Dr. José Luis Charles GonzálezR4 Medicina Interna

Departamento de Endocrinología

Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México

Caso ClínicoFicha de identificación

Nombre: E. M. L. Sexo: Femenino Edad: 56 años L. Nacimiento: Guadalcázar, S. L. P. L. Residencia: Monterrey, N. L. Estado civil: Casada Religión: Católica Escolaridad: Primaria completa Ocupación: Ama de casa

Caso Clínico

Motivo de consultaValoración prequirúrgica por hipotiroidismo

Antecedentes Heredo-Familiares

Madre finada hace 2 años por Alzheimer, Hipertensión arterial sistémica

Caso Clínico

Antecedentes Personales No Patológicos

Alérgica a Penicilina

Caso Clínico

Antecedentes Gineco-Obstétricos

G2 P2 (3,800 y 3600 grs) Menarca 15 años

Ritmo regular (30 x 8 días) Irregular últimos 3 años

FUM 26 / 06 / 2012 IVSA 25 años

PAP (-) Enero 2012 MPF Ninguno

Caso ClínicoAntecedentes Personales Patológicos

1988 – Desarrolla hipertiroidismo por cuadro clínico○ Ansiedad, palpitaciones, disfagia, temblor, diarrea,

perdida de peso (20 kgs en 4 años)

1992 – Es diagnosticada y recibe I -131 en IMSS #25○ Manifiesta gradualmente clínica de hipotiroidismo

1993 – Inicia tratamiento con Levotiroxina 150 mcg/día○ Utilizo la misma dosis durante los siguientes años○ Acudió cada 2 meses a control de hipotiroidismo

Caso ClínicoAntecedentes Personales Patológicos

2008 – Cirugía menor para retirar lipoma○ 1 x 2 cms en flanco izquierdo del abdomen○ Benigno por histopatología

2011 – Deja de acudir a controles médicos en IMSS○ Perdió la derechohabiencia○ Continuo con Levotiroxina a 150 mcg/día

2012 – Regresan síntomas y signos de hipotiroidismo○ Somnolencia, irritabilidad, fatiga, hiporexia,

piel seca, caída de cabello

Caso ClínicoAntecedentes Personales Patológicos

Peso corporal

○ 1988 – 56 kgs○ 1992 – 36 kgs○ 1996 – 45 kgs○ 2001 – 54 kgs○ 2006 – 63 kgs○ 2011 – 72 kgs○ 2012 – 62 kgs

Caso ClínicoPadecimiento actual (Inicio)

15 días previo al ingreso○ Hiporexia y dolor abdominal en epigastrio en postprandio○ Automedicación con ranitidina y omeprazol con mejoría parcial

7 días previo al ingreso○ Dolor con irradiación en hemicinturon derecho a espalda○ USG particular con vesícula y páncreas aumentado de tamaño○ Anorexia, debilidad, sed intensa, nauseas, vomito gastro-biliar

1 día previo al ingreso○ No tolera síntomas, no responde a manejo medico○ Acude a urgencias

Caso ClínicoPadecimiento actual (Evolución)

Ingresa a urgencias

○ TA 110/60mmHg, FC 68x’, FR 24x’, Temp 36.5°C○ Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5

○ Debilidad generalizada, nauseas, dolor abdominal intenso

○ USG con vesícula dilatada 10 x 5 cms (lodo biliar), pared de 4mm, colédoco 6 mm, quiste hepático simple, infiltración grasa del páncreas

○ Es llevada a piso de cirugía general

Caso ClínicoPadecimiento actual (Estado actual)

Piso de cirugía general

○ Se indica ayuno, hidratación, analgesia y nutrición parenteral total○ Después de 5 días presenta dos evacuaciones melenicas

○ Al interrogatorio se percatan de su hipotiroidismo○ Reinician levotiroxina suspendida desde su llegada a urgencias

○ Solicitan perfil tiroideo (el primero en el ultimo año)○ Solicitan valoración prequirurgica por Hipotiroidismo a

Endocrinología al contar con los resultados

Caso ClínicoExploración Física

TA 120/80mmHg, FC 73x’, FR 34x’, Temp 38.3°C

Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5

Febril, quejumbrosa, facies dolorosa, deshidratada

Cabello cano, frágil, cuello corto, tiroides no palpable

Tórax con amplexión y amplexación disminuidas

Caso ClínicoExploración Física

Abdomen distendido, doloroso a la palpación en forma difusa, mas en hipocondrio derecho, peristalsis presente

Extremidades con edema +, no depresible, reflejos de estiramiento muscular con fase de relajación lenta, sensibilidad conservada

Caso Clínico

Laboratorios actuales

BIOMETRIA HEMATICA

Leucocitos 10,700

Neutrofilos 76.1%

Hemoglobina9.5 grs /dL

Normo-normo

Hematocrito 29.9%

Plaquetas 186,000

QUÍMICA SANGUINEA

Glucosa central

151 mgs/dL

Creatinina 0.6 mgs/dL

BUN 11 mgs/dL

ELECTROLITOS SÉRICOS

Cloro 104 mEq / L

Sodio 140 mEq / L

Potasio 3.1 mEq / L

PRUEBAS DEFUNCION HEPÁTICA

Proteínas totales

7.5

Albumina 3.8

TGO 32

TGP 41

Fosfatasa alcalina

114

Bilirrubina total 1.3

Bilirrubina indirecta

1.1

Albumina / Globulina

1.0

Amilasa 91

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Densidad 1.034

pH 5.5

Proteínas 30

Leucocitos (sedimento)

30 / campo

Leucocitos 5 – 6 / campo

Bacterias Moderadas

FISICOQUIMICO DE HECES

Aspecto Liquido

pH 8.5

Proteínas Positivo (++)

Sangre Positivo (+)

Perfil tiroideoTSH T4 LIBRE

6.06 0.83

TRATAMIENTO ACTUAL

Ranitidina 50 mgs c/8 hrs IV

Ketorolaco 30 mgs c/8 hrs IV

Butilhioscina 20 mgs c/8 hrs IV

Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs IV

Metronidazol 500 mgs c/8 hrs IV

Paracetamol 1 gr c/8 hrs IV

Solución glucofisiológica

1,000 ml c/8 hrs IV

Levotiroxina 175 mcg c/24 hrs VO

Dr. José Luis Charles GonzálezR4 Medicina Interna

Departamento de Endocrinología

Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México

Hipotiroidismo Afecta al 1% de los pacientes (EUA) Mas frecuente en mujeres

Hipotiroidismo primario 95% de los casos Tiroiditis autoinmune (de Hashimoto) causa mas común

Tx de hipertiroidismo, Sx Sheehan, amiodarona

El estrés quirúrgico en respuesta a la anestesia general puede desencadenar hipotiroidismo

Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD

Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

Es necesario un estado eutiroideo, corroborado por niveles adecuados de hormonas tiroideas, para obtener los mejores resultados posibles en cualquier intervención quirúrgica.

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Hipotiroidismo y cirugía

Los pacientes hipotiroideos que se presentan a cirugía pueden clasificarse como:

Pacientes bien controlados con hormona tiroidea

Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado

Pacientes con hipotiroidismo severo o que desarrollaran coma mixedematoso en el perioperatorio

Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD

Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

Hipotiroidismo y cirugía

Los pacientes bien controlados con hormona tiroidea Sensibles a narcóticos y benzodiacepinas

Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado Pacientes en riesgo requieren ventilación mecánica

Los pacientes con hipotiroidismo severo Depresión neurológica, derrame pericardico, falla cardiaca La mortalidad puede ser hasta del 80%

Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD

Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

Sistema cardiovascular Disminución de la contractilidad cardiaca

Disminución de la frecuencia cardiaca

Disminución del gasto cardiaco Hasta 30-50% menos de FEVI

Aumento en las resistencias periféricas Hipertensión diastólica e hipotensión sistólica Defecto inducido de barorreceptores

Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD

Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

Sistema cardiovascular Disminución del volumen intravascular

Aumento en la permeabilidad capilar

Mayor prevalencia de falla cardiaca Incapacidad para excretar cargas de sodio

Aumento en el riesgo cardiovascular Aumento de colesterol, triglicéridos, LDL

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Sistema cardiovascular

Cambios en el electrocardiograma Bradicardia Arritmias Bajo voltaje

El hipotiroidismo no es siempre el factor principal de mala evolución

Comorbilidades o predisposición adicional que la favorece

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Sistema cardiovascular

Uso de la T3 intravenosa, mejora FC, presión arterial media, PVC y presión auricular izquierda

Agente inotrópico alterno, cuando otras medidas de soporte hemodinámico han fallado

N Engl J Med 1995;333:1522-7John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD

Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery

T3 intravenosa

Potencialmente benéfico en la falla cardiaca inminente

Mejoría hemodinámica temprana después de su administración

Aumento del consumo de oxigeno, espasmo coronario, arritmia e isquémica cardiaca en pacientes cardiópatas

No modifica la evolución postoperatoria global

N Engl J Med 1995;333:1522-7John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD

Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery

Efectos sobre la ventilación

Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia

Disminución de la capacidad inspiratoria máxima Disminución de la fuerza y resistencia muscular

Disminución de la capacidad de difusión de los pulmones Disminución de capilares pulmonares Disminución de los niveles de hemoglobina

Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD

Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

Efectos sobre la ventilación

Mecanismos que alteran fuerza respiratoria Miopatías Disfunción neuromuscular Conducción nerviosa alterada (afección de neurotransmisores)

Correlación función muscular respiratoria con grado de hipotiroidismo

Tratamiento con levotiroxina causa mejoría progresiva de la

función pulmonar

Evelyn H. SchlenkerRespiratory Physiology & Neurobiology 181 (2012) 123– 131

Effects of hypothyroidism on the respiratory system and control of breathing

Efectos sobre la ventilación

Existe asociación entre hipotiroidismo y SAOS, que afecta la evolución postquirúrgica o hace problemática la extubacion

Relación entre estrés y la disminución de la síntesis de surfactante y empeoramiento de la función respiratoria

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Efectos sobre la ventilación

El metabolismo de fármacos esta disminuido Sedantes y anestésicos precipitan falla respiratoria

Existe aumento de atelectasias en el postoperatorio

Aumenta la incidencia de neumonías

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Efectos sobre función renal y volumen circulante

Incremento en la permeabilidad capilar

Deposito de glucosaminoglicanos en el tejido intersticial

Estas moléculas inducen cambios en la osmolaridad Lo que puede disminuir el volumen intravascular efectivo

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Efectos sobre función renal y volumen circulante

Disminución de la perfusión renal

Incremento de la hormona antidiurética

Disminución del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Disminución de la excreción de agua libre, ocasiona

hiponatremia dilucional

Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD

Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

Efectos sobre función renal y volumen circulante

Existe eliminación renal del potasio en el hipotiroidismo Explicada por aumento de la aldosterona

La eliminación de drogas esta disminuida en el hipotiroidismo Digoxina y algunos agentes anestésicos usados en cirugía

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Efectos sobre los sistemas hematopoyético y de coagulación

La anemia alteración mas común en la biometría hemática 25-50% de los pacientes; es normocitica normocromica

Disfunción plaquetaria que usualmente es leve

Disminución del hematocrito

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Efectos sobre el sistema digestivo de cirugía e hipotiroidismo

Disminución de la motilidad gastrointestinal

Distención severa del tracto gastrointestinal

Disminución de la absorción de aminoácidos y glucosa en intestino

Hipogastrinemia, aclorhidria (hipotiroidismo autoinmune)

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Efectos de la cirugía en los parámetros del perfil tiroideo

Disminución de la T3 total De 30 minutos hasta 24 hrs después de la inducción anestésica

Disminución de la T3 libre Posterior al incremento inicial presente el día de la cirugía

Aumento de la T4 total Asociado al uso de anestesia general

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Efectos de la cirugía en los parámetros del perfil tiroideo

Aumento de TSH Únicamente al momento en que se induce hipotermia

Aumento de la T3 reversa Elevación progresiva y mantenida hasta el 4º o 5º día de postoperatorio

La respuesta de la TSH a la TRH puede ser defectuosa La cirugía induce aumento del cortisol sérico

Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MDEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518

Perioperative management of patients with hypothyroidism

Manejo farmacológico

70-80% de T4 administrada se absorbe en yeyuno

Dada la vida media mayor a una semana, no es necesario que los pacientes tomen levotiroxina el día de su cirugía

Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD

Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

Manejo farmacológico

La dosis IV de levotiroxina debe reducirse 20 – 50%

Casi el 100% de una dosis oral de T3 es absorbida

Si los síntomas son tratados adecuadamente, se resolverá el cuadro en menos de 24 horas

Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD

Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

Manejo farmacológico

Evitar tratamiento de hipotiroidismo en pacientes con angina de pecho o enfermedad arterial coronaria requiriendo bypass, angioplastia o colocación de stent, previo a la cirugía

Aumentar la isquemia miocárdica

Corregir el flujo coronario y posteriormente iniciar terapia de sustitución hormonal tiroidea, a una dosis baja

Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD

Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction