1. 1. HIPOTIROIDISMO EPIDEMIOLOGA Y CUADRO CLNICO DR. ENRIQUE REYES GONZLEZ.
2. 2. HIPOTIROIDISMO Sndrome clnico y bioqumico originado por una deficiencia de hormonas tiroideas disponibles para actuar a nivel de receptores celulares. Incidencia: 0.6 0.8 %. Predominio en sexo femenino: F 4 7 : H 1. Ancianos mayores de 60 aos : 10 %.
3. 3. HIPOTIROIDISMO FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA: Geogrficos y ambientales. Yodo de la dieta e ingestin de bocigenos. Caracterstica genticas. Distribucin por edades.
4. 4. HIPOTIROIDISMO CLASIFICACIN PRIMARIO. SECUNDARIO O HIPOFISIARIO. TERCIARIO O HIPOTALMICO. CUATERNARIO POR RESISTENCIA GENERALIZADA A LAS HORMONAS TIROIDEAS. OTROS POR DROGAS.
5. 5. HIPOTIROIDISMO PATOGNESIS La deficiencia de H. tiroideas afecta a cada tejido corporal. Patolgicamente. El hallazgo tpico es la acumulacin de Glucosaminoglucanos, en especial cido hialurnico en tejidos intersticiales. La acumulacin de esta sustancia hidroflica y su aumento en la permeabilidad capilar para la albmina origina edema intersticial, ms evidente en piel, msculo cardaco y estriado. La acumulacin se debe ms que a una sntesis excesiva, a un retardo en el catabolismo de los glucosaminoglucanos.
6. 6. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CAUSAS Tiroiditis autoinmune crnica ( T. de Hashimoto). Tiroiditis autoinmune transitoria Iatrognico: postradiacin, postquirrgico. Congnito (disgenesia tiroidea, cretinismo). Enfermedades infiltrativas. Defectos en la hormonognesis: - Congnitos. - Deficiencia o exceso de yodo, - Drogas antitiroideas.
7. 7. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ABARCA 98 % DE LOS CASOS. CAUSAS MS COMUNES Tiroiditis de Hashimoto Deficiencia de yodo. Tratamiento con I-131. Radiacin externa del cuello. Tiroidectoma.
8. 8. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGNITO CAUSAS PRINCIPALES: Disgenesias tiroideas. Pocos casos por falla de biosntesis hormonal. Raro por estmulo hipotlano-hiposisiaria. DIAGNSTICO T4 < 6 ug/dl. primer da postnatal. TSH >30uU/ml. dcimo da.
9. 9. HIPOTIROIDISMO 1. CONGNITO FRECUENCIA Tamiz neonatal :Obligatorio en Mxico 1988 Ao Tasa por 10,000 RN 1989 3.6 1991 7.3 1993 6.3 1998 3.4 Actual 3.9
10. 10. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGNITO CUADRO CLNICO SIGNOS SUGESTIVOS Gestacin prolongada, mayor peso al nacer, retrazo en la eliminacin de meconio. Ensanchamiento de fontanela posterior, hernia umbilical. Ictericia prolongada del RN, macroglosia, hipotermia. Problemas respiratorios, cianosis perifrica, letargia, dificultad para la succin. Estreimiento, llanto ronco.
11. 11. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGNITO CUADRO CLNICO MANIFESTACIONES DEFINITIVAS Abdomen globoso, piel seca, retrazo en la denticin, cabello seco. Crecimiento lento de uas. Retardo en crecimiento, (edad sea radilgica). Extremidades cortas en Rel. al tronco. Cierre tardo de fontanelas.
12. 12. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGNITO CUADRO CLNICO MANIFESTACIONES DEFINITIVAS Hipotermia, dificultad para controlar la temperatura, cianosis distal, piel marmrea, seca fra y escamosa. Configuracin naso orbitaria infantil y nariz de base ancha. Macrocefalia, hipertelorismo, macroglosia, cuello corto, dientes con malformaciones y caries, baja talla. Desarrollo defectuoso de la epfisis femoral.
13. 13. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGNITO CUADRO DE INSUFICIENCIA TIROIDEA MAYOR DE UN AO Hipertrofia muscular que afecta a msculos de extremidades y disminucin de los movimientos S. de Kocher-Debr-Semelaigne. Maduracin sea y osificacin retardadas por calcificacin y osificacin anormales. Diaforesis escasa o nula, intolerancia al fro. TAs moderadamente disminuida, TAd levemente alta, bradicardia, soplos.
14. 14. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGNITO CUADRO DE INSUFICIENCIA TIROIDEA MAYOR DE UN AO Proporcin de segmentos infantil (extremidades cortas en relacin al tronco). Retrazo en el brote dentario, dientes hipoplsicos, caries, mala implantacin. Voz dbil y lenta por infiltracin mixedematosa de la laringe. Pelo escaso, grueso y quebradizo.
15. 15. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO JUVENIL Se desarrolla en la infancia. Datos clnicos intermedios entre el congnito y el del adulto. CAUSAS Tiroiditis autoinmune (la mayora). Dficit de yodo, en pacientes de zonas bocigenas. Deficiencias parciales congnitas, enzimas que intervienen en la biosntesis de hormonas tiroideas. Medicamentos bocigenos.
16. 16. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO JUVENIL CUADRO CLNICO Los datos de mixedema no se desarrollan totalmente. Retrazo de crecimiento y de maduracin sea, comunes. Dao cerebral reversible, disminucin de capacidad intelectual. Pobre aprovechamiento escolar (signo sugestivo). Pubertad precoz, galactorrea, Silla turca crecida por hipertrofia hipofisiaria relacionada con produccin excesiva de TSH .
17. 17. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO DEL ADULTO CUADRO CLNICO (1) DATO % Astenia y adinamia 99 Intolerancia al fro 90 Edema palpebral 85 Facies mixedematosa 80 Cabello spero 75 Bradilalia 74
18. 18. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO DEL ADULTO CUADRO CLNICO (2) DATO % Suduracin disminuida 73 Macroglosia 71 Aumento ponderal 68 Cardiomegalia 68 Bradicardia 66 Bradipsiquia y disnea 65
19. 19. HIPOTIROIDISMOPRIMARIO DEL ADULTO CUADRO CLNICO (3) DATO % Disfona 63 Depresin 62 Piel plida, amarillenta 60 Estreimiento 58 Edema perifrico 56 Parestesias 55 Cada de cabello 49
20. 20. HIPOTIROIDISMOPRIMARIO DEL ADULTO CUADRO CLNICO (4) DATO % Anorexia 43 Hipoacusia 35 Menorragia 33 Dolor precordial 20 Psicosis 18 Prdida de peso 11 Disfagia 3
21. 21. HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO HIPOFISIARIO Con la deficiencia de TSH hay menor produccin hormonal tiroidea y atrofia glandular. Menos comn que el primario. CAUSAS Se observa en el 10-25% de macroadenomas de hipfisis. Deficiencia aislada de TSH o con otras H. trficas: - Necrosis de la pituitaria postparto, trauma. - Hemocromtosis, hipofisitis linfoctica y Ca metastsico
22. 22. HIPOTIROIDISMO TERCIARIO HIPOTALMICO Hay deficiencia de TRH o asociada a otras H. hipotalmicas. Menos frecuente que el secundario CAUSAS Radioterapia craneal, Traumatismo, Enfermedades neoplsicas o infiltrativas del hipotlamo. Lesiones de la hipfisis que interumpen la circulacin portal. La TSH srica durante el da es normal. Secrecin nocturna de TSH disminuida.
23. 23. HIPOTIROIDISMO CUATERNARIO RESISTENCIA GENERALIZADA A H. TIROIDEAS Sndrome familiar raro, de transmisin recesiva o autosmica dominante, por mutacin del gen del cromosoma 3 que regula el receptor beta para T3. La resistencia no es completa en ningn tejido y los pacientes son eutiroideos ya que producen mayores cantidades de T4 y T3. La mayora son adolescentes o adultos. Se presenta por igual en ambos sexos. Puede confundirse con hipertiroidismo y tratarse como tal.
24. 24. HIPOTIROIDISMO CUATERNARIO RESISTENCIA GENERALIZADA A H. TIROIDEAS CUADRO CLNICO Bocio 65 %. Dficit de atencin o hiperactividad: 60 %. IQ menor de 85: 38 % Dificultad para hablar: 35 % Prdida auditiva: 21 %. Baja talla: 18%. Pocos o ningn sntoma o signo de disfuncin tiroidea. T4T y T3T y LIBRES: Elevadas. TSH Normal o ligeramente alta.
25. 25. HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DR. ENRIQUE REYES GONZLEZ
26. 26. HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO No signos Signos y sntomas Datos francos de ni sntomas inespecficos hipotiroidismo PFT PFT PFT Normales TSH y T3 y T4 NL NL TSH y T3 y T4 NL TSH y T3 y T4 bajas ALTA Hipotiroidismo Reevaluar subclnico en 6 meses Enviar al endocrinlogo Enviar al endocrinlogo
27. 27. HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO PRUEBA DE TRH Administracin IV de 200 ug de TRH Determinacin de TSH hipofisiaria a los 0, 30 y 60 min. RESPUESTA: Normal: elevacin en pico de TSH en los primeros 30. Hipotiroidismo 2. Incremento mnimo o nulo de TSH. Hipotiroidismo 3. Elevacin progresiva de TSH. Valores altos de TSH que se sostienen a los 60.
28. 28. HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO PRIMARIO T4T. T3T Y LIBRES bajas con TSH elevada: SECUNDARIO T4T, T3T Y LIBRES bajas y TSH disminuida. Prueba de estimulacin con TRH sin aumento de TSH: TERCIARIO T4T, T3T Y LIBRES bajas y NULA. Prueba de estimulacin con TRH con respuesta de TSH:
29. 29. HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO PRUEBA DE ESTIMULACIN CON TRH Administracin de TRH, IV de 200 a 500 ug. Medir TSH basal, y 30, 60, 120 min. Despus de la inyeccin de TRH. Resultados NORMAL: TSH aumenta de 5 a 25 uU/mL. 30 min despus. HIPOTIROIDISMO 1.: TSH aumenta excesivamente. HIPOTIROIDISMO 2.: TSH sin incremento. HIPOTIROIDISMO 3. : TSH aumento mnimo y prolongado.
30. 30. HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO Paciente en Tx. Paciente sin Tx con H. tiroidea con H. tiroidea Suspender T4L y TSH sricas Med. 6 semanas T4L Normal T4L baja, T4L baja, TSH normal TSH alta TSH normal o baja EUTIROIDEO HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO PRIMARIO SECUNDARIO Datos dudosos P. de TRH Respuesta Respuesta Sin excesiva tipo normal respuesta HIPOTIROIDISMO LESIN LESIN PRIMARIO HIPOTALMICA HIPOFISIARIA
31. 31. HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL PACIENTES ANCIANOS CON ENFERMEDADES GRAVES. Bradilalia , bradipsiquia, piel seca, cada de cabello, hipotermia. T3T Y T4T disminuidas, la TSH elevada hace el diagnstico. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA. Edema periorbitario, anemia. SNDROME NEFRTICO. Palidez crea, edema, hipercolesterolemia, hipometabolismo.
32. 32. HIPOTIROIDISMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL ANEMIA PERNICIOSA. Anomalas psiquitricas, coloracin amarrillo limn de la piel. SNDROME DE DOWN. Retrazo mental, talla corta, el paciente con Down es ms activo piel normal. Ojos oblicuos , epicanto, puntos blancos de Brushfield en iris. Incurvacin del V dedo, pliegues palmares y plantares anormales. Trisoma 21 o translocacin 15/21.
33. 33. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO El reemplazo hormonal es para toda la vida, excepto en la forma transitoria de las tiroiditis. En el Hipotiroidismo congnito el tratamiento debe iniciarse tempranamente ya que despus de los 3 meses de vida el dao mental es irreversible. En el anciano existe el riesgo de precipitar arritmias e incluso IAM, por lo que se debe iniciar con dosis bajas de 25 mcg/da y aumentar paulatinamente cada semana hasta llegar a dosis de mantenimiento.
34. 34. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO DOSIS DE REEMPLAZO CON L - T4 EDAD Dosis de Levotiroxina (mcg/Kg/da) 0 a 11 meses 8 a 10 7 a 11 meses 6 a 8 1 a 5 aos 5 a 6 6 a 10 aos 3 a 4 11 a 20 aos 2 a 3 Adultos 1 a 2 (100 a 200 mcg/da)
35. 35. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO PRESENTACIONES Y DOSIFICACIN PROMEDIO DE H. TIROIDEAS Frmaco Presentacin (ug) Dosis/da (ug) L-Tiroxina 25, 50, 75, 100, 125 y 150 100 - 200 L T4 / T3 100/20 100/20 CONVERSIN de T4 a T3 4 ug. de T4 equivalen a 1 ug. de T3 . * La TSH es til para ajuste de dosis de L-T4.
36. 36. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO La levotiroxina (L-T4) es el frmaco de eleccin. La L-T4 genera el 80% de la T3 circulante, lo que se lleva a cabo lentamente. Este proceso aporta T3 en forma parecida a la fisiolgica. El reemplazo con T3 no es adecuado.
37. 37. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO Con las mezclas de T4/T3, las concentraciones sricas de T3 muestran pico supranormales en las horas siguientes a su administracin. Esto provoca manifestaciones de hipertiroidismo, o en forma subclnica. Constituyen un riesgo las repercusiones sistmicas a largo plazo.
38. 38. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO EFECTOS COLATERALES LA SOBREDOSIFICACIN PRODUCE Osificacin prematura de las suturas craneales en nios (craneosinostosis). Favorece el desarrollo de osteoporosis por aumento de la actividad osteoclstica en mujeres con hipoestrogenismo.
39. 39. HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO EFECTOS COLATERALES EN EL HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: (PANHIPOPITUITARISMO) Es conveniente la impregnacin con glucocorticoides antes de iniciar las H. Tiroideas, para evitar insuficiencia adrenal aguda. La absorcin de L-T4 disminuye con el uso simultneo de: soya, colestiramina y anticidos.
40. 40. FIN GRACIAS
41. 41. HIPOTIROIDISMO DEL ADULTO CUADRO CLNIO
42. 42. LEVOTIROXINA SDICA PRESENTACIN
43. 43. LEVOTIROXINA SDICA PRESENTACIN
44. 44. LEVOTIROXINA SDICA PRESENTACIN
45. 45. LEVOTIROXINA SDICA PRESENTACIN
46. 46. LEVOTIROXINA SDICA PRESENTACIONES