mangelanemier anemi ved kronisk sykdom emil nyquist€¦ · • hmas ‘16 pga plasmacytom i...

Anemi – vanlige årsaker Mangelanemier

Anemivedkronisksykdom

Kursibenigneblodsykdommer,november2019EmilNyquist

29.11.19 Kursibenignhematologi 1

Interessekonflikter

• Hematolog,seksjonsoverlege,SiVTønsbergHF• NeGredaktør,NorskSelskapforHematologi

29.11.19 Vanligeanemiårsaker 2

Kvinne, 92 år. Innlegges i aku;mo;aket 21/6

Bakgrunn:

•  Boralene•  Tidl.sykdommer:HT,hypotyreose,cancerrecN’07-hemicolectomert,litenMIogAI.•  Aktuelt:svimmel,forvirret,flerefall,innlegges.•  Urin:>100.000E.coli.•  Hvilkeanalyserbørrekvireres?•  Hvaersannsynligediff.diagnoser?

Lab21.6.19:


Kvinne, 92 år.

•  Lab22.06.19


Mann, 70 år

• Kontrollvedhjertepoliklinikken.Pas.erplagetavslapphet.INR2,3.•  Tidl.sykdommer:

•  KroniskAF


Mann, nå 73 år

• HenvisesNlhematologiskpoliklinikkforanemiutredning.• Hvilkeanalyserbørrekvireres?


Mann, 73 år


Mann, 73 år: •  Lab15.01.13:•  YGerligereutredning?


Mann, 73 år:

• GastroskopiviseratrofiskgastriG.• AnNstoffermotintrinsikfaktorpåvist.• AnNstoffermotparietalcellernegaNvt.• Behandling:

•  VitaminB12depotinjeksjoner,1mlannenhverdag,5injeksjoner.•  CyanokobalamintableGer,1mgdaglig.


Vitamin B12-mangel og folsyremangel Utredningogbehandling


29.11.19 11Kursibenignhematologi

1%passivtopptakfraGI-traktus!


29.11.19 13

EHA2006

Kursibenignhematologi

SYMPTOMERPÅVITAMINB12-MANGEL


Symptomer

•  VitaminB12(kobalamin)eressensiellforDNA-synteseniallekroppensceller

•  Flereulikeorganerrammesvedmangel


29.11.19 16

BMJ2014,Huntetal


ÅRSAKER


Hovedårsaker

•  Manglendeinntak:– Kosthold(veganere/vegetarianere,eldre,underernærte)– Øktbehov(gravideogammende).

•  Malabsorpsjon:– PatologiiGItraktus– Kirurgiskbehandling– Medisinskbehandling


Årsaker,medisinskbehandling

•  Legemidler:– Protonpumpehemmere– H2-blokkere– Menormin– Lystgass(misbruk)


Årsaker,patologiiGItraktus

•  KroniskatrofiskgastriG,– Sykdommeriterminaleileum(Crohnssykdom/operasjon)– Gastricbypass– Fjernetfundus-ogkorpusdelenavventrikkelenavannenårsak(derparietalcellenesomprodusererintrinsiskfaktorerlokalisert)

– Ubehandletcøliaki– Pankreasinsuffisiens(pepsinmangel)– Bakteriellovervekstiventrikkelellertynntarm.


UTREDNINGAVVITAMINB12-MANGEL


5analyserersentraleidiagnosNkkenavvitaminB12-mangelogfolsyremangel:

•  Folsyre

•  Total-vitaminB12

•  AkNvtvitaminB12

•  Homocystein(Hcy)

•  Metylmalonsyre(MMA)

FralærebokenKliniskbiokjemiogfysiologi,utg.529.11.19 Kursibenignhematologi 22

VanligB12–analyseinneholder:

•  20%bundetNltranskobalamin=holotranskobalamin=akNvtvitaminB12.– LevererB12Nlcellene.

•  80%bundetNlhaptokorrin=holohaptokorrin– LagringsformsomeruNlgjengeligforcellene.


Lavetotal-B12-verdierutenfunksjonellmangelkanbl.a.seesved:

•  Graviditet•  P-pillebruk•  Haptokorrinmangel•  Leukopeni•  Folatmangel

}

Laverekonsentrasjonavhaptokorrin


Høye/normalevitaminB12-verdierNltrossforB12-mangelkanseesved:

•  Leversykdom/alkoholmisbruk

•  MyeloproliferaNvsykdom(spesieltKML)

•  Annenkressykdom

•  SupplerutredningenmedakNvtvit-B12,MMAoghomocystein


Holotranskobalamin/akNvtvitaminB12

•  MålerdetB12somerNlgjengeligforcellene/biologiskakNvkobalamin

•  Forholdsvisnyanalyse,nåNlgjengeligpådetrestørsteanalyseplatormer,menfålaboratoriersomNlbyranalyseniNorge

•  Fallerubetydeligisvangerskapet

•  Referanseområdemetodeavhengig,basertpåblodgivereiVesnold(framars2019):>44pmol/L


VesentligbasertpåBrJHaematol.2014Aug;166(4):496-513ogJClinPathol2017;70:168-73


BEHANDLING


UkomplisertvitaminB12-mangel

•  Cyanokobalamin(Behepan)2mgtblx1i28dager,så1mgx1•  LaveredoseiTriobe1tblx1(0,5mg)•  Ktr2-3mnd:(akt)vitB12,Hb,folatogferriNn•  DereGerevt.årligkontroll


AlvorligvitaminB12-mangel

29.11.19 30

•  VitaminB12(depot)injeksjon,1mgIMdagligi5dager,så2mgtblx1imnd,dereGer1mgx1

•  KtreGer2uker:Hb,reNkulocyGer,MMA•  KtreGer3mnd•  Ktr1xprårevt.


NordiskeretningslinjerforkoswlskuddeGerobesitaskirurgi2018


KasuisIkk


Mann, 54 år

•  Tidligeresykdommer:•  Residiverendeplasmocytomer’90•  HMAS‘16pgaplasmacytomiskallebasismedn.facialisparese.StabilsykdomdereGer.

•  Coronarsykdomokt‘18,innlagt2stent.

•  Anamnese:•  Slapp,dårligkondisjon,ingensynligeblødninger.

• Medikamenter:•  Revlimid15mgi21d,somac,plavix,ASA,atorvastaNn.


Mann, 54 år

• Undersøkelser:•  Gastroskopinormal•  Coloskopinormal•  Videokapselendoskopiavtynntarmviste2angiodysplasieriproksimaledelavtynntarmen


Mann, 54 år

• Behandling:•  Ferinject1Gx1IVvedferriNnunder50.

•  Pas.avsluGetPlavix6mndeGerstentbehandlingogHbnormaliserteseg.


Jernmangelanemi


Jernmangelanemi

• Hyppigsteanemiårsakglobalt•  Jernmangelutenanemiendahyppigere•  17%avverdensbefolkningenlideravjernmangelanemi

•  EnkeldiagnoseutenNlstedeværelseavinflammasjon• DetmåallNdleteseGerbakenforliggendeårsak•  Jernbalansenervesentligforallcelle-eksistens


Systemisk jernregulering


Camaschella,Blood3.1.19

DiagnosIkk


Jernmangelanemi, diagnosIkk

• VurderallNdkineNkkogmorfologi•  Lab:

•  Hospitalt:ferriNn,MCV,reNculocyGer,reNculocyG-Hb•  1elinje:ferriNnogMCH

(MeanCorpuscularHb)


Powersetal,HematolOncolClinNAm‘19

Ny anemidiagnosIkk:

•  Løseligtransferrinreseptor(sTfR1)•  SirkulerendeproteinspliGetframembrantransferrinreseptorpåerytroideforstadieribenmargen.InversproporsjonalmedjernNlgjengeligheten.Særligegnetvedinflammasjon.•  ForhøyetsTfR/logferriNn=forhøyetferriNnindeks=jernmangel

• Hepcidin(utprøvdvedbl.a.Ahus)•  Primærregulatoravjernmetabolismen.BlokkererferroporNnsomerettransmembranjerntransportprotein.•  LaveverdiervedabsoluGjernmangel.•  Høyeverdiervedinflammasjon.



Ganz,IntJHematol,2018

Jernmangelanemi diagnosIkk • Morfologi:

•  Heminnholdetprcellereduseres,deGegirmikrocytoseoghypokromasi.(Blodutstrykersjeldentnødvendigfordiagnose!)

• AllevevmanglerjernvedlavferriNn•  IngenspesifikktestNlgjengeligforvevetsjernmetning


Mann, 67 år.

• HenvistNlgastroskopiijuni’19forutredningavjernmangelanemi.

• Gastroskopiiaugustnormal.Sendthjemutenvidereutredningsplan.


Mann, 67 år

•  Innleggesioktober:

•  Ingenjernmangelanemi!•  Benmarg:30%blaster-AML


Årsaker Jernmangelanemi


Jernmangelanemi, pasientkategorier

• Kombinasjoner:•  EliteutøvereinnenforkondisjonsidreG,pgaøkthepcidinproduksjonogblodtap


Symptomer


Kvinne, 48 år. Innlegges

•  Tidligeresykdommer:•  JuvenilRA•  Legeskrekk

• Anamnese:•  BlebeordretavfamilienNlåtablodprøver.HbhosFL:2,8.PoliNogambulansebleinvolvertsidenpas.ikkesvartepåmobiltelefon.Krasigemenstruasjonsblødninger

• Medikamenter:•  Ingen


Kvinne, 48 år

• Utredning:•  Leiomyom–Nlbudomhysterektomi


Kvinne, 48 år

• Behandling:•  SAG•  Ferinject1000mgIV•  Niferex100mgtblx1eGer1uke•  Mirenaspiral•  Cyklokapron500mgtbl


Jernmangelanemi

•  SymptomeravhengigavgradogutviklingsNd:•  OseoverseG!•  Slapphet

•  Pas.medjernmangelutenanemikanogsåopplevesymptomer!•  Reduserthukommelse•  Restlesslegs


Behandling


Jernmangel, behandling:

•  LeteGereNologiskagens•  Startmedjernbehandling,ogsåførdetoppståranemi•  Jernsalter:Oralt?IV?


Jernmangel uten anemi, oral behandling:

• Anbefalingvedjernmangelutenanemi:•  JerntableGeroppNl100mgx1PO,annenhverdag.•  2-verdigjerntasbedreoppenn3-verdig.

•  Hypotese:vitaminCredusererjernfra3-Nl2-verdig•  Ferrosulfattbl(Niferex,Ferro-Retard)•  Minst3mndbehandlingforåfyllelagrene.

•  LavdosemereffekNvtogbedretolerert.•  Høyedoser(>100mg/dg)girmucosaskadeogøkerhepcidin-produksjonen.•  Bivirkninger,særligvedhøyedoser:kvalme,oppkast,obsNpasjon,diaré.


Jernmangel med anemi, oral behandling:

• Anbefaling:•  Minimum60mgjernx1prdag

•  StudiepågåriSveits:jerntableGerdagligvsannenhverdag• Uabsorbertjernendrertarmfloraen:girGI-bivirkninger


Jernmangel, IV behandling:

• VirkerraskereenntableGer• VedHb<7-8g/dL•  Foretrekkesvedinflammatorisktarmsykdom/IBSpgamanglendepotensielloksidaNvmucosaskade•  VedakNvIBSogHb<10g/dL

•  TilpasientersomerintolerantefortableGerellerharmanglendePOrespons.•  Jernbelastningstestbørgjennomføres


Jernmangel, IV behandling indikasjoner:


Jernmangel, IV behandling:

•  Tilgjengeligiulikeformuleringer•  DoseringbasertpåvektogHb,seFelleskatalogen:

•  Tabell:

•  Ganzonisformel,Venofer:Totaljernmangel(mg)=Kroppsvekt(kg)×(mål-Hba-aktuellHb)(g/dl)×2,4b+jernlager(mg)c

•  Nyehøydoseformuleringer(FerinjectogMonofer):•  Godtoleranse•  Færresykehusbesøk•  AlternaNvNlSAG-transfusjoner(1enhSAGinneholder250mgjern)•  EgnetNlpostoperaNvepasienter:ortopediskeoggastrokirurgiske.


Jerninfusjoner, sikkerhet:

• Bivirkninger:•  Anafylaksiekstremtsjeldent.Hyppigerevedjerndekstran(Cosmofer)•  ForhøyedoserøkerrisikoenforfriGjerniplasmasomkangihypersensiNvitetellerpseudo-allergi•  1:200:kvalme,kløe,urNcaria,rygg/brystsmerter•  Hyperpigmenteringvedekstravasalinfusjon•  1:200.000:hypotensjon,dyspnø

•  Jernerenveksnaktorforfleretyperpatogener•  Kontraindisertvedinfeksjoner


Jernbehandling, kostnader pr sept. ‘19: •  TableGer:•  Ferroglysinsulfat:

•  Niferex100mg,50tbl:219kr•  Ferrosulfat:

•  Duroferon100mg,100tbl:219kr•  Ferrormax65mg,100tbl:119kr

•  Injeksjonspreparater:•  Ferinject1000mg:2560kr•  Monofer1000mg:2600kr


KasuisIkk


Kvinne, 56 år. Innlegges.

• Bakgrunn:•  Gis.Ufør.

•  Tidligeresykdommer:•  Spiseforstyrrelse,adipositas,bioplar,gastricbypass‘15,infiserthoseprotese‘17–‘19

• Anamnese29.08.19:•  Feberoguvel.CelluliGvelegg

• Medikamenter:•  Divisun,Niferex,B12injhver3emnd,Lyrica,Sarotex,Furix,Sobril


Kvinne, 56 år:

• Behandling:•  IVDiclocil,senereovergangNltableGer.


Anemi ved kronisk sykdom AnemivedinflammasjonFunksjonelljernmangel

Sekundæranemi


Årsaker


Anemi ved inflammasjon

•  Anemiårsaknr.2eGerjernmangelanemi.Hboseiområdet9-12g/dl.•  Vanligsteanemiårsakhoshospitalisertepas.>50år

•  Ca.40%avalleanemierskyldesinflammasjon(WeissetalBlood’19):


Jernmangel ved inflammasjon:


Anemi ved inflammasjon, hovedårsaker:

•  Jernmetabolismenbremses(funksjonelljernmangel)•  Jernmobiliseresikkeutavlagrene.

•  Erytropoiesenhemmes•  ErytrocyGleveNdreduseres• Hemodilusjon• Hemolyse• PoolingaverytrocyGer•  Iatrogen:blodprøver,anNkoagulasjon,GI-blødning


Anemi ved inflammasjon, jernmetabolisme:

• MakrofagenereNnererjern(erytropoiesenhenter>90%avjernetherfra)•  Jernopptaketfratarmreduseres• Cytokinerendrersystemiskjernmetabolisme:IL-6sentral.

•  IL-6sNmulererhepcidin-produksjonen,deGeblokkererjernNlførselenNlerytrocyGene(fordidissemanglerendocyNskmaskineri)

29.11.19 Anemi,Kursibenignhematologi 71


Ganz,IntJHematol,2018

Anemi ved inflammasjon, jernmetabolisme

•  ErytropoiesenutseGesforjernrestriksjon:•  Hypoferremi•  HyperferriNnemi

• RedusertEPOproduksjon•  Pgahemmendecytokiner:IL-1ogTNF

• MakrofageneøkeregenproduksjonenavferroporNn,hvilketforhindreralvorliganemi(Hb<9).



UpToDate2019

Anemi ved inflammasjon, redusert erytrocy;-leveId • Økterytrofagocytose,avhepaNskeogspleniskemakrofager.

•  PgaanNstofferogkomplementpåerytrocyGene•  MekaniskerytrocyGskade•  SNmulertemakrofager


Funksjonell jernmangel

•  20%avpas.medanemivedkronisksykdom•  Tilgangpåjernredusert,påtrossavnormaltjernlager.

•  HypokromereNkulocyGerogerytrocyGer•  F.eksvedEPO-behandling,pgaoversNmulertbenmarg

• Behandlingsopsjoner,menvurderkontraindikasjoner:•  IVjern,evtikombinasjonmederytropoieNn(EPO)



Anemivedkronisksykdom

AdekvatemengderjernNlbenmargen

(80%)-Beh:

bakenforliggendeårsak

Funksjonellmangel (20%)-Beh:jern/EPO?

(Reelljernmangel)-Beh:jern

Anemi ved inflammasjon, utelukk:

• VitaminDmangel:økerhepcidinproduksjonen.• AlletemapådeGekurset+neoplasier…


DiagnosIkk


FerriIn og inflammasjon

•  FerriNnskillesutavmakrofageroghepatocyGer.• AkuGfaseproteinsominduseresavulikeinflammatoriskemediatorer.•  FerriNnmistersindiagnosNskeverdivedinflammasjon!


Løselig transferrinreseptor - sTfR

•  ErytrocytorstadieneharrikeligmedTfRpåoverflaten•  Økervedjernmangel

•  LøseligTfR–sTfR:ekstracellulærdelavTfRspaltesavundercelledifferensieringen.•  Økervedmanglendejern-Nlgang.

•  sTfR-nivåetøkervedjernmangel,uavhengigavinflammasjon.•  sTfRøkerogsåvedhemolyseogineffekNverytropoiese:PV,AIHA,hemoglobinopaNer,MDSogvitaminB12-mangel.


FerriInindeks

•  sTfR/logferriNn:HøysTfRoglavferriNngirhøyindeks.


ReIculocy;-Hb

• ReNculocyGeneerisirkulasjonen1-2dager• ReNculocyG-HbviserNlgjengelighetavjernforHb-produksjonibenmargensinåNd.•  (MCVavspeilerdesiste120dgierytrocyGproduksjonen)•  ReNculocyG-Hbunder28kanpassemedjernmangel


Oppsummering Hvordanskillemellomanemivedjernmangeloginflammasjon?



Hardangetal,Tidsskriset,18.09.17«Thomas-ploGet»


Kalthaetal,WJGP2015

Behandling


Behandling av anemi ved inflammasjon

•  Vurderpåvirkningavbakenforliggendeårsak•  Jern:

•  Tblvedmildinflammasjonogreelljernmangel•  IVvednyresvikt,IBS,GI-blødning,ønskeligmedraskrespons•  Obs:mikroorganismerogkrescellerharbehovforjern!

•  ESA–erytropoesesNmulerendeagens/EPO•  Cancer•  Kronisknyresvikt•  Obs:sNmuleringavkoagulasjonogangiogenese.

•  RestrikNvtransfusjonspoliNkk(Vilanuevaetal,NEJM2013)•  Lessismore!

•  FremNden:Hemmingavhepcidin?


KasuisIkker


Mann, 35 år

•  Tidligeresykdommer:•  Ingen

• Anamnese:•  Møterpåhematologiskpoliklinikk.Plagetavdyspnø,svimmelhetogbrystsmerter.

• Medikamenter:•  Ingen


Mann, 35 år •  Behandling:

•  FerinjectIV.Uregelmessigadministrajon

•  Utredning:•  IngenpåvisbareblødningskilderiGI-traktus

29.11.19 92

Mann, 35 år • Behandling:

•  Ferinject1Gx1IVgiGregelmessig


Kvinne, 72 år, konsultasjon 17.08.19

•  Tidl.sykdommer:•  Hypertensjon•  Lungefibrose•  ParoksysNskatrieflimmer•  MbOsler

•  Vaskulæremalformasjonerilever•  Hyppigeneseblødninger

•  Anamnese:•  Møterpåhematologiskpoliklinikk.Plagetavdyspnø

• Medikamenter:•  CalcigranForte•  Norvasc•  Atacand


Mann, 50 år

• Bakgrunn:•  FraSyria,boddiNorgesidenjuli2018

•  Tidligeresykdommer:•  Ingenkjente

• Anamnese:•  Innlagt11.02.19medfeberfølelse,forstoppelse,magesmerterogoppkast

• Medikamenter:•  Panodilvedbehov


Mann, 50 år

• Benmargsaspirat:Megaloblastærerythropoiese,ingensikkerdysplasi.Veldifferensiertmyelopoiesemedfærreenn1%blaster.


Mann, 50 år

• Behandling:•  VitaminB12depot1mlIMannenhverdag,totalt5injeksjoner.•  Behepan/cyanokobalamin1mgtableGdaglig.


Mann, 50 år

• Utredning:•  ParietalcelleanNstoffpåvist.•  Gastroskopiplanlagt

• Behandlingsresultat:•  Normaliserteblodverdier3mndeGerbehandlingsoppstart


Kvinne, 55 år

•  Tidligeresykdommer:•  IgGkappamyelomatose,3xCyVelDexijanuar2016,dereGerCR.

•  Hypertensjon•  DMtypeII•  RA•  Astma

•  Anamnese:•  Hem.poli:TrøG,ingensynligeblødninger.

• Medikamenter:•  ASA,opioider,sereNde,atacand,furix,januvia,amaryl,laxoberal


Kvinne, 55 år

• Utredning:•  Koloskopi:cancerrekN


Mann, 65 år

• Behandling:•  Påvistbilateralpneumoni,responspåCefotaxim.


Kvinne, 88 år, innlegges 26/6:

•  Bakgrunn:•  Borpåpleiesenter

•  Tidligeresykdommer:•  HT,apopleksi,aortaaneurysme,KOLS.

•  Anamnese:•  Synkope,feberogredusertallmennNlstand.H.influenzaesepsis.

• Medikamenter:•  Amlodipin,furix,nexium,laktulose,norspan,magnesium


Kvinne, 88 år

• Behandling:•  CefotaximIV

• Mikrocytæranemi,avventerjernbehandlingpgainfeksjon.


Mann, 64 år

• Bakgrunn:•  Ufør.Harverge.

•  Tidligeresykdommer:•  Asbestose,KOLS,ulcus,erysipelas,pancreaNG,pneumoni,alkohol

• Anamnese:•  Hoste,mistankeompneumoni

• Medikamenter:•  Divisun,panodil,vival,burinex,pantoprazol,calcigran


Mann, 64 år

• Behandling:•  IVanNbioNka.


Kvinne, 82 år

• Bakgrunn:•  Boriomsorgsbolig

•  Tidl.sykdommer:•  Angst,AF,aortaaneurysme,KOLS

• Anamnese:•  Sårvenstrehånd,infisertmedcorynebact.

• Medikamenter:•  Xarelto,burinex,bisoprolol,levaxin,paracet,atrocent,zantac


Kvinne, 82 år

• Klindamycin600mgx4IV.


Takkformeg!


mangelanemier anemi ved kronisk sykdom emil nyquist€¦ · • hmas ‘16 pga plasmacytom i...

Documents