manejo del priapismo
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Aspiracion e irrigacion del cuerpo cavernoso, simpaticomimetico intracavernoso y oral, priapismo recurrente o intermitente, derivacion caverno-glanular (distal), caverno-esponjoso (distal) y caverno-venoso, disfuncion erectil, priapismo isquemico (venoso, de bajo flujo) vs no-isquemico (arterial, de alto flujo)TRANSCRIPT
Katherine Henríquez
UROLOGÍA
septiembre 2012
MANEJO DEL PRIAPISMO
PRIAPISMOObjetivos del Manejo
Prevenir futuros episodios
Balancear riesgos /
beneficios de cada tratamiento
Preservar función eréctil
PRIAPISMOOpciones de Tratamiento
• Simpáticomiméticos intracavernoso y oral
• Agonistas GnRH y antiandrógenos• Baclofeno / Inhibidores PDE5Médico
• Fístula arteriovenosa• Distal• Proximal
• Angioembolización Quirúrgico /
Intervencionista
PRIAPISMOTRATAMIENTO MÉDICO
PRIAPISMO ISQUÉMICOAlgoritmo de Manejo
MANEJO INICIAL
PRIAPISMOManejo Médico
Descompresión del cuerpo cavernoso por ASPIRACIÓN
PRIAPISMOManejo Médico
Aguja 19-21 G Punción en unión peno-escrotal
3 y 9 del reloj Aspirar al comprimir pene por debajo de
la aguja
Resolución 30-36% Fallido → inyección intracavernosa
de α-adrenérgico
ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO
PRIAPISMOManejo Médico
ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO
PRIAPISMOManejo Médico
¿Irrigación con o sin solución salina? No mayor efectividad si se irriga con salina (Montague, 2003)
Aspiración e irrigación con salina fría 66% vs aspiración sola 24% (Ateya, 2005)
Repetirse hasta no aspirar sangre oscura ↓ presión intracavernosa Alivia dolor Remueve sangre con anoxia, acidosis e hipercapnea
ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO
PRIAPISMOManejo Médico
SIMPATICOMIMÉTICOS Eficacia Efectos adversos
Intracavernoso Fenilefrina 200 ug 43 – 81 % Cefalea, vértigo, hipertensión,
bradicardia refleja, taquicardia, arritmias
Oral Terbutalina 5 mgPseudoefedrina
28 – 36%
No se recomienda simpaticomiméticos
orales en el manejo de priapismo isquémico
agudo > 4 h
PRIAPISMOManejo Médico
FenilefrinaSelectivo α1 adrenérgico
Sin efectos cardiacos β inotrópicos ni cronotrópicos
De elección
Dilución en salina normal a concentración 200 ug/mL 0.5 - 1 ml cada 5 - 10 min Dosis máxima 1 mg
SIMPATICOMIMÉTICOS
PRIAPISMOManejo Médico
Terapia sistémica sola no es efectiva (Rogers, 2005)
Hidratación Analgésicos Oxígeno Bicarbonato Transfusión de glóbulos rojos
Tasa alta de éxito con aspiración / irrigación / inyección intracavernosa de simpaticomiméticos (Mantadakis, 2000)
Intervención escalonada si es recurrente
ANEMIA FALCIFORME
PRIAPISMOManejo Médico
Etilefrina 25 – 100 mg/día (Okpala, 2002)
0.5 mg/kg cada noche por 1 mes ó 0.25 mg/kg bid↓ 72% frecuencia y duración de episodios de priapismo
RECURRENTE O INTERMITENTE
PRIAPISMOManejo Médico
Supresión de efectos androgénicosDietilestilbestrol (DES)Agonistas GnRH (goserelina, leuprolide)Antiandrógenos (flutamida, bicalutamida, clormadinona)Finasteride Ketoconazol y prednisona
Baclofeno (receptores GABAB) → lesión médula espinalInhibidores PDE5 a largo término (sildenafil)
RECURRENTE O INTERMITENTE
PRIAPISMOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO / INTERVENCIONISTA
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Aspiración penil e inyección con simpaticomiméticos FALLIDO (al menos 1 h)
Efectos cardiovasculares significativos con simpaticomiméticos
INDICACIONES
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Entre mayor dure el episodio de priapismo isquémico, mayor la probabilidad de compromiso
futuro de la función eréctil
Priapismo > 24 h → 90% disfunción eréctil
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Derivación debe considerarse en priapismo isquémico que dure ≤ 72 h
Reversión del Priapismo28% derivación
Erecciones espontáneas
< 12 h 100%
12 – 24 h 78%
24 – 36 h 44%
> 36 h -trombosis cavernosa
Bennett N, Mulhall J. SO. J Sex Med. 2008;5(5):1244.
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Reoxigenación del músculo liso cavernoso
Reestablecer flujo al cuerpo cavernoso al aliviar la obstrucción venosaCreación de FÍSTULA
DERIVACIÓN CAVERNOSA
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Localización Sitio de Fístula Técnicas
Distal (primera elección)
Glande
• Percutáneo (menos invasivo)Ebbehoj (1974)Winter (1976)T-shunt (Brant, 2009)• AbiertoAl-Ghorab (Hanafy, 1976; Borrelli, 1983)Corporal Snake (Burnett, 2009)
Proximal Cuerpo esponjoso• Abierto Quackles (1964) → unilateralSacher (1972) → bilateral
VenosaVena safena Grayhack (1964)
Vena dorsal del pene Barry (1976)
DERIVACIÓN CAVERNOSA
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNOSA
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – PERCUTÁNEA, Winter)
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR(DISTAL – PERCUTÁNEA, Ebbehoj / Brant)
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – ABIERTA, Al-Ghorab)
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – ABIERTA, Al-Ghorab)
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-ESPONJOSO(PROXIMAL – ABIERTA,
Quackles /Sacher)
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-ESPONJOSO(PROXIMAL – ABIERTA, Quackles / Sacher)
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-VENOSO(Grayhack / Barry)
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Factores para reversión quirúrgica exitosaEvacuación del trombo intracavernosoReestablecimiento del flujo intracavernosoPatencia de la fístula
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
PRIAPISMO NO TRATADO / REFRACTARIO
Pérdida de longitud
penil
Disfunción eréctil completa
Fibrosis severa
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
COLOCACIÓN INMEDIATA DE PRÓTESIS PENIL
•Preservación de longitud penil
•Fácil inserción
Ventajas
•Mayor tasa de revisiones quirúrgicas y complicaciones (infección, lesión uretral, migración/erosión)
Desventajas
Ralph DJ, Garaffa G, Muneer A, et al. The immediate insertion of a penile prosthesis for acute ischaemic priapism. Eur Urol 2009;56:1033–8.
PRIAPISMOManejo Quirúrgico
COLOCACIÓN INMEDIATA DE PRÓTESIS PENIL
Aspiración e inyección intracavernosa de simpaticomimético FALLIDA
Derivación caverno-esponjosa proximal y distal FALLIDA
Duración de isquemia ≥ 36 h
PRIAPISMO NO ISQUÉMICOAlgoritmo de Manejo
PRIAPISMO ARTERIAL O DE ALTO FLUJO NO ES UNA
URGENCIA
• Resolución espontánea o respuesta al tratamiento conservador 62%
• No rol de tratamiento con aspiraciones repetidas o simpaticomimético intracavernoso
PRIAPISMOManejo Intervencionista
PRIAPISMO ARTERIAL O DE ALTO FLUJO
• No hay estudios comparativos de intervención vs manejo conservador
• Embolización arterial selectiva con tasa de recurrencia 30-40% y disfunción eréctil 5-39%
PRIAPISMO Resumen de Manejo
¡ GRACIAS !