Manejo de la sepsis y el shock séptico en el niño

Lourdes Ceán CabreraHGUE

Marzo 2010

CASO CLÍNICO!Lactante ♂ de 17 meses que acude por

fiebre y petequias.

!Refieren fiebre de 11 hs de evolución, máx 39ºC, que en la última media hora asocia 2 petequias en cara posterior de tórax.

!Vacunación triple vírica hacía 3 días.

ANTECEDENTES PERSONALES!RNP (33+2 SG)/AEG!Hipoglucemia neonatal precoz! Soplo cardíaco inocente (FOP)!Hernia inguinal derecha!Retraso psicomotor moderado!Hidrocefalia externa e interna benigna!Dilatación pielocalicial riñón izquierdo!RGE

EXAMEN FÍSICO INICIAL! MEG. Tª 36,7ºC. Consciente pero

letárgico.

! Lesiones petequiales y purpúricas > 3mm, en cuello, tronco y extremidades inferiores. Relleno capilar < 2 seg.

ACTITUD1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS.

Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas.3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos

plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU. 4. Plasma. Dopamina 10 µg/kg/min. 5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina. Succinilcolina. Propofol.6. Traslado UCI.

Hemograma Bioquímica

Hb (g/dl) 11,9 Glucosa (mg/dl)

95

Hto (%) 35,0 Urea (mg/dl)Creatinina

560,911

Leucocitos(*103/ul)

3530 Proteínas totales(g/dl)

6,05

Fórmula (%)S/L/M/C

36/58/4/2 Sodio (mEq/l)Potasio

1424,36

Plaquetas(*103/ul)

73000 PCR (mg/l)Procalcitonina(ng/ml)

70,1> 10

Coagulación Gasometríavenosa

TP (seg) 22,6 pH 7,1

I QUICK (%) 35 pCO2 (mmHg) 50,3

APTT (seg) 126,8 pO2 (mmHg) 35,3

Fibrinógeno(mg/dl)

163 HCO3 (mmol/l) 15,8

EB (mmol/l) -12,9

ConscienteRelleno capilar adecuadoExtremidades calientes

Extremidades fríasRelleno enlentecido

1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS. Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.

2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas.3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos

plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU.4. Plasma. Dopamina 10µg/kg/min. 5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina.

Succinilcolina. Propofol.6. Traslado UCI.

ACTITUD

AgitadoMejor relleno capilar

Disminución del nivel de consciencia

1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS. Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.

2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas.3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos

plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU.4. Plasma. Dopamina 10mcg/kg/min. 5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina.

Succinilcolina. Propofol.6. Traslado UCI.

ACTITUD

MENINGOCOCEMIA FULMINANTE

DIAGNÓSTICO

SEPSIS Y SHOCK SEPTICOImportante causa de morbilidad y mortalidad en cualquier grupo de edad.

Principal causa de muerte en UCIs tanto de adultos como de niños.

Definiciones del consenso internacional de Sepsis pediátrica

! INFECCIÓN:" Infección sospechada.

"Confirmada. " Sme. clínico asociado a una alta probabilidad de infección.

Brahm Goldstein et al. and international members. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS):

2 de 4 criterios:1. Tª central > 38,5 ºC o <36ºC.2. FC*: > 2 DE o ↑ inexplicado persistente durante 0,5h-4h.

< p10 persistente >30 min en menores de 1 año.

3. FR > 2 DE o necesidad aguda de VMA. 4. Recuento leucocitario ↑ o ↓ o > 10 % C.

SEPSIS

SRIS + infección confirmada o sospechada.

SEPSIS GRAVESEPSIS + 1 de:1. Disfunción cardiovascular:

" Hipotensión persistente > 1h con reanimación con fluidos adecuada.

" Necesidad de agentes inotrópicos o vasopresores. " 2 de: Ac. Metabólica con EB> 5, ↑ lactato x2, diuresis <

0,5ml/kg/h, relleno capilar >5 seg, ∆ Tª Central-Tª periférica > 3 ºC.

2. S. de dificultad respiratoria aguda (SDRA):

" PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg, infltrados bilaterales, sin fallo V. Izquierdo.

SHOCK SÉPTICO

SEPSIS GRAVE +:" Hipotensión persistente > 1h a pesar de reanimación con fluidos adecuada. PAS < 70 mmHg, o ↓ PAS > 40mmH o < 2DE en ausencia de otra causa.

" Necesidad de agentes inotrópicos o vasopresores.

EL SHOCK SÉPTICO PUEDE SER…!REFRACTARIO A FLUIDOS:

fluidos ≥ 60 ml/kg en 1ª hora.!RF Y RESISTENTE A DOPAMINA:

DOPA 10µg/kg/min!RESISTENTE A CATECOLAMINAS:

Adrenalina y/o Noradrenalina.!REFRACTARIO:

Fluidos, vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores.

SINDROME DE DISFUNCIÓN

Presencia de alteración función orgánica de forma que no puede mantenerse la homeostasis sin intervención médica.

ETIOLOGÍA Edad Microorganismos ATB recomendada

Lactante < 3 meses EnterobacteriasN. meningitidisS. pneumoniaeH. influenzaeL. monocitogenes

Ampicilina + Cefotaximao

Ampicilina + Ceftriaxona+

Vancomicina (sos S. pneumoniae)

3 meses – 5 años N. meningitidisS. pneumoniaeH. influenzaeEstafilococo

Cefotaxima o Ceftriaxona+

Vanco (si cateter o S. pneumoniae)

> 5 años N. meningitidisS. pneumoniae EstafilocoEstreptococo

Cefotaxima o Ceftriaxona+

Vanco (si cateter o S. pneumoniae)

Situaciones especiales

InmunocomprometidoY neutropénico febril

S. epidermidisS. aureusGram negativos

Ceftazidima + Aminoglucósido +

Vancomicina (si cateter)

Infección invasiva SG A Penicilina + Clindamicina

Grupos de riesgo! Deficiencia inmunitaria.! Anormalidades del tracto urinario.! Portadores de catéteres vasculares.! Infecciones locales abdominales, urológicas y

meníngeas.! Pacientes con pérdida de barrera cutánea. ! Niños con pérdida barrera intestinal.! Portadores de sondas de drenajes.! Posoperatorios de paciente en UCIP.! Cualquier niño ingresado en UCIP o UCIN.! Paciente colonizado por mo patógenos.! Contactos cercanos de infección fácilmente

transmisible, st. < 2 años.

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

DIAGNOSTICO!ANAMNESIS!EXPLORACIÓN FÍSICA!HEMOGRAMA!CULTIVOS (sangre, orina, LCR, abscesos, etc.)

!PRUEBAS DE IMAGEN

FACTORES DE RIESGO DE !Sepsis sin fiebre o hipotermia.!Leucopenia < 4000 leucocitos/mm3.!Sepsis de origen desconocido,

intestinal o pulmonar.!Pseudomona aeruginosa y Candida

spp.! Infección nosocomial.

Manejo de la Sepsis grave en !El tratamiento debe ser precoz y dirigido:

" Antibioticoterapia y/o eliminación del foco séptico." Expansión del volumen circulante (fluidos)." Drogas vasoactivas." Medidas de soporte vital.

!La reanimación rápida y agresiva con fluidos y catecolaminas se asocia a ↓ de la mortalidad.

UCI

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN – 2008/ACCM 2007

Grados de recomendación:

Dirección (a favor o en contra): ≤ 20% en desacuerdo

! Recomendación (“fuerte”): ≥ 70%.

o Sugerencia (“débil”): <70%.

Primera hora. ! ABC

• Mantener o restaurar vía aérea, oxigenación y ventilación. Iniciar O2 alto flujo.

• Reconocer el nivel de conciencia. • Mantener o restaurar circulación. Establecer vía

i.v./i.o.• Monitorización: pulsioxímetro, ECG, TA, presión

del pulso, Tª, diuresis, glucosa, calcio iónico.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

o Normalización FC.o Llenado capilar ≤ 2 seg.o Pulsos normales. o Extremidades calientes.o Diuresis > 1ml/Kg/ho Normalización nivel de consciencia

(2C).

VENTILACIÓN MECÁNICA:

No hay recomendación.La decisión de intubar/ventilar se basa en la clínica: aumento del

trabajo respiratorio, hipoventilación, disminución del nivel de consciencia.

Neonatos y niños pequeños pueden requerir intubación precoz debido a la baja capacidad residual funcional.

SEDACIÓN/ANALGESIA:!Pacientes críticos que requieren VMA (1D).Etomidato. No se recomienda debido a que produce supresión adrenal.

FLUIDOTERAPIA:

o Iniciar con infusión de cristaloides en bolos de 20 ml/Kg cada 5-10 min hasta máx. 200ml/Kg.

Ajustando según monitorización cardíaca (FC), diuresis, relleno capilar y nivel de consciencia (2C).

FLUIDOTERAPIA:

o Iniciar con infusión de cristaloides en bolos de 20 ml/Kg cada 5-10 min hasta máx. 200ml/Kg.

Ajustando según monitorización cardíaca (FC), diuresis, relleno capilar y nivel de consciencia (2C).

RAPIDA

YPRECOZ

ANTIBIOTICOS:

!Deben administrarse dentro de la 1ª hora de identificación de la sepsis, previo recogida de hemocultivos (1D).

Edad Microorganismos ATB recomendadaLactante < 3 meses Enterobacterias

N. meningitidisS. pneumoniaeH. influenzaeL. monocitogenes

Ampicilina + Cefotaximao

Ampicilina + Ceftriaxona+

Vancomicina (sos S. pneumoniae)

3 meses – 5 años N. meningitidisS. pneumoniaeH. influenzaeEstafilococo

Cefotaxima o Ceftriaxona+

Vanco (si cateter o S. pneumoniae)

> 5 años N. meningitidisS. pneumoniae EstafilocoEstreptococo

Cefotaxima o Ceftriaxona+

Vanco (si cateter o S. pneumoniae)

Situaciones especiales

InmunocomprometidoY neutropénico febril

S. epidermidisS. aureusGram negativos

Ceftazidima + Aminoglucósido +

Vancomicina (si cateter)

Infección invasiva SG A Penicilina + Clindamicina

VASOPRESORES/INOTRÓPICOS:

o Dopamina (10µg/Kg/min). Primera elección en niños con hipotensión refractaria a fluidos (2C).

o Dobutamina. Pacientes con bajo gasto cardiaco y RVS aumentada (shock frío). (2C).

Shock insensible a dopa/Shock frío: Adrenalina 0,1 µg/Kg/min en

dosis crecientes hasta 3-5 µg/Kg/min.

Shock caliente: Noradrenalina: 0,1 µg/Kg/min

en dosis crecientes hasta 2 µg/kg/min

ESTEROIDES:o Hidrocortisona. Se reserva para casos

resistentes a catecolaminas y en los que se sospeche o se haya confirmado Insuficiencia adrenal.

TRIIODOTIRONINA: Sme. Down, tumores o patología crónica cerebral o

tratamiento con hormona tiroidea.

CONTROL GLUCÉMICO:

No realizan recomendación. " Se desconoce el objetivo de glucemias en niños.

Adultos: Glucosa >80 y <150 mg/dl." Administrar 4-6- mg/kg/min glucosa o suero

Glucosa 10%/NaCl." Hiperglucemia se ha asociado ↑ del riesgo de

muerte y ↑ de la estancia . " Insulinoterapia, con monitorizacion frecuente de la

glucemia.

Después de la primera hora " Normalización FC." Llenado capilar ≤ 2 seg." Pulsos normales. " Extremidades calientes." Diuresis > 1ml/Kg/h" Normalización nivel de consciencia. " Índice cardiaco por catéter de

termodilución: entre 3,3 y 6,0 l/min/m2 con presión coronarias normal (PAM-PVC)

" ScvO2 ≥ 70% o SvO2 ≥ 65%, " Otros: lactato, déficit de bases, PVC 8-12

mmHg. Si Hipoxemia: Diferencia arterio-venosa de O2

Fluidoterapia IILa pérdidas de fluidos y la hipovolemia

secundaria a fragilidad capilar pueden permanecer durante días.

PRODUCTOS SANGUINEOS:No recomendación al respecto.No se conoce el valor óptimo de Hb en niños.

" Cristaloides si Hb > 10g/dl." Transfusión de hematíes Hb < 10 g/dl" Plasma fresco: infusión (no bolo).

SRC con ↓gasto, TA normal y " Nitroprusiato o Nitroglicerina: 1ª línea en

shock resistente a adrenalina." Milrinona: 0,75 µg/Kg/min dosis carga

seguido infusión 0,75-1µg/kg/min) o inamrinona.

" Levosimedan o enoximona (bolo 2-5 mg/kg, infusión 20-23 µg/kg/min).

" Triiodotironina, hidrocortisona.

SRC con ↓ gasto, ↓ TA, ↓ RVS " Agregar noradrenalina. " Cuando se normalice TA considerar: Dobutamina, IPD3, levosimendan." Triiodotironina, hidrocortisona.

SRC con ↑ gasto, ↓ RVS (20%)" Bajas dosis:

" vasopresina (no disponible)" angiotensina" terlipresina

" Monitorización gasto cardíaco/ScvO2.

" Triiodotironina, hidrocortisona.

SRC con ↑ gasto, ↓ RVS (20%)" Bajas dosis:

" vasopresina (no disponible)" angiotensina" terlipresina

" Monitorización gasto cardíaco/ScvO2.

" Triiodotironina, hidrocortisona.

No deben utilizarse de

forma rutinaria!

Shock refractarioDescartar:

" Tamponamiento cardíaco" Neumotorax" Hipoadrenalismo" Hipotiroidismo" Hemorragias" Aumento presión intraabdominal" Necrosis" Inapropiado control de la infección" Inmunosupresión

OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO):

o Shock séptico refractario o fallo respiratorio que no mejora con terapias convencionales (2C).

TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL:

No realizan recomendación.

Puede ser útil en niños con anuria/oliguria severa antes de que presenten sobrecarga de fluidos.

PROTEÍNA C Y PROTEÍNA C ACTIVADA:! En contra de uso en niños (1B).

PROFILAXIS TVP:o Niños postpuberales con sepsis severa.

PROFILAXIS ULCERAS DE ESTRÉS:No realizan recomendación. AntiH2 pueden utilizarse en niños con VMA.

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA:o Sepsis severa (2C).

Otras medidas terapéuticas

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS-REFRACTARIO A DOPAMINA/DOBUTAMINA

SHOCK

Adrenalina dosis

RESPUEST SHOCK

SHOCK CALIENTE

Noradren

SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS RIESGO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL?

SHOCK FRÍOTA NScvO2 < 70 %

SHOCK FRÍOTA ↓ScvO2 < 70 %• Aumentar

SHOCK CALIENTETA ↓• Aumentar

Hidrocortisona 50 mg/Kg/díaUCIP: PVC, ScvO2 > 70%, MAP-PVC

normal

SHOCK PERSISTENTE RESISTENTE A CATECOLAMINAS

Descartar causas de refracteriedad.Catéter arteria pulmonar, catéter termodilución femoral

Fluidos, inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores, terapia hormonal. Objetivo: PAM y PVC normales, IC: entre 3,3 y 6,0 L/min/m2

Considerar ECMO

SHOCK REFRACTA

RIO

Si tenemos 2ª vía iniciar

Disminución nivel de conciencia y alteración perfusión periférica.

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS

Establecer cateter venoso central, monitorización arterial, intubación.Dopamina (10 µg/Kg/min) o Dobutamina.

0 min.5 min.

15 min.

60 min.

Observar en UCIP

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MUCHAS GRACIAS!!!