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Coordinador: Dr. Fernando Saldías P.

Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

Sociedad Chilena de Infectología

Manejo de la neumoníacomunitaria del adulto.

Cambios epidemiológicos

1. Nuevos patógenos respiratorios:Mycoplasma, Chlamydia, Legionella y virus.

2. Aumento de la población senescente.

3. Patógenos resistentes a los antimicrobianos:S. pneumoniae: 20-30% a PNC y 10-15% a macrólidos.

4. Desarrollo de nuevos antimicrobianos:Macrólidos, azálidos, quinolonas, ketólidos.

5. Técnicas de diagnóstico:Detección de antígenos, serología, PCR.

6. Aumento de las publicaciones nacionales en el tema

de neumonía comunitaria del adulto.


2

Manejo de la neumonía comunitaria

1. Epidemiología

2. Diagnóstico clínico

3. Diagnóstico microbiológico

4. Evaluación de la gravedad

5. Tratamiento

6. Prevención

Epidemiología

! Las enfermedades respiratorias son la terceracausa de muerte en Chile, correspondiendo 50%de los casos de adultos a neumonía.

! La incidencia y letalidad de la neumonía se elevaen las edades extremas de la vida.

! La letalidad de la neumonía comunitaria deladulto ha descendido en el último decenio.

! La incidencia y letalidad de la NAC tiene unpatrón estacional: otoño-invierno.

! Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad,factores ambientales.


3

La población senescente está aumentado en Chile.

1950

96%

4%

1960

95%

5%

1970

95%

5%

1980

94%

6%

1990

94%

6%

2000

7%

93%

2020

88%

12%

2050

78%

22%

2010

91%

9%

La incidencia y letalidad de la NAC

tiene patrón estacional: otoño-invierno.


4

Identificación Virus Respiratorios

en adultos y niños, ambulatorios y hospitalizados

Santiago, 2006. * Red de Vigilancia Metropolitana

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

1 4 0

1 6 0

1 8 0

2 0 0

2 2 0

1

Ene

2 3 4 5

Feb

6 7 8 9

Mar

10 11 12 13 14

Abril

15 16 17 18

Mayo

19 20 21 22

Junio

23 24 25 26 27

Julio

28 29 30 31

Agosto

32 33 34 35 36

Sept

37 38 39 40

Oct

41 42 43 44

Nov

45 46 47 48 49

Dic

50 51 52

mes/sem epidemiológica

Nº v

iru

s id

en

tif

icad

os

Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS

* Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e Integramédica


5

Identificación Virus Respiratorios en Adultos y Niños,

ambulatorios y hospitalizados

Santiago, 2008 *Red de Vigilancia Metropolitana

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1

Ene

2 3 4 5 6

Feb

7 8 9

Mar

10 11 12 13 14

Abril

15 16 17 18

Mayo

19 20 21 22

Junio

23 24 25 26

N° d

e v

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ica

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s

Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS Metaneumovirus

* Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e

Integramédica

m e s / s e m e p i d e m i o l o g i c a

Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad.Enero - Diciembre de 2000.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80

Grupos de edad

Ta

sa

s (

po

r 1

00

.00

0 h

)

Hombres

Mujeres


6

Causas específicas de muerteChile, 2004.

Etiología Fallecidos Tasas %

Cardiopatía isquémica 7.967 49,5 9,2

Enf. cerebrovascular 7.783 48,4 9,0

Enf. hepáticas 4.177 26,0 4,8

Neumonías 3.415 21,1 4,0

Diabetes mellitus 3.415 21,1 4,0

Hipertensión 3.132 19,5 3,6

Cáncer gástrico 3.052 19,0 3,5

EPOC 2.835 17,6 3,3

Cáncer pulmonar 2.222 13,8 2,6

www.minsal.cl

21,01.67222,11.72321,63.3952002

24,61.93126,22.01725,43.9482001

28,12.16128,22.12228,24.2832000

46,03.48646,93.48546,46.9711999

40,13.00542,53.11641,36.1211998

42,23.11748,03.47045,06.5871997

46,13.35650,43.59348,26.9491996

46,93.36550,73.56648,86.9311995

39,12.76741,92.89940,55.6661994

40,92.84644,13.00042,55.8461993

37,32.55341,72.78939,45.3421992

36,02.42542,82.81739,45.2421991

44,62.95852,63.40248,66.3601990

TasaDefunciones

TasaDefuncionesTasaDefunciones

MujeresHombresAmbos Sexos

AÑO

La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado progresivamente enel período 1990-2004.

22,11.79820,31.61721,23.4152004

20,31.63017,91.41119,13.0412003

ATS

ATS

SER


7

0

5

10

15

20

25

30

35

ARIC

A

ANTO

FAG

ASTA

CO

QUIM

BO

NO

RTE

CENTR

AL

SUR

B O

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GIN

S

AR

AU

CO

BIO

-BIO

ARAUC S

UR

OSO

RNO

Tasa de mortalidad por neumonía según Servicio de Salud.

Enero Diciembre de 2001, Chile.

PromedioNacional

¿Cuál es la prevalencia de la neumoníacomunitaria?

En los servicios de atención primaria

! El 2,5-5% de las consultas ambulatorias

de adultos es por síntomas respiratorios.

! Las infecciones respiratorias de origen

viral son el principal motivo de consulta.

! El médico solicita radiografía de tórax en

10-12% de los casos para descartar una

neumonía.


8

Consultas por enfermedades respiratoriasen atención primaria

1ro Bronquitis aguda 42%

2do Infecciones vía aérea superior 16%

3ro Exacerbaciones de Asma-EPOC 6%

4to Sinusitis aguda 6%

5to Neumonía adquirida en la comunidad 2-5%

Semin Respir Infect 2000; 15:184-94

Consultas por enfermedades respiratoriasen servicio de urgencia U. Católica, 2005.

1ro Bronquitis aguda 25%

2do Infecciones vía aérea superior 25%

3ro Influenza - Gripe 14%

4to Sinusitis aguda 7%

5to Neumonía adquirida comunidad 3,5%

6to Exacerbaciones de Asma-EPOC 2,8%

Rev Méd Chile 2007; 135:517-28


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Neumonía comunitaria

! La neumonía comunitaria representa el 5-30%de las consultas por síntomas respiratoriosagudos en los servicios de atención primaria:consultorios, servicios de urgencia, salas ERA.

! El riesgo de fallecer por NAC es variable

Era preantibiótica : > 20% letalidad

NAC ambulatoria : 1-2% letalidad

NAC en el hospital : 5-20% letalidad

NAC grave en UCI : 20-50% letalidad

Neumonía comunitaria en Chile

! La neumonía es la cuarta causa demuerte en el adulto en Chile.

! El retraso en el diagnóstico e inicio deltratamiento en el paciente con neumoníaempeora el pronóstico del enfermo.

! El uso indiscriminado de antibióticos eninfecciones respiratorias virales ha sidodeterminante en la aparición de cepasresistentes a los antibióticos.


10

Figura 1. Resistencia a penicilina, eritromicina y cefotaximo de 901 cepas de S pneumoniae , Santiago de Chile, 1997-2003*.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

% d

e c

ep

as

re

sis

ten

tes

Penicilina ( CIM >0,12 ug/ml)

Cefotaximo (CIM >1 ug/ml)

Eritromicina (halo inhibición

<15 mm)

Susceptibilidad a antimicrobianos de S. pneumoniae,Región Metropolitana, 1997-2003.

Saldías y col. Rev Méd Chile 2005

Neumonía neumocócica de 98 adultos

Penicilina Claritromicina

Ceftriaxona Levofloxacina

25%9% 14%

12%5%2%

SensibleIntermediaResistente

Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A


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Criterios diagnósticos de neumonía

! Elementos clínicos: Anamnesis Signos vitales Examen físico

! Patrón de referencia: Infiltrados de reciente aparición en la radiografía de tórax.

Evaluación de criterios clínicospara diagnóstico de NAC

34%12,4%15,6%38%2,6%NAC +

Fiebre oS. resp

Fiebre oS. resp

S. respS. respTos +Paciente

UrgenciaUrgenciaUrgenciaUrgenciaUrgenciaLugar

3251.1342553081.819N

20051990198919891984Año

SaldíasHeckerlingSingalGennisDiehrVariable


12

Evaluación de criterios clínicos paradiagnóstico de NAC: LR+

NS--------NS1,3Mialgias

0,5--------NS0,7Rinorrea

0,5--------NS0,7Odinof

1,41,7----1,31,6Calofríos

1,31,7----NS2,1Fiebre

NSNSNS1,4----Disnea

1,2NS----NS1,3Expect

NSNS1,8NS----Tos

SaldíasHeckerlingSingalGennisDiehrVariables

Evaluación de criterios clínicos paradiagnóstico de NAC: LR+

0,4--------0,6----Expulm N

0,3--------0,2----S. vital:N

2,02,61,71,62,7Crepitac.

NS1,4----1,5NSRoncus

3,84,3----2,2NSMatidez

2,22,42,41,44,4T>37,8 °C

1,61,5NS----3,4FR > 25 x`

1,42,3NS1,6NSFC >100 x`

SaldíasHeckerlingSingalGennisDiehrVariables


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Probabilidad de neumonía comunitaria

Prevalencia: 5% NAC

Matidez torácica: LR+ : 3,8 Post-test: 17%

Crepitaciones: LR+ : 2,0 Post-test: 10%

Signos vitales normales: LR+ : 0,3 Post-test: 1,6%

Probabilidad de neumonía basado en el cuadroclínico: historia y examen físico


Hallazgos historia y examen físico Probabilidad NAC

Fiebre + Tos + Expectoración 1,7

Fiebre + FR ! 30 resp/min 3,2

FR ! 20 x’ + T ! 38 °C 2,6

FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + Matidez 7,5

FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + Crepitaciones 4,9

FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + SaO2 < 90% 14,6

Signos vitales normales 0,3

Signos vitales + ex. pulmonar normal 0,1


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Diagnóstico clínico de la neumoníacomunitaria del adulto.

6,6

NACLR+ESEstudio

2,3

1,1-2,0

34%66%79%Saldías ycol.

46%58-75%47-69%Wipf ycol.

38%93%45%González

Diagnóstico clínico de la neumoníacomunitaria del adulto.

2,385%55%66%79%Promedio

1,585%36%47%77%Médico C

2,886%56%73%75%Médico B

4,891%70%83%83%Médico A

LR+VPNVPPEspecifSensibJuicioclínico



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Criterios diagnósticos de NAC

! Los hallazgos de la historia y examen físico nopermiten confirmar ni excluir con certeza eldiagnóstico de neumonía.

! La radiografía de tórax permite confirmar eldiagnóstico clínico de neumonía y evaluar sugravedad.

! La presencia de síntomas respiratorios consignos vitales y examen pulmonar normales tieneun elevado valor predictivo negativo.

! El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico, sitiene dudas, solicite una radiografía de tórax.

Recomendaciones

1. El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico.

2. Se recomienda solicitar radiografía de tórax enlas siguientes circunstancias clínicas:a) Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/odificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algúnsigno focal en el examen pulmonar.

b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia,fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica decausa desconocida.

c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otraenfermedad pulmonar crónica, que consultan por tos,expectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos enel examen pulmonar.


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Etiología de la neumonía

Limitaciones de los estudios etiológicos

! Una proporción importante de los pacientes (30-50%)no presentan expectoración al efectuarse eldiagnóstico de neumonía.

! Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (sólo 2-3%de los pacientes ambulatorios y 10-20% de lospacientes hospitalizados tienen NAC bacterémica),por lo que su utilidad es limitada.

! Los métodos invasivos no se justifican en la mayoríade los casos, que responderán favorablemente altratamiento antimicrobiano empírico prescrito por elmédico en el medio ambulatorio y el hospital.

La etiología de la neumonía depende:

! Edad

! Comorbilidad: EPOC, cardiopatias, diabetes, alcoholismo, etc.

! Estado inmune del huésped

! Lugar de manejo: Ambulatorio Sala - UCI.

! Factores geográficos

! Factores estacionales


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Etiología de la neumonía comunitaria del adulto segúnentorno de atención. Estudios extranjeros.

Etiología de la NAC Extrahospitalaria(8 estudios)

Intrahospitalarias(35 estudios)

UCI (14 estudios)

! N % N % N %

S pneumoniae 890 15,7 8.922 21,7 1.333 21,8

H influenzae 890 3,5 8.922 4,7 1.333 5,1

Gram negativos 1.039 6,7 8.922 3,4 1.333 7,6

S aureus 890 0,2 8.922 1,5 1.333 7,2

M catarrhalis 654 0,0 8.922 1,4 1.148 3,8

M pneumoniae 1.039 4,3 8.922 6,8 1.333 2,1

C pneumoniae 803 13,6 8.922 6,9 1.148 6,6

Legionella sp 1.039 2,0 8.922 5,0 1.333 7,2

Influenza A y B 1.039 6,7 8.922 6,5 1.333 2,7

Otros virus 1.039 11,9 8.922 9,4 1.333 4,8

Mixta 1.039 6,1 8.922 8,2 1.333 5,1

Otros 1.039 1,9 8.922 3,0 1.333 7,9

Desconocida 1.039 51,3 8.922 45,7 1.333 41,8

Etiología de la neumonía comunitaria en el adulto hospitalizado.Estudios nacionales.

Etiología de la NAC Trucco Saldías Riquelme Díaz

N° pacientes 140 463 200 130

Duración (meses) 21 24 12 16

Entorno del estudio Hospital Hospital Hospital Hospital

Edad promedio (años) 60 66 63 68

Comorbilidad (%) 51 67 75 71!

Patógenos respiratorios(%)

! ! !

S pneumoniae 5,7 10,2 12,0 16,9

H influenzae 2,8 3,7 7,0 2,3

Gram negativos 7,8 5,2 4,0 3,1

S aureus 5,7 2,8 3,5 0,7

M pneumoniae - 4/42 0,5 3,1

C pneumoniae - - 5,0 3,1

Legionella sp 8,5 1/36 1,5 1,5

Influenza Ay B - 6/28 - 6,9

Otros virus - - - 12,4

Mixta - - 5,0 4,6

Otros 2,8 - - -

Desconocida 76 76 70,5 51


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Comparación de la etiología de la neumonía comunitaria deladulto inmunocompetente hospitalizado en Chile y el extranjero.

Etiología de la NAC Europa, Oceanía yEstados Unidos(35 estudios)

!

Chile(4 estudios)

Patógenos respiratorios n % n %!

S pneumoniae 8.922 21,7 933 10,8 !

H influenzae 8.922 4,7 933 4,1!

Gram negativos 8.922 3,4 933 5,0!

S aureus 8.922 1,5 933 3,1!

M catarrhalis 8.922 1,4 - -!

M pneumoniae 8.922 6,8 330 1,5!

C pneumoniae 8.922 6,9 330 4,3!

Legionella sp 8.922 5,0 470 3,6!

Influenza A y B 8.922 6,5 130 6,9!

Otros virus 8.922 9,4 130 12,4 !

Mixta 8.922 8,2 330 4,8!

Otros 8.922 3,0 140 2,8!

Desconocida 8.922 45,7 933 71,3 !

Recomendaciones

! En Chile, la etiología de la neumonía comunitaria en eladulto hospitalizado es similar a la comunicada enestudios extranjeros.

! Considerando las escasas y previsibles diferenciasentre los microorganismos causales de las neumoníasmanejadas en diferentes ámbitos de atención, serecomienda que mientras no se disponga de estudiosnacionales en el ambiente extrahospitalario y UCI, secontinúen haciendo extensivos a nuestro país losresultados de estudios efectuados en otras áreasgeográficas.


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Evaluación de la gravedad

1. Predecir la evolución de la enfermedad.

2. Decidir el lugar de manejo:Ambulatorio, Sala, Intermedio, UCI.

3. Extensión estudio microbiológico y delaboratorio complementario.

4. Tratamiento antimicrobiano: drogas,ruta, duración.

Factores de riesgo

• Variables sociodemográficas

• Cuadro clínico: Historia Examen físico

• Radiografía de Tórax

• Exámenes de laboratorio

• Exámenes microbiológicos

JAMA 1995; 274: 134-41.


20

Variables sociodemográficas

• La edad avanzada constituye factor de malpronóstico: adulto mayor (> 65 años).

La neumonía es más frecuente, grave y demandamayores recursos de salud en la poblaciónsenescente.

• Factores asociados al adulto mayor: cuadro clínicoatípico, comorbilidad, retraso en el diagnóstico.

• Procedencia de centros geriátricos y cuidadode enfermos crónicos: ¿realidad nacional?

Historia clínica

! Comorbilidad:

• Cardiopatia coronaria• Insuficiencia cardiaca congestiva• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica• Bronquiectasias• Diabetes mellitus• Enfermedad cerebrovascular• Neoplasia• Insuficiencia renal crónica• Enfermedad hepática crónica• Alcoholismo• Desnutrición


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Examen físico

Factores de riesgo

• Taquicardia ! 120 latidos/min

• Hipotensión arterial " 90/60 mmHg

• Taquipnea ! 20 resp/min

• Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC

• Confusión mental

Radiografía de tórax

Factores de riesgo

• NAC multilobar o bilateral

• Derrame pleural

• Cavitación – Absceso pulmonar

• Progresión radiológica infiltrados en

72 horas


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Exámenes de laboratorio

Factores de riesgo

• Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL

• Leucocitosis > 30.000/mm3

• Leucopenia < 4.000/mm3

• PaO2 < 60 mmHg - SaO2 < 90%

• BUN > 20 mg/dL

Otras variables a considerar

• Factores sociales desfavorables: ruralidad, educación incompleta, falta de adherencia al tratamiento, trastornos psiquiátricos.

• Imposibilidad de recibir tratamiento por la vía oral.

• Considerar los deseos, motivaciones y preocupaciones de los enfermos.


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En la comunidad, se recomienda evaluar la gravedadde los pacientes con neumonía considerando lassiguientes variables:

- Edad mayor de 65 años.

- Comorbilidad:

Cardiopatia coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva,

enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias),

diabetes, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal

crónica, enfermedad hepática crónica, neoplasia activa.

- Estado mental alterado.

- Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg).

- Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min.

- Presencia de comorbilidad descompensada.

Factores pronósticos disponibles en los servicios

de urgencia y el hospital que pueden ayudar alclínico en la estimación de la gravedad son:

- Oximetría de pulso o gases arteriales:

SaO2 < 90% con FiO2 ambiental.

- Radiografía de tórax:

Infiltrados radiográficos bilaterales o

multilobar, derrame pleural, cavitación.


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Edad mayor de 65 años

Presencia de comorbilidad

Estado mental alterado

Frecuencia cardiaca " 120 lat/min

Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg)

Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min

Rx Tórax: NAC multilobar, derrame pleural

SaO2 < 90% con FiO2 ambiental

Presencia de comorbilidad descompensada

Ninguno 1 factor !2 factores

Manejo ambulatorio Manejo en el hospitalJuicio clínico

Tratamiento de la neumonía

Los pacientes con neumonía comunitaria se hanagrupado en cuatro categorías de riesgo:

! Grupo 1: pacientes menores de 65 años sincomorbilidad de manejo ambulatorio.

! Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o concomorbilidad de manejo ambulatorio.

! Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala decuidados generales que tienen criterios degravedad moderada.

! Grupo 4: pacientes con neumonía comunitariagrave que deben ser manejados en la Unidad deCuidados Intermedios o Intensivos.


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Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con neumonía comunitaria manejados en el medio ambulatorio.!

Grupo 1: < 65 años sin comorbilidad y/o factores de riesgo.!

Amoxicilina 1 g cada 8 horas vía oral por 7 días.

Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d,Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d,Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.

Grupo 2: " 65 años y/o con comorbilidad específica.!

Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o875/125 mg cada 12 h vía oral por 7 días, oCefuroxima 500 mg cada 12 h vía oral por 7 días.

Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d,Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d,Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.

Medidas preventivas

Acciones en la comunidad:

! Programas de prevención del tabaquismo

! Vacuna antiinfluenza

! Vacuna antineumocócica

! Campaña de Invierno: Salas ERA - IRA

Acciones individuales: tabaquismo,alcoholismo, manejo de las enfermedadescrónicas, vacunas población de riesgo.

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