Monitoreo Perioperatorio

Cuidar y vigilar la evolución del paciente

Valoración y corrección perioperatoria

Facilidad de intervención quirúrgica

Facilidad de realización de estudios porstquirúrgicos

¿Que es?

Es la medición, estimación o estimulación de variables biológicas mediante métodos clínicos no invasores e invasores.

Los cuidados perioperatorios se basan en vigilancia y al mantenimiento de la calidad de la homeostasia del paciente bajo anestesia.

El monitoreo inicia desde la evaluación preanestésica, con la obtención de datos de la historia clínica

Es necesario aplicar las guías de evaluación preanestésica. (Escala de sedación de Ramsay, escala de Glasgow, ect.)

MONITOREO DEL APARATO RESPIRATORIO

Monitoreo visual y auditivo directoDepende de la permanencia en contacto con el apoyo del estetoscopio precordial o esofágico, y el transmisor de radio.

Determinar que la respiración y el estado hemodinámico son adecuados.

El estetoscopio precordial

Correcta colocación del tubo endotraqueal

Modificaciones en la actividad cardiaca

Estetoscopio esofágico

Ruidos respiratorios Ruidos cardiacos

Presión del circuito respiratorio y volumen ventilatorio exhalado

La presión del circuito

respiratorio • presión de las vías respiratorias

Incidente anestésico

crítico y devastador

• Desconexión del circuito en un paciente anestesiado

Oximetría de pulso

Proporciona la medición de la oxigenación arterial, (pulsaciones pletismográficas adecuadas)

Oxihemoglobina: absorbe más luz infrarroja (990 nm)

Desoxihemoglobina: absorbe más luz roja (660 nm).

En la pantalla se observa la imagen de las ondas sanguíneas

arteriales.

a. Contenido arterial de oxígeno. Es la cantidad total de oxígeno que se encuentra en la sangre oxigenada, sumando la que se encuentra unida a la hemoglobina y la que se encuentra disuelta en el plasma.

• Normal = 20 mL por 100 cm3 de sangre.

b. Aporte de oxígeno. Es el producto del contenido arterial de oxígeno por el gasto cardiaco multiplicado por la constante 10 para pasar de decilitros (100 cm3) a litros.

• Normal: 1 000 cm3

c. Volumen/minuto de oxígeno. Es la cantidad de oxígeno consumido por minuto. Equivale a la cantidad de oxígeno que se aporta menos la cantidad que regresa.

• Normal = 4 cm3/kg/ min, aproximadamente 280 cm3 en adulto de 70 kg.

d. Saturación de la hemoglobina. Es el porcentaje de las moléculas de hemoglobina ocupadas llenas de oxígeno.

• Lo máximo a lo cual se puede llegar es a 100.

Capnografía

Capnometría: (capnometro) medición del nivel de CO2 exhalado y muestra un valor numérico

Capnografía: (capnografo) además del valor numérico, da un registro grafico en tiempo real y FR

Monitorización continua NO invasiva de la PCO2 exhalado por el paciente

Se podrá monitorizar de forma continua:• Eliminación de CO2 (ventilación)• Producción celular de CO2 (metabolismo)• Transporte por el torrente sanguíneo hasta el

pulmón (perfusión)

EtCO2: valores normales (30-43 mmHg)Curva Capnográfica:��

• Frecuencia• Ritmo• Línea de base• Altura, forma

Absorcion de radiacion infrarroja, captada por un fotodetector

Fases1. Fase I: final de la inspiración e

inicio de la espiración, se ventila el EM, PCO2 ambiental “autocero”

2. Fase II: del CO2 al inicio de la espiración por la eliminación del CO2 del EM mezclado con el CO2 alveolar

3. Fase III: meseta alveolar-exhalación de CO2 procedente de los alveolos ascenso lento hasta alcanzar presión parcial de CO2 máxima al final de la espiración EtCO2

4. Fase IV: PCO2 decrece al iniciarse la inspiración

¿Qué podemos encontrar?Aumento del EtCO2 en el tiempo, que puede deberse a:Hipoventilacion: FR volumen corriente del metabolismo y del consumo de O2incremento de la temperatura corporal:

• hipertermia maligna o FIEBRE.SepsisMal funcionamiento del respirador.

MONITOREO DEL APARATOCARDIOVASCULAR

Medición de la presión sanguínea• Se considera una variable básica de monitoreo durante la anestesia. • Es una importante determinante del flujo sanguíneo regional• La principal variable de filtración capilar; representa parte de la

poscarga contra la que el corazón debe bombear e influye la demanda miocárdica de oxígeno.

Medición directa de la presión arterial

Se hace en pacientes con hemorragia transoperatoria

extensa

Origina cambios súbitos de tensión arterial

Requieren la obtención de muestras de sangre arterial

Valoración del equilibrio ácido–base

Cifras de gases en sangre

Análisis de electrólitos.

Para la canulación se pueden utilizar las arterias radial, humeral, femoral y pedia

El sistema transductor–amplificador–registro puede utilizarse para medir con exactitud la presión arterial media.

Existen riesgos inherentes al procedimiento, como trombosis, infección, inyección accidental de medicamentos, daño neurológico o exsanguinación.

En virtud de que la línea arterial es un sistema de monitoreo invasor, se debe observar atentamente la extremidad empleada para detectar cualquier secuela inmediata a la canulación.

Electrocardiograma

Ofrece información sobre la presencia de disritmias, isquemia cardiaca, desequilibrio hidroelectrolítico y disfunción de marcapasos.

Se han documentado también lesiones cardiacas tardías secundarias a traumatismos craneotorácicos manifestados como daño isquémico, arritmia paroxística, anormalidad del segmento ST–T e hipocinesia segmental, y en

ocasiones infarto.

Entre las causas adquiridas sobre la prolongación del intervalo QT se refieren la anestesia general con sevoflurano, el trauma la hipotermia, la falla orgánica

múltiple, la inanición y desnutrición, y los fármacos psicotrópicos.

Presión venosa central

Útil para controlar la administración de líquidos en los

pacientes sin enfermedad cardiovascular significativa

Se obtiene a través de un catéter cuya punta se localiza en la vena

cava superior, cerca de la aurícula derecha.

La PVC resulta de la presión generada en la aurícula derecha

como efecto del retorno venoso y de la función ventricular derecha

Los casos en los que la PVC pudiera proporcionar datos

imprecisos son: cortocircuitos de izquierda a derecha,

miocardiopatías restrictivas o constrictivas y tumores

mediastinales, etc

En los pacientes con hipoperfusión una PVC baja que se incrementa con infusión de volumen necesita una mayor

expansión.

En lo que se refiere a la volemia, es importante la evolución de las cifras de PVC bajo los efectos del

llenado en cifras aisladas.

Presión Capilar pulmonar

La medición de la PCP se indica en caso de presión arterial baja con ausencia de hemorragia activa y ausencia de respuesta al llenado intravascular

También es útil en los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas extensas o que perdieron una gran cantidad de volumen sanguíneo, así como en los casos de sepsis y de lesión multisistémica.

La hemodinámica central normal se caracteriza:

• Índice cardiaco de 2.5 a 3.5 L/min x m2• Presión auricular derecha media de 1 a 5 mmHg• PCEP media de 6 a 12 mmHg.

La medición de la presión capilar proporciona información acerca del comportamiento del ventrículo izquierdo bajo el efecto del llenado vascular

• Cuando sobrepasa los 20 mmHg es probable la existencia de una sobrecarga líquida y de una insuficiencia ventricular izquierda• Cuando aparece edema pulmonar y la PCP es menor de 15 mmHg, se trata de pulmón de choque y de hipoalbuminemia.

Gasto CardiacoEl gasto cardiaco se puede medir por termodilución a través del catéter arterial pulmonar.

Hay otros métodos de medición del gasto cardiaco, como la bioimpedancia cardiográfica torácica y el dispositivo Doppler transtraqueal. La ecocardiografía Doppler transesofágica es un método seguro para evaluar el rendimiento ventricular izquierdo.

El gasto cardiaco normal en reposo es de 4 a 6 L/min y el índice cardiaco normal en reposo es de 2.5 a 3.5 L/min x m2.

En el perioperatorio del paciente quirúrgico se pueden presentar modificaciones fisiológicas con incrementos del gasto cardiaco:• Pacientes deportistas y atletas entrenados (hasta cinco veces lo normal).• Estados de ansiedad (60%).• Alternancias con disminuciones en el periodo• menstrual.• Embarazo (de 2 a 20%).

Las disminuciones fisiológicas se presentan en:

• Cambios súbitos de posición.• Sueño.• Ancianos, porque disminuye la frecuencia cardiaca 20% y el volumen latido 25% (a partir de los

10 años de edad el índice cardiaco se reduce 24.4 mL/min x m2.

Las modificaciones patológicas que se pueden encontrar en el perioperatorio son:

• Aumento del gasto cardiaco: sepsis, hipertiroidismo, anemia, cirrosis, SDRPA, síndrome de respuesta inflamatoria aguda (en traumatismos y pancreatitis) y medicación con catecolaminas exógenas.

• Disminución del gasto cardiaco: hipovolemia, falla cardiaca, choque cardiogénico, hipotermia, hipotiroidismo, anestésicos cardiodepresores, choque séptico hipodinámico, choque obstructivo, y fármacos, drogas y sustancias adictivas.