manejo de la hiperglucemia en el perioperatorio -...
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Manejo de la Hiperglucemia en
el Perioperatorio Dr. Gustavo Kliger
Nutr Hosp 2013; 28 (supl.2):47 - 52
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 se ha incrementado en los últimos años y como resultado,
el número de pacientes con DM2 sometidos a procedimientos quirúrgicos.
Hiperglucemia
• Frecuencia:
Pop Cirúgía no Cardíaca
▫ 40% > 140 mg%
▫ 25% >180 mg%
Frisch A, Diabetes Care 2011;33:1783–8.
Hiperglucemia
Marcador independiente de morbi-mortalidad
Krinsley JR. Mayo Clin Proceed: 78:1471-8
Ouattara A, Anesthesiology 2005; 103:687–94
Falciglia M, Crit Care Med 2009; 37:3001–9
Lena D, Anesthesiology 2011; 114: 438–44
Nutr Hosp 2013; 28 (supl.2):47 - 52
Efectos adversos asociados con la
hiperglicemia
• Aumento de la estancia hospitalaria • Aumento mortalidad • Aumento de costos
Van den Berghe, G et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367. Pittas AG, et al. Arch Intern Med. 2004;164(18):2005-2011.
Van den Berghe G, et al. Diabetes. 2006;55(11):3151-3159. Baker EH Thorax 2006;61:284–9.
Bochicchio GV, Trauma 2005;58:921–4. Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2003;78:1471–8
Yang W, Diabetes Care 2013;36(4):1033–46.
Moghissi ES, Diabetes Care 2009;32(6):1119–31.
Umpierrez GE, J Clin Endocrinol Metab 2002;87(3):978–82.
• Aumento de infecciones • Glucosuria y poliuria: pérdida de fluidos y electrolitos • Deterioro función inmne • Deterioro cicatrización • Aumento mediadores inflamatorios • Aumento proteólisis
.
Efectos adversos asociados con la
hiperglicemia
Van den Berghe, G et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
McCowen KC, et al. Crit Care Clin. 2001;17(1):107-124.
Golden SH, et al. Diabetes Care. 1999;22(9):1408-1414McConnell Y J Gastrointest Surg 2009;3:508–15. Marchant HM J BoneJoint Surg Am 2009;91(7):1621–
9. Malmstedt J, Br J Surg 2006;93(11):1360–7.
Olsen MA, J Bone Joint Surg Am 2008;90(1):62–9. Ambiru S, J Hosp Infect 2008;68(3):230–3.
Vilar-Compte D Am J Infect Control 2008;36(3):192–8
Se ha reportado una mortalidad perioperatoria es mayor al 50% cuando se la
compara con pacientes sin DM
Diabet. Met.29, 420 – 433 (2012)
• La ADA (American Diabetes Association) considera un adecuado control metabólico de la diabetes cuando la HbA1c es < 7%.
• Se conoce que una HbA1c > 7% es un predictor importante de riesgo de infección.
Minerva Anestesiol 2012; 78: 574 - 95
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
• Hiperglucemia postoperatoria > 220 mg/dl, representa un riesgo de infección 2.7 veces mayor.
Clinical diabetes.2009 (3); 27: 119 - 122
Relación entre evento aguda o hiperglucemia:
▪ Aumento hormonas contrarregulación. ▪ Terapia con esteroides. ▪ Nutrición enteral continua. ▪ Nutrición parenteral.
• Disminución de la función inmune. • Disminución de cicatrización. • Incremento estrés oxidativo. • Disfunción endotelial. • Incremento factores inflamatorios. • Estado procoagulante. • Exacerbación de isquemia miocárdica y cerebral.
Evento agudo Hiperglucemia Mayor tiempo de internación
Mayor morbimotalidad
Inzucchi SE, N Engl J Med 2006;355:1903-11.
RGK
Euglucemia: mejora resultados?
• Disminución mortalidad IAM. Malmberg K, DIGAMI. Br Med J 1997
• Diminución infección esternotomía. Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999
RGK
Un control estricto de la glucosa puede reducir la
mortalidad en los pacientes de UCI quirúrgica
La terapia intensiva con insulina para un control estricto de la glucosa a niveles de 110 mg/dl o inferiores reduce la mortalidad en pacientes críticos en UCI quirúrgica2
Mortalidad
100
96
92
88
84
80
0
Sob
revi
da
en la
UC
I (%
)
100
96
92
88
84
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0
Sob
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en e
l ho
spit
al (
%)
0 20 40 60 80 100 120 140160 0 50 100 150 200 250
Días después del ingreso Días después del ingreso
Tratamiento convencional
Tratamiento intensivo Tratamiento
intensivo
Tratamiento convencional
Van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
• ICU y quirúrgicos: ▫ mortalidad 32%. ▫ sepsis 46%. ▫ IRA con requerimiento de diálisis 41%. ▫ necesidad transfusión 50%. ▫ polineurpoatía 44%.
Van den Berhe G N Engl J Med 2001
RGK
Control de hiperglucemia
• Disminución de mortalidad CRM. Furnary AP, J Thorac Cardiovasc Surg 2003
• Reducción de mortalidad y estadía. Krinsley JS Mayo Clin Proc 2004
• Reducción mortalidad. Pittas AG Arch Inter Med 2004
RGK
• Comentario:
▫ En DBT:
↑Neogluco→↓Magra.
↓ Absorción
• Suplemento (Glucerna®):
▫ Menor tiempo cicatrización
• Otros beneficios
▫ Glucemia
▫ Insulinización
▫ Estado nutricional
Tatti P, Int J Diabetes & Metabolism (2009) 17:115-116
A diferencia de otros trabajos buscó no solo dar aporte
calórico proteico, sino también mejorar el perfil metabólico
• Valores altos y bajos de HbA1c se asocian con aumento de la mortalidad por todas las causas y eventos cardiacos.
• Podría ser necesario revisar las guías para incluir una definición de un valor mínimo de HbA1c.
Lancet 2010; 375: 481–89
American Association of Clinical Endocrinologists and American
Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic
control.
RGK
Diabetes Care 2009; 32: 1119-31.
American Association of Clinical Endocrinologists and American
Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic
control.
RGK
Diabetes Care 2009; 32: 1119-31.
Evaluación Preoperatoria
• Los pacientes con diabetes requieren una evaluación que
nos permita:
▫ Conocer el tratamiento previo incluyendo: fármacos, posología,
insulina, dosis y tiempo de administración.
▫ Determinar la presencia de complicaciones micro y
macroangiopáticas. ▫ Evaluar el control metabólico previo.
▫ Conocer las características de la cirugía (tipo, hora,
duración y tiempo de ayuno al que el paciente será
sometido).
Medidas Generales
• Glucemia en ayunas en todos
• HbA1c en diabéticos y con niveles ≥ 100 mg% en ayunas
• Para todos los pacientes
▫ Evitar períodos de ayuno y tratar de programar la cirugía para la mañana
▫ Monitoreo antes de las comidas y antes de acostarse o cada 6 h
▫ Mantener entre 140 y 180 mg / dl Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 167-174
Medidas Generales
• Se recomienda optimizar el control metabólico caso de
cirugías electivas cuando el valor HbA1c es > 8.5%.
Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 167-174
DBT2 con dieta
• No requieren un manejo particular.
• Se recomienda:
▫ Control glucemia en preoperatorio y precozmente al finalizar la cirugía
▫ Si es necesario corregir los niveles de glucosa usando insulina subcutánea según el esquema de sensibilidad
Nazar C, Rev Chil Cir. Vol 65 - Nº 4, Agosto 2013; pág. 354-359 Tuttnauer A, Anesthesiol Clin. 2006;24:579-97.
Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 167-174
DBT2 con HO y/o GLP-1
• HbA1c <8% o Gluc ayunas <140 mg%
▫ Mismo tratamiento hasta el día antes de la cirugía
▫ Metformina 24 a 48 hrs antes
▫ No suele requerir insulina durante cirugía
Nazar C, Rev Chil Cir. Vol 65 - Nº 4, Agosto 2013; pág. 354-359 Tuttnauer A, Anesthesiol Clin. 2006;24:579-97.
Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 167-174
DBT2 con HO y/o GLP-1
• HbA1c >8% o Gluc ayunas >140 mg%
▫ Interrumpir tratamiento habitual al ingresar
▫ Iniciar insulina:
Basal NPH: 0,15 U / kg dos veces
Antes de cada comida: la insulina humana regular a 0,1 U / kg + una dosis de corrección si es necesario según sensibilidad
▫ Puede requerirInsulina Intraoperatoria en Cx Mayor
Nazar C, Rev Chil Cir. Vol 65 - Nº 4, Agosto 2013; pág. 354-359 Tuttnauer A, Anesthesiol Clin. 2006;24:579-97.
Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 167-174
Paciente diabético desconocido con un
nivel al azar > 180 mg% • Control Noche Previa
▫ Insulina Corriente humana antes de cada comida según cuadro por sensibilidad
Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 167-174
Sensible : delgados, no comen, ancianos, deterioro función renal, dosis bajas de insulina basal (<40U) (insulinosensibles), orales Usual: enfermedad aguda o febril, dosis “normales” de basal (40-80U) Resistente en: recibiendo más de 80 U/d de insulina basal antes de la admisión, obeso, NPT ó recibiendo corticoides.
J Clin Endocrinol Metab, january 2012, 97(1): 16 - 38
Blood Glucose
(mg/dL)
Insulin Sensitive
Usual
Insulin Resistant
>141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
>400 14 16 18
DBT1 y 2 con Insulina
• Mantener el mismo esquema que utiliza mientras se prosigue con la ingesta oral
• Período perioperatorio adaptar según tiempo quirúrgico y la complejidad de la intervención
Nazar C, Rev Chil Cir. Vol 65 - Nº 4, Agosto 2013; pág. 354-359 Tuttnauer A, Anesthesiol Clin. 2006;24:579-97.
DBT 1 ó 2 con insulina
Cirugía Menor Cirugía Mayor
1/3 – ½ dosis habitual por la mañana
Insulina en infusión intraoperatoria
Ejemplos Cirugía Mayor: cirugía de tórax, de cavidad abdominal, espinal ó cerebral, bypass, trasplante de órgano, de reemplazo de cadera, rodilla, cirugía que requiera
anestesia general y con duración mayor a 4 horas
Med Clin N Am 87 (2003) 175 - 192
Breve y baja complejidad
• Insulina NPH, lenta o glargina:
▫ Noche previa: 2/3 dosis habitual nocturna.
▫ Mitad de la dosis matinal habitual en la mañana del procedimiento
• Iniciar glucosado al 5%, a una velocidad de 75 a 125 ml/h
Nazar C, Rev Chil Cir. Vol 65 - Nº 4, Agosto 2013; pág. 354-359 Tuttnauer A, Anesthesiol Clin. 2006;24:579-97.
Mayor complejidad
• Infusión endovenosa
▫ Insulina Corriente
▫ Objetivo: Glucemia 100-180 mg%
▫ Dosis:
Dividir por 24 la dosis total diaria de insulina usada en forma ambulatoria
Diluir en solución salina concentración 1 U/ml,
Nazar C, Rev Chil Cir. Vol 65 - Nº 4, Agosto 2013; pág. 354-359 Tuttnauer A, Anesthesiol Clin. 2006;24:579-97.
•
– Dividir la glucemia entre 100 y redondearlo. • Ejem. Glucemia 237 mg/dl /100 = 2.37 iniciar a 2 UI/hora Ó calcular de acuerdo al peso: (*) –
• 0.1 UI/Kg de peso. • Para aquellos que nunca han recibido insulina: 0.02 UI/Kg.
* Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.
• Dosis de Inicio
Infusión Intravenosa
Día previo Día de la cirugía
El 75 – 80% de la dosis usual
mañana, usar la insulina
El 50% de la dosis por la
almuerzo
Adaptado: NSH diabetes perioperative management guideline 2012. Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.
Pacientes operados por la
Insulinas mañana Pacientes operados por la tarde
De aplicación una vez al Mantener dosis Controlar: día por la noche: NPH, Glargina, Detemir Glucosa previo a cirugía
Controlar :
Glucosa previo a cirugía
De aplicación una vez al Mantener dosis Administrar: día por la mañana: NPH, El 50% de la dosis usual Glargina, Detemir El 75 – 80% de la dosis usual
Administrar:
El 50% de la dosis usual
Pre mezclas 2 veces al día: Mantener dosis Administrar: 70/30 , El 50% de la dosis , usar la insulina intermedia, no usar insulina rápida
Lispro Mix 25 El 50% de la dosis
Administrar: El 50% de la dosis por la
intermedia, no usar insulina rápida
mañana
Insulina más de 3 Mantener dosis Basal /bolo: omitir insulina rápida
aplicaciones al día. del desayuno y almuerzo. Mantener dosis de insulina basal
Administrar por la mañana a la dosis usual, omitir la del
oportunida
Iniciar
glucosa
K previo a
luego cada
Cirugía Cirugía Menor Mayor
Iniciar insulina en infusión
Controlar glucosa cada hora.
Control de K previo a cirugía y luego cada 4 horas
Glucemia : < 80 80 - 100 101 - 180 > 180
Administrar 100 ml de Dextrosa 10% AD
Controlar glucemia cada 15 – 30 min
Administrar dextrosa al 5% AD 40 ml/hora ó dextrosa 10 % AD 20 ml/hora
Controlar glucemia cada hora
Administrar insulina ultra rápida ó regular SC ó EV según necesidad
Controlar glucemia cada 2 horas
Administrar insulina ultra rápida ó regular SC ó EV según necesidad
En 2
des
insulina en infusión.
Controlar
cada hora.
Control de
cirugía y
4 horas
Prevención Hipoglucemia
• Aporte glucosa: D/A5% a 100-150 ml/h.
• Aporte de potasio (20 mEq/L) con cada litro de volumen
• Iniciarse 2 h previas a la cirugía
• Durante la cirugía, se controlar glucemia cada 1 h mientras se mantenga la infusión endovenosa de insulina.
Nazar C, Rev Chil Cir. Vol 65 - Nº 4, Agosto 2013; pág. 354-359 Tuttnauer A, Anesthesiol Clin. 2006;24:579-97.
Postperatorio inmediato
• Hasta la reanudación de una dieta normal
▫ Régimen de insulina basal-prandial (incluidos los que recibieron la insulina IV durante cirugía)
Dos inyecciones de insulina basal a intervalos de 12 h en:
100% de la dosis habitual para pacientes en glargina (2 × 50%)
70% de la dosis habitual para todos los demás insulinas basales para ser sustituido por NPH (2 × 35%)
0,2 U / kg para los pacientes que se iniciaron en la insulina el día antes de la cirugía (2 × 0,1 U / kg)
+ cuatro inyecciones de insulina regular cada 6 h a dosis de corrección de acuerdo con el tabla
Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 167-174
Iniciar Insulina para corrección por 24 horas y monitorizar la glucemia cada 4 a 6 horas. •
• Indicar Insulina basal (iniciar 0.2 – 0.4 UI/Kg/día.)
- - -
NPH cada 12 horas ó Glargina cada 24 horas ó Detemir cada 12 ó 24 horas.
M. Bogun, S Inzuchi. Inpatient Management of diabetes and Hyperglycemia. Clinical Therapeutics.2013; 35 (5): 724 – 733.
SI Presenta HIPERGLUCEMIA:
( Glucosa en ayunas >140 mg/dl, al azar > 180 mg/dl.
NPO
DM2 en terapia con dieta o con antidiabéticos orales
• Paciente puede continuar con ADO, si no hay contraindicaciones para su uso. Si no hay un adecuado control glucémico: •
• Suspender terapia con ADO e Iniciar insulina a dosis de 0.2 - 0.5 UI/Kg/día: O.2 a 0.3 UI/Kg/día en pacientes con edad > 70 años ó con una depuración de creatinina menor a 60 ml/mim. 0.4 UI/Kg/día para pacientes que no cumplen con los criterios antes mencionados y que tienen glucemia entre 140 – 200 mg/dl. 0.5 UI/Kg/día para pacientes que no cumplen los criterios antes mencionados y que tienen un valor de glucosa entre 201 – 400 mg/dl.
•
•
•
• Distribuir el 50% de la dosis total de insulina calculada en insulina basal y prandial.
• Agregar insulina para corrección según escala. G. Umpierrez, Et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalizaed Patients in Non Critical Care Setting: An Endocrine Society Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 16- 38.
Tolera vía oral
DM2 en terapia con dieta o con antidiabéticos orales
• Indicar la misma dosis de Insulina previo al ingreso • Indicar Insulina basal
(la misma dosis previa al ingreso ó iniciar 0.2 – 0.4 UI/Kg/día.) ó
Iniciar insulina a dosis de 0.2 - 0.5 UI/Kg/día:
• - - -
NPH cada 12 horas ó Glargina cada 24 horas ó Detemir cada 12 ó 24 horas. • O.2 a 0.3 UI/Kg/día en pacientes con edad > 70 años ó
con una depuración de creatinina menor a 60 ml/mim. 0.4 UI/Kg/día para pacientes que no cumplen con los criterios antes mencionados y que tienen glucemia entre 140 – 200 mg/dl. 0.5 UI/Kg/día para pacientes que no cumplen los criterios antes mencionados y que tienen un valor de glucosa entre 201 – 400 mg/dl.
•
• Insulina para corrección: con insulina Glulisina ó Lispro ó Asparta ó Regular.
• Controlar la glucosa cada 4 ó 6 horas •
• Distribuir el 50% de la dosis total de insulina calculada en insulina basal y prandial.
• Agregar insulina para corrección según escala.
G. Umpierrez, Et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalizaed Patients in Non Critical Care Setting: An Endocrine Society Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 16- 38.
M. Bogun, S Inzuchi. Inpatient Management of diabetes and Hyperglycemia. Clinical Therapeutics.2013; 35 (5): 724 – 733.
Tolera vía oral NPO
DM1, DM2 insulino requiriente
Reemplazo de insulina Basal – Bolo
50
25 50% Insulina en bolo Dosis total
por día 50% Insulina Basal 0
Breakfast Lunch Dinner
Insu
lin
a (
µU
/mL
)
Insulina Glargina
Insulina Detemir
Insulina NPH
Insulina Glulisina
Insulina Asparta
Insulina Lispro
Insulina Regular
Salida de infusión IV
Suspender insulina en infusión luego de 2 horas de administrar insulina basal.
• Siempre dar prioridad a los pacientes con diabetes en el turno operatorio,
preferentemente matinal ya que se debe evitar un ayuno prolongado.
Diabet. Met.29, 420 – 433 (2012)