1. D R . H E R N N A B A D R E S I D E N C I A M E D I C I N A G E N E R A L A O 2 0 1 2 - 2 0 1 3 C O M O D O R O R I V A D A V I A C H U B U T H T T P : / / M G C O M O D O R O . B L O G S P O T . C O M . A R / MANEJO DE VA AREA Y VENTILACION (ATLS)

2. INTRODUCCIN EL suministro insuficiente de sangre oxigenada al cerebro y otras estructuras vitales es lo que ms rpidamente causa la muerte en los pacientes traumatizados. La prevencin de la HIPOXEMIA requiere una va area permeable y segura, as como una ventilacin adecuada. TODO PACIENTE TRAUMATIZADO DEBE RECIBIR OXIGENO SUPLEMENTARIO 3. ANATOMA VA AREA Compuesta por: BOCA: formada por paladar blando, duro, piso, lengua y dientes. NARIZ: Desde las narinas hasta las coanas por posterior FARINGE: es un tubo que mide entre 12 y 15 cm de longitud, y que se extiende desde la base del crneo hasta el nivel del cuerpo de C6 (correspondiente al nivel del cartlago cricoides. Se comunica anteriormente con la nariz, boca y laringe. 4. ANATOMA VA AREA LARINGE: Es la porcin del tracto respiratorio que va entre la laringofaringe y la trquea. En los adultos mide aproximadamente 5 a 7 cm de longitud y se encuentra ubicada entre C4 y C6. Cartlagos: Incluyen 3 cartlagos nicos (tiroides, cricoides y epiglotis) y 3 pareados (aritenoides, corniculados y cuneiformes). Ligamentos: el ms importante es la membrana cricotiroidea. Msculos: Se dividen en un grupo intrnseco y uno extrnseco. El intrnseco se inserta en la cara interna de la laringe y tiene bsicamente 2 funciones: abrir y cerrar la glotis, y tensar las cuerdas vocales. El grupo extrnseco es el responsable de los movimientos de la laringe durante la deglucin. 5. INERVACIN VA AREA INERVACIN: 6. Nasofaringe: Como ya se mencion, su inervacin tanto sensitiva como motora esta dada por el trigmino en su totalidad, tanto por su rama oftlmica como maxilar. Orofaringe: El glosofarngeo es el responsable de la inervacin del tercio posterior de la cavidad oral y de la orofaringe. Los dos tercios anteriores estn a cargo de la rama maxilar del trigmino. 7. LaringoFaringe y Traquea: Inervacin Motora: Nervio larngeo superior (RAMA X PAR) Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Luego que sale del vago se bifurca en dos ramas. La externa se dirige hacia abajo para inervar el msculo cricotiroideo. La rama interna atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis. Nervio Larngeo Inferior (o Recurrente) Est encargado de la funcin motora y se separa del vago a diferente nivel en cada lado. En el derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando por debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe entre la trquea y el esfago hasta alcanzar el cartlago cricoides dividindose en dos ramas: anterior y posterior. En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado artico pasando por debajo de l y ascendiendo hasta la laringe. 8. VA AREA El primer paso es reconocer los problemas relacionados con: Traumatismos maxilofaciales Puede producir fracturas y luxaciones que comprometan la nasofaringe y orofaringe. Puede haber aumento de secreciones, hemorragias, desprendimientos de piezas dentarias. La posicin supina puede resultar en obstruccin de va area (el paciente no quiere permanecer acostado) 9. VA AREA Traumatismos cervicales: Las heridas penetrantes de cuello pueden causar lesin vascular con produccin de hemorragias, que pueden ocasionar desplazamiento y obstruccin de la va area. Los traumatismo cerrados o penetrantes del cuello pueden causar lesiones de la laringe o de la traquea SI SE SOSPECHA COMPROMISO DE LA VA AREA, DEBE ESTABLECERSE UNA VAAREA DEIFINITIVA 10. VA AREA Trauma Larngeo: La trada de signos caractersticos de esta lesin son: Ronquera Enfisema Subcutneo Fractura Palpable Si la va est obstruida, se justifica el intento de intubacin. Si fracasa, TRAQUEOTOMA DE EMERGENCIA. A veces, un esfuerzo ventilatorio laborioso puede ser el nico indicio de obstruccin de va area (en especial si est inconsciente) 11. VA AREA EL PASO INICIAL MS IMPORTANTE PARA VALORAR LA VA AREA ES HACER HABLAR AL PACIENTE UNA RESPUESTA VERBAL POSITIVA Y APROPIADA INDICA QUE LA VAAREA ESTA PERMEABLE, QUE LA VENTILACIN ES ADECUADA Y QUE LA PERFUSIN CEREBRAL ES SUFICIENTE 12. SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIN (MES) (M)ire: Si el paciente est agitado o estuporoso. La excitacin sugiere hipoxia y la depresin del sensorio hipercapnia. La cianosis es un signo de aparicin TARDIA. Valorar retracciones en trax o uso de msculos accesorios. (E)scuche: Busque sonidos anormales. Por ejemplo, una respiracin ruidosa es indicativa de obstruccin respiratoria. Ronquera, estridor (S)ienta: Palpe en busca de la ubicacin de la traquea y rapidamente determine si est en la lnea media 13. VENTILACIN RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA: La ventilacin puede estar comprometida por obstruccin de la va area, pero tambin por alteracin de la mecnica ventilatoria (EJ: depresin del SNC) Si la respiracin no mejora al permeabilizar la va area, deben buscarse y tratarse otras etiologas. EJ: Dolor por fracturas costales Lesin cervical con conservacin del nervio frnico Patologas previas (EJ: EPOC) 14. SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIN INSUFICIENTE 1) Observe si existe asimetra en los movimientos de inspiracin y espiracin del trax, y si la amplitud de la expansin es adecuada. 2) Ausculte la entrada de aire en ambos lados del trax. Preste atencin a la frecuencia respiratoria, ya que su aumento puede ser un ndice de insuficiencia respiratoria. 3) Utilice el oxmetro de pulso. (No asegura que la ventilacin sea adecuada, pero proporciona informacin acerca de la saturacin de oxgeno y perfusin perifrica del paciente) 15. MANEJO DE LA VA AREA Su valoracin debe ser rpida y precisa. Si se sospecha e identifica un problema, de inmediato deben tomarse medidas para mejorar la oxigenacin y reducir el riesgo de mayor compromiso ventilatorio. Estas medidas incluyen: Mantenimiento de va area Va area definitiva Mtodos para proporcionar ventilacin suplementaria 16. TCNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VA AREA En los pacientes que tienen depresin del estado de conciencia, la lengua puede desplazarse hacia atrs y obstruir la hipofaringe. Las maniobras para establecer una va area pueden producir una lesin cervical, por lo que es imprescindible la alineacin y la inmovilizacin del cuello durante los procedimientos 17. ELEVACIN DEL MENTN Los dedos de una mano se colocan por debajo de la mandbula, traccionando suavemente hacia arriba. El pulgar de la misma deprime suavemente el labio inferior lo presiona hacia abajo para abrir la boca. ESTA MANIOBRA NO DEBE HIPEREXTENDER EL CUELLO DE LA VICTIMA 18. LEVANTAMIENTO MANDIBULAR Se realiza tomando los ngulos del maxilar inferior con una mano en cada lado y desplazndolo hacia delante. 19. CNULA OROFARINGEA Se Inserta dentro de la boca por detrs de la lengua. NO DEBE SER USADOS EN PACIENTES CONSCIENTES Tcnica: Insertar la cnula con su concavidad haca arriba hasta que se encuentre en el paladar blando. En ese punto se hace una rotacin de 180, dirigiendo la concavidad hacia abajo, deslizando la cnula por encima y detrs de la lengua 20. CNULA NASOFARINGEA Se inserta a travs de uno de los orificios nasales y se pasa suavemente hacia la orofaringe posterior. 21. MSCARA LARINGEA Sirve en los pacientes con va area dificultosa, particularmente si han fallado los intentos de intubacin endotraqueal. NO PROVEE UNA VA AREA DEFINITIVA 22. TUBO ESOFGICO MULTIFENESTRADO Uno de los Tubos comunica con el esfago y el otro con la va area. La va de acceso esofgico es entonces ocluida con un baln y la otra permite ventilacin 23. GUIA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL DE ESCHMANN (GIO) Es un estilete de intubacin de 60cm de largo y 15 French de dimetro. Tiene un punta angulada de de 40. Con el laringoscopio ubicado, la GIO se introduce, a ciegas, ms all de la epiglotis, con la punta angulada hacia adelante. La posicin de la trquea se confirma cuando se tiene la sensacin de resalto que produce la punta angulada al desplazarse por los anillos traqueales. Luego se progresa el tubo a travs de la GIO 24. MASCARA LARINGEA PROSEAL CON INTRODUCTOR 25. VA AREA DEFIINITIVA DEFINICIN: Tubo ubicado en la trquea, con el baln inflado. Conectado a un sistema de ventilacin asistida que suministre oxgeno. Que est asegurado con cinta para evitar su desplazamiento. INDICACIONES: Apnea. Imposibilidad de mantener la va area permeable por otros medios. Necesidad de proteger la va area inferior de aspiracin. Compromiso inminente de la va area (EJ: inhalacin) Glasgow menor que 8 Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin por medio de una mscara de oxgeno suplementario. 26. TIPOS DE VAS AREAS DEFINITIVAS Intubacin Orotraqueal Intubacin Nasotraqueal Va Area Quirrgica: Cricotiroidotoma Traqueotoma AUNQUE ES IMPORTANTE ESTABLECER LA PRESENCIA O AUSENCIA DE FRACTURA CERVICAL, LA OBTENCIN DE RX NO DEBE DILATAR EL ESTABLECIMIENTO DE UNA VA AREA DEFINITIVA SI STA SE ENCUENTRA INDICADA 27. ENTUBACION OROTRAQUEAL 28. CMO SE QUE EL TUBO EST EN EL LUGAR CORRECTO? La auscultacin de buena entrada de aire bilateral y la ausencia de borborigmos en epigastrio sugiere la ubicacin correcta del tubo (NO LO CONFIRMA) Si se dispone, la presencia de CO2 en el aire espirado, indica que la va area a sido intubada con xito. EL GOLD STANDART LA VISUALIZACIN DIRECTA DEL TUBO INGRESAND A LA VA AREA 29. Mediante la regla LIMON (L)esin externa: que dificulte la intubacin (I)nvestigue con la regla 3-2-2: La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al menos de 3 dedos de ancho (3) La distancia entre el hueso hioides y el mentn debe ser al menos de 3 dedos de ancho (3) La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser al menos de 2 dedos de ancho (2) 30. CMO PUEDO PREDECIR UNA VA AREA DIFICIL? (M) allampatti: Clase I: paladar blando, vula, fauces y pilares visibles Clase II: paladar blando, vula y fauces visibles Clase III: paladar blando y base de la vula visibles Clase IV: Solo paladar duro visible 31. CMO PUEDO PREDECIR UNA VA AREA DIFICIL? (O)bstruccin: Cualquier afeccin que pueda causar la obstruccin de la va area (ej: abceso periamigdalino) (N)o movilizar el cuello en forma activa 32. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA Preoxigene al paciente con oxgeno al 100% Aplique presin sobre el cartlago cricoides. Administre un inductor (midazolam (0,1-0,4mg/k ampolla 5mg en 5ml) o Fentanilo 1-2 mg/k 0,15mg en 3 m) Administre succinilcolina IV (1-2 mg/kg) (100 mg) Cuando el paciente se haya relajado, realice intubacin Infle el baln y confirme posicin correcta del tubo Fije el tubo Ventile al paciente 33. VA AREA QUIRRGICA La imposibilidad de intubar la trquea es una indicacin de va area quirrgica Cricotiroidotoma con aguja Insercin de una aguja a travs de la membrana cricotiroidea. Con esta tcnica se puede mantener una oxigenacin adecuada por 30-40 minutos 34. Cricotiroidotoma Quirrgica: Se realiza haciendo una incisin en la piel que se extiende a travs de la membrana cricotiroidea. Para dilatar la abertura se puede insertar una pinza hemosttica curva y se coloca un tubo endotraqueal pequeo. NO SE RECOMIENDA EN MENORES DE 12 AOS Traqueostoma: En quirfano 35. BIBLIOGRAFA ATLS: soporte vital avanzado en Trauma para Mdicos- ACS, 8va edicin