manejo del parto eutócico
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ObstetriciaLibia Mitsuko Soto Vera
I nt roducci ón
Nacimiento: inicio contracciones uterinas anormales hasta la expulsión de la placenta.
Labor: el proceso por el cual ocurre el nacimiento.
Admi si ón
Admisión temprana es importante.
Verdadera Falsa
Contracciones Intervalos regulares; 2-4 min; aumentan intensidad.
Irregulares, sin patrón, intensidad estable.
Dilatación Progresiva No hay cambio en cérvix.
Incomodidad Espalda y abdomen.
Abdomen bajo.
Efecto de la sedación
No afecta. Contracciones se detienen o se alivia molestia.
“Una mujer que experimenta contracciones está en trabajo de parto real, a menos que un médico certifique que después de un tiempo razonable de observación, ella se encuentra en un trabajo de parto falso”
Admi si ón
Vigilancia fetal electrónica de la frecuencia cardiaca.
Registro de signos vitales y revisión del expediente obstétrico.
Exploración vaginal.
Expl oraci ón vagi nal
Rupt ura de membranas
3 motivos: Si la presentación no está fija en la pelvis: prolapso
y compresión del cordón umbilical.
Es posible que el trabajo de parto empieze.
>24 horas o más después de la rotura de membranas = >probabilidad de infección intrauterina.
Rupt ura de membranas
Espejo vaginal. Medir pH; >6.5. Detección de α-fetoproteína en la cúpula
vaginal. Inyección de colorantes por amniocentesis
intraabdominal.
Borrami ent o cervi cal
Grado se determina de acuerdo a la longitud de su conducto en comparación con la de un cuello sin borramiento.
Cuando la longitud del cérvix disminuye a la mitad, tiene 50% de borramiento.
Di l at aci ón cervi cal
Posi ci ón del Cuel l o Ut er i no Ubicación del orificio cervical con respecto a
la cabeza fetal se designa como: Posterior. Intermedia. Anterior.
Al t ura de l a Present aci ón en el Conduct o del Part o
Se describe en relación con las espinas ciáticas. Estación o altura
cero Cuando la porción
más baja de la presentación se encuentra a nivel de las espinas ciáticas.
Est udi os de Laborat or i o
Biometría Hemática. Hemoglobina. Hematócrito.
Examen General de Orina. Proteínas. Glucosa.
Sífilis, hepatitis B, VIH. Pacientes sin atención prenatal.
Tipificación sanguínea y anticuerpos.
Moni t oreo Fet al
FCF/ 30 min después de una contracción. 2ª etapa c/15 min.
Embarazo de riesgo, la auscultación se hace al menos cada 15 minutos; 2ª etapa c/5 min.
Cont racci ones Ut er i nas
Vigilancia electrónica. Frecuencia, duración e intensidad.
Puede valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual.
Si gnos Vi t al es Mat ernos
Se valoran al menos cada 4 horas.
Temperatura: c/hora. Ruptura de membranas.
Ruptura prolongada de membranas (> 18 h) Se recomiendo administrar antimicrobianos para
la prevención de infección.
Expl oraci ones Vagi nal es Subsecuent es
Necesidad variable. Cuando se rompen las membranas, ha de
hacerse una exploración rápida si la cabeza fetal no esta definitivamente encajada en la exploración previa.
Al i ment os por Ví a Oral
Debe evitarse la ingestión de alimentos durante la fase activa.
No se absorben. Vómito y aspiración.
Sorbos de líquidos claros, humidificación de los labios.
Sol uci ones I nt ravenosas
En esta instancia, es más costumbre que necesidad.
Vía de administración para: Analgesia. Oxitocina. Trabajo de parto prolongado.
60 a 120 ml/h de solución mixta. Previene la deshidratación y la acidosis.
Posi ci ón Mat erna Durant e el Trabaj o de Part o
Trabajo de parto normal.
Silla cómoda.
Caminar no estimula o modifica el trabajo de parto activo y no es lesivo.
Anal gesi a
Depende de cada paciente
Amni ot omí a
Beneficios:
Trabajo de parto más rápido. Detección más temprana de la tinción con meconio
del líquido. Oportunidad de aplicar un electrodo al feto o insertar
un catéter de presión en la cavidad uterina.
Funci ón de l a Vej i ga
Distensión vesical.
Durante cada exploración abdominal, debe revisarse y palparse la región suprapúbica.
Part ograma
.
Manej o de l a segunda et apa
General i dades
Con la dilatación completa del cuello uterino, se suele empezar a pujar y con el descenso de la presentación manifiesta urgencia de defecar.
Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsión acompañantes pueden durar 1.5 minutos y recurrir a intervalos no mayores de 1 minuto.
Fuerzas de Expul si ón Mat ernas
El pujo es reflejo y espontáneo.
Piernas debe estar flexionadas a la mitad.
Inspiración profunda tan pronto como se inicie la siguiente contracción.
Como si estuviese defecando.
Fuerzas de Expul si ón Mat ernas
No debe de pujar después de concluir cada contracción.
Se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato después de la contracción.
Fuerzas de Expul si ón Mat ernas
La cabeza desciende, con frecuencia la mujer expulsa heces.
Con un descenso adicional, el periné empieza a hacer protusión y la piel subyacente se distiende.
Preparaci ón para el Part o Litotomía dorsal.
Se utilizan sostenes de piernas o estribos.
Preparaci ón para el Part o
No se amarran las piernas a los estribos.
Presencia de calambres en las piernas. Compresión de nervios pélvicos por la cabeza fetal.
Preparaci ón para el Part o Limpieza vulvar y perineal.
Si se desea pueden colocarse campos estériles.
Part o Espont áneo
Naci mi ento de l a Cabeza
Protrusión del periné
La abertura vulvovaginal se ve más dilatada.
Naci mi ento de l a Cabeza
Ese rodeo sobre el mayor diámetro cefálico por el anillo vulvar se conoce como: CORONAMIENTO.
Naci mi ent o de l a Cabeza
Perineo se adelgaza y especialmente en nulíparas puede presentar laceración espontánea.
Ano presenta cada vez más distensión y protuberancia.
Naci mi ent o de l a Cabeza
Episiotomía.
Individualización vs. Sistematización.
Riesgo de desgarro hacia el esfínter anal externo, el recto o ambos.
Desgarro anterior (incluye la uretra y los labios).
Mani obra de Ri t gen Modi f i cada Cuando la cabeza distiende
la vulva y el periné.
Presión anterógrada sobre el mentón.
Presión superior contra el occipucio.
Mani obra de Ri t gen Modi f i cada
Permite el nacimiento controlado de la cabeza.
Favorece la extensión, la cabeza nace con sus diámetros más reducidos.
Mani obra de Ri t gen Modi f i cada
Método de “Contrapeso Manual”. El médico no toca el perine, sino hasta el
nacimiento de la cabeza. Menor incidencia de desgarros de tercer grado.
Naci mi ento de l os Hombros
Después del nacimiento de la cabeza, la cara casi en contacto con el ano materno.
Movimiento de rotación externa.
Naci mi ent o de l os Hombros Más a menudo los hombros aparecen en la
vulva apenas después de la rotación externa y nacen de manera espontánea.
Si se retrasan, es aconsejable su extracción inmediata.
Naci mi ento de l os Hombros
Tracción descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico.
Naci mi ento de l os Hombros
Extraer el hombro anterior antes de succionar la nasofaringe. Evitar la distocia de hombros.
Con un movimiento ascendente, se hace nacer el hombro posterior.
Naci mi ent o de l os Hombros El resto del cuerpo casi siempre sigue a los
hombros sin dificultad.
Si hay retraso prolongado, puede acelerarse su nacimiento por: Tracción moderada sobre la cabeza. Compresión moderada sobre el fondo uterino.
Li mpi eza de l a Nasof ari nge
Se limpia la cara y se aspiran los orificios nasales y boca.
Ci rcul ar de Cordón en l a Nuca Debe deslizarse un
dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o más asas de cordón umbilical. 25% de los partos.
Ci rcul ar de Cordón en l a Nuca
Si se siente un asa de cordón umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa.
Pi nzami ent o del Cordón
Se corta entre 2 pinzas colocadas a 4 ó 5 cm de distancia del abdomen fetal.
Después se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cm con respecto al abdomen fetal.
Moment o del Pi nzami ent o del Cordón
Nivel del introito vaginal o por debajo durante 3 minutos y no se pinza, se derivan 80 ml de sangre de la placenta al recién nacido, provee casi 50 mg de hierro y disminuye la frecuencia de anemia en etapas posteriores de la lactancia.
Manej o de l a t ercer et apa
General i dades
Revisión del tamaño y consistencia del fondo uterino. Firme y sin hemorragia.
Vigilancia hasta desprendimiento de la placenta.
Si gnos de Separaci ón Pl acent ar i a
Útero se hace globular y más firme. Posteriormente asciende en el abdomen.
Placenta desciende hacia el segmento inferior. Vagina impulsa el útero hacia arriba.
Cordón umbilical sale un poco más de la vagina. Placenta ha descendido.
Si gnos de Separaci ón Pl acent ar i a Promedio 1 – 5 minutos posteriores al
nacimiento del recién nacido. Placenta se ha desprendido.
Determinar si el útero está firmemente contraído. Pedir a la madre pujar y la presión intraabdominal
puede ser adecuada para expulsar la placenta.
Si gnos de Separaci ón Pl acentari a Si esos esfuerzos
fracasan, después de asegurar que el útero está contraído, se hace presión con la mano sobre su fondo, para expulsar la placenta en dirección a la vagina. Atención fisiológica.
Expul si ón de l a Pl acent a
No debe forzarse por compresión antes de su separación, pues el útero se puede invertir.
No debe usarse tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero.
Expul si ón de l a Pl acenta
Conforme se aplica presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del útero, el cordón umbilical se mantiene ligeramente tenso.
Expul si ón de l a Pl acenta
Después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano abdominal. Maniobra se repite hasta que
la placenta alcanza el introito.
Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresión uterina.
Después se levanta ligeramente la placenta, alejándola del introito.
Expul si ón de l a Pl acenta
Evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina.
Debe revisarse la cara materna de la placenta, para asegurarse de que no haya fragmentos residuales.
Ext racci ón Manual de l a Pl acent a Indicada cuando hay hemorragia activa y/o
excesiva, y la placenta no puede extraerse por la técnica anterior.
At enci ón act i va de l a t ercera et apa
Esquema de sintometrina. 5 U de oxitocina con 0.5 mg de ergometrina.
Tracción controlada del cordón.
Comparación con la atención fisiológica. Disminución de la duración del tercer periodo del
trabajo de parto, pero sin menor pérdida sanguínea. Necesidad de extracción manual similar. Efectos secundarios farmacológicos.
Náusea, vómito y aumento de la presión arterial.
Manej o de l a cuart a et apa
General i dades
Búsqueda de anomalías de la placenta, las membranas y el cordón umbilical.
Más probable la hemorragia posparto por atonía uterina.
Registrar inmediatamente después del parto la presión arterial y el pulso maternos y cada 15 minutos durante la primera hora [Puerperio inmediato]
Oxi t óci cos después del Part o Valorar necesidad y relación riesgo-beneficio.
Efectos cardiovasculares. Intoxicación por agua.
Esquemas de administración diferentes en diversas instituciones y obstetras.
Oxi t oci na
Propi edades
Estimula la contracción del músculo liso uterino mediante un efecto indirecto.
Mimetiza las contracciones de parto normal y espontáneo .
Impide transitoriamente el flujo sanguíneo uterino.
Aumenta la amplitud y duración de las contracciones uterinas, lo que produce dilatación y borramiento del cérvix.
I ndi caci ones
Inducción del parto. Control de la hemorragia posparto. Tratamiento del aborto inevitable,
incompleto o frustrado. Estimulación de la eyección láctea.
Ergonovi na
Propi edades
Alcaloide del cornezuelo del centeno.
Antiserotoninérgica, actúa sobre el SNC y estimula directamente el músculo liso.
Contracción de la pared uterina en torno de los vasos sangrantes de la placenta, produciendo hemostasis.
I ndi caci ones
Profilaxis y tratamiento de la hemorragia posparto.
Aborto incompleto.
Reacci ones Adversas
Raras. Hipertensión repentina y severa, asociada
con toxemia gravídica y antecedentes de hipertensión.
De incidencia menos frecuente: Dolor en el pecho, cefalea súbita y severa, prurito,
calambres, náusea, vómito, confusión.
Laceraci ones del conduct o del part o
Cl asi f i caci ón
Primer grado: Lesión de la horquilla, la piel perineal y la
membrana mucosa vaginal. No aponeurosis ni músculos subyacentes.
Cl asi f i caci ón
Segundo grado: Aponeurosis y los
músculos del cuerpo perineal, pero no el esfínter anal.
Uno o ambos lados de la vagina y formar una lesión triangular irregular.
Cl asi f i caci ón
Tercer grado: Laceración se extiende a través de la piel, la
membrana mucosa, el cuerpo perineal y afecta al esfínter anal.
Cl asi f i caci ón
Cuarto grado:
Desgarro se extiende a través de la mucosa rectal y expone su luz.
Se pueden acompañar de laceraciones en la región de la uretra, las cuales pueden sangrar de manera profusa.
Epi si ot omí a
General i dades
Episiotomía. Incisión de las partes pudendas.
Perineotomía. Incisión del perineo.
Lenguaje médico común. Episiotomía = Perineotomía.
Aún es un procedimiento obstétrico frecuente. 70’s 65%. 90’s 39%. 2000 24%.
Propósi t os de l a Epi si ot omí a
2000. Uso sistémico vs restringido.
Indicaciones apropiadas. Distocia de hombros y parto pélvico. Aplicación de fórceps o extracción por vacío. Variedades posteriores de occipucio. No hacer una episiotomía causará una rotura perineal.
Moment o de l a Epi si ot omí a Si se hace innecesariamente temprano.
Hemorragia puede ser considerable entre la incisión y el nacimiento.
Si se hace muy tarde. No se evitan las laceraciones.
Momento de l a Epi si otomí a
Práctica común hacerla cuando: Cabeza es visible
durante una contracción hasta un diámetro de 3 a 4 cm.
Justo después de aplicar las ramas del fórceps.
Epi si otomí a medi a o medi ol ateralCaracterísticasCaracterísticas MediaMedia MediolateralMediolateral
Reparación quirúrgica Fácil Más difícil
Cicatrización defectuosa
Rara Más frecuente
Dolor postoperatorio Mínimo Frecuente
Resultados anatómicos
Excelentes Ocasionalmente defectuosos
Pérdida sanguínea Menor Más
Dispareunia Rara Ocasional
Extensiones Frecuentes Raras
Técni ca de l a Reparaci ón de l a Epi si ot omí a
Existen muchas formas de cerrar una incisión de episiotomía. Método continuo se vinculó con menor dolor
perineal.
Éxito de cualquier método. Indispensables la hemostasia y la reparación
anatómica, sin sutura excesiva.
Técni ca de l a Reparaci ón de l a Epi si otomí a Medi a Método continuo.
Utilizar una sutura de catgut crómico 2-0 ó 3-0 o con derivados del ácido poliglicólico, como sutura continua para cerrar la mucosa y submucosa vaginales.
Técni ca de l a Reparaci ón de l a Epi si otomí a Medi a
Después de cerrar la incisión vaginal y unir los bordes cortados del anillo himeneal, se anuda y corta la sutura.
A continuación, se colocan 3 ó 4 puntos en la aponeurosis y el músculo incidido del perineo.
Técni ca de l a Reparaci ón de l a Epi si otomí a Medi a Se dirige una sutura
continua hacia abajo para unirse con la aponeurosis superficial.
Técni ca de l a Reparaci ón de l a Epi si otomí a Medi a
Sutura continua se hace ascender en forma subcuticular para concluir la reparación.
Técni ca de l a Reparaci ón de l a Epi si otomí a Medi a Método alternativo.
Se colocan algunos puntos separados a través de la piel y la aponeurosis subcutánea y se anudan de manera laxa.
Evita usar 2 planos de sutura en las capas más superficiales del perineo.
Técni ca de Reparaci ón de una Laceraci ón de Cuar to Grado Episiotomía mediolateral.
Reparación por planos.
Unión de la mucosa y submucosa anorrectales mediante sutura continua o puntos separados con catgut crómico o vycril 3-0 ó 4-0.
Técni ca de Reparaci ón de una Laceraci ón de Cuar to Grado Identifica la extensión
superior de la laceración anal anterior y se colocan suturas a través de la submucosa del ano y recto con casi 0.5 cm entre si hasta el vértice anal.
Técni ca de Reparaci ón de una Laceraci ón de Cuar to Grado Coloca un segundo
plano a través de la capa muscular del recto con vycril de 3-0 en sutura continua o puntos separados.
Técni ca de Reparaci ón de una Laceraci ón de Cuar to Grado Este plano de
reforzamiento debe incorporar los extremos desgarrados del esfínter anal interno, que se identifica como engrosamiento de la capa muscular lisa circular en los 2 a 3 cm distales del conducto anal.
Técni ca de Reparaci ón de una Laceraci ón de Cuar to Grado En muchos casos, el
esfínter anal interno se retrae hacia los lados y debe buscarse y localizarse para su reparación.
Técni ca de Reparaci ón de una Laceraci ón de Cuar to Grado Extremos rotos del
esfínter anal externo y su cápsula de identifican y sujetan con pinzas Allis.
Estos extremos rotos suelen retraerse a los lados en una forma asimétrica.
Técni ca de Reparaci ón de una Laceraci ón de Cuar to Grado Cierre usual
terminoterminal.
Se colocan 4 a 6 puntos separados de vycril 2-0 ó 3-0 a las 3:00, 6:00, 9:00 y 12:00 del cuadrante del reloj a través del esfínter anal externo y su cápsula de tejido conectivo.
Técni ca de Reparaci ón de una Laceraci ón de Cuar to Grado Las suturas a través de
las porciones inferior y posterior del esfínter deben colocarse primero y anudarse al final para facilitar esa parte de la reparación.
El resto es similar a la episiotomía media.
Dol or después de l a epi si ot omí a
Aplicación de compresas de hielo. Disminuir el edema y aliviar las molestias.
Analgésicos opiáceos.
Debido a que el dolor puede ser señal de un gran hematoma vulvar, paravaginal o isquiorrectal, o de celulitis perineal, es indispensable revisar esos sitios cuidadosamente si el dolor es intenso o persistente.
At enci ón Act i va del Trabaj o de Part o
Esquema de At enci ón Act i va del Trabaj o de Part o Método codificado de diagnóstico y atención
del trabajo de parto utilizado sólo en pacientes nulíparas.
Diagnostica trabajo de parto cuando: Contracciones dolorosas se acompañan de
borramiento completo del cérvix, Expulsión del tapón mucoso, o Rotura de membranas.
Esquema de at enci ón act i va del t rabaj o de part o
fase latente fase activa
1a 2a 3a 4a
dilatacióncompleta
expulsióndel producto
expulsión de la placenta
úterocontraído
trabajo de parto activo
aceleraciónde la dilatación
.
