias y laboratorios

ENTIDAD SUPERVISORA (Superintendencias).

o Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud (SEPS)

o Superintendencia de Banca y Seguros (SBS)

OTROS SEGUROS

SOAT

Enfermedades y accidentes graves

Póliza Oncológica

Póliza para viajeros

Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR)

OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA DE HOSPITALIZACIÓN

Realizar la revisión ordenada y sistemática de los procesos médico-

administrativos de las prestaciones de salud.

Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atención.

Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos

diagnósticos y terapéuticos.

Preservar los derechos de los pacientes y mantener su fidelización.

Minimizar el riesgo moral.

Todo ello dentro del marco de los convenios contractuales establecidos,

las leyes vigentes y el Código de Ética del Colegio Médico del Perú



INSTRUMENTOS MÉDICOS DE VERIFICACIÓN

Historia clínica

Guías de práctica médica

Referencias bibliográficas reconocidas / Medicina Basada en la

Evidencia.

Sistematización de No Conformidades

Códigos de Enfermedades CIE 10

Formatos de registro de actividades

INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS DE VERIFICACIÓN

Manual de Normas de Facturación, Auditoría Médica y Procesos de

Atención.

Tarifario Convenido (SEGUS)

Contratos con los proveedores, convenios y acuerdos. Tabla de factores.

Planes de Salud (EPS).

Condiciones Generales de Póliza (Productos Modulares).

Base de datos de precios de medicamentos e insumos.

Base de datos de precios de prestaciones. (reporte histórico)

Expedientes Pre-facturados o facturados:

o Servicios de clínica

o Honorarios médicos

o Exámenes de ayuda al diagnóstico

o Farmacia e insumos

Otros:

o Ley General de Salud

o Código de Ética y Deontología del CMP



o Otras Leyes y Normas

TIPOS DE AUDITORÍA

Auditoría Retrospectiva: Según forma de pago

o De los expedientes de atenciones a crédito.

o De los expedientes de atenciones a reembolso.

Auditoría Concurrente de la atención hospitalaria.

Auditoría Prospectiva:

o Investigación de Casos

o Emisión de Cartas de Garantía

FUNCIONES DEL MÉDICO AUDITOR

Revisa diariamente expedientes de facturación de pacientes

hospitalizados en condiciones de alta, verificando los aspectos técnicos

médicos y los aspectos administrativos.

Realiza la Auditoría de la calidad de Historia Clínica (Registro adecuado,

correlación diagnóstico /tratamiento /exámenes auxiliares).

Comunica las No Conformidades al médico auditor del proveedor,

solicitando informes complementarios, para la justificación o

rectificación correspondiente.

Desarrolla la auditoría de la prestación de salud, con capacidad de

sustento en bibliografía científica, preferentemente basada en la mejor

evidencia.

Realiza la auditoria administrativa del expediente, basado en las

Normas de Facturación, Condicionados de pólizas, Plan de salud y

contrato establecido entre el financiador y el proveedor.



Registra y comunica las No Conformidades al financiador.

Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios.

Da conformidad en el expediente de facturación una vez evaluado, con

su sello y firma de Médico Auditor.

Realiza la solicitud de medidas correctivas al médico auditor del

proveedor.

Verifica la refacturación de los montos consecuente a la rectificación de

las No Conformidades señaladas.

Anota el Código CIE-10 en la hoja de preliquidación / liquidación de la

enfermedad que motivó la hospitalización.

Lleva el registro de las No Conformidades realizadas y los montos de

recuperos que generen.

Presenta mensualmente (por medio electrónico), al médico jefe de la

Unidad de Auditoria en Salud.

Visita en la concurrencia a los asegurados hospitalizados, consultando

por si existiera alguna no conformidad con el servicio del proveedor

Verifica la identidad del asegurado.

Identifica los casos de alto consumo y comunica a las unidades de

Emisión de Cartas de Garantía y Manejo de Casos.

A solicitud de otras unidades, revisa la historia clínica de los

asegurados, con la finalidad de identificar preexistencias o antecedentes

médicos no declarados

Recolecta datos de indicadores de desempeño



AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE

La auditoría médica no constituye un fin en sí mismo, no es un arte ni

una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica

institucional, identidad, espacio propio, y autonomía como materia de

aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud.

Es un moderno y eficaz medio de evaluar el proceso de atención médica

y sus costos. Involucra la calidad de atención médica y para ello debemos

tener presente sus propios paradigmas.

Diferencia conceptual entre control y auditoría.

Control. Compulsa o confrontación, comparación o cotejo de datos o

elementos de juicio como simple verificación o comprobación de hechos

o resultados. La tarea de control tiene por objeto la verificación de

hechos o resultados.

Auditoría. Utiliza los mismos instrumentos de control con otra

finalidad. Examina, analiza y extrae conclusiones. La tarea de la

auditoría es, a través del análisis de datos, extraer conclusiones y

formular recomendaciones y propuestas.

Tipos de auditoría médica

La auditoría médica puede efectuarse mediante:

Auditoría anticipada por medio de la autorización previa y reglada por

normas.



Auditoría concurrente, o realizada en terreno. Se realiza verificando

especialmente la situación del paciente en internamiento durante la

asistencia médica.

Auditoría a posteriori es la auditoría de facturación compartida.

Auditoría médica concurrente.

El control lo realiza el Médico Auditor en terreno, registrando sus

observaciones en una ficha de auditoría, siguiendo el formato de una historia

clínica o bien las modalidades más breves, registrando los aspectos principales

que merezcan observación. Esta información será de valor para el médico

auditor de facturación al momento de examinar la misma.

En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los

fines de la evaluación posterior.

Las conclusiones cobran singular importancia al determinar

observaciones y procedencias en el análisis de facturación.

Objetivo de la Auditoría Médica Concurrente.

Evaluar la calidad, oportunidad y pertinencia de los servicios medico-

asistenciales.

Analizar estancias prolongadas para identificar los posibles candidatos

a cuidado en casa o remisión, revisando los casos con el Médico

tratante y estableciendo comunicación con el Auditor de la Entidad

Contratante respectiva para gestionar dichas altas.

Facilitar la comunicación entre los auditores médicos concurrentes de

las entidades contratantes y de médicos tratantes, con el fin de

optimizar la relación y resolver dudas.



Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el período

de internamiento.

Estructura del informe

En el informe realizado por el médico auditor deberá consignarse

correctamente:

Fecha de inicio de la auditoría.

Lugar, establecimiento y su capacidad resolutiva, servicio y tipo de

hospitalización.

Datos del beneficiario: nombres, apellidos, número de afiliado, edad,

sexo y plan.

Fecha de ingreso y alta, horarios, así como características del alta:

médica, voluntaria, referencia u óbito.

Diagnóstico de ingreso, con presuntivos, probables y definitivos.

Datos de la enfermedad y estado actual, así como su pronóstico.

Estudios complementarios, con fecha de solicitud y realización.

Intervenciones quirúrgicas de emergencia o programadas, con fechas y

horas, protocolos quirúrgicos y anestésicos, obstétricos, etc.

Evaluación clínica del paciente, consignando el motivo de consulta y

comentarios de valor.

Diagnóstico de egreso confirmado.

Comentario final que incluya observaciones y opiniones, cantidad y

calidad de la prestación, así como la opinión sobre los débitos



HALLAZGOS: NO CONFORMIDADES

A continuación presentamos una lista de las no conformidades más

frecuentes y las acciones correctivas que se pueden recomendar:

NO CONFORMIDADES MENORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS

Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales.

Letra ilegible, falta identificación del profesional.

Posología no especificada.

Evoluciones médicas escuetas.

Ausencia de fecha y hora en repetidos registros.

Uso reiterado de formatos inadecuados.

Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica.

Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica.

Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en

protocolos y estándares.

Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir, falta de trabajo en

equipo.

NO CONFORMIDADES MAYORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS

Diagnóstico inicial inconsistente.

Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso.

Retraso en toma de decisiones en Hospital.



Insatisfactoria evaluación multiespecializada.

Todos los déficit de registro señalados (cada uno es una no conformidad

menor).

NO CONFORMIDADES MÁS FRECUENTES

Epicrisis en subestándares.

Evoluciones en subestándares.

Interconsultas inconsistentes.

Notas de enfermería desubicadas.

Ficha de anestesia ilegible.

Hojas utilizadas incorrectamente.

Desorden en secuencia de procesos.

Exámenes auxiliares no comentados.

Ausencia de protocolos y estándares.



RECOMENDACIONES DE LA AUDITORÍA

Las etapas en un proceso de auditoría médica de caso son: etapa de

planificación, etapa de ejecución, etapa de realización del informe y etapa de

seguimiento.

Quiere decir que las funciones del Médico Auditor no terminan cuando

emite su informe final, sino que continúan con la etapa de seguimiento y

verificación del cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el Comité.

El informe es elevado al Comité de Gestión de la Calidad quien lo eleva

al Director de la Institución.

¿Qué debe hacer la Dirección?

La dirección debe remitir el informe con las recomendaciones a los

servicios respectivos para la implementación de las recomendaciones.

A continuación se presenta un ejemplo del contenido de

recomendaciones.

SOLICITUDES DE ACCIÓN CORRECTIVA

Enmarcar al acto médico en estándares de atención.

Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento actualizados en todos

los Departamentos

Revisión de procesos de referencia ante situaciones críticas.

Evaluación pluriespecializada documentada, en forma oportuna y

protocolizada.



Privilegiar relación médico paciente (familia).

Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes.

COMO REDACTAR RECOMENDACIONES

a) Que la jefatura del Departamento de … y del servicio de ... considere

como criterio de programación quirúrgica, tener que contar con el

equipo de médicos especialistas para realizar el seguimiento

postoperatorio inmediato durante las 24 horas siguientes,

independiente del tipo de cirugía, en especial para la programación de

fines de semana y feriados; siendo importante que ante cualquier

limitación y/o necesidad se evalúe realizar turnos de retén o alguna

otra modalidad de asignación de funciones que deben quedar

establecida por escrito.

b) Que el jefe del servicio de … implemente y comunique a los

profesionales médicos, la realización obligatoria y semanal de

evaluación de la casuísticas de casos, actividad que deberá estar a

cargo de los profesionales médicos del servicio de hospitalización o

quien se designe de manera conjunta con los médicos residentes; a

efecto de que ello permita reorientar y retroalimentar experiencias de

manejo en los pacientes así como resolver cualquier situación derivada

de la atención de los pacientes.

c) Que el jefe del servicio de… encargue al médico programado para la

visita de hospitalización, la identificación y priorización diaria de los

pacientes que requieren de seguimiento y cuidados especiales; ya sea



para que se adopten medidas coordinadas con el equipo de guardia,

personal de enfermería o por el médico cirujano tratante. Debiendo para

ello habilitarse un cuaderno de seguimiento y cuidados críticos de

pacientes, el mismo que debe llenarse diariamente, y debe estar al

alcance de los profesionales de la salud para que se trabaje de acuerdo

a las prioridades señaladas como producto de las visitas médicas o del

plan de trabajo existente.

d) Que el jefe del servicio de … exhorte a los profesionales de la salud,

para que la comunicación del médico tratante con su paciente y

familiares debe realizarse lo más claramente posible, advirtiéndose los

riesgos de la cirugía y esto debe acreditarse en el proceso de

consentimiento informado.

e) Que el jefe de servicio de … disponga la realización de rondas en el

servicio, orientadas a mejorar la oportunidad del diagnóstico y de las

acciones quirúrgicas necesarias o de otro tratamiento requerido.

f) Que la Dirección Médica verifique el cumplimiento de la Norma Técnica

de Salud Nº022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de Salud para la

gestión de la Historia Clínica y exhorte a las jefaturas de Departamento

su cumplimiento bajo responsabilidad.



TRABAJO APLICATIVO

En su centro laboral, recabe una historia clínica y elabore un listado de:

1. NO CONFORMIDADES MENORES

2. NO CONFORMIDADES MAYORES

Elabore 5 recomendaciones indicando el área que debe asumir la

ejecución de la recomendación



Diplomado

AUDITORÍA MÉDICA EVALUACIÓN DEL EVENTO

MODULO VII

EVALUACIÓN DEL EVENTO: A continuación usted realizará la evaluación del Curso, de acuerdo a los ítems que se

describen a continuación. Agradeceremos se sincero en su evaluación, pues nos ayudará a fortalecer nuestras

actividades en la mejora continua de la calidad de los servicios que le brindamos. Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere, de acuerdo a su apreciación:

ITEMS Muy

bueno Bueno Regular Malo

Muy malo

DOCENTE

Conocimiento del tema

Uso de material didáctico

Metodología de enseñanza

MATERIAL IMPRESO

Contenido teórico

Contenido práctico

MATERIAL AUDIOVISUAL

Contenido teórico

Distribución del texto

Ilustraciones/gráficos

LOGÍSTICA

Ambiente de clases

Equipos

Refrigerio

Personal de apoyo/orientación

Información administrativa

Información académica

Horario de clases

Gracias por su confianza y colaboración.

LA GERENCIA GENERAL



Nota:

1) El trabajo aplicativo y/o la evaluación deberán ser desarrollados en

formato A4 y entregados en la oficina de coordinación académica, por

correo electrónico (en formato pdf) o a los promotores acreditados

ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA

2) Los cuestionarios y talleres aplicativos podrán ser desarrollados en

forma individual o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO

MÁXIMO.

3) Si se presenta un trabajo similar a otro, ambos serán descalificados.

4) Cada evaluación y/o trabajo práctico serán presentados en forma

independiente, consignando en la carátula de cada trabajo lo siguiente.

Datos personales de los participante (s).

Tema desarrollado y modulo al que pertenece.

Lugar y centro de trabajo.

auditoria medica de hospitalizacion

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