auditoria medica basada en la evidencia

VISIÓN PANORÁMICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA

VISIÓN PANORÁMICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA

Dr. José Leonardo Piscoya - ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143

Fellow American College of Physicians N° 046247Fellow American College of Physicians N° 046247

Voting Representative Voting Representative The International Society for Quality in Health CareThe International Society for Quality in Health Care

Dr. José Leonardo Piscoya - ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143

Fellow American College of Physicians N° 046247Fellow American College of Physicians N° 046247

Voting Representative Voting Representative The International Society for Quality in Health CareThe International Society for Quality in Health Care

Lima , setiembre del 2013Lima , setiembre del 2013

1. Génesis de la Auditoría Médica (AM)

2. Desarrollo en el Perú y el Mundo

3. Implementación del método

4. Modelos de AM adecuados a Normas ISO

5. Perspectivas





5. Perspectivas

Dr. José L. Piscoya ArbañilDr. José L. Piscoya Arbañil

¿Ha cambiado ¿Ha cambiado

la Educación la Educación

Médica?Médica?

¿Ha cambiado ¿Ha cambiado

la Educación la Educación

Médica?Médica?


HACE HACE (práctica)(práctica)HACE HACE (práctica)(práctica)

DEMUESTRA CÓMODEMUESTRA CÓMO (lo hace)(lo hace)DEMUESTRA CÓMODEMUESTRA CÓMO (lo hace)(lo hace)

SABE CÓMOSABE CÓMO (integra)(integra)SABE CÓMOSABE CÓMO (integra)(integra)

SABE SABE (recuerda)(recuerda)SABE SABE (recuerda)(recuerda)

Pirámide Pirámide de de

MillerMiller

Medicina de Familia 2002;1:49-52Medicina de Familia 2002;1:49-52Medicina de Familia 2002;1:49-52Medicina de Familia 2002;1:49-52





5. Perspectivas





5. Perspectivas

WHY IS THE ERROR RATE IN THEWHY IS THE ERROR RATE IN THEPRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? PRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? **

WHY IS THE ERROR RATE IN THEWHY IS THE ERROR RATE IN THEPRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? PRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? **

* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995

100 000 pacientes mueren anualmente en USA por

eventos adversos prevenibles.

5% a 10% de hospitalizados por errores (¿50%?)

47% residentes de Medicina Interna

34% un error mayor

14.7% un error en tres meses previos

100 000 pacientes mueren anualmente en USA por

eventos adversos prevenibles.

5% a 10% de hospitalizados por errores (¿50%?)

47% residentes de Medicina Interna

34% un error mayor

14.7% un error en tres meses previos

EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR*EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR*

* JAMA, September 6, 2006—Vol 296, Nº 9

CICLO DE LA AUDITORÍA*CICLO DE LA AUDITORÍA*CICLO DE LA AUDITORÍA*CICLO DE LA AUDITORÍA*

* BMJ Publishing Group 2006

Observación dela Práctica

Comparar conEstándares

Implementar Cambios

Evolución Histórica de la Auditoría MédicaEvolución Histórica de la Auditoría MédicaEvolución Histórica de la Auditoría MédicaEvolución Histórica de la Auditoría Médica

1750 A.C.1750 A.C. :: Código de Hammurabi.Código de Hammurabi.

460 A.C.460 A.C. :: Primum non nocere.Primum non nocere.

18481848 :: Muerte por cloroformo.Muerte por cloroformo.

18541854 :: Florence Nightingale en Guerra de Florence Nightingale en Guerra de

Crimea.Crimea.

18641864 :: Primera Comisión Investigadora sobre Primera Comisión Investigadora sobre

uso uso de cloroformo (Reino Unido). de cloroformo (Reino Unido).

1750 A.C.1750 A.C. :: Código de Hammurabi.Código de Hammurabi.

460 A.C.460 A.C. :: Primum non nocere.Primum non nocere.

18481848 :: Muerte por cloroformo.Muerte por cloroformo.

18541854 :: Florence Nightingale en Guerra de Florence Nightingale en Guerra de

Crimea.Crimea.

18641864 :: Primera Comisión Investigadora sobre Primera Comisión Investigadora sobre

uso uso de cloroformo (Reino Unido). de cloroformo (Reino Unido).

– El Código de Hammurabi El Código de Hammurabi

es sin lugar a dudas una es sin lugar a dudas una

de las mayores de las mayores

maravillas que nos ha maravillas que nos ha

legado la antigüedad, y legado la antigüedad, y

es uno de los primeros es uno de los primeros

intentos legislativos del intentos legislativos del

ser humanoser humano

– El Código de Hammurabi El Código de Hammurabi

es sin lugar a dudas una es sin lugar a dudas una

de las mayores de las mayores

maravillas que nos ha maravillas que nos ha

legado la antigüedad, y legado la antigüedad, y

es uno de los primeros es uno de los primeros

intentos legislativos del intentos legislativos del

ser humanoser humano

Evolución Histórica de la Auditoría MédicaEvolución Histórica de la Auditoría Médica Evolución Histórica de la Auditoría MédicaEvolución Histórica de la Auditoría Médica

19851985 :: Sociedad Internacional de Garantía de Sociedad Internacional de Garantía de

Calidad Calidad

de la Atención Médica (ISQua)de la Atención Médica (ISQua)

19871987 :: Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital

Almenara.Almenara.

19871987 :: JACHO (Joint Commision on Acreditation JACHO (Joint Commision on Acreditation

of of

Health Care Organizations).Health Care Organizations).

19891989 :: White Paper “Working for Patients”.White Paper “Working for Patients”.

19851985 :: Sociedad Internacional de Garantía de Sociedad Internacional de Garantía de

Calidad Calidad

de la Atención Médica (ISQua)de la Atención Médica (ISQua)

19871987 :: Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital

Almenara.Almenara.

19871987 :: JACHO (Joint Commision on Acreditation JACHO (Joint Commision on Acreditation

of of

Health Care Organizations).Health Care Organizations).

19891989 :: White Paper “Working for Patients”.White Paper “Working for Patients”.

Desarrollo de la Auditoría :Desarrollo de la Auditoría :Hitos Históricos en el PerúHitos Históricos en el PerúDesarrollo de la Auditoría :Desarrollo de la Auditoría :Hitos Históricos en el PerúHitos Históricos en el Perú

1968-711968-71 :: Hospital General de Tacna.Hospital General de Tacna.

19711971 :: Hospital General Base de Abancay.Hospital General Base de Abancay.

19711971 :: Hospital “Manuel Núñez Butrón” Hospital “Manuel Núñez Butrón”

(Puno).(Puno).

19791979 :: Seminario Taller: “Auditoría Médica” Seminario Taller: “Auditoría Médica”

CMP.CMP.

19871987 :: Carol Lewis en Hospital Almenara.Carol Lewis en Hospital Almenara.

1991-991991-99 :: José Piscoya en Hospital Almenara José Piscoya en Hospital Almenara

1999 - 091999 - 09 :: UNMSM doce Diplomados en UNMSMUNMSM doce Diplomados en UNMSM

1968-711968-71 :: Hospital General de Tacna.Hospital General de Tacna.

19711971 :: Hospital General Base de Abancay.Hospital General Base de Abancay.

19711971 :: Hospital “Manuel Núñez Butrón” Hospital “Manuel Núñez Butrón”

(Puno).(Puno).

19791979 :: Seminario Taller: “Auditoría Médica” Seminario Taller: “Auditoría Médica”

CMP.CMP.

19871987 :: Carol Lewis en Hospital Almenara.Carol Lewis en Hospital Almenara.

1991-991991-99 :: José Piscoya en Hospital Almenara José Piscoya en Hospital Almenara

1999 - 091999 - 09 :: UNMSM doce Diplomados en UNMSMUNMSM doce Diplomados en UNMSM

Visión de la AuditoríaVisión de la AuditoríaVisión de la AuditoríaVisión de la Auditoría

““Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la

salud, identificando deficiencias para proponer salud, identificando deficiencias para proponer

soluciones” (Crombie I.K., 1993).soluciones” (Crombie I.K., 1993).

““Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la

salud, identificando deficiencias para proponer salud, identificando deficiencias para proponer

soluciones” (Crombie I.K., 1993).soluciones” (Crombie I.K., 1993).





5. Perspectivas





5. Perspectivas


Ac

tivoA

ctivo

Ac

tivoA

ctivo

Educ Med 2011; 14 (2): 91-99Educ Med 2011; 14 (2): 91-99

Hacia nuevos modelos de enseñanza-aprendizaje en

Ciencias de la Salud

Hacia nuevos modelos de enseñanza-aprendizaje en

Ciencias de la Salud

El Cono del AprendizajeEl Cono del Aprendizajede Edgar Dalede Edgar Dale

El Cono del AprendizajeEl Cono del Aprendizajede Edgar Dalede Edgar Dale

El 90% de lo El 90% de lo que que decimos decimos

y hacemosy hacemos

El 90% de lo El 90% de lo que que decimos decimos

y hacemosy hacemos

Realizar una representación teatralRealizar una representación teatralSimular experiencias realesSimular experiencias reales

Hacer la cosa que se intenta aprenderHacer la cosa que se intenta aprender

Realizar una representación teatralRealizar una representación teatralSimular experiencias realesSimular experiencias reales

Hacer la cosa que se intenta aprenderHacer la cosa que se intenta aprender

Actividad Actividad purapura

Actividad Actividad purapura

Pa

sivo

Pa

sivo

Pa

sivo

Pa

sivo

El 70% de lo El 70% de lo que que decimosdecimos

El 70% de lo El 70% de lo que que decimosdecimos Participar en un debateParticipar en un debate

Tener una conversaciónTener una conversación

Participar en un debateParticipar en un debateTener una conversaciónTener una conversación

Actividad receptiva Actividad receptiva y participativay participativa

Actividad receptiva Actividad receptiva y participativay participativa

El 50% de lo El 50% de lo que que oímos y oímos y

vemosvemos

El 50% de lo El 50% de lo que que oímos y oímos y

vemosvemos

Mirar una películaMirar una películaIr a una exhibiciónIr a una exhibición

Ver una demostraciónVer una demostraciónVer algo hecho en la realidadVer algo hecho en la realidad

Mirar una películaMirar una películaIr a una exhibiciónIr a una exhibición

Ver una demostraciónVer una demostraciónVer algo hecho en la realidadVer algo hecho en la realidad

Actividad Actividad visualvisual

Actividad Actividad visualvisual

El 30% de lo queEl 30% de lo que vemosvemosEl 30% de lo queEl 30% de lo que vemosvemos Dibujos observadosDibujos observadosDibujos observadosDibujos observados

El 20% de lo que El 20% de lo que oímosoímosEl 20% de lo que El 20% de lo que oímosoímos Palabras oídasPalabras oídasPalabras oídasPalabras oídas

El 10% de lo que El 10% de lo que leemosleemosEl 10% de lo que El 10% de lo que leemosleemos LecturaLecturaLecturaLectura Actividad verbalActividad verbalActividad verbalActividad verbal

Después de 2 semanasDespués de 2 semanastendemos a recordar tendemos a recordar

Después de 2 semanasDespués de 2 semanastendemos a recordar tendemos a recordar

Naturaleza de la Naturaleza de la Actividad involucradaActividad involucrada

Naturaleza de la Naturaleza de la Actividad involucradaActividad involucrada

LINEA DE TIEMPOLINEA DE TIEMPO

01 DIC0801 DIC08

DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:OBSTRUCCION OBSTRUCCION

INTESTINALINTESTINAL““SS: I/C CIRUG-I/C SS: I/C CIRUG-I/C

PEDIATRIAPEDIATRIARX ABDOMENRX ABDOMEN

TX:SNG+SV+ NPO” TX:SNG+SV+ NPO”

38°.4 C-FC :150xmin Abdomen balonado

01 DIC0801 DIC08 01 DIC0801 DIC08 01DIC0801DIC08

““Dx. Obstrucción Dx. Obstrucción IntestinalIntestinalSS EXAM DE LAB.SS EXAM DE LAB.Reev. c/resultadosReev. c/resultadosI/c Pediatría”I/c Pediatría”

““Dx.Dx.OBST INTESTINALOBST INTESTINAL

D/C D/C INTUSUCEPCION” INTUSUCEPCION”

““RX ABDOMEN CONTROL: RX ABDOMEN CONTROL: AUMENTO DE NIVELES AUMENTO DE NIVELES

HIDROAEREOS”HIDROAEREOS”

RadiografíaAbdom

en: Niveles . RHA(-)

I/C CIRUGÍAHOSPITALIZ

A EN CIRUGÍA

PASA A SOP

“AMEG,MEN,MEH”. FEBRILABDOMEN DISTENDIDO DOLOROSO

MEDICO 1 PEDIATRA 1

CIRUJANO 1

CIRUJANO 1-2

““Dx.OBST Dx.OBST INTESTINAL. D/C INTESTINAL. D/C INTUSUCEPCIONINTUSUCEPCIONTRANS HIDRO-ETRANS HIDRO-EEvaluación Evaluación conjunta”conjunta”

11:3001 DIC08 01 DIC08

CIRUJANO 2

Niña de 5 meses, referida de Hospital Público II-1, con Dolor + Distensión abdominal- naúseas + vómitos (2 días)

EMERGENCIA HOSPITALIZACION CIRUGIA

09:40 12:30 18:00


01DIC0801DIC08

““DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO PREOP:PREOP:

OBSTRUCCION OBSTRUCCION INTESTINALINTESTINAL

DIAGNÓSTICO POST DIAGNÓSTICO POST OP :OP :

INTUSUCEPCIÓN INTUSUCEPCIÓN PASA A UVI “PASA A UVI “

LPE + Resección lateral +

Anastomosis T-T

02-03 DIC0802-03 DIC08 04 DIC0804 DIC08

CIRUJANO 2 : REPONE CIRUJANO 2 : REPONE SNG. SNG.

REPOSICIÓN VOL-VOL REPOSICIÓN VOL-VOL

““DX : EVISCERACION DX : EVISCERACION DE IV°DE IV°

PASA A SOPPASA A SOP

Abd distendido,

deposic semilíquidas

Secreción purulenta HO

3:30Evisceración

de Intestino4:30 SatO2 84%-

PA: 160/100

CIRUJANO 1 : Retira SNG- Reinicia LM19:30Vómito

bilioso

CIRUJANO 1-2

CIRUJANO 2 CIRUJANO 1

““Tx : Limpieza de Herida.Tx : Limpieza de Herida.CeftriaxonaCeftriaxona

Metronidazol”Metronidazol”

19:30

21:45 05 DIC08 05 DIC08

CIRUJANO 1- 2

05 DIC08 05 DIC08

RELAPARATOMÍA +

ILEOSTOMIA

CIRUJANO 1-2

“DX: PO4 LAP+EVISCER

ACIÓN IV°BOLSA DE

COLOSTOMIA”

SOP UVI SOP


06 DIC0806 DIC08

19:30 CIRUJANO 2 : 19:30 CIRUJANO 2 : REPONER SNG A REPONER SNG A

SUCCION –SUCCION –SUSPENDER VO.SUSPENDER VO.

11:00 CIRUJANO 1- Retirar SNG-

Probar TO2- Retirar S.

Vesical

07 DIC0807 DIC08 07 DIC0807 DIC08

DIAGNÓSTICO : DIAGNÓSTICO : EVISCERACION EVISCERACION

RECIDIVANTE DE IV°RECIDIVANTE DE IV°13:30 SATO2 : 91% SE 13:30 SATO2 : 91% SE

COLOCA OXIGENOCOLOCA OXIGENO

Tx: RETIRAR SNG (09 Tx: RETIRAR SNG (09 DIC)DIC)

10 DIC : V{OMITOS 10 DIC : V{OMITOS BILIOSOS, ABD BILIOSOS, ABD GLOBULOSO GLOBULOSO TIMPÁNICO TIMPÁNICO

8:30 Evisceración Recidivante

Se programa SOP

Abd distendido

. Ileostomía funcionant

e

RELAP+ ILEOSTOMIA

(cambio de posición)+ Drenaje

CIRUJANO 1-2

CIRUJANO1 CIRUJANO 1

TX : PASA A SOP (10:00 TX : PASA A SOP (10:00 AM)AM)

08 AL 10 DIC08 08 AL 10 DIC08

CIRUJANO 1- 3

11 DICO8

Evolución tórpida.Herida

dehiscente en su totalidad

CIRUJANO 1

20:15 SALE AL HOSP I.S.N-

LIMAESTABLE- AFEBRIL

UVI SOP UVI REFEREN

RESULTADOS :

Guías de Práctica Clínica del Servicio Quirúrgico de

Urgencias: del Hospital de Emergencias Pediátricas

(Guía de Práctica Clínica de la Invaginación Intestinal

en Niños)

DOMINIO PUNTAJE

Alcance y objetivo 55.3 %

Participación de los implicados 50%

Rigor en la elaboración 47 %

Claridad y presentación 45.5%

Aplicabilidad 55.7%

Independencia editorial 36.3%

Calificación: Calificación: Recomendable Recomendable

RESULTADOS :

Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:

Guidelines by the Surgical Infection Society and the

Infectious Diseases Society of America

DOMINIO PUNTAJE

Alcance y objetivo 72 %

Participación de los implicados 70 %

Rigor en la elaboración 73%

Claridad y presentación 72%

Aplicabilidad 78%

Independencia editorial 65%

Calificación: Muy Calificación: Muy Recomendable Recomendable

HALLAZGOSHALLAZGOS

Folio 02Folio 02: El formato de Referencia no lleva el sello del Médico tratante.

Folio 06 : La H.C no consigna Funciones

Vitales

Folio07Folio07: El formato de Interconsulta no consigna ni la hora ni la fecha de su contestación, y no detalla el examen fisico.

No código CIE10

HALLAZGHALLAZGOSOS

HALLAZGOS :

consentimieninformadoo

Folio 09: Folio 09:

Folio 09: Formato no

adecuado para Consentimiento Informado. No cuenta con consentimiento informado en ninguna de las

tres intervenciones

Quirúrgicas

HALLAZGOS :Folio 10 y 12: El informe de

Anestesiología tiene

enmendaduras y no cuenta con el

sello del AnestesiólogoFolio 11 . El

informe Operatorio

tiene anotaciones

agregadas con lapicero y partes no legibles.

HALLAZGOS :Folio 13 : en el segundo reporte Operatorio no se

consigna la hora de inicio ni de término

de la Cirugía

Folio 14 . No hay una descripción detallada de los

hallazgos operatorios

HALLAZGOS :Folio 19 : Existe enmendadura en

la fecha de evoluciónFolio 19-R / Folio

24: Cirujano 1 indica retirar SNG en

PO1 de ReLap, y PO2 de 2da

ReLap .Corrección de

notas de evolución.

HALLAZGOS :Folio 33 : No

existe fecha del día de evolución de enfermería, ni

n° de cama.Folio 37 : En

evolución de

enfermería Cirujano 1

da indicaciones Médicas

por teléfono.

HALLAZGOS :Folio 52 : No

existe ni el sello ni la firma del

profesional que brindó atención

en la emergencia.Folio 53 : Hoja de

Enfermería no consigna datos de la paciente ni el número de H.C. en

toda la historia

NO CONFORMIDADES MAYORES

Manejo Clínico Inadecuado del Post operatorio de Invaginación intestinal en Niños (Folio 19R Y Folio 24)

b) Se controlará el residuo gástrico, en una evolución adecuada será predominantemente

Saliva.g) Si hubo resección intestinal e ileostomia, se

iniciará la vía oral cuando se haya normalizado el tránsito intestinal.


Médico tratante da ordenes médicas por teléfono. (Folio 37)

Incumplimiento del Código de ética y Deontología

Art. 45° La evaluación, diagnóstico y tratamiento del paciente deben ser realizados por el médico en forma personal, y no a través de

terceros no médicos o de medios de comunicación,

cualesquiera que éstos sean, a excepción de la telemedicina.


Ausencia de Consentimiento Informado en las tres

Intervenciones quirúrgicas.

Incumplimiento de : . Ley General de Salud N° 26842 –

. N.T. Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del sector Salud.

. Resolución de Gerencia Central de salud N° 34 - GCPS-ESSALUD-2010.

. Código de Ética y Deontología.


Ausencia de Consentimiento Informado.

LEY GENERAL DE SALUD N° 26842

Artículo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo.

Artículo 27o.- El médico tratante, así como el cirujano-dentista y la obstetriz están obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, así como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente, el médico está obligado a obtener por escrito su consentimiento informado.


Ausencia de Consentimiento Informado.

. N.T. Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del sector Salud.


Ausencia de Consentimiento Informado

Incumplimiento del Código de Ética y Deontología

Art. 43° Toda intervención o procedimiento médico debe ser realizado con el consentimiento informado del paciente. Ello consiste en que el médico informa completa y claramente al

paciente sobre el procedimiento a realizar, comprueba que la información ha sido entendida por éste y, finalmente, el paciente

consiente con autonomía.


Formato no adecuado de consentimiento informado. (Folio 9)

Incumplimiento a la resolución de Gerencia Central de Prestaciones De Salud Nº 34-GCPS-ESSSALUD-

2010. Pág. 02

NO CONFORMIDADES MAYORESo No se especifica exámenes de

laboratorio en hoja emergencia de acuerdo con diagnóstico (Folio 52)

Incumpliendo con la NT N° 022-MINSA/DGSP V.03

NO CONFORMIDADES MAYORES Demora en la contestación de Interconsultas en el

servicio de Emergencia.(Folio 7 y 8)

Incumpliendo con la NT N°

042-MINSA/DGSP V.01


Demora en la contestación de Interconsultas en el servicio de Emergencia. (folio 7 y 8)

Incumplimiento de la Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2011 “Normativa para Organización y funcionamiento del sistema de Emergencias y Urgencias del Seguro

Social de Salud - Essalud” .


El formato de Interconsulta no presenta fecha y hora de contestación, ni detalla examen clínico.(Folio 7)

Incumplimiento de la N.T. Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del sector Salud.

El informe de Interconsulta debe presentar : • Descripción de los hallazgos.

• Exámenes y/o procedimientos realizados.• Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y

recomendaciones.• Nombres y apellidos, cargo, firma y

colegiatura delprofesional que realiza la atención.

• Fecha y hora de la respuesta

NO CONFORMIDADES MAYORESDemora en la referencia de paciente después de dos reintervenciones quirúrgicas a pesar de evolución tórpida .(Folio 20 R)

Incumplimiento del Código de Ética y Deontología

Art. 11° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus

conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad.

Art. 50° El médico encargado de las primeras atenciones del paciente, ante la sospecha de tratarse de una patología que requiere atención especializada, deberá remitirlo a un centro o a un médico calificado.

NO CONFORMIDADES MAYORES No se consigna detalles de informe

operatorio del 07/12/08, no presenta reporte de anestesiologia. (Folio 14)

Incumpliendo con la NT N° 022-MINSA/DGSP V.03 Pág.16. VI

NO CONFORMIDADES MENORES

No uso del CIE - 10, letra ilegible, enmendaduras en Historia Clínica.

(Folios10,11,12,19,) Incumpliendo con la NT N° 022-

MINSA/DGSP V.03. pág. 04.V

NO CONFORMIDADES MENORES Ausencia de Sellos, de

identificación de profesional tratante en emergencia, de Número

de Historia Clínica; datos de examen clínico incompleto (Folios

02,05,06,07,09) Incumpliendo con la NT N° 022-

MINSA/DGSP V.03. pág. 04.V

CONCLUSIONES Incumplimiento de Guías de Práctica

Clínica de la Invaginación Intestinal en Niños.

Incumplimiento de Referencia oportuna de paciente complicado.

Ausencia de reporte Anestesiológico de la tercera Cirugía del día 07/12/08.

Reporte de datos y hallazgos Operatorios incompletos del día 07/12/08.

CONCLUSIONES Registro de Historia Clínica incompleta

incumpliendo la norma técnica 022-MINSA/DGSP-v02 (Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.

Falta de criterios de búsqueda de otras posibilidades diagnósticas para una evisceración recidivante. (Medición de Presión Intraabdominal).

RECOMENDACIONES

Dar a conocer y aplicar la Guía de Práctica Clínica de la Invaginación Intestinal en Niños.

Cumplir y difundir la Norma Técnica de la historia clínica, de los establecimientos del sector salud (NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02)

Difundir el Nuevo formato de consentimiento Informado para cirugía.

RECOMENDACIONES

Dar a conocer criterios de sospecha y Guías de Manejo de Hipertensión Intraabdominal en niños reoperados.

Cumplir con el Código de Ética y Deontología

Difundir el Nuevo formato de consentimiento Informado para cirugía.

REFERENCIAS Ley Nº 26842, Ley General de Salud. Código de Ética y Deontología Norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

“Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica” aprobada por R. M. N° 597-2006/MINSA

Norma Técnica Nº 021-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Categorías de Establecimientos del Sector Salud” aprobada por R. M. N° 769-2004/MINSA

NT N° 031-MINSA/DGSP V.01 “Norma Técnica de los Servicios de Cuidados Intensivos e Intermedio

REFERENCIAS Resolución de Gerencia Central de Prestaciones

De Salud Nº 34-GCPS-ESSSALUD-2010 NT N° 042-MINSA/DGSP V.01 “Norma Técnica de

Salud de los Servicios de Emergencia” Guías de Práctica Clínica del Servicio Quirúrgico de

Urgencias del Hospital de Emergencias Pediátricas.( Guía de Práctica Clínica de la Invaginación Intestinal en Niños)

Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America

REFERENCIAS

• Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 057. GCPS -ESSALUD-2009 :Norma técnica para la admisión y programación de las intervenciones quirúrgicas en los hospitales e institutos del seguro social- Essalud.

Directiva Nº 002-GG-ESSALUD-2001 “Normas para la Atención de Pacientes en los Servicios de Emergencia de Essalud” aprobada por Resolución de Gerencia General Nº 069-GG-ESSALUD-2001 Norma Técnica N° 018-GG-ESSALUD-2008 “Normas para Proceso de Referencia y Contrarreferencias de ESSALUD”.

Implementando el cambio con ISO 9000Implementando el cambio con ISO 9000(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *

Implementando el cambio con ISO 9000Implementando el cambio con ISO 9000(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *

A.A. Objetivos y responsabilidades.Objetivos y responsabilidades.

B.B. Auditoría.Auditoría.

a)a) Inicio.Inicio. d)d) No conformidades: mayor, No conformidades: mayor,

menor.menor.

b)b) DocumentosDocumentos e)e) Solicitud de acciones Solicitud de acciones

correctivascorrectivas

c)c) Hallazgos.Hallazgos. f)f) Seguimiento.Seguimiento.

A.A. Objetivos y responsabilidades.Objetivos y responsabilidades.

B.B. Auditoría.Auditoría.

a)a) Inicio.Inicio. d)d) No conformidades: mayor, No conformidades: mayor,

menor.menor.

b)b) DocumentosDocumentos e)e) Solicitud de acciones Solicitud de acciones

correctivascorrectivas

c)c) Hallazgos.Hallazgos. f)f) Seguimiento.Seguimiento.* Propuesto en 1995 para realizar AUDITORÍA MÉDICA, por el Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil, publicado en el primer número de la

Revista de la Sociedad Peruana de Auditoría Médica

Jerarquía de un sistemaJerarquía de un sistemadocumentado de calidaddocumentado de calidadJerarquía de un sistemaJerarquía de un sistemadocumentado de calidaddocumentado de calidad

Guías de Guías de

Práctica ClínicaPráctica Clínica

Historia ClínicaHistoria Clínica

Organización y Organización y

funciones, funciones,

Normas y Normas y

Procedimientos Procedimientos

Documentos de CalidadDocumentos de Calidad

ManualManualde Calidadde Calidad

ProcedimientosProcedimientosdel Sistema de Calidaddel Sistema de Calidad

ERROR EN MEDICINA *ERROR EN MEDICINA * ERROR EN MEDICINA *ERROR EN MEDICINA *

Niño con pierna amputada por fractura de tibia, Niño con pierna amputada por fractura de tibia,

debido a aparato de yeso inadecuado.debido a aparato de yeso inadecuado.

Mujer de 32 años con Paraparesia luego de Mujer de 32 años con Paraparesia luego de

Anestesia.Anestesia.

Mujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego de Mujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego de

biopsia renal.biopsia renal.

Niño con pierna amputada por fractura de tibia, Niño con pierna amputada por fractura de tibia,

debido a aparato de yeso inadecuado.debido a aparato de yeso inadecuado.

Mujer de 32 años con Paraparesia luego de Mujer de 32 años con Paraparesia luego de

Anestesia.Anestesia.

Mujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego de Mujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego de

biopsia renal.biopsia renal.

* Archivos Dr. José Piscoya 1991 - 2011

Caso Clínico: EnfermeríaCaso Clínico: EnfermeríaCaso Clínico: EnfermeríaCaso Clínico: Enfermería

Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1

el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.

18/09/07 Enfermera anónima escribe:18/09/07 Enfermera anónima escribe:

“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero “pasa la noche desorientado, exigiendo dinero

para “pagar cuenta”, luego tto, durmió para “pagar cuenta”, luego tto, durmió

relativamente bien, se adm tto indicado …..” relativamente bien, se adm tto indicado …..”

Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1

el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.

18/09/07 Enfermera anónima escribe:18/09/07 Enfermera anónima escribe:

“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero “pasa la noche desorientado, exigiendo dinero

para “pagar cuenta”, luego tto, durmió para “pagar cuenta”, luego tto, durmió

relativamente bien, se adm tto indicado …..” relativamente bien, se adm tto indicado …..”

19 Set. 07; “08:26 hrs: PA: 110/70 mmHg, FC: 76 X´. FR: 20 X´.

Enfermera reporta que pasa la noche con agitación psicomotriz, se desata (sobrescrito) sujeción mecánica sufre caída y luego otorragía ”

“Se realizan Rx de cráneo: Trazo en región temporal. Obedece algunas ordenes, restos de sangre en región CAE Izq, hemiparesia Izq, fuerza 4/5 ROT ++, No Babinski, “

“IDx: TEC en evolución, Fx de cráneo. Plan: I/C a Neurocirugía.”

Evolución de Neurología:Evolución de Neurología:Evolución de Neurología:Evolución de Neurología:

TAC de cráneo simple luego de caída.TAC de cráneo simple luego de caída.TAC de cráneo simple luego de caída.TAC de cráneo simple luego de caída.

19 sep 2007 : 16:03 hrs.

“19 Sept,07: 22:00 hrs: Hijas de paciente deciden no operación de su padre, por ser este añoso.20 Set,07: 13:00 hrs. Record Qco DxPre Qco: contusión intraparenquimal temporoparietal derecho, Se evacua hematoma intraparenquimal, 200cc, 20 sept,07: 16:50 Paciente ingresa a UCI en el Post operatorio inmediato de craneotomía, con Glasgow 3 (V1 TET, Motora 1, ocular 1)”

En su evolución desfavorable falleciendo el 22 Set, 07. 18 hrs.

EvoluciónEvoluciónEvoluciónEvolución

Auditoría Médica es

Educación Médica Continua

Auditoría Médica es

Educación Médica Continua

Una definición de AuditoríaUna definición de AuditoríaUna definición de AuditoríaUna definición de Auditoría

““El análisis crítico y sistemático de la calidad del El análisis crítico y sistemático de la calidad del

cuidado médico, incluyendo los procedimientos cuidado médico, incluyendo los procedimientos

usados para el diagnóstico y tratamiento, el uso usados para el diagnóstico y tratamiento, el uso

de los recursos y los resultados para mejorar la de los recursos y los resultados para mejorar la

calidad de vida del paciente”calidad de vida del paciente”

Working for Patients 1989Working for Patients 1989

““El análisis crítico y sistemático de la calidad del El análisis crítico y sistemático de la calidad del

cuidado médico, incluyendo los procedimientos cuidado médico, incluyendo los procedimientos

usados para el diagnóstico y tratamiento, el uso usados para el diagnóstico y tratamiento, el uso

de los recursos y los resultados para mejorar la de los recursos y los resultados para mejorar la

calidad de vida del paciente”calidad de vida del paciente”

Working for Patients 1989Working for Patients 1989

Auditoría MédicaAuditoría MédicaAuditoría MédicaAuditoría Médica

DÉCIMO QUINTO DIPLOMADO DE AUDITORÍA DÉCIMO QUINTO DIPLOMADO DE AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA – AMBE XV *MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA – AMBE XV *

DÉCIMO QUINTO DIPLOMADO DE AUDITORÍA DÉCIMO QUINTO DIPLOMADO DE AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA – AMBE XV *MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA – AMBE XV *





5. Perspectivas





5. Perspectivas

* Lima, 09 de abril del 2013

OBJETIVOOBJETIVOOBJETIVOOBJETIVO

Auditar la Calidad de Atención prestada a un Auditar la Calidad de Atención prestada a un

paciente hospitalizado , en un Hospital Público de paciente hospitalizado , en un Hospital Público de

nivel III-1.nivel III-1.

Brindar las respectivas recomendaciones Brindar las respectivas recomendaciones

basadas en las conclusiones de la auditoria.basadas en las conclusiones de la auditoria.

Auditar la Calidad de Atención prestada a un Auditar la Calidad de Atención prestada a un

paciente hospitalizado , en un Hospital Público de paciente hospitalizado , en un Hospital Público de

nivel III-1.nivel III-1.

Brindar las respectivas recomendaciones Brindar las respectivas recomendaciones

basadas en las conclusiones de la auditoria.basadas en las conclusiones de la auditoria.

ALCANCE DE LA AUDITORÍAALCANCE DE LA AUDITORÍAALCANCE DE LA AUDITORÍAALCANCE DE LA AUDITORÍA

La auditoría se desarrolló en un Hospital Público La auditoría se desarrolló en un Hospital Público

nivel III-1, nivel III-1, durante la atención de un paciente en durante la atención de un paciente en

los Servicios de Emergencia y Hospitalización los Servicios de Emergencia y Hospitalización

en UCI-COR, desde el 15/10/12 hasta el en UCI-COR, desde el 15/10/12 hasta el

18/10/12. 18/10/12.

La auditoría se desarrolló en un Hospital Público La auditoría se desarrolló en un Hospital Público

nivel III-1, nivel III-1, durante la atención de un paciente en durante la atención de un paciente en

los Servicios de Emergencia y Hospitalización los Servicios de Emergencia y Hospitalización

en UCI-COR, desde el 15/10/12 hasta el en UCI-COR, desde el 15/10/12 hasta el

18/10/12. 18/10/12.

ANTECEDENTESANTECEDENTESANTECEDENTESANTECEDENTES

No se han encontrado antecedentes de Auditoria No se han encontrado antecedentes de Auditoria

en la Calidad de Atención de paciente en el en la Calidad de Atención de paciente en el

servicio de Cirugía del mencionado nosocomio.servicio de Cirugía del mencionado nosocomio.

No se han encontrado antecedentes de Auditoria No se han encontrado antecedentes de Auditoria

en la Calidad de Atención de paciente en el en la Calidad de Atención de paciente en el

servicio de Cirugía del mencionado nosocomio.servicio de Cirugía del mencionado nosocomio.

15/10/1211:00am

15/10/1212:15pm

15/10/12

Paciente masculino 72 años de edad referido de establecimiento de salud a hospital público nivel III-1. Tiempo de Enfermedad: 03 días, con "dolor precordial

de tipo opresivo y disnea ” 15/10/1215:35

EMERGENCIA – SHOCK TRAUMA UCI COR

“I/C UCICOR«Hg,glucosa,urea,creati

nina, CPKt-CPKMB, TTP, TP,plaquetas,ex

orina»

“PA: 150/92, FR: 22x´, FC:109x´, SO295%”.

•«Dolor Toracico: SCA STNE

Infarto lateral•D/C Congestión

pulmonar»“ NPO, Nitroglicerina 50mg ev ranitidina 50

mg , AAS

300MG ,Clopidogrel300mg enoxaparina 80mg

atorvastatina 80mg, O2CbN 3L/MIN, Morfina3gr. EV,

hgt c/8hrs”

No firma-ni sello

Enoxiparina 80 mg c/12 hrs aspirina 100

mg c/24, atorvastatina 80 mg c/24, enalapril 5 mg

c/12 espironolactona 25 mg c/24 furosemida

20 mg c/8hrs nitroglicerina 50 mg

«PA 117/80 FC 90 FR 18

EKG ST V1 V2 V3 Q II III AVF»

«IMA STE KK 2 TIMI 5Falla cardiaca CrónicaTabaquismo x HCL»

“Hemograma, glucosa, Urea,

creatinina, CPK TOTAL-CPK MB,

Troponina, examen de orina,

ecocardiograma”

MEDICO GENERAL 01

«D/C SICA: IMA»

«Perfil cardiaco, AGA y E»

“PA:140/100, FC:100X´, FR:28X´,

TEMP:37ºC”«Dolor torácico

tipo opresivo hace 2 días»

No firma-ni sello

“pH:7.58,,K:3.23;”. «Pasa a UCI COR»

«EKG infranivel v3-v6 QIII AVF»

«SICA STNE, dolor torácico,

ECC, falla cardiaca

descompensada»

IDEM

INTERCONSULTACARDIOLOGO 01

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

PLAN

IDEM = Igual a terapeutica

anterior

UCI COR

IDEM “Troponina I:1306

CPK-MB: 114,Troponina

T:0.404, Urea:35; creatinina:0.87 ”.

«mismos dx planteados»

“PA: 130/88, FR: 17x´, FC:102x´,

SO297%”.

«Paciente hemodinamicamen

te estable.

MEDICO GENERAL 2

Paciente masculino 72 años de edad referido de establecimiento de salud a hospital público nivel III-1. Tiempo de Enfermedad: 03 días,

con "dolor precordial de tipo opresivo y disnea ” 15/10/12

17:00

«Cateterismo, ecocardiograma»

15/10/1220:30

IDEM

•«IMA STE Anterior

KK:1, TIMI:5•Falla Cardiaca

Descompensada•Tabaquismo»

“PA: 124/87, FR: 14x´, FC:104x´,

SO2 98%”.


te estable”

MEDICO GENERAL 3

«Perfil lipídico y tiroideo, ácido

úricoHb glicosilada»

16/10/1207:00

Se agrega bisoprolol 2,5 mg

c/24 hrs


“PA: 112/71, FR: 16x´, FC:96x´, SO2

98%”.


te estable.

MEDICO GENERAL 3

«Perfil lipídico y tiroideo, ácido

úricoHb glicosilada»

16/10/1210:30

FIRMA SIN SELLO«Paciente

hemodinamicamente estable.

16/10/1220:00

Se agrega «SC con DSVI severa»

“PA: 108/64, FR: 20x´, FC:87x´, SO2

95%”.


te estable.

FIRMA SIN SELLO

«Ecocardiograma : DSVI severa con acinesia apical e

hipo cinecia septal e inferior, FE 25 –

30%»Pendiente

«cateterismo cardiaco x situación

económica»«TGO, TGP, CPK,

DHL»

IDEM

UCI COR

Se agrega «misoprolol 5mg»


“PA: 102/79, FR: 14x´, FC:84x´, SO2

95%”.


te estable.

SIN FIRMA SIN SELLO

Paciente masculino 72 años de edad referido de establecimiento de salud a hospital público nivel III-1. Tiempo de Enfermedad: 03 días, con "dolor

precordial 17/10/12

10:40

«Cateterismo, pendiente

resultados»

18/10/12

IDEM

“PA: 107/60, FR: 18x´, FC:85x´

SO2 98 %”.


te estable.

CARDIOLOGO 2

«Cateterismo pendiente por

situación económica ? De

no realizarse posibilidad de

alta»

18/10/12

«Cateterismo vía radial, DA lesión

seg. 97% CD lesión 90% y 95%.

Angioplastia de DA con implante de stent. Presenta infarto agudo, bloqueo A-V y

shock, se realizan maniobras de resucitación.

Fallece a las 5:15 pm»

CARDIOLOGO 3

17/10/12SIN FIRMA SIN

SELLO«Paciente



FALLECIDO

18/10/12MEDICO

GENERAL 4«Paciente


I.C.X.

I.C.X. = Instituto Cardiológico X

NO USO FORMATOS INDICADOS DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD EN

TODAS LAS HOJAS DE LA HISTORIA DE

LA HISTORIA CLINICA

FOLIOS 33 34 35

NO SE REGISTRA DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, DESTINO, NO REGISTRO DE

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO DE

GUARDIA EN EMERGENCIA.

(FOLIO 21)

NO SE REGISTRA EXÁMENES DE

LABORATORIO, NO REGISTRO DE SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO

DE GUARDIA EN EMERGENCIA

(FOLIO 22).

PACIENTE ATENDIDO EN

UNIDAD ESPECIALIZADA POR MEDICOS GENERALES

FOLIOS 23,29,31,32,33,34,

36

Médico cirujano

NO REGISTRO DE SELLO Y FIRMA

DEL MÉDICO ASISTENTE EN LA HISTORIA

CLÍNICA DE UCI- CORONARIAS.

(FOLIO 28)

NO REGISTRO DE NOMBRES Y APELLIDOS DE

PACIENTE, NÚMERO DE

CAMA Y NUMERO DE HISTORIA

CLÍNICA FOLIOS 22 28 30 31 32 33 35 37 40

42

NO REGISTRO DE HORA EN

EVOLUCIONES FOLIOS

32 33 34 35 36 37

NO SE REGISTRA EN FORMATO DE INTERCONSULTA FECHA NI HORA

EN QUE FUE SOLICITADA Y RESPONDIDA

FOLIO 43

EN LOS DIAGNÓSTIC

OS REGISTRADOS NO SE HACE USO

DEL CIE -10 22 23 28 29 31 32 34 36

38

SE HACE USO DE

ABREVIATURAS NO

ESTANDARIZADAS,

ENMENDADURAS Y LETRA

ILEGIBLE

NO SE CONSIGNA EN HISTORIA CLÍNICA CONSENTIMIENTO

INFORMADO PARA EL PROCEDIMIENTO

REALIZADO

NO SE CONSIGNA EN HISTORIA CLÍNICA

INFORME DE PROCEDIMIENTO DE

CATETERISMO CARDIACO

MEDICO CARDIÓLOGO DESCRIBE EL

PROCEDIMIENTO EXTRAMURAL “CAT” CON FECHA “18-X-12”

EN HOJA CON FORMATO DEL

HOSPITAL PUBLICO III-1

FOLIO 37

EL PROCEDIMIENTO, SEGÚN EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA, SE

REALIZO EN “INSTITUTO CARDIOLÓGICO” , NO SE

CONSIGNA ORDEN DE SALIDA DEL HOSPITAL EN

HISTORIA CLINICA

EVOLUCIONES NO SIGUEN

SISTEMA SOAP

FOLIOS 23 29 30 31 32 33 35

EVOLUCIONES SIN SELLO NI

FIRMA DE PERSONA

RESPONSABLEFOLIOS 22 23 31

33


Indicación de procedimiento realizado no se correlaciona con indicaciones establecidas por medicina basada en evidencias y guía de

práctica clínica


El cateterismo cardiaco no se ha realizado dentro de las 12 horas de diagnosticado el IMA

Guia muy recomendableGuia muy recomendableGuia muy recomendableGuia muy recomendable


El score de riesgo TIMI y Killip-Kimball registrados en historia clínica no son concordantes con los obtenidos según tablas.

Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary unit. Am J - Cardiology 1967; 20:457-64.


No se consigna en historia clínica consentimiento informado para el procedimiento realizado


Manejo del paciente por médicos generales en el servicio de emergencia y unidad de cuidados intensivos

•Incumple NTS N° 031-MINSA/DGSP – V.01Norma Técnica de los Servicios de Cuidados intensivos e intermedios


No hay orden de salida del paciente fuera del hospital al centro donde se realiza el procedimiento.

•Incumple NTS N° 022-MINSA/DGSP – V.02


En hoja de emergencia no se registra datos de profesional a cargo


Manejo del paciente en Unidad de Shock Trauma en Emergencia es llevada a cabo solo por un profesional

•Incumple NTS N° 042-MINSA/DGSP – V.01Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia


Los formatos de interconsulta se llenan de forma incompleta



No se registra Código CIE 10 en diagnósticos de Historia Clínica de hospitalización


Se usa siglas y abreviaturas no estandarizadas en la mayor parte del contenido de la historia clínica con algunas evoluciones escritas con

letra ilegible


No se consigna los nombres, apellidos y número de Historia Clínica en todas las hojas de la historia clínica de hospitalización


CONCLUSIONES

• La indicación del procedimiento de revascularización en el paciente pasadas las 24 horas después del IAM no se correlaciona con lo establecido en la medicina basada en evidencias y guías de práctica clínica

• En la evaluación del paciente tanto en emergencia como en hospitalización se hace uso del score de riesgo TIMI y Killip-Kimball cuyos valores obtenidos no son concordantes con los obtenidos según tablas.

Todo paciente que requiera procedimientos fuera Todo paciente que requiera procedimientos fuera

del establecimiento de salud debe ser referido del establecimiento de salud debe ser referido

siguiendo la Norma Técnica 018 MINSA de siguiendo la Norma Técnica 018 MINSA de

Referencia y Contrareferencia.Referencia y Contrareferencia.

Todo paciente que requiera procedimientos fuera Todo paciente que requiera procedimientos fuera

del establecimiento de salud debe ser referido del establecimiento de salud debe ser referido

siguiendo la Norma Técnica 018 MINSA de siguiendo la Norma Técnica 018 MINSA de

Referencia y Contrareferencia.Referencia y Contrareferencia.

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

CONCLUSIONES

• La ausencia en la Historia Clínica del consentimiento informado para el procedimiento realizado incumple lo establecido por la Ley General de Salud Ley Nro 26842 en su articulo cuarto en donde se establece la obligatoriedad de este documento.

• Paciente es atendido en unidad de Shock Trauma en emergencia al ingreso no registrándose en Historia Clínica ni la firma ni el sello del profesional a cargo de esta atención

CONCLUSIONES

•La Historia Clínica incumple en mas de un punto la Norma técnica de Salud para la gestión de Historia Clínica (NTS 022): no consigna consentimiento informado, formato de interconsulta llenado parcialmente, ausencia de firma y sello en evoluciones, registro de los diagnósticos sin CIE 10, uso de siglas y abreviaturas no estandarizadas, entre otros hallazgos descritos anteriormente.

• El manejo del paciente en unidad de cuidados intensivos especializada es llevado a cabo por médicos generales sin registro nacional de especialistas.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONESRECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Adaptar Guías de Práctica Clínica para el manejo Adaptar Guías de Práctica Clínica para el manejo

de pacientes con infarto agudo del miocardio con de pacientes con infarto agudo del miocardio con

elevación del segmento ST e Intervencionismo elevación del segmento ST e Intervencionismo

coronario percutáneo en el Servicio de coronario percutáneo en el Servicio de

Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos

Coronarios, a las GPC vigentes elaboradas por la Coronarios, a las GPC vigentes elaboradas por la

Sociedad Europea y Americana del Corazón para Sociedad Europea y Americana del Corazón para

este tipo de patologías.este tipo de patologías.

Adaptar Guías de Práctica Clínica para el manejo Adaptar Guías de Práctica Clínica para el manejo

de pacientes con infarto agudo del miocardio con de pacientes con infarto agudo del miocardio con

elevación del segmento ST e Intervencionismo elevación del segmento ST e Intervencionismo

coronario percutáneo en el Servicio de coronario percutáneo en el Servicio de

Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos

Coronarios, a las GPC vigentes elaboradas por la Coronarios, a las GPC vigentes elaboradas por la

Sociedad Europea y Americana del Corazón para Sociedad Europea y Americana del Corazón para

este tipo de patologías.este tipo de patologías.

Aplicar los score de riesgo TIMI y Killip-Kimball Aplicar los score de riesgo TIMI y Killip-Kimball

siguiendo las tablas establecidas en correlación siguiendo las tablas establecidas en correlación

con la evaluación médica y hallazgos de la con la evaluación médica y hallazgos de la

histotia clínica en los servicios de Emergencia y histotia clínica en los servicios de Emergencia y

Unidad de Cuidados IntensivosUnidad de Cuidados Intensivos

Responsable: Jefe del servicio de Emergencia y Responsable: Jefe del servicio de Emergencia y

Unidad de Cuidados Intensivos CoronariosUnidad de Cuidados Intensivos Coronarios

Aplicar los score de riesgo TIMI y Killip-Kimball Aplicar los score de riesgo TIMI y Killip-Kimball

siguiendo las tablas establecidas en correlación siguiendo las tablas establecidas en correlación

con la evaluación médica y hallazgos de la con la evaluación médica y hallazgos de la

histotia clínica en los servicios de Emergencia y histotia clínica en los servicios de Emergencia y

Unidad de Cuidados IntensivosUnidad de Cuidados Intensivos




• Todo procedimiento invasivo realizado en el Todo procedimiento invasivo realizado en el

paciente debe tener consentimiento informado de paciente debe tener consentimiento informado de

acuerdo a los establecido en la acuerdo a los establecido en la NTS N° 022-NTS N° 022-

MINSA/DGSP – V.02 y Ley N° 26842 Ley MINSA/DGSP – V.02 y Ley N° 26842 Ley

general de salud general de salud



• Todo procedimiento invasivo realizado en el Todo procedimiento invasivo realizado en el

paciente debe tener consentimiento informado de paciente debe tener consentimiento informado de

acuerdo a los establecido en la acuerdo a los establecido en la NTS N° 022-NTS N° 022-

MINSA/DGSP – V.02 y Ley N° 26842 Ley MINSA/DGSP – V.02 y Ley N° 26842 Ley

general de salud general de salud





Cumplir NTS 018-MINSA (referencia y Cumplir NTS 018-MINSA (referencia y

contrareferencia):contrareferencia):

- Decidir la referencia de acuerdo a las GPCDecidir la referencia de acuerdo a las GPC

- Registro en hoja de referencia (fecha, hora, destino, Registro en hoja de referencia (fecha, hora, destino,

medico responsable, etc.)medico responsable, etc.)

- Registro de fallecimiento en formato de Registro de fallecimiento en formato de

contrareferenciacontrareferencia

Cumplir NTS 018-MINSA (referencia y Cumplir NTS 018-MINSA (referencia y

contrareferencia):contrareferencia):

- Decidir la referencia de acuerdo a las GPCDecidir la referencia de acuerdo a las GPC

- Registro en hoja de referencia (fecha, hora, destino, Registro en hoja de referencia (fecha, hora, destino,

medico responsable, etc.)medico responsable, etc.)

- Registro de fallecimiento en formato de Registro de fallecimiento en formato de

contrareferenciacontrareferencia

Todo procedimiento, evaluación e indicación Todo procedimiento, evaluación e indicación

elaborado por medico general o en formación elaborado por medico general o en formación

(residente), debe ser refrendado con firma y sello (residente), debe ser refrendado con firma y sello

del médico especialista de turno del servicio.del médico especialista de turno del servicio.

Responsable Jefe del Servicio de Cirugía. Responsable Jefe del Servicio de Cirugía.

Plazo: Inmediato.Plazo: Inmediato.

Todo procedimiento, evaluación e indicación Todo procedimiento, evaluación e indicación

elaborado por medico general o en formación elaborado por medico general o en formación

(residente), debe ser refrendado con firma y sello (residente), debe ser refrendado con firma y sello

del médico especialista de turno del servicio.del médico especialista de turno del servicio.

Responsable Jefe del Servicio de Cirugía. Responsable Jefe del Servicio de Cirugía.

Plazo: Inmediato.Plazo: Inmediato.


Cumplir la NTS N° 042 - MINSA Cumplir la NTS N° 042 - MINSA

(servicios de emergencia):(servicios de emergencia):

La atención en Shock Trauma es de manejo La atención en Shock Trauma es de manejo

multidisciplinario, liderado por medico emegencista.multidisciplinario, liderado por medico emegencista.

Cumplir la NTS N° 031-MINSA Cumplir la NTS N° 031-MINSA

(Cuidados intensivos e intermedios):(Cuidados intensivos e intermedios):

El manejo del paciente debe ser por médicos El manejo del paciente debe ser por médicos

especialistasespecialistas

Cumplir la NTS N° 042 - MINSA Cumplir la NTS N° 042 - MINSA

(servicios de emergencia):(servicios de emergencia):

La atención en Shock Trauma es de manejo La atención en Shock Trauma es de manejo

multidisciplinario, liderado por medico emegencista.multidisciplinario, liderado por medico emegencista.

Cumplir la NTS N° 031-MINSA Cumplir la NTS N° 031-MINSA

(Cuidados intensivos e intermedios):(Cuidados intensivos e intermedios):

El manejo del paciente debe ser por médicos El manejo del paciente debe ser por médicos

especialistasespecialistas


Cumplir la NTS N° 022 – MINSA/DGSP – V02:Cumplir la NTS N° 022 – MINSA/DGSP – V02:

Registro completo de formatos básicos de Registro completo de formatos básicos de

hospitalización y formatos especiales.hospitalización y formatos especiales.

Elaboración y registro del proceso técnico asistencialElaboración y registro del proceso técnico asistencial

Registro del CIE 10 en los diagnósticos consignadosRegistro del CIE 10 en los diagnósticos consignados

Consignar fecha y hora en cada atenciónConsignar fecha y hora en cada atención

No consignar abreviaturas no estandarizadas.No consignar abreviaturas no estandarizadas.

Cumplir la NTS N° 022 – MINSA/DGSP – V02:Cumplir la NTS N° 022 – MINSA/DGSP – V02:

Registro completo de formatos básicos de Registro completo de formatos básicos de

hospitalización y formatos especiales.hospitalización y formatos especiales.

Elaboración y registro del proceso técnico asistencialElaboración y registro del proceso técnico asistencial

Registro del CIE 10 en los diagnósticos consignadosRegistro del CIE 10 en los diagnósticos consignados

Consignar fecha y hora en cada atenciónConsignar fecha y hora en cada atención

No consignar abreviaturas no estandarizadas.No consignar abreviaturas no estandarizadas.


1.1. COLEGIO MEDICO DEL PERU: (COLEGIO MEDICO DEL PERU: (http://www.cmp.org.pe/), ), ¿Conoce a su médico?¿Conoce a su médico?

2.2. NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA

HISTORIA CLÍNICA.HISTORIA CLÍNICA.

3.3. NTS N° 042-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE NTS N° 042-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE

EMERGENCIA.EMERGENCIA.


CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOSCUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS

5.5. NTS N° 018-MINSA/DGSP V 0.1 NORMA TECNICA DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y NTS N° 018-MINSA/DGSP V 0.1 NORMA TECNICA DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINSACONTRAREFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINSA

6.6. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO, GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO,

SIGMUND SILBER Y OTROS, EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2005SIGMUND SILBER Y OTROS, EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2005

7.7. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, DÉCIMA VERSIÓN, OMS – 1992.CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, DÉCIMA VERSIÓN, OMS – 1992.

1.1. COLEGIO MEDICO DEL PERU: (COLEGIO MEDICO DEL PERU: (http://www.cmp.org.pe/), ), ¿Conoce a su médico?¿Conoce a su médico?

2.2. NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA

HISTORIA CLÍNICA.HISTORIA CLÍNICA.


EMERGENCIA.EMERGENCIA.


CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOSCUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS

5.5. NTS N° 018-MINSA/DGSP V 0.1 NORMA TECNICA DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y NTS N° 018-MINSA/DGSP V 0.1 NORMA TECNICA DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINSACONTRAREFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINSA

6.6. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO, GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO,

SIGMUND SILBER Y OTROS, EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2005SIGMUND SILBER Y OTROS, EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2005

7.7. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, DÉCIMA VERSIÓN, OMS – 1992.CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, DÉCIMA VERSIÓN, OMS – 1992.

BIBLIOGRAFIA





5. Perspectivas





5. Perspectivas

The universal protocolThe Universal Protocol is a three-step process in which each step iscomplementary and adds redundancy to the practice of confirming thecorrect patient, site and procedure.Step 1. Verification: This consists of verifying the correct patient,site and procedure at every stage from the time a decision is made tooperate to the time the patient undergoes the operation. This should bedone:• when the procedure is scheduled;• at the time of admission or entry to the operating theatre;• any time the responsibility for care of the patient is transferredto another person; and• before the patient leaves the preoperative area or enters theprocedure or surgical room.

José Piscoya yJosé Piscoya y Avedis DonabedianAvedis Donabedian

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